Apoyo vital avanzado Apoyo vital avanzado en adultosen adultos

Dr Heriberto Pérez A.Dr Heriberto Pérez A.

Samu SSVQ Samu SSVQ

Lo actualLo actual

Compresiones / ventilación relación 30/2Compresiones / ventilación relación 30/2

Simplifica la capacitaciónSimplifica la capacitación

Disminuye las interrupciones de las Disminuye las interrupciones de las compresiones toráxicascompresiones toráxicas

Reduce la hiperventilación Reduce la hiperventilación

Uso de desfibrilador automáticoUso de desfibrilador automático

Desde 1 año de edad Desde 1 año de edad

Compresiones toráxicas previas a la Compresiones toráxicas previas a la desfibrilacióndesfibrilación

Compresiones toráxicas posterior a la Compresiones toráxicas posterior a la desfibrilacióndesfibrilación

Desfibrilador automático para el público Desfibrilador automático para el público

FundamentosFundamentos

DO2 = CaO2 X CG DO2 = CaO2 X CG

Durante los primeros minutos de PCR el CaO2 Durante los primeros minutos de PCR el CaO2 estaría normal y el GC es cero estaría normal y el GC es cero

Las compresiones torácicas son más Las compresiones torácicas son más importantes que la ventilación inmediatamente importantes que la ventilación inmediatamente después del PCR después del PCR

CompresionesCompresiones

Fuertes y rápidas 100 x minFuertes y rápidas 100 x min

Minimizar las interrupcionesMinimizar las interrupciones

Estudios efectuados en personal de salud Estudios efectuados en personal de salud el 50% ejecuta compresiones superficialesel 50% ejecuta compresiones superficiales

No se efectúa compresión en el 24 al 49 No se efectúa compresión en el 24 al 49 % del tiempo en PCR % del tiempo en PCR

Exito defibrilación/ Pausas pre Exito defibrilación/ Pausas pre shockshock

10 segundos 10 segundos 100 % 100 %

20 seg20 seg 74 74 %%

20 – 30 seg20 – 30 seg 6565 %%

Más 30 seg Más 30 seg 2929 %%

Compresiones Compresiones

Aumentar el número de compresionesAumentar el número de compresiones

Reducir la probabilidad de hiperventilaciónReducir la probabilidad de hiperventilación

Aminorar las interrupciones en Aminorar las interrupciones en compresiones para ventilarcompresiones para ventilar

Simplificar las instrucciones y enseñanza Simplificar las instrucciones y enseñanza para adquirir habilidades para adquirir habilidades

VentilaciónVentilación

Evitar la Hiperventilación:Evitar la Hiperventilación:

Aumenta presión intratorácicaAumenta presión intratorácica

Reduce retorno venosoReduce retorno venoso

Reduce gasto cardiacoReduce gasto cardiaco

Aumenta distensión gástricaAumenta distensión gástrica

VentilaciónVentilación

Cada ventilación debe ser dada en 1 seg Cada ventilación debe ser dada en 1 seg con ascenso visible del toraxcon ascenso visible del torax

VT 500 – 600 MLVT 500 – 600 ML

Terapia eléctricaTerapia eléctrica

Formas de ondas y Formas de ondas y niveles de energíaniveles de energía

Fases PCRFases PCR

Ondas monofásicas Ondas monofásicas

Ondas bifásicasOndas bifásicas

Fase eléctrica: antes de los 4 minFase eléctrica: antes de los 4 min

Desfibrilación temprana Desfibrilación temprana

Desfibrilación automática externa Desfibrilación automática externa

Desfibrilación con personal entrenadoDesfibrilación con personal entrenado

Desfibrilador implantable Desfibrilador implantable

Fase eléctricaFase eléctrica

Cada minuto de retraso en la desfibrilación Cada minuto de retraso en la desfibrilación disminuye la sobrevida en 8 – 10 %disminuye la sobrevida en 8 – 10 %

Cuando la desfibrilación es exitosa hay un 50 Cuando la desfibrilación es exitosa hay un 50 % de sobrevida % de sobrevida

Fase circulatoria: 4- 10 min Fase circulatoria: 4- 10 min

Aumenta el DO2 Aumenta el DO2

El inicio de ACLS en esta fase debe El inicio de ACLS en esta fase debe comprender comprensiones – ventilación comprender comprensiones – ventilación y drogas antes de desfibrilar y drogas antes de desfibrilar

Secuencia BLS/ ACLS x 3- 5 min y luego Secuencia BLS/ ACLS x 3- 5 min y luego desfibrilar desfibrilar

Fase metabólica: 10 min en PCR Fase metabólica: 10 min en PCR

Pobre respuesta con desfibrilación Pobre respuesta con desfibrilación inmediata inmediata

Se establece una condición parecida al Se establece una condición parecida al estado sépticoestado séptico

Enfriar primero – reperfundir después para Enfriar primero – reperfundir después para disminuir lesiones por reperfusión disminuir lesiones por reperfusión

Nuevas terapias Nuevas terapias

Guías reanimación 2005 Guías reanimación 2005 adultosadultos

Prevención PCR intrahospitalarioPrevención PCR intrahospitalarioReanimación PCR intrahospitalarioReanimación PCR intrahospitalarioAlgoritmos de tratamiento apoyo vital Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzadoavanzadoVía aérea y ventilaciónVía aérea y ventilación Manejo CirculaciónManejo CirculaciónArritmias periPCRArritmias periPCRCuidados post resucitaciónCuidados post resucitación

Prevención PCR Prevención PCR intrahospitalariointrahospitalario

Menos de 20 % de pactes que sufre PCR Menos de 20 % de pactes que sufre PCR IH serán dados de alta IH serán dados de alta

- - El tratamiento temprano y efectivo de El tratamiento temprano y efectivo de pacientes graves prevendría PCR, pacientes graves prevendría PCR, muertes y admisiones en UPC muertes y admisiones en UPC

¿Explicaciones de este ¿Explicaciones de este problema?problema?

Deficiencias en áreas de manejo Deficiencias en áreas de manejo agudoagudo

Pobre reconocimiento del paciente Pobre reconocimiento del paciente críticocrítico

Mala respuesta a la patología criticaMala respuesta a la patología critica

Recomendaciones Recomendaciones

Ubicación de los pacientesUbicación de los pacientes

Staff de residenciaStaff de residencia

Decisión de reanimación o no RCPDecisión de reanimación o no RCP

Manejo inicial de PCR intrahospitalarioManejo inicial de PCR intrahospitalario

Si RespondeSi Responde- Requiere evaluación medica urgenteRequiere evaluación medica urgente- Administrar O2, monitorización CV, vía Administrar O2, monitorización CV, vía

venosa.venosa.- No RespondeNo Responde- La secuencia dependerá del La secuencia dependerá del

entrenamiento y capacidad de evaluar entrenamiento y capacidad de evaluar circulación y respiración.circulación y respiración.

- Personal entrenado puede reconocer Personal entrenado puede reconocer PCR sin necesariamente evaluar PCR sin necesariamente evaluar fidedignamente pulso y respiración.fidedignamente pulso y respiración.

No Responde:No Responde:

- Personal entrenado evalúan pulso Personal entrenado evalúan pulso carotídeo y signos de vida carotídeo y signos de vida simultáneamente en 10 seg.simultáneamente en 10 seg.

- Si no hay signos de vida, o hay dudas Si no hay signos de vida, o hay dudas de PCR se debe iniciar RCP de PCR se debe iniciar RCP inmediatamenteinmediatamente

Inicio de RCP IHInicio de RCP IH

Pedir ayuda e iniciar RCP 30:2Pedir ayuda e iniciar RCP 30:2

Masaje apropiado. Calidad suboptima en Masaje apropiado. Calidad suboptima en compresión en RCP IH. Cambiar cada 2 mincompresión en RCP IH. Cambiar cada 2 min

Establecer VA y ventilar con dispositivo Establecer VA y ventilar con dispositivo accesible. 1 segaccesible. 1 seg

Intubación OT solo por personal capacitado. 10 Intubación OT solo por personal capacitado. 10 x minx min

Una vez intubado, no interrumpir Una vez intubado, no interrumpir compresiones:100 x´compresiones:100 x´

Continuar hasta llegada de DEA y staff Continuar hasta llegada de DEA y staff capacitado.capacitado.

PCR presenciado o PCR presenciado o monitorizadomonitorizado

Confirmar PCR y pedir ayudaConfirmar PCR y pedir ayuda

Considerar golpe precordial si FV/TV en Considerar golpe precordial si FV/TV en monitor y no hay desfibrilador.monitor y no hay desfibrilador.

Si hay desfibrilador y hay FV/TV en Si hay desfibrilador y hay FV/TV en monitor dar descarga inmediatamente.monitor dar descarga inmediatamente.

Algoritmos de tratamiento Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzado (ALS)apoyo vital avanzado (ALS)

DesfibrilableDesfibrilable- Fibrilación Fibrilación

ventricular (FV)ventricular (FV)- Taquicardia Taquicardia

ventricular sin ventricular sin pulsopulso

(TV)(TV)

No desfibrilableNo desfibrilable- AsistoliaAsistolia- Actividad eléctrica Actividad eléctrica

sin pulsosin pulso

Ritmos Cardiacos asociados a PCR

La principal diferencia de manejo radica La principal diferencia de manejo radica en la necesidad de desfibrilación FV/TVen la necesidad de desfibrilación FV/TV

Intervenciones que mejoran sobrevida en Intervenciones que mejoran sobrevida en PCR:PCR:

- Desfibrilacion precoz FV/TVDesfibrilacion precoz FV/TV- BLS precoz, efectivo e ininterrumpido.BLS precoz, efectivo e ininterrumpido.

Manejo de VA y drogas no muestran Manejo de VA y drogas no muestran mejoría de sobrevida en PCR al alta mejoría de sobrevida en PCR al alta hospitalaria. hospitalaria.

Ritmos Desfibrilables. FV / TVSPRitmos Desfibrilables. FV / TVSP

FV es el ritmo mas común en PCRFV es el ritmo mas común en PCR

Puede ir precedido de un periodo de TV o Puede ir precedido de un periodo de TV o incluso de TSV.incluso de TSV.

Una vez confirmado FV/TV se carga y se da Una vez confirmado FV/TV se carga y se da un choque un choque 150-200150-200 J bifásico. J bifásico. 360360 J J monofásico.monofásico.

Se reinician RCP por 2 minutos sin chequear Se reinician RCP por 2 minutos sin chequear pulsopulso

Fundamentos compresiones post Fundamentos compresiones post shockshock

Si la descarga es exitosa y se obtiene Si la descarga es exitosa y se obtiene ritmo con perfusión, es rara la ritmo con perfusión, es rara la presencia de pulso inmediatamente y presencia de pulso inmediatamente y nuevas compresiones nuevas compresiones NONO aumentan aumentan la probabilidad de recurrencia FV. La la probabilidad de recurrencia FV. La demora en encontrar pulso puede demora en encontrar pulso puede comprometer la perfusión coronaria. comprometer la perfusión coronaria.

Ritmos Desfibrilables. FV / Ritmos Desfibrilables. FV / TVSPTVSP

En presencia de asistolia tras la descarga las En presencia de asistolia tras la descarga las compresiones inducen FV.compresiones inducen FV.

Luego de 2 minutos se evalúa el monitor. Luego de 2 minutos se evalúa el monitor.

- Si continua en FV/TV se da una 2ª descarga.- Si continua en FV/TV se da una 2ª descarga.

150-360 J bifásico, 360 J monobásico.150-360 J bifásico, 360 J monobásico.

- Se reanuda RCP por 2 minutos- Se reanuda RCP por 2 minutos

Luego de 2 minutos (4 min desde dg de FV) Luego de 2 minutos (4 min desde dg de FV) evaluar ritmo. Si FV/TV adrenalina - 3er evaluar ritmo. Si FV/TV adrenalina - 3er choque - RCP por 2 minutos. choque - RCP por 2 minutos.

Si aun FV/TV Si aun FV/TV amiodarona - 4º choque - amiodarona - 4º choque - RCPRCP

Ritmos Desfibrilables. FV / Ritmos Desfibrilables. FV / TVSPTVSP

Si a los 2 min hay ritmo no desfibrilable, Si a los 2 min hay ritmo no desfibrilable, organizado con complejos regulares o estrechos organizado con complejos regulares o estrechos evalúa pulso evalúa pulso

En presencia de complejo organizado no En presencia de complejo organizado no interrumpir RCP a menos que haya signos de interrumpir RCP a menos que haya signos de vida vida

FV recurrente. Duración de RCP es juicio FV recurrente. Duración de RCP es juicio personal, sin embargo se sugiere continuar si personal, sin embargo se sugiere continuar si persiste FV/TV, buscar causas corregibles y persiste FV/TV, buscar causas corregibles y tratarlas. tratarlas.

Comparación 2005/ 2000Comparación 2005/ 200020052005

- Una descarga seguida de 2 - Una descarga seguida de 2 min de RCP sin chequear min de RCP sin chequear signossignos

- dosis única 360 monobásico- dosis única 360 monobásico- dosis única 150 bifásico- dosis única 150 bifásico

20002000- 3 descargas seguidas- 3 descargas seguidas- dosis 200, 300, 360- dosis 200, 300, 360- sin dosis bifásico- sin dosis bifásico

•3 descargas eran con ondas monofásicas•Desfibriladores bifásicos tiene tasa de exito mas alta •3 descargas toman hasta 37 o mas segundos en reanudar las compresiones torácicas

Golpe precordialGolpe precordial- Util en PCR monitorizado. Util en PCR monitorizado. - Éxito TV Éxito TV > FV> FV

Via aérea Via aérea - No debe interrumpir compresiones. No debe interrumpir compresiones.

Vent. 10 por minVent. 10 por min- Intubación < 30 seg. No hiperventilar.Intubación < 30 seg. No hiperventilar.

Accesos vascularesAccesos vasculares- Via venosa periférica. Via venosa periférica. - OsteoclisisOsteoclisis

DrogasDrogas - - Adrenalina:Adrenalina: no hay evidencia que avale o refute su no hay evidencia que avale o refute su

uso. Su efecto uso. Su efecto αα produce vasoconstricción aumentando produce vasoconstricción aumentando la presión de perfusión cerebral y coronaria. El aumento la presión de perfusión cerebral y coronaria. El aumento de flujo coronario aumenta la frecuencia de FV la de flujo coronario aumenta la frecuencia de FV la probabilidad de ROSC.probabilidad de ROSC.

- Amiodarona: Amiodarona: en FV refractaria mejora la sobrevida a en FV refractaria mejora la sobrevida a corto plazo. Se administra 300 mg y luego 150 mg si hay corto plazo. Se administra 300 mg y luego 150 mg si hay FV ref. Post PCR se indica una infusion de 900mg en 24 FV ref. Post PCR se indica una infusion de 900mg en 24 horas.horas.

- Magnesio: Magnesio: no aumenta la sobrevida. Se adm. 2 gr en no aumenta la sobrevida. Se adm. 2 gr en FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia.FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia.

- BicarbonatoBicarbonato: : no se recomienda su uso. Indicado en no se recomienda su uso. Indicado en PCR por hipokalemia y antidepresivos tricíclicos. PCR por hipokalemia y antidepresivos tricíclicos. Controversia sobre utilización según pH durante PCR.Controversia sobre utilización según pH durante PCR.

Ritmos no desfibrilables Ritmos no desfibrilables Actividad eléctrica sin pulso - AsistoliaActividad eléctrica sin pulso - Asistolia

Actividad eléctrica cardiaca sin pulso Actividad eléctrica cardiaca sin pulso palpablepalpable

Tienen actividad contráctil miocárdica pero Tienen actividad contráctil miocárdica pero muy débil para generar PA.muy débil para generar PA.

Se debe a causas reversibles, por lo que se Se debe a causas reversibles, por lo que se pueden tratar cuando se indentifican pueden tratar cuando se indentifican oportunamenteoportunamente

La sobrevida es improbable salvo que La sobrevida es improbable salvo que tenga causa reversible y tratada.tenga causa reversible y tratada.

Ritmos no desfibrilables.Ritmos no desfibrilables. Actividad electrica sin pulso - Asistolia Actividad electrica sin pulso - Asistolia

ManejoManejo

- Iniciar RCP 30:2 y adrenalina 1 mg ev.- Iniciar RCP 30:2 y adrenalina 1 mg ev.- Asistolia en monitor. Comprobar derivaciones Asistolia en monitor. Comprobar derivaciones

y cables sin detener RCPy cables sin detener RCP- Atropina. Supuesto exceso de tono vagal: 3 Atropina. Supuesto exceso de tono vagal: 3

mg bloquea tono vagalmg bloquea tono vagal- Luego de 2 minutos comprobar signos vitales.Luego de 2 minutos comprobar signos vitales.- ¿Asistolia o FV fina? No desfibrilar, continuar ¿Asistolia o FV fina? No desfibrilar, continuar

RCP para mejorar perfil de FV y potencial RCP para mejorar perfil de FV y potencial respuesta a desfibrilación y obtención de respuesta a desfibrilación y obtención de ritmo de perfusión.ritmo de perfusión.

Causas potencialmente Causas potencialmente reversiblesreversiblesConsiderarlas en todo PCR por tener tto Considerarlas en todo PCR por tener tto especificoespecifico

4 H. 4 H.

- - HHipoxia.ipoxia. Se minimiza asegurando A y B. 02 Se minimiza asegurando A y B. 02 100%.100%.

- HHipovolemia. Generalmente 2ª hemorragia. ipovolemia. Generalmente 2ª hemorragia. Trauma HDA, rotura Aneurisma Aorta Trauma HDA, rotura Aneurisma Aorta Abdominal.Abdominal.

- HHipo/ipo/HHiper kalemia. Historia sugerente y iper kalemia. Historia sugerente y antec.antec.

- HHipotermia. Buen pronosticoipotermia. Buen pronostico

Las 4 TLas 4 T- Neumotorax a Neumotorax a TTensión. Dg y tto precoz.ensión. Dg y tto precoz.

- TTaponamiento cardiaco. Pericardiocentesisaponamiento cardiaco. Pericardiocentesis

- TóxicosTóxicos. Tto de soporte y antídoto . Tto de soporte y antídoto especifico.especifico.

- TTromboembolismo pulmonar masivo. Causa romboembolismo pulmonar masivo. Causa mas común de obstrucción circulatoria o mas común de obstrucción circulatoria o mecánica. Considerar trombolisis.mecánica. Considerar trombolisis.

Manejo CirculatorioManejo Circulatorio

Drogas usadas en PCRDrogas usadas en PCR

Drogas antiarrítmicasDrogas antiarrítmicas

Fluidos Fluidos

Vías de administraciónVías de administración

Arritmias peri PCRArritmias peri PCR

Son manifiesto de patología subyacente Son manifiesto de patología subyacente agregando morbilidad.agregando morbilidad.

En su evaluación considerarEn su evaluación considerar

Estabilidad del pacienteEstabilidad del paciente

Naturaleza de la arritmiaNaturaleza de la arritmia

Signos AdversosSignos Adversos

Evidencia de bajo GCEvidencia de bajo GC

Taquicardia excesivaTaquicardia excesiva

Bradicardia excesiva . Menos de 40-60 lat Bradicardia excesiva . Menos de 40-60 lat

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

Dolor torácicoDolor torácico

Como Seguir?Como Seguir?

Programa a gran escala a nivel regional en BLSPrograma a gran escala a nivel regional en BLS

131 activado en todo el país131 activado en todo el país

Respuesta medica en la regulaciónRespuesta medica en la regulación

Desfibriladores automáticos en la comunidad Desfibriladores automáticos en la comunidad

Todas las ambulancias con desfibrilador Todas las ambulancias con desfibrilador automáticoautomático

ACLS como requisito para trabajo en urgencia ACLS como requisito para trabajo en urgencia

Estudio estadísticos de resultadosEstudio estadísticos de resultados