8 Criterios De Uci E. Serrano

CRITERIOS DE UCICRITERIOS DE UCIEN CIRUGIAEN CIRUGIA

DR. EDWIN SERRANO LA DR. EDWIN SERRANO LA BARRERABARRERA

IntroducciónIntroducción• Las demandas de servicios médicos como la

medicina crítica son los que mas a menudo exceden la disponibilidad de recursos.

• En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles

HistoriaHistoria• Hace 100 años, se admitía y agrupaba a los

pacientes de acuerdo a su severidad de enfermedad

• Este concepto recién es aceptado en los 1940’s con las unidades de quemados y trauma : concepto administrativo

• En los 1960’s primeras UCIs coronarias, médicas y quirúrgicas

• 1983 : primera conferencia de consenso sobre medicina crítica. National Institute of Health (NIH) señala que deben expandirse las indicaciones de admisión a las UCIs

• 1999 : ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisión y alta a UCI

Metas y objetivosMetas y objetivos

• Pregunta : ¿ existe un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán en las UCIs de aquellos que no lo harán ?

• Controversial

¿ serán útiles ?¿ serán útiles ?

• Predictores inespecificos : APACHE, MPM

• Predictores específicos : ECG, Hunt Hess, Ranson, Trauma Score , etc

• Lo recomendable es que deben ser evaluados y validados por cada institución

reflexiónreflexión• El 8% de los pacientes de un hospital

consumen el 92% de los recursos. Estos pacientes tienen una mortalidad del 70%

• Los índices pronósticos y sistematización de datos resultan muchas veces poco útiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI

• Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si debemos decir NO

• El médico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud

El estado de salud como principal El estado de salud como principal determinantedeterminante

• Muchos médicos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar la admisión a una UCI, por encima de otras consideraciones legales, económicas, éticas, pero … deberíamos responder las siguientes preguntas antes de diseñar nuestros criterios de admisión

1.Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos que se rechazan y se tratan en unidades alternativas ?

2.Si no hay diferencia en este grupo ¿ qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia ?

3.Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades especiales ?

Otros determinantes de admisiónOtros determinantes de admisión

• Disponibilidad de camas• Recursos humanos y técnicos• Consideraciones éticas, morales,

económicas• Capacidad de ofertar un mínimo de nivel de

calidad DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO

PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL MEDICO TRATANTE

Intensivistas y Jefes de UCIIntensivistas y Jefes de UCI¿ cuál es su responsabilidad ?¿ cuál es su responsabilidad ?

• Las normas para acreditación de Organizaciones de Salud manda a los Jefes de UCI establecer políticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional


• Cuando la demanda sobrepasa la oferta los médicos de la UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades ético-legales

• La responsabilidad de plasmar y difundir la política de triage recae en el jefe de UCI para ser ejecutadas por el personal a cargo


• La falta o no aplicación de normas en la implementación o ubicación de los recursos materiales y humanos trae muchas veces implicancias legales

• Las instituciones muchas veces no se hacen responsables de estas omisiones

• DEBEN DESARROLLARSE POLITICAS Y NORMAS INTERNAS ACORDE CON LAS PRESIONES Y FUERZAS EXTERNAS

Los criterios de admisión a UCILos criterios de admisión a UCI

Consideraciones generalesConsideraciones generales

• Hay 2 condiciones en que el manejo de UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional :

“Demasiado bien para beneficiarse” “Demasiado enfermos para beneficiarse”

Consideraciones generalesConsideraciones generales• Por norma general los pacientes admitidos a

UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación

• No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI

• En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo

Modelos de criterios de admisiónModelos de criterios de admisión

• Modelo de priorización• Modelo por diagnósticos• Modelo por parámetros objetivos

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N° 3

Criterios de admisión a UCICriterios de admisión a UCIModelo de priorizaciónModelo de priorización

• Establece 4 niveles de prioridad : I, II, III y IV

• Los mas beneficiados : PRIORIDAD I• Los que no lo harán al ingresar a UCI :

PRIORIDAD IV


Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IPRIORIDAD I

• Pacientes críticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCI

• Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IPRIORIDAD I

• Ej. : PO alto riesgo, insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio, shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas.

Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IIPRIORIDAD II

• Pacientes no necesariamente críticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo

• Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IIPRIORIDAD II

• Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situación aguda médica o quirúrgica.

• Anciano con secuela de ACV que requiere una cirugía

Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IIIPRIORIDAD III

• Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI

• Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia ,NPT, hemodiálisis, medicación de alto costo

Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IIIPRIORIDAD III

• Ej. : pacientes con enfermedades malignas y metástasis complicada con infecciones, taponamiento cardíaco, obstrucción de vía aérea

Prioridades de admisión a UCIPrioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IVPRIORIDAD IV

• Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI

• La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI

• Existen 2 categorias


1. Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por UCI (poca intervención) : “demasiado bien para beneficiarse”

Ej. : cirugía vascular periférica, cetoacidosis diabética hemodinamicamente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.


1. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : “demasiado enfermos para beneficiarse” Ej. : daño cerebral irreversible, ME (excepto donantes) FOMS terminal, cáncer metastásico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.

Criterios de admisión a UCICriterios de admisión a UCIModelo por diagnósticosModelo por diagnósticos

• Se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las UCIs



SISTEMA CARDIOVASCULAR2) IMA complicado3) Shock cardiogénico4) Arritmias con compromiso hemodinámico5) ICC con falla respiratoria y/ó necesidad de

soporte hemodinámico6) Emergencias hipertensivas7) Angina inestable8) Paro cardíaco9) Taponamiento cardíaco10)Disección aórtica11)Bloqueo AV completo u otro que requiera MP


SISTEMA RESPIRATORIO2) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere

soporte ventilatorio3) Embolia pulmonar con inestabilidad

hemodinámica4) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio5) Necesidad de cuidados respiratorios de

enfermería que no se brindan en unidades de menor complejidad

6) Hemoptisis masivas7) Falla respiratoria con intubación inmnente8) Obstrucción de vía aérea PO


DESORDENES NEUROLOGICOS2) ACV agudo3) Coma agudo4) Hemorragia intracerebral5) Hemorragia sub-aracnoidea6) Meningitis con alteración de conciencia o

respiratoria7) Estado epiléptico8) Encefalopatía hipertensiva9) TEC10) Vasoespasmo11) Muerte encefálica ó potencial en tto. pleno en

vías de determinar condición de donante


SOBREDOSIS DE DROGAS2) Ingestión de drogas con inestabilidad

hemodinámica3) Ingestión de drogas con alteración

significativa del estado de conciencia4) Ingestión de drogas con riesgo de

aspiración pulmonar5) Convulsiones post-ingesta de drogas


DESORDENES GASTROINTESTINALES

2) Hemorragia digestiva masiva3) Pancreatitis aguda grave4) Insuficiencia hepática aguda5) Perforación esofágica con o sin

mediastinistis


SISTEMA ENDOCRINO2) Cetoacidosis diabética complicada3) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con

inestabilidad hemodinámica4) Estado hiperosmolar con coma y/ó inestabilidad

hemodinámica5) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinámica6) Hipercalcemia severa con alteración conciencia7) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteración

del estado mental8) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad9) Hipo/hipermagnesemia con compromiso

hemodinámico,conciencia y/o arritmias10) Hipofosfatemia con debilidad muescular


QUIRURGICOS2) Pacientes posoperados con

necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías, etc)


MISCELANEA2) Sepsis y shock séptico3) Monitoreo hemodinámico4) Terapias con cuidados de enfermeria

especiales (ventilación mecánica no invasiva)

5) Injurias ambientales6) Terapias nuevas

(trombolisis de ACV, TEP)7) PO trasplantes8) Cirugía en EPOC

Criterios de admisión a UCICriterios de admisión a UCIModelo por parámetros objetivosModelo por parámetros objetivos

• El objetivo es estandarizar la atención de salud y protocolos de acreditación aplicados en forma individual a cada hospital



• Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parámetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenología, EKG y signos físicos de comienzo agudo)

• Cada hospital tiene la obligación de incorporar nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías mas frecuentes



• Los parámetros propuestos por la JCAHO mientras no se establezca un consenso son arbitrarios

• No hay datos que algún criterio propuesto haya demostrado mejoría de los resultados



SIGNOS VITALESB. Pulso <40 ó > 150 latidos/minC.PAS < 80 mm Hg ó 20 mm Hg por

debajo de la habitual del pacienteD.PAM < 60 mm HgE. PAD > 120 mm HgF. FR > 35 respiraciones/min


VALORES LABORATORIALESB.Na sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/LC.K sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/LD.Pa02 < 50 mm Hg (6.67 kPa)E.pH < 7,1 ó > 7,7F.Glicemia > 800 mg%G.Ca > 15 mg%H.Niveles tóxicos de drogas u otras

sustancias en paciente comprometido neurologica/hemodinamicamente


IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC)B.Hemorragia cerebrovascular,

contusión, HSA, con alteración de conciencia ó focalización

C.Rúptura de viscera, vejiga, hígado, várices esofágicas, útero, con inestabilidad hemodinámica

D.Aneurisma disecante de aorta


ELECTROCARDIOGRAFIAB. IMA con: arritmia compleja,

inestabilidad hemodinámica, ICCC.Arritmias SV con inestabilidad

hemodinámicaD.TVS ó FVE. Bloqueo AV completo


SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDOB.Anisocoria + alteración de concienciaC.AnuriaD.Obstrucción de vía aéreaE.ComaF.Status convulsivoG.CianosisH.Taponamiento cardíaco

Los criterios de alta de UCI

Los criterios de alta de UCI

• La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cuál de ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al paciente

• Dos son las principales condiciones :

Los criterios de alta de UCILos criterios de alta de UCI

1.Sistemas fisiológicos mayores estables y/o monitoreo y cuidados en UCI no necesarios

Los criterios de alta de UCILos criterios de alta de UCI

1.Estado fisiológico del paciente deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento de nuevas terapias

Considerar la posibilidad de transferir a un área de menor cuidado

Consideraciones administrativas

Consideraciones administrativasConsideraciones administrativas

• Todas las normas, lineamientos o criterios revisados deben servir para que cada UCI establezca sus politicas de ingreso, egreso y triage de acuerdo a su realidad

• Deben ser revisadas periódicamente por un grupo multidisciplinario

Evaluación del rendimiento y Evaluación del rendimiento y recomendacionesrecomendaciones

1. Los resultados obtenidos con la aplicación de los criterios de admisión/alta deben estar respaldados con una base de datos los que deben ser revisados para conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada.

Evaluación del rendimiento y Evaluación del rendimiento y recomendacionesrecomendaciones

1. La admisión de pacientes de bajo riesgo pueden servir para calibrar la eficiencia del proceso de admisión

2. Hacer seguimiento de los pacientes rechazados para evaluar si en otras áreas se aseguró una atención similar a UCI

3. Evaluar las altas precoces que generaron conflicto así como los reingresos antes de las 48 hs

UCI Hospital Víctor Lazarte UCI Hospital Víctor Lazarte Echegaray – ESSALUD Echegaray – ESSALUD

• UCI general de tipo abierta• Inicio sus actividades en OCTUBRE 1998• 05 camas operativas• Tiene como objetivo principal reducir la

morbimortalidad de los pacientes mas graves del Hospital y el ámbito mediante la provisión de servicios de atención profesional médica y de enfermería integrales y constantes con la ayuda de equipos especiales de diagnóstico y tratatamiento

Criterios de admisión a la UCI en el Criterios de admisión a la UCI en el HVLEHVLE

• Admite pacientes agudos graves ó críticos con posibilidades de recuperación

• Utiliza como criterios los modelos de priorización y por diagnósticos

• El médico intensivista es quién decide el ingreso o no del paciente

• El alta es propuesta por el médico intensivista y decidida en conjunto con el servicio ó medico tratante

Sesíón Formación Continuada del Servicio de Cirugía General. CHGUV.Valencia, 23 Mayo 2007

InflamaciónInflamación

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