I. DEFINICIÓN

Prolongación del intervalo entre el comienzo del trabajo de parto y el inicio de la fase activa a más de 14 horas en multíparas y 20 horas en nulíparas.

II. FRECUENCIA

En nulíparas el 1.45% y en multíparas el 0.33% de partos.

II. DIAGNÓSTICO

Identificación de factores de riesgo (sedación excesiva, anestesia paracervical, contracciones uterinas débiles e incoordinadas, incompatibilidad feto pélvica, mala presentación o situación fetal).

Observación de la duración de la fase latente del trabajo de parto en los tiempos señalados en la definición.

IV. MANEJO

Reevaluación del caso para descartar incompatibilidad feto-pélvica y malas presentaciones. Si existe una de las complicaciones señaladas se procederá a una cesárea de emergencia.

Descartado lo anterior se puede seguir uno de los manejos siguientes: Sedación o Acentuación.

V. TRATAMIENTO

Sedación con Demerol 100 mg IM o Morfina 15 mg IM o SC.

Estimulación con Oxitocina 10 UI en Dextrosa al 5% en A.D. o NaCl. 9% o lOOOcc. EV, iniciar con 4 m UI/ min. (8 gotas/min.) Y aumentar 4 m UI/min. Cada 20 minutos, hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 20 m UI/min.) bajo monitoreo materno fetal estricto.

I. DEFINICIÓN Se produce cuando la velocidad de dilatación cervical durante la fase activa del trabajo de parto es inferior a 1.5 cm/hora en multíparas y a 1.2 cm/ hora en nulíparas.

II. FRECUENCIA0.2 - 0.4% de partos.

II. DIAGNÓSTICO Determinación de factores de riesgo (desproporción feto-pélvica,

mala presentación fetal, hipodinamia uterina e inversión de la triple gradiente de contracción, anestesia de conducción y conglutinación de cérvix ).

La paciente debe estar en fase activa de trabajo de parto. La fase activa no debe confundirse con la fase de desaceleración

prolongada. Se requiere por lo menos 2 exámenes pélvicos con un mínimo de 2

horas de separación.

IV. MANEJO

Reevaluación feto-pélvica y de la presentación fetal, de existir incompatibilidad se pro cederá a cesárea de emergencia.

Hidratación EV. Monitoreo materno-fetal en posición DLI. Apoyo psicológico. Evacuación vesical o rectal. Amniotomía. Estimulación occitócica si existe hipodinamia uterina. Si la dilatación no avanza en 2-4 horas y la dinámica uterina es

adecuada después de las medidas anteriores, considerar cesárea de emergencia.

V. TRATAMIENTO

Estimulación del parto con Oxitocina 10 UI en Dextrosa al 5% en A.D. o NaCl. 9%o 1000 ce. EV, iniciar con 4 mUI/ min. (8 gotas/min.) Aumentar 4 m Ul/min. cada 20 minutos, hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 20mUI/min.) bajo monitoreo materno fetal estricto.

Cesárea de urgencia.

I. DEFINICIÓN

Se caracterizan por la detención en la dilatación cervical, en el descenso de la presentación fetal o la prolongación de la fase de desaceleración.

II. FRECUENCIA

Detención de la dilatación cervical: Multíparas 3.5% y Nulíparas 0.8%.

Detención del descenso: 5-6%.

Falta de descenso: 3.6%

Prolongación de la fase de desaceleración: Multíparas 1.7% y Nulíparas 0.8%.

Identificación de factores de riesgo (desproporción céfalo-pélvica malas presentaciones fetales, hipodinamia uterina o inversión de la triple gradiente de la contracción uterina y exceso de sedación o por anestesia aplicada en momento inadecuado).

Detención secundaria de la dilatación cervical por más de 2 horas.

Detención del descenso de la presentación por más de 2 horas.

Falta de descenso de la presentación al llegar al segundo estadio del parto.

Prolongación de la desaceleración por más de 1 hora en multíparas y más de 2 horas en nulíparas

III. DIAGNÓSTICO

IV. MANEJO Si existe desproporción céfalo-pélvica se realizará cesárea de

emergencia.

Si no existe desproporción céfalo-pélvica se realizará amniotomía y/o estimulación con oxitocina si hay distocia de contracción, bajo estricto monitoreo materno-fetal y si esto fracasa se hará cesárea de emergencia.

V. TRATAMIENTO

Estimulación del parto con Oxitocina 10 UI en Dextrosa al 5% en A.D. o NaCl. 9% o 1000 ce. EV, iniciar con 4 m UI/ min. (8 gotas/min). Aumentar 4 m UI/min. cada 20 minutos, hasta lograr el efecto deseado (no sobrepasar 20mUI/min.) Bajo monitoreo ma terno fetal estricto.

Cesárea de urgencia.

DEFINICIÓN:Pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico del canal del parto y extraerlo, haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo del parto de acuerdo con la altura de la presentación.

MECANISMO DE ACCIÓN: Presión Tracción Rotación

DESCRIPCIÓN:La estructura del fórceps es semejan te a la de un par de calzadores o tenazas.Consta de:

2 cucharas o parte presora del instrumento; cóncavas entre sí para adaptarse a ambos lados de la cabeza fetal, a la curvatura cefálica.

2 mangos unidos a las cucharas por los pedículos o sistema articular.

Casi todos los fórceps tienen 1 gancho o aleta de orientación perpendicular al plano de la cuchara.CUCHARA + PEDÍCULO = RAMA DEL FÓRCEPS +MANGO

Cada cuchara, más el pedículo y el mango forman la rama del fórceps.La rama izquierda generalmente tiene un tornillo de presión y se coloca en la hemipelvis izquierda. La rama derecha va a la hemipelvis derecha.

A. DE ACUERDO A SU FUNCIONABILIDAD :

1. Proporcionan tracción cuando la SUTURA SAGITAL FETAL se encuentra en un diámetro sagital pélvico, (occipucio anterior o posterior)..Se adapta fácilmente a la cabeza ligeramente oblicua.Ejemplo:Fórceps Simpson - Elliot.

2. Proporcionan rotación cuando la SUTURA sagital FETAL se encuentra en el diámetro transverso u oblicuo.Para esto se recomienda usar el Fórceps Simpson.

3. Sólo para fraccionar y flexionar la cabeza en expulsión ulterior en caso de presentación de nalgas.

B. MODIFICADO POR EL AMERICAN COLLEGE OF OBS & GIN

1. Fórceps de Salida: Fórceps bajo. Cuero cabelludo visible en el introito sin que haya separación

en los labios. El cráneo alcanza el piso pélvico y la sutura sagital se

encuentra en el diámetro anteroposterior de la pelvis,La cabeza está en altura de presentación igual a +3.

INDICACIONESA. INDICACIONES MATERNAS

1. Generales Profilácticas

Cuando está contraindicado el pujo de la paciente por un estado grave crónico, por ejemplo: Insuficiencia. Cardiaca. TBC pulmonar o laríngea. Hernia en peligro de estrangulación. Fibrosis pulmonar.

2. Generales Absolutas

Cuando son estados agudos. Por ejemplo: Descompensación Cardiaca. Hemorragia Cerebral. Eclampsia.

3. Locales Obstétricas

Cuando se presenta una distocia de partes blandas: Por resistencia perineal. Escasa retropulsión del coxis. Inercia uterina irreductible. Reducción del esfuerzo del pujo con período expulsivo

prolongado.

B. INDICACIONES FETALES:

En casos sufrimiento fetal con una cabeza por lo menos encajada.Anormalidades del 3" tiempo del mecanismo del parto:Falta de rotaciónFalta de propensión o deflexión Retención de la cabeza en un parto podálico. Casos de procedencia del cordón.

Requisitos:• Dilatación completa.• Membranas rotas, de lo contrario puede desprenderse la placenta.• Presentación con cabeza profundamente encajada.• Feto vivo, condición relativa.

Procedimiento:• Previamente se hace una episiotomía.• Orientación del fórceps en el espacio• Elección de la primera rama.• Colocación de la primera cuchara.• Colocación de la segunda cuchara.• Articulación del fórceps.• Verificación de la toma de la cabeza y una pequeña tracción de

prueba.

Esto generalmente se debe hacer con la paciente con una vía abierta, con Oxitocina, dependiendo de la causa de aplicación del fórceps.Lo importante es hacer un buen diagnóstico de la presentación, para garantizar una colocación correcta de las ramas a cada lado de la cabeza fetal. Articulación del fórceps.

Una vez que se ha fraccionado, rotado y deflexionado la cabeza, se desarticula suavemente el fórceps.

Complicaciones:Cuando el fórceps ha sido usado correctamente y tratando de ser suaves en la rotación y precisos en la tracción; las cucharas no suelen dejar marcas en la cabeza del feto. Cuando esto no es así podemos tener complicaciones:

A. COMPLICACIONES MATERNAS.- Desgarros de partes blandas: cuello vagina periné uretra, etc.

B. COMPLICACIONES FETALES.-

- Lesiones traumáticas de la piel y cuero cabelludo.- Cefaiohematomas.- Parálisis Facial.- Fractura y Hundimiento del Cráneo.- Hemorragias Intracraneales,- Hematomas.

Usado aproximadamente en 1925 por Simpson.

GENERALIDADES:INSTRUMENTO OBSTÉTRICO que se basa en el principio de la extracción del ovoide cefálico por presión negativa, mediante una ventosa adherida al cuero cabelludo del producto.Produce artificialmente un tumor serosanguinolento, por eso es mejor aplicarlo cuando no hay gran cefalohematoma.Las condiciones e indicaciones son semejantes a las del fórceps.No reemplaza al fórceps en los casos en los que se impone la terminación rápida del parto.Su aplicación está contraindicada en fetos pretérmino.

PARTES: Ventosa o Copa de Succión Sistema de Tracción Sistema de Vacio

PROCEDIMIENTO:

Previamente la paciente debe estar con vía abierta para cualquier emergencia.

Se aplica la copa de succión en el vértice cefálico, estableciéndose el vacío lentamente 0.1 Kg./cm2 cada 2 minutos hasta llegar a 0.6 Kg. por cm2.

Para la formación del tumor serosanguíneo la aspiración puede hacerse entre 1.5 a 3 mmHg., por eso el vacío debe hacerse lenta y progresivamente.

Se fracciona siguiendo el eje de la copa y de la pelvis, definiendo aquella hada atrás. La tracción puede ser continua o intermitente, siendo mejor sincronizar con el pujo y la contracción uterina.

El procedimiento se debe realizar sin anestesia general para no interferir en las contracciones o pujo; sobretodo las anestesias epidurales en que uno debe controlar la contracción.

COMPLICACIONES: A. COMPLICACIONES MATERNAS.-

Las complicaciones que pueden ocurrir en la madre son de bajo riesgo.

Puede producir aspiración de partes blandas del canal del parto, (cuello uterino, vagina, etc.); por lo cual hay que separarlas de la copa con un dedo mientras se realiza al vacío.

Además pueden ocurrir: Desgarros vaginales. Desgarros cervicales. Laceración perineal. Hematomas vaginales.

B. COMPLICACIONES EN EL NEONATO.- Las lesiones y su intensidad guardan relación con la duración de la

tracción. Se pueden producir lesiones a nivel del polo cefálico que es donde

se aplica la presión: Tumor serosanguíneo. Cefaiohematoma.Escoriaciones y necrosis del cuero cabelludo, algunas veces arrancamiento.

Caput succedaneum. Hemorragia retiniana. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia subaponeurótica. Fracturas craneales. Alteraciones en el electroencefalograma.

En nuestra casuística no encontramos muerte perinatal atribuible a vacuum.

REQUISITOS MÍNIMOS: Dilatación completa. Membranas rotas. Presentación y posición adecuadas. Polo de presentación encajado. Pelvis ginecoide compatible para el feto presente. Vejiga y recto vacuos. Actividad uterina presente. Feto vivo. Bloqueo pudendo bilateral.

CONTRAINDICACIONES: Su aplicación está contraindicada en: Fetos pretérmino.

Presentación de cara. Presentación podálica. Desproporción cefalopélvica. Malformaciones congénitas, sobre todo las neuroencefálicas. Obstrucción pélvica aguda.PROCEDIMIENTO: Higiene perineal. Poncho ginecológico. Bloqueo pudendo. Examen pélvico que confirme los requisitos mínimos. Se aplica la campana en el occipucio, con el botón hacia el occipital. Se verifica que no se interpongan partes blandas. Aplicación de vacío, aumentando progresivamente la presión, cada 2

minutos. Realizar la tracción en el sentido del canal del parto durante la

contracción uterina. Hacer la episiotomía. Retirar lentamente la copa. A diferencia del fórceps, la aplicación de la copa puede realizarse a cualquier altura de presentación de la cabeza fetal: Presentación alta Presentación intermedia Presentación baja.

DEFINICIÓN:Es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se evacua la cavidad uterina.

GENERALIDADES:Un legrado uterino se debe hacer en las mejores condiciones de higiene y asepsia.El legrado uterino es más informativo cuando se programa específicamente. Por ejemplo:El DESPRENDIMIENTO IRREGULAR DE endometrio se diagnostica mejor durante el 6to. y 8vo. días de menstruación.El ENDOMETRIO SECRETOR no se puede reconocer hasta después del 16vo. día del ciclo.Los MIOMAS SUBMUCOSOS se palpan mejor cerca del TM día del ciclo, porque en ese momento el endometrio está más delgado.Los pólipos endometriales se palpan más fácilmente cerca de los días 24 y 26 porque están rodeados de endometrio blando.

INDICACIONES: Para evacuar el producto de la concepción, viable o no. Con fines diagnósticos, como en el estudio para patología de

endometrio. Para evacuar restos de membranas o de placenta en caso de

alumbramiento incompleto. Para el estudio de endometrio en casos de sangrado uterino anormal:

Particularmente cuando se sospecha de una neoplasia y de un aborto incompleto.

Para descartar TBC genital en los casos de esterilidad.

CONTRAINDICACIONES: Embarazo intrauterino normal. Cervicitis aguda: Porque este procedimiento requiere que se dilate el cervix. Endometritis. Enfermedad inflamatoria pélvica.

PROCEDIMIENTO: Posición de litotomía, preparar y cubrir a la paciente con un poncho

ginecológico; como para cirugía vaginal. Cateterizar y evacuar la vejiga. Se efectúa la limpieza del periné y vagina. Se puede usar anestesia general, raquídea o bloqueo paracervical. Efectuar examen ginecológico, bajo anestesia, para informarnos sobre

la posición del útero, estado del cuello, etc. Teñir el cervix y la cúpula vaginal con el reactivo de Schiller o con

solución de Lugol. Tomar especimenes para biopsia o cono de las zonas sospechosas de

cáncer, antes de la instrumentación endocervical. Hacer histerometría para anotar dimensión y contomos del útero. Haber el pinzamiento, vertical o perpendicular, del labio anterior del

cuello con pinza tirabala o Foester. Dilatar el orificio cervical con bujías de Hegar para proceder a la

introducción de la legra de tamaño común. Legrar el endocervix con legra pequeña y corta, es un legrado diferente

al del cuerpo.

Insertar pinzas, buscar pólipos y miomas pediculados pequeños. Por último realizar el legrado de los 4 cuadrantes. Administrar Oxitocina por vía parenteral después del legrado.

Cuando se va a hacer legrado uterino por sospecha de cáncer endometríal, a veces, al momento de la dilatación hay salida de pus; en estos casos es mejor suspender el legrado porque el útero es muy blando y se puede perforar. Es mejor cubrir con antibióticos y diferir el procedimiento.

Una vez terminado el legrado uterino se revisa bien el útero por medio de un examen pélvico.

Requiere cubrir sistemática y vigorosamente la cavidad completa: fondo y cada área lateral.

Si se sospecha que existe un gran contenido, por ejemplo en el caso de aborto frustro o embarazo molar; para evitar el sangrado excesivo, primero se extrae este contenido del útero con una pinza Foester.

Al inicio se usa la legra roma y después la legra de bordes cortantes. Al final se realiza la limpieza de los cuernos con las legras más chiquitas.

Una vez que se ha terminado la limpieza, el útero deja de sangrar.

Los signos que nos indican que no se debe legrar más son:

Grito Uterino.

La salida de sangre espumosa.

El legrado uterino se debe hacer con mucha cautela por el riesgo de sinequias.

INDICACIONES

Técnicas Operatorias

Cesarea Segmentaria

Técnica

Incisión de la pared

Incisión del peritoneo uterino y desprendimiento vesical

Incisión transversal

Incisión longitudinal de Kronig – Opitz

Extracción del feto y de los anexos ovulares

Cierre del útero

Cierre del abdomén