“Para una mejor Recepción....Se ruega al distinguido Auditorio

Apagar los Celulares”

SINDROME VERTIGINOSO

La Serena Agosto 2009Dr. Fernando Retuert de la Torre

Sindrome Vertiginoso

Constituye un frecuente motivo de consulta , tanto en el Sistema de Salud Público como en el Privado.

Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo es más frecuente en edades por sobre los 40 años, donde predomina la consulta del sexo femenino en una proporción de 2:1.

La mayoría de los casos corresponde claramente a Razones Funcionales - relacionadas con tensión nerviosa.

Dentro de los cuadros denominados VPPB : Vértigo Postural Paroxístico Benigno, se incluyen :

VPPB Origen Tensional

Patología de Columna Cervical : Debido a estimulacion del GANGLIO SIMPATICO CERVICAL, que causa vaso constricion de la circulación vertebro basilar, lo que genera minusvalía del laberinto Ipsilateral por falta perfusiòn.

Maniobras Traumaticas sobre Maxilar Superior

Contusiones y Traumatismo encefalo Craneano : Vertigo Post Contusional.

Cúpulo litiasis

Cúpulo Litiasis

Explican una importante cantidad de los síndromes vertiginosos, especialmente en adultos mayores y contusos craneales.

Consiste en la liberación de Partículas vestibulares , alojadas en el material gelatinoso que forma parte de la masa que moviliza la pestaña de las cúpulas vestibulares.

Su tratamiento consiste en desplazar a través de movimientos cefálicos, a las partículas Libres , situándolas en el Utrículo. Maniobras de Semont y Eppley.

A grandes rasgos consideremos, que luego de las causas tensionales, las cuales pasan por todo el rango etario y sociocultural,

Siguen las causas Virales, en los menores de 50 años

Vasculares, Circulatorias en los mayores de esa edad.

Tratamiento de acuerdo a síntomas , edad del paciente y no rara vez atendiendo a otros factores gatillantes o predisponentes.

Enfermedad de Menière

Clásica y fundamental tríada de síntomas :

VERTIGO TINNITUS HIPOACUSIA

Enfermedad crónica del oído interno

Generalmente Unilateral

Muchas veces de predisposiciòn hereditaria

Cíclica y progresiva

Intercrisis, entre pocos días y muchos años

Puede llegar a ser invalidante

Tratamiento

Corrección de hábitos alimentarios , evitar exceso de azucares, sal, aliños, grasas, sustancias irritantes o excitantes.

Corrección de hábitos de vida : dejar el sedentarismo, actividades deportivas regulares, no competitivas

Medicamentos antivertiginosos

Flunarizina *Torecàn, *Bonamina, *Vontrol Cinarizina Betahistina (Microser)

Depletores de exceso de líquido :

Hidroclorotiazida

Inmunoterapia inyectable con Difosfato de Histamina.

Anulación Farmacológica con ototóxicos (Aminoglucosidos, Estreptomicina)

Cirugía de supresion Vestibular

Hidrops endolinfático

Enfermedad del oído interno Con síntomas auditivos atípicos :algiacusia, disacusia. Vértigo Tinnitus e Hipoacusia ocasional

La causa última de los dos cuadros anteriores se desconoce, pero hay que consignar que Fisiopatològicamente ocurre un aumento del volúmen en los líquidos endolinfàticos, produciendo los síntomas descritos.

Si la presión aumentada de estos líquidos rompe la Membrana de Reissner ubicada en la còclea, aparecerá un flujo líquido entre la perilinfa y la endolinfa con cambio violento de los Potenciales bioeléctricos.

El resultado serà un cuadro vertiginoso muy severo, duradero (varios días) y con resultado de Hipoacusia.

Tratamiento : dieta, reposo y fármacos, como la Cinarizina o la Flunarizina.

Laberintítis

Asociadas a patología infecciosa de oído medio

La infección crónica del oìdo, puede verse complicada con la aparición de un Colesteatoma:

Invaginación del tejido epitelial de la capa externa de la membrana timpánica. Formación de sucesivas laminillas que tienen poder osteolìtico. Profundización invasiva y destructiva del hueso del peñasco. En ocasiones alcanza las cápsulas del Nervio Facial, la Meninge y el Laberinto, :complicaciones graves.

Existen también casos de Colesteatoma Primario Sin antecedentes de infección Ubicado desde el oído medio hasta la punta del peñasco Se comporta como un tumor benigno pero invasivo y deben ser operados a la brevedad

Paralisis Cócleo-Vestibular o Vestibular Súbita pura

Su origen es generalmente viral

El daño puede asentar en : Ampolla de los Canales Semicirculares, Ganglio Vestibular o de Scarpa, Nervio Vestibular.

La Vìa Coclear o Còcleo-vestibular, tiene la capacidad de compensar este daño, añadiendo potenciales bioeléctricos en las estaciones superiores del nervio afectado (núcleos del bulbo, etc).

En el caso de afectar al ganglio de Scarpa, la evolución suele ser más tórpida y repetitiva.

Neuronitis Vestibular

Se produciría a partir de una deficiencia a nivel ganglio de Scarpa ( razones virales o vasculares).

Diagnóstico :

Cuadro Clínico de màs larga duración que en la parálisis.

Examen de Octavo par, puede mostrar una Dirección Preponderante en el Nistagmo post estimulación calórica, a lo que se suma una Paresia o Parálisis Vestibular = Lesión Combinada.

Vértigo por exotoxinas bacterianas o químicas

Observar antecedentes.

Vertigo por Afecciones Neurológicas concomitantes

Epilepsia (Epi Temporal); Enfermedades Degenerativas del SNC Esclerosis en Placas Neurofibromatosis Tumores del SNC Anomalìas vasculares : Aneurismas, Ovillos vasculares Meningiomas Neurosífilis (Lues Terciaria o hereditaria) Tuberculosis (Tuberculoma Cerebral)

Sindrome de Angulo Ponto-Cerebeloso

Neurinoma del Acùstico, en fases Otológica o bien Neurológica con compromiso de pares Craneanos vecinos

Otros tumores : Meningioma

Si fuera de gran tamaño, podría afectar todo el Tronco Cerebral e incluso Cerebelo

Diagnóstico

El examinador debe observar las características objetivas del paciente : su estado general, compromiso o no del Sensorio, examen físico prolijo y luego interrogar acerca de:

Tipo de vértigos (objetivo o subjetivo) o bien de trastorno del equilibrio (mareos, sensación de inestabilidad, de caminar sobre piso irregular o en altibajos).- Forma del Vértigo : Giratorio, Horizontal, Vertical . Sensación de Movimiento de su entorno hacia o desde el paciente.- Forma de inicio Pèrdida o no del conocimiento Caìda o no al suelo Tiempo de evolución Recurrencia Acompañamiento de otros síntomas: - Tinnitus, hipoacusia, nàusea, vómitos, diarrea, cefalea, otras alteraciones auditivas ( algiacusia, disacusia, sensación de oìdo tapado)

Compromiso de otros pares craneanos y/ o cerebelo (dismetrìa, disdiadococinesia, otras alteraciones de la coordinación motora)

Examen Otoneuròlogico

Búsqueda de Nistagmo espontáneo

Dirección

Frecuencia

Ritmo regular o irregular

Duración

Presencia en la mirada a Derecha, Izquierda, Arriba , Abajo, siempre llevando la mirada con algún objeto suficientemente visible (lápiz, linterna de examen, o el dedo índice , a 30 grados en cada mirada.

Prueba de los brazos extendidos (de Barany), o su versión sensibilizada : Prueba de Indicación.- En estas pruebas se tiende a dirigir los índices hacia el lado enfermo, pudiendo tambièn existir “movimientos de búsqueda”, con el índice del lado enfermo.

Pruebas de Cerebelo :

Coordinación y Metrìa Dedo índice Nariz - Mano contraria. Diadococinesia.   Romberg : simple o sensibilizado (dando pequeños empujones hacia los distintos lados).Con ojos abiertos o cerrados (màximo estìmulo)

Marcha : -Sobre una línea. A ciegas entre un punto y otro, separados por unos tres metros.

Eventualmente Examen de los otros pares craneanos, en especial de los nervios que se sitúan vecinos al 8ª par.

Nistagmo Postural

Paciente en posición supina sobre una camilla Movimientos de lateralización del cuerpo entero Sentarse bruscamente Volver a acostarse Ir desde la posición sentado a cabeza colgando 30 grados para derecha y luego a izquierda, también recta hacia atrás Todos los movimientos deben ser guiados y sostenidos por el examinador

Se estudia el nistagmo, su latencia en aparecer, su carácter de paroxístico o no.

Su duración, agotabilidad, dirección, ritmo, amplitud, acompañamiento de náuseas y vómitos.-

Recordemos que la Dirección del Nistagmo, la da la Fase Rápida o de Recuperación en el movimiento ocular.-

Nistagmo Post-Calòrico.

Es la clàsica Prueba de excitaciòn Vestibular diseñada por Hallpike (Inglaterra).

Con el paciente acostado en posición supina, la cabeza girada 30 grados hacia el lado opuesto al estimulado, Se irriga con unos 300 cc de agua a 30 grados Celsius y luego a 44 grados, midiendo las variables mencionadas para el Ng postural, anotando las cifras y caracteres para cada uno de los oídos. En caso de falta de respuesta en algún oído se practica una estimulación llamada máxima , con Agua a 15 grados Celsius. Para el agua fría ( a 30 °), la Dirección normal del Ng es hacia el lado contrario al del estímulo, por corrientes de convección Ampulífugas Para el Agua a 44°, la Dirección es hacia el mismo lado estimulado, corrientes Ampulípetas Posteriormente se compara entre ambos oídos, las características del Ng producido.

La duración normal, está entre 1.30 minutos y 2.30 minutos, la Frecuencia varía desde 60-90 batidas por minuto, la Amplitud es “mediana”

El Ritmo es Regular

Se considera normal que haya náusea e incluso vómito, pero su no aparición , no indica patología por sí sola.

En una persona sana , las respuestas deben estar en esos rangos y además debe haber simetría entre las respuestas de ambos oídos.

El Nistagmo postcalórico tiene además carácter Paroxístico, comenzando suave, luego intensificándose, para finalmente ir desapareciendo.-

Las características que pueden ayudar a diferenciar un Ng Periférico de otro Central son :

Periférico :

Latencia Agotabilidad Ritmo regular Amplitud mediana Paroxístico, generalmente rotatorio hacia el oído que está abajo en la Prueba Postural y cambia al invertir la postura. Presenta vértigo postural.-

Central :

Sin latencia Disrritmia No paroxístico Poco fatigable Puede tomar cualquier dirección No aparece vértigo postural

Es importante recordar que algunas afecciones visuales , sea por falla del propio ojo ,de su capacidad refractaria o por fallas a nivel nuclear, pueden provocar Nistagmo.

Sin indicar- no obstante- lesiòn del aparato laberíntico

El paciente no presenta sensación vertiginosa

Es un Nistagmo Pendular, sin las fases lenta y rápida que caracterizan al Ng vestibular.-

Otros exámenes para el estudio del Nistagmo

Electronistagmografía . Es capaz de inscribir un gráfico con los movimientos sacádicos del ojo, analizándose cuanti y cualitativamente el nistagmo provocado.

Test del sillón giratorio

Test del tambor Rotatorio

Imagenología  Es actualmente un recurso fundamental en el Diagnóstico de ciertas afecciones vestibulares, cuando se sospecha una causa Central.

Radiología:

Rx de Oídos, proyecciones de Stenvers y Transorbitaria Planigrafía de oídos Cisternografía (con material radioopaco que permite visualizar más detalles anatómicos y patológicos anivel de los CAI y poro del CAI

 Scanner:

Tomografía Axial y / o Coronal de Peñascos con o sin medio de contraste Resonancia Nuclear Magnética PET

GRACIAS..Por su Atención..