UNIVERSIDAD NACIONAL ALAS PERUANASESCUELA DE ESTOMATOLOGÍACIRUGÍA BUCOMAXILOFACIAL

Docente: Angélica Dueñas Vilcarima

V ciclo 2011

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Consiste en la realización de una serie de fases siguiendo unos principios científicos bien definidos y aplicando una secuencia de gestos manuales adecuados, para así conseguir unos fines u objetivos terapéuticos preestablecidos.

Consta de tres períodos perfectamente diferenciados:

1. Período Preoperatorio.

2. Período Peroperatorio (Intraoperatorio).

3. Período Postoperatorio.

PREOPERATORIO

Abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de los estudios radiológico y complementarios imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico Todo lo cual dará lugar o no a una indicación quirúrgica.

Hasta la preparación del paciente para la ejecución del acto quirúrgico. En el preoperatorio es importante evaluar el riesgo que cada paciente puede representar, el traumatismo propio que constituye una intervención quirúrgica, para así valorar la conveniencia de su realización.

PREOPERATORIO

Todos los órganos y sistemas deben "funcionar" adecuadamente o de acuerdo con el riesgo quirúrgico. Recomendamos para ello que el profesional estudie los siguientes apartados:

Estado nutricional, de hidratación y equilibrio electrolítico.

Control de los mecanismos de la hemostasia.

Valoración del sistema cardiovascular.

Estudio de la función respiratoria.

Estado de la función renal.

Presencia de enfermedades concomitantes.

PREOPERATORIO

Una vez hecho el diagnóstico, el profesional debe preguntarse: ¿es necesaria la intervención quirúrgica?. Si es así, se planteará si debe realizarse de forma urgente o podrá diferirse hasta una fecha que convenga al cirujano bucal y al paciente.

La preparación física

Recomendar la ingestión de alimentos de forma moderada 2 ó 3 horas antes de la intervención quirúrgica a menos que se piense aplicar algún tipo de sedación -consciente o profunda- o anestesia general. En tales situaciones, el paciente deberá estar en ayunas,; este período de ayunas será de 4 horas cuando se quiera efectuar una sedación consciente –por ejemplo por vía inhalatoria (entre otras) y de 6 a 8 horas cuando se trate de una sedación profunda - obligadamente por vía endovenosa o una anestesia general.

La preparación física

vestimenta del paciente, debe ser holgada y no calurosa.

Colocación adecuada del paciente en el sillón dental o en la mesa de quirófano.

Procuraremos que en el local o cubículo donde se realiza la intervención no existan ruidos innecesarios, y que no se perciban olores desagradables.

Por último recomendaremos al paciente que antes de entrar en el quirófano baya al baño (evacuación vesical, etc.)

La preparacion psiquica Educar e informar al paciente los detalles que

puedan ocasionarle ansiedad o temor(proceso nosológico y a la terapéutica)

Ganarse la confianza del paciente y conseguir una afinidad e interrelación adecuadas.

El ambiente clínica en general, y especialmente de la zona quirúrgica, no tiene que ser traumatógeno.

Con estas acciones conseguiremos una correcta preparación psíquica, disminuyendo el temor y la angustia; en caso de no ser así, será muy conveniente recurrir a una medicación pre anestésica.

La preparación psíquica

La preparación medicamentosa.

Los objetivos primordiales de la premedicación en Cirugía Bucal son:

La reducción de los aspectos psicológicos negativos.

La minimización de los fenómenos inflamatorios propios de todo postoperatorio. Si ha habido patología infecciosa local reciente -o actual- normalmente

Deberá hacerse una profilaxis antibiótica para evitar un rebrote de ésta

Pre medicación ansiolítica:No es lo mismo trabajar sobre un paciente tenso y que se nos queja "ala mínima" que sobre un paciente relajado y colaborador.El objetivo de este tratamiento es conseguir una disminución o abolición de la ansiedad –ansiolisis. La estrategia del tratamiento ansiolítico en Odontología se basa en tres pilares:Haber dormido bien la noche anterior.Es mejor administrar dosis fraccionadas y obtener niveles estables, una la noche anterior, la segunda por la mañana y la tercera justo antes de la intervención quirúrgica. Estabilidad de niveles es un hito que se debe perseguir en todo tratamiento farmacológico.

Pre medicación ansiolítica:

Para una ansiolisis, se preferirán las benzodiacepinas de absorción rápida y de excreción semilenta o lenta.

Diacepam: pico plasmático: 1,5-2 horas semivida: 20-50 horas, dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 5-10 mg/6-12 horas

Alprazolam: pico plasmático: 1-2 horas semivida: 12-15 horas dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 0,25-0,5 mg/8 horas

-Lorazepam: pico plasmático: 2 horas, semivida: 9-24 horas dosis recomendadas en ansiedad leve o moderada: 1-3 mg/8-12 horas

Premedicación analgésica y antiinflamatoria

Cuando se quiera efectuar esta "premedicación analgésica" que recomendaríamos que se hiciese de forma sistemática lo único que hemos de conocer del analgésico antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que pretendemos utilizar será qué tiempo tarda en producirse su pico plasmático ya que nos indicará la hora de administración.

Ketorolaco: 45 minutos,10mg/6-8h(v.o)• Ketoprofeno: 30 minutos-2 horas, 50 mg/8 h (v.o) • Ibuprofeno: 1-2 horas,400 mg/6-8 h (v.o) • Diclofenaco: 2 horas ,50mg/8-12 h (v.o) • Naproxeno: 2-4 horas550 mg/8-12 h (v.o)

Pre medicación antibiótica:

Puede hacerse una profilaxis antimicrobiana por dos vías; uno a nivel:

tópico -de la mucosa bucal- con diferentes colutorios a base de antisépticos(clorexidina)

vía sistémica, que ya es una verdadera"premedicación antibiótica".

Pre medicación hemostática:

La actitud del odontólogo ha de ser más pasiva ante una diátesis hemorrágica, queda reducida al intra y postoperatorio en forma de una serie de maniobras que favorecerán la hemostasia técnica atraumática, compresión, ligaduras, etc. y del uso correcto de los materiales hemostáticos -colágeno, gelatina, etc.- a fin de evitar situaciones de gravedad variable durante estos períodos.

PERÍODO PEROPERATORIO O INTRAOPERATORIO

Es el acto quirúrgico propiamente dicho; en él se incluyen todos los pasos preparatorios del campo quirúrgico, la técnica quirúrgica indicada en cada caso, y la reparación de los tejidos.

La intervención quirúrgica representa una agresión o injuria sobre los tejidos del paciente, que de este modo sufren una lesión. Ello obliga a que nuestra decisión terapéutica deba siempre fundamentarse sobre una base científica, y que la técnica a realizar sea lo más conservadora y atraumática posible.

Tiempos de la intervencion quirurgica:

- Diéresis o incisión de los tejidos.

- Técnica quirúrgica propiamente dicha.

- Síntesis (sinéresis) o sutura de los tejidos.

PERÍODO POSTOPERATORIO

Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervención quirúrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente ya ha recuperado su estado normal.

Tratamiento local: post operatorio

Es el que se efectúa sobre la zona o herida y sobre el conjunto de la cavidad bucal. Consiste en:Limpieza de la herida con suero fisiológico estéril que elimine restos o detritus que puedan contaminarla.Compresión con gasa seca estéril sobre la zona operatoria, para facilitar la hemostasia. Esta acción mecánica sobre los tejidos suturados puede durar de 30 minutos a 1 ó 2 horas, dependiendo de las características de cada intervención y del propio paciente.

Indicaciones post operatorias

Iniciar la ingesta alimentos de 2 -6 /h después de la intervención, según el tipo de anestesia efectuada.

La dieta será las primeras horas líquida o semilíquida, y a temperatura ambiente o ligeramente fría.

Enjugues bucales después de 24 horas.

Evitar los irritantes de la cavidad bucal como el tabaco y el alcohol.

Recordar que la cicatrización está siempre perturbada en las hipoproteinemias, en los estados carenciales desnutriciones, malnutriciones, caquexias, en los estados de inmunodeficiencia, en las anemias y frecuentemente en las alteraciones de la hemostasia.

Tratamiento antiedema

La hinchazón o edema, que a menudo se acompaña de equimosis subcutánea o de un verdadero hematoma, aparece normalmente a las pocas horas de la intervención quirúrgica, pudiendo progresar hasta las 48 horas; si ha existido resección ósea, intevencion quirúrgica larga y traumática y suceptibilidad del paciente; es una reacción fisiológica tras la agresión quirúrgica.

Tratamiento antiedema Crioterapia encima de la zona de la intervención evita la

congestión local, previene la hemorragia, los hematomas, y disminuye el dolor y el edema. Su mayor efecto se obtiene durante las 6 a 8 primeras horas.

Rayos infrarrojos y ultravioletas. Ries Centeno los recomienda por su efecto antiálgico y antiedematoso.

Laserterapia la energía del láser blando (de arseniuro de galio y aluminio) es absorbida allí donde la concentración de fluidos es mayor, por lo cual su acción se centra sobre los tejidos inflamados y edematosos, estimulando además reacciones biológicas relacionadas con el proceso de reparación de toda herida.

Prescripción de fármacos.

Tratamiento antiálgico La aparición de dolor en el período postoperatorio es normal

y su intensidad variará según la técnica quirúrgica aplicada, y fundamentalmente por las características psicológicas del paciente, es decir dependiendo de su umbral para la tolerancia al dolor. El dolor produce ansiedad en el paciente y, en ocasiones, puede serel causante de alteraciones secundarias de las constantes vitales tales como hipertensión sobre todo de la tensión sistólica y taquicardia..

Después de las primeras horas suelen aparecer dolor y trismo antiálgico, por lo que recomendamos que se inicie el tratamiento farmacológico antes de que estos síntomas se presenten.

Tratamiento antiálgicoEste tratamiento sintomático puede realizarse con fármacos de actividad analgésica: opiáceos mayores, opiáceos menores, analgésicos no antiinflamatorios y (AINEs).

Opiáceos mayores:

Derivados opiáceos que actúan básicamente a nivel central, causan dependencia y el más representativo es la morfina.

Opiáceos menores:

Participan de las propiedades de los opiáceos mayores pero con una potencia notablemente menor y con muy poca capacidad de causar dependencia. Sus representantes de uso clínico más frecuente son la codeína su dosis habitual, por vía oral, es de 30 mg /6h y el dextropropoxifeno dosis habitual es de 150 mg / 8 ó 12 h.

Tratamiento antiálgico

Analgésicos no antiinflamatorios .-

paracetamol (acetaminofén) se absorve bien y rápidamente por vía oral. La eficacia y la potencia analgésica son comparables a las del ácido acetilsalicílico pero inferiores a las de los AINEs la dosis recomendada es de 600-900 mg cada / 4 ó 6 h.

La dipirona o metamizol puede administrarse por todas las vías; el pico plasmático es a los 30 minutos por vía intramuscular , 120 minutos por vía oral; Su vida media es corta 3 horas y Las dosis recomendadas son de 500-1.000 mg cada/ 4-6 h (v.o); y por vía parenteral 1 g cada/4-6 h.

AINES

Tratamiento antibiótico:

La prescripción de este tipo de fármacos en el período postoperatorio vendrá condicionada a dos criterios: las indicaciones de la profilaxis de una enfermedad infecciosa a distancia, y la prevención de la infección de la zona intervenida. El profesional debe tener el suficiente criterio para valorar:

Existencia de enfermedades sistémicas en el paciente.

Naturaleza del proceso nosológico en tratamiento.

Existencia o no de infección previa, o previsión de su probable aparición.

Tipo de intervención quirúrgica (grado de traumatismo operatorio, duración, exposición de los huesos maxilares, etc.).

Tratamiento antibiótico:

Penicilinas de primera elección, frente estreptococo y anaerobios orales.

La amoxicilina y ácido clavulánico presenta un espectro de acción extendido a los Gram productores de β-lactamasas.

En alérgicos (2% de la población) la clindamicina se concentra de forma selectiva en el tejido óseo.

Las cefalosporinas deberían reservarse para infecciones graves y producidas por bacterias resistentes a los antibióticos comunes. En pacientes alérgicos existe riesgo de reaccionesalérgicas cruzadas.

Controles post operatorios

Control de la diuresis:El paciente debe orinar voluntaria y espontáneamente

en las 8 a 12 horas tras la intervención quirúrgica.

Fiebre postoperatoria:La fiebre puede ser definida por sobrepasar en más de

1 °C la temperatura corporal normal; deben tenerse en cuenta las variaciones personales, y ala vía utilizada (oral, axilar, inguinal, rectal).

Una hipertermia moderada de menos de 38°C, durante los 2 ó 3 días siguientes a la intervención quirúrgica, suele ser frecuente.

Controles post operatorios

Náuseas y vómitos postoperatorios:

Este tipo de problemas suele acontecer en el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas) y sobre todo tras intervenciones quirúrgicas realizadas bajo anestesia general.

El vómito puede ser una complicación grave en pacientes a los que se ha realizado un bloqueo intermaxilar –y que por lo tanto no pueden abrir la boca puesto que puede originar una aspiración o paso del contenido gástrico hacia el pulmón, hecho que tiene una mortalidad de un 90%.

Complicaciones cardíacas postoperatorias

La existencia de lesiones cardíacas conocidas, la aparición de un desequilibrio ácido-base, la liberación excesiva de catecolaminas, la presencia de isquemia por hipoxia o hipovolemia etc. Pueden desencadenar problemas cardíacos en el postoperatorio; éstos incluyen desde simples trastornos del ritmo como una bradicardia o una taquicardia.

Complicaciones pulmonares postoperatorias

Son relativamente frecuentes y en ellas se conjugan factores etiológicos quirúrgicos y anestésicos; las más destacables son:

Obstrucción de las vías respiratorias

(edema o espasmo laríngeo, hematoma postoperatorio, cuerpos extraños o secreciones viscosas,etc.).

Embolia pulmonar, neumotórax, neumonía bacteriana, neumonía por aspiración.

Alteraciones de la presión sanguínea

Los valores actuales de la presión sanguínea siempre deben compararse con los valores básales. Podemos evidenciar:

Hipertensión postoperatoria:

Puede aparecer en todas estas circunstancias:

Los pacientes mayores de 50 años que ya presentan de entrada valores basales más altos.

Los pacientes hipertensos mal controlados, sea porque su tratamiento es inadecuado, sea porque lo incumplen.

Alteraciones de la presión sanguínea

Hipotensión postoperatoria:

Puede originarse por estas causas:

Pérdida sanguínea importante capaz de producir una hipovolemia.

Pérdidas de otros líquidos biológicos (poliuria diarrea, vómitos, sudoración profusa, etc.).

Patología cardíaca (bradicardias, arritmia auricular o ventricular, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, etc.).

Fármacos que directa (betabloqueantes, diuréticos, y los antihipertensivos en general) o indirectamente (analgésicos, hipnóticos) producen hipotensión

Estudios preoperatorios

Es importante valorar cuando se haya comprobado cualquier patología preexistente: según su estado físico de acuerdo con las categorías propuestas por la ASA (American Society of Anesthesiologists); así tenemos 5 categorías:Categoría I: paciente sano: mortalidad.Categoría II: enfermedad sistémica leve; ningún límite funcional.Categoría III: enfermedad sistémica grave; limitación funcional.Categoría IV: enfermedad sistémica grave; amenaza vital.

ENFERMEDADES CARDÍACAS

Los problemas cardíacos que con más frecuencia tienen relación con la Cirugía Bucal comprenden:

- Coronariopatías: Angina de pecho, infarto de miocardio.

- Trastornos del ritmo cardíaco (arritmias, disritmias).

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Valvulopatías (enfermedad cardíaca valvular)

Ante toda patología cardiovascular, debería tenerse presente que:

La anestesia conseguida ha de ser tan profunda como se pueda; recordemos que cualquier estímulo doloroso desencadena taquicardia.

En principio, si no se está en fase aguda o tras un episodio inflamatorio reciente, se preferirá la anestesia local sin epinefrina.

El paciente cardiópata aunque esté compensado suele tolerar mal la posición de decúbito supino puro. Por ello, lo colocaremos en la posición llamada "posición cardíaca" debe vigilarse que los pies estén muy poco elevados para que el retorno venoso de las extremidades inferiores no sea excesivo.

Utilización de medicación ansiolítica generalmente diazepam 5 mg, vía oral puede ser muy útil en los tratamientos ambulatorios, aunque hay que recordar que su prescripción debe contar con el consentimiento del médico que trata al paciente.

Utilización de anestesia local. Hay dos razones para temer el uso de los anestésicos locales:

la principal es la presencia dentro de la solución anestésica de catecolaminas que actúan como vasoconstrictores.

En segundo término,, cuando hay una insuficiencia cardíaca, el anestésico local no se vehiculiza rápidamente hacia sus lugares de metabolismo y excreción hígado y riñones respectivamente-, razón por la cual puede haber una acumulación del fármaco y dar lugar a manifestaciones tóxicas.

Insuficiencia cardíaca congestiva

Los pacientes con una marcada insuficiencia cardíaca que podríamos clasificar dentro del grado ASA III.

Tienen una perfusión hepática baja, y de hecho se comportan como insuficientes hepáticos; la vida media de todos los fármacos que se metabolicen en el hígado estará alargada, y por tanto habrá más peligro de reacciones tóxicas sistémicas: así pues, se deberán rebajar las dosis.

Valvulopatías

Se han de analizar los problemas que pueden suscitarse por varias razones:

Estado de descompensación hemodinámica

Posible tratamiento con antivitaminas K(ac.acetilsalisilico.)

Recordar que en la patología de la válvula mitral entre otras deberá hacerse la profilaxis de la endocarditis bacteriana, inexcusable cuando el tratamiento odontológico comporte un sangrado; recuérdese que la anestesia intraligamentosa obliga a efectuar la profilaxis en todo paciente susceptible.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL TA normal: TAS < 130, TAD < 85.

TA normal alta: TAS 130-139, TAD 85-89.

Hipertensión estadio I: TAS 140-159, TAD 90-99.

Hipertensión estadio II: TAS 160-179, TAD 100-109.

Hipertensión estadio III: TAS 180-209, TAD 110-119.

Hipertensión estadio IV: TAS > 210, TAD > 120.

Para diagnosticar a un individuo de hipertensión, éste debe tener una tensión arterial sistólica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, o bien una tensión arterial diastólica (TAD) igual o superior a 90 mmHg; estas cifras deben calcularse al promediar tres lecturas efectuadas en tres visitas distintas.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Por otro lado, debe recordarse que está contraindicado el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores del tipo catecolaminas en pacientes dentro del estadio III, que se consideran dentro de la categoría de riesgo ASA IV.

Hay que mencionar aquí también al paciente que ha sufrido una enfermedad cerebro vascular(ECV). La causa un trombo o una hemorragia; sin embargo, ambas etiologías suelen tener en común que el paciente es hipertenso.

También ha de haber un tiempo de respeto en relación al ataque: 6meses; antes de este término están considerados como categoría ASAIV.

ENFERMEDADES RENALESLas causas y manifestaciones de las nefropatías son muy numerosas y variadas. La insuficiencia renal puede ser crónica o aguda, y su diagnostico se efectúa con estudios bioquímicos básicamente mediante el aclaramiento de la creatina que permite conocer la tasa de filtración glomerular; y son también útiles otras determinaciones como la urea en sangre, y el equilibrio ácido base, el estudio cualitativo y cuantitativo de la proteinuria. Un enfermo renal compensado puede ser sometido a cualquier intervención

de Cirugía Bucal; en cambio ante un cuadro de insuficiencia renal aguda debe actuarse de forma muy prudente, y demorar el acto quirúrgico hasta que se estabilice el problema renal. hasta que se estabilice el problema renal.

ENFERMEDADES RENALES

Habría que distinguir al insuficiente renal según precise o no diálisis; en todos los casos en mayor o menor medida concurren unos problemas derivados de la acumulación de productos propios del organismo, como la urea, que pueden interferir en nuestra tarea debido a la alteración de la función plaquetaria que provoca pero también en los resultados que van a obtenerse puesto que la cicatrización de las heridas se verá perturbada.

Debe tenerse en cuenta que los fármacos que administramos van a tardar a ser depurados. La acumulación del anestésico local y de sus metabolitos, en caso de insuficiencia renal grave, puede dar lugar a manifestaciones tóxicas sistémicas; Ayoub y Coleman llegan a decir que, en determinadas nefropatías que requieran tratamiento con diálisis, los anestésicos locales están contraindicado.

ENFERMEDADES PULMONARES

El normal funcionamiento del aparato respiratorio es fundamental para asegurar el aporte de oxígeno a la sangre y a todos los tejidos, y la eliminación del anhídrido carbónico (CO2). La retención de CO2 producirá una acidosis respiratoria; al contrario, la hiperventilación inducirá una alcalosis respiratoria.

Para estudiar la función respiratoria pueden indicarse: - Análisis de los gases en sangre arterial. - Pruebas funcionales respiratorias. Existen dos tipos de pacientes con problemas respiratorios se

trata del asmático y del paciente que sufre una broncopatía obstructiva crónica.

Sólo los problemas respiratorios graves pueden contraindicar alguna técnica de Cirugía Bucal que, por lógica precaución, deberá desarrollarse con el paciente hospitalizado

ENFERMEDADES HEPÁTICAS

Se ha de partir de la base que muchos fármacos y entre ellos los empleados en la anestesia general son hepatotóxicos; ésta es una de las razones que hacen aconsejable la anestesia locorregional en el paciente con insuficiencia hepática.

Generalmente el estado de insuficiencia hepática se acompaña de deficiencias más o menos graves de la hemostasia ya que es en el hígado donde se sintetiza la mayoría de factores que intervienen en la coagulación tiempo de protrombina bajo situación a la que se suma un hiperesplenismo por su plaquetopenia ; estas deficiencias se deberán de tener muy presentes antes de efectuar cualquier tratamiento odontológico. Esencialmente estan considerados el paciente cirrótico y el que sufre una hepatitis crónica activa, enfermedades estrechamente relacionadas con el antecedente de una hepatitis sérica y el hábito alcohólico.

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

En este tipo de pacientes hay que temer alteraciones de la conducta importantes y a veces imprevisibles.

En estos pacientes psiquiátricos hay que conocer la medicación que están tomando, que es rica en efectos secundarios; éstos son los grupos farmacológicos de más interés: Antidepresivos tricíclicos como la imipramina , clomipramina , etc. Las propiedades anticolinérgicas pueden provocar distintas alteraciones: xerostomía, taquicardia, glaucoma, retención urinaria, hipotensión .etc.

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

Destacaremos los pacientes epilépticos, tanto por la prevalencia no despreciable de esta enfermedad como porque presentan una patología característica hipertrofia gingival inducida por hidantoínas que puede motivar nuestra intervención. Son pacientes algo lábiles que, ante una intervención quirúrgica, pueden desencadenar una crisis aguda; su presentación está favorecida por el estrés, fármacos empleados en la anestesia, etc.

Enfermedad endocrina :Diabetes mellitus La diabetes es una enfermedad producida por un

defecto en la producción o secreción de insulina lo que dificulta mantener una glucemia normal. La diabetes puede tener una gravedad muy variable, desde la forma del adulto que se controla con una dieta adecuada, hasta la forma severa juvenil que exige la inyección de insulina.

En los diabéticos, el desequilibrio metabólico induce graves complicaciones: retinopatía, nefropatía, neuropatía y arteriopatía oclusiva acelerada.

Desde nuestro punto de vista los problemas que suelen presentarse pueden deberse a un retraso en la cicatrización, a una mayor susceptibilidad a las infecciones.

Enfermedad endocrina :Diabetes mellitus

Clínicamente pueden presentarse estas dos posibilidades:

- Coma hipoglucémico. Existe respiración superficial, piel fría y sudorosa, y pulso muy lleno y rápido. Puede haber un estado de agitación,convulsiones e hipertonía. El tratamiento es la administración de glucosa.

- Coma hiperglucémico o coma diabético. Existe respiración profunda, piel seca y caliente, pulso débil y rápido, y un característico olor cetónico en el aliento. Su tratamiento consiste en la administraciónde insulina

La mayoría de alteraciones de la hemostasia es iatrogénica, y las más frecuentes pero difíciles de cuantificar son las motivadas por el tratamiento con:

Anticoagulantes orales.

Antiagregantes plaquetarios tipo aspirina.

Fármacos aspirina, AINEs- que, tomados de forma crónica, alteran secundariamente la hemostasia, como por ejemplo en las enfermedades reumáticas.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA DE INTERÉS EN CIRUGÍA BUCAL

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA DE INTERÉS EN CIRUGÍA BUCAL

La presentación de trastornos no iatrogénicos es menos frecuente

pero más fácil de cuantificar:

Enfermedad de von Willebrand se hereda de forma autosómica dominante (tipos I y II) o recesiva (tipo III).

Hemofilia verdadera (hemofilia A);la hemofilia B (enfermedad de Christmas)

Sin embargo un trastorno de la hemostasia puede acompañar a muchos otros procesos de los que destacaríamos:

Hepatopatías crónicas.

Leucemias.

Inmunodeficiencias.

Tratamientos con quimioterapia.

FASES DE LA HEMOSTASIA

Las fases de la hemostasia son:

Hemostasia primaria (fase vascular y plaquetaria). Se inicia la acción en la zona de sangrado, con la constricción de las paredes del vaso afectado y la agregación de plaquetas que intentan formar un tapón para cohibir la brecha.

Coagulación. Es el proceso de ampliación de las reacciones enzimáticas secuenciales que producirán la formación de trombina, la proteasa que transformará el fibrinógeno plasmático en fibrina insoluble que será el armazón del coágulo hemostático-.

Fibrinolisis. Se trata de una acción limitadora de todo el proceso, que corre a cargo de los inhibidores plasmáticos que actúan neutralizando la trombina.

Estas son las pruebas que consideramos que deberían hacerse y sus valores normales:

- Recuento de plaquetas: discrepancia importante de valores normales:

entre 140.000 a 400.000/mm3.

- Tiempo de sangría: existen diferentes métodos y por tanto diferentes

valores normales. Según Ivy (manguito de presión arterial hinchado a 30 mmHg), la hemorragia es anormal cuando supera los 6 minutos (aunque para algunos debería considerarse patológico a partir de 9 minutos).

- Tiempo de protrombina (TP): 12-15 segundos.

EVALUACIÓN DEL RIESGOEn relación a los diversos tratamientos odontológicos

Procedimientos de bajo riesgo

- Profilaxis supragingival (Destartraje).

- Restauraciones sencillas sin preparación subgingival.

- Tratamientos endodóncicos que no sobrepasen el ápice.

- Anestesias intraligamentosa e intraseptal.

Procedimientos de riesgo moderado

- Profilaxis subgingival (curetaje subgingival).

- Restauraciones que incluyan una preparación subgingival.

- Exodoncias convencionales.

- Tratamientos endodóncicos que sobrepasen el ápice.

- Anestesias infiltrativas.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Procedimientos de alto riesgo

- Técnicas quirúrgicas, periodontales e implantológicas, que incluyan el levantamiento de un colgajo, o la eliminación de hueso alveolar, o que sean extensas en superficie (más de 2 dientes).

- Anestesias troncales (o técnicas profundas).

En relación al estado del paciente

-Severidad del trastorno de la hemostasia (tipo de proceso y situación

actual): se valorará con las pruebas de laboratorio.

- Otras alteraciones orgánicas acompañantes o presentes de forma casual

(estadios ASA).

-Edad.

- Presencia actual de inflamación o infección (por aumento de la fibrinolisis local).

Medidas preventivas:

Ante la necesidad de tener que efectuar una extracción dentaria a un paciente hemofílico deben aplicarse las siguientes medidas preventivas:

La intervención quirúrgica. Estudios preoperatorios.

Premedicación ansiolítica.

Anestesia local infiltrativa (bloqueos troncal prohibidos).

Avulsión dentaria lo más atraumática posible.

Hemostasia local minuciosa, con taponamiento intraalveolar con material hemostático reabsorbible (preferiblemente colágeno).

No suturar.

Compresión local; pueden utilizarse férulas de acrílico o plástico durante8-10 días.

Alimentación blanda y fría.

Control estrecho y regular (cada día si es preciso) del paciente.

Los pacientes hemofílicos deben ser ingresados en los siguientes casos:

• Cuando deben extraerse varios dientes.

Si la exodoncia se considera compleja o quirúrgica.

Cuando la hemofilia es severa.

Si existen anticuerpos antifactor VIII circulantes.

Evitaremos en lo posible la hospitalización del paciente si éste vive cerca de la clínica dental o si la exodoncia se prevé sin problemas, siempre contando con la premisa de que el odontólogo conozca perfectamente las técnicas de hemostasia. Siempre, en el caso de que el tratamiento sea ambulatorio, si surgen incidentes, debe enviarse el paciente al Hospital.

Además de la imprescindible coordinación hematólogo-odontólogo, debe vigilarse que el paciente tenga unos niveles -antes de la intervención que sean suficientes.

Gracias…………