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8DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS

COGNITIVOSJames A. Bourgeois, OD, MD, FAPM

Jeffrey S. Seaman, MS, MDMark E. Servis, MD

El delirium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos se clasifican dentro del apartado de tras-tornos cognitivos del DSM-IV-TR (American Psychiatric Asso-ciation, 2000). Estos trastornos tienen en común que represen-tan enfermedades psiquiátricas que, en la terminología clásica, se describen como alteraciones producidas exclusivamente por una causa «orgánica»; es decir alteraciones que no se deben a factores etiológicos «funcionales». Conforme ha ido progresan-do la investigación sobre la etiología y el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos, la distinción artificiosa entre orgánico (un término que actualmente se considera anacrónico en Psi-quiatría) y funcional se ha ido haciendo más tenue. No obstante, en estos trastornos cognitivos suelen observarse alteraciones estructurales y funcionales obvias del funcionamiento del cere-bro, y estas alteraciones son la causa primaria del trastorno. Incluso así, los factores psicológicos desempeñan también un papel muy importante en la forma en la que el paciente experi-menta los síntomas, en su conducta y en la respuesta emocional a la enfermedad. Por tanto, el delirium, la demencia y los otros trastornos cognitivos deben abordarse desde el modelo biopsi-cosocial de la enfermedad psiquiátrica.

En el diagnóstico y tratamiento de los trastornos cogniti-vos, lo más probable es que el psiquiatra tenga que colaborar con otros especialistas médicos debido a la complejidad de la presentación clínica médica, quirúrgica y psicológica de este tipo de patologías. La atención integral al paciente exige una evaluación exhaustiva psiquiátrica, neurológica, médica/

quirúrgica y psicosocial. Un trastorno cognitivo puede pre-disponer a sufrir otro trastorno cognitivo. Así, por ejemplo, es frecuente encontrarse con un paciente que presenta un de-lirium y sufre también una demencia preexistente. Si bien el delirium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros tras-tornos cognitivos se exponen en este capítulo como entida-des clínicas distintas, el médico deber ser consciente de que la probabilidad de que estos trastornos se presenten juntos en un mismo paciente (comorbilidad) es alta.

La investigación reciente y los avances clínicos nos han proporcionado un mejor conocimiento de la fisiopatología y de los esfuerzos para la prevención y el tratamiento de es-tos trastornos. Actualmente, contamos con estrategias de in-tervención que reducen significativamente el sufrimiento del paciente. Estas intervenciones, a veces, también mejoran el de senlace clínico. La habilidad para tratar estos trastornos es imprescindible para todos los psiquiatras, y constituye el sine qua non para los que practican la medicina psicosomática.

DeliriumHace 2.000 años, los médicos ya conocían el delirium. Sabían, que se presentaba de dos formas diferentes: la hipoactiva y la hiperactiva (letargo y frenitis). Atribuían ambas formas a una en-fermedad del cerebro, y prescribían un tratamiento tanto fisio-lógico como psicológico (Lipowski, 1991). Durante la época

Roberto Molina Campuzano

TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA288

moderna, se han utilizado diferentes términos para referirse al delirium, como trastorno confusional agudo, encefalo pa tía metabóli-ca y psicosis de la unidad de cuidados intensivos. El término elegido dependía más de la especialidad del médico que del cuadro clí-nico. Lipowsky (1983), para acabar con esta confusión termino-lógica, propuso el término delirium, que fue recogido por el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) y vino a sus-tituir al término menos específico de trastorno mental orgánico que se utilizaba en el DSM-II (American Psychiatric Associa-tion, 1968). El uso en el DSM-III y en las posteriores versiones del manual diagnóstico y estadístico de criterios diagnósticos explícitos para este trastorno ha conseguido que el delirium sea actualmente una entidad clínica bien definida. Posteriormente, se publicaron las primeras guías prácticas para el diagnóstico y el tratamiento (American Psychiatric Association, 1999), lo que dio lugar a un mayor consenso entre los especialistas.

Los progresos actuales y los que se verán en el futuro son posibles gracias a la robusta fundamentación teórica realizada por los grandes especialistas en este trastorno (Engel, Lipows-ki, Trzepacz e Inouye, entre otros). Nuevas hipótesis y descu-brimientos procedentes de la cada vez más abundante investi-gación sobre el delirium intentan sumarse al marco teórico ya constituido y, al mismo tiempo, cuestionar aquellos aspectos que todavía no están bien definidos o que necesitan aclaración. Como es lógico, desde la publicación de la anterior edición de este manual, se han llevado a cabo muchos estudios cuyos re-sultados abren nuevas posibilidades, y cabe esperar que nue-vas realidades, en nuestra lucha para mitigar el delirium.

Definición El delirium se define como un trastorno agudo del cerebro que se presenta como un conjunto sindrómico de síntomas neuropsiquiátricos. Engel y Romano (1959) describieron el delirium como un «síndrome de insuficiencia cerebral» aná-logo al que se observa en el fallo cardíaco o en la insuficiencia renal. Éstos fueron los primeros autores en afirmar que el de-lirium no sólo complica el tratamiento de las enfermedades sistémicas concurrentes, sino que también acarrea por sí mis-mo la grave posibilidad de «provocar un daño permanente e irreversible en el cerebro». En otras palabras, Engel y Roma-no propusieron que el delirium es un fallo del cerebro, lo cual representa una conceptualización «nueva» para una com-prensión actualizada del delirium.

El DSM-IV-TR describe el delirium como un síndrome neuropsiquiátrico agudo y reversible, causado por una enfer-medad médica general y/o una sustancia exógena. Los resul-tados de una encuesta recientemente realizada (Ely y cols., 2004b) confirman que muchos psiquiatras consideran que el delirium es un trastorno transitorio que no tiene consecuen-cias a largo plazo sobre el cerebro. Sin embargo, esta creencia está en conflicto con la evidencia científica actualmente dis-ponible. En primer lugar, se ha demostrado que el delirium afecta notable e independientemente a la evolución clínica (pro-longación de la estancia en el hospital, internamiento del pa-ciente en una residencia o institución similar cuando se le da

el alta, y muerte, entre otros) (p. ej., Edelstein y cols., 2004; Mar coantonio y cols., 2005; Thomason y cols., 2005). Igual-mente sorprendentes son los estudios (McCusker y cols., 2001; Rockwood y cols., 1999; Serrano-Dueñas y Bleda, 2005) que demuestran que, una vez recuperados del delirium, algunos pacientes presentan déficits cognitivos nuevos de carácter permanente, que pueden estar relacionados con los procesos patológicos que, según han hipotetizado algunos autores, tienen lugar en el cerebro durante el delirium (Gaudrenau y Gagnon, 2005; Munford y Tracey, 2002; Pratico y cols., 2005).

Características clínicasEl delirium no es siempre una «complicación benigna» que afecta a algunos pacientes hospitalizados por una enferme-dad grave. El 50% de los pacientes que recuerdan el episodio de delirium que sufrieron describen la experiencia como muy estresante y desagradable (Breitbart y cols., 2002a), algo en lo que coinciden tanto los familiares del paciente como el personal sanitario (Morita y cols., 2004).

Criterios diagnósticos del DSM-IV-TREl diagnóstico de delirium según el DSM-IV-TR requiere una alteración de la conciencia/atención y del funcionamiento cog-nitivo que se presenta de forma aguda y tiene tendencia a se-guir un curso fluctuante (tabla 8-1). Lipowski (1983, 1987) define el delirium como un trastorno de la atención, del nivel de conciencia, del funcionamiento cognitivo y de la conducta motriz. Muchos autores consideran que la alteración de la atención es el síntoma esencial. El paciente realiza un gran esfuerzo para fijar la atención en algo concreto, pero se dis-trae fácilmente y, en muchos casos, su nivel de conciencia fluctúa. Asimismo, se altera el ciclo sueño-vigilia, y el pacien-te con frecuencia presenta un sueño fragmentado, con pérdi-da del ritmo circadiano normal. El deterioro de las funciones cognitivas puede ser muy variable, y oscila desde alteracio-nes sutiles a alteraciones francas, y desde déficits focales a déficits generalizados. Pueden observarse déficits en la per-cepción, la memoria, el lenguaje, la velocidad de procesamien-to de la información y las funciones ejecutivas. La frecuencia de estas características clínicas se presenta en la tabla 8-2.

Subtipos clínicos Coincidiendo con las descripciones del delirium que se hicie-ron en la antigüedad (frenitis y letargo), se han descrito dos formas clínicas del delirium: el subtipo hiperactivo y el subti-po hipoactivo. Liptzin y Levkoff (1992) fueron los primeros autores que utilizaron el término hiperactivo para referirse a los pacientes con delirium que presentaban inquietud, hi-pervigilancia, taquilalia, irritabilidad y oposicionismo, y el término hipoactivo para referirse a los pacientes que mostra-ban bradilalia, lentificación motriz, apatía y disminución del nivel de conciencia. Asimismo, describieron un subtipo mix-to, en el cual el paciente fluctúa entre la hiperactividad y la







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hi poactividad, o bien presenta al mismo tiempo elementos característicos de ambos subtipos. Los pacientes hipoactivos suelen ser de mayor edad (McCusker y cols., 2001; Peterson y cols., 2006), presentan alteraciones cognitivas más graves (Ko ponen y cols., 1989c) y tienen peor pronóstico (Andrew y cols., 2005; Liptzin y Levkoff, 1992). Además, la probabilidad de que el delirium no se diagnostique es más elevada en el caso de los pacientes hipoactivos (Intuye y cols., 2001). La pro babilidad de desarrollar una de estas tres formas clínicas parece depender de una serie de factores, como la edad, el lugar en el que se encuentra el paciente y las comorbilidades. Así, por ejemplo, más del 80% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados paliativos de un hospital de Escocia con enfermedad terminal que presentaron delirium eran hi-poactivos (Spiller y Keen, 2006). Sin embargo, parece existir una tendencia general, en la cual la forma clínica más preva-lente es el subtipo mixto, seguido del hipoactivo y del hiperactivo (Peterson y cols., 2006; Rooij y cols., 2005).

EtiopatogeniaUna de las claves que explican los avances que se han reali-zado en la comprensión del delirium es la refutación de un modelo teórico que ha dado lugar a un buen número de con-cepciones equivocadas. Según esta teoría, la causa del deli-rium es la enfermedad médica comórbida. En su lugar, se sugiere que la enfermedad médica comórbida, los estresores

del entorno y ciertos fármacos pueden precipitar el delirium en pacientes predispuestos. El gran número y la naturaleza tan dispar de los precipitantes que se han identificado hasta ahora (Elie y cols., 1998) hablan por sí mismos en contra de la teoría según la cual uno o varios de estos precipitantes pue-den tener una relación de causalidad directa con el delirium. Además, los psiquiatras que han tenido la oportunidad de tratar casos de delirium saben bien que, en muchos pacien-tes, el cuadro clínico persiste bastante tiempo después de que los precipitantes hayan sido tratados o eliminados. Éste suele ser el caso de los pacientes que se consideran con menos re-serva cerebral desde el punto de vista clínico.

En este capítulo se propone la teoría según la cual los pre-cipitantes pueden iniciar en el cerebro una cascada de acon-tecimientos neuroquímicos y metabólicos. Los pacientes que se encuentran en mejor estado pueden resistir los efectos de esta cascada y, por tanto, no sufrirán un delirium o, si lo desarrollan, se recuperarán rápidamente y sin secuelas. Pue-den presentarse variaciones cuando existen determinados precipitantes que tienen una relación causal parcial con el de-lirium, como los fármacos que ejercen un efecto fuertemente anticolinérgico o prodopaminérgico.

Es importante destacar que aún no se ha resuelto la cues-tión de dónde debe clasificarse, dentro del extenso grupo de

Tabla 8-1. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico del delirium debido a… [indicar enfermedad médica]

A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención

B. Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo )

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente, en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica

Nota de codificación: Si el delirium está sobreañadido a una demencia vascular preexistente, indicar el delirium con el código 290.41 (demencia vascular con delirium)

Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I; por ejemplo, 293.0 (delirium debido a encefalopatía hepática). Codificar también la enfermedad médica en el Eje III (para información sobre los códigos, véase el Apéndice G del DSM-IV-TR)

Tabla 8-2. Frecuencia porcentual de las características clínicas del delirium

Características clínicas Frecuencia (%)

Déficit de la atención/nivel de conciencia 100

Déficit mnésico 64-100

Obnubilación de la conciencia 45-100

Desorientación 43-100

Inicio abrupto 93

Pensamiento desorganizado/alteración del contenido del pensamiento

59-95

Deterioro cognitivo difuso 77

Alteraciones de lenguaje 41-93

Alteraciones del sueño 25-96

Delirios 18-68

Labilidad emocional 43-63

Alteraciones psicomotrices 38-55

Alteraciones perceptivas/alucinaciones 17-55

Fuente: modificado con autorización de Meagher DJ, Meagher DJ, Trzepacz PT: «Delirium Phenomenology Illuminates Pa-tho physiology, Management, and Course». Journal of Geriatric Psy chiatry and Neurology 11:150–156, 1998. Incluye datos de Voyer y cols. 2006.






los delirium, el delirium tremens y los estados provocados por el síndrome de abstinencia de sedantes. Existen similitudes conductuales entre estos trastornos y el delirium «normal»; sin embargo, las características neuroquímicas y electroence-falográficas y el tratamiento son distintos. Preferimos dejar este asunto para una mejor ocasión.

Integridad neuronalEngel y Romano recomendaban en 1959 examinar la integri-dad funcional de las neuronas y el metabolismo energético del cerebro durante el episodio de delirium. Esta recomenda-ción sigue siendo válida en la actualidad. Desde los trabajos de investigación de Engel y Romano a mediados de la déca-da de 1940, se han llevado a cabo pocos estudios para conse-guir una mayor clarificación de la etiopatogenia del delirium, quizás, debido en parte a la costumbre de intentar explicarlo todo atendiendo únicamente a las «causas médicas subya-centes». No obstante, en los últimos años se han propuesto varias hipótesis que intentan esclarecer el papel causal que puede desempeñar la cascada de acontecimientos neuroquí-micos y metabólicos en el delirium. A continuación, se expo-nen brevemente estas hipótesis.

Papel del oxígenoVarios estudios han demostrado la importancia del oxígeno en la patogenia del delirium. En los adultos jóvenes sanos, la concentración y el aprendizaje a corto plazo se deterioran cuando la presión parcial de oxígeno (PaO2) desciende hasta 45-60 mmHg, y aparece un delirium franco cuando la PaO2 es de 34-45 mmHg (Gibson y cols., 1981). Probablemente, el de-lirium hubiera aparecido con una PaO2 más alta si el estudio se hubiera llevado a cabo en una población menos sana. Por otro lado, en un análisis retrospectivo de una serie de pacien-tes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, se obser-vó que tres medidas de la oxigenación (hemoglobina, hema-tocrito y pulsioximetría) y dos medidas de estrés metabólico (septicemia, neumonía) eran peores en los pacientes antes de que apareciera el delirium, a pesar de que no había diferencia entre los grupos en lo que respecta a la gravedad de la enfer-medad (Seaman y cols., 2006). Sin embargo, estas diferencias no se han encontrado en todos los estudios, y actualmente se está realizando un estudio prospectivo muy bien diseñado con una muestra grande de pacientes (Agnoletti y cols., 2005) para intentar clarificar esta cuestión.

La importancia del metabolismo oxidativo en el delirium es evidente también en los pacientes con septicemia. En estos pacientes, cuando presentan delirium, se observa una dismi-nución de la hemoglobina, del flujo sanguíneo cerebral (FSC), del índice metabólico para O2 y del aporte cerebral de O2 en comparación con los pacientes con septicemia que no presen-tan delirium, emparejados en función de una serie de varia-bles (Maekawa y cols., 1991).

Reserva cardiovascular y respiratoriaEl envejecimiento provoca un deterioro muy extenso de la reserva cardiovascular y respiratoria. En torno a la edad de

85 años, la capacidad cardiovascular y respiratoria se reduce aproximadamente en un 30-40%, y el gradiente arterial-al-veolar se ensancha. En torno a los 90 años, la PaO2 basal des-ciende a 70 mmHg, la respuesta respiratoria a la hipoxia aguda disminuye, y la frecuencia cardíaca máxima y el gasto cardíaco decrecen (Pack y Millman, 1988). El aporte de oxígeno al cere-bro cuando se aumenta el estrés metabólico también puede estar limitado debido a la disminución de la capacidad para llevar a cabo cambios compensatorios en la di námica de los vasos sanguíneos carotídeos y vertebrales, a causa de una vas-culopatía. En apoyo de esta hipótesis, Rudolph y cols. (2005) observaron que las puntuaciones elevadas de ateroesclerosis en las carótidas internas y en la aorta ascendente aumentaban de forma significativa el riesgo de desarrollar delirium duran-te el postoperatorio. Se puede considerar al paciente mayor y debilitado, en parte por las razones a las que se ha hecho refe-rencia, como un sujeto sumamente vulnerable a la «insuficien-cia cerebral» (Tune, 1991), de forma similar a como ocurre en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva «frágil».

Demanda de oxígeno y anemiaBrown (2000) observó que la homeostasia de los pacientes hos-pitalizados está amenazada por el aumento que se produce en la demanda de O2 como consecuencia de la enfermedad aguda y la fiebre (Fink, 1997). La anemia también es frecuente en los pacientes hospitalizados, y puede provocar una disminución aún mayor del aporte de O2 al cerebro. Es interesan te destacar que el umbral clínico para realizar una transfusión sanguínea es, en muchos casos, la necesidad de proporcionar el mínimo inicial de sangre al cerebro y a los riñones. Si bien el hematocri-to «mínimo inicial» puede ser suficiente para mantener al cere-bro con vida y evitar un accidente vascular cerebral en la zona crítica, puede no ser suficiente para mantener el funcionamiento normal, especialmente en el caso de los pacientes que tienen una reserva cerebral limitada. Como se indicará más adelante, mantener el cerebro vivo pero sin un nivel funcional adecuado puede tener consecuencias funestas (p. ej., un delirium).

AnoxiaEn Brown (2000) y Bourgeois y cols. (2003) se propone una relación causal entre las alteraciones metabólicas y el deli-rium (fig. 8-1).

Otros mecanismosEn un modelo de encefalopatía hipóxica, se observó que la liberación de dopamina aumentaba hasta 500 veces con res-pecto a su valor normal, mientras que la liberación de ácido γ-aminobutírico (GABA) se incrementaba sólo cinco veces (Globos y cols., 1988a). Este impresionante aumento en la li-beración de dopamina se debe a la degradación que tiene lu-gar en los transportadores dependientes del trifosfato de adenosina (disminución de la captación) durante la despola-rización anóxica (Pulsinelli y Duffy, 1983), así como a la dis-minución del metabolismo producida por el decremento de la actividad de la catecol-O-metiltransferasa dependiente del O2 (Gibson y cols., 1981). Otro posible mecanismo que podría





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explicar este aumento de la dopamina es la disminución de la actividad de la dopamina-β-hidroxilasa. Esta enzima tam-bién depende del O2; por tanto, en una situación de hipoxia, la cantidad de dopamina que se transforma en noradrenalina es menor (Gibson y cols., 1981).

Posiblemente como un acto evolutivamente programado para la autoconservación, en los pacientes con encefalopatía hepática se produce un cambio global en el FSC y en el índice metabólico cerebral desde las áreas corticales a las subcorti-cales (Lockwood y cols., 1991). Se ha informado también de di ferencias regionales en el FSC en pacientes con encefalopa-tía hepática subclínica (Trzepacz, 1994). En estos casos, las re ducciones de mayor amplitud se observan en la corteza prefrontal dorsolateral derecha.

Papel de los neurotransmisoresCon respecto a las alteraciones específicas de los neurotrans-misores que se observan en el delirium, las dos alteraciones aceptadas por un mayor número de autores son la disminu-ción de la actividad de la acetilcolina y el aumento de la activi-dad de la dopamina (Trzepacz, 2000). Desde hace mucho tiem-po se sabe que la actividad de la acetilcolina disminuye en el delirium (Itil y Fink, 1966) y en la hipoxia (Gibson y Blass, 1976). La activación (arousal), el ciclo sueño-vigilia, la atención, el aprendizaje y la memoria dependen, en gran medida, de la acetilcolina a través de los receptores neuronales nicotínicos y muscarínicos (Picciotto y Zoli, 2002; Trzepacz, 2000). En mode-los tanto humanos (Itil y Fink, 1966) como ani males (Trzepacz y cols., 1992) de delirium se han utilizado fármacos anticoli-

nérgicos para inducir delirium, con la consiguiente hiperacti-vidad, psicosis (humanos), alteraciones cognitivas y lentifica-ción del trazado electroencefalográfico. Es importante tener en cuenta que las interacciones GABA-érgicas con la acetilcolina parecen desempeñar un papel muy importante en los proce-sos cognitivos y atencionales (Picciotto y Zoli, 2002).

Se considera que la dopamina desempeña un papel impor-tante en la atención, el estado de ánimo, la actividad motriz, la percepción y las funciones ejecutivas. Este neurotransmisor puede ser especialmente valioso para facilitar la actividad de los circuitos corticales cuando se producen alteraciones, estrés o desequilibrios (Grace, 2002). El exceso de actividad de la do-pamina puede provocar delirium, como se ha observado con la administración de L-dopa y de cocaína. También se ha observa-do que los agonistas de la dopamina provocan lentificación del trazado electroencefalográfico a pesar de la hiperactividad mo-triz (Ongini y cols., 1985). Además, existe una interacción entre la dopamina y la acetilcolina, como se ha de mos trado experi-mentalmente con el hallazgo de que los an tagonistas D2 produ-cen un aumento de la liberación de ace til colina (Ikarashi y cols., 1997) y, clínicamente, mediante el ha llazgo de que los neurolép-ticos son útiles para revertir el de lirium inducido por los fárma-cos anticolinérgicos (Itil y Fink, 1966). Otros reguladores poten-tes de la funciones de la dopamina (p. ej., el equilibrio tónico/fásico) son las relaciones complejas entre GABAA y GABAB, el glutamato, los receptores de la adenosina A2A, el óxido nítrico (NO) y los autorreceptores D2 (Grace 2002; Williams, 2002).

En la hipoxia también se observa un exceso de glutamato (Benveniste y cols., 1984). El transportador del glutamato fa-

Mitocondrias cerebrales

FIGURA 8-1. Hipótesis sobre la cascada que tiene lugar en el delirium: relación entre la dopamina y el oxígeno.ATF: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; DA: dopamina; HT: hidroxilasa tirosina; O2: oxígeno.

Alteración del aporte/demanda de O2

↑ Consumo de ATP

Fallo en la bomba de ATFasa

Entrada excesiva de Ca+

Desacoplamiento de la fosforilación

oxidativa en la producción alterada de ATF

↑ Producción y liberación de DA (HT) despolarización anóxica,

↓ recaptación de DA, ↓ conversión de DA

↑ Metabolitos tóxicos de DA

Estrés cerebral y lesión neuronal

↑ glutamato





lla cuando hay deprivación de energía, lo que da lugar a una pérdida de la recaptación, agravada por una salida masiva de glutamato. A continuación, el exceso de glutamato provo-ca lesión neuronal y necrosis, junto con una sobrecarga de calcio, especies reactivas del oxígeno y la cascada de transi-ción de la permeabilidad mitocondrial (Coyle y cols., 2002). Además, el exceso de dopamina puede ser necesario para que el glutamato ejerza su acción tóxica (Globus y cols., 1988b).

Gaudreau y Gagnon (2005) han propuesto la hipótesis de que existe un circuito neuronal (v. fig. 8-2), a través del cual las interacciones entre las neuronas que utilizan dopamina, acetilcolina, glutamato y GABA regulan la vía talamocortical glutaminérgica. Cuando esta vía se encuentra en estado de desregulación, puede aparecer sobrecarga sensorial, confu-sión, psicosis y una alteración de los niveles de activación.

Los futuros esfuerzos de los investigadores deben cen-trarse en el papel que desempeña el factor de liberación de la cor ticotropina (CRF, según sus siglas en inglés) y su receptor situado fuera del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el CRF-2. El CRF probablemente ejerce varias funciones como respuesta al estrés en el cerebro, y entre estas funciones pro-bablemente se encuentra la estimulación de la activación cor-tical y del estado de vigilia a través de su activación del locus ceruleus (DeSouza y Grigoriadis, 2002).

MelatoninaRecientemente, se han publicado varios artículos de investi-gación que indican que la desregulación de la melatonina puede desempeñar un papel en el delirium. Shigeta y cols. (2001) observaron que los pacientes con delirium tenían nive-les plasmáticos anormales de melatonina, mientras que los pa cientes que no presentaban delirium no mostraban esta anomalía. Balan y cols. (2003) informaron de la presencia de ni veles inferiores al valor normal del metabolito de la melato-ni na 6-sulfatoximelatonina (6-SMT) en los pacientes con deli-rium hiperactivo; sin embargo, estos niveles eran superiores al valor normal en los pacientes con delirium hipoactivo.

Los factores asociados con la disminución de la producción de melatonina son la alteración del ciclo diurno relacionado con la intensidad de la luz natural, el primer día del postoperatorio y el tratamiento con corticoides y benzodiazepinas. Por el con-trario, la septicemia, la restricción de alimentos y los opioides aumentan la producción de melatonina (Bourne y Mills, 2006). Se sabe que los pacientes de mayor edad tienen niveles noctur-nos de melatonina más bajos de lo normal, lo cual puede ser otro factor que contribuye a la predisposición al delirium que se observa en esta población de pacientes. Por último, la melatoni-na y la 6-SMT tienen una actividad antioxidante directa, estimu-lan a otros antioxidantes y suprimen la producción de NO (Bourne y Mills, 2006). Estas propiedades podrían ser importan-tes para la recuperación de los pacientes con delirium.

Estructuras neuroanatómicasNo existe una única estructura neuroanatómica responsable del delirium, si bien algunos investigadores se han centrado en las lesiones cerebrales del lado derecho y prefrontales (re-

visado en Trzepacz, 2000). El delirium puede estar asociado con regiones específicas, como la corteza bifrontal y prefron-tal derecha, la zona anterior derecha del tálamo, la corteza parietal posterior derecha, los ganglios basales y la circunvo-lución lingual. No obstante, las lesiones de cualquier estruc-tura encefálica pueden producir delirium.

Epidemiología

Pacientes hospitalizadosEl delirium alcanza proporciones epidémicas entre los pa-cientes hospitalizados, especialmente entre los de mayor edad. Inouye (2006) calcula que el delirium complica la hos-pitalización de 2,5 millones de personas ancianas al año en el continente americano, se observa aproximadamente en 17 mi-llones de días de hospitalización y costó a Medicare sólo en 2006 la suma de 7.000 millones de dólares, sin contar los cos-tes sanitarios en los se incurrió después del alta de estos pa-cientes. Además, se ha demostrado que el delirium aumenta de forma directa los gastos de la hospitalización hasta en un 40% (Milbrandt y cols., 2004). En un artículo publicado en 2005, Pandharipande y cols. calcularon que el delirium pue-de aumentar directamente los costes de la estancia en la UCI hasta un total de 20.000 millones de dólares al año.

Los estudios realizados en pacientes geriátricos hospitali-zados indican que la prevalencia de delirium es del 12-40% (Francis y Kapoor, 1992; Inouye y Charpentier, 1996; Inouye

FIGURA 8-2. Hipótesis de Gaudreau y Gagnon sobre el circuito del delirium.AC: acetilcolina; DA: dopamina; GABA: ácido γ-aminobutírico; Glu: glutamato.Fuente: reproducido con autorización de Gaudreau JD, Gagnon P: «Psychogenic Drugs and Delirium Pathogenesis: The Central Role of the Thalamus». Medical Hypotheses 64:471–475, 2005. ©2005, Elsevier, Inc. Con autorización.

GABA

GABA

GABA

AC

DA

Glu

GluCorteza cerebral

Cuerpo estriado

Tálamo

Sustancia negra/área tegmental central

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y cols., 1998; O’Keeffe y Lavan, 1997), y del 10-15% entre pa-cientes hospitalizados de todas la edades (Cameron y cols., 1987) y en el postoperatorio, la prevalencia es del 37% (Dyer y cols., 1995). Se ha observado que el delirium es incluso más frecuente entre los pacientes geriátricos que han sufrido una frac tura de cadera (Gustafson y cols., 1988; Marcantonio cols., 2000), los pacientes hospitalizados con sida (F. Fernán-dez y cols., 1989), los pacientes con cáncer terminal (Gagnon y cols., 2000; Massie y cols., 1983), los pacientes ingresados en la UCI (Pisan y cols., 2003) y los pacientes sometidos a un trasplante de células madre (Fann y cols., 2000).

Problemas diagnósticos e interconsulta La mayoría de los casos de delirium o bien no llegan a diag-nosticarse (Elie y cols., 2000; Levin, 1951; Rockwood y cols., 1994) o se diagnostican incorrectamente (Armstrong y cols., 1997). Esto es muy preocupante, porque la no detección del delirium está asociada con un aumento de la mortalidad hospitalaria (Andrew y cols., 2005). En algunos casos, el diagnóstico puede ser difícil, porque algunos pacientes con delirium se mantienen «lúcidos» a pesar de presentar déficits cognitivos notables (C. A. Ross y cols., 1991). Además, el de-lirium puede fluctuar. El paciente puede encontrarse en un «intervalo de lucidez» cuando el médico lo visita en la habi-tación, pero, en otros momentos, puede presentar un deli-rium franco. Por otro lado, los médicos que atienden al pa-ciente pueden ser reacios a consultar al psiquiatra, porque el delirium se considera muchas veces un síndrome causado por la enfermedad sistémica que sufre el paciente. Por tanto, puede ocurrir que los médicos consulten con el psiquiatra sólo en los casos problemáticos, en los que la conducta del paciente es molesta o difícil de manejar. En estos casos, hay más proba-bilidad de que el delirium se diagnostique y se trate adecuada-mente (Engel y Romano, 1959; Meagher y cols., 1996).

Evaluación clínica

Anamnesis La mayor parte de la información relevante desde el punto de vista diagnóstico se obtiene mediante una anamnesis exhaustiva (tabla 8-3). No obstante, existen varios factores que pueden oscurecer el cuadro clínico, por lo que es necesario realizar una anamnesis sistemática y bien estructurada. A ve-ces, el médico que consulta con el psiquiatra describe el deli-rium como una psicosis, una depresión, una actitud de no seguir las instrucciones de los médicos y del personal de en-fermería, o una conducta alterada, difícil o imposible de con-trolar. Un psiquiatra sagaz puede identificar correctamente y reformular con rapidez el problema. A veces, se consulta con el psiquiatra cuando el curso clínico del delirium ya está avanzado, por lo que es necesario realizar una investigación retrospectiva mediante la historia clínica y los datos sobre la evolución hospitalaria del paciente.

Un aspecto fundamental de la anamnesis es establecer el nivel premórbido del paciente e identificar los cambios re-

cientes que hayan podido producirse y el momento en el que tuvieron lugar. Esta información no sólo es clave para reali-zar el diagnóstico diferencial entre el delirium y la demen-cia, sino también para identificar los factores precipitantes, si los hubiere. Los informantes más importantes son las personas que conocen bien al paciente (familiares, amigos, médicos y enfermeras). Es esencial disponer de información detallada sobre la patología médica o quirúrgica que sufre el paciente. Asimismo, es esencial evaluar el entorno, prestan-do especial atención a todos aquellos factores que pueden producir desorientación, confusión y alteraciones del ritmo circadiano, como las gafas, los audífonos, la luz, la oscuri-dad, los patrones de ruido ambiental, el esfuerzo por comu-nicarse y los aparatos auxiliares, el tipo de cuidador (que le resulte familiar o no), los objetos que hay en la habitación, la rutina diaria y los factores que pueden contribuir a desper-sonalizar al paciente.

Revisión de la medicaciónUn componente muy importante en la evaluación del deli-rium es la revisión de la medicación que está tomando el pa-ciente o que ha tomado recientemente. Se deben revisar tam-bién los medicamentos comprados sin receta médica, los productos de fitoterapia y las drogas ilegales. Siempre que sea posible, hay que evitar los medicamentos que tienen pro-piedades anticolinérgicas. Asimismo, se revisarán las posi-bles interacciones farmacológicas, consultando, si es necesa-rio, el vademécum o los prospectos de los medicamentos que está tomando el paciente. Estas interacciones pueden ser far-

Tabla 8-3. Evaluación del delirium

Convencional

Constantes vitales

Anamnesis completa y sistemática

Revisión de la medicación que está tomando o ha tomado recientemente el paciente

Examen neurológico

Evaluación cognitiva: meses del año al revés (5), prueba verbal Trails B (10), dibujo del reloj, prueba A para la evaluación de la atención

En función del cuadro clínico y de las características del paciente

Pruebas de laboratorio: hemograma completo, electrólitos, urea (BUN), creatinina, glucosa, calcio, pulsioximetría o gaseometría arterial, análisis de orina, detección de drogas en sangre u orina, pruebas de función hepática, albúmina sérica, cultivos, prueba del VIH, análisis del líquido cefalorraquídeo

Otras pruebas complementarias: radiografía de tórax, ECG, pruebas de neuroimagen, EEG






macodinámicas (p. ej., sinergismo tóxico) o farmacocinéticas (p. ej., inducción/inhibición del sistema del citocromo P-450, competencia por la unión con las proteínas séricas, y disminu-ción de la eliminación en pacientes con nefropatía o hepatopa-tía). También se deben tener en cuenta las características espe-ciales del metabolismo y de la sensibilidad a los fár macos que se observan en algunas poblaciones, como jóvenes, personas ancianas y pacientes mal nutridos, con afectación renal o hepá-tica o sida. Los pacientes geriátricos con delirium presentan niveles plasmáticos de esterasas anormalmente bajos (enzimas metabólicas de la fase 1). Esta reducción en los niveles de este-rasas, a su vez, se ha demostrado que mantiene una fuerte re-lación inversa con la mortalidad hospitalaria de los pacientes con delirium (White y cols., 2005). Estos mismos investigado-res han demostrado también que los pacientes con delirium tienen niveles plasmáticos de albúmina por debajo de lo nor-mal, y presentan un aumento de los niveles de la proteína C reactiva. La proteína C reactiva es importante, porque las cito-cinas inflamatorias suprimen la síntesis de las enzimas del sis-tema P-450 (Andel-Razzak y cols., 1993).

Entrevista y observaciónEl objetivo de la entrevista es establecer una imagen global del funcionamiento cognitivo del paciente. Es útil evaluar la atención, los posibles signos indicativos de psicosis, los défi-cits de memoria a corto plazo, la desorientación, las disfun-ciones ejecutivas y las alteraciones del estado de ánimo y de la conducta motriz. La exploración con el paciente en cama (p. ej., la prueba A para evaluar el nivel de conciencia) y las pruebas que tienen suficiente sensibilidad para detectar las disfunciones del lóbulo frontal (Royall y cols., 1998) son rápidas y fáciles de administrar. Estas pruebas no han sido validadas para la detección sistemática del delirium, pero pueden servir para detectar rápidamente las posibles altera-ciones en las principales funciones cognitivas. No es sorpren-dente que un grupo de investigación (Adamis y cols., 2005a) haya observado que la prueba del dibujo del reloj no sirve para predecir el delirium cuando se puntúa con un esquema que correlaciona con el miniexamen cognitivo (MEC) de Folstein y cols. (1975) más que con el funcionamiento ejecuti-vo (es decir, el CLOX 1; Royall y cols., 1998).

Con respecto al MEC, en un estudio (C.A. Ross y cols., 1991) se encontró que la puntuación media obtenida por los pacientes con delirium era de 14,3 frente a 29,6 para los suje-tos control. Los primeros elementos del MEC para detectar déficits en su cohorte de sujetos relativamente jóvenes fueron el cálculo en orden inverso, la orientación y el recuerdo. No obstante, una sola administración del MEC no tiene suficien-te sensibilidad (33%) para detectar el delirium, y no sirve para distinguir el delirium de la demencia (Trzepacz y cols., 1986). El MEC administrado varias veces puede ser útil para comprobar si el delirium ha mejorado o ha empeorado (O’Keeffe y cols., 2005; Tune y Folstein, 1986), y sirve asimis-mo como instrumento de detección sistemática del delirium, siempre que se conozcan las puntuaciones premórbidas en el MEC (Fayers y cols., 2005).

Escalas de puntuaciónLas escalas de puntuación son muy importantes para obje- tivar y unificar los criterios diagnósticos y de investigación del delirium. Los instrumentos más conocidos y mejor va-lidados son la Delirium Rating Scale (DRS) [Escala de pun-tuación del delirium] y la Delirium Rating Scale-Revised-98 [Escala de puntuación del delirium-Revisada-98] (DRS-R-98; Trzepacz y cols., 1988a, 2001), el Confusion Assessment Me-thod (CAM) [Método para la evaluación del estado confusio-nal] (Inouye y cols., 1990) y la Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) [Escala para la evaluación del delirium] (Breitbart y cols., 1997).

La DRS-R-98 es una escala de puntuación clínica formada por 16 ítems que se puntúan de 0 a 46. Sirve para diagnosticar, valorar la gravedad y realizar un seguimiento de los cam bios que se van produciendo en el cuadro clínico a lo largo del tiem-po. La puntuación de corte que ha demostrado tener mayor precisión en la subescala de gravedad es 15, y en la puntuación total la mejor puntuación de corte ha sido 18 (la sensibilidad y la especificidad se hallan en la mitad del per centil 90). Tiene una excelente validez interna, y es capaz de distinguir el deli-rium de la demencia. Esta escala es una versión mejorada de la DRS original. La versión original no permitía repetir la admi-nistración de la prueba ni servía para distinguir entre las dos formas clínicas del delirium (hipoactiva e hiperactiva).

El CAM es un instrumento de medida diseñado para la evaluación del delirium por profesionales que no son psi-quiatras. Se basa en un algoritmo que operativiza los crite-rios diagnósticos del DSM. Tanto la sensibilidad como la es-pecificidad son superiores al 90%, y el índice de correlación κ con la DRS es excelente (0,92) (Adamis y cols., 2005b). La fia-bilidad interjueces entre entrevistadores no profesionales en-trenados (Monette y cols., 2001), personal de enfermería (Pun y cols., 2005) y expertos es elevada. Existe una versión del CAM denominada CAM-ICU-5 Minutes [Método para la evaluación del estado confusional-UCI-5 minutos] (Ely y cols., 2001) que puede utilizarse en pacientes con respirador. Según los resultados de un estudio de validación (McNicoll y cols., 2005) en el que se comparó el CAM con el CAM-ICU-5 Minutes, la sensibilidad de este último instrumento fue del 73%, y la especificidad, del 100%. Inouye y cols. (2005) han demostrado la viabilidad de un instrumento psicométrico muy breve para la evaluación del delirium, basado en los do-cumentos médicos sobre la evolución clínica del paciente. En un estudio en el que se comparó este instrumento con el CAM se encontró que tenía una sensibilidad del 74% y una especificidad del 83%.

La MDAS de Breitbart es una escala clínica de puntua-ción formada por diez ítems que se puntúan de 0 a 30. Es es-pecialmente útil para valorar la gravedad del delirium. Con una puntuación de corte de 13, la sensibilidad es del 71%, y la especificidad, del 94%. La MDAS se relaciona muy bien con la DRS y con las escalas de gravedad puntuadas por el clínico, y se adapta perfectamente a la administración repeti-da. Se utiliza en muchas ocasiones para valorar la gravedad del delirium junto con el CAM y la DRS.








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Exploración neurológicaEn los pacientes con delirium es infrecuente encontrar signos neurológicos focales nuevos o no explicados que no correla-cionen con los déficits cognitivos. Si se observan estos signos, es necesario consultar con un neurólogo. Debe considerarse la posibilidad de realizar pruebas de neuroimagen en el caso de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoen-cefálico, así como en aquellos que presentan signos neuroló-gicos focales, padecen cáncer, riesgo de accidente vascular cerebral, sida y presentaciones atípicas (p. ej., sujetos jóvenes, pacientes con un buen estado de salud general, ausencia apa-rente de precipitantes). Las alteraciones inespecíficas en las pruebas de neuroimagen, como las anomalías de la sustancia blanca periventricular, diferentes grados de atrofia generali-zada y agrandamiento de los ventrículos, son frecuentes en los pacientes geriátricos con delirium (Koponen y cols., 1989a), y suelen describirse como «alteraciones de carácter crónico relacionadas con la edad». Es posible que, en el futuro, las al-teraciones de la sustancia blanca periventricular y la atrofia cortical sean objeto de investigación como posibles marcado-res indicativos de la existencia de una disminución de la reser-va cerebral. De hecho, el grado de atrofia cortical generalizada ha sido asociado con el riesgo de delirium con mayor frecuen-cia que la presencia de lesiones corticales focales (Tsai y Tsuang, 1979). Aún continúa el debate sobre si la asociación entre la depresión y un aumento del riesgo de delirium en las personas geriátricas (Leung y cols., 2005) representa un déficit de la re-serva cerebral reversible (depresión mayor) difícil o imposible de revertir (depresión vascular; Krishnan y cols., 1997).

Pruebas de laboratorioLas pruebas de laboratorio son importantes, pero no consti-tuyen el elemento esencial en la evaluación del delirium. Por tanto, sólo deben pedirse en función de las características del paciente y del cuadro clínico. Existen razones económicas para ello, pero, además, la petición juiciosa de pruebas de laboratorio sirve para evitar que el médico se deje llevar por resultados clínicamente irrelevantes o falsos positivos. Si se considera necesario, se puede pedir un hemograma comple-to, una prueba de electrólitos, urea en sangre (BUN), creatini-na, glucosa, calcio, pulsioximetría o gasometría arterial y un análisis de orina (tabla 8-3). Otras pruebas que suelen pedirse son la detección de drogas en la orina, las pruebas de función hepática con albúmina sérica, cultivos, radiografía de tórax y electrocardiograma. En los casos en los que existe sospecha de meningitis o encefalitis y en los casos atípicos de delirium puede pedirse un análisis del líquido cefalorraquídeo.

ElectroencefalografíaMediante el uso de la electroencefalografía, Romano y Engel demostraron por primera vez que los pacientes con delirium presentan desorganización progresiva de los ritmos y lentifi-cación generalizada (fig. 8-3). Es específico de los pacientes con delirium la lentificación de los picos y de las frecuencias promedio, el aumento de los ritmos θ y δ y la disminución del ritmo α (Koponen y cols., 1989b). Este mismo patrón de lenti-

ficación electroencefalográfica se ha obtenido en un modelo animal de delirium (Trzepacz y cols., 1992) disminuyendo la actividad de la acetilcolina o aumentando la actividad de la dopamina (Keane y Neal, 1981). Es el mismo patrón que se observa también en humanos con encefalopatía hipóxica (En-gel y cols., 1945). Es interesante destacar que estas alteraciones electroencefalográficas se relacionan con la disfunción cogniti-va y con los déficits atencionales y mnésicos que presentan los pacientes con delirium, pero no con los síntomas que se obser-van en el subtipo psicomotor del delirium (Kopo nen y cols., 1989b; Trzepacz, 1994). Asimismo, es importante tener en cuenta que hay casos en los que el electroencefalograma (EEG) puede ser «normal» en un paciente con delirium, pero es real-mente anormal para el mismo sujeto cuando se compara con el EEG premórbido. Éste es el caso, especialmente, cuando las frecuencias electroencefalográficas usuales del paciente están dentro del intervalo rápido (Engel y Romano, 1959).

Al contrario de lo que sucede con las alteraciones electro-encefalográficas que se observan en el delirium, los pacientes que presentan un delirium inducido por el síndrome de abs-tinencia de sedantes o alcohol tienen un patrón electroence-falográfico que se caracteriza por la presencia de una activi-dad rápida de bajo voltaje (Kenard y cols., 1945).

El EEG es útil en las situaciones poco frecuentes en las que el psiquiatra tiene que realizar el diagnóstico diferencia entre el delirium y otras alteraciones psiquiátricas, como la catatonia, la depresión, el trastorno de conversión y el tras-torno facticio. El EEG se normaliza antes de que desaparez-can las disfunciones cognitivas (Trzepacz y cols., 1992), mien-tras que las pruebas psicométricas para la evaluación del funcionamiento cognitivo siguen siendo sensibles durante todo el curso clínico del delirium (Trzepacz y cols., 1988b). El EEG de los pacientes ancianos que no tienen delirium puede mostrar lentificación, sobre todo si sufren una demencia (Obrist, 1979).

Diagnóstico diferencialEl delirium debe distinguirse principalmente de la demencia (tabla 8-4). El inicio de la demencia no es agudo, sino insidio-so, cursa con alteraciones crónicas de la memoria y de las funciones ejecutivas y, a no ser que se trate de una demencia por cuerpos de Lewy (DCL) o que exista un delirium super-puesto, no tiene tendencia a fluctuar. El paciente con demen-cia que no presenta delirium suele tener la atención y el nivel de conciencia intactos. La demencia se caracteriza también por un empobrecimiento del habla y del pensamiento, lo que es diferente del cuadro de confusión y desorganización que se observa en el delirium. El término «demencia con ob nu-bi la ción» se utiliza para describir el cuadro que presentan los pacientes con delirium y demencia preexistente. Los casos de de mencia con obnubilación deben abordarse igual que cual-quier otro caso de delirium (Trzepacz y cols., 1998), si bien ha de tenerse en cuenta que estos pacientes son mucho más sensi-bles a los factores precipitantes, especialmente a los fármacos.

Asimismo, deben incluirse en el diagnóstico diferencial la intoxicación por drogas o fármacos, los síndromes de abs-







tinencia, la esquizofrenia, la catatonia y la manía de Bell (ta-bla 8-5). La anamnesis completa, la exploración física y las pruebas toxicológicas sirven para detectar la mayoría de los casos de intoxicación. Los estimulantes del sistema nervioso central, los alucinógenos y las drogas que producen estados disociativos son sustancias de abuso habituales que pueden precipitar un delirium o dar lugar a un cuadro clínico que puede confundirse con el delirium. Es importante tener en cuenta que algunas drogas, como la mescalina y la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), no producen la lentificación elec-troencefalográfica difusa que se observa en el delirium (En gel y Romano, 1959). El primer episodio de un trastorno psicótico puede ser difícil de diferenciar de un delirium, especialmente si se presentan alteraciones agudas del estado mental sin que exista una fase prodrómica prolongada. Las dificultades para fijar la atención, la desorganización y las disfunciones cogniti-

Electroencefalograma FBF = 1,0 FAF = 7,0

7 V/mm

Apraxia constructiva Se le pide al paciente que dibuje la esfera de un reloj

con las manecillas marcando las once menos diez

Estado mental

Resultados normales en la evaluación del estado mental

En la evaluación del estado mental se observarán alteraciones sutiles. Una evaluación detallada del

funcionamiento cognitivo mostrará déficits cognitivos. Los médicos que

observen ocasionalmente al paciente casi nunca considerarán que se trata de un sujeto con deterioro cognitivo

La evaluación del estado mental dará resultados anormales. Los familiares y el

personal sanitario que atiende al paciente (sobre todo el personal de

enfermería) ya se habrán dado cuenta de que el paciente presenta alteraciones cognitivas y conductuales. Sin embargo,

los observadores ocasionales sin relación con el paciente puede que

perciban el deterioro

La evaluación del estado mental y la observación de la conducta del paciente darán resultados claramente anormales. El paciente estará hipoactivo (letárgico) o bien hiperactivo (agitado) y bastante

desorientado. Mostrará déficits en cualquier tarea cognitiva que se le

proponga, y estos déficits serán obvios para cualquier observador

Normal

Anormal (leve)

Anormal (moderado)

Anormal (grave)

FIGURA 8-3. Comparación entre el electroencefalograma, la apraxia constructiva y el estado mental en el delirium.

Tabla 8-4. Comparación entre el delirium y la demencia

Variable Delirium Demencia

Inicio Brusco Insidioso

Disfunción cognitiva

Aguda/empeora rápidamente

Crónica

Atención Alterada Intacta (excepto en la demencia con cuerpos de Lewy y la fase terminal de la enfermedad)

Fluctuación Frecuente No (excepto en la demencia con cuerpos de Lewy)

Lenguaje Desorganizado/confuso

Empobrecido


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vas difusas pueden presentarse en ambos trastornos. A ve-ces, una prueba con un neuroléptico y la observación pueden ser suficientes en los casos en los que, en un sujeto por lo demás sano, no se encuentran alteraciones neurológicas foca-les ni factores precipitantes del delirium. Si se trata de un de lirium, habitualmente se resuelve con rapidez. Por otro lado, es posible que se trate del primer episodio de un trastor-no psicótico primario cuando los signos negativos de la es-quizofrenia persisten con delirios o alucinaciones residuales, pero la atención y las funciones cognitivas mejoran. En algu-nos casos, la catatonia puede ser difícil de diferenciar del de-lirium, especialmente si no hay signos relacionados con el movimiento (Seaman, 2005). La exploración repetida a inter-valos regulares, una prueba con lorazepam por vía intraveno-sa y un EEG suelen ser útiles. Otra posibilidad, aunque infre-cuente, que se debe tener en cuenta es el trastorno psicótico breve. Se trata de una enfermedad psiquiátrica poco estudia-da que está asociada con estresores (p. ej., deprivación del sueño). Por último, cabe considerar la posibilidad de que se trate de un trastorno denominado manía de Bell. Se trata de un cuadro que se caracteriza por la presencia de síntomas maníacos extremos y las alteraciones atencionales y cogniti-vas que se observan en el delirium. En estos casos, la anam-nesis desempeña un papel esencial. El tratamiento consiste en la administración de neurolépticos y eutimizantes o tera-pia electroconvulsiva (TEC) (Fink, 1999).

Factores de riesgo: factores precipitantes y de predisposición (vulnerabilidad basal)Existe cierta confusión en la literatura clínica y de investiga-ción con respecto a la diferencia entre causa y factor de riesgo del delirium. Esta confusión se observa en la versión ac-tual del DSM y en las directrices para el tratamiento de 1999 de la American Psychiatric Association. Términos como «cau-sa», «factor de riesgo», «alteraciones asociadas» y «etiología subyacente» se han venido utilizando como si fuesen inter-cambiables, y sin mucha precisión científica. Por desgracia, la

anatomía patológica cerebral y la etiopatogenia del delirium no han sido aún suficientemente aclaradas, por lo que, hasta la fecha, no se sabe cuál es la causa de este trastorno. El térmi-no precipitante, sin embargo, puede utilizarse legítimamente para referirse a los factores de riesgo que generalmente ac-túan de forma transitoria o aguda (p. ej., las infecciones del tracto urinario). Asimismo, el término vulnerabilidad basal (ex-presión acuñada por Inouye) sirve para hacer referencia a los factores de riesgo que, por definición, son crónicos o innatos en el paciente (p. ej., la atrofia cerebral). En consonancia con O’Keeffe (1999), los autores de este capítulo defendemos la hipótesis de que existen muchos y variados factores precipi-tantes capaces de inducir un delirium en pacientes suscepti-bles (es decir, con elevada vulnerabilidad basal).

Inouye y Charpentier (1996) también defienden de forma muy elocuente esta misma hipótesis en un estudio muy im-portante sobre el delirium, publicado en 1996 (fig. 8-4). Estos autores distinguen entre los factores de riesgo que ya estaban presentes antes de la hospitalización del paciente (es decir, los factores de predisposición), como el deterioro cognitivo, y los factores precipitantes que afectan al paciente una vez que ha sido hospitalizado (p. ej., la aparición de insuficiencia respiratoria). Los pacientes fuertes, con menos vulnerabilidad basal («pacientes con más reserva cerebral»), son más resis-tentes a nuevos precipitantes después de la hospitalización.

La situación inversa también es cierta. Cuantos más fac-tores de predisposición o vulnerabilidad basal tenga el pa-ciente, más probabilidad existe de que aparezca un delirium si su homeostasia debilitada («menos reserva cerebral») se ve afectada por precipitantes adicionales. Así, se ha demostrado que la relación cerebro-delirium actúa de modo similar a otros fallos de sistemas orgánicos.

Uno de los precipitantes más habituales del delirium es la medicación. Muchos fármacos de muy diferentes clases pue-den precipitar un delirium (Brown y Stoudemire, 1998). Se ha informado que la benzodiazepina habitualmente utilizada, el lorazepam, incrementa independientemente el riesgo de de-

Tabla 8-5. Diagnóstico diferencial del delirium (excluyendo la demencia)

Diagnóstico Similitudes Diferencias

Depresión Retraído, hipoactivo Inicio insidioso, atención intacta, EEG

Catatonia Hipoactivo o hiperactivo, conducta extraña, no habla o habla muy poco

Alteraciones motrices, se resuelve con lorazepam/TEC, EEG

Manía de Bell Hiperactivo, confuso Responde a la TEC, hay otros síntomas maníacos y antecedentes de manía, EEC

Esquizofrenia (primer brote) Desorganizado, no presta atención, disfunción cognitiva difusa

Edad joven, no hay factores precipitantes, la sintomatología psicótica persiste una vez que se ha resuelto la confusión, EEG

Intoxicación o síndrome de abstinencia (alcohol/otras drogas)

Hipoactivo o hiperactivo, alucinaciones, no presta atención

Resultados positivos en las pruebas de detección de drogas o antecedentes de consumo, EEG

Nota: EEG: electroencefalograma; TEC: terapia electroconvulsiva.






lirium en los pacientes ingresados en la UCI (Pandharipande y cols., 2006; fig. 8-5). Es importante tener en cuenta que se ha observado que las propiedades anticolinérgicas de un medi-camento se relacionan con su capacidad para provocar deli-rium (L. Han y cols., 2001). En un estudio realizado en 1992, se encontró que 14 de los 25 medicamentos que se prescriben con mayor frecuencia a las personas ancianas en Estados Unidos (es decir, furosemida, digoxina, diacina, dipiridamol, teofilina, warfarina, prednisona, nifedipina, dinitrato de iso-sorbida, codeína, cimetidina, captopril y ranitidina) poseían efectos anticolinérgicos demostrables (Tune y cols., 1992). No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque el nivel sérico de la actividad anticolinérgica (NSAA) de un solo medica-mento puede ser muy pequeña, el efecto combinado de va-rios de estos medicamentos (Tune y cols., 1992) puede provo-car un delirium en un paciente susceptible. Un grupo de investigadores (Mussi y cols., 1999) encontró que un NSAA total superior a 20 pmol/ml de equivalentes a la atropina se asociaba con riesgo de delirium. Mulsant y cols. (2003), sin em bargo, informaron de que un NSAA mucho más bajo, igual o superior a 2,8 pmol/ml, aumentaba el riesgo de disfunción cognitiva (puntuación inferior a 24 en el MEC)

13 ve ces en personas ancianas no hospitalizadas. Por último, algunos fármacos utilizados para inducir o mantener la aneste-sia general, como el isoflurano y la ketamina, son inhibidores potentes de los receptores nicotínicos de la acetilcolina y, por tanto, deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de delirium postoperatorio (Fodale y Santamaría, 2003).

En los estudios prospectivos, se han identificado muchos otros precipitantes y factores de predisposición del delirium (tabla 8-6). Dos de los factores de predisposición citados con mayor frecuencia son la existencia previa de una disminu-ción en la función cognitiva y la edad avanzada. En una cohorte de pacientes con una media de edad de 86 años, Vo-yer y cols. (2006) encontraron una relación dosis-respuesta entre el grado de deterioro cognitivo premórbido y la proba-bilidad de sufrir un delirium.

Pronóstico

MortalidadLipowski (1983) describió el delirium como «signo de pronós-tico grave», y existe una gran cantidad de datos procedentes

FIGURA 8-4. Interrelación entre los factores precipitantes y de predisposición en el delirium.Fuente: adaptado con autorización de Inouye SK, Charpentier PA: «Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons: Predictive Model and Interrelationship With Baseline Vulnerability». Journal of the American Medical Association 275:852–857, 1996. ©1996, American Medical Association. Con autorización.

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de la investigación que avalan esta afirmación. Muchos estu-dios muestran tasas elevadas de mortalidad en los pacientes hospitalizados que han sufrido un delirium, y en el momento actual se dispone de pocos estudios realizados en pacientes que hayan sido trasladados a la unidad de subagudos (Bellelli y Trabucchi 2006). Cuando se combinan en un metaanálisis los resultados de los estudios con muestras más extensas y mejor realizados (Cole y Primeau, 1993), se observa que los pacientes con delirium tienen una mortalidad promedio en un mes del 14,2%, muy superior a la de los sujetos control (4,8%), y del 22,2% en 6 meses (10,6% en el grupo control).

Se han publicado siete estudios en los que se ha utilizado el análisis multivariante y de regresión logística para demos-trar que el delirium aumenta la tasa de mortalidad de forma independiente. Caraceni y cols. (2000) demostraron que el deli-rium es un predictor de un tiempo de supervivencia más corto en los pacientes con cáncer que recibían cuidados paliativos. En otro estudio (Kelly y cols., 2001) se observó un efecto direc-to sobre la mortalidad en los paciente cuyo delirium no mejo-raba y/o se había calificado de grave. Un grupo de investiga-dores de Taiwán (Lin y cols., 2004) encontraron una hazard ratio de 2,6 y una odds ratio de 13 para el efecto del deli rium sobre la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI. Ely y cols. (2004a; fig. 8-6) encontraron una hazard ratio de mortalidad de 3,2 en 6 meses para los pacientes con delirium ingresados en la UCI tratados con ventilación mecánica. Leslie y cols. (2005b) aportaron todavía más evidencias sobre este tema al informar que las tasas de mortalidad aumentaban en consonancia con la gravedad del delirio sufrido durante la estancia en el hospital, un año después del alta. En un estudio con una muestra muy amplia de pacientes, realizado en Finlandia, se llevó a cabo un seguimiento durante 2 años de personas ancianas de diferen-tes edades (la mayoría tenía más de 85 años) que estaban in-

gresados en hospitales geriátricos o que vivían en una residen-cia de ancianos, y encontraron que el delirium era un predictor independiente de muerte al año y a los 2 años (Pitkala y cols., 2005). Marcantonio y cols. (2005) realizaron un segui-miento de 504 pacientes hospitalizados en unidades de enfer-mería es pecializada, y observaron que el 25% de los pacientes que sufrían un delirium en el momento del ingreso habían muerto en un período de 6 meses, en comparación con el 5,7% de los pacientes que no tenían delirium cuando fueron ingre-sados. Sin embargo, en algunos estudios no se ha encontrado que el delirium afecte de forma independiente a la mortalidad (Dolan y cols., 2000; Francis y Kapoor, 1992; Levkoff y cols., 1992; O’Keeffe y Lavan, 1997).

Por desgracia, el delirium es responsable de entre el 10 y el 23% de las sedaciones terminales paliativas que se realizan en pacientes terminales, lo que agrava todavía más la tensión a la que se ven sometidos los pacientes, los familiares y el personal sanitario (Fainsinger y cols., 2000). El Comité de Dirección de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos recomendó re-cientemente incluir el delirium entre los factores pronósticos de los pacientes con cáncer en estado avanzado (Maltoni y cols., 2005). En la actualidad, esta asociación ha incluido el de-lirium en el grupo principal de indicadores de pronóstico clí-nico, junto con la disnea, el estado general, la anorexia y el síndrome caquéctico. En definitiva, parece probable que, en determinadas poblaciones de pacientes, el delirium tenga un efecto independiente sobre el riesgo de muerte, mientras que en muchas otras representa una «alarma médica».

MorbilidadEn muchos casos, el delirium es un predictor de mal pronósti-co clínico. La estancia en el hospital es más prolongada (Ely y cols., 2004a; Thomason y cols., 2005), la tasa de rehospitaliza-ción es más elevada (Marcantonio y cols., 2005) y la pérdida de autonomía personal es más frecuente (Adamis y cols., 2006; Bourdel-Marchasson y cols., 2004; Francis y Kapoor, 1992; Pitkala y cols., 2005) en los pacientes que han sufrido un deli-rium. Estas diferencias persisten incluso después de controlar variables como gravedad de la enfermedad, el dete rioro cogni-tivo preexistente de carácter crónico y la capacidad para reali-zar las actividades de la vida diaria. Además, el delirium tam-bién es un predictor independiente del aumento de ingresos en residencias de ancianos, y de disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (Inouye y cols., 1998; Marcantonio y cols., 2000; O’Keeffe y La van, 1997). En un metaanálisis (Cole y Primeau, 1993) se encontró que la estancia media en el hospital para los pacientes con delirium era de 20,7 días, en comparación con 8,9 días para el grupo control. Asimismo, estos autores informaron de una tasa de vida inde-pendiente a los 6 meses después del ingreso en el hospital del 56,8%, en comparación con el 91,7% en el grupo control. Por otro lado, se ha demostrado que la prolongación de la estancia en el hospital, a su vez, aumenta el coste sanitario de la aten-ción a los pacientes con delirium (Franco y cols., 2001).

Los pacientes que sufren un delirium durante su estancia en el hospital también tienen un menor grado de mejoría fun-

FIGURA 8-5. Lorazepam y riesgo de delirium. Fuente: reproducido con autorización de Pandharipande P, Shinta-ni A, Peterson J, et al: «Lorazepam Is an Independent Risk Factor for Transitioning to Delirium in Intensive Care Unit Patients». Anesthesiology 104:21–26, 2006. ©2006, Lippincott Williams & Wilkins. Con autorización.

Lorazepam y riesgo de delirium

Probabilidad de que aparezca un episodio de delirium

Dosis de lorazepam (mg)0 10

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

20 30 40

p = 0,003





cional a los 2 años después de una intervención de cirugía ortopédica, presentan una tasa más elevada de complicacio-nes postoperatorias de la cirugía mayor y relacionadas con la estancia en el hospital, y tienen un peor rendimiento durante la rehabilitación que los pacientes que no han sufrido un deli-rium durante la hospitalización (Dolan y cols., 2000; Gustaf-son y cols., 1988; Marcantonio y cols., 2000; O’Keeffe y Lavan, 1997; Rogers y cols., 1989). Es importante tener en cuenta que Edlund y cols. (2001) observaron que los pacientes que su-fren un delirium sólo durante el postoperatorio tienen mejo-res tasas de supervivencia y de recuperación funcional que los que ya habían padecido un delirium antes de una opera-ción de fijación del cuello del fémur. Sin duda alguna, el de-lirium no es sólo un marcador de mal pronóstico sino que,

realmente, es un determinante muy importante del curso clínico en el paciente hospitalizado (Inouye y cols., 1998).

Todos estos datos, así como la experiencia clínica, han lle-vado a uno de los autores de este capítulo (Jeffrey S. Seaman) a poner en duda la teoría según la cual el delirium es un sín-drome transitorio y reversible. Sin embargo, existen pocos estudios de cierta relevancia que hayan intentado responder a la pregunta de cómo y por qué el delirium tiene una in-fluencia tan importante en el desenlace clínico de los pacien-tes hospitalizados y en la morbilidad a largo plazo.

Disfunción cognitiva permanente Estudios clínicos. Algunos autores han sugerido que la morbilidad a largo plazo podría deberse al daño cerebral

Tabla 8-6. Factores de riesgo del delirium

Factores relacionados con el paciente (más difíciles de modificar) Factores precipitantes (más modificables)

Demencia Urea (BUN)/creatinina >18

Deterioro cognitivo preexistente Niveles anormales de glucemia, Na1 o K1

Edad Anticolinérgicos

Atrofia cerebral Hipoxia

Gravedad de la enfermedad médica Ingreso en una UCI sin ventanas

Déficit visual o auditivo Malnutrición

Deterioro del estado funcional Hipertermia o hipotermia

Cirugía ortopédica, torácica o para el tratamiento de un aneurisma aórtico

Infección

Fractura Uremia

Nivel educativo bajo Depresión durante el preoperatorio

Tabaquismo Hipotensión perioperatoria e intraoperatoria

Antecedentes de delirium Anemia

Antecedentes de accidente vascular cerebral Coagulación intravascular diseminada

Diabetes mellitus Empezar a tomar más de tres medicamentos nuevos a la vez

¿Depresión vascular? Benzodiazepinas > 2 mg de equivalentes del lorazepam

Corticoides > 15 mg de equivalentes de la dexametasona

Opioides > 90 mg de equivalentes de la morfina

Antineoplásicos e inmunodepresores

Muchos medicamentos con actividad anticolinérgica potente

Algunos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Otros medicamentos

Fuente: Benoit y cols., 2005; Brown and Stoudemire, 1998; Centeno y cols., 2004; Culp y cols., 2004; Edlund y cols., 2001; Foy y cols., 1995; Francis y cols., 1990; Gaudreau y cols., 2005; Gustafson y cols., 1988; Henon y cols., 1999; Inouye con Charpentier, 1996; Inouye y cols., 1993; Leung y cols., 2005; Lundstrom y cols., 2003; Marcantonio y cols., 1994; Minden y cols., 2005; Pompei y cols., 1994; Rockwood, 1989; Rogers y cols., 1989; Schor y cols., 1992; Williams-Russo y cols., 1992; L.M. Wilson, 1972.


ELS

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provocado por el delirium (Engel y Romano, 1959; O’Keeffe y Lavan, 1997). Otros autores han propuesto la hipótesis de que el delirium puede desenmascarar una demencia sutil ya existente, que habría pasado desapercibida hasta este mo-mento, lo que explicaría la mayor parte del deterioro funcio-nal progresivo que se observa después del delirium (Francis y Kapoor, 1992; Koponen y cols., 1989c). Por su parte, Inouye (1998) afirma que «lo más probable es que los efectos negati-vos a largo plazo estén relacionados con la duración, la gra-vedad y la causa o causas del delirium, así como con la vul-nerabilidad del paciente» (p. 757). En el mismo párrafo, esta autora señala que es necesario realizar más estudios para de-terminar «si el delirium por sí mismo provoca daño cerebral permanente» (p. 757). En realidad, muchos estudios han in-tentado clarificar esta cuestión, pero la mayoría de estos es-fuerzos han sido limitados por problemas de diseño.

Varios grupos de investigación han informado de una dis-minución en las puntuaciones del MEC o de un aumento de la tasa de demencia en pacientes de mayor edad que había sufri-do un delirium durante una hospitalización, en comparación con un grupo control, después de un seguimiento de un año (Katz y cols., 2001; Koponen y cols., 1989b), de 2 años (Dolan y cols., 2000; Francis y Kapoor, 1992; Rahkonen y cols., 2000, Wac-ker y cols., 2006), de 3 años (Rahkonen y cols., 2001) y de 5 años (Lundstrom y cols., 2003). Sin embargo, estos estudios presen-tan una serie de problemas metodológicos, como la utilización de un número insuficiente de medidas del funcionamiento cognitivo, tasas elevadas de pérdida de pacientes durante el seguimiento, evaluación repetida del delirium insuficiente, di-seño retrospectivo, no utilización de escalas de puntuación ob-jetivas, evaluadores que no eran ciegos al grupo al que pertene-cía el sujeto, estado inicial del funcionamiento cognitivo no bien establecido, y grupos de control inadecuados. En todo caso, los resultados de todos estos estudios presentan una ten-dencia a favor de la hipótesis de que se produce un deterioro cognitivo después de haber sufrido un episodio de delirium.

Hay unos pocos estudios en los que se ha utilizado una metodología más rigurosa. Serrano-Dueñas y Bleda (2005) rea-

lizaron un seguimiento de 5 años de pacientes que padecían la enfermedad de Parkinson. Sólo se incluyeron pacientes que no tenían demencia ni depresión al comenzar el estudio. Los pa-cientes que sufrieron un delirium al ser hos pitalizados tuvie-ron un deterioro del funcionamiento cognitivo más rápido que los del grupo control, durante los 5 años de seguimiento. Asimismo, la curva de supervivencia de Kaplan-Meier se de-terioró más rápidamente en los pacientes que habían sufrido un delirium. Por su parte, Rockwood y cols. (1999) diseña- ron un estudio para intentar clarificar la cuestión del deterio-ro cognitivo posterior a un episodio de delirium de forma prospectiva. Estos autores utilizaron escalas de puntuación validadas y bien conocidas, y, además, determinaron de for-ma fiable el nivel de funcionamiento cognitivo existente an-tes del delirium. De esta forma, realizaron un seguimiento de 3 años de 203 pacientes consecutivos de 65 años de edad o más, ingresados en un hospital. Los pacientes no dementes con delirium desarrollaron una demencia con una tasa del 18% anual, en comparación con el 6% de los pacientes que no tuvieron un episodio de delirium durante la hospitalización. Otro estudio bien diseñado es el de McCusker y cols. (2001). Estos autores encontraron que el delirium tenía un efecto in-dependiente sobre el deterioro del funcionamiento cognitivo un año después de la hospitalización, incluso después de controlar un gran número de covariables. En suma, los resul-tados de estos estudios, junto con la experiencia clínica, indi-can que el delirium puede resolverse completa o gradual-mente, o bien puede desenmascarar o inducir un trastorno cognitivo permanente.

Hipótesis. Si el delirium puede provocar un deterioro per-manente del funcionamiento cognitivo en algunos pacientes, es importante, entonces, averiguar cuáles son los mecanis-mos que hacen que esto sea posible, con el objetivo de dise-ñar estrategias de intervención eficaces. En condiciones de hipoxia y cuando se produce un turnover excesivo de dopa-mina, el metabolismo de ésta se traslada a mecanismos oxi-dativos más tóxicos, que generan quinonas citotóxicas (Gra-ham, 1978) o intermediarios aldehídos reactivos, como el 3,4-dihidroxifeniletanol, pero ello no ocurre en el caso de otras catecolaminas. Es coherente con este hecho el que se haya observado que las lesiones preexistentes de la sustancia negra protegen las áreas de proyección durante los estados de hipoxia (Globus y cols., 1986). Para que estas sustancias tóxicas puedan lesionar las neuronas, primero deben superar la acción de los mecanismos protectores de la célula (p. ej., la dismutasa superóxida, la catalasa, la peroxidasa del glutatión y la reducción de los niveles de glutatión) (Graham, 1984). Sería interesante investigar si hay una reducción de éstos y otros sistemas de protección en los pacientes que presentan un riesgo elevado de padecer un delirium, según ha pro-puesto Brown (2000). También sería interesante determinar si estos metabolitos tóxicos están relacionados con las secuelas cognitivas crónicas del delirium.

K. Wilson y cols. (2005) informaron que los pacientes an-cianos hospitalizados que presentan niveles bajos del factor

Probabilidad de

supervivencia (%)

0 1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

20

0

Nunca ha sufrido un episodio de delirium (n = 41)

Alguna vez ha sufrido un episodio de delirium(n = 183)p = 0,03

Meses transcurridos desde la entrada en el estudio

FIGURA 8-6. Relación entre delirium y mortalidad en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.Fuente: Ely y cols, 2004a.




de crecimiento insulínico (IGF-1) en el momento de la hospi-talización desarrollan delirium con mayor frecuencia que los sujetos del grupo control. El IGF-1 es importante, porque in-hibe la citocinas tóxicas. El «mecanismo antiinflamatorio co-linérgico» (Czura y cols., 2003; Pavlov y cols., 2003), término recientemente acuñado, parece interesante para la regulación del daño tisular más allá de las enfermedades inflamatorias, como la septicemia y el fallo de un órgano; esto podría incluir el fallo cerebral (delirium). El nervio vago libera acetilcolina, la cual se une a receptores nicotínicos específicos de la acetil-colina situados en los macrófagos, lo cual, a su vez, inhibe la liberación de citocinas tóxicas, entre las que se encuentran el factor de necrosis tumoral, la interleucina-1 (IL-1), la IL-6 y la IL-18. Por tanto, los pacientes que presentan niveles bajos de acetilcolina o una disminución de la actividad vagal podrían tener un riesgo más elevado de que se produzca una respues-ta excesiva de las citocinas. A medida que avance esta área de exploración, será interesante seguir la trayectoria del deli-rium, el tono vagal/actividad de la acetilcolina, los niveles de citocinas y las alteraciones cognitivas a largo plazo. Pand-haripande y cols. (2005) se preguntan, intrigados, si la morta-lidad asociada con el delirium no estará relacionada, por lo menos en parte, con esta interacción entre el sistema inmuni-tario y el cerebro.

El NO de las especies reactivas del oxígeno promueve la lesión celular cuando es activado por el factor de necrosis tu-moral o la isquemia. En un estudio muy interesante realizado por Harmon y cols. (2005) se observaron niveles anormal-mente elevados de NOx (productos terminales estables de NO: NO3 y NO2) durante el preoperatorio, el intraoperatorio y el postoperatorio de pacientes que, más tarde, desarrolla-ron déficits cognitivos de reciente aparición y persistentes hasta 3 meses después de una revascularización coronaria. Tam-bién se sabe que el NO facilita la neurotransmisión de la do-pamina (Grace, 2002).

DuraciónLa duración promedio de los episodios de delirium oscila en-tre 3 y 13 días, aunque en un estudio con pacientes que su-frían «demencia con obnubilación» (Koponen y cols., 1989c), la media de la duración del episodio fue de 20 días. Asimis-mo, se ha informado que el 13-50% de los episodios de deli-rium en ancianos duran hasta 30 días (Marcantonio y cols., 2000). El episodio es más prolongado en los casos de deli-rium hipoactivo que en los de delirium hiperactivo o mixto (Nelly y cols., 2001). Se ha observado también que algún sín-toma del delirium puede persistir en el momento del alta hospitalaria en el 60-90% de los pacientes geriátricos que su-frieron un episodio durante la hospitalización (Kelly y cols., 2001). En un estudio (Nelly y cols., 2004) se encontró que la mitad del l5% de los pacientes que habían ingresado con deli-rium en una unidad de atención especializada de enfermería seguían teniendo delirium un mes después de su ingreso. Los predictores independientes de la duración del delirium son la edad por encima de 85 años, el deterioro cognitivo premórbi-do y la gravedad del delirium (puntuación > 5 en el MDAS).

Tratamiento y prevención El modelo teórico que se basa en los conceptos de factor pre-cipitante, factor de predisposición (vulnerabilidad) y fallo ce-rebral que se ha expuesto en los apartados anteriores sirve para orientar la actitud terapéutica que el psiquiatra debe te-ner ante un caso de delirium. Una vez que se ha establecido el diagnóstico concluyente de delirium, lo primero que debe ha-cer el psiquiatra es recomendar a los médicos y al personal de enfermería que atienden al paciente que no intenten encontrar la «causa subyacente del delirium». Si el paciente está agita-do, se prescriben neurolépticos. Lo fundamental es que el psi-quiatra observe activamente y vaya tomando nota de lo que observa. La recogida activa de información le permitirá bus-car de forma más selectiva y específica los precipitantes que pueden ser modificados, elegir el momento más apropiado para iniciar el tratamiento farmacológico y escoger los fárma-cos que mejor se adapten a las circunstancias de cada caso.

Los precipitantes modificables pueden ser, entre otros muchos, una infección del tracto urinario que ha pasado des- a percibida a los médicos, una neumonía, un fallo orgánico, una septicemia, un fármaco, o multitud de otras variables (ta bla 8-6). En la medida de lo posible, es conveniente evitar o reducir la administración de anticolinérgicos, benzodiaze-pinas, corticoides, agonistas potentes de la dopamina y algu-nos opioides (Morita y cols., 2005), si bien hay cuestiones so-bre la relación entre la medicación y el delirium que aún no han sido satisfactoriamente clarificadas (Gaudreau y cols., 2005). El objetivo fundamental del tratamiento del delirium no debe ser sólo controlar la agitación o las alucinaciones, sino prevenir y revertir el delirium y, por tanto, mitigar los riesgos asociados de morbimortalidad.

Intervenciones no farmacológicasSe han publicado varios protocolos para las intervenciones no farmacológicas. Por desgracia, muy pocos de estos proto-colos se basan en estudios bien diseñados y metodológica-mente satisfactorios. Uno de los estudios más serios y mejor diseñados es el Elder Life Program de Inouye y cols. (1999). Se trata de un estudio de prevención en el que se utilizó una muestra muy extensa de pacientes (426 pacientes que presen-taban riesgo de desarrollar un episodio de delirium). Los autores tuvieron en cuenta los siguientes factores: nivel de de-terioro cognitivo inicial, patrones de sueño, movilidad, visión, audición y estado de hidratación (tabla 8-7). Los resultados indican que se produjo una disminución de la incidencia de delirium en el grupo en el que se realizó la intervención, en comparación con un grupo de pacientes a los que se les pres-tó la atención hospitalaria habitual (10 frente al 15%). El coste de este programa de intervención fue de 327 dólares por cada paciente; se ahorró un promedio de 6.341 dólares por cada paciente que no desarrolló delirium. Un año después del alta hospitalaria, en el grupo de intervención se observó una reducción del 15% de los costes sanitarios y de la duración de la estancia en residencias de ancianos especializadas, en com-paración con el grupo control (Leslie y cols., 2005a).










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En un estudio realizado en Suecia, bien diseñado y doble ciego (Lundstrom y cols., 2005), los autores llevaron a cabo cur-sos de formación y entrenamiento sobre el delirium en los que participó el personal médico del hospital. Se hizo hincapié en la

detección, la prevención, los tratamientos inespecíficos y las intervenciones terapéuticas individualizadas para cada pacien-te. Los resultados muestran que hubo diferencias significativas entre el grupo de pacientes tratados por los médicos entrena-

Tabla 8-7. Factores de riesgo del delirium y protocolos de intervención

Factor de riesgo y pacientes idóneos Protocolo de intervención

Deterioro cognitivoa

Todos los pacientes, aplicar el protocolo una vez al día; pacientes con una puntuación inicial en el MEC < 20 puntos y una puntuación en orientación < 8 puntos, aplicar el protocolo tres veces al día

Protocolo de orientación: pizarra con el nombre de los médicos y enfermeras y con las actividades del día, comunicación para reorientar al paciente sobre lo que le rodea

Protocolo de intervenciones terapéuticas: estimulación cognitiva tres veces al día (p. ej., conversación sobre las noticias del día, recuerdos de la vida del paciente de forma estructurada y juegos de palabras)

Deprivación de sueño

Todos los pacientes; valorar una vez al día la necesidad de aplicar el protocolo

Protocolo de sueño no farmacológico: a la hora de dormir, bebida caliente (leche o infusión), relajación con música, masaje en la espalda

Protocolo para mejorar el sueño: estrategias para reducir el ruido en la habitación y en la planta (p. ej., aparatos silenciosos para partir la medicación, buscas con vibración y silencio en los pasillos y salas de espera) y ajustes de la programación diaria para no interferir con las horas de sueño (p. ej., cambiar la hora de la medicación y de los procedimientos médicos)

Inmovilidad

Todos los pacientes; deambulación cuando sea posible y ejercicios con amplitud de movimientos cuando el paciente no pueda caminar; pacientes encamados, en silla de ruedas o inmovilizados (p. ej., debido a la fractura de una extremidad o a una trombosis venosa profunda) o que se les ha prescrito reposo en cama

Protocolo de movilización precoz: deambulación o ejercicio físico con amplitud de movimientos (activo, no pasivo) tres veces al día; mínima utilización del material médico que provoque inmovilización (p. ej., sondas vesicales, gotero)

Deficiencia visual

Pacientes con una agudeza visual < 20/70 en las pruebas de visión binocular de cerca

Protocolo para la visión: ayudas visuales (p. ej., gafas o lupas) y adaptación del equipamiento (p. ej., teclas del teléfono iluminadas, libros impresos con letra grande, cinta fluorescente al lado del timbre para llamar a la enfermera), reforzando al paciente todos los días para que los utilice

Deficiencia auditiva

Pacientes con < 7 de 12 susurros en el test del susurro Protocolo para la audición: dispositivos portátiles de amplificación, limpieza de la cera de los oídos y técnicas especiales de comunicación, reforzando al paciente todos los días para que los utilice

Deshidratación

Pacientes con un cociente urea (BUN)/creatinina > 17, evaluados antes de la aplicación del protocolo por el personal de enfermería especializado en geriatría

Protocolo contra la deshidratación: detección precoz de la deshidratación y reposición de líquidos (p. ej., animar al paciente a beber cada cierto tiempo)

aLa puntuación en orientación se obtiene con los diez primeros ítems del Mini-Examen Cognitivo (MEC).Fuente: adaptado con autorización de Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, y cols.: «A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients». New England Journal of Medicine 340:669-676, 1999. ©1999, Massachussets Medical Society. Reservados todos los derechos.


dos y los que habían recibido la atención hospitalaria habitual. Así, el día 7 del estudio la tasa de delirium en el segundo grupo era del 59,7, frente al 30,2% en el grupo de pacientes tratados por los médicos que habían recibido entrenamiento. Además, la duración media de la estancia en el hospital fue de 9,4 días en el grupo de intervención, frente a 13,4 días en el grupo control, y la tasa de mortalidad fue del 3 y el 15%, respectivamente.

En un estudio de prevención precoz (Gustaffson y cols., 1991) en el que se utilizó un instrumento de medida menos específico para el delirium (el Organic Brain Syndrome Scale [Escala para el síndrome orgánico cerebral]), se consiguió du-rante el postoperatorio una reducción de la incidencia de de-lirio, así como de la duración y gravedad del episodio y del tiempo de estancia en el hospital. El protocolo se basó princi-palmente en oxigenoterapia y en la prevención de la hipoten-sión arterial perioperatoria. Cole y cols. (2002), por su parte, encontraron que su programa de intervención no farmacoló-gica era ineficaz para reducir la incidencia de delirium. En general, las medidas dirigidas a cambiar el entorno y las in-tervenciones de enfermería son más eficaces en el tratamien-to y prevención del delirium cuando se centran en el control de los precipitantes modificables y promueven la detección del delirium y la educación sobre el mismo.

FarmacoterapiaSi bien la manipulación del entorno y las medidas de apoyo son elementos clave en el tratamiento del delirio, la interven-ción farmacológica es de gran utilidad. En primer lugar, la intervención debe dirigirse a los precipitantes del delirium. A no ser que el episodio se resuelva rápidamente o sea de naturaleza leve, se recomienda el uso de un tratamiento far-macológico específico para el delirium. Se sabe que los pa-cientes con delirium tienen niveles elevados de dopamina, por tanto, está justificado el uso prudente de antagonistas de los receptores de la dopamina. Si bien todavía es necesario investigar más sobre este asunto, los pacientes que presentan un delirium no agitado de tipo hipoactivo pueden estar entre aquellos en los que el tratamiento farmacológico específico para el delirium es más urgente (Platt y cols., 1994), debido a que esta población de pacientes presenta peor pronóstico.

El haloperidol es el fármaco mejor estudiado para el tra-tamiento farmacológico del delirium. Las guías clínicas de la American Psychiatric Association (1999) recomienda el uso del haloperidol como fármaco de primera línea, debido a que tiene pocos efectos anticolinérgicos y apenas provoca ortos-tasis y sedación. Además, permite una gran flexibilidad a la hora de establecer la posología, y está disponible para su ad-ministración por vía oral, intramuscular o intravenosa. Tanto la administración por vía oral como por vía intravenosa se está utilizando desde hace más de 40 años con un excelente perfil de eficacia y de efectos adversos, incluso en los pacien-tes en peor estado y con patologías médicas o quirúrgicas muy graves (Cassem y Sos, 1978). Asimismo, se ha observa-do que el haloperidol es muy superior a las benzodiazepinas cuando se administran en monoterapia para el tratamiento del delirium (Breitbart y cols., 1996).

La dosis recomendada de haloperidol (American Psychia-tric Association, 1999) es de 1-2 mg cada 2-4 horas, según el caso. A continuación, se ajusta la dosis hasta conseguir el efec-to deseado. Una vez que se ha conseguido estabilizar al pa-ciente, se suele pasar a un régimen de dos dosis al día, o una por la noche, por vía oral. Después, se mantiene este régimen o se va disminuyendo progresivamente hasta que el delirium se resuelve. Los pacientes con sida tratados con haloperidol son propensos a presentar síntomas extrapiramidales (Breitbart y cols., 1988), por lo que se recomienda utilizar dosis más bajas de haloperidol o recurrir a un neuroléptico atípico, ya que és-tos provocan menos complicaciones extrapiramidales.

En los casos de delirium grave refractario a la administra-ción de haloperidol en bolo, se ha administrado sin efec tos adversos una infusión intravenosa continua de 3-25 mg/h (Riker y cols., 1994), si bien las directrices prácticas aconsejan una dosis máxima de 5-10 mg/h. Se recomienda realizar un seguimiento electrocardiográfico en los pacientes tratados con infusión intravenosa continua, debido al riesgo de que aparezca una torsade des pointes, aunque, hasta la fecha, no se ha determinado el umbral específico de dosis (American Psy-chiatric Association, 1999; Sharma y cols., 1998). Asimismo, el psiquiatra debe conocer los factores de riesgo de prolonga-ción de los intervalos QTc, así como hipopotasemia, hipomag-ne semia, bradicardia, síndrome congénito de QT largo, car-diopatía preexistente e interacciones farmacológicas (Gury y cols., 2000). Si la prolongación de los intervalos QTc es supe-rior a 450 ms o a un 25% por encima del nivel inicial, el psi-quiatra debe consultar rápidamente con el cardiólogo, redu-cir la dosis o dejar de administrar el fármaco antipsicótico (American Psychiatric Association, 1999).

Otros fármacos mucho menos utilizados para el trata-miento del delirium son el propofol (Mirenda y Broyles, 1995), otros antipsicóticos típicos, el ondansetrón por vía in-travenosa, que es un antagonista de 5-TH3 (Bayindir y cols., 2000) y el ácido valproico (Bourgeois y cols., 2005; Ichikawa y cols., 2005).

Existen por lo menos 19 artículos en inglés sobre el trata-miento del delirium con neurolépticos atípicos (tabla 8-8). Sin embargo, sólo uno de estos artículos se refiere a un estu-dio clínico aleatorio, doble ciego (risperidona), y fue pensado únicamente como estudio piloto. Los especialistas en medici-na psicosomática llevan utilizando con éxito en la práctica clí-nica los neurolépticos atípicos durante por lo menos 10 años, a pesar de que existen pocos estudios que avalen su uso. Las ventajas son el menor riesgo de síntomas extrapiramidales y de complicaciones electrocardiográficas (Titier y cols., 2004), los efectos moduladores del estado de ánimo y, posiblemen-te, también una mayor eficacia en un número reducido de pacientes con características muy específicas. La eficacia de estos fármacos puede deberse también al bloqueo que provocan en los receptores de 5-HT2A, D4 y α1 y a la acción agonista que ejercen en 5-TH1A (H.Y. Meltzer, 2002). Es intere-sante tener en cuenta que la olanzapina, la risperidona y la ziprasidona también pueden reforzar la actividad de la red colinérgica en la corteza prefrontal (Ichikawa y cols., 2002;








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Parada y cols., 1997) mediante la interacción de varios recep-tores de la serotonina-acetilcolina (Kennedy y cols., 2001).

Se ha informado que la amisulprida (no disponible en Es-tados Unidos) fue tan eficaz como la quetiapina en un estu-dio clínico abierto (Lee y cols., 2005), consiguiéndose la esta-bilización en una media de 6 días. En general, hay una gran escasez de estudios clínicos bien diseñados y realizados que examinen la posible eficacia de los neurolépticos para el tra-tamiento del delirium.

Aún persiste la controversia sobre el uso de neurolépticos en pacientes geriátricos con demencia (Carson y cols., 2006; Liperoti y cols., 2005), controversia que se ha hecho aún más intensa desde que la Food and Drug Administration (FDA, 2005) de Estados Unidos ha advertido que el uso de neuro-lépticos en esta población de pacientes podría aumentar el riesgo de accidente vascular cerebral y de muerte (Schneider y cols., 2005, 2006). Por analogía, esta preocupación se ha ex-tendido también al tratamiento con neurolépticos de los pa-cientes ancianos con delirium. Es interesante destacar que no se ha encontrado una estratificación del riesgo entre los dife-rentes neurolépticos, incluyendo el haloperidol (Herrmann y cols., 2004b; Schneider y cols., 2005). Durante varios años, muchos psiquiatras se han visto presionados a no tratar y a li mitar el tratamiento de los pacientes ancianos con delirium con neurolépticos. Sin embargo, aún no existe consenso sobre este asunto. El riesgo relativo de tratar con neurolépticos en comparación con el riesgo relativo de no tratar con estos fár-macos a los pacientes geriátricos con delirium todavía no ha sido suficientemente examinado. Teniendo en cuenta el riesgo

un tanto etéreo de accidente vascular cerebral y de muerte, señalado por la FDA, podría ser suficiente conseguir un pe-queño efecto positivo (es decir, una reducción en la morbili-dad y la mortalidad) para que se viese favorecida la opción de tratar el delirium con neurolépticos en los pacientes ancianos.

Modulación colinérgica La prueba de Tune para la determinación de la proteína ami-loide A en el suero (AAS) se ha utilizado para demostrar que muchos fármacos de uso habitual tienen efectos anticolinér-gicos (Tune y cols., 1992). Asimismo, varios estudios han de-mostrado que los pacientes con delirium tienen niveles más elevados de AAS que los controles (Tune y Egeli, 1999). Un descubrimiento nuevo muy interesante, hasta ahora no repli-cado, es la existencia de sustancias anticolinérgicas endóge-nas no identificadas en pacientes ancianos hospitalizados (Flacker y Wei, 2001). Por otro lado, parece haber una interac-ción importante entre los sistemas acetilcolínicos del cerebro y los fármacos anestésicos (Pratico y cols., 2005).

Teniendo en cuenta todos estos descubrimientos, existe actualmente un renovado interés por la utilización de fárma-cos procolinérgicos en el tratamiento del delirium, más con-cretamente de los inhibidores de la acetilcolinesterasa/buti-rilcolinesterasa. El interés por este tipo de terapéutica no fue inicialmente muy intenso debido a las limitaciones que plan-tea el uso de la fisostigmina (American Psychiatric Associa-tion, 1999), y al hecho de que se había informado de algunos casos dispersos en los que los inhibidores de la acetilcolineste-ra sa habían precipitado el delirium (Trzepacz y cols., 1996).

Tabla 8-8. Tratamiento del delirium con antipsicóticos atípicos

Quetiapinaa Risperidonab Aripiprazolc Olanzapinad

Número de artículos publicados en la literatura 7 7 1 5

Número de EADCGC 0 1 0 0

Número total de pacientes 75 163 14 139

Dosis diaria promedio* 118 mg 1,7 mg 9 mg 6 mg

Intervalo promedio de la dosis 45-211 mg 0,5-4,0 mg 5-15 mg 2,5-20 mg

Número promedio de días transcurridos hasta la respuesta clínica** 6-5 días 3,8 días 6 días 4,8 días

Nota: EADCGC: estudios aleatorios doble ciego con un grupo control.a Artículos sobre la quetiapina: K.Y. Kim y cols., 2003; Lee y cols., 2005; Pae y cols., 2004; Sasaki y cols., 2003; Schwartz y Masand, 2000; Torres y cols., 2001.

b Artículos sobre la risperidona: C.S. Han y Kim, 2004; Horikawa y cols., 2003; J.Y. Kim y cols., 205; Liu y cols., 2004; Mittal y cols., 2004; Parellada y cols., 2004; Toda y cols., 2005.

cArtículos sobre el aripiprazol: Straker, 2005.d Artículos sobre la olanzapina: Breitbart y cols., 2002b; Gripta y cols., 2004; K.S. Kim y cols., 2001; Sipahimalani y Masans, 1997; Skrobik y cols., 2004.

*Sopesada en función del tamaño de la muestra.**Sopesado en función de N, las mejores estimaciones para algunos artículos, respuesta igual a o por debajo del punto de corte.Fuente: reproducido con autorización de Reaman J: «Diagnosis y Treatment of Delirium en 2006». Psychiatric Times 23(6):1-2, 2006. Copyright 2006, CMP Media LLC. Con autorización.


Más recientemente, se han publicado varios informes de casos y de series pequeñas de pacientes en los que se ha observado una mejoría del cuadro clínico en pacientes con demencia con obnubilación (Wengel y cols., 1998), delirium precipitado por opioides (Slatkin y Rhiner, 2004; Slatkin y cols., 2001), delirium postoperatorio (Gleason, 2003; Liptzin y cols., 2005) y deli-rium refractario al tratamiento con neurolépticos (Dautzen-berg y cols., 2004a; Wengel y cols., 1999). En un estudio avan-zado se observó que 5 mg de donepezilo al día no eran efi caces para prevenir el delirium, en comparación con el pla-cebo, en una población de bajo riesgo relativamente sana (Lipt zin y cols., 2005). No obstante, estos fármacos pueden desempeñar un papel profiláctico para disminuir el riesgo de delirium en poblaciones vulnerables (Dautzenberg y cols., 2004b; Moretti y cols., 2004) o para tratar los casos de deli-rium refractarios al tratamiento convencional.

La duración del tratamiento depende del juicio clínico del psiquiatra, ya que no existen directrices al respecto. Uno de los autores (Jeffrey S. Seaman) recomienda reducir la dosis al 50% una semana después de la mejoría de los síntomas en el caso de los pacientes que presentan un delirium prolongado o de recuperación lenta, y en aquellos en los que existe sospe-cha de reserva cerebral baja. Los pacientes que se recuperan rápida y completamente no parecen necesitar un tratamiento farmacológico de mantenimiento, siempre que se haya proce-dido a eliminar o atenuar el efecto de los precipitantes.

Prevención Intentar prevenir el delirio es un deber insoslayable del psi-quiatra (Lipowski, 1983). En varios estudios se han podido identificar los factores de riesgo, lo cual ha permitido desa-rrollar instrumentos predictivos, también denominados mo-delos, para la estratificación del riesgo (Freter y cols., 2005, Inouye y Charpentier, 1996; Marcantonio y cols., 1994). En un modelo predictivo, Inouye y cols. (1993) utilizaron cuatro factores de riesgo (deterioro de la visión, enfermedad grave, deterioro cognitivo preexistente y deshidratación). El 9% de los pacientes de bajo riesgo (es decir, los que no presentaban ninguno de estos cuatro factores de riesgo) tuvo un episodio de delirium, en comparación con el 23% de los pacientes que presentaban uno o dos factores de riesgo, y con el 83% de los pacientes que presentaban tres o cuatro de ellos.

Lo ideal sería que en el momento de ingresar en el hospi-tal se sometiera al paciente a una valoración rápida del riesgo de delirium (Monette y cols., 2001) y fuera calificado según un modelo predictivo. Esto permitiría identificar a los pacien-tes que son elegibles para el tratamiento profiláctico por pre-sentar un riesgo elevado de sufrir un episodio de delirium durante la hospitalización. Esta valoración sería más pareci-da a la que se lleva a cabo actualmente para la evaluación de los pacientes elegibles para otros tratamientos profilácticos (p. ej., heparina subcutánea para la prevención de la embolia pulmonar). Las medidas preventivas podrían ser tanto far-macológicas como no farmacológicas.

Se han publicado dos estudios clínicos en los que se ha utilizado haloperidol como tratamiento profiláctico del deli-

rium, si bien ambos estudios adolecen de importantes pro-blemas metodológicos. Los resultados del primer estudio (Ka neko y cols., 1999) indican que el 10% de los pacientes tratados profilácticamente con haloperidol por vía intrave-nosa (5 mg/día) presentó un episodio de delirium durante los 4 primeros días del postoperatorio, en comparación con el 32% en el grupo control. Estos autores no utilizaron ninguna escala de medida objetiva, ni tampoco especifican quién eva-luó a los pacientes. Los autores del segundo estudio (Kalis-vaart y cols., 2005) no encontraron ninguna diferencia en la tasa de incidencia de delirium entre el grupo tratado profi-lácticamente con haloperidol por vía oral (0,5 mg tres veces al día) y el grupo tratado con placebo. Sin embargo, observaron menor gravedad y duración del episodio de delirium, así como una estancia más corta en el hospital en los pacientes tratados profilácticamente. No obstante, en este estudio hay una serie de variables que podrían haber actuado como facto-res de confusión. En primer lugar, la dosis de haloperidol fue muy baja, y, en segundo lugar, los autores en los dos grupos consultaron continuamente con médicos especialistas en ge-riatría, lo que puede haber oscurecido el verdadero efecto del tratamiento. Es importante tener en cuenta que se han publi-cado también varios artículos en los que se indica que el ha-loperidol tiene efectos inmunomoduladores positivos (Moots y cols., 1999; Song y cols., 2000), lo que podría explicar la dis-minución de la tasa de mortalidad en pacientes sometidos a ventilación artificial tratados con haloperidol (Millbrandt y cols., 2005).

Están apareciendo nuevas hipótesis sobre mecanismos adicionales que pueden convertirse en el punto de mira de futuras terapias biológicas del delirium. Así, un grupo de in-vestigadores (J.R. Maldonado y cols., 2003) ha utilizado dex-medetomidina en un protocolo sobre sedación postoperato-ria. Los autores informan una excelente tasa de incidencia de delirium del 5% durante los primeros 3 días del postoperato-rio en el grupo de pacientes tratados profilácticamente con este agonista adrenérgico selectivo α2, en comparación con una tasa de incidencia del 51% en el grupo en el se aplicó un protocolo de sedación convencional. En el momento de redactar este capítulo, se está realizando un estudio a gran escala con dexmedetomidina. Otro grupo de investigadores (Shukry y cols., 2005) también observó que la dexmedetomi-dina es eficaz para prevenir la agitación o el delirium postope-ra torio, con una tasa de agitación/delirium en el grupo trata-do y no tratado del 26 y el 61%, respectivamente. Se trata de un estudio inusual, dado que todos los pacientes eran niños. Sin embargo, todavía no se conoce el mecanismo o mecanis-mos de acción mediante el cual la dexmedetomidina es capaz de reducir la tasa de delirium cuando se administra profilác-ticamente. Una hipótesis es que puede estar relacionado con la regulación de los circuitos cerebrales del sueño. Otra hipó-tesis apunta que el efecto positivo de la dexmedetomidina podría estar relacionado con el hecho de que se requiere me-nos anestesia intraoperatoria cuando se administra este fár-maco, y con su capacidad para modular la reactividad del sis-tema nervioso autónomo a la cirugía (Shukry y cols., 2005).







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Por último, dado el avance que se ha producido en los últimos años en el tratamiento de la isquemia cerebral, pare-ce razonable explorar las posibilidades de esta estrategia también en el delirium. La fosfocreatinina exógena retrasa el agotamiento de las reservas del trifosfato de adenosina du-rante los estados de hipoxia, y duplica la latencia de la despo-larización anóxica, lo cual está íntimamente asociado con el daño cerebral producido por la hipoxia. En un modelo ani-mal de la enfermedad de Huntington, se observó que la fos-focreatinina tenía un efecto neuroprotector, posiblemente porque actúa contra la degeneración neuronal relacionada con el N-metil-D-aspartato (NMDA) (Ferrante y cols., 2000). La disminución de los requerimientos metabólicos del cere-bro, así como los agonistas de los receptores de la adenosina (P1:A1), los antagonistas de los receptores del NMDA, los an-tagonistas del calcio y los antioxidantes pueden ser otros me-canismos que deberían investigarse más a fondo. Por otro lado, la acción agonista de algunos receptores metabotrópicos (mGluR) para el glutamato (Grupos 2 y 3) pueden tener un efecto protector en la excitotoxicidad (Coyle y cols., 2002).

Delirium: resumen Afortunadamente, los tiempos en los que nuestros conoci-mientos sobre el delirium eran muy escasos han quedado atrás. Actualmente, se está realizado un número importante de investigaciones sobre este trastorno tan frecuente y des-tructivo. Muchos datos se ha ido acumulando sobre la etio-patogenia y la neurotoxicidad del delirium, y esto abre nue-vas vías para diseñar mejores estrategias de prevención y tra tamiento. Si continuamos utilizando un modelo teóri- co ob jetivamente definido del delirium, puede llegar un momen to en el que seamos capaces de prevenir este trastor-no de forma rutinaria y de ofrecer a nuestros pacientes una mejor protección que les permita preservar el estado funcio-nal y el funcionamiento cognitivo.

DemenciaLas demencias constituyen un grupo heterogéneo de trastor-nos psiquiátricos que se caracterizan por la pérdida de los ni veles previos de funcionamiento cognitivo, ejecutivo y mné sico (memoria anterógrada y/o retrógrada) en un pacien-te que, por lo demás, no presenta alteraciones del nivel de conciencia. La pérdida de productividad económica y de las relaciones sociales y los problemas de todo tipo para los cui-dadores (generalmente, la familia) son enormes. Debido al progresivo envejecimiento de la población, se espera que la pre valencia de la demencia se duplique en torno al año 2030 (Do raiswamy y cols., 1998). La demencia produce directamen-te un aumento del gasto sanitario, y complica el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades médicas comórbidas. Los pa cientes con demencia tienen unas tasas más elevadas de mortalidad y de ingreso en hospitales y residencias especiali-zadas. Como promedio, el tiempo que transcurre entre el

diag nóstico y el fallecimiento del paciente es de 3-10 años (Do raiswamy y cols., 1998).

El abordaje biopsicosocial de la demencia es una tarea esencial de los médicos de atención primaria, de los neurólo-gos y de los psiquiatras. La demencia pone a prueba, de for-ma singular, las habilidades diagnósticas, psicofarmacológi-cas y psicoterapéuticas del psiquiatra. Debido al carácter pro gresivo de la mayoría de las demencias, es muy alta la pro-babilidad de que el médico se vea implicado en asuntos médi-co-legales, como la decisión de enviar al paciente a una resi-dencia o la necesidad de determinar la capacidad legal del paciente para tomar decisiones. Si bien el curso característico de la mayoría de las demencias consiste en un deterioro pro-gresivo del funcionamiento general y de las funciones cogni-tivas hasta que se produce la muerte, en la actualidad los médicos se ven empujados a considerar la demencia como una enfermedad tratable. Los avances que se han producido en las últimas décadas en el campo de la psicofarmacología permiten que el médico disponga de un conjunto mucho más amplio de fármacos que sirven para maximizar el funciona-miento del paciente, ralentizar la progresión de la enferme-dad y minimizar los problemas a los que tienen que hacer frente los cuidadores y el propio paciente. La detección pre-coz se ha convertido en un imperativo, dado que, cuanto an-tes se lleve a cabo la evaluación y el diagnóstico, antes se po-drá empezar con las terapias de refuerzo de las funciones cog nitivas y neuroprotectoras, así como con las medidas de apoyo al paciente y a sus cuidadores. Para conseguir los me-jores resultados posibles en cada caso, es esencial evaluar y tratar adecuadamente las enfermedades médicas y neuro psiquiátricas comórbidas.

Características clínicas de las demencias

Clasificación de las demencias según el DSM-IV-TRSegún el DSM-IV-TR, los rasgos esenciales de las demencias son los déficits en múltiples áreas del funcionamiento cogni-tivo (deterioro de la memoria anterógrada y/o retrógrada y afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de las funciones ejecuti-vas) que provocan un deterioro de desempeño del rol y cons-tituyen una alteración global importante del funcionamiento del sujeto (American Psychiatric Association, 2000). En la ta-bla 8-9 se indican los diferentes subtipos de demencia que se especifican en el DSM-IV-TR. Si bien todas las demencias comparten los síntomas esenciales, difieren en la secuencia en la que éstos se van presentando y en algunas característi-cas clínicas que son específicas de cada demencia.

Demencias corticales y subcorticalesSe debe hacer una distinción entre las demencias en las que la afectación es principalmente cortical y aquellas en las que la afectación es, sobre todo, subcortical (tabla 8-10). Aunque todas las demencias muestran las mismas características esenciales, las demencias corticales y subcorticales a menudo se diferencian por su forma específica de presentación clíni-



ca. Las demencias corticales se caracterizan por una pérdida de memoria muy llamativa (recuerdo y reconocimiento), dé-ficit del lenguaje, apraxia, agnosia y déficits visuoespaciales (Doody y cols., 1998; Paulsen y cols., 1995). Por su parte, las

demencias subcorticales se caracterizan por un mayor dete-rioro en el recuerdo, disminución de la fluidez verbal sin anomia, bradifrenia (lentificación del pensamiento), estado de ánimo deprimido, labilidad afectiva, apatía y disminu- ción de la atención/concentración (Doody y cols., 1998; Paul-sen y cols., 1995). Las demencias corticales no suelen presen-tar los signos motores tan prominentes que habitualmente se observan en las demencias subcorticales (Geldmacher y Whi-tehouse, 1997). Sin embargo, la dicotomía cortical-subcortical no es absoluta, porque la afasia, la apraxia, y la agnosia (aisla-da mente) han demostrado ser poco sensibles para distinguir las demencias corticales de las subcorticales, y en varios tipos de demencia se observan al mismo tiempo, en algun momen-to de su evolución, características tanto corticales como sub-corticales (Kramer y Duffy, 1996). Además, se utiliza el térmi-no demencia fronto-subcortical para referirse a un síndrome en el que se observa deterioro del lóbulo frontal, además de los síntomas «subcorticales» antes mencionados (Cummings y Ben son, 1988). Esto se observa con claridad en algunas de-mencias vasculares (DV) (Roman, 2002). La posible conexión anatómica y funcional entre la patología subcortical y las dis-funciones del lóbulo frontal implica la interrupción de los circuitos fronto-subcorticales que abarcan las funciones eje-cutivas (circuito prefrontal dorsolateral-subcortical), desinhi-bición conductual (circuito orbitofrontal-subcortical) y apa-tía/depresión (circuito medio frontal [cingulado]-subcortical) (Roman, 2002).

Tabla 8-9. Características clínicas de los diferentes tipos de demencia

Características comunes a todas las demencias: Múltiples déficits cognitivos que no se observan exclusivamente

durante un episodio de delirium, incluyendo déficits mnésicos, afasia, apraxia, agnosia o deterioro de la función ejecutiva, y producen un deterioro importante con respecto al funcionamiento cognitivo previo del sujeto y al funcionamiento laboral y en la vida diaria

Características específicas de la demencia tipo Alzheimer:Inicio gradual y deterioro cognitivo continuo, los déficits

cognitivos no se deben a ninguna enfermedad del SNC, enfermedad médica ni al consumo de alcohol u otras drogas, y los síntomas no se pueden explicar mejor por otros trastornos del Eje I

Características específicas de la demencia vascular:Síntomas y signos neurológicos focales o evidencia procedente

de las pruebas de laboratorio/pruebas radiológicas indicativas de la presencia de una enfermedad vascular cerebral que explica la sintomatología observada

Características específicas de la demencia asociada con otras enfermedades médicas:

Evidencia clínica de que las alteraciones cognitivas son la consecuencia fisiológica directa de una de las siguientes patologías: infección por el VIH, traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob u otra enfermedad médica (se incluye en este grupo la demencia con cuerpos de Lewy)

Características específicas de la demencia persistente asociada con el consumo de alcohol u otras drogas o medicamentos:

Los déficits cognitivos persisten más allá del tiempo que dura la intoxicación o el síndrome de abstinencia, y hay evidencia clínica de que estos déficits están etiológicamente relacionados con los efectos persistentes del alcohol u otras drogas o algún medicamento

Características específicas de la demencia de múltiples etiologías:

Evidencia clínica de que los déficits cognitivos tienen más de una etiología

Características específicas de la demencia no clasificada en ninguno de los apartados anteriores:

Demencia que no satisface los criterios de ninguno de los apartados anteriores

Fuente: adaptado de American Psychiatric Association, 2000.

Tabla 8-10. Demencias corticales y subcorticales

Demencias corticalesDemencia tipo Alzheimer (DTA)Demencia frontotemporal (DFT) (incluye la demencia

asociada con la enfermedad de Pick)Demencia asociada con la enfermedad de Creutzfeldt-JakobDemencia asociada con un hematoma subdural crónico

Demencias subcorticalesDemencia asociada con la infección por el VIHDemencia asociada con la enfermedad de Parkinson Demencia asociada con la enfermedad de HuntingtonDemencia asociada con la esclerosis múltiple

Demencias con características corticales y subcorticalesDemencia vascular (anteriormente denominada demencia

multiinfarto)*Demencia vascular (demencia postictal)*Demencia mixta (DTA 1 demencia vascular)Variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad

de Alzheimer*Demencia con cuerpos de Lewy*Demencia provocada por el síndrome de temblor/ataxia

asociado con el gen X frágilDemencia asociada con la hidrocefalia normotensiva

* La cantidad relativa de características corticales o subcorticales depende de la localización de las alteraciones neuropatológicas.


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Demencias corticalesLa demencia de tipo Alzheimer (DTA) es la más frecuente. Se calcula que en Estados Unidos casi 2 millones de personas de raza blanca están afectadas (Hy y Keller, 2000). En los diag-nósticos DSM-IV-TR, existen importantes diferencias concep-tua les y semánticas entre la DTA y la enfermedad de Alzhei-mer (EA) (Rabins y cols., 1997). La DTA es un diagnóstico clí nico que se basa en los siguientes hallazgos: inicio insidio-so y progresión gradual, continua, de los déficits cognitivos. Dado que los síntomas y signos compatibles con la DTA pue-den observarse en otros tipos de patologías neurológicas, el diag nóstico de EA se debe hacer únicamente cuando en la eva luación no ha podido encontrarse otra causa que explique los síntomas de demencia (Rabins y cols., 1997). Incluso así, el diagnóstico clínico de la EA se convierte en concluyente sólo cuando se procede al examen con microscopia del tejido neu-ronal, generalmente en la autopsia, y se observan los elemen-tos neuropatológicos característicos de esta enfermedad (Ra-bins y cols., 1997). El diagnóstico clínico de EA (una vez que se han descartado otras posibles causas de la demencia) es validado por el estudio anatomopatológico en el 70-80% de casos (Rabins y cols., 1997). Esta observación es importante, porque en muchos libros y revistas se utilizan los términos enfermedad de Alzheimer y demencia de Alzheimer de forma in-distinta para referirse a casos en los que no se ha realizado aún la autopsia y, por tanto, se trata sólo de un diagnóstico de presunción. En este capítulo, se utiliza el término demencia tipo Alzheimer (DTA) para referirse al diagnóstico clínico que no ha sido aún confirmado mediante autopsia, y se reserva el término enfermedad de Alzheimer (EA) para referirse a los ca-sos informados en la literatura en los que se ha realizado la confirmación diagnóstica mediante un estudio de anatomía patológica. En la tabla 8-11 se presentan los factores de ries-go, tanto establecidos como hipotéticos, de la DTA (Blennow y cols., 2006; Moceri y cols., 2000).

Las alteraciones mnésicas y otros síntomas cognitivos pueden estar presentes en la fase inicial de la enfermedad, aunque lo habitual es que el paciente no sea consciente, por lo menos totalmente, de los problemas de memoria. La dismi-nución de la atención visual puede ser un factor clave del de terioro cognitivo (Rizzo y cols., 2000). El paciente puede sufrir desorientación espacial y andar de un lado para otro sin propósito alguno. También pueden observarse apraxias para cuidar de sí mismo. Los déficits mnésicos, de la atención y concentración, y de las funciones ejecutivas hacen que fi-nalmente el paciente sea incapaz de mantener su empleo o de conducir un vehículo a motor.

Los síntomas no cognitivos se denominan síntomas con-ductuales y psicológicos de la demencia (Lawlor, 2004). Entre estos síntomas, se encuentran alteraciones psiquiátricas y ma nifestaciones conductuales que cruzan los límites de las ca tegorías DSM-IV-TR de los trastornos psiquiátricos. A lo largo del curso de un caso de demencia los síntomas tienden a fluctuar a medida que cambia el estado cognitivo del pa-ciente. Los síntomas afectivos que aparecen antes que los dé-ficits cognitivos pueden representar un estado prodrómico

(Berger y cols., 1999). Los trastornos depresivos se observan hasta en el 86% de los pacientes con DTA, con una mediana estimada del 19% (Aalten y cols., 2003; Zubenko y cols., 2003). La depresión es más frecuente en la DTA leve, mientras que la psicosis se observa con mayor frecuencia en los casos mo- derados y graves (Rabins y cols., 1997; Rao y Lyketsos, 1998). La apatía es frecuente, y puede aparecer en ausencia de un síndrome depresivo completo; la apatía, la agitación, la disfo-ria y las conductas motrices aberrantes van aumentando con-forme progresa la enfermedad y se va acentuando el deterio-ro cognitivo (Aalten y cols., 2003; Lyketsos y cols., 2002). El constructo de «depresión menor» (un trastorno afectivo sub-sindrómico del trastorno depresivo mayor) con demencia comórbida ha sido asociado con un importante deterioro psi-cológico y funcional (Starkstein y cols., 2005). La desinhibi-ción social y los comportamientos sexuales inapropiados, la conducta agresiva, y la risa y el llanto sin causa aparente, son frecuentes. La agitación del atardecer puede ser un síntoma muy molesto para los cuidadores y se ha asociado con una alteración del ritmo circadiano y con un retraso de fase de la temperatura corporal en la DTA (Volicer y cols., 2001). Los síntomas motores que se observan en la DTA son la lentifica-ción motriz, síntomas extrapiramidales, alteraciones de la deambulación, disartria, mioclono y crisis convulsivas (Gold-man y cols., 1999; Rabins y cols., 1997). Los síntomas par-kinsonianos están asociados con una progresión más rápida de la enfermedad (R.S. Wilson y cols., 2000).

La psicosis es frecuente en la DTA. Su aparición en las fases iniciales de la enfermedad se relaciona con una progre-sión más rápida del deterioro cognitivo (Ropacki y Jeste,

Tabla 8-11. Factores de riesgo bien establecidos e hipotéticos de la demencia tipo Alzheimer

Edad avanzadaSexo femeninoTraumatismo craneoencefálicoCabeza pequeñaAntecedentes familiaresCociente de inteligencia bajo durante la infanciaNivel educativo bajoVivir en el medio rural durante la infanciaTener muchos hermanosTabaquismoNo haber estado nunca casadoDepresiónDiabetes mellitusHipercolesterolemia (colesterol total)VasculopatíaHipertensión arterialAumento de la fluidez de la membrana de los trombocitosPresencia del alelo ε4 de la apolipoproteína E (APOE)

en el cromosoma 19Alteraciones en los cromosomas 1, 6, 12, 14 y 21Trisomía 21


2005; Wilkosz y cols., 2006). Las alucinaciones visuales son la alteración perceptiva más habitual (Class y cols., 1997). La incidencia del delirio en la DTA es alta (73%), y los tipos de delirio más frecuentes son los de persecución, de robo, de re-ferencia y de celos (Rao y Lyketsos, 1998; Ropacki y Jeste, 2005). Wilkosz y cols. (2006) han propuesto un modelo teóri-co de la psicosis asociada con la DTA con dos subtipos: uno que se caracteriza por la presencia de delirios persecutorios, y otro por delirios de falsa identificación y alucinaciones. La depresión, las alteraciones conductuales y la psicosis suelen ser recidivantes.

La neuropatología de la EA se caracteriza por la presencia de depósitos de la proteína β-amiloide, placas neuríticas y ovi llos neurofibrilares (ONF) (fig. 8-7) (Felician y Sandson, 1999; Jellinger, 1996). La proteína precursora del amiloide (PPA codificada en el cromosoma 21) es clivada por proteasas (secretasas β y γ), lo que da lugar a la aparición de la proteína β-amiloide insoluble (Haass y De Strooper, 1999; Jellinger, 1996). Es posible que el procesamiento de la PPA esté parcialmen-te controlado por mecanismos colinérgicos (Small, 1998b). La inhibición de las secretasas β y γ, y de las proteínas presenili-na 1 y 2 (codificadas en los cromosomas 1 y 4, respectivamen-te, que parecen modular la actividad de las secretasas) puede producir una disminución del clivaje de la PPA, lo cual, a su vez, provocaría una reducción de la producción de β-amiloide insoluble (Haass y De Strooper, 1999).

La proteína β-amiloide activa los macrófagos y la micro-glía. Esto provoca inflamación que, a su vez, acelera el daño neuronal, si bien se ha informado que la proteína β-amiloide por sí misma es tóxica en los cultivos neuronales (Breitner, 1996; Smits y cols., 2000). El estrés oxidativo parece aumentar la tasa de muerte neuronal, y es posible que la vitamina E bloquee este proceso (Felician y Sandson, 1999). Se ha obser-vado un aumento de la prostaglandina E2 en el líquido cefa-lorraquídeo en la EA, lo cual habla a favor de la hipótesis según la cual la producción de prostaglandina puede desem-peñar un papel importante en la patogenia de la EA. Es posi-ble que la administración de antiinflamatorios no esteroideos bloquee este proceso (Montine y cols., 1999). También se ob-serva la presencia de depósitos de amiloide en los vasos san-guíneos cerebrales (Cummings y cols., 1998).

Las placas difusas son depósitos de β-amiloide sin degene-ración neuronal circundante (Felician y Sandson, 1999). Las placas neuríticas (un núcleo de proteína β-amiloide rodeado de prolongaciones celulares distróficas) están rodeadas de mi croglía activada por mecanismos inmunológicos y astroci-tos reactivos (Felician y Sandson, 1999; Smits y cols., 2000). La densidad de las placas neuríticas en la AD es mayor en varias regiones de la corteza, el hipocampo, la corteza entorri-nal y el núcleo amigdalino y vasos sanguíneos del cerebro, y continúa aumentando conforme progresa la enfermedad (Felician y Sandson, 1999; Haroutunian y cols., 1998).

Los ONF, haces intraneuronales de proteína τ fosforilada, constituyen un cambio precoz en el hipocampo, el núcleo amigdalino y la corteza entorrinal (Felician y Sandson, 1999). La gravedad de la demencia es proporcional a la densidad de

los ONF (Felician y Sandson, 1999; Jellinger, 1996). Conforme se va acumulando el daño neuronal, va disminuyendo la densidad de los terminales presinápticos (Cummings y cols., 1998). La figura 8-8 es una representación esquemática de la fisiopatología de la EA (Felician y Sandson, 1999).

El alelo ε4 de la apolipoproteína E (APOE), situado en el cromosoma 19, influye en la velocidad de la producción de proteína β-amiloide y en las manifestaciones clínicas de la EA de forma dependiente de la dosis; en los homocigóticos, el riesgo de EA es más elevado, la enfermedad comienza a una edad más temprana y el deterioro es más rápido que en los heterocigóticos y en los no portadores (Blennow y cols., 2006; Caselli y cols., 1999; Craft y cols., 1998). Se ha observado que los adultos que no presentan demencia pero son portadores del alelo ε4 de la APOE tienen un peor rendimiento en las tareas de memoria verbal, y daño de carácter leve en el hipo-campo (Bottino y Almeida, 1997; Small y cols., 1999). El alelo ε2 de la APOE puede conferir protección frente a la EA, mien-tras que el alelo ε3 de la APOE parece no tener ninguna in-fluencia sobre el riesgo de padecer la enfermedad (Rebeck e Hyman, 1999).

El hipocampo es una zona en la que se aprecian alteracio-nes anatomopatológicas desde las primeras fases de la EA. Existe una correlación entre la pérdida de neuronas y de volu-men en el hipocampo y el aumento de ONF en esta estructura encefálica (Bobinski y cols., 1996). Este hecho parece indicar que la atrofia del hipocampo en la EA se debe a las alteracio-nes neurofibrilares primarias, ya que la disminución del volu-men del hipocampo no se relaciona con el aumento de la den-sidad de las placas de amiloide. Se puede predecir la pérdida de memoria a partir de las mediciones volumétricas del hipo-campo realizadas mediante resonancia magnética (RM) tanto en el envejecimiento normal como en la EA (Jack y cols., 2000; Petersen y cols., 2000).

La pérdida neuronal en los núcleos basales de Meynert, tabique medial y banda diagonal de Broca (estructuras que forman parte del prosencéfalo basal colinérgico) se sigue de hipofunción colinérgica central, que se relaciona clínicamen-te con la disminución de la atención y de la función mnésica (Whitehouse, 1986). Mediante imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) se ha observado una disminución de la actividad central de la anticolinesterasa (Kuhl y cols., 1999). Conforme la EA va progresando, la deficiencia en la función colinérgica central da lugar a un estado hiperdopa-minérgico relativo que se relaciona con la aparición de los sín tomas psicóticos (Rao y Lyketsos, 1998). Las conexiones entre el hipocampo y las estructuras adyacentes del lóbulo tem poral y las estructuras situadas entre el prosencéfalo ba-sal y el resto de la corteza sufren una degeneración despropor-cionada en la EA (Geula, 1998).

Otros sistemas de neurotransmisores que resultan afectados en la EA son el de la serotonina (pérdida neuronal y ONF en el rafe dorsal y en el núcleo septal central) y el de la noradre nalina (pérdida neuronal en el locus ceruleus, con un aumento compen-satorio del metabolismo noradrenérgico y/o hipersensibilidad de los autorreceptores noradrenérgicos) (Herrmann y cols.,


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FIGURA 8-7. Imágenes histopatológicas: placas de β-amiloide, placas neuríticas y ovillos neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer.A, las cuatro fases del desarrollo de las placas neuríticas observadas mediante la técnica de Bielschowsky. Arriba a la izquierda: placa difusa compuesta fundamentalmente de péptido β-amiloide (Aβ) sin aumento de la densidad de las neuritas. Arriba a la derecha: placa primitiva formada por acumulación de Aβ y aumento del número de neuritas no agrandadas. Abajo a la izquierda: placa madura con un núcleo central de amiloide Aβ densamente teñido, rodeado de neuritas distróficas muy agrandadas. Abajo a la derecha: placa en fase terminal formada por una masa aislada de amiloide Aβ. B, placa neurítica característica, con un diámetro de aproximadamente 100 μm, que contiene un núcleo de amiloide pálido en su centro rodeado por un halo de neuritas distróficas (agrandadas), técnica de Bielschowsky. C, placa neurítica ma-dura con neuritas distróficas agrandadas sin núcleo de amiloide. D, ovillos neurofibrilares en gran aumento, con aspecto tosco y teñidos de oscuro mediante la técnica de Bielschowsky.Fuente: reproducido con autorización de Davis RL, Robertson DM (eds): Textbook of Neuropathology, 3.a ed., Baltimore, MD, Williams & Wil-kins, 1997. ©1997, Williams & Wilkins. Con autorización.


FIGURA 8-8. Esquema de la fisiopatología cerebral de la enfermedad de Alzheimer.La proteína precursora del amiloide (PPA) (1) es liberada después de ser clivada por α-secretasa para formar α PPA soluble (2). A la inversa, la PPA puede ser internalizada (3) y clivada por β- y γ-secretasas para formar fragmentos de β-amiloide (Aβ) (4). La proteína Aβ se agrega (5) al material fibrilar no soluble para formar el núcleo de la placa neurítica (6). Se forman los anillos neurofibrilares (7). La neurotoxicidad de τ y del amiloide produce estrés oxidativo, aumento de las especies reactivas del oxígeno (ERO) intracelulares y alteraciones de las es-tructuras implicadas en la homeostasia de los iones, como los del trifosfato de adenosina (8). Las respuestas inflamatorias producidas por la neurogía reactiva (9) conducen a la producción de citocinas y de complemento. Es posible que los receptores de membrana, como el receptor de clase A de los fagocitos o el receptor para los productos terminales de la glucación avanzada, desempeñen un papel importan-te (10). Se produce una disminución general de los neurotransmisores, incluyendo la acetilcolina (11). Posibles dianas farmacológicas: metabo-lismo (1-5) y agregación (6) de la proteína β-amiloide; metabolismo de la proteína τ (7); estrés oxidativo que actúa a través de los canales del calcio (8); respuesta inflamatoria (9, 10); modulación de los neurotransmisores (11), y neuroprotección.Fuente: reproducido con autorización de Felician O, Sandson TA: «The Neurobiology and Pharmacotherapy of Alzheimer’s Disease». Jour-nal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 11:19–31, 1999. ©1999, American Psychiatric Press, Inc.

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2004a). En un estudio, se encontró que los pacien tes con EA pre-sentaban una disminución de la unión a los receptores de 5-HT2A en la corteza cingulada anterior, corteza prefrontal y corteza sensoriomotriz, según se observaba en las imágenes de PET, compatible con degeneración neuronal serotoninérgica (C.C. Meltzer y cols., 1999). La desregulación noradrenérgica en la DTA puede estar implicada en muchos de los síntomas conduc-tuales, como depresión, agresión/agitación y psicosis (Herr-mann y cols., 2004a).

En las fases más avanzadas de la EA, resultan afectadas varias áreas de la corteza que constituyen el substrato anató-mico de los déficits clínicos que se observan en las habilida-des constructivas, lenguaje y resolución de problemas (Paul-sen cols., 1995). Delacourte y cols. (1999) han demostrado que la degeneración neurofibrilar de la EA sigue una secuen-cia espacial y temporal; a saber: alteraciones iniciales en la corteza transentorrinal; a continuación, alteraciones en la corteza entorrinal, hipocampo, corteza temporal media e in-feroanterior, áreas de asociación polimodal, áreas unimoda-les y áreas motrices o sensoriales primarias. Se ha observado que el volumen del hipocampo, de la circunvolución parahi-pocámpica, de la circunvolución fusiforme, de la circunvolu-ción temporal superior, inferior y medial y de la corteza, es más pequeño en los pacientes con EA que en los sujetos con-trol (Bottino y Almeida, 1997).

Se ha informado de una disminución bilateral de la acti-vación de las regiones inferotemporal posterior e inferotem-poral media, detectada mediante RM en sujetos sanos que presentan un riesgo genético elevado de EA (Smith y cols., 1999). En la corteza parietal, se ha encontrado que los pacien-tes con EA presentan una disminución del metabolismo de la glucosa, tanto en reposo como después de la estimulación, mientras que las áreas situadas en la corteza visual y auditi-va, relativamente mejor preservadas, muestran disminución del metabolismo de la glucosa sólo en situación de estimula-ción (Pietrini y cols., 1999). Asimismo, se ha informado de una reducción del volumen de sangre en la corteza temporo-parietal (Harris y cols., 1996). En un estudio en el que se exa-minó la percepción visuoespacial en la EA, se encontró un deterioro funcional de la corteza parietal-occipital (Tetewski y Duffy, 1999). También se ha encontrado una alteración fun-cional de la corteza occipital en la EA, según se puede dedu-cir de la disminución del flujo sanguíneo cortical regional observado en las imágenes de PET (Mentis y cols., 1996).

El nivel educativo alto puede dar lugar a una reserva cog-nitiva que puede retrasar la aparición de los déficits mnésicos que habitualmente se observan en las primeras fases de la EA (Stern y cols., 1999). El concepto de «reserva cognitiva» viene avalado por los resultados de un estudio en el que se utilizaron imágenes de PET (Alexander y cols., 1997). Con el mismo nivel de gravedad de la demencia, los pacientes que tenían un fun-cionamiento intelectual premórbido más elevado, tenían una disminución mayor del metabolismo cerebral en las áreas pre-frontal, premotriz y de asociación parietal superior izquierda.

La demencia frontotemporal (DFT), en la que se incluye la demencia asociada con la enfermedad de Pick, tiene las

si guientes características distintivas: aparece a una edad más temprana que la DTA, y provoca deterioro de las funciones ejecutivas y atencionales, así como pérdida de insight, afasia y alteraciones de la personalidad (habitualmente, aumento de la extroversión), con preservación relativa de la memoria y de las funciones visuoespaciales (Boeve, 2006; Kertesz y Muñoz, 2002; Mendez y cols., 2006). Los pacientes pueden presentar una euforia pueril, reaccionar de forma catastrofis-ta a acontecimientos triviales, desatender las normas sociales básicas y mostrarse excesivamente desinhibidos en las rela-ciones interpersonales. La facilidad para distraerse, la afasia, la perseveración, el deseo incontrolable de comer alimentos que contienen hidratos de carbono y los signos de liberación del lóbulo frontal también son manifestaciones clínicas carac-terísticas de la DFT. La respuesta al tratamiento con inhibido-res de la colinesterasa puede ser más pobre que en la EA (Duara y cols., 1999; Kertesz y Munoz, 2002). Se ha publicado una serie de directrices de consenso para el diagnóstico de la DFT. Los principales criterios diagnósticos son: inicio insidioso y progresión gradual, deterioro precoz de las conductas socia-les y de las relaciones interpersonales, de la capacidad para re-gular la propia conducta, aplanamiento precoz de las emocio-nes y pérdida de insight (Neary y cols., 1998). En la evaluación neuropsicológica exhaustiva de los pacientes con DFT se utili-zan pruebas como el Test de clasificación de tarjetas de Wiscon-sin y el Test de Stroop, que revelan déficits en las funciones ejecutivas complejas (Kertesz y Munoz, 2002). Los hallazgos neuropatológicos en la DFT se limitan a los lóbulos frontal y temporal anterior. Se observan los cuerpos de inclusión de Pick característicos, ONF y células globulosas, todo ello con conteni-do de proteína τ (Jellinger, 1996; Kertesz y Munoz, 2002).

La demencia producida por la enfermedad de Creutz-feldt-Jakob (ECJ), también denominada encefalopatía es-pongiforme, es una infección mediada por un prión. Se ma-nifiesta como una demencia cortical de progresión rápida que va acompañada de mioclonía, y que puede manifestarse inicialmente con psicosis (Dunn y cols., 1999; Zerr y cols., 2000). En los pacientes con ECJ, el EEG muestra un patrón característico consistente en complejos de ondas agudas o lentas, seguido de ondas trifásicas agudas sincrónicas (Du-nan y cols., 1999; Zerr y cols., 2000). En la ECJ clásica, se ob-serva afectación difusa de la corteza, con pérdida generali-zada de la sustancia cortical, y aspecto atrófico y esponjoso (Dunan y cols., 1999).

La demencia producida por un hematoma subdural cró-nico puede presentarse con signos neurológicos focales, alte-raciones de la personalidad, déficits cognitivos (deterioro de la memoria, alteraciones del lenguaje, dificultad para realizar tareas que exigen abstracción, dificultad para resolver pro-blemas que requieren realizar operaciones de cálculo, y dete-rioro del juicio sobre situaciones sociales), letargo y/o agita-ción (G.W. Ross y Bowen, 2002). Este síndrome puede tener un inicio relativamente brusco, y el curso clínico puede pre-sentar fluctuaciones. En un tercio de los pacientes es posible que no hayan antecedentes de traumatismo craneoencefálico (G.W. Ross y Bowen, 2002).


Demencias subcorticalesLa demencia asociada con la infección por el VIH se mani-fiesta inicialmente por una disminución de las funciones psi-comotrices, de la velocidad de procesamiento de la informa-ción, de la memoria verbal, de la capacidad de aprendizaje y de la psicomotricidad fina. Más adelante, aparecen otros sín-tomas indicativos de deterioro de las funciones corticales, como déficits de las funciones ejecutivas, afasia, apraxia y ag-nosia (Maldonado y cols., 2000). En las fases avanzadas, pue-de aparecer ataxia, espasticidad, aumento del tono muscular e incontinencia fecal y/o urinaria (Maldonado y cols., 2000). La demencia se ha informado hasta en el 30% de los pacien-tes seropositivos para el VIH. Puede presentarse en las pri-meras fases de la infección, está asociada con un aumento del riesgo de suicidio, y puede poner en peligro la adherencia del paciente al tratamiento antirretrovírico (Cohen y Jakob-son, 2000; Maldonado y cols., 2000). Las estimaciones más recientes sobre la incidencia de demencia en la infección por el VIH dan cifras algo más bajas, posiblemente debido al efecto neuroprotector del tratamiento antirretrovírico enérgi-co que ahora se instituye en una fase más precoz de la enfer-medad (D’Arminio Monforte y cols., 2000; Goodkin y cols., 2001). La causa de la demencia asociada con el VIH es la neu-rotoxicidad mediada por los macrófagos infectados por el VIH, que actúan como reservorios para la replicación del vi-rus (McDaniel y cols., 2000; Smits y cols., 2000).

La demencia asociada con la enfermedad de Parkinson (EP) afecta al 60% de los pacientes con EP. Se caracteriza por la presencia de bradifrenia, apatía, déficits mnésicos (dificul-tad para recuperar la información), disminución de la fluidez verbal y déficit atencional (Levy y Cummings, 2000; Marsh, 2000). Si bien la demencia asociada con la EP se considera una demencia principalmente subcortical, pueden observarse sín-tomas corticales, como deterioro de las funciones ejecutivas, déficits visuoespaciales, agnosia, anomia, afasia y apra xia en los pacientes que desarrollan cuerpos de Lewy corticales (Hurtig y cols., 2000; Levy y Cummings, 2000). La edad avan-zada, la mayor gravedad de los síntomas neurológicos y la presencia del alelo ε2 de la APOE han sido asociados con un aumento del riesgo de demencia en los pacientes con EP (Harhangi y cols., 2000; Hughes y cols., 2000). Los déficits cognitivos pueden mejorar cuando se tratan los trastornos del estado de ánimo comórbidos, que son frecuentes en estos pacientes (Levy y Cummings, 2000). El tratamiento de la sin-tomatología motriz de la EP con antiparkinsonianos puede inducir una psicosis. La demencia asociada con la EP se ca-racteriza por la presencia de depósitos de α-sinucleína o de proteína τ en la sustancia negra, así como, en algunos casos, de cuerpos de Lewy en la sustancia negra, corteza y subcor-teza, con los consiguientes déficits en la neurotransmisión dopaminérgica, noradrenérgica, colinérgica y serotoninérgi-ca (Levy y Cummings, 2000; Marsh, 2000).

La demencia asociada con la enfermedad de Huntington (EH) cursa con abulia, déficits mnésicos (dificultad para recu-perar la información) y alteraciones de la velocidad del pen-samiento, de la concentración, del aprendizaje verbal y de la

flexibilidad cognitiva (Boeve, 2006; Ranen, 2000). Conforme progresa la demencia, se van agravando los déficits mnési-cos, y pueden aparecer alteraciones de la función ejecutiva y visuoespacial (Ranen, 2000). Son frecuentes los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad (incluyendo sin-tomatología obsesivo-compulsiva) y los síntomas psicóticos (Boeve, 2006; Tost y cols., 2004). Estos pacientes son propen-sos a las alteraciones de la personalidad, así como a irritabili-dad, comportamiento agresivo y suicidio (Ranen, 2000; Ro-senblatt y Leroi, 2000). La demencia tiene su origen en la pérdida neuronal que se produce en las áreas primarias sen-soriales y de asociación, así como en la corteza entorrinal, el núcleo caudado y el putamen (Jellinger, 1996; Ranen, 2000).

La demencia asociada con la esclerosis múltiple (EM) se observa en el 65% de los pacientes con EM (Schwid y cols., 2000). La presentación clínica se caracteriza por la presencia de déficits mnésicos y atencionales y deterioro de la veloci-dad de procesamiento de la información, de la capacidad de aprendizaje y de las funciones ejecutivas. El lenguaje y la in-teligencia verbal se hallan relativamente preservados (Schwid y cols., 2000). El deterioro cognitivo puede aparecer en una fase precoz del curso de la EM, y la progresión es aproxima-damente proporcional a la cantidad de lesiones desmielini-zantes presentes en el sistema nervioso central (SNC) (Schwid y cols., 2000).

Demencias con características corticales y subcorticales El término demencias vasculares (DV) se refiere a una serie de demencias que tienen su origen en una patología de los vasos sanguíneos y dan lugar a una pérdida de la función cortical. Las DV constituyen un continuo que va desde la pa-tología principalmente subcortical, que anteriormente se de-nominaba «demencia multiinfarto» hasta la patología fun-damentalmente cortical de la «demencia asociada con un accidente vascular cerebral» (es decir, la demencia que apare-ce después de un único accidente vascular cerebral). Esto hace que sea problemático incluir todas las DV en un esque-ma clasificatorio dicotómico basado en la oposición cortical-subcortical. La distinción ya de por sí problemática entre de-mencia multiinfarto y demencia con un solo infarto resulta todavía más oscurecida por el hecho de que gran parte de la literatura clínica incluye la demencia asociada con un único accidente vascular cerebral en la clasificación de las DV (Kaye, 1998). En otros libros y artículos, el término demencia vascular generalmente se refiere a la demencia secundaria a varios infartos cerebrales. Incluso el DSM-IV-TR es un tanto ambiguo sobre este tema. Así, el epígrafe «Demencia vascu-lar (antes denominada Demencia multiinfarto)» excluiría im-plícitamente la demencia secundaria a un único accidente vascular cerebral; sin embargo, los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la DV incluirían este tipo de demencia. Una solución razonable, aunque engorrosa, sería utilizar el térmi-no «demencia vascular» para referirse a todas las demencias secundarias a una vasculopatía y, luego, especificar si se trata de una demencia vascular multiinfarto o de una demencia vascular «postaccidente vascular cerebral», teniendo siempre


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presente la imprecisión nosológica que existe actualmente en la literatura neuropsiquiátrica.

Por otro lado, la frontera entre la EA y las DV (en el senti-do más amplio de este término) es un tanto imprecisa. El tér-mino «demencia mixta» se utiliza para hacer referencia a los casos en los que coexiste una DTA y una DV (Langa y cols., 2004). Se calcula que aproximadamente el 25% de los pacien-tes que padecen una DTA reúnen los criterios diagnósticos de vasculopatía cerebral, por lo que podrían diagnosticarse ra-zonablemente de demencia mixta (Langa y cols., 2004). Los infartos cerebrales en pacientes con EA ya diagnosticada se asocian con una mayor gravedad general de la demencia y con un peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas (Herman y cols., 1999). Los hallazgos de Zhu y cols. (2000) vienen a complicar todavía más la distinción entre la EA y la DV. Estos autores observaron que la demencia leve y el deterioro cognitivo, por sí mismos, están asociados con un aumento del riesgo de sufrir un accidente vascular cerebral en las personas de más de 75 años.

La DV multiinfarto se caracteriza por un inicio brusco y por la presencia de alteraciones de la función ejecutiva y la deambulación. Asimismo, se observa labilidad afectiva y sín-tomas parkinsonianos (Choi y cols., 2000; Patterson y cols., 1999). Los factores de riesgo son la edad avanzada, la hiper-tensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía ateroes-clerótica, la hipertrigliceridemia y la hiperlipemia (Curb y cols., 1999; G. W. Ross y cols., 1999). Dado que los déficits cognitivos aparecen asociados con una serie de lesiones dis-cretas, la progresión de este tipo de demencia es gradual, y se observan fases de relativa estabilidad del funcionamiento cognitivo entre una y otra lesión, en oposición a la progresión continua de los déficits que se observa en la EA. La progre- sión de la demencia multiinfarto puede resultar afectada por la modificación de los factores de riesgo y por el tratamiento con antiagregantes plaquetarios (Rabins y cols., 1997). Las lesiones suelen estar localizadas en los núcleos subcorticales, en la sustancia blanca del lóbulo frontal, en el tálamo y en la cápsula interna, y se asocian con una apariencia característi-ca en las imágenes de RM (hiperintensidades periventricula-res en las imágenes potenciadas en T2) (fig. 8-9) (Choi y cols., 2000). Sin embargo, las hiperintensidades periventriculares se observan también en el envejecimiento normal y en otros tipos de demencia, por lo que, aisladamente, representan un hallazgo inespecífico (Smith y cols., 2000). Las imágenes de difusión ponderadas de RM son más sensibles para la eva-luación de la patología isquémica de los pequeños vasos san-guíneos cerebrales en los pacientes con DV (Choi y cols., 2000). El síndrome de arteriopatía cerebral autosómica domi-nante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía es una vasculopatía de los vasos sanguíneos pequeños que se debe a una mutación en el gen NOTCH3, y se ha descrito como un ejemplo paradigmático de DV subcortical pura (Peters y cols., 2005).

La DV postaccidente vascular cerebral es la consecuencia aguda o subaguda de un único accidente cerebrovascular, y puede ser difícil de distinguir de la demencia multiinfarto

que aparece después de una serie de episodios vasculares. La demencia postaccidente vascular cerebral se asocia con apra-xia, síndrome de negligencia, hemianopsia, parálisis facial y debilidad en las extremidades (De Koning y cols., 1998). Se ha observado que este tipo de demencia aumenta de forma independiente el riesgo de sufrir un nuevo accidente vascu-lar cerebral (Moroney y cols., 1997). En una serie de 300 pa-cientes que habían sufrido un accidente vascular cerebral, se encontró demencia en el 24% (De Koning y cols., 1998). En este estudio, se observó que las lesiones del hemisferio iz-quierdo estaban asociadas con una menor incidencia de demencia post accidente vascular cerebral, mientras que el accidente vascular cerebral hemorrágico estaba asociado con un riesgo más elevado de desarrollar demencia. En otro estu-dio, se observó este tipo de demencia en el 26% de una serie de 453 pacientes que habían sufrido un accidente vascular cerebral (Desmond y cols., 2000). La localización del acciden-te en el hemisferio do minante, en el hemisferio izquierdo y

FIGURA 8-9. Imagen de resonancia magnética potenciada en T2 de un paciente con demencia vascular de tipo demencia multiinfarto, diabetes mellitus e hipertensión arterial.El patrón simétrico y bilateral de las lesiones de la sustancia blanca es característico de las vasculopatías de los vasos sanguíneos pe-queños. Los surcos agrandados son compatibles con la pérdida parenquimatosa asociada.Fuente: reproducido con autorización de Yock DH, Imaging of CNS Disease: A CT and MRI Teaching File. St. Louis, MO, Mosby-Year Book, Inc., 1991.


en la zona de distribución de la arteria carótida interna, la diabetes mellitus, los antecedentes de accidente vascular ce-rebral, la edad avanzada, el nivel educativo bajo y la raza distinta a la blanca se observó que son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir una demencia postaccidente vascular cerebral (Desmond y cols., 2000). La depresión mayor es frecuente en los pacientes que sufren este tipo de demencia, y se halla asociada principalmente con los accidentes vasculares cerebrales que afectan a la parte anterior del hemisferio izquier-do (Robinson, 1998). El riesgo de demencia postaccidente vascular cerebral asociada con depresión mayor es más elevado du rante el primer año (Robinson, 1998). Los déficits de la orien-tación, el lenguaje, las habilidades constructivas y las fun ciones ejecutivas son frecuentes, pero pueden mejorar si se trata la de-presión postaccidente vascular cerebral (Robinson 1998).

La variante con cuerpos de Lewy (VCL) de la EA se solapa de forma considerable con la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), por lo que, en la práctica clínica, es difícil distin guirlas. (Leverentz y McKeith, 2002). El término más general de de-mencia con cuerpos de Lewy se utiliza muchas veces para re-ferirse al continuo formado por la VCL, la DCL y la demencia asociada con la EP (Boeve, 2006; Gómez-Isla y cols., 1999). También hay un considerable solapamiento entre la demencia asociada con la EP y la DCL. En un estudio reciente, se ob-servó que la tasa de antecedentes familiares de demencia era más elevada en los pacientes con DCL que en los que tenían demencia asociada con la EP (Papapetropoulos y cols., 2006).

Desde el punto de vista clínico, la VCL y la DCL compar-ten una serie de características, como las fluctuaciones en el funcionamiento cognitivo, las alucinaciones visuales bien formadas, los delirios, la depresión, la apatía, la ansiedad y los síntomas extrapiramidales (Heyman y cols., 1999; Lopez y cols., 2000a). Las alucinaciones visuales aparecen precoz-mente en el curso de la enfermedad, incluso cuando el dete-rioro cognitivo todavía es leve (Ballard y cols., 2001; Leve-renz y McKeith, 2002). En comparación con la EA, en la VCL los déficits de atención, fluidez verbal y visuoespacia-les son más acentuados, y hay más síntomas parkinsonianos (Ló pez y cols., 2000a; McKeith y cols., 2000). Además, la VCL se halla asociada con un deterioro más rápido, ingresos en residencias antes y menor tiempo de supervivencia (Lopez y cols. 2000a; Serby y cols., 2003). En la práctica clínica, puede ser más fácil diferenciar la VCL de la EA en las fases moderada y grave de la enfermedad (López y cols., 2000b). La DCL se caracteriza por la alteración de las funciones ejecutivas, la desinhibición social, el síncope y la hipersensibilidad a los neurolépticos (que se manifiesta con somnolencia, acentua-ción del deterioro cognitivo y síndrome neuroléptico maligno) (Aarsland y cols., 2005; McKeith y cols., 2000). La progresión suele ser más rápida en la DCL que en la EA. Aunque los sín-tomas psicóticos en la VCL y en la DCL pueden mejorar con el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa, paradójica-mente, pueden empeorar con los neurolépticos (Ballard y cols., 2001; Leverenz y McKeith, 2002; Levy y Cummings, 2000). La VCL y la DCL también se asocian con una sensibilidad para los antipsicóticos caracterizada por sedación, inmovilidad, rigi-

dez, inestabilidad postural, caídas y empeoramiento de la fun-ción cognitiva (Basksys, 2004).

Un grado similar de solapamiento se observa en la neuropa-tología de la VCL y la DCL. Desde un punto de vista anatomo-patológico, la VCL se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy (estructuras de inclusión eosinofílicas in traneuronales) en las estructuras corticales y subcorticales, además de todas las características anatomopatológicas de la EA (fig. 8-10) (Gomez-Isla y cols., 1999). En la VCL, la densidad de los ONF en el neo-córtex es menor que en la EA (Heyman y cols., 1999). En la DCL también se observan cuerpos de Lewy en las estructuras cortica-les y subcorticales, con una ausencia relativa de ONF y de otros elementos característicos de la neuropatología de la EA (Litvan y McKee, 1999). Los índices metabólicos en el lóbulo occipital en la DCL son más bajos que los que se observan en la EA, un ha-llazgo que se relaciona con la prominencia de las alucinaciones visuales que caracterizan a la DCL (Ishii y cols., 1998). Tanto la VCL como la DCL se caracterizan por una pérdida importante de la actividad de la colina acetiltransferasa, independiente de la patología de la EA, y esta pérdida de actividad es más acen-tuada que en la EA pura (Tiraboschi y cols., 2000).

La demencia producida por el síndrome de temblor/ata-xia asociado con la fragilidad del gen X (STAXF) es un sín-drome descrito recientemente que cursa con síntomas de de-mencia subcortical y del lóbulo frontal, junto con alteraciones motrices, en los abuelos de los niños que tienen la alteración denominada «gen X frágil» (Jacquemont y cols., 2003). Los pa-cientes padecen amnesia, déficit de las funciones ejecutivas y lentificación psicomotrices. Además, se observan síntomas neurológicos, como rigidez, temblor y ataxia. El deterioro neu-rológico y cognitivo es progresivo. Debido a la pro mi nen cia de los síntomas motores, este síndrome se parece hasta cierto punto a la demencia asociada con la EP. Las pruebas de neuro-imagen muestran atrofia cortical y cerebelosa generalizada, y aumento de la intensidad de la señal en los pedúnculos cere-belosos medios (Brunberg y cols., 2002). El diagnóstico se realiza mediante la prueba Southern Blot y la reacción en ca-dena de la polimerasa, que revelan la existencia de una alte-ración en el gen FMR1 en Xq 27.3.

La demencia asociada con la hidrocefalia normotensiva cursa con amnesia, disminución de las funciones motrices, alteraciones de la deambulación (que, en conjunto, se suelen denominar «marcha magnética» porque el paciente se queda pegado al suelo por ser incapaz de levantar los pies para em-pezar a andar) e incontinencia fecal y urinaria (G.W. Ross y Bowen, 2002). Las pruebas de neuroimagen muestran dilata-ción ventricular desproporcionada con respecto al ensancha-miento del surco. Los síntomas cognitivos y motores pueden mejorar cuando se realiza una punción o una derivación del líquido cefalorraquídeo.

EpidemiologíaEl riesgo de padecer una demencia aumenta de forma expo-nencial con la edad, desde el 1% para las personas de menos de 65 años hasta el 25-50% para las que tienen más de 85 años


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(Jorm y Jolley, 1998). El riesgo anual de demencia es del 0,5% entre los 60 y los 69 años, del 1% entre los 70 y los 74, del 2% entre los 75 y los 79, del 3% entre los 80 y los 84, y del 8% para los que tienen más de 84 años (Rabins y cols., 1997). En un estudio, se encontró que la prevalencia de demencia entre los pacientes ingresados en un hospital general que tenían más de 60 años era del 3,9% (Lyketsos y cols., 2000a). El ries-go para los pacientes de entre 60 y 64 años fue del 2,6%, y aumentaba al 8,9% para los que tenían más de 85 años. Las es timaciones de la frecuencia relativa de los diferentes tipos de demencia, según los resultados de los estudios realizados en poblaciones de pacientes con demencia, son: DTA 50-90%, DV 8-20% y DCL 7-26%, siendo menos frecuentes los otros ti pos (Lyketsos y cols., 2000b; Roman, 2002). Se calcula que hasta el 41% de los pacientes que sufren un accidente vascular cerebral desarrollan una demencia postaccidente vas cu lar ce-rebral (Roman, 2000). Se calcula que las demencias reversi-bles representan el 1-10% de todas las demencias. En la tabla 8-12 se muestran ejemplos de demencias potencialmente re-versibles (Gliatto y Caroff, 2001; Tager y Fallon, 2001).

Comorbilidad y diagnóstico diferencialLos pacientes que presentan deterioro cognitivo pueden te-ner otros trastornos psiquiátricos además de la demencia. La anamnesis y la evaluación del estado mental constituyen procedimientos ineludibles para considerar estas otras posi-bilidades diagnósticas. En la tabla 8-13 se presenta el diag-nóstico diferencial psiquiátrico de la demencia.

Deterioro cognitivo leveEl deterioro cognitivo leve (DCL) es un trastorno cognitivo de menor importancia que la demencia. En la literatura psi-

quiátrica, existen diferentes definiciones para el DCL (G.W. Ross y Bowen, 2002). Los pacientes se quejan de problemas con la memoria, y las pruebas neuropsicológicas muestran evidencia de deterioro cognitivo, pero tanto el grado de afectación que revela la evaluación neuropsicológica formal como el funcionamiento real del paciente en la vida diaria son menos significativos que en la demencia bien estableci-

FIGURA 8-10. Imágenes histopatológicas: variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer.En este paciente con demencia, el número de placas y de ovillos en el neocórtex era límite para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. Izquierda, la sustancia negra presenta un grado moderado de pérdida de neuronas y un número pequeño de cuerpos de Lewy. Derecha, El estudio inmunohistoquímico con ubicuitina reveló la presencia de múltiples cuerpos de Lewy en las neuronas de la circunvolución cingu-lada.Fuente: reproducido con autorización de Davis RL, Robertson DM (eds): Textbook of Neuropathology, 3.a ed. Baltimore, MD, Williams & Wil-kins, 1997. ©1997, Williams & Wilkins. Con autorización.

Tabla 8-12. Etiologías de la demencia potencialmente reversibles

Factores estructurales del sistema nervioso centralDemencia vascularTraumatismo craneoencefálicoHematoma subdural Hidrocefalia normotensivaEsclerosis múltiple

Trastornos psiquiátricosDepresión mayorDependencia de alcohol o de otras drogas

Metabolopatías/enfermedades sistémicasHipotiroidismoHipercalcemia HipoglucemiaDeficiencia de tiamina, niacina, vitamina B12

Insuficiencia renalInsuficiencia hepáticaMedicamentos

Enfermedades infecciosasVIHInfecciones del sistema nervioso central


da (Portet y cols., 2006). El deterioro cognitivo leve puede ser un estado de transición, en cuyo caso el paciente final-mente desarrollará una demencia (G.W. Ross y Bowen, 2002). Se calcula que el porcentaje de pacientes que pasan del DCL a una DTA es del 10-15% al año (Blennow y cols., 2006). Sigue siendo un tema controvertido si los pacientes con DCL deben o no recibir tratamiento antidemencia. Se ha informado que la espectroscopia de RM puede ser útil para predecir qué pacientes con DCL progresarán a una DTA (Modrego y cols., 2005).

DeliriumLa demencia es un factor de riesgo de delirium en varias en-fermedades médicas (p. ej., infecciones del tracto urinario, neumonía, infecciones de la piel, deshidratación, estreñi-miento) cuando éstas aparecen durante el postoperatorio. Asimismo, el riesgo de delirium aumenta en los pacientes con demencia cuando son tratados con ciertos fármacos, y son especialmente peligrosos los medicamentos que tienen efectos anticolinérgicos (Rabins y cols., 1997). El delirium en el paciente geriátrico con demencia puede presentarse con una disminución de la actividad motriz (Daniel, 2000). Los episodios de delirium pueden ser más prolongados de lo ha-bitual en los pacientes con demencia. Dado que las conductas motrices anómalas, como andar por la habitación de un lado para otro sin propósito conocido, no suelen observarse en las primeras fases de la demencia, su presencia en un paciente que padece una demencia leve debe hacer sospechar la exis-tencia de un delirium comórbido (Mega y cols., 1996). El re-cuerdo de una serie de dígitos y el registro de la memoria que suelen preservarse hasta que el curso de la demencia se halla avanzado, en el delirium pueden estar deteriorados desde el inicio (Small, 1998a). Las alucinaciones son más frecuentes en el delirium que en la demencia. El EEG puede ser útil para realizar el diagnóstico diferencial entre delirium y demencia, dado que las alteraciones electroencefalográficas son más ha-bituales en el primero. El inicio de la sintomatología coinci-diendo con una enfermedad médica sistémica, con un cam-bio reciente en la medicación o con la aparición de algún precipitante perturbador para el paciente sugiere de forma importante que estamos ante un delirium.

Trastornos afectivos Los pacientes deprimidos puede parecer que sufren un dete-rioro cognitivo. Este fenómeno se conoce con el nombre de «seudodemencia». Se trata de pacientes que, en muchos ca-sos, tienen antecedentes personales de trastornos afectivos (Raskind, 1998). Si bien la función cognitiva puede mejorar con el tratamiento antidepresivo, la mejoría puede ser incom-pleta y/o temporal (Butters y cols., 2000; Raskind, 1998). Los pacientes deprimidos que, además, sufren una demencia pueden comunicar su estado de ánimo indirectamente a tra-vés de la agitación y el insomnio, en vez de quejas afectivas específicas (Small 1998a). Asimismo, es posible que estos pa-cientes otorguen a la depresión que sufren menor gravedad que la observada por los cuidadores. Los trastornos depresi-vos coexistentes con una demencia pueden dar lugar a una utilización mayor de los recursos asistenciales psiquiátricos hospitalarios que cada uno de estos trastornos por separado (Kales y cols., 1999). Los pacientes con demencia y depresión comórbida tienen una tasa elevada de depresión en los fami-liares de primer grado, independientemente de cuál sea el riesgo familiar de demencia (Strauss y Ogrocki, 1996).

Trastornos amnésicosLos trastornos amnésicos puede producir una alteración muy profunda en la vida del paciente, pero el diagnóstico de de-mencia no puede establecerse únicamente a partir de un tras-torno de este tipo, ya que hay que prestar atención a otras áreas del funcionamiento cognitivo. También debe tenerse en cuenta la denominada amnesia «pura» (p. ej., intoxicación por monóxido de carbono, encefalopatía de Wernicke, amne-sia global transitoria).

Consumo excesivo/dependencia de sustancias Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias pueden provocar demencia, especialmente después de una larga historia de dependencia del alcohol. El tratamiento ac-tivo debe llevarse a cabo en el contexto de otras intervencio-nes psiquiátricas para el tratamiento de la demencia por abu-so y dependencia de sustancias.

Trastornos psiquiátricos y retraso mentalEs muy infrecuente que la esquizofrenia se diagnostique por primera vez en un paciente de mayor edad. Además, este tras-torno cursará con síntomas psicóticos prominentes desde el primer momento, no después de varios años de deterioro cog-nitivo. Si bien el retraso mental aumenta el riesgo de demencia (p. ej., trisomía 21), se distingue de ésta por un estado estable (no progresivo) de disminución de la función cognitiva.

Evaluación clínicaAnamnesisLa anamnesis debe obtenerse primero directamente del pa-ciente, al inicio sin la presencia de los familiares. Se debe va-lorar el funcionamiento cognitivo reciente (funcionamiento

Tabla 8-13. Diagnóstico diferencial psiquiátrico de la demencia

Deterioro cognitivo leve

Delirium

Trastornos del estado de ánimo

Trastornos amnésicos

Trastornos relacionados con sustancias

Trastornos psicóticos

Retraso mental


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en el trabajo y en casa, conducción de vehículos a motor, rea-lización de actividades de riesgo, etc.) (Patterson y cols., 1999). La queja del paciente por la pérdida de memoria pue-de ser predictiva de un diagnóstico de DTA, incluso sin défi-cit de memoria demostrables en el examen clínico inicial (Geerlings y cols., 1999). Asimismo, debe obtenerse informa-ción sobre los antecedentes psiquiátricos personales y fami-liares, incluyendo la demencia y las enfermedades neuroló-gicas que presentan un riesgo elevado de demencia. Debido a que, en las fases iniciales de la enfermedad, el paciente es el más fiable, el psiquiatra debe entrevistarle primero, y des-pués hacer lo propio a solas con los familiares, para sintetizar las historias obtenidas por separado y así poder hacerse una idea más precisa y equilibrada del nivel de funcionamiento del paciente.

Para elaborar la anamnesis, se obtiene información sobre todas las enfermedades sistémicas crónicas, haciendo espe-cial hincapié en las que están asociadas con un aumento del riesgo de DTA, DV y otras demencias, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hiperlipemia, la EP, la escle-rosis múltiple y el accidente vascular cerebral (Geldmacher y Whitehouse, 1997). También debe preguntarse por las en-fermedades sistémicas recientes que aumentan el riesgo de delirium. Asimismo, debe valorarse la medicación, tanto psicotrópica como no psicotrópica, que el paciente haya to-mado antes de la aparición de los síntomas cognitivos y con-ductuales (Doraiswamy y cols., 1998). No deben olvidarse los medicamentos administrados sin receta médica (espe-cialmente, antihistamínicos y sedantes) y los productos de fitoterapia.

La anamnesis debe tener un apartado dedicado a las cir-cunstancias que rodean al paciente en la vida cotidiana: lugar en el que vive y condiciones de habitabilidad, apoyo por par-te de los familiares y/u otras personas allegadas que viven cerca del paciente, recursos económicos, seguro médico y po-sibilidades de acceder a la asistencia sanitaria, participación en actividades sociales y relaciones personales. La entrevista con los familiares debe centrarse en el funcionamiento cogniti-vo y en la conducta del paciente. Los síntomas preocupantes, como la ideación paranoide, la agitación, la agresividad y la manipulación distraída y peligrosa de maquinaria que com-porta un riesgo deben abordarse con los familiares, al igual que la posesión o el acceso a armas y cualquier otra circunstan-cia que pueda poner en peligro la vida del paciente o de los otros. Ante cualquier queja de abandono o abuso o cualquier hallazgo físico que sugiera un trato inadecuado, el psiquiatra debe ponerse en contacto con la agencia responsable para que efectúe una valoración in situ de abandono o de abuso de adultos. Los pacientes que presentan agresividad y/o deli-rios pueden tener un riesgo más elevado de verse sometidos a este tipo de tratos (Cummings y Masterman, 1998). Los pa-cientes con demencia presentan mayor riesgo de síncope y de pérdida de conocimiento, lo que, a su vez, puede provo-car traumatismos craneoencefálicos, fractura de cadera y otras lesiones. Cualquier infome sobre caídas en pacientes con de-mencia obliga a una evaluación exhaustiva de las lesiones.

Evaluación del estado mentalLa evaluación formal del funcionamiento cognitivo debe aña dirse de forma rutinaria a la evaluación del estado de ánimo, el nivel de conciencia, la actividad psicomotriz, la producción del habla y el contenido y los procesos del pensamiento. Es recomendable utilizar un instrumento psi-cométrico para evaluar el funcionamiento cognitivo (p. ej., el MEC). Una puntuación de 24 puntos o inferior en el MEC, cuando se relaciona con los síntomas y signos clínicos, es al-tamente su gestiva de demencia, pero debe tenerse muy en cuenta el nivel educativo y otras variables del paciente (Pat-terson y cols., 1999). Se recomienda utilizar una puntuación de corte de 22 puntos en la población de personas mayores que viven en una residencia de ancianos. El MEC puede so-brestimar la demencia cuando se trata de pacientes de más de 85 años, con bajo nivel educativo, o con antecedentes de depresión (Dufouil y cols., 2000). Por el contrario, los pacien-tes con nivel educativo alto u otras pruebas de un funciona-miento intelectual premórbido elevado pueden obtener una puntuación normal en el MEC, a pesar de sufrir un deterioro cognitivo significativo. La administración repetida del MEC puede servir para cuantificar el progreso o la estabilidad de la demencia. La evolución característica de las puntuaciones en el MEC en la DTA consiste en una disminución de 2-4 puntos al año cuando el paciente no recibe tratamiento (Folstein y cols., 1975; Rabins y cols., 1997). Otras pruebas neuropsicológicas que pueden utilizarse de forma comple-mentaria para la evaluación del funcionamiento cognitivo son la prueba del dibujo del reloj, la generación de categorías (p. ej., pedirle al paciente que nombre todos los animales que pueda en un mi nuto; la puntuación de corte en esta prueba es 16) y la prueba de «hacer-no hacer» (el paciente tiene que dar un golpecito con la mano en la mesa si el evaluador da un solo golpe, y no debe dar ningún golpe si el evaluador da dos). El Neuropsychiatry Inventory [Inventario neuropsiquiátrico] es una escala de evaluación conductual de 12 ítems para evaluar los síntomas no cognitivos de la demencia (Aalten y cols., 2003). Se trata de una serie de preguntas estructuradas para el cuidador del paciente con el objetivo de valorar las siguientes áreas conductuales: delirios, alucinaciones, agitación/agresividad, disforia/depresión, ansiedad, apatía, irritabilidad, euforia, desinhibición, conductas motrices extrañas, alteracio-nes conductuales durante la noche y alteraciones del apetito/conducta alimentaria (Aalten y cols., 2003). En cada ítem, la gravedad se puntúa de 1 a 3, y la frecuencia, de 1 a 4. A conti-nuación, se obtiene la puntuación final sumando la obtenida en cada ítem. Las escalas de depresión (p. ej., la Escala de de-presión de Hamilton [Hamilton, 1960] y la Escala de depresión geriátrica [Yesavage y cols., 1983]) son útiles para realizar el diagnóstico diferencial entre la demencia y la depresión, así como para efectuar un seguimiento de la respuesta al trata-miento con antidepresivos (Katz, 1998). El riesgo de suicidio aumenta en la población de personas ancianas, y es necesario evaluar otros factores de riesgo de suicidio, como el consumo de alcohol y otras drogas, el aislamiento social, los anteceden-tes de intento de suicidio y la posibilidad de acceder a armas.


Exploración físicaNo debe pasarse por alto la evaluación de la visión y de la audición (Doraiswamy y cols., 1998). La deprivación senso-rial, aunque sólo sea parcial, provocada por un déficit visual o auditivo puede hacer que el paciente tenga un mal rendi-miento en las pruebas neuropsicológicas. La pérdida de la agudeza visual y la gravedad del deterioro cognitivo en los pacientes con DTA pueden hacer que aumenten las alucina-ciones visuales (Chapman y cols., 1999). En la exploración neurológica se deben evaluar los siguientes aspectos: deam-bulación, signos de liberación del lóbulo frontal, alteraciones del movimiento, función sensorial y déficits neurológicos focales (Doraiswamy y cols., 1998). La exploración física propia-mente dicha debe cubrir los siguientes aspectos: tensión arte-rial, hipotensión ortostática, enfermedades cardiovasculares, enfermedades vasculares cerebrales, signos de enfermedades metabólicas, higiene, estado nutricional, pérdida de peso y deshidratación. Se ha demostrado que el tratamiento de los factores de riesgo vasculares puede disminuir el riesgo de de-mencia, incluyendo el riesgo de DTA y de DV (Alagiakrishnan y cols., 2006; Peila y cols., 2006).

Pruebas complementariasLas pruebas de laboratorio pueden modificarse en función de las características de cada caso. En la tabla 8-14 aparecen las pruebas que se solicitan con mayor frecuencia para la eva-luación de los pacientes con demencia o posible demencia (Patterson y cols., 1999; Rabins y cols., 1997). Si está clínica-mente indicado, deben determinarse los niveles séricos de

los fármacos asociados con alteraciones del estado mental (p. ej., antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, digitálicos, antiarrítmicos). Asimismo, se debe considerar la posibilidad de realizar un ECG de 12 derivaciones, especialmente si exis-ten antecedentes de cardiopatía y/o vasculopatía.

Si existe sospecha de ECJ, se debe obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo para la determinación de las pro-teínas neuronales 14-3-3 y de la γ-enolasa (Zerr y cols., 2000). La ECJ se caracteriza por un patrón electroencefalográfico típico que consiste en ondas agudas repetidas o puntas len-tas, seguido de ondas agudas trifásicas sincrónicas, aunque cada uno de los seis fenotipos diferentes de esta enfermedad puede presentar diferentes combinaciones en el trazado electroencefalográfico (Zerr y cols., 2000). También debe considerarse la posibilidad de realizar una punción lumbar si existe sos pecha clínica de hidrocefalia normotensiva o car-cinoma metastásico, o cuando el inicio de la sintomatología sugestiva de demencia se ha producido a una edad inusual-mente temprana y/o su progresión es excesivamente rápida (Small, 1998a). Otras pruebas complementarias que pueden pedirse, dependiendo del cuadro clínico y de las caracterís-ticas del paciente, son: nivel sérico de amoníaco, metales pe-sados y cor tisol, estudio de la carótida con Doppler, radio-grafía de tórax y mamografía (Patterson y cols., 1999; Rabins y cols., 1997).

Pruebas de neuroimagenLas pruebas de imagen se utilizan cada vez con mayor fre-cuencia para la evaluación de la demencia. La tomografía computarizada (TC) es más accesible y tiene un menor coste que la RM, aunque esta última consigue mejor resolución, por lo que se utiliza cada vez más para evaluar a los pacien-tes con demencia o posible demencia (G.W. Ross y Bowen, 2002). El diagnóstico de DV debe ser confirmado mediante neuroimágenes (Roman, 2002). La TC con contraste y la RM con gadolinio no son tan recomendadas. En los casos en los que existe sospecha de DTA, la atrofia del hipocampo puede representar un marcador sensible y precoz del deterioro cog-nitivo (fig. 8-11) (Jack y cols., 2000; Petersen y cols., 2000). Es probable que la especificidad de este marcador aumente cuando dispongamos de técnicas más cuantitativas para la evaluación del aspecto y el tamaño del hipocampo.

La atrofia cortical y el agrandamiento de los ventrículos no son suficientes por sí mismos para confirmar el diagnósti-co de demencia, y, aisladamente, son hallazgos inespecíficos (Doraiswamy y cols., 1998; Small, 1998a). La atrofia cerebral pro gresiva y el agradamiento ventricular se observan con ma yor frecuencia en la DTA que en la DV y, según han infor-mado algunos autores, se relaciona con un deterioro del ren-dimiento en el MEC (Patterson y cols., 1999). Si la evaluación inicial con las pruebas de neuroimagen revela la presencia de atrofia cortical y/o del hipocampo relacionada con la presen-tación clínica y con el curso gradual de la DTA, no es necesa-rio, por lo menos no en todos los casos, realizar pruebas de neuroimagen seriadas para efectuar un seguimiento de la evolución del paciente. Las hiperintensidades periventricu-

Tabla 8-14. Pruebas de laboratorio para la evaluación de la demencia

Electrólitos, urea (BUN), creatinina, calcio

Enzimas hepáticas

Glucosa

Hemograma completo

Pruebas de función tiroidea

Velocidad de sedimentación globular, panel de anticuerpos antinucleares

Tiempo de protrombina/tiempo de protrombina parcial

B12 y folato

Serología para la sífilis

Análisis de orina y pruebas toxicológicas en orina

Pulsioximetría

Concentración sérica de medicamentos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, digitálicos, antiarrítmicos)

VIH


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lares en las imágenes de RM pueden verse tanto en la DTA como en la DV. No está claro qué interpretación debe hacerse de estas hiperintensidades en la DTA, porque pueden no es-tar relacionadas de forma independiente con las alteraciones cognitivas (Doody y cols., 1998; Smith y cols., 2000). La dis-minución del volumen de la sustancia blanca se ha asociado con la DTA (Smith y cols., 2000). Si la evaluación inicial me-diante neuroimagen muestra lesiones en la sustancia blanca características de la DV y se relacionan con los hallazgos clí-nicos, puede considerarse la posibilidad de realizar un segui-miento con TC o RM en el caso de que el paciente presente más tarde un deterioro brusco del estado mental, sugestivo de delirium y/o de un nuevo accidente vascular cerebral. Las imágenes de difusión potenciadas de RM que han demostra-do ser más sensibles que la TC para la evaluación de la enfer-medad isquémica de los vasos sanguíneos de pequeño tama-ño en la DV pueden utilizarse para realizar un seguimiento de la evolución de estos pacientes (Choi y cols., 2000). Las prue-bas funcionales de imagen (p. ej., tomografía por emisión de fotón único, tomografía por emisión de positrones [PET] y re-sonancia magnética estructural protónica [RMEP] in vivo), aunque no son fácilmente accesibles, en el futuro pueden ser muy útiles para la evaluación de la patología cortical asociada con la demencia, especialmente si estas pruebas se combi-nan con la evaluación genética de los pacientes que presentan riesgo de demencia clínica (Weiss y cols., 2003; figs. 8-12 y 8-13). Las técnicas funcionales de neuroimagen pueden mos-trar patrones específicos de déficit parietal y tem poral en la DTA, que podrían servir para que el médico de cidiese instau-rar tratamiento farmacológico para la demen cia en una fase más precoz de la enfermedad (Small y Leiter, 1998).

Derivación a otros especialistas La consulta con el neuropsicólogo puede ser útil cuando hay una demencia incipiente, con déficits cognitivos sutiles en el examen clínico, ya que permite identificar casos de DCL con riesgo de desarrollar demencia (Griffith y cols., 2006). Los dé-ficits en memoria, memoria diferida, fluidez verbal y habili-dades visuomotrices son predictivos de demencia (Bottino y Almeida, 1997). La evaluación neuropsicológica puede ser especialmente útil en el caso de los pacientes en los que sólo con la entrevista no puede determinarse su capacidad para la realización de determinadas tareas (p. ej., conducir u otorgar el consentimiento informado). La alteración de la función eje-cutiva, sobre todo cuando se ha confirmado mediante una evaluación neuropsicológica formal, se puede relacionar de forma significativa con la pérdida de la capacidad para to-mar decisiones (Marson y cols., 1999).

La intervención de los trabajadores sociales puede ser muy útil. La terapia de familia puede ayudar al paciente y a sus familiares a adaptarse a la reducción de las expectativas sociales y al deterioro del enfermo. Los trabajadores sociales pueden facilitar al paciente y a sus familiares el acceso a los ser vicios sociales, lo cual puede contribuir a que el paciente pueda seguir viviendo en casa con su familia. Estos profesio-nales también pueden ayudar a la familia a encontrar una residencia que reúna condiciones adecuadas, o a acceder a la financiación para poder pagar un centro especializado donde el paciente pueda ser atendido convenientemente.

Las enfermeras psiquiátricas pueden ser de gran utilidad para la asistencia domiciliaria y para otras cosas. Para las personas con demencia se puede establecer un sistema en el que la enfermera psiquiátrica visita al paciente en su casa.

FIGURA 8-11. Imagen de resonancia magnética del volumen del hipocampo (flecha) en un sujeto control sano (izquierda) y en un paciente con enfermedad de Alzheimer y atrofia del hipocampo (derecha). Fuente: reproducido con autorización de Foster NL, Minoshima S, Kuhl DE: «Brain Imaging in Alzheimer Disease,» en Alzheimer Disease, 2.a ed. Editado por Terry RD, Katzman R, Bick KL, et al. Filadelfia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pág. 69, Figuras 2A y 2B. ©1999, Lippincott Williams & Wilkins.


FIGURA 8-12. Tomografía de emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa en un sujeto control sano de edad avanzada y en un paciente con enfermedad de Alzheimer (EA).El paciente presenta hipometabolismo temporal y parietal bilateral con alguna afectación de la circunvolución cingulada y preservación relativa de la corteza primaria y de los núcleos basales. La mayor actividad metabólica se observa en la corteza visual. Fuente: reproducido con autorización de Valk PE, Bailey DL, Townsend DW, et al.: Positron Emission Tomography: Basic Science and Clinical Practice. Londres, Springer-Verlag, 2003, págs. 343, 344.

Control

EA

FIGURA 8-13. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa en un paciente con enfermedad de Alzheimer en estado terminal. El paciente presenta hipometabolismo extenso, que es aún más pronunciado en la corteza temporal y parietal, y máximo en el hemisferio izquierdo (parte derecha de la imagen). Hay preservación relativa del metabolismo en la corteza visual y en la corteza sensoriomotriz en ambos lados. Fuente: reproducido con autorización de Valk PE, Bailey DL, Townsend DW, et al.: Positron Emission Tomography: Basic Science and Clinical Prac-tice. Londres, Springer-Verlag, 2003, págs. 343, 344.


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Ésta evalúa el estado mental del paciente, ayuda en la utiliza-ción de los fármacos psicotropos, supervisa las condiciones de seguridad del domicilio del paciente, todo lo cual permite ahorrar hospitalizaciones innecesarias y contribuye a evitar el ingreso en una residencia.

La fisioterapia, la terapia ocupacional y la ludoterapia pueden ser muy útiles para evaluar en una situación real la capacidad del paciente para desenvolverse sin peligro e inde-pen dientemente en diferentes entornos físicos y sociales. Este tipo de evaluación en situaciones reales debe ser un compo-nente de la evaluación global del paciente con demencia (Grossberg y Lake, 1998). El terapeuta ocupacional puede co-laborar en el proceso de evaluación de la capacidad del pa-ciente para conducir un automóvil sin peligro.

Tratamiento

Tratamiento clínico Lo primero que debe hacerse ante un paciente con demencia es diagnosticar correctamente las enfermedades comórbidas, tanto médicas como neuropsiquiátricas. Por tanto, para el tratamiento de las enfermedades que incrementan el riesgo de dé ficits cognitivos, es muy importante que el psiquiatra man-tenga una comunicación estrecha con los otros médicos que atienden al paciente. Por ejemplo, la colaboración con el neu-rólogo es imprescindible en el caso de los pacientes que padecen EP o EM, y cuando se trata de un pacientes con DV o seropositivo para el VIH, es necesario estar en contacto perma-nente con el internista. En los pacientes con demencia la agi-tación puede disminuir si el dolor se trata adecuadamente. El tratamiento psicofarmacológico de la ansiedad, la depresión y los síntomas psicóticos se explica con detalle más adelante (v. el apartado «Farmacoterapia»). En el caso de pacientes con demencia y abuso comórbido de sustancias, son necesa-rias las in tervenciones para el consumo consistentes en la desintoxica ción del paciente, la participación en el programa de rehabilitación de Alcohólicos Anónimos u otros progra-mas de 12 pa sos, el uso juicioso de las terapias con agonistas y una especial atención a los trastornos de ansiedad y afecti-vos inducidos por el alcohol o las otras drogas.

Desde el primer momento, es importante hablar con sin-ceridad sobre el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, y plantear un programa de seguimiento de una visita cada 3 meses, como mínimo. En cada visita, se debe valorar la si-tuación con el fin de comprobar si el paciente puede seguir viviendo en casa sin riesgo. Si se prescriben psicotrópicos, las visitas deben ser más frecuentes para evaluar la respuesta clínica y los efectos secundarios. La psicoterapia de apoyo puede ayudar al paciente a llevar la pérdida y el duelo. El ingreso en una unidad hospitalaria de psiquiatría especiali-zada en demencias puede ser necesario en el caso de los pacientes que sufren una regresión muy profunda, presentan conductas suicidas o violentas, o síntomas psicóticos, espe-cialmente si se está considerando un tratamiento psicofarma-cológico complejo o TEC (Rabins y cols., 1997).

La psicoeducación puede ser muy útil, especialmente para los familiares que cuidan al paciente (Grossberg y Lake, 1998). Cuando el día tiene 36 horas: Una guía para cuidar a enfer-mos con pérdida de memoria, demencia senil y Alzheimer (Nancy L. Mace y Peter V. Rabins, Editorial Pax, México, 1988) resul-ta a menudo útil tanto para el paciente como para las fami-lias. A través de la Asociación de Enfermos de Alzheimer existen grupos de apoyo y defensa. En Estados Unidos, esta asociación (1-800-621-0379; www.alz.org) (Rabins y cols., 1997) ayuda a los pacientes a inscribirse en el Safe Return Program, un programa de ámbito nacional para la localiza-ción y retorno a casa de los pacientes que se han escapado y se han perdido. Los pacientes con demencia deben llevar siempre algún tipo de identificación (p. ej., la pulsera Medi-cAlert). Además, es conveniente registrarlos en la comisaría de policía más cercana a su domicilio. Los médicos deberían informar a los cuidadores que la atención constante a un paciente con demencia comporta un riesgo de depresión, y facilitarles la oportunidad de que tengan algún respiro (Gorssberg y Lake, 1998).

Una revisión importante recientemente publicada de los aspectos psicológicos de las alteraciones neuropsiquiátricas de la demencia demuestra que existen evidencias de que las estrategias para controlar las conductas del paciente, los pro-gramas de formación dirigidos a los familiares y a los profe-sionales que trabajan en las residencias y, posiblemente, la estimulación cognitiva tienen una eficacia prolongada (Li-vingston y cols., 2005). Las estrategias para el control del en-torno y de la conducta consisten, por ejemplo, en ofrecer al paciente la posibilidad de escuchar música, mantener en todo momento una iluminación adecuada, relacionarse con animales de compañía y mantener un nivel adecuado de es-timulación psicológica. Dado que la flexibilidad psicológica disminuye en la demencia, la casa debe organizarse de la for-ma más sencilla posible, y se debe mantener una rutina diaria a la que el paciente pueda acostumbrarse y adaptarse. Es conveniente colocar en un lugar importante de la casa un ca-lendario de gran tamaño para mejorar la orientación tempo-ral, así como la programación por escrito de las actividades diarias, y fotografías y letreros con el nombre de las personas que conviven con el paciente. Se deben identificar y minimi-zar los acontecimientos de la vida diaria que actúan como factores precipitantes de las conductas problemáticas (Parnet-ti, 2000). Para garantizar la seguridad del paciente, es conve-niente utilizar los mismos dispositivos y técnicas que se utilizan cuando hay niños pequeños en casa. Las llaves del coche, las herramientas peligrosas, y los objetos punzantes o cortantes deben guardarse en un lugar seguro al que el paciente no pue-da acceder. Si hay armas en la casa, deben llevarse a otro lugar o guardarse en un armario cerrado con llave.

Los aspectos legales deben tenerse en cuenta desde el pri-mer momento cuando el paciente todavía está en condicio-nes de manifestar cuáles son sus deseos. Un asunto legal im-portante es la cumplimentación y firma de los documentos médico-legales, como el testamento vital, poderes duraderos del abogado y voluntades anticipadas (Grossberg y Lake,


1998). Es posible que el médico que está tratando al paciente tenga que dar su opinión como experto sobre la capacidad del paciente para tomar decisiones con efectos jurídicos. La evaluación formal mediante pruebas neuropsicológicas pue-de servir de ayuda en estos casos. Asimismo, es necesario valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones que afectan al tratamiento médico. Es aconsejable que el médico evalúe detalladamente el estado clínico del paciente cuando éste tenga que tomar una decisión sobre cualquier procedi-miento médico, para comprobar que el paciente está en con-diciones de comprender las implicaciones de la decisión que va a tomar. La capacidad de ejercer el derecho al voto gene-ralmente está preservada en los pacientes con DTA leve, mientras que, en el caso de los pacientes con DTA moderada, puede ser necesario evaluar su capacidad para el ejercicio de este derecho (Applebaum y cols., 2005).

Una cuestión que, a menudo, resulta conflictiva es la capa-cidad para conducir vehículos a motor y de manejar maqui-naria peligrosa. Muchos pacientes mantienen la capacidad para conducir a pesar de que en la entrevista y en la eva lua-ción neuropsicológica se aprecian déficits cognitivos importan-tes (Rabins, 1998). Las estadísticas demuestran que el riesgo en la conducción de vehículos aumenta incluso en los indivi-duos que padecen una demencia leve (Dubinsky y cols., 2000). Es aconsejable que el médico esté al corriente de las disposi-ciones legales vigentes en el lugar donde ejerce, respecto a la obligación de notificar a las autoridades de tráfico los casos de demencia. Asimismo, puede ser conveniente realizar al pa-ciente un test específico para evaluar su competencia para conducir. Una norma que puede ser útil en la práctica clínica es la siguiente: la conducción de vehículos a motor no es acon-sejable cuando la demencia ya ha sido diagnosticada y se ha instaurado un tratamiento farmacológico para la misma y/o cuando la puntuación en el MEC ha sido inferior a 24 puntos. Otras contraindicaciones de la conducción de vehículos pue-den ser la presencia de ideación paranoide, agitación o con-duc tas agresivas.

Ingresar al paciente en una residencia es muchas veces una decisión dolorosa. Para muchos pacientes, la pérdida del entorno familiar, incluso en los casos en los que el ingreso en una residencia está claramente indicado para garantizar la seguridad, constituye una experiencia muy traumática que, generalmente, provoca un aumento de la confusión y de las conductas regresivas e incrementa el riesgo de depresión. La falta o la pérdida del cuidador primario pueden predecir la ins titucionalización precoz del paciente (Patterson y cols., 1999). El médico debe hacer todo lo que esté en su mano para intentar que el paciente se quede en casa. En este sentido, una intervención importante consiste en dar al cuidador la oportunidad de que tenga un respiro. Para ello, hay varios procedimientos, como la ayuda de profesionales que vayan a casa a visitar al paciente y a ayudar al cuidador (p. ej., aten-ción domiciliaria de enfermería) y los centros de día (el pa-ciente permanece allí todo el día, participando en diferentes actividades en un entorno terapéutico supervisado, y vuelve a casa a última hora de la tarde).

A pesar de todas estas medidas, puede ocurrir que la evo-lución de la enfermedad alcance un punto en el que el pacien-te ya no pueda vivir sin los cuidados y la supervisión del cuidador durante las 24 horas del día. Ejemplos de conductas específicas que no pueden ser controladas adecuadamente en el ambiente familiar son los comportamientos agresivos o amenazantes, las conductas de riesgo que ponen en peligro la vida del paciente o de los familiares, no cerrar el gas de la cocina o apagar las estufas y otros aparatos eléctricos, conti-nuar conduciendo a pesar de tenerlo prohibido, y la incapa-cidad para comer, beber, vestirse e ir al servicio solo. Cuando no hay más remedio que llevar al paciente a una residencia, conviene elegir un centro que esté especializado en la aten-ción a personas con demencia y que reúna las condiciones adecuadas para evitar que el paciente se escape y ande vaga-bundeando por la calle. Los modelos de tratamiento que po-nen el énfasis en la modificación conductual pueden servir para disminuir la agitación y reducir la necesidad de tener que recurrir a la medicación psicotrópica y a la contención física (Teri y cols., 2000). El médico y los familiares deben pre-guntar a los responsables de la residencia cuál es el nivel de mor bilidad médica que pueden diagnosticar y tratar en el centro, ya que las enfermedades médicas pueden ocasionar cambios frecuentes de residencia, con el consiguiente aumen-to de las conductas regresivas que ello comporta.

FarmacoterapiaLos fármacos anticolinesterasa actúan inhibiendo la acetilco-linesterasa, aumentado así la cantidad neta de acetilcolina si náptica disponible para la neurotransmisión (tabla 8-15). Estos fármacos son recomendables durante la fase inicial de la DTA, ya que pueden lentificar la progresión del deterioro cognitivo (Blennow y cols., 2006). Una vez que se observa que el paciente tolera bien el medicamento con la dosis más alta recomendada, el tratamiento debe continuar indefinida-mente, realizándose un control periódico del estado cogniti-vo, emocional y funcional del paciente. Si bien el efecto de la me dicación anticolinesterasa puede ser relativamente mode-rado y en la mayoría de los casos se observa una lentificación del deterioro cognitivo, pero no una reversión, este tipo de fármacos constituyen un avance muy importante en la psico-farmacología (Bonner y Peskind, 2002; Trinh y cols., 2003). Existen algunos datos que indican que los fármacos anticoli-nesterasa pueden ejercer una función neuroprotectora en el hipocampo en la DTA (Hashimoto y cols., 2005; Krishnan y cols., 2003).

Se debe considerar la posibilidad de administrar medica-ción anticolinesterasa (junto con neurolépticos) también para el tratamiento de la sintomatología psicótica que presentan al gunos pacientes con demencia (Rao y Lyketsos, 1998). Es-tos fármacos también pueden combinarse con antidepresi-vos, sin ningún tipo de riesgo, lo cual puede redundar en una mejoría de los síntomas, dado que las alteraciones de las cate-colaminas pueden estar relacionadas con algunos de los síntomas que se observan en la demencia (Tune y Sunderland, 1998). Los efectos adversos colinérgicos de la medicación an-


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Tabla 8-15. Farmacoterapia de la demencia

Clase farmacológica Síntoma(s) diana Dosis de inicio Dosis máxima

Inhibidores de la colinesterasa Deterioro cognitivo, delirios, alucinaciones

Tacrina 10 mg cuatro veces al día 40 mg cuatro veces al día

Donepezilo 5 mg/día 10 mg/día

Rivastigmina 1,5 mg dos veces al día 6 mg dos veces al día

Galantamina 4 mg dos veces al día 12 mg dos veces al día

Antagonistas de ácido-N-metil-aspártico Deterioro cognitivo

Memantina 5 mg/día 10 mg dos veces al día

Antioxidantes

α-tocoferol 1.000 UI dos veces al día

Selegilina 5 mg/día 10 mg/día

Antidepresivos Depresión, irritabilidad, ansiedad

Fluoxetina 10 mg/día 40 mg/día

Paroxetina 10 mg/día 40 mg/día

Sertralina 25 mg/día 200 mg/día

Citalopram 10 mg/día 40 mg/día

Escitalopram 5 mg/día 20 mg/día

Venlafaxina (liberación retardada) 37,5 mg/día 350 mg/día

Mirtazapina 7,5 mg/día al acostarse 45 mg/día al acostarse

Duloxetina 20 mg dos veces al día 30 mg dos veces al día

Trazodona 25 mg/día al acostarse 400 mg/día al acostarse

Bupropión 37,5 mg dos veces al día 200 mg dos veces al día

Ansiolíticos Ansiedad, irritabilidad

Buspirona 5 mg tres veces al día 20 mg tres veces al día

Anticonvulsivos Irritabilidad, agitación

Carbamazepina 100 mg/día a

Ácido valproico 125 mg/día b

Oxcarbazepina 150 mg dos veces al día 600 mg dos veces al día

Antipsicóticos Delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, agitación

Risperidona 0,25 mg/día al acostarse 3 mg/día al acostarse

Olanzapina 2,5 mg/día al acostarse 10 mg/día al acostarse

Quetiapina 25 mg/día al acostarse 150 mg dos veces al día

Ziprasidona 20 mg/día al acostarse 40 mg dos veces al día

Aripiprazol 5 mg/día 15 mg/día

Clozapina 25 mg dos veces al día 100 mg dos veces al día

(Continúa)


ticolinesterasa que se observan con mayor frecuencia son: náuseas, molestias abdominales, vómitos, heces blandas, ca-lambres musculares, debilidad muscular, aumento de la su-doración y bradicardia. Se debe interrumpir el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa si el paciente va a so meterse a una intervención quirúrgica en la que se utilizará succinilcolina, debido al riesgo de parálisis prolongada.

Los fármacos anticolinesterasa también pueden utilizarse en otras demencias (demencia asociada con la EP, DCL, VCL, DV y DV con DAT). Esta medicación puede ser especialmen-te útil en los síntomas psicóticos de la VCL o la DCL (Roman y cols., 2005; Simard y Van Reekum, 2004). Una hipótesis que puede explicar los beneficios que se obtienen con la medica-ción anticolinesterasa en otras demencias distintas a la DTA es la denominada «hipótesis vascular-colinérgica», que pos-tula que el efecto principal de los fármacos anticolinesterasa consiste en el aumento del flujo sanguíneo cerebral (Claassen y Jansen, 2006). Últimamente, la DTA se está tratando cada vez con mayor frecuencia con regímenes de polifarmacote-rapia, que consisten en la combinación de un fármaco anti-colinesterasa con otro fármaco con un efecto protector más directo frente a la degeneración neuronal (p. ej., memantina, an tioxidantes, antiinflamatorios, hormonas), más un psico-fármaco (para el tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos específicos). La tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la ga-lantamina han sido autorizados por la FDA para el tratamien-to de la DTA, si bien la tacrina se ha asociado con hepatotoxi-cidad, por lo que apenas se utiliza en la práctica clínica.

El tratamiento con donepezilo se inicia con una dosis de 5 mg/día. Esta dosis puede aumentarse hasta 10 mg/día entre

1-6 semanas. Se ha demostrado que este tratamiento reduce la velocidad del deterioro o que mejora el rendimiento cognitivo en pacientes con DTA leve, moderada y grave (Winb lad y cols., 2006). Asimismo, se ha observado que el donepezilo mantiene la mejoría de la función cognitiva cuando se administra de for-ma continua durante 98 semanas (Rogers y Friedhoff, 1998). Además, puede mejorar los síntomas emocionales y conduc-tuales asociados con la demencia (Weiner y cols., 2000).

La rivastigmina es un inhibidor de la colinesterasa que tiene efecto tanto sobre la acetilcolinesterasa como sobre la butirilcolinesterasa (Stahl, 2000). Teóricamente, es eficaz en los pacientes con DTA avanzada, cuando la proliferación neuroglial provoca un aumento de la concentración de buti-rilcolinesterasa en el SNC. El tratamiento con rivastigmina se inicia con una dosis de 1,5 mg dos veces al día durante 2 semanas. Esta dosis puede aumentarse gradualmente ca da 2 semanas hasta un máximo de 6 mg dos veces al día (Kumar y cols., 2000; Spencer y Noble, 1998).

La galantamina es un inhibidor de la colinesterasa que, además, modula alostéricamente los receptores colinérgicos nicotínicos, lo que teóricamente produce un aumento de la liberación de acetilcolina (Raskind y cols., 2000; Stahl, 2000). Este fármaco puede producir un aumento de la liberación de otros neurotransmisores del SNC que desempeñan un papel importante en la demencia (Stahl, 2000), y, por tanto, mejora los síntomas emocionales y conductuales. El tratamiento con galantamina se inicia con una dosis de 4 mg dos veces al día, con un aumento de dosis a intervalos de 4 semanas hasta al-canzar, primero los 8 mg dos veces al día, y luego los 12 mg dos veces al día. Según los resultados de varios estudios clí-

Tabla 8-15. Farmacoterapia de la demencia (Cont.)

Clase farmacológica Síntoma(s) diana Dosis de inicio Dosis máxima

Otros medicamentos (terapia adyuvante que debe individualizarse en función de las características específicas de cada caso)

β-bloqueadores

Estimulantes del SNC

Antiinflamatorios no esteroideos

Antiagregantes plaquetarios

Antihipertensivos

Antagonistas del calcio

Estatinas

Warfarina

Neuroprotectores

Hormonas

Terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA)

aLímite superior de la dosis para conseguir una concentración sérica de 8-12 ng/ml.bLímite superior de la dosis para conseguir una concentración sérica de 50-60 ng/ml.


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nicos hasta de 12 meses de duración, la galantamina se asocia con una mejoría de la función cognitiva, de la conducta y del funcionamiento general del paciente, así como con una re-ducción del estrés del cuidador (Cummings y cols., 2004; Rockwood y cols., 2006).

La memantina es un antagonista del ácido-N-metil-aspár-tico que bloquea la excitotoxicidad producida por el glutama-to (Winbland y Poritis, 1999). La activación de los receptores fisiológicos no resulta afectada, pero se inhibe la ex ci to to xi ci-dad patológica (Reisberg y cols., 2003). El tratamiento se ini-cia con una dosis de 5 mg/día; luego, se va aumentado la dosis hasta alcanzar los 10 mg dos veces al día para el trata-miento de la DTA de moderada a grave. El objetivo es dismi-nuir las alteraciones conductuales y reducir el estrés del cui-dador, y puede retrasar la institucionalización del paciente (Reisberg y cols., 2003; Wimo y cols., 2003). Los efectos secun-darios de este fármaco son: mareo, cefalea, estreñimiento, caídas y confusión (Hartmann y Mobius, 2003; Tariot y cols., 2004a). La memantina suele utilizarse en combinación con un inhibidor de la colinesterasa; esta combinación suele ser bien tolerada por el paciente (Hartman y Mobius, 2003). La me-mantina también ha demostrado ser eficaz para mejorar el funcionamiento cognitivo en la DV (Mobius y Stoffler, 2003).

Los antioxidantes pueden utilizarse en el tratamiento de los pacientes con demencia, debido a su efecto neuroprotec-tor. La selegilina es un inhibidor selectivo de la monoamino-oxidasa B que se utiliza para el tratamiento de la DTA de leve a moderada, con dosis de 5-10 mg/día, debido a sus propieda-des antioxidantes y a su capacidad para aumentar los niveles de catecolaminas en el SNC (Sano y cols., 1997). La selegilina puede tener un efecto positivo tanto en el funcionamiento cognitivo como en la conducta (Lawlor y cols., 1997). Si la dosis no supera los 10 mg/día, no es necesario restringir la tiramina en la dieta del paciente. Este fármaco debe utili-zarse con cautela, debido al riesgo de que se produzcan interacciones farmacológicas y de que aparezca hipotensión or tos tática. Está contraindicada en pacientes que estén to-mando inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos tricíclicos o meperidina.

El α-tocoferol (1.000 UI dos veces al día) puede reducir la progresión del deterioro cognitivo en los pacientes con DTA moderada, porque, debido a sus propiedades antioxidantes, puede proteger del daño neuronal causado por los depósitos de amiloide (Felician y Sandson, 1999). Si bien, por lo gene-ral, se tolera bien, se ha asociado con una disminución de la coagulación en pacientes con deficiencia de vitamina K (Rabins y cols., 1997). Algunos autores han comprobado que, bien la selegilina o bien el α-tocoferol, puede retrasar la evolución desfavorable en la demencia (p. ej., muerte, institu-cionalización, incapacidad para realizar las tareas de la vida diaria) (Sano y cols., 1997). Los resultados de un estudio (En-gelhart y cols., 2002) demuestran una reducción del riesgo de DTA en los sujetos que siguen una dieta con un nivel elevado de dos antioxidantes, las vitaminas C y E, aunque no hay su-ficientes datos para poder determinar qué papel desempeña en la prevención de la demencia la vitamina C aislada.

Los antidepresivos deben utilizarse para tratar los tras-tornos depresivos comórbidos, así como los síntomas de an-siedad y depresión, en los pacientes que no reúnen todos los criterios diagnósticos de un trastorno depresivo o de ansie-dad, alteraciones del sueño y agitación. Teniendo en cuenta su eficacia y su perfil de efectos adversos relativamente be-nigno, los ISRS son los antidepresivos más utilizados en el tratamiento de los pacientes con demencia. El tratamiento debe comenzar con una dosis más baja que la que se utiliza en los pacientes adultos sin demencia. Si es necesario, a las 2-4 semanas puede duplicarse la dosis inicial, y una vez que se ha alcanzado la dosis habitual en los adultos sin demen-cia, el tratamiento debe mantenerse durante un mínimo de 12 semanas (Class y cols., 1997). La paroxetina tiene una ac-tividad anticolinérgica clínicamente más significativa que los otros ISRS, por lo que debe utilizarse con cautela. Los ISRS también pueden ser útiles para tratar la desinhibición sexual que presentan algunos pacientes con demencia (Steward y Shin, 1997).

Otros antidepresivos que se deben tener en cuenta son el bupropión, la trazodona, la mirtazapina, la duloxetina y la venlafaxina de liberación retardada. Es necesario controlar la tensión en los pacientes que toman venlafaxina debido al riesgo de hipertensión arterial. Los antidepresivos tricícli- cos deben utilizarse con cautela en los pacientes con demen-cia, debido a la toxicidad cognitiva que pueden ocasionar los efectos secundarios anticolinérgicos de estos fármacos. La «seu dodemencia» debida a la depresión debe tratarse con antidepresivos, y se debe realizar un seguimiento del funcio-namiento cognitivo.

La estimulación del SNC como terapia adyuvante del tra-tamiento antidepresivo debe tenerse en cuenta en el caso de los pacientes que presentan síntomas afectivos refractarios y/o apatía; 2,5-5 mg/día de metilfenidato es la dosis de ini-cio recomendada (Rabins y cols., 1997). Un fármaco alternati-vo es el modafinilo (dosis de inicio: 100 mg hasta un máximo de 400 mg, por la mañana). La TEC debe considerarse como una posibilidad en el caso de los pacientes que presentan una depresión refractaria al tratamiento; sin embargo, debido al riesgo de delirium y de amnesia pos-TEC, el tratamiento no debe aplicarse más de dos veces por semana, con los electro-dos siempre en posición unilateral (Rabins y cols. 1997).

Los ansiolíticos pueden utilizarse para tratar la ansiedad y la agitación. Dado que estos fármacos presentan un riesgo elevado de deterioro mnésico, de sedación y de caídas, los mé dicos deberían evitar el uso de benzodiazepinas en los pa-cientes con demencia (Rabins y cols., 1997). Una opción es la bus pirona (5 mg tres veces al día, con un aumento progresivo de la dosis hasta un máximo de 20 mg tres veces la día) (Ale-xo poulos y cols., 1998).

Los anticonvulsivos pueden estar indicados en los pacien-tes que presentan agitación, conducta agresiva o labilidad emocional (Class y cols., 1997). La dosis inicial de carbama-zepina, en el caso del paciente anciano con demencia, es de 100 mg/día, que luego se puede ir ajustando hasta conseguir un nivel sérico del medicamento de 8-12 ng/ml (Rabins


y cols, 1997). Los principales efectos adversos son: ataxia, se-dación, confusión y (muy rara vez) depresión de la médula ósea (Rabins y cols., 1997).

El valproato sódico puede administrarse con una dosis inicial de 125 mg/día. Luego, se va aumentando la dosis has-ta conseguir una concentración sérica de 50-60 ng/ml (Rabins y cols., 1997). Este fármaco se asocia con molestias gastroin-testinales, ataxia y, con menor frecuencia, hiperamoniaque-mia, hepatoxicidad y depresión de la médula ósea (Rabins y cols., 1997). En los pacientes tratados con carbamazepina o valproato se recomienda controlar el tratamiento mediante hemograma completo y pruebas para las enzimas hepáticas (Rabins y cols., 1997). La oxcarbazepina (dosis inicial: 150 mg dos veces al día, que se puede aumentar gradualmente, si es necesario, hasta un máximo de 600 mg) puede ser una alter-nativa más segura que la carbamazepina.

Los β-bloqueadores pueden desempeñar un papel en el tra-tamiento de la agitación y de la conducta agresiva en los pa-cientes con demencia, especialmente cuando el paciente se muestra refractario a otros tratamientos farmacológicos (Herr-mann y cols., 2004a). Según se ha informado, tanto el proprano-lol (dosis: 30-520 mg/día) como el pindolol (dosis: 40-60 mg al día) son eficaces para controlar la agitación y la con ducta agresiva (Herrmann y cols., 2004a). Estos medicamentos de-ben utilizarse con cautela, ya que pueden provocar bradicar-dia y síncope, y reagudizar la enfermedad pulmonar obstruc-ti va crónica, la diabetes mellitus y la vasculopatía periférica (Herrmann y cols., 2004a).

Los neurolépticos están indicados en la ideación paranoi-de, las alucinaciones, el delirium y la agitación. En los pacien-tes geriátricos con demencia, la dosis inicial debe ser menor que la utilizada en los pacientes más jóvenes, debido al ries-go de sedación y de disminución cognitiva. Si bien los anti- psicóticos tradicionales se utilizan en muchos casos como tratamiento de primera línea para la agitación, estos fárma-cos provocan con frecuencia efectos adversos en los pacien-tes con demencia (Alexopoulos y cols., 1998; Daniel, 2000).

Para el tratamiento de los pacientes con demencia con agi-tación y psicosis se recomienda recurrir a los antipsicóticos atípicos, como risperidona, olanzapina, quetiapina, zipra si-do na y aripiprazol, debido a su eficacia clínica y, en compa-ración con los neurolépticos tradicionales, su mejor tolerabi-lidad y menor riesgo de síntomas extrapiramidales y de síndrome neuroléptico maligno. La clozapina no suele reco-mendarse como neuroléptico de primera línea en los pacien-tes con demencia, debido al riesgo de agranulocitosis y a su tendencia a aumentar el riesgo de delirio y de crisis convulsi-vas (Carson y cols., 2006; Mintzer y cols., 2006; Sink y cols., 2005). Es aconsejable que tanto la dosis inicial como la máxi-ma sean inferiores a la dosis habitual (p. ej., risperidona: 0,25-3 mg al acostarse) para reducir los efectos secundarios (Daniel, 2000). Es conveniente que el paciente tome el neuro-léptico por la noche, con el fin de facilitar el sueño y minimi-zar la sedación diurna. En un estudio se observó que las do-sis de risperidona de entre 0,75 y 1,75 mg/día se asociaban con un riesgo de discinesia tardía de sólo el 2,6% durante un

seguimiento de un año (Jeste y cols., 2000). En el caso de los pacientes que tienen una sonda de alimentación, o cuando existe cualquier otro inconveniente que impida el uso de me-dicamentos sólidos, se puede recurrir a la risperidona líqui-da. Cuando se requiere una absorción oral rápida, se pueden utilizar los comprimidos de risperidona o de olanzapina que se deshacen en la boca, o risperidona líquida para administra ción por vía oral. La olanzapina y la ziprasidona están disponibles también para su administración por vía intramuscular. La dosis sugerida de olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol o clozapina son las siguientes: olanzapina: 2,5-10,0 mg/día al acostarse; quetiapina: desde 25 mg/día al acostarse hasta 150 mg dos veces al día; ziprasi-dona: desde 20 mg/día al acostarse hasta 40 mg dos veces al día; aripiprazol: desde 5-15 mg/día, y clozapina: 25-100 mg dos veces al día (Daniel, 2000).

Generalmente, la olanzapina y la quetiapina tienen un efecto sedante superior al de los otros neurolépticos atípicos. La olanzapina se ha asociado con alteraciones de la deambu-lación en pacientes con demencia (Lawlor, 2004; Tariot y cols., 2004b). La quetiapina puede tener menos efectos motores ad-versos en los pacientes con demencia asociada con EP o DCL, así como en otros tipos de demencias, y puede ser más segu-ra que la clozapina (Baskys, 2004; Keys y De Wald, 2005b). La clozapina puede utilizarse en los pacientes con EP o DCL (debido a que tiene un riesgo relativamente más bajo de rea-gudización de las alteraciones motrices) y en casos de psico-sis refractaria a otros neurolépticos (Keys y De Wald, 2005b; Leverenz y McKeith, 2002).

Los neurolépticos atípicos se han asociado con ganancia de peso, aumento de los niveles séricos de glucosa, apari- ción de diabetes mellitus e hiperlipemia, especialmente en el caso de la olanzapina y la clozapina (Keys y De Wald, 2005b). Por tanto, debe hacerse un seguimiento estricto del trata-miento para detectar precozmente estos efectos adversos (Keys y De Wald, 2005a).

Recientemente, ha surgido la preocupación de que, en el caso de pacientes con demencia, los neurolépticos atípicos podrían estar asociados con un aumento del riesgo de acci-dente vascular cerebral (ACV) y muerte. No parece que el riesgo sea diferente para los distintos neurolépticos de este tipo (Schneider y cols., 2005; Sink y cols., 2005). Este aumento del riesgo no se ha observado en todos los estudios (Herr-mann y cols., 2004b; Liperoti y cols., 2005), y puede ser mayor en el período inmediatamente posterior a un ACV (Keys y De Wald, 2005b). Entre las especulaciones sobre cúal puede ser la causa de este hallazgo figura el efecto de los antipsicóticos atípicos sobre una potencial arritmia (Titier y cols., 2004), el efecto de la serotonina sobre los vasos sanguíneos, la forma-ción de trombos, y la ortostasis (Keys y De Wald, 2005a). En 2005, la FDA hizo público un aviso sobre este asunto (Sink y cols., 2005). Por tanto, el psiquiatra debería considerar la no precripción de un tratamiento indefinido con antipsicóticos atípicos en la psicosis y agitación asociadas con demencia, y suspender el tratamiento de inmediato si no se observa res-puesta clínica (Sink y cols., 2005).


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Se debe realizar un seguimiento del tratamiento con neu-rolépticos, incluyendo la evaluación de los trastornos del mo-vimiento inducidos por la medicación, mediante la Abnor mal Involuntary Movement Scale (AIMS) [Escala de movimientos involuntarios]. Si la adherencia al tratamiento es insatis- factoria y el psiquiatra está pensando en utilizar un neurolép-tico de liberación retardada, se puede emplear, por ejemplo, decanoato de flufenazina (1,25-3,75 mg al mes por vía intra-muscular). En Estados Unidos, el uso de antipsicóticos para los pacientes con demencia en las residencias de ancianos está regulado por una ley de 1987 denominada Omnibus Budget Reconciliation Act, que requiere que se documente claramente la indicación clínica y se tengan en cuenta las posibles alternativas que pudieran existir (Rabins y cols., 1997). Cuando la enfermedad progresa, debe considerarse la posibilidad de disminuir la dosis o de intentar suspender el tratamiento con neurolépticos. No obstante, los neurolépti-cos atípicos, en algunos casos, pueden seguir siendo útiles incluso en las fases más avanzadas de la demencia. Así, en un estudio con risperidona (1 mg/día), los autores consiguieron una mejoría en una serie de medidas conductuales objetivas (especialmente, una disminución de las conductas agresivas), y el funcionamiento cognitivo y la capacidad de cuidar de sí mismo no em peoraron (Katz y cols., 1999).

El tratamiento con antiplaquetarios y/o mesilatos ergo-loides (p. ej., hidergina con una dosis inicial de 3 mg/día hasta un máximo de 9 mg/día) puede ser una opción en el caso de los pacientes con DV. Esta medicación puede estabi-lizar o, incluso, mejorar el funcionamiento cognitivo (Meyer y cols., 1995). La hidergina puede provocar náuseas y otros síntomas digestivos, y está contraindicada en los pacientes que presentan sintomatología psicótica (Rabins y cols., 1997). En los pacientes con DV pueden estar indicadas otras inter-venciones sistémicas, como las estatinas, la warfarina (en caso de fibrilación auricular), los antihipertensivos, los blo-queadores de los canales del calcio y los neuroprotectores. Asimismo, algunos pacientes pueden necesitar cirugía para corregir la estenosis de la carótida cuando es hemodinámi-camente relevante.

Las hormonas pueden desempeñar un papel adyuvante en el tratamiento de la demencia, aunque éste es un tema controvertido. En un metaanálisis con una muestra muy ex-tensa de pacientes sobre los efectos de la terapia hormonal sustitutiva posmenopáusica sobre el funcionamiento cogniti-vo se observó que este tipo de terapia producía una mejoría de la memoria verbal, del nivel de vigilancia, del razonamien-to y de la velocidad motriz en mujeres que presentaban los síntomas característicos de la menopausia (LeBlanc y cols., 2001). La terapia sustitutiva de estrógenos y el raloxifeno (un modulador de los receptores estrogénicos) se han asociado con una disminución del riesgo de demencia, pero no se ha demostrado que sean eficaces para mejorar el funcionamien-to cognitivo en casos de DTA bien establecida (LeBlanc y cols., 2001; Yaffe y cols. 2005).

No obstante, en el estudio denominado Women’s Health Initiative Memory Study se observó que los estrógenos com-

binados con la progesterona producían un aumento del ries-go de demencia probable en mujeres de más de 65 años, y no servía para prevenir el deterioro cognitivo leve en esta pobla-ción de pacientes (Shumaker y cols., 2003); se observó un pe-queño aumento del riesgo de deterioro cognitivo clínicamen-te significativo en las pacientes tratadas con esta combinación (Rapp y cols., 2003). Por tanto, los resultados de este impor-tante estudio arrojan dudas sobre el papel actual para la tera-pia hormonal o la demencia en la mujer. La medroxiproges-terona puede utilizarse para tratar la conducta sexual desinhibida en los pacientes de sexo masculino con EA (Ra-bins y cols., 1997).

Sin duda, en el futuro la investigación en farmacoterapia se planteará la DTA como uno de los objetivos fundamenta-les, y cabe esperar que los avances que se produzcan en este campo sirvan también para mejorar el tratamiento farmaco-lógico de otros tipos de demencia. La áreas que pueden ser de interés para la investigación son, entre otras, los factores neurotróficos (p. ej., el factor de crecimiento nervioso), la mo-dificación del metabolismo de la proteína amiloide (proba-blemente, actuando sobre la actividad de la proteína precur-sora del amiloide) y la reducción del estrés oxidativo y de la inflamación (Aisen y Davis, 1997).

La terapia antirretrovírica de alta actividad (TARGA) para el tratamiento de la infección por el VIH es un compo-nente esencial de la atención a los pacientes con demencia asociada con el VIH. Se ha demostrado que este tratamiento puede revertir los déficits cognitivos (Cohen y Jacobson, 2000; McDaniel y cols., 2000). Los resultados sobre el funcio-namiento cognitivo que se obtienen con la TARGA pueden mejorar aún más si se combina con ibuprofeno (Gendelman y cols., 1998). Los psicoestimulantes pueden ser útiles para el tratamiento del cansancio, la disminución de la concentra-ción y los déficits mnésicos asociados con el VIH (Maldona-do y cols., 2000; McDaniel y cols., 2000).

Demencia: resumen Las demencias constituyen un grupo heterogéneo de síndro-mes clínicos que comparten un elemento común: el deterioro de las funciones cognitivas y ejecutivas. El clínico debe estar atento a la necesidad de una anamnesis completa, una eva-luación dirigida y un abordaje psicofarmacológico y psicoso-cial en los pacientes con estos síndromes clínicos. Actualmen-te, la farmacoterapia de la demencia consiste en la medicación. Las intervenciones clínicas modernas, incluyendo los fárma-cos anticolinesterasa combinados con otros agentes psicofar-macológicos deben ser enérgicas y deben instaurarse en las primeras fases del proceso de la enfermedad, con el fin de mantener el estado funcional cognitivo del paciente. Los avances que se han producido en la investigación científica básica apuntan a posibles nuevas direcciones en la fisiopato-logía y en el abordaje psicofarmacológico de una enfermedad que, actualmente, representa uno de los problemas de salud pública más preocupantes.


Trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos

Trastornos amnésicosLos trastornos amnésicos se caracterizan por la pérdida de la memoria debida al efecto fisiológico directo de una enferme-dad médica o a los efectos persistentes de una sustancia. Es-tos trastornos tienen la misma presentación clínica que los déficits de memoria, pero la etiología es diferente. Los tras-tornos amnésicos son síndromes secundarios cuya causa es una enfermedad médica sistémica, una enfermedad prima-ria, un traumatismo encefálico, un consumo persistente y excesivo de alcohol o de drogas o los efectos adversos de un medicamento. La alteración debe ser suficientemente grave para producir un deterioro de la vida social y laboral del pa-ciente, y debe dar lugar a una disminución significativa del nivel de funcionamiento premórbido.

EpidemiologíaExisten pocos datos sobre la incidencia y prevalencia de los trastorno amnésicos (Harper y cols., 1995). El deterioro mnési-co provocado por un traumatismo craneoencefálico es, proba-blemente, el trastorno de este tipo más prevalente, y más de 500.000 pacientes son hospitalizados cada año en Estados Uni-dos debido a un traumatismo de este tipo. El alcoholismo y la deficiencia de tiamina asociada han sido históricamente las etiologías frecuentes; sin embargo, los resultados de algunos estudios indican que la incidencia de los trastornos amnésicos inducidos por el alcohol está disminuyendo, mientras que los casos de trastorno amnésico debido a un traumatismo craneo-encefálico están aumentando (Kopelman, 1995).

EtiologíaLa clasificación diagnóstica del DSM-IV-TR de los trastornos amnésicos se basa en la etiología. Estos trastornos pueden deberse a una enfermedad médica (tabla 8-16) o a los efectos del alcohol, las drogas o un fármaco (trastorno amnésico in-ducido por sustancias) (tabla 8-17) o puede ser un trastorno amnésico no especificado. En la tabla 8-18 se exponen las causas más frecuentes del trastorno amnésico. La etiopatoge-nia muestra que, en la mayoría de casos, el trastorno tiene su origen en el daño bilateral en áreas del cerebro que están im-plicadas en la memoria. Estas áreas son los núcleos talámicos mediales y dorsomediales, el hipocampo, el núcleo amigdali-no, el trígono cerebral y los cuerpos mamilares. La afectación unilateral a veces puede ser suficiente para producir una al-teración de la memoria, especialmente cuando el daño afecta al lóbulo temporal izquierdo y a las estructuras talámicas del lado izquierdo (Benson, 1978). No se ha podido identificar claramente la localización del daño neuroanatómico cuando el trastorno amnésico se debe a una causa yatrógena, como el efecto de un fármaco, la TEC o la asistencia en la UCI (Jones y cols., 2000).

Tabla 8-16. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno amnésico debido a… [especificar enfermedad médica]

A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar información aprendida previamente

B. La alteración de la memoria produce un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad

C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia

D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico)

Especificar si:

Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de un mes

Crónico: si el deterioro de la memoria dura más de un mes

Nota de codificación: incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I (p. ej., 294.0 trastorno amnésico debido a traumatismo craneoencefálico); codificar también la enfermedad médica en el Eje III (para información sobre los códigos, véase el Apéndice G del DSM-IV-TR)

Tabla 8-17. Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico amnésico persistente inducido por sustancias

A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva, o incapacidad para recordar información aprendida previamente

B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad

C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias

D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento)

Códigos para el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (sustancias específicas): 291.1 alcohol; 292.83 sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; 292.83 otras sustancias [o desconocida]


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Características clínicasLos pacientes que padecen trastornos amnésicos pueden pre-sentarse con una alteración de la capacidad para aprender y recordar la información nueva (amnesia anterógrada), o bien con una alteración de la capacidad de recordar lo aprendido anteriormente (amnesia retrógrada). Los déficits en la memo-ria reciente o a corto plazo que se observan en la amnesia anterógrada pueden evaluarse pidiendo al paciente que re-cuerde el nombre de tres objetos. El paciente debe decir el nombre de los objetos después de un lapso de 5 minutos con estímulos distractivos. Mientras que la amnesia anterógrada está casi siempre presente, la amnesia retrógrada es más va-riable, y depende de la localización y la gravedad del daño cerebral. Tanto el recuerdo inmediato (que se puede evaluar, por ejemplo, mediante series de dígitos) como la memoria remota sobre acontecimientos que ocurrieron hace mucho tiempo, están generalmente preservados. El recuerdo del ac-cidente que provocó el traumatismo generalmente se pierde. La orientación puede verse afectada, ya que depende de la capacidad de almacenar información sobre la hora, la fecha, el lugar y otras circunstancias. Por tanto, el paciente puede presentarse confuso y desorientado, pero sin la fluctuación del nivel de conciencia que se observa en el delirium. La orientación con respecto a sí mismo casi siempre está preser-vada en los trastornos amnésicos.

La mayoría de los pacientes que sufren un trastorno am-nésico no tienen conciencia de la enfermedad que padecen,

y pueden negar vehementemente que tengan un problema de memoria, a pesar de que todo indique lo contrario. Esta falta de conciencia de la enfermedad puede provocar en el paciente ataques de ira, acusaciones a los demás e, incluso, agitación. No obstante, lo más habitual es que el paciente presente apatía, falta de iniciativa y una disminución de la expresión afectiva, todo lo cual es sugestivo de una altera-ción de la personalidad.

La fabulación está muchas veces asociada con los trastor-nos amnésicos. La fabulación se caracteriza por respuestas no sólo inexactas, sino también retorcidas, raras y poco acor-des con la realidad. Esto puede hacer que el paciente sea con-fundido con un psicótico. Tradicionalmente, se ha considera-do que la fabulación representa un intento por parte del paciente de «llenar» las lagunas mnésicas, pero esta explica-ción probablemente es demasiado simplista. La presencia y el grado de fabulación generalmente no se relacionan con la gravedad del déficit mnésico sino con la pérdida de la fun-ción de autocorrección y autocontrol de la conducta, como se observa en las alteraciones de los lóbulos bifrontales (Mercer y cols., 1977). En los trastornos amnésicos, la fabulación suele aparecer durante las primeras fases de la enfermedad, y tien-de a desaparecer con el tiempo.

El inicio de la amnesia puede ser repentino o gradual, de-pendiendo de la etiología. Los traumatismos craneoencefáli-cos, los accidentes vasculares y la exposición a neurotóxicos como el monóxido de carbono se asocian con alteraciones agudas del estado mental. El consumo prolongado de sustan-cias, las deficiencias nutricionales y la exposición crónica a neurotóxicos pueden producir alteraciones en la memoria más prolongadas y de inicio más gradual, que pueden con-ducir a un déficit clínicamente diagnosticable.

Algunos trastornos amnésicosTraumatismo craneoencefálico. Un traumatismo cra-neoencefálico puede provocar síntomas neurológicos y psi-quiátricos graves, incluso en ausencia de evidencia radioló-gica de daño a las estructuras del cerebro. La amnesia que aparece después de una lesión en la cabeza puede ser tanto anterógrada como retrógrada; esta última puede abarcar des-de unos pocos minutos hasta varios años antes de la fecha en la que se produjo el traumatismo. Conforme la amnesia ante-rógrada se va resolviendo y el paciente va recuperando la capacidad de aprender y recordar nueva información, la am-nesia retrógrada se «encoge» y, generalmente, afecta sola-mente a un período de tiempo muy corto (de segundos a minutos) antes de la lesión. La amnesia retrógrada prolonga-da indica que persiste la amnesia anterógrada, mientras que un período muy corto de amnesia retrógrada está asociado con la recuperación (Benson y McDaniel, 1991). Los trauma-tismos graves pueden provocar un déficit permanente, aun-que se conocen algunos casos en los que el paciente ha recu-perado la memoria hasta 24 meses después de haberse producido el traumatismo craneoencefálico.

Síndrome de Korsakoff. El síndrome de Korsakoff es un trastorno amnésico producido por la deficiencia en tiami-

Tabla 8-18. Etiología de los trastornos amnésicos

Traumatismo craneoencefálico

Síndrome Wernicke-Korsakoff

Amnesia alcohólica

Benzodiazepinas

Barbitúricos

Metotrexato intratecal

Metilenedioximetanfetamina (MDMA; «éxtasis»)

Crisis convulsivas

Encefalopatía por el virus del herpes simple

Síndrome de Klüver-Bucy

Terapia electroconvulsiva

Intoxicación por monóxido de carbono

Intoxicación por metales pesados

Hipoxia

Hipoglucemia

Patologías vasculares cerebrales

Tumores cerebrales


na, generalmente asociada con el consumo excesivo y pro-longado de alcohol. Puede deberse también a otras deficien-cias nutricionales, por lo que se observa también en algunos pacientes con marasmo, cáncer gástrico e infección por el VIH (Kopelman, 1995). El síndrome de Korsakoff presenta una fase inicial aguda que se conoce con el nombre de ence-falopatía de Wernicke. Esta fase se caracteriza por la presen-cia de oftalmoplejía, neuropatía periférica, ataxia, nistagmo y delirium. Si bien estos síntomas neurológicos de la fase agu-da responden a la reposición rápida de tiamina, generalmen-te queda un síndrome amnésico residual y persistente. Las alteraciones neuroanatómicas del síndrome de Korsakoff consisten en esclerosis bilateral de los cuerpos mamilares (Benson, 1978) y lesiones puntiformes en los núcleos grises de las regiones periventriculares del tercer y cuarto ventrícu-lo y del acueducto de Silvio (Victor y cols., 1989). Algunos autores han cuestionado que existan diferencias fisiopatoló-gicas entre el síndrome de Korsakoff-Wernicke y el deterioro cognitivo y la demencia que se observa en la neurotoxicidad crónica alcohólica (Blansjaar y Van Dijk, 1992). Teniendo en cuenta que muchos casos de síndrome de Korsakoff-Wernic-ke no se diagnostican y que esta enfermedad sigue un curso progresivo e insidioso durante el cual cada episodio provoca un daño acumulativo, todos los pacientes alcohólicos debe-rían ser tratados con tiamina.

Amnesia global transitoria. La amnesia global tran-sitoria (AGT) es un trastorno amnésico que se caracteriza por la aparición de forma brusca de un episodio de amnesia an-terógrada profunda y de incapacidad en grado variable de recordar lo que ha sucedido durante el episodio. Los episo-dios suelen durar unos cuantos minutos u horas, y terminan cuando el paciente, de forma rápida y espontánea, recupera el funcionamiento cognitivo normal. La media de la dura- ción del período amnésico es de 4,2 horas, y los períodos de más de 12 horas son excepcionales. Durante el episodio, el paciente mantiene el nivel de conciencia y la orientación con respecto a sí mismo (Shuping y cols., 1980). El paciente pue-de estar perplejo y confuso durante el episodio, y puede ha-cer preguntas continuamente sobre distintas circunstancias. No existen datos que permitan afirmar que la AGT esté aso-ciada con alteraciones neurológicas focales ni con ningún otro trastorno psiquiátrico. El trastorno es más frecuente en los hombres, y suele aparecer después de los 50 años. En las mujeres, los episodios están muchas veces asociados con an-siedad y factores precipitantes de tipo emocional. En los pa-cientes más jóvenes, los antecedentes de cefalea pueden ser un factor de riesgo importante (Quinette y cols., 2006). No está claro cuál es la etiología de la AGT, pero la mayoría de los autores creen que está relacionada con una enfermedad cardiovascular y una insuficiencia vascular episódica en el lóbulo temporal mesial. Se ha informado de otras posibles etiologías de la AGT, como los tumores cerebrales, la aneste-sia general, el coito, la policitemia vera, la epilepsia y la val-vulopatía mitral mixomatosa (Hodges y Warlow, 1990a; Pai y Yang 1999). Los hallazgos angiográficos se observan con ma-yor frecuencia en el sistema vertebrobasilar, específicamente

en la oclusión o estenosis de la arteria cerebral posterior. El pronóstico suele ser bueno, y sólo el 8% de los pacientes su-fren un segundo episodio (Hodges y Warlow, 1990b).

Trastorno amnésico persistente asociado a ben-zodiazepinas. Varios fármacos han sido asociados con los trastornos amnésicos, siendo las benzodiazepinas las que han suscitado mayor interés. Las benzodiazepinas pueden provo-car amnesia anterógrada, y pueden interferir en la consolida-ción de la memoria y en la recuperación de la información. Los factores de riesgo son: dosis altas, administración intravenosa y uso de benzodiazepinas de acción rápida y semivida corta (p. ej., triazolam) (Scharf y cols., 1987). El consumo concomi-tante de alcohol puede reforzar estos efectos (Linnoila, 1990). El déficit mnésico no está asociado con el grado de sedación ni con el deterioro psicomotor (Roache y Griffiths, 1985). También existen trastornos de la alimentación amnésicos re-lacionados con el sueño, caracterizados por una amnesia transitoria con respecto a lo que se ha comido por la noche (Morgenthaler y Silber, 2002).

Diagnóstico diferencialLos déficits mnésicos que se observan en los trastornos amné-sicos son, en muchos casos, una característica clínica del deli-rium y de la demencia. En el delirium, las alteraciones de la memoria van acompañadas de una alteración del nivel de conciencia, y, generalmente, fluctúan a lo largo del tiem-po. Además, en el delirium se observan signos más promi-nentes de disfunción cerebral, como dificultad para fijar y mantener la atención. En la demencia, los déficits mnésicos van acompañados de otras alteraciones cognitivas, como afa-sia, apraxia, agnosia y deterioro de la función ejecutiva.

En la formas psicógenas o disociativas de la amnesia, la pérdida de la memoria generalmente no afecta al aprendizaje ni al recuerdo de nueva información. El paciente suele pre-sentarse con una incapacidad circunscrita de recordar lo apren dido hasta ese momento y la información personal. Mu chas veces, la información que se olvida tiene que ver con la propia identidad o con acontecimientos traumáticos o es-tresantes. Estos déficits persisten a pesar de que el paciente continúa funcionando normalmente. Es interesante destacar que en los pacientes con amnesia psicógena se encuentran cambios de la funciones límbicas en las imágenes de PET (Ya-suno y cols., 2000). Los pacientes que sufren un trastorno por simulación o un trastorno facticio pueden presentarse con amnesia que se ajusta al perfil de la amnesia disociativa. La evaluación sistemática de la memoria en estos pacientes ge-neralmente da resultados incoherentes.

TratamientoAl igual que ocurre en el delirium y en la demencia, el objeti-vo principal del tratamiento de los trastornos amnésicos es identificar y tratar la causa subyacente o el proceso patológi-co. No existe ningún tratamiento definitivamente eficaz para los trastornos amnésicos que tenga como objetivo revertir la evidente pérdida de memoria. Afortunadamente, estos défi-


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cits en muchos casos son de naturaleza temporal, como en el caso de los síndromes amnésicos transitorios, o son parcial o completamente reversibles, como ocurre en los traumatis-mos craneoencefálicos, en la deficiencia de tiamina y en la anoxia. El tratamiento agudo debe incluir la reorientación continua del paciente por medio de instrucciones verbales, relojes, calendarios y estímulos que le resulten conocidos. La psicoterapia individual de apoyo, y la información y asesora-miento de los familiares y cuidadores también puede ser útil. Los síndromes amnésicos crónicos reversibles pueden tratar-se con rehabilitación cognitiva y situando al paciente en un medio terapéutico que le ayude a recuperarse de la lesión cerebral que ha sufrido. Los déficits mnésicos más graves y persistentes pueden requerir que el paciente viva en un en-torno supervisado, para garantizar su seguridad y propor-cionarle una atención adecuada.

Deterioro cognitivo leveEl deterioro cognitivo leve se define como un conjunto de dé ficits cognitivos de mayor gravedad que la que cabría es-perar teniendo en cuenta la edad del paciente y su nivel edu-cativo, y que no interfieren en el funcionamiento del paciente en la vida diaria. Se ha propuesto una clasificación en la que se establece una distinción entre el deterioro que afecta sólo a la memoria, el deterioro que afecta a una sola función cog-nitiva distinta a la memoria, y el deterioro que afecta a dos o más funciones cognitivas (Petersen, 2004). Los estudios epi-demiológicos realizados en la población general indican que la prevalencia del deterioro cognitivo leve es de entre el 3 y el 19% en los adultos de más de 65 años (Gauthier y cols., 2006; G.W. Ross y Bowen, 2002). Algunos pacientes con deterioro cognitivo leve permanecen estables o, incluso, vuelven a la normalidad de forma espontánea, pero más del 50% progre-sa a demencia al cabo de 5 años. El subtipo mnésico presenta un riesgo especialmente elevado de DTA (Ganguli y cols., 2004), y podría ser, en realidad, una fase prodrómica de este tipo de demencia, si bien el subtipo en el que dos o más fun-ciones cognitivas se ven afectadas tiene una sensibilidad más elevada para predecir la DTA y la DV (Rasquin y cols., 2005). Se puede predecir la velocidad de progresión a la demencia por la gravedad del déficit de memoria que presenta inicial-mente el paciente, por la gravedad de la atrofia del hipocam-po y por la presencia de un alelo ε4 del gen de la APOE (Geda y cols., 2006). El deterioro cognitivo leve y la depresión co-mórbida representan un aumento del riesgo de DTA de más del doble, y los pacientes que presentan una mala respuesta a los antidepresivos parecen tener un riesgo de DTA todavía más elevado (Modrego y Ferrández, 2004).

Las características neuropatológicas del deterioro cogni-tivo leve se parecen a las alteraciones que se observan en las primeras fases de la DTA, y los ONF en el lóbulo temporal ventromedial pueden ser el sustrato anatómico que explique el deterioro mnésico (Petersen y cols., 2006). Para realizar el diagnóstico de deterioro cognitivo leve es necesario evaluar múltiples funciones cognitivas, prestando especial atención

a la memoria semántica y episódica. La Computer-Adminis-tered Neuropsychological Screen for Mild Cognitive Impair-ment [Batería neuropsicológica de detección sistemática admi-nistrada con ordenador para la evaluación del deterioro cog nitivo leve] es una batería de pruebas neuropsicológicas fiable que puede servir para determinar si es necesario o no rea lizar una evaluación más intensiva del funcionamiento cognitivo del paciente (Tornatore y cols., 2005). Si bien actual-men te no existe ningún tratamiento farmacológico que sea capaz de retrasar la progresión a largo plazo del deterioro cog nitivo leve a demencia, hay algunos datos que indican que la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa pro-duce algún beneficio sintomático a corto plazo (Saykin y cols., 2004). La prevención secundaria basada en el control de los factores de riesgo, como la hipertensión sistólica, la fibrilación auricular y los niveles bajos de folato, puede contribuir a dis-minuir la tasa de conversión a DV (Ravaglia y cols., 2006).

Síndrome conmocionalEl síndrome conmocional (SC) es el conjunto de síntomas y signos que aparece en los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico. Los déficits afectan a tres áreas del funcionamiento del SNC: somática, psicológica y cogniti-va. El síntoma somático más frecuente es la cefalea, pero tam-bién puede observarse cansancio, mareo, visión borrosa y fo-to fo bia. Los síntomas psicológicos más frecuentes son ansiedad, depresión, apatía y labilidad emocional, mientras que los síntomas cognitivos que se observan con mayor fre-cuencia son disminución de la atención y de la fluidez verbal y déficit de la memoria de trabajo. Los criterios actualmente vigentes de la American Psychiatric Association para el diag-nóstico del SC, que es similar a la entidad clínica que aparece en el Apéndice B del DSM-IV-TR con la denominación de tras-torno posconmocional, requieren que exista un «déficit adquiri-do de la función cognitiva, acompañado de síntomas neuro-conductuales específicos, que aparece como consecuencia de un trau matismo cerrado en la cabeza, de suficiente gravedad para provocar una conmoción cerebral significativa» (Ameri-can Psychiatric Association, 2000, p. 760). El diagnóstico dife-rencial más importante es, en la mayoría de casos, el trastor-no por simulación. Existen varias pruebas psiquiátricas y neurológicas que sirven para ayudar al clínico. La Halstead-Reitan Battery [Batería neuropsicológica de Halstead-Reitan] tiene un fiabilidad del 93,8% para identificar a los pacientes que intentan hacer ver que tienen síntomas cognitivos secun-darios a un traumatismo craneoencefálico (Mittenberg y cols., 1996). Otras pruebas psicométricas que pueden ser útiles en este contexto son el Inventario multifásico de personalidad de Minnesota-2 (MMPI-2), la Dissimulation Scale [Escala de simulación], la Ego Strength Scale [Escala de fuerza del ego] y la Fake Bad Scale [Escala de fingimiento de enfermedades] (Hall y cols., 2005).

Las características neuropatológicas del SC probablemen-te están relacionadas con la lesión primaria que se ha visto en el traumatismo cerebral. La desviación axónica y el daño pro-


ducido por la deformación por tracción de las neuronas debi-do a las fuerzas de aceleración rotatorias son las alteraciones neuropatológicas más frecuentes en los traumatismos craneo-encefálicos. Los traumatismos en la cabeza clínicamente im-portantes no suelen producir hallazgos en las pruebas de neuroimagen debido a la naturaleza difusa del daño que se produce en el cerebro. La liberación de los neurotransmisores inhibitorios, como el GABA, puede provocar una cascada de lesiones neuronales posteriores al traumatismo, que se aña-den a las producidas directamente por el golpe; excesiva en-trada de calcio en las neuronas dañadas, liberación de citoci-nas, daño a los radicales libres oxidativos, daño a los receptores de la pared celular e inflamación (Rao y Lyketsos, 2002). La ma yoría de los síntomas del SC se resuelven al cabo de un mes, y sólo el 7-15% de los pacientes sigue teniendo síntomas al año de haberse producido el traumatismo (McHugh y cols., 2006). Los factores de riesgo de la persistencia de los sín-tomas son los siguientes: sexo femenino, edad superior a 40 años, antecedentes de consumo excesivo de alcohol, ante-cedentes de traumatismo craneoencefálico y comorbilidad médica o psiquiátrica importante (Ryan y Warden, 2003). El tratamiento del SC debe ser conservador, con información y asesoramiento al paciente sobre cómo actuar ante los sínto-mas. Se debe explicar al paciente que en la mayoría de los casos el pronóstico es favorable (Corrigan y cols., 2003). Los pacientes que presentan cefalea persistente pueden me-jorar con el tratamiento habitual para el dolor de cabeza (des-de antinflamatorios no esteroideos hasta profilaxis para la jaqueca con fluoxetina y verapamilo) (Hall y cols., 2005). La psicoterapia de apoyo y un curso corto de antidepresivos pueden servir para mejorar los síntomas psicológicos persis-tentes, como la ansiedad o la depresión. Se debe tener cautela con la medicación psicoactiva, ya que puede provocar efectos secundarios muy negativos para el SNC, y esto, a su vez,

puede retrasar la recuperación neuronal o empeorar el déficit mnésico, como ocurre con el haloperidol y las benzodiazepi-nas. Para el tratamiento de los déficits cognitivos asociados con el SC se han utilizado estimulantes del SNC, agonistas de la dopamina e inhibidores de la colinesterasa, pero en la mayoría de los casos sólo se ha conseguido una mejoría leve y transitoria (Hall y cols., 2005).

Conclusión Los trastornos cognitivos constituyen un grupo heterogéneo de síndromes que pueden producir un gran malestar en el paciente, debido a que suponen una amenaza y una constata-ción de la pérdida de una parte muy valorada de nuestra per-sonalidad: la capacidad de pensar y recordar. El psiquiatra debe tener en cuenta que el diagnóstico diferencial del pa-ciente que se presenta con déficits cognitivos es muy amplio. Es aconsejable que el tratamiento de estos pacientes se base en el modelo biopsicosocial e, incluso, que se tengan en cuen-ta los aspectos espirituales. Ante un paciente que se queja de dificultades de tipo cognitivo, el psiquiatra debe obtener una anamnesis sistemática y completa, realizar una evaluación detallada del estado mental, hacer un uso racional y juicioso de las pruebas complementarias (incluyendo la electroence-falografía y las pruebas de neuroimagen) e intervenir en to-das las áreas problemáticas. Para llevar a cabo de forma co-rrecta las intervenciones psicofarmacológicas y conductuales, el psiquiatra debe actualizar continuamente sus conocimien-tos sobre los trastornos cognitivos, ya que se trata de un cam-po que está en continua evolución. Se siguen produciendo avances muy importantes en nuestro conocimiento de los trastornos cognitivos, lo que redundará en un mejor diagnós-tico, tratamiento y prevención de estas alteraciones.

Puntos claveDELIRIUM

El delirium es un trastorno cerebral que cursa con un conjunto sindrómico de síntomas neuropsiquiátricos.

El delirium alcanza proporciones epidémicas entre los pacientes hospitalizados, especialmente entre los de más edad.

Existe una serie muy amplia de precipitantes que pueden provocar un delirium en las personas predispuestas.

Probablemente, el delirium independientemente aumenta el riesgo de muerte en determinadas poblaciones de pacientes y actúa como «alarma médica» en muchas otras.

El delirium puede resolverse completamente, gradualmente, o provocar un trastorno cognitivo de carácter permanente.

El objetivo principal del tratamiento es prevenir y revertir el delirium con el fin de minimizar los riesgos de morbimortalidad asociados.


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DEMENCIA

La demencia se caracteriza por el deterioro de la memoria y la presencia de déficit en dos o más funciones cognitivas.

Las demencias corticales cursan con afasia, apraxia, agnosia y déficits visuoespaciales, además de deterioro mnésico que no mejora cuando se ofrecen al paciente pistas o ayudas, mientras que las demencias subcorticales cursan con apatía, labilidad afectiva, estado de ánimo deprimido, bradifrenia y disminución de la atención/concentración, además de deterioro mnésico que mejora cuando se ofrecen al paciente pistas o ayudas.

Comparada con la DTA, la DFT se caracteriza por la presencia de déficit en la función ejecutiva, desinhibición, déficits atencionales y cambios en la personalidad, mientras que la memoria y la funcion visuoespacial se mantienen relativamente preservadas.

La DCL y la VCL cursan con fluctuaciones del estado mental, alucinaciones visuales bien formadas, delirios, depresión, apatía, ansiedad, síntomas extrapiramidales y sensibilidad a los neurolépticos.

Los pacientes con deterioro cognitivo leve presentan síntomas mnésicos demostrados mediante la evaluación clínica y/o la evaluación mediante pruebas neuropsicológicas. Estos síntomas mnésicos son significativamente menos discapacitantes que los que se observan en todo el espectro de la demencia. Sigue siendo un tema controvertido si estos pacientes deben ser tratados con medicación para mejorar el funcionamiento cognitivo.

Las pruebas de neuroimagen constituyen una expectativa rutinaria en el estudio de la demencia.

Una combinación muy utilizada para el tratamiento farmacológico de la DTA consiste en un agente anticolinesterasa y memantina.

TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS

Los trastornos amnésicos se caracterizan por la incapacidad de aprender y recordar nueva información (amnesia anterógrada) o de recordar lo anteriormente aprendido (amnesia retrógrada).

Las principales causas de los trastornos amnésicos son: el traumatismo craneoencefálico, la amnesia global transitoria y las benzodiazepinas.

El deterioro cognitivo leve consiste en un conjunto de déficits cognitivos más graves de lo que cabría esperar teniendo en cuenta la edad y el nivel educativo del paciente, pero sin los déficits en el funcionamiento normal que se observan en la demencia.

El deterioro cognitivo leve es un factor de riesgo de demencia, como lo demuestra el hecho de que más del 50% de los pacientes con deterioro cognitivo leve subtipo amnésico progresan a demencia al cabo de 5 años.

El SC es un conjunto de síntomas somáticos, psicológicos y cognitivos que tienen su origen en un traumatismo craneoencefálico. Generalmente, se resuelve al cabo de un mes, aunque en el 7-15% de los pacientes la sintomatología persiste durante un año.

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Health & Medicine

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