MANEJO EMPIRICO DE ANTIBIOTICOS EN UCI:UNA APROXIMACION RACIONAL Y COSTO EFECTIVA.HECTOR FABIO LONDOO ARCILAINTERNISTA INTENSIVISTAJEFE MEDICO UCI HUSJPOPAYAN.

OBJETIVOSDiscutir la escogencia empirica racional de antibiticos en la UCI basados en : Epidemiologa de las UCIs Mecanismos de resistencia de los germenes mas comunes Opciones teraputicas

COMO ESCOGERBasndonos en:Microorganismos de cada UCIMecanismos de resistencia y germen implicadoPatrones de sensibilidad y resistencia y opciones teraputicias existentes

EPIDEMIOLOGIA NOSOCOMIAL EN LAS UCIsOrden de Frecuencia( usual )1. Gram (+)S. coag (-)S. aureus2. Gram (-)P. aeruginosaK. pneumoniaeE. coli3. Aparicion por presin selectivaEnterobacterAcinetobacterEnterococoHongos

EIGHT MOST COMMON PATHOGENS ASSOCIATED WITH NOSOCOMIAL INFECTION IN AN ICU PATIENT, NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVEILLANCE SYSTEM, JANUARY 1989 JULY 1998

The prevalence of nosocomial infections in ICU in Europe: results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study

Enterobacteriaceae34.4%2.S. aureus30.1%3.P. aeruginosa28.7%4.Coag-negative Staph. 19.1%5.Fungi17.1%JAMA 1995;274:639-649

Prevalence of infections in ICUs in Mexico: a multicenter studyEnterobacteriaceae25.9%2.P. aeruginosa17.2%3.S. aureus10.9%4.S. coag-neg 4.1%5.Candida spp.14.9%Sigfrido et al. Crit Care Med 2000;28:1316-1321

Colombian Nosocomial Resistance Group 2003

S.aureus (n= 528 ) 14 % E.coli ( n=439 ) 12 % P.aeruginosa ( n=406 ) 11 % K.pneumoniae ( n= 325 ) 9% Acinetobacter ( n=309 ) 8 % S.coagulasa (-) ( n=253 ) 7 % E. cloacae ( n=143 ) 4 % Conglomerado UCI de 11 hospitales nivel III Informe de resistencia bacteriana en Colombia CIDEIM . Enero-Dic 2003

COMO ESCOGERBasndonos en:Microorganismos de cada UCIMecanismos de resistencia y germen implicado que lleva a Patrones de sensibilidad y resistencia y opciones teraputicias existentes

MECANISMOS MAS FRECUENTES DE RESISTENCIA BACTERIANA EN GRAM (-)

ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONAL Para Gram (-)Siempre cubrir P. aeruginosa en la UCIConocer presencia de Gram (-) multiresistentes: P. aeruginosa Acinetobacter E.coli Klebsiella Enterobacter Con cultivo (+) escoger el antibitico de mayor POTENCIA y menor ESPECTRO.

P. AERUGINOSAResistencia se produce por combinacion de varios mecanismos : Produccin b-lactamasas (Amp C) (raro BLEE)Mecanismo de Eflujo/bombeo (Quinolonas)Impermeabilidad intrnseca de la ME y mutacin de porinas (muchos antibiticos)Seleccin de P. aeruginosa multiresistente es siempre una amenaza antes y durante el tratamiento 20 % P.aeruginosas son OprD (-) ( antes del tto ) 20 % mas cerraran porinas durante el tto

Villegas MV and Quinn JP.Mechanisms of resistance in Pseudomona aeruginosa. Chapter in Mechanisms of antibiotic resistance . Steve Lerner MD editor 2004. In Press

Cefepime vs. Imipenem for Treatment of Nosocomial Pneumoniae in ICU patients : a Multicenter, Evaluator-Blind Prospective, randomized Study.. Se comparo 2gmc/8 hrs vs. 500mg c/6 hrs para Neumonia nososcomial en 218 pts de UCI , 13 centros Europeos.RESULTADOS:Respuesta clinica favorable similar : 70-75 %, no diferencia estadistica . Zanetti G et al. AAC 2003; 47:3442-3447

Cefepime vs. Imipenem for Treatment of Nosocomial Pneumoniae in ICU patients : a Multicenter, Evaluator-Blind Prospective, randomized Study.En P.aeruginosa : El desarrollo de Resistencia primaria y secundaria se detecto en organismos de 5/27 pts ( 19 % ) tratados con Cefepime. vs. 14/32 pts ( 44% ) tratados con Imipenem. (p=0.05 ). CONCLUSION: Se plantean : Igual eficacia pero con menor dosificacion y menor seleccion de R a favor del cefepime.

ACINETOBACTERCualquier aislamiento debe plantear posibilidad de brote.Resistencia a mltiples antibiticos es un problema clnico importanteResistencia dada por:Disminucin afinidad PBPImpermeabilidad de su MEProduccin de b-lactamasas (Amp C)Multiresistencia deja pocas opciones teraputicas: Sulbactam y Polimixima B. Villegas MV and Hartstein Al. Infect. Control and Hospt, Epi 2003; 24(4):284-295.

E. COLIMecanismos mas frecuentes de resistencia:Eflujo (quinolonas)Mutacin en la DNA gyrasa (quinolonas)Beta lactamasas (beta- lactmicos)Variabilidad geogrfica marcada de R Quinolonas: 3% USA 40% ColombiaBLEE : 2% USA 3-22 % Colombia

Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Quinn JP. Prevalence and characterization of ESBLs from E. coli and K. pneumonia isolates in Colombian hospitals. Diag Micro Infect Dis 2004;49(3):217-222.

KLEBSIELLAMecanismo principal de resistencia es produccin de: BLEE : variacion geografica EU : 5% a 15 % Colombia : 12 % a 56 % ( CTX-M)Puede portar otras enzimas tipo AmpCFenotipo Colombia mas R a Inhs de B-lactamasas.

Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Radice M, Gutkind G, Casellas J, Ayala J, Lolans K, Quinn JP. Detection of CTX-M 12 from K. pneumoniae in Colombia. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:629-631.

ESTUDIO DE PATTERSON ET AL400 aislados de sangre con K. pneumoniae - Ceftaz (R) ( 11 hospitales de 7 paises)80 eran BLEE (E-test)Resultado Clnico: Evaluacin de muerte o sobrevida a los 14 das del primer hemocultivo (+)Mortalidad total: 24% (19/80)Mortalidad menor cuando un Carbapenem se usaba en los 5 primeros das vs. No Carbapenems: 5% vs. 43% (p= 0.01)Patterson DL et al 36th IDSA; Denver, Colorado 1998 Abstrac # 188Sa

New York HospitalEpidemia de Klebsiella productora BLEE 1990-19955-10 cepas/mes a 10-20 cepas/mes1995: 40% Klebsiellas eran BLEEINTERVENCION 1996Cultivos de vigilancia ID de ptes (+) para bacts Ceftaz (R) e Imipenem (R) En ptes (+) barreras de contacto y cohortizacinRestriccin de Cefalosp de 3ra gen Aprobacin para ImipenemRESULTADOSReduccin uso Cefalosp en un 80.1%Reduccin del 44% incidencia Klebsiella infectando y colonizando ( p

CEFEPIME VS. PIPERA/TAZSe han propuesto como alternativas para reemplazar a Cefalosporinas de 3ra gen a nivel de UCI y Hospitalizacion.Estudios respaldan su uso por: Menor seleccion de BLEES disminucion prevalencia de BLEES anivel hospitalario Recuperacion de la sensibilidad de otros antibioticos Actividad antipseudomona Menor presion selectiva que carbapenems

ENTEROBACTERMecanismo ms frecuente es produccin de b-lactamasas (Amp C)40% basal20% inducible durante ttoDerepresion durante ttoCefalosp de 3ra gen seleccionan mutantes que dereprimen = hiperproducen Amp COtro mecanismo asociado: cierre de porinasSi se asocia cierre de porinas + AmpC puede volverse multiresistente Villegas MV and Quinn JP. Antibiotic therapy for Enterobacter infections. In: Antibiotics and vaccines, Victor Yu, editor, 2002.

IMPACTO DE BACTEREMIA POR ENTEROBACTEREstudio Prospectivo, Observacional (n=129 Pacientes)Resistencia inicial del Enterobacter despues de tto anterior con Cefalosporin. 3ra -generacion69% Otros antibiotics20%(P=.001) Mortalidad de pacientes que tuvieron Enterobacter Multiresistente 32%Enterobacter No-multiresistente 15%(P=.03)

Aparicion de Enterobacter resistant durante tratamiento con Cefalosporinas 3ra-generacion 19%(6/31) Aminoglycosides1% (1/89) (P=.001) Otros -lactamicoss0% (0/50) (P=.002)Chow JW et al. Ann Intern Med. 1991;115:585-590.

ESTUDIOS QUE FAVORECEN ASOCIACION AMINOGLISCOSIDO + BETA-LACTAMICO Hilf et al : Am. J Med 1989; 87 : 540 200 ptes con bacteremia por P.aeruginosa Mortalidad : Beta-lactamico 47 % Beta-lactamico + aminoglicosido 27 %Leibovici L et al : Antimicrob Agents Chemother 1997; 41 : 1127-1133.2165 ptes con bacteremia por gram (-) 16% con P aeruginosa y mortalidad del : 34% (21/61) Monoterapia (b-lactmicos)28% (11/39) Terapia combinada

ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONALPARA GRAM(+)Adicionar Vancomicina al tto. Inicial en paciente con sepsis o infeccin severa si:Existe alta prevalencia de SAMRPte. con catteres o Qx. Cardiovascular. SIEMPRE regresar a Oxacilina o Ampicilina si es SENSIBLE

CORRELACIONE ENTRE MORTALIDAD Y TRATAMIENTO CON OXACILINA vs. VANCOMICINA

EN CONCLUSIONLa escogencia racional de los antibiticos depender de:La epidemiologa local:Que bacterias predominanPatrones de sensibilidad y resistenciaMecanismos de resistencia bacterianos generales y especficos de cada bacteria en cada lugarNo hay antibiotico malo o bueno, sino MAL escogido para la bacteria EQUIVOCADA.

GRACIAS

*Chow et al studied the effects of multidrug resistance emerging in 129 consecutive patients with Enterobacter bacteremia in a prospective, observational trial. Analysis of isolates from initial blood cultures showed that patients who had received any antibiotic therapy before the diagnosis of bacteremia were significantly more likely to harbor multiresistant Enterobacter than those who had not received antibiotic therapy (35% vs 4%; P=.002). In addition, initial blood isolates from patients who had received third-generation cephalosporins were significantly more likely to have resistant organisms than those from patients who had received other antimicrobials (69% vs 20%; P=.001)1