CAPÍTULO 8HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN EN SALUD COMUNITARIAAUTORES: Martín de Lellis; Susana Martino; Carolina Interlandi

1. PLANIFICACIÓN: CONCEPTO, FUNDAMENTOS, ALCANCES

Son múltiples y diversas las acepciones que hallamos vinculadas al término planificación, ya que

se emplea tanto para aludir al intento deliberado de ordenar actividades propias de la vida

cotidiana, como también a la sofisticada tecnología empleada en organizaciones civiles (con o

sin fines de lucro) y/u organismos estatales dedicados a la formulación e implementación de

políticas públicas.

Sea cual fuere su contexto de utilización, suele asociarse comúnmente a acciones tales

como organizar, coordinar, ordenar y prever; y a la búsqueda de una cierta optimización en el

empleo de los medios disponibles. Se trata de lograr que sucedan hechos que de otro modo no

hubieran sucedido, o de crear opciones y alternativas allí donde antes no existían.

Recientemente, las Naciones Unidas definieron a la planificación como: “El proceso por

el que se definen los objetivos de mediano y largo plazo de una organización, así como los

planes de recursos para alcanzarlos” (Organización de las Naciones Unidas, 2012: 3). Esta

conceptualización puede ser complementada con la propuesta por Ackoff, para quien “la

planificación (…) se anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir (…) antes de que

se requiera la acción” (Ackoff, 1981: 84). En esta línea, Chiavenato remarca en su delimitación

del concepto su cualidad pragmática, ya que: “La planeación es la función administrativa que

determina anticipadamente cuales son los objetivos que deben alcanzarse y que debe hacerse

para alcanzarlos, se trata de un modelo teórico para la acción futura” (Chiavenato, 1991: 71)

Para avanzar hacia una explicación más precisa, Pineault y Daveluy señalan que la

planificación se refiere a:

(…) un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los

objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las

soluciones optimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto

de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro (Pineault

& Daveluy, 1989: 14).

Hallamos también definiciones que realizan una aplicación específica al campo

sociosanitario al señalar que la planificación es:

Un proceso desarrollado por los poderes públicos y aplicado especialmente en el ámbito de los

sectores sociales más desfavorecidos, que suele incluir el compromiso de garantizar la

prestación de servicios sanitarios de calidad, la cobertura general en el régimen de la seguridad

social, la protección del sector de la vivienda y la educación básica universal y gratuita,

excluyendo la planificación económica propiamente dicha (Rubio Cebrián, 2000: 366).

En este punto es preciso destacar que la casi totalidad de las aproximaciones conceptuales

sobre el tema, aquí explicitadas a modo de ejemplo, presentan varios aspectos comunes que es

menester señalar.

El primero de estos puntos se refiere a que cualquier género de planificación lleva

siempre implícito un fundamento racional de la toma de decisiones, ya que procura introducir

previsibilidad, sistematicidad y un cierto grado de control basado en la medición de los desvíos

entre los objetivos formulados y los resultados obtenidos.

Otro aspecto común que puede ser identificado es que la planificación debe ser

considerada como un proceso dinámico, el cual supone una anticipación del futuro a partir de las

acciones del presente (Matus, 1995) en un escenario sometido continuamente al cambio. De este

modo, mediante la planificación se procura incidir en el curso de determinados procesos con el

fin de cambiar una situación inicial por otra denominada situación deseada o situación objetivo.

Un tercer aspecto característico, y que justifica también la relevancia que adquiere el

proceso de planificación es que en casi todas las actividades humanas (aquellas propias de la

vida cotidiana como en las prácticas institucionales) enfrentamos el hecho de que, mientras los

medios y recursos son escasos, los objetivos a alcanzar son múltiples y diversos. Por ello,

mitigar esta brecha implica realizar un proceso de formulación de prioridades de acuerdo a

criterios que permitan jerarquizar los problemas sobre los cuales se va a actuar a la luz de los

recursos disponibles.

En cuarto lugar, las aproximaciones conceptuales dan por sentado que la planificación se

aplica a acciones que comprenden variables asociadas al comportamiento de actores sociales que

se desempeñan en diferentes niveles (individual, grupal, de la comunidad territorial y/o de los

agregados sociales). Más precisamente, a mayor agregación de las unidades sociales se produce

un incremento en el nivel resultante de complejidad; y por ello se requiere, tal como lo señala

Saforcada (1976), un proceso de sistematización y refinamiento técnico de un conjunto de

actividades que, a menor escala, ni siquiera resulta consciente para los sujetos que lo adoptan.

Es fundamental señalar también que al tratarse de una “tecnología” puede emplearse con

diferentes intencionalidades y en diferentes circunstancias, ya que es posible ser utilizada para el

mantenimiento del statu quo, o bien para impulsar reformas y cambios estructurales. Sin

embargo, y aun cuando dicha aseveración sea correcta, debe añadirse que existen diferencias

sustanciales en los estilos de planificación, según sea el marco o proyecto político en el que se

realizan. Es decir que los parámetros ideológico-políticos determinan el “para quién” de la

planificación (a quien fortalece y/o beneficia) y el “cómo” (puramente tecnocrática o con una

orientación participativa).

La denominada planificación normativa, que fuera empleada predominantemente desde el

Estado (inicialmente de la órbita socialista y, tras la crisis del año 30, en los Estados capitalistas

que adoptaron políticas de bienestar y/o keynesianas) para el diseño de la política pública en

alguno de sus niveles gubernamentales (nacional, provincial, municipal) trabaja con base en el

supuesto de que los individuos se comportan de acuerdo a una decisión racional. Por lo tanto, el

planificador debe situarse en la perspectiva del individuo actuante o del grupo social para incidir

sobre la toma de decisiones, ya sea desarrollando intervenciones contextuales o dirigidas a los

sujetos mediante acciones educativas y/u otras que apuntan a incidir en las dinámicas de

interacción.

Al quedar circunscrita históricamente la planificación a la órbita del accionar propio del

Estado, el que a su vez se suponía que concentraba de forma excluyente el monopolio de la

coerción social para cumplir con lo planificado, los restantes actores sociales eran concebidos

como destinatarios pasivos y no como sujetos que tenían o podían tener incidencia en la toma de

decisiones.

Sobre la base de tales antecedentes y supuestos teóricos, hacia principios de la década del 60 la

Organización Panamericana de la Salud (OPS) da un renovado impulso a la planificación según

el método CENDES, en el cual el actor que planifica, supuestamente externo, tiene la facultad de

intervenir objetivamente sobre la realidad aplicando las reglas y técnicas de la planificación.

La planificación normativa se basa en las siguientes premisas:

a) La direccionalidad del/los objetivo/s está bajo el control del planificador, quien

analiza previamente los comportamientos humanos, fija los deseables y arbitra los medios

para lograrlo.

b) Se adopta un conjunto de procedimientos normativos que procuran determinar de

manera precisa las acciones necesarias para alcanzar ciertas metas y objetivos.

c) Legitima la asimetría de poder entre los destinatarios y los técnicos, pues son

estos quienes saben y deben determinar las necesidades, las soluciones y estrategias a

aplicar.

d) Se basa en una relación lineal entre diagnóstico, fines y medios empleados.

e) Tiende a la centralización política, administrativa e institucional.

f) No se problematiza la cuestión del poder, quién/es lo detenta y cuál es la

distribución de fuerzas resultante.

g) Supone un escenario estable y predecible, sin variaciones, ajeno a la incidencia de

variables que puedan modificar sus reglas y relaciones.

g) Tiende a privilegiar las variables mensurables y, en el campo social, ha tendido a

privilegiar la visión económica (sesgo economicista) sobre las restantes.

Podría resumirse señalando que, desde esta concepción, la planificación es un modo de

actuar sobre la realidad a partir de lo que decide el sujeto planificador.

A mediados de los años 70, en un momento histórico en el que se impulsó el análisis de

los determinantes que actúan sobre el/los contexto/s sociales y por ende sobre las condiciones de

salud, comienza a revertirse el enfoque normativo que se hallaba presente en la planificación

tradicional. Surgen planteos críticos y renovadores que han permitido el desarrollo de nuevas

visiones, las cuales han aportado propuestas conceptuales y técnicas de indudable valor para la

formulación y gestión de las políticas públicas (Robirosa, Cardarelli & Lapalma, 1990).

Este enfoque, denominado estratégico, concibe la toma de decisiones como un proceso

emergente entre el sistema de significación-valoración y el sistema cognitivo actitudinal de

individuos, grupos y/o comunidades enmarcados en los procesos sociales, económicos,

ambientales y/o políticos en los cuales se insertan. Las decisiones se adoptan en contextos de alta

incertidumbre, pues se constata la existencia de otros actores que también planifican, seleccionan

y priorizan cursos de acción posibles que se complementarán y/o colisionarán con los que

sustenta el sujeto planificador.

De forma polémica con el modelo anterior, la planificación comienza a ser concebida

como un proceso dinámico, ya que se trata de una actividad que no termina con la formulación

de un plan determinado sino que implica un reajuste permanente entre medios, actividades y

fines a través de los cuales un actor en permanente cambio (ej: equipo de salud) trata de incidir

sobre una realidad que también se halla en permanente proceso de transformación.

Se postula entre otros aspectos que, si bien son procesos interrelacionados, la

planificación y la implementación deben considerarse analítica y metodológicamente separadas.

Desde esta perspectiva, la planificación resulta anticipatoria de un conjunto de decisiones que

deben ser formuladas por los responsables de elaborar el plan o programa (un equipo técnico con

participación de los destinatarios), pero que deben ser aprobadas por quienes concentran poder

político con el propósito de ser realizadas.

Esta corriente de planificación se basa en los siguientes supuestos:

• El escenario de la planificación es concebido como parte de una realidad

íntimamente ligada al contexto histórico y sociopolítico (Robirosa & col., 1990) en el que

participan diferentes actores sociales cuyos intereses están sustentados en perspectivas

ideológicas convergentes y/o contrapuestas, lo cual supone el potencial conflicto de

racionalidades e intereses.

• Se problematiza la cuestión del poder, que se halla distribuido o compartido entre

los distintos actores participantes.

• El sujeto planificador no es un observador externo al sistema sino que está sujeto

a los condicionantes y determinaciones del mismo.

• No hay un solo y correcto camino posible, sino que la solución más factible o

satisfactoria surgirá de la negociación o acuerdo entre los distintos actores que disputan el

uso y apropiación de recursos siempre escasos.

• Propone la consideración de dimensiones subjetivas y aproximaciones

metodológicas basadas en perspectivas cualitativas.

• Acepta la existencia de un alto margen de incertidumbre, ya que ningún actor

dispone de información completa acerca de las condiciones o supuestos que rigen su

acción y la de los otros actores.

En síntesis, la planificación estratégica se apoya en el principio de que se trata de un

sistema de gran complejidad en la definición de problemas concurrentes y ligados entre sí, de

elevada fragmentación y conflicto (por la existencia de múltiples actores que concurren con la

voluntad y a menudo la decisión de imponer sus propios intereses) y creciente incertidumbre

respecto de los factores que obran como determinantes de los efectos que se observan.

Las principales diferencias entre ambos estilos de planificación pueden observarse con

mayor claridad en el cuadro 1:

Cuadro 1: Diferencias entre la planificación normativa y la planificación estratégicaPLANIFICACIÓN NORMATIVA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

• Privilegia el momento de la formulación por sobre el momento de la implementación.

• Privilegia el momento de la implementación por sobre el momento de la formulación.

• Concibe la realidad social como un objeto estable, previsible y controlable.

• Concibe la realidad social como cambiante y dinámica.

• Se considera al factor humano como una constante.

• Se considera al factor humano como una variable que presenta un alto grado de incertidumbre.

• No toma en consideración el rol de los oponentes, ni los obstáculos y dificultades que condicionan la viabilidad del proceso de planificación.

• Toma en consideración el conflicto y el consenso como factores actuantes en los procesos sociales que condicionan la viabilidad del proceso de planificación.

• Se toma en cuenta de forma excluyente el rol de los expertos en la toma de decisiones.

• Se toman en cuenta las decisiones adoptadas de forma negociada entre los diferentes actores, tanto expertos como legos.

• El planificador tiene la capacidad de controlar las variables que inciden sobre el proceso de planificación.

• El planificador no controla de modo exhaustivo las variables que inciden sobre el proceso de planificación.

• Jerarquiza los métodos e indicadores cuantitativos y mensurables.

• Combina métodos cuantitativos y cualitativos, que incluyen en el análisis las necesidades, expectativas e intereses de las personas involucradas.

• Se prioriza el diseño del “debe ser”, del que se deriva un modelo riguroso, formalizado y articulado de acción.

• Se prioriza la “situación objetivo”, no existiendo un esquema rígido de acción sino una preocupación por la direccionalidad.

Alrededor de la planificación estratégica se han planteado diversas acepciones, ya que el

término designa: a) Un nivel de conducción de programas, organismos e instituciones; b) Un

camino para llegar a una determinada meta o propósito final; c) Una modalidad de pensamiento

que problematiza la cuestión del poder y evalúa la distribución de fuerzas entre distintos actores

sociales que intervienen en un ámbito específico de relaciones.

En tanto nivel de conducción la planificación estratégica es diseñada para satisfacer los

propósitos y metas generales de un programa, organismo y/o institución. Se diferencia entonces

de la planificación operativa ya que a través de esta se especifica cómo deben aplicarse los

objetivos, metas actividades al quehacer diario de quienes se desempeñan en dicho ámbito. Los

planes estratégicos difieren de los operativos en cuanto a su horizonte de tiempo, alcance y grado

de detalle y, por lo tanto, la responsabilidad en su diseño e implementación estaría concentrada

en el nivel más alto de conducción institucional.

En tanto camino desplegado para alcanzar una meta o propósito, se relaciona

íntimamente con la dimensión de lo político, ya que mientras la política conlleva siempre una

propuesta de redistribución del poder, la estrategia es la forma específica de implementar dicha

política en un contexto geográfico-temporal determinado.

Suelen indicarse a menudo los distintos componentes estratégicos que resultan críticos

y/o esenciales para la implementación de un programa (por ejemplo, en el caso de un programa

basado en la APS y que se orienta de acuerdo al fortalecimiento de la organización y/o

participación comunitaria, la tecnología apropiada, la articulación intersectorial).

En relación con la perspectiva estratégica concebida como una forma de pensamiento

que construye racionalmente el futuro de acuerdo con los propósitos, deseos e intereses

expresados por diferentes actores sociales en contextos específicos de interacción Matus (1987)

formula una de las críticas más agudas a la concepción normativa y propone una de las

metodologías más potentes para comprender y actuar en situaciones de incertidumbre y/o poder

compartido, denominada planificación situacional.

Este enfoque se enmarca en una concepción procesual acerca de la construcción del

conocimiento y la acción humana, en la cual aparecen contingencias al tiempo que situaciones

previsibles. Al destacar las características del pensamiento situado retoma la idea lewiniana de

campo de fuerzas, mediante la cual se expresa la tensión generada entre los distintos actores

sociales ante una acción dispuesta por algún/unos de ellos (Castro & Maldonado, 1997).

Se utilizan en ella procedimientos estratégicos en los que se parte de una situación inicial

(resultado del diagnóstico) y se establecen posibles escenarios alternativos que aseguren la

viabilidad política de las propuestas técnicas. Desde esta perspectiva el planificador debe

efectuar un cálculo permanente de los múltiples factores y recursos escasos que afectan su

trabajo tanto en el diseño como en la implementación, para construir la viabilidad del plan que

precede y preside la acción (Matus, 1987).

Es importante detenerse en los momentos que conforman el ciclo de la planificación.

Matus (1985) define el momento como una instancia, ocasión o circunstancia que atraviesa un

proceso continuo, que no tiene comienzo ni término definido. A diferencia de las etapas

especificadas en la planificación normativa, concebidas como secuenciales (no se puede iniciar

una de ellas si no ha finalizado la anterior) los momentos de la planificación estratégica se

enlazan unos a otros de manera espiralada, reiterándose cada uno de ellos con distintos

propósitos y en distintos contextos a lo largo de todo el ciclo de la planificación.

La perspectiva de la planificación participativa también reconoce al otro como un

semejante, cuyo saber es complementario, lo cual permite realizar un trabajo cooperativo entre

equipo técnico y comunidad para la identificación de los problemas, la formulación de

prioridades, el establecimiento de actividades y la evaluación. Como señalan Niremberg,

Braverman y Ruiz:

(…) el significado del concepto de participación es más amplio que el que usualmente se

refiere a la inclusión de los actores comunitarios en la realización de actividades

―generalmente como voluntarios― para abarcar además su intervención en la toma de

decisiones en los diferentes momentos de la gestión de los proyectos. Los proyectos que se

formulan previendo esa participación activa se constituyen en instrumentos para la

construcción de ciudadanía que luego, dependiendo de las características contextuales, podrán

reflejarse en interacciones y modos de relación igualitarios en otros espacios ampliados de la

vida pública, promoviendo de tal manera la democratización (Niremberg, Braverman & Ruiz,

2002: 37).

2. NIVELES OPERACIONALES: PLAN, PROGRAMA, PROYECTO

Dado el auge que han cobrado los procesos de planificación en el ámbito público y/o privado se

requiere efectuar una delimitación de la/s distintas escalas en las que se despliegan los procesos

de planificación: la macroplanificación (por ejemplo, un plan de escala nacional), la

mesoplanificación (ejemplo: un programa de alcance regional) o bien la microplanificación, cuyo

alcance puede estar representado por un proyecto que actúa en el nivel local.

El plan constituye el parámetro técnico-político dentro del cual se enmarcan los

programas y proyectos (ejemplo: Plan Nacional de Salud Mental), y traduce operativamente lo

que quiere realizarse en un espacio de tiempo determinado como expresión de un proyecto

nacional. En términos de gestión, la realización del plan implica un cambio efectivo y positivo

respecto de la situación anterior, medido en los términos del código de valores o de la ideología

del proyecto político que lo sustenta; y tiende a convertirse en una herramienta que facilita los

procesos de rectoría, gestión e integración. Comprende las decisiones de carácter general que

expresan los lineamientos políticos fundamentales, las prioridades que se derivan de esas

formulaciones, un conjunto de directrices ideológicas o valorativas, la asignación de recursos

acorde a esas prioridades, las estrategias de acción y el conjunto de medios e instrumentos que se

van a utilizar para alcanzar las metas y objetivos propuestos.

El programa puede concebirse como un conjunto organizado, coherente e integrado de

procesos establecidos de manera específica, relacionados o coordinados entre sí. De acuerdo a la

definición que da Testa, un programa consiste “en un ordenamiento de recursos que tienen un

destino específico, con un objetivo prefijado y bajo una conducción normativa única” (2007: 74).

A menudo el programa se enmarca en un plan preexistente y queda comprendido en los

parámetros definidos de forma más general en el mismo, pero añade un nivel de

operacionalización que resulta adecuado para impulsar procesos de gestión que permiten actuar

en el corto y mediano plazo. Por ejemplo, diversos programas regionales que pueden estar a

cargo de la administración nacional y/o provincial pueden enmarcarse en el Plan Nacional de

Salud Mental y plantear acciones, resultados y metas específicas que requieran mayor nivel de

operacionalización, cuyo cumplimiento pueda ser evaluado en períodos más breves y en una

escala geográfica más acotada (ejemplo: Programa de Externación Asistida de Pacientes

Internados en Instituciones Monovalentes, Programas de Acceso a medicamentos

Psicofarmacológicos para la provincia de Entre Ríos, Programa de Prevención del Uso

Problemático de Sustancias en las provincias nucleadas en el Foro patagónico).

El proyecto refiere a un conjunto de actividades concretas, coordinadas e

interrelacionadas entre sí. Por ejemplo, cada una de las instituciones asistenciales comprendidas

en la prestación de servicios de salud mental y/o adicciones (Hospitales Monovalentes,

Hospitales Generales, Comunidades Terapéuticas, Centros de Atención Primaria de la Salud,

etcétera) se halla en condiciones de presentar un proyecto de adecuación institucional que esté

alineado con las formulaciones planteadas en el plan y/o programa. El nivel de

operacionalización (especificación de objetivos, metas, actividades, tareas, recursos,

responsables institucionales, procedimientos de evaluación) debe ser lo más exhaustiva posible,

su ámbito geográfico o territorial suele comprender una escala más acotada, y ser temporalmente

más delimitada (duración del proyecto). Propone objetivos que son mensurables, teniendo en

cuenta no sólo los recursos y los medios disponibles, sino también la viabilidad política,

económica, social, cultural, ecológica y ética, de acuerdo con el marco, contexto o escenario en

donde se elabora e implementa el plan y/o programa.

3. MOMENTOS DE LA PLANIFICACIÓN

3.1. Momento explicativo

• Diagnóstico de salud en la población

El diagnóstico es el momento inicial de la planificación, en el cual se efectúa el análisis de la

situación de salud y la identificación de los núcleos problemáticos presentes. Este diagnóstico

proporciona, desde una perspectiva estratégica, datos e información acerca del ámbito específico

sobre el cual se desarrollarán las acciones y también permite conocer cómo los diversos actores

sociales intervinientes la describen, interpretan y/o explican.

En el marco de dicha caracterización, cobra relieve la identificación de los problemas de

salud, definidos como aquellos emergentes negativos del proceso de salud-enfermedad que

ocurren en una determinada población y en una específica situación o contexto socio-histórico.

Dicha situación inicial se presenta como insatisfactoria, afectando la calidad de vida e

implicando limitaciones o restricciones al ejercicio de los derechos y a la atención de las

necesidades de las comunidades.

Dada la relevancia que tiene en la caracterización del/los problemas la perspectiva

adoptada por el sujeto planificador, los problemas de salud también pueden ser definidos como el

desvío o la distancia existente entre una situación dada (o situación inicial, previa a cualquier

acción transformadora) y una situación deseada u objetivo, que indica el principal desafío a

alcanzar en el futuro, derivándose de ella la direccionalidad de las intervenciones.

Por ello es menester caracterizar con precisión, claridad y objetividad el estado actual y la

brecha o desvío que se pretende corregir, sin caer en el frecuente error de enunciar los problemas

incluyendo la solución (Giovacchini, 2012), por ejemplo:

El equipo de un Centro de Salud ubicado en un barrio de las afueras de una

importante ciudad del interior del país definió como problema prioritario la

falta de una ambulancia disponible las 24 horas.

Sin embargo, al preguntarse las razones por las cuáles se necesita una

ambulancia las 24hs., se llegó a la conclusión de que en horas de la noche son

más numerosos los traslados de urgencias al hospital general, debido al alto

consumo de bebidas alcohólicas por parte de los adolescentes. Además, la red

de emergencias (sistema central de traslados y auxilios) no funciona de

manera adecuada en esta zona.

La formulación y caracterización adecuadas del problema son un aspecto muy importante

para planificar intervenciones, ya que si el problema no está correctamente definido, se corre el

riesgo de invertir gran cantidad de tiempo y recursos en tratar de resolverlo pero sin lograr

resultados. Por ejemplo, en el caso anteriormente citado, la falta de ambulancia no constituiría el

problema central, sino que las principales situaciones que requieren de intervención son, en

primer lugar, el consumo excesivo de alcohol en los jóvenes del lugar y, en segundo lugar, el

deficiente funcionamiento de la red de emergencias.

• La priorización de los problemas

Ante los complejos escenarios socio-sanitarios actuales, uno de los aspectos que deben ser

privilegiados durante el proceso de planificación es la jerarquización de los problemas, es

decir, la fijación de prioridades para las acciones en salud pública sobre la base de diversos

criterios concurrentes.

Con el objetivo de ponderar y ordenar problemas, habitualmente se utilizan diferentes

métodos y modelos de matrices de jerarquización, que facilitan la elección de los temas a

abordar. El método de Hanlon (Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo, 2010;

Hanlon y Pickett, 1984), es un instrumento cuyos componentes se corresponden con los criterios

más utilizados, y antes explicitados, para la identificación de problemas. Puede estimarse cada

componente con base en dos fuentes básicas de información: a) Datos primarios sobre la propia

percepción subjetiva de la comunidad y de los profesionales sanitarios de la zona, recogidos

principalmente a través de consensos mediante grupos focales, que pueden ser complementados

con encuestas o con entrevistas cualitativas y/o cuantitativas; b) Datos secundarios, que

comprenden registros sanitarios, evaluaciones educativas, memorias de servicios sociales,

encuestas a población, entrevistas selectivas, estudios especiales (anuarios estadísticos,

publicaciones previas).

En este método, la clasificación ordenada de los problemas se obtiene por el cálculo de la

fórmula: (A + B) C x D, que se aplica a cada evento que se ha considerado. Quien toma la

decisión debe, pues, asignar un valor de entre los pertenecientes a una escala determinada para

cada uno de los 4 componentes de la fórmula, que son descriptos a continuación:

A- Magnitud

El componente es definido como el número de personas afectadas por el problema en relación

con la población total, y responde a preguntas tales como: ¿A cuántas personas afecta el evento

en relación a la población total? ¿Cuál es la tasa de prevalencia o de incidencia del mismo?

¿Cuál es el porcentaje de la población que se ve afectada?

La magnitud se evalúa a partir de las estimaciones que pueden observarse en la tabla 1.

Tabla 1. Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas

Unidades por mil de población

(en porcentajes)

Puntuación

50 10

5 – 49,9 8

0,5 – 4,9 6

0,05 – 0 4

B- Severidad (gravedad)

Concebida en términos del impacto negativo que los problemas ocasionan a los individuos de la

comunidad. Este componente puede apoyarse para su evaluación en datos subjetivos, como

puede ser la percepción y/o evaluación del bienestar y/o la calidad de vida de una determinada

población, y/o en información objetiva, como las estadísticas acerca de la morbilidad y/o

mortalidad.

Algunos de los interrogantes guía para abordar este punto son: ¿Es considerado este

problema como grave? ¿Qué consecuencias tienen los problemas para la población? ¿La

enferman? ¿Le producen discapacidades? ¿La matan? ¿Le ocasionan una disminución en su

calidad de vida? ¿De cuántas muertes prematuras o de años potenciales de vida perdidos son

responsables? ¿Existe pérdida de autonomía, perturbación del desarrollo del individuo,

desorganización familiar o carga social? ¿Es este problema más importante en ciertos grupos

(niños, embarazadas, otros)? ¿Cuáles son los costos y el tiempo asociados con el tratamiento y

con la rehabilitación de las personas afectadas por este problema?

Se debe adjudicar un valor al problema, en una escala de 0 a 10, correspondiente esta

última cifra a la situación más severa.

C- Eficacia (relacionada con la evitabilidad)

La eficacia permite valorar si los problemas son difíciles o fáciles de solucionar. Se sugiere

otorgar a este componente una escala que va del 0,5 (utilizado para los problemas de más difícil

solución) al 1,5 (para los problemas de más fácil solución). La cuestión prioritaria en este punto

es si los problemas, sin intervención humana, tenderán a agravarse o a mejorar por sí mismos en

el tiempo. A la inversa, un evento modesto en la actualidad pero con una rápida evolución hacia

el empeoramiento exige la intervención pronta y oportuna, mientras que no resulta del mismo

modo recomendable emplear recursos y esfuerzos a una causa que por sí misma va a dejar de

serlo.

D- Factibilidad

Hanlon y Pickett (1984) describen este componente en función de un grupo de factores que no

están directamente relacionados con la necesidad actual o con la eficacia, pero que le permiten a

la comunidad determinar si el problema tiene solución y si las acciones son aplicables.

Comprende la evaluación de los medios disponibles con los cuales se puede incidir sobre

el mismo, ya sea de conocimientos técnicos, financieros, humanos, etcétera. Aunque el problema

interese fuertemente, si no es factible incidir en su solución, puede resultar conveniente diferir su

abordaje. Y a la inversa, mayormente se tendrá que realizar un esfuerzo para actuar sobre un

evento que quizá no resulte tan atractivo o brillante como otro, pero cuya solución sea más

factible y efectiva.

Las capacidades institucionales (recursos humanos, administrativos, tecnológicos y

técnicos) existen para abocarse al tratamiento del problema en cuestión. Durante la fase

explicativa suele realizarse un tipo de evaluación denominada ex Ante que se aplica con

anterioridad a la realización de un programa o proyecto, a fin de decidir si el mismo debe

implementarse o no. Se trata, en tal sentido:

(…) de brindar el parámetro comparativo con el que se contrastarán luego las informaciones

que se obtengan en los diferentes momentos evaluativos, y particularmente para la evaluación

final. La evaluación ex ante permitirá apreciar la pertinencia de las actividades planteadas y el

dimensionamiento de ellas, así como la adecuación de las estrategias y modalidades de

intervención en función de las características y la magnitud del problema y del contexto

(Niremberg, Brawerman & Ruiz, 2002: 85).

Los criterios que se desagregan en relación a la factibilidad son los siguientes:

P = Pertinencia (¿Es conveniente actuar sobre esto ahora mismo?).

E = Factibilidad económica (¿Se tienen los fondos para ello?; De no contarse con fondos,

¿pueden obtenerse?).

R = Disponibilidad de recursos (Aun teniendo recursos económicos ¿existe capacidad

institucional ―recursos humanos, administrativos y materiales― para llevarlo a cabo?).

L = Legalidad (¿Legalmente es factible la intervención?).

A = Aceptabilidad (¿Es aceptable para la población y para otros agentes de la comunidad la

intervención?).

Aquellas personas que participen en esta etapa de aplicación del método responderán con

un “sí” o con un “no” a las preguntas relacionadas con estas variables, lo que permitirá que se

decida si es factible o no trabajar en la búsqueda de alternativas de solución al problema. Un “sí”

se corresponderá con 1 punto, un cero corresponderá al “no”.

En la medida en que el resultado de cada una de las variables del componente D

multiplican al resto de la fórmula (A + B) C x D, la obtención de un cero, fundamentalmente

cuando la solución es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes

recursos, elimina de entrada el problema cuya factibilidad constituye una condición necesaria

para que el problema pueda ser clasificado como prioritario.

Como el método Hanlon señala, el puntaje que se le asigna a cada uno de sus

componentes se basa en el consenso, para ello se utiliza generalmente la técnica de grupos

focales (con participación de expertos y de representantes de la población). Si bien se trata de un

ejercicio subjetivo, puede obtenerse cierto rigor científico con una definición precisa de

términos, la aplicación exacta de los procedimientos de clasificación ordenada y la utilización de

estadísticas para guiarla. En síntesis, el método permite esquematizar cómo quedan ubicados los

problemas para facilitar la elección de aquél que será el objeto de la planificación en la etapa de

formulación.

El siguiente caso-problema, adaptado a los fines pedagógicos, permite esquematizar

como se utiliza la matriz de priorización.

José Puente Andrés es una localidad de unos 60.000 habitantes situada en una

provincia del noroeste de la Argentina. Está poblada mayoritariamente por

familias jóvenes. Su desarrollo ha sido rápido, después de que se estableciera

allí una planta industrial. Obreros venidos de otras áreas del país fueron

atraídos por las nuevas fuentes de trabajo.

En una investigación realizada con referentes de la población de la zona y con

trabajadores sanitarios, se identificaron los eventos de salud negativos más

relevantes. Con ellos se elaboró una listado de problemáticas, separadas en

dos grupos: problemas de morbimortalidad, como una alta mortalidad por

cáncer, el incremento de los embarazos en las adolescentes, una alta

morbilidad por enfermedades de transmisión sexual y por hepatitis A, el

aumento de casos de violencia en los hogares, el alcoholismo y el tabaquismo;

y problemas ambientales, como la mala calidad del agua de consumo y la baja

cobertura de alcantarillado.

A continuación, se presenta un recorte de la jerarquización de problemas que se efectuó

junto a la comunidad, sobre la base del análisis de la información relevada durante grupos

focales y de los datos socio-sanitarios provenientes de las estadísticas de salud de la región

(Tabla 2).

Tabla 2: Ejemplo de cálculo del Método Hanlon de priorización

A

Magnitud

B

Severidad

C

Efectividad

D

Factibilidad

Puntaje

total

(0-10) (0-10) (0.5-1,5) 0-1

Aumento de la

mortalidad por cáncer6 8 1 1

(A+ B) C x D

= 14

Incremento de la

prevalencia de los

embarazos en

adolescentes

7 8 1 1 15

Alta morbilidad por

enfermedades de

transmisión sexual

(ETS)

3 4 1 1 7

Mayor cantidad de

casos de violencia

en los hogares

9 8 1 0 0

Aumento de la

morbilidad por

Hepatitis A

5 8 1 1 13

Mala calidad del agua

de consumo10 8 1,5 0 0

Luego de priorizar los problemas de salud presentes se debe seleccionar el tema en torno

al cual se estructurará el trabajo de análisis y de programación. Como puede observarse, en la

localidad referida el incremento de la prevalencia de los embarazos en los adolescentes es el

problema que obtuvo mayor puntaje, seguido por el aumento de la mortalidad por cáncer. Otras

situaciones, cuyos indicadores de magnitud y severidad permiten deducir que se han

incrementado en los últimos tiempos, como la violencia en los hogares, parecen ser un problema

de difícil solución para la comunidad (ha obtenido puntaje 0 en factibilidad). Lo mismo ocurre

con la mala calidad del agua para consumo, debido a la escasez de recursos económicos y

humanos, para darle una pronta y sustentable solución.

Para finalizar, es importante destacar que el método Hanlon presenta limitaciones, al

igual que otros tipos de priorización. Sin embargo, si bien pueden ser discutibles sus

fundamentos ―principalmente en cuanto a cómo se estiman los problemas y a la determinación

de la eficacia y factibilidad de las intervenciones― es una herramienta útil para la planificación

en salud pública que puede ser utilizada para trabajar en los diferentes niveles operativos de la

planificación.

Análisis de las casusas y los efectos de un problema: el árbol de problemas

Luego de haber seleccionado el problema sobre el que se intervendrá, es imprescindible, para

caracterizarlo adecuadamente, realizar una descripción precisa de los determinantes sociales,

culturales, psicológicos y/o biológicos que inciden sobre el mismo. Para lograr que las

explicaciones adoptadas resulten coherentes, pertinentes y actualizadas, es ineludible el

conocimiento de los datos estadísticos, del/los marcos teóricos más relevantes y del estado del

arte en torno al evento.

El árbol de problemas es una herramienta gráfica que permite sintetizar, comprender y

valorar la complejidad de esta información, identificando de manera esquemática los principales

factores que obran sobre un problema y sus efectos, facilitando el reconocimiento de las causas

críticas que pueden ser objeto de intervención. A continuación, se ejemplificará cómo se

construye un árbol de problemas aplicados a la problemática del incremento de los embarazos en

la población adolescente de la República Argentina.

Para comenzar debemos definir que se considerará como embarazo adolescente al que

ocurre durante la adolescencia de la madre, definida por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) como lapso de vida transcurrido entre los 10 y los 19 años de edad. La maternidad

adolescente es un problema emergente en salud pública que involucra a sectores como

educación, salud, justicia, derechos del niño y de la mujer, por lo cual es considerado como un

indicador de desarrollo y bienestar social.

A modo de un breve diagnóstico de situación, a continuación se describirán algunas

cifras, que permiten visualizar cual es la magnitud y la gravedad del evento en el país.

La tasa de fecundidad para las adolescentes argentinas es del 68,2 x 1000, ubicándose por

encima del promedio mundial (estimado en 51 x 1000) pero por debajo de la media para América

Latina y el Caribe (75 x 1000). Entre los países de la región la fecundidad adolescente en la

Argentina supera a la de Uruguay, Chile y Brasil y está por debajo de Bolivia y Colombia, según

el informe acerca del estado de la población mundial del Fondo de Población de las Naciones

Unidas (UNFPA) del año 2013.

Desde el año 1954 la fecundidad entre los 15 y los 19 años tuvo un comportamiento

ascendente con un pico alrededor de 1980 (80 x 1000) para luego descender hasta el 2003 (56,7 x

1000), (Pantelides 1998; 2004). A partir de allí, comenzó nuevamente a ascender, consignándose,

según el Sistema Informático Perinatal del Ministerio de Salud, un aumento de alrededor del 20

% entre los años 2003 y 2011. La fecundidad adolescente precoz (10 a 14 años) mostró un patrón

de cambio similar a la tardía.

Considerando los nacimientos por edad de la madre, de cada 100 nacidos vivos, 16 tienen

madres adolescentes, lo que es preocupante no sólo por el riesgo de mayores complicaciones

físicas que representa el embarazo a tan temprana edad, sino porque a menor edad de la mujer

mayor es la probabilidad de que el embarazo sea producto de abuso sexual, relaciones forzadas o

explotación sexual. Las provincias de las regiones Noreste (Chaco, Corrientes, Formosa,

Misiones) y Noroeste (Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca, La Rioja y Santiago del Estero) son las

que presentan las tasas más elevadas (UNICEF, 2013).

Aquí va inserto árbol de problemas en hoja horizontal.

Análisis del árbol de problemas sobre el incremento de embarazos en los adolescentes del

país desde el enfoque de los determinantes de la salud.

• Causas

A continuación se describen los factores resaltados en el árbol que permiten alcanzar una

comprensión integral del problema del embarazo adolescente en la Argentina. Se irán

desglosando las causas partiendo de las proximales (aquellas que pueden ser identificadas como

las desencadenantes más directas del problema) hacia las distales (vinculadas con determinantes

socioeconómicos, ambientales y políticos). Es necesario resaltar que el embarazo en los

adolescentes presenta un entramado causal complejo, del cual se destacarán algunos aspectos en

esta explicación.

Inicio de las relaciones sexuales

Los datos relevados en la Encuesta de Salud Escolar (Ministerio de Salud de la Nación, 2013),

realizada sobre una muestra representativa de 20.890 adolescentes argentinos escolarizados entre

los 13 y los 15 años, evidenciaron que el 36,9 % de ellos se inició sexualmente. El 58,8 % de los

jóvenes que mantuvieron relaciones sexuales alguna vez, lo hizo por primera vez antes de los 14

años, siendo más frecuente en varones (66,5 %) que en mujeres (49,2 %). Estos resultados son

similares a los arrojados por la misma encuesta en el 2007 (Ministerio de Salud de la Nación,

2007), donde el 55,9 % de los alumnos inició relaciones sexuales antes de los 14 años (61,3 %

varones y 48,1 % mujeres).

Pantelides y Geldstein (1998) comprobaron que la experiencia de una iniciación sexual

forzada o no deseada, pero finalmente aceptada, disminuía drásticamente a medida que

aumentaba la edad en que dicha experiencia había tenido lugar. Si bien en el país no se dispone

de estudios recientes sobre inicio sexual forzado y embarazo adolescente, se estima que muchos

de los embarazos en menores de 14 años son producto de relaciones sexuales no consentidas.

De acuerdo a los datos provistos por a la Encuesta Nacional de Salud Sexual y

Reproductiva (Ministerio de Salud e INDEC, 2013) con muestreo probabilístico de varones de

14 a 59 años y mujeres de 14 a 49 años residentes en centros urbanos de 2.000 o más habitantes,

representativos de la población Argentina en edad reproductiva, la edad promedio de la primera

relación en las mujeres es de 17,3 años, mientras que para los varones la edad promedio de inicio

es de 16 años. Casi siete de cada diez de las mujeres y los varones entrevistados emplearon algún

método anticonceptivo en su primera relación sexual, siendo el preservativo o condón el método

más utilizado en esta instancia, ya que fue mencionado por nueve de cada diez entrevistados de

ambos sexos.

Uso de métodos anticonceptivos

Según los resultados de la Encuesta de Salud Escolar (2013) el 75,8 % de los adolescentes entre

los 13 y los 15 años, que tuvieron relaciones sexuales alguna vez utilizó preservativo en su

última relación sexual. Asimismo, el 46,7 % utilizó algún otro método anticonceptivo (MAC)

para evitar un embarazo (como coito interrumpido, cálculo de la fecha del período menstrual,

anticonceptivos orales, dispositivo intrauterino o diafragma), siendo más frecuente esta práctica

entre mujeres (55 %) que en varones (39,9 %). Como es sabido, el condón es el método más

seguro que protege tanto a las adolescentes mujeres como a los varones no solo de un embarazo

no deseado, sino de la posibilidad de contraer enfermedades de transmisión sexual. Aquellos

estudiantes que mantuvieron relaciones sexuales alguna vez, utilizaron condón siempre o casi

siempre.

La citada Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva ha encontrado que el 10 %

de las mujeres y el 13 % de los varones no uso ningún método en la primera relación. Dentro de

la población que utiliza actualmente algún MAC, los varones de 15 a 19 años son los que más

utilizan el preservativo (90 %), mientras que entre las mujeres el 65 % afirma usar preservativos

y el 35 % pastillas.

Las adolescentes sexualmente activas que no usan ningún método anticonceptivo están

expuestas a embarazos no planeados. Esta situación puede resultar más frecuente de los

esperado, pues las adolescentes subestiman a menudo la posibilidad de quedar embarazadas y los

adolescentes de causar un embarazo. Los datos estadísticos dan cuenta de que a pesar del

aumento en el uso de los anticonceptivos, muchas mujeres declaran que su último embarazo no

fue planeado o que quisieron evitar un embarazo y no practicaron la anticoncepción (Ministerio

de Salud de la Nación, 2007; UNICEF, 2013).

Determinantes relacionados con los conocimientos, las actitudes y las prácticas sobre

sexualidad y autocuidado

A partir del relevamiento efectuado en la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud efectuada en el

año 2005 (Ministerio de Salud de la Nación, 2007), se halló que prácticamente todas las

adolescentes conocen al menos un método anticonceptivo. Sin embargo, los niveles más bajos de

conocimiento se presentan en las adolescentes menores de 15 años, menos educadas y más

pobres.

Si bien la disponibilidad de información y el grado de conocimiento son altos, un 20 % de

mujeres adolescentes de 15 a 19 años que son sexualmente activas no usan ningún método

anticonceptivo y, como ya se ha destacado, el motivo más frecuente de no emplear un método

anticonceptivo guarda relación con no desear un embarazo.

Se estima que, a nivel mundial, dos de cada tres embarazos no planificados son producto

de la falta de acceso a información y al uso de métodos anticonceptivos (UNICEF, 2013). Con

respecto a las fuentes donde las/los adolescentes argentinos obtienen información sobre

anticoncepción, las jóvenes de 15 a 19 años señalan principalmente a la escuela (41 %) y al

grupo de pares o familiares (31,5 %) como aquellos lugares en los cuales obtienen conocimientos

sobre el tema.

Con respecto al lugar de obtención de los MAC, los hospitales y centros de atención primaria

constituyen la fuente principal de obtención de anticonceptivos orales (Zamberlin, 2005), y el 43

% de las mujeres y el 22 % de los varones afirmaron que los consiguen gratuitamente según la

Encuesta Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ministerio de Salud e INDEC,

2013).

Respecto de la provisión de preservativos, en una encuesta realizada por la Fundación

Huésped y UNICEF (2012), sólo el 18 % mencionó al hospital y al centro de salud como lugares

de provisión de preservativos, siendo los kioscos (46 %) o las farmacias (42 %) el tipo de locales

donde los compran con mayor frecuencia.

En relación a los motivos alegados para el no uso de algún MAC en la primera relación

sexual se destacan algunos mitos y/o falsas creencias, por ejemplo, el 20 % de las adolescentes

mujeres no sabía que podía quedar embarazada la primera vez (Ministerio de Salud de la Nación

e INDEC, 2013). Otros motivos aducidos acerca de la no utilización de los MAC fueron la falta

de comunicación en la pareja, la influencia del alcohol que afecta la posibilidad de percibirse en

riesgo o de implementar una conducta preventiva, la falta de dinero y la negación del adolescente

varón a utilizarlo (Zamberlin, 2005).

Según Gogna (2005) el embarazo en la adolescencia está asociado a la toma de riesgos

por parte de los adolescentes, aun conociendo las consecuencias, y a una postura pasiva en la que

el embarazo es algo que simplemente “pasa sin querer” o “viene solo”.

Políticas públicas, articulación intersectorial entre salud y educación

Para el Fondo de Naciones Unidas para la Población (2013), Argentina cuenta con un marco

normativo integral en lo relacionado con el embarazo en la adolescencia. La Ley Nacional Nº

25.673 (2002), de creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable,

promueve la educación, información y provisión de insumos de planificación familiar a todas las

personas que lo deseen a través de los sistemas públicos, privados y de obras sociales

(incluyendo a los adolescentes desde los 14 años de edad con capacidad de consentir). Sin

embargo, al observar los indicadores de fecundidad y natalidad, podría pensarse que la aplicación

de la citada reglamentación no está obteniendo los resultados esperados, principalmente en

relación a la disminución de la prevalencia de los embarazos en los adolescentes, sobre todo en

las jurisdicciones de la Región NEA y NOA, las más afectadas por la problemática.

Por otra parte, la Ley Nacional Nº 25.584 (2002) que protege la continuidad escolar de

las alumnas embarazadas tampoco está siendo muy efectiva. Según datos publicados por la

UNFPA (2013) el 60 % de las alumnas embarazadas abandona la escuela.

Como es ya sabido, la educación contribuye a generar oportunidades para el futuro y a

revertir las asimetrías sociales. Por ello la inequidad en el acceso y en la calidad educativa, la alta

deserción en ciertas poblaciones y la deficiente vinculación con el mercado laboral funcionan

como mecanismos expulsivos del sistema, afectando desproporcionadamente a las adolescentes

en situación de vulnerabilidad (UNFPA, 2013).

Para concluir, se puede decir que las altas tasas de embarazo adolescente y su repitencia

dan cuenta de fallas en la implementación de las políticas públicas sobre el tema. Las

evaluaciones de intervenciones exitosas en otros países dan cuenta de un trabajo articulado e

intersectorial que incide sobre el sector educativo, el sector salud, y también sobre el desarrollo

económico de la sociedad.

Proyecto de vida y sus factores causales asociados

La existencia de proyectos orientados al logro individual tiene un efecto positivo en la reducción

de la frecuencia de comportamientos sexuales de riesgo, tanto por parte de las mujeres como por

parte de los varones.

Las decisiones que adoptan las y los adolescentes en torno a su vida sexual y reproductiva

se relacionan con la propuesta y realización de su proyecto vital, el cual influye a su vez en su

fecundidad. Según Gogna, Binstock, Fernández, Ibarlucía y Zamberlin (2008) muchas mujeres

adolescentes buscan quedar embarazadas pues encuentran en la maternidad un proyecto de vida

posible y real, una alternativa para su pasaje a la adultez.

La sexualidad de las/los adolescentes está vinculada a factores culturales, sociales y

también económicos. El embarazo durante la adolescencia ocurre con mayor frecuencia entre

jóvenes de sectores vulnerables, en contextos de pobreza y de desigualdad, que no les proveen

redes de contención y de protección social. Cuando no se han formulado metas educativas ni se

ha logrado la incorporación al mundo laboral, se incrementa el riesgo de un embarazo no

planeado, ya que las adolescentes encuentran en la nupcialidad y en la maternidad su principal

fuente de realización personal (Florez, 2005), ocurriendo ello incluso cuando su condición

económica ―y la de sus familias― se vea afectada para poder atender a un nuevo integrante

(Bianco & Correa, 2003).

La mayoría de las madres adolescentes proviene de hogares de bajos recursos

económicos, en una proporción de 17 a 1 respecto de las de más altos ingresos (Bianco &

Correa, 2003). La proporción de madres entre las adolescentes con menor nivel educativo

(primario completo o menos) triplica a las adolescentes con secundaria incompleta y más, pese a

que estas últimas tienen en promedio mayor edad y por lo tanto mayor tiempo de exposición a la

posibilidad de ser madres (Binstock y Pantelides, 2005).

Existen evidencias que dan cuenta de que la fecundidad adolescente está influenciada por

la familia y los grupos sociales de pertenencia. Familias con ambos padres biológicos presentes

ofrecerían un ámbito protector; los y las adolescentes provenientes de estas familias tendrían una

probabilidad menor de adoptar conductas de riesgo, es decir, de tener relaciones sexuales sin

protección y, por lo tanto, de quedar embarazadas o embarazar a su pareja. Se ha encontrado que

las mujeres adolescentes que no conviven con la madre ni con el padre registran la mayor

frecuencia de conductas de riesgo; en ellos, la falta de uso de métodos anticonceptivos en la

primera relación sexual es tres veces más frecuente que la que se registra en las adolescentes que

viven con ambos progenitores (Pantelides, 2008).

• Efectos (consecuencias) de la problemática

Como hemos visto anteriormente, la falta de oportunidades para el desarrollo personal, la

pobreza, la desigualdad y la violencia, así como las dificultades de acceso a los métodos

anticonceptivos (incluyendo información y acceso a la atención de calidad) y la incapacidad del

sistema educativo para retener a los alumnos/as actúan como determinantes sociales del

embarazo en la adolescencia.

Ahora bien, este problema tiene consecuencias para los adolescentes, que serán

enumeradas a continuación.

En relación a la educación, más de la mitad de las adolescentes madres ya habían

abandonado la escuela antes del embarazo. Sólo cuatro de cada diez que están estudiando al

quedar embarazadas continúan con el ciclo lectivo (UNFPA, 2013). En un estudio efectuado por

Gogna (2005) con 1.645 puérperas de 15 a 19 años atendidas en establecimientos públicos de 7

ciudades del país, el 39 % de las madres adolescentes entrevistadas estudiaba al momento de

quedar embarazada; un 9 % adicional estudiaba y trabajaba y el 17 % sólo trabajaba. La mayoría

dejó la escuela inmediatamente después de conocer la noticia del embarazo o en un corto lapso

de tiempo. Algo más de un cuarto que estaba asistiendo a la escuela al momento del embarazo

continuó hasta el séptimo mes o hasta el final del embarazo y sólo un 13,5 % terminó el

secundario o continuó estudiando. Luego del nacimiento del primer hijo, sólo un cuarto de las

jóvenes retornaron a la escuela.

Las adolescentes madres están en una situación de mayor vulnerabilidad y exclusión

social, en términos de cobertura de salud y de calidad de la vivienda. Sólo el 27 % de las madres

adolescentes comparado con el 53 % de las no madres, tiene algún tipo de cobertura de salud, y

la mitad de las adolescentes madres vive en viviendas precarias mientras que esta cifra es del 25

% en la población general (Pantelides & Binstock, 2007).

Según la Organización Mundial de la Salud, las complicaciones en el embarazo y el parto

son la primera causa de muerte de adolescentes de entre 15 y 19 años en los países en vías de

desarrollo. La mortalidad materna en Argentina, para el grupo de 15 a 19 años, muestra un

incremento en los últimos años. Mientras que en el año 2000 alcanzaba al 11 % del total, para el

año 2008 representó casi el 15 %. De los 36 casos de mortalidad materna en adolescentes

registrados en 2011, 10 fueron por abortos, 19 por causas obstétricas directas y 7 por causas

obstétricas indirectas sin especificar (DEIS, 2011).

Además de las dolencias y problemas de salud derivados de la gestación y el parto

adolescente (por ejemplo, un 65 % de las mujeres que sufren fístula obstétrica desarrolló esta

dolencia durante la adolescencia, con graves consecuencias para sus vidas), existe un fuerte

vínculo entre los embarazos en edad temprana y los abortos practicados en condiciones

deficientes. El 3 % de las adolescentes entre 14 y 19 años entrevistadas en la Encuesta de Salud

Sexual y Procreación Responsable (Ministerio de Salud de la Nación, 2013) afirmó que realizó

un aborto alguna vez. El motivo principal por el que intentan abortar ni bien descubren su estado

está motivado, en gran parte, por el afán de evitar una reacción negativa por parte de sus padres,

pero una vez que los padres se han enterado, las jóvenes se “apropian de su embarazo” y se

resisten a acatar las decisiones de los mayores (Zamberlin, 2005).

El Comité Ejecutivo de la OMS (2012) destaca también que los embarazos tempranos son

peligrosos para los bebés, con tasas de muertes neonatales (en la primera semana y en el primer

mes) que resultan hasta un 50 % superior en adolescentes que en mujeres de entre 20 y 29 años.

Señala además que cuanto más joven es la madre, mayor es el riesgo, ya que las tasas de

nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y asfixia del bebé, son mayores entre los hijos de las

adolescentes; todas estas condiciones incrementan la probabilidad de fallecimiento o de futuros

problemas de salud para el bebé.

Puede indicarse como conclusión que reducir los altos niveles de embarazos en

adolescentes es vital para el mejoramiento de la calidad de vida de este grupo, sobre todo para

aquellos que se encuentran en situación de exclusión social y que están más expuestos a tener un

menor acceso a la educación y al mercado laboral, limitando esto sus proyectos de vida.

3.2. Momento normativo: la formulación del plan

En el segundo momento de la planificación, luego de realizado el diagnostico de situación, la

selección del problema sobre el cual intervenir y la explicación acerca de sus causas y

consecuencias, se requiere avanzar mediante la formulación del plan/programa/proyecto. Para

ello, es necesario plantear el propósito, los objetivos y las metas que se derivan del/los problemas

tal como se han formulado.

• Finalidad, objetivos y metas

En los procesos de planificación, los propósitos o las finalidades son generalmente enunciados en

los planes y buscan orientar a los objetivos (tanto a los generales como a los específicos) de los

programas y/o los proyectos. Garantizar el acceso a los servicios sanitarios básicos podría ser

considerado como un ejemplo de finalidad y/o propósito de un plan, en tanto que proteger a la

población de una zona determinada contra las enfermedades inmunoprevenibles, asegurando el

acceso a todas aquellas vacunas incluidas en el calendario oficial, podría ser uno de los objetivos

de los proyectos/programas que se derivan de él.

En este punto, es preciso definir a los objetivos como uno de los elementos centrales para

la planificación, pues remiten a un fin que se pretende alcanzar y hacia el que se dirigen los

esfuerzos, recursos y acciones comprendidas en la planificación.

Suelen diferenciarse de acuerdo a su nivel de concreción en:

• Generales: son aquellos objetivos que desglosan las finalidades genéricas de la

planificación, y que permiten enunciar posteriormente las líneas principales de acción. Si

bien no señalan resultados concretos ni directamente medibles por medio de indicadores,

deben expresar de forma clara el propósito central del proyecto.

• Específicos: son aquellos objetivos que se ciñen concretamente a un espacio y un

tiempo acotado e introducen elementos delimitados y mensurables, que facilitan su

evaluación. Deben hallarse comprendidos en el objetivo general y representan a menudo

las ulteriores especificaciones o pasos que se requieren para alcanzarlo.

La adecuada formulación del objetivo principal (suele enunciarse uno o a los sumo dos

para cada proyecto) y de los objetivos específicos permite dar coherencia, entre otros aspectos, a

las actividades, los costos, las estrategias y los tiempos de realización de una programación.

En el Cuadro 2 se ofrece un ejemplo sobre un objetivo general y sobre algunos

específicos para un proyecto, pensado para intervenir sobre el problema priorizado en la

Localidad José Puente Andrés, caso utilizado en el apartado anterior de este capítulo.

Cuadro 2 : Enunciación de ObjetivosObjetivo general

Disminuir la prevalencia de los embarazos en la población adolescente de la localidad José Puente Andrés mediante el fortalecimiento y la coordinación de los servicios de

salud, educación y protección social.Objetivos específicos

• Promover la inclusión de programas de educación sexual integral en los currículos de las escuelas secundarias de la zona, generando las condiciones para implementarlos.

• Garantizar a los adolescentes que residen en la localidad el acceso a la información y orientación para la adopción de conductas saludables y seguras.

• Incrementar el uso actual de métodos anticonceptivos en las y los adolescentes sexualmente activas/os y en las madres adolescentes del área.

• Garantizar el acceso de los adolescentes a las prestaciones de servicios asistenciales en materia de salud sexual y la procreación responsable.

• Fomentar la participación de los/as jóvenes y de miembros de su entorno significativo en temáticas afines a la salud sexual y reproductiva.

Ahora bien, para que los objetivos adquieran un carácter operativo, deben ser traducidos

en metas que comprendan indicadores de logro, señalando cuánto se quiere lograr con la

realización del proyecto, en un plazo determinado y en un ámbito o espacio también delimitado.

La meta correspondiente al primer objetivo específico de la tabla anterior podría ser:

Asegurar que, para el año 2016, las 4 escuelas secundarias de la zona hayan incluido en su

currícula los contenidos del Programa de Educación Sexual Integral propuestos por el

Ministerio de Educación Nacional.

Para concluir, es útil remarcar que tanto los propósitos como los objetivos definen la

nueva realidad que se desea lograr al concluir un proyecto, diferenciándose en cuando a su grado

de generalidad-especificidad. A la hora de elaborar los objetivos corresponde recuperar los

propósitos y finalidades últimas de un plan, de modo que se pueda seguir conservando la

integralidad y coherencia del proceso de planificación.

Por otra parte, se presupone que la realización de los objetivos de un programa/proyecto

es un factor que contribuye al logro de los propósitos, pero no necesariamente es el único. Como

ya se ha expuesto precedentemente, la planificación estratégica se despliega en escenarios de

incertidumbre, que dependen de un gran número de variables concurrentes (factores internos y

externos a las programaciones) que pueden actuar como facilitadoras o como obstáculos para el

logro de los fines trazados.

• Selección de los destinatarios

Todo proceso de planificación se dirige focalizadamente a un conjunto de personas en torno a las

cuales se organiza el conjunto de las acciones a realizar, los que suelen denominarse destinatarios

y clasificarse en: a) Directos: personas favorecidas directamente por las acciones del

plan/programa/proyecto; b) Indirectos, aquellos sujetos que quedarán comprendidos en su

impacto.

Por ejemplo, los destinatarios directos del proyecto para reducir la prevalencia de los

embarazos en la población adolescente de la localidad José Puente Andrés son los adolescentes

varones y mujeres de entre 12 y 20 años que habitan en esta zona. Los indirectos son todas las

personas que conforman la comunidad del área, que se verá beneficiada por la disminución de

este relevante problema de salud pública.

Es de suma importancia lograr en esta fase la cuantificación de los destinatarios del

programa, estableciéndose sus principales características sociales y económicas, y la

representatividad del grupo sobre el cual se actuará más directamente. Para ello, puede ser útil

delimitar este “grupo-diana”, como a veces suele denominarse, investigando e indicando, por

ejemplo:

• Condiciones de vida (nivel de ingreso, nivel de educación, accesibilidad a vías de

transporte, pautas de comunicación, estilos de vida).

• Ocupación (también haciendo uso de indicadores concretos, por ejemplo:

asalariados temporales, familias con ingresos por debajo del salario mínimo y ocupación

autónoma, etcétera).

• Acceso a los servicios (familias en inquilinato precario, en situación de

hacinamiento, o sin acceso a servicios básicos (agua o cloacas), trabajadores sin

seguridad social, etcétera).

En relación a la nomenclatura mediante la cual se caracteriza a los destinatarios finales, el

uso de términos generales y vagos tales como “grupos carenciados”, “sectores desfavorecidos”,

etcétera, no ayuda al diseño del proyecto y resulta a todas luces insuficiente.

• Cobertura territorial

La cobertura territorial comprende el espacio físico o zona de influencia que cubrirá el

plan/programa/proyecto. En el caso de prestación de servicios de salud personales suele indicarse

no sólo en términos geográficos, sino también en términos de poblaciones, señalando área y

número de habitantes que se verán comprendidos en calidad de destinatarios directos y/o

indirectos.

La jerarquización del territorio en el proceso de planificación descansa en el hecho de que

es allí donde se emplazan los servicios de salud formales e informales para dar respuesta a los

problemas de salud y que resulta fundamental considerar al adoptar un criterio de búsqueda de la

mayor accesibilidad poblacional a tales servicios.

Los actores individuales y colectivos comparten su ámbito de vida y pertenencia,

manifiestan sus saberes, su experiencia, sus vínculos de intercambio, así como los medios para

satisfacer las necesidades básicas y promover/concretar diversas formas de participación a partir

de situaciones de proximidad espacial.

Esta concepción cobra aún más relieve en un territorio tan vasto como el de la Argentina,

en donde se plantean grandes variaciones históricas, sociales, económicas y culturales que son

decisivas al momento de diseñar e implementar las políticas públicas en salud relacionando las

dimensiones regional, nacional y global con aquello que acontece localmente.

• Caracterización de actividades

La implementación de cualquier proyecto presupone la concreción de una serie de actividades e

implica la realización de un conjunto de tareas específicas y/o de menor alcance. En otras

palabras, ningún proyecto puede realizarse sin una sucesión de quehaceres y aconteceres que

tienen el propósito de transformar ciertos insumos en los resultados previstos (productos) dentro

de un período determinado.

La actividad es el medio de intervención sobre la realidad, mediante la realización

secuencial e integrada de diversas acciones necesarias para alcanzar las metas y/u objetivos. La

tarea es la acción que tiene el máximo grado de concreción y especificidad. Un conjunto de

tareas configura una actividad, entre las muchas que hay que realizar para concretar un proyecto.

Para ilustrar estos crecientes grados de concreción y especificidad y el alcance de cada

uno de estos términos, podemos acudir al siguiente ejemplo: en el marco de un Plan de Atención

a la Infancia y Fortalecimiento Familiar del Ministerio de Desarrollo Social se despliega un

Programa de Estimulación y Desarrollo en los primeros años, y dentro de este un proyecto que

tiene como objetivo realizar un campamento de verano. Una de las actividades podría ser realizar

una excursión y entre las tareas se encontraría el preparar la ropa y los calzados adecuados.

La sistematización y coordinación en el tiempo y en el espacio de todas las tareas que hay

que realizar para el logro de los productos, metas y objetivos del proyecto comporta los

siguientes aspectos:

• Listado de las actividades a realizar. No debe restringirse a un simple listado de

actividades y tareas, sino establecer un curso o trayectoria que permita fijar la dinámica

del proyecto en función de la cantidad y secuencia de las operaciones.

• Distribución de las unidades periódicas de tiempo insertas en una secuencia

operativa, donde se señala la fecha de inicio y de terminación de cada actividad (ver

cronograma del proyecto).

• Una organización y sincronización de las mismas, ya que algunas son previas,

paralelas o posteriores a otras en el marco del proceso de realización del proyecto.

• Indicación de los responsables de cada una de tales actividades y/o tareas.

• Métodos y técnicas a utilizar y un detalle de la forma en que serán combinados

para obtener los resultados perseguidos. En el caso de proyectos sociales, resulta

conveniente dar preferencia a aquellos que facilitan, promueven o posibilitan la

participación de la comunidad, pues asegura, entre otros aspectos, mayores posibilidades

de sustentabilidad del mismo.

• Cronograma

Uno de los aspectos esenciales en la elaboración de un proyecto es la determinación de la

duración de cada una de las actividades y la secuencia temporal, lo que se denomina cronograma

de actividades. Esto permite juzgar la factibilidad del mismo, pues facilita considerar por

ejemplo si existe una distribución uniforme del trabajo, si los plazos son realistas, si los límites

de tiempo asignados para cada actividad (máximo y mínimo) son proporcionados entre sí o hay

desajustes graves.

Mes

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8

Diagnóstico de situación x x

Diseño de la intervención x

Implementación X x x x X

Análisis de la información

recolectada y evaluación de

resultados

x x

Elaboración del informe

final

x

• Previsión de recursos

En la previsión y selección de los recursos debe proponerse el logro de los objetivos con la

mayor efectividad y al menor costo financiero, humano y social posible.

El criterio de efectividad se expresa a través de los siguientes postulados concurrentes:

por un gasto dado de recursos se ha de obtener el grado máximo de realización del fin (eficacia),

o por un grado dado de realización del fin se ha de gastar un mínimo de recursos (eficiencia).

Respecto de la previsión de recursos, es imprescindible indicar la cantidad y calidad de

los insumos necesarios (recursos humanos, servicios, equipos, dinero, bienes) involucrados en

cada operación, con referencia a la asignación de recursos por actividad, y pueden agruparse de

acuerdo a su naturaleza en cuatro categorías básicas: 1) humanos, 2) materiales, 3) técnicos, y 4)

financieros.

• Humanos

Para implementar cualquier tipo de proyecto, es fundamental establecer qué cantidad de personal

será provisto por cada una de las áreas y en qué momento de la implementación del plan se

requerirá su participación, cuál es el tiempo asignado al proyecto en cuestión y la

responsabilidad básica que se le asigna, qué requerimientos de capacitación serán exigidos al

personal interviniente y qué otro personal (provisto por otras áreas o dependencias) podrán

sumarse a su implementación. Cuando la índole del proyecto así lo requiera, también debe

indicarse la necesidad de capacitar los recursos humanos que exige la realización del proyecto;

cuándo y con qué cualificación se ha de tener el personal que se necesita.

• Materiales

Comprende las herramientas, insumos y/o infraestructura física necesarios para llevar a cabo el

proyecto, y deben señalarse los bienes pertenecientes al organismo a cargo del proyecto que

serán afectados a la realización del mismo (ejemplo: edificio, aulas, sillas, bolsas para desecho

de residuos, materiales de librería).

• Técnicos

Comprende el equipamiento y/o los recursos tecnológicos necesarios que deben ser empleados

en la realización del proyecto (por ejemplo, insumos y/o equipamiento informático, equipos para

registro audiovisual tales como filmadoras, tests psicométricos en el caso de que un proyecto

comprenda alguna actividad de evaluación de esta índole).

• Financieros

Sobre la base de los cálculos de ejecución se realiza una estimación de los fondos que se pueden

obtener con indicación de las diferentes fuentes con que se podrá contar: presupuesto ordinario,

subvenciones, créditos, aportes extraordinarios (quién o qué financia qué). Para otorgarle mayor

factibilidad al proyecto es necesario indicar lo que comúnmente se denomina “calendario

financiero”, en el cual se trata de establecer, en cada actividad y cada fase del proyecto, cuáles

son los recursos financieros necesarios para la implementación.

3.3. Momento estratégico: La construcción de viabilidad

A partir de los criterios de magnitud, severidad, eficacia y factibilidad que permiten la posterior

priorización y jerarquización de los problemas centrales, la selección del problema a abordar, la

caracterización del mismo y la formulación de los lineamientos del Plan/Programa/Proyecto,

debe evaluarse la viabilidad y/o factibilidad de las acciones a adoptar.

Existen dos cuestiones fundamentales a considerar en este momento, que son el grado de

poder y el tipo de interés que moviliza a cada actor social.

Aquí cobra importancia la construcción de viabilidad que puede ser analizada en

diferentes dimensiones:

• Social: alude a lograr que la propuesta contenida en el programa no vulnere el

sistema de creencias y actitudes dominante, y lograr así el apoyo y adhesión

indispensables de los grupos poblacionales más representativos de la sociedad; y resuelva

los obstáculos o resistencias al cambio planteados durante el proceso.

• Técnica: basada en la coherencia, cohesión y pertinencia de la propuesta, en

términos de lograr que las líneas de acción consigan ajustarse a los problemas

identificados y a los objetivos propuestos, e implica el análisis acerca de si es posible

llevar a cabo satisfactoriamente el proyecto con las tecnologías disponibles.

• Económica: designa la existencia y disponibilidad de los recursos económicos y/o

financieros necesarios conque debe contar el programa para su implementación.

• Política: comprende la identificación y promoción del consenso entre los actores

sociales (decisores, profesionales, miembros de la comunidad) que, en calidad de aliados,

permitan fortalecer la red de vínculos que den apoyo al programa y neutralizar el peso

que pueden alcanzar mediante su acción los oponentes al mismo.

Entre las principales herramientas para construir la viabilidad se incluyen dos que a

nuestro juicio resultan fundamentales:

• El mapeo de actores

Una de las cuestiones fundamentales es la identificación del/los actores intervinientes que serán

objeto del análisis estratégico, los que pueden ser definidos en una dimensión individual y/o

colectiva; y se define por su capacidad para tomar decisiones o para no tomarlas (omisión)

cuando podría haberlas adoptado (Testa, op cit.). El actor colectivo constituye una agregación de

sujetos individuales que también intervienen pero siguiendo lógicas de representación colectiva:

puede tratarse de grupos, organizaciones o, desde una perspectiva marxista, clases o fracciones

de clase.

El mapeo de actores es una técnica que, apoyada en herramientas visuales, permite

identificar y caracterizar a las personas, grupos y/u organizaciones que pueden resultar

importantes para el diseño, implementación y/o evaluación de un proyecto específico.

Permite evaluar el grado de apoyo de los actores intervinientes de acuerdo a factores tales

como el poder en la toma de decisiones, su interés en la problemática, y la posición de apoyo y/u

oposición que podrían adoptar en el diseño y/o implementación del mismo.

Los pasos que se recomienda seguir para su elaboración, de acuerdo a la metodología

propuesta en documentos de referencia sobre el tema (ONU, 2001) son los siguientes:

Paso 1: Especificar el tema

Especificar el tema que los constituye en actores relevantes para la propuesta a ser adoptada

(ejemplo: proyecto de control del consumo episódico y excesivo de alcohol en los jóvenes a

través de medidas educativas y/o de regulación legal).

Paso 2: Identificar y clasificar los actores sociales

Mediante la revisión de información y/o la consulta a informantes claves y/o expertos calificados

se elabora un listado lo más exhaustivo posible de las personas, grupos u organizaciones

concernidos en la propuesta en diversos modos (por ejemplo: están siendo o podrían hallarse

afectados por el problema, podrían hallarse afectados a partir de las medidas y/o propuestas de

acción adoptadas, no se hallan directamente afectados por el problema pero podrían tener un

interés directo en la propuesta). Se recomienda, de ser posible, adjuntar los datos que permitan su

más precisa y correcta identificación y localización (apellido, denominación societaria,

dirección, teléfono, correo electrónico).

Luego de esta identificación, se recomienda clasificar a los actores de acuerdo a ciertas

categorías básicas, tales como: a) Actores estatales (del poder Ejecutivo, Legislativo y/o

Judicial); b) Actores de la sociedad civil sin fines de lucro (organizaciones comunitarias,

asociaciones de derechos humanos, organizaciones no gubernamentales en defensa del medio

ambiente, asociaciones profesionales); c) Actores de la sociedad civil con fines de lucro

(ejemplo: laboratorios farmacéuticos, comercios que expenden sustancias ―ejemplo: alcohol,

tabaco―, proveedores de insumos hospitalarios).

Paso 3. Mapear los actores sociales

Si bien existen muy diferentes formas de representación gráfica del comportamiento de los

actores, optamos por presentar aquí el mapa de intereses e influencia. Mediante esta técnica se

ubica a los distintos actores según el interés y la capacidad de influir en el curso de las acciones

adoptadas por el sujeto planificador, a fin de identificar aquel/los a los que se debería dar

prioridad en el curso de acciones propuesta.

Cada actor social será ubicado en los cuadrantes superiores si tiene influencia, en el

superior izquierdo si es influyente pero posee poco interés en el proyecto, en el superior derecho

si es influyente y además le interesa la propuesta. En los cuadrantes inferiores se situará a

aquellos que son de poca influencia. Si le interesa poco, además de no ser demasiado influyente

será ubicado en el cuadrante inferior izquierdo y si le interesa, a pesar de su escasa posibilidad de

aportar a la intervención, lo hará en el inferior derecho.

Paso 4: Confirmar el análisis y evaluar el compromiso de los actores identificados

Se trata de efectuar revisiones y/o consultas adicionales para asegurarse de que el listado de

actores identificados resulte lo más exhaustivo posible, y que efectivamente manifiesten los

intereses, motivaciones y grado de influencia que en el análisis se han identificado.

Paso 5: Movilizar la participación de los actores sociales a través del proceso de

planificación

Se trata finalmente de adoptar medidas que permitan generar interés y/o sostener el compromiso

participativo de los actores que resultan prioritarios o críticos para dotar de eficacia y

sustentabilidad a la propuesta de acción.

• Matriz FODA

La matriz FODA, permite un análisis de las Fortalezas, las Debilidades, las Oportunidades y las

Amenazas (por ello el nombre) que pueden afectar la puesta en marcha y la ejecución de una

programación. La representación gráfica de esta herramienta se efectúa en función de 4

cuadrantes:

Matriz FODA

Fortalezas: factores internos con que cuenta

la organización/comunidad que le permite el

logro de los objetivos y el cumplimiento de

las actividades.

Debilidades: Factores internos que le falta a

la organización/comunidad, o que

obstaculizan el logro de los objetivos y el

cumplimiento de las actividades.

Oportunidades: situaciones externas a la

organización/comunidad, es decir, del

entorno, que les facilitan el logro de los

objetivos y el cumplimiento de las

actividades.

Amenazas: situaciones externas a la

organización/comunidad que impiden el

logro de los objetivos y la realización de las

actividades.

3.4. Táctico-operacional

Los momentos anteriormente descritos y desarrollados representan una instancia de formulación

y previsión (cálculo) que cobra sentido y relevancia cuando llega el momento de su

implementación y/o puesta en práctica.

Tras el/los acuerdos en torno a cuáles son los cursos más viables de acción y qué

actividades deben desarrollarse en relación con los recursos disponibles comienza la fase de

implementación y evaluación del programa.

• Implementación

Uno de los aspectos fundamentales para poner en marcha las actividades es disponer de los

recursos necesarios y, en ocasiones, las limitaciones en el acceso y/o disponibilidad de los

mismos pueden imponer una cierta restricción y/o ajuste en los objetivos formulados.

Al momento de la implementación suelen sucederse dificultades a partir de la resistencia

que plantean los actores sociales intervinientes y/o concernidos en el campo; por esta razón uno

de los aspectos fundamentales en la gestión adecuada del programa es lograr procesos de

acuerdo, negociación y/o procesamiento de los conflictos para que las resistencias y/o la labor de

los oponentes al cambio no terminen trabando todo intento de avanzar en las propuestas fijadas.

Entre los aspectos fundamentales que cabe considerar en esta etapa se cuentan los

siguientes: a) Coordinación del equipo dedicado a la implementación del programa de trabajo; b)

Gestión de los recursos financieros; c) Distribución de los roles, funciones y responsabilidades

entre el personal abocado a la realización del proyecto; d) Evaluación de los obstáculos y

estrategias de resolución.

• Evaluación

La evaluación debe ser entendida como una poderosa herramienta de análisis que contribuye al

propósito de lograr una comparación entre los objetivos y los resultados efectivamente logrados,

y con el fin de poder adecuar las intervenciones a las necesidades reales de la población.

Se distinguen distintos tipos de evaluación de acuerdo al momento en el cual se

implementan:

En primer lugar, la evaluación ex ante, ya consignada al caracterizar el momento

explicativo en el diseño e implementación del Plan.

En segundo término la denominada evaluación de proceso (también denominada

monitoreo y control) que implica el análisis del desempeño real y actual del programa,

comparado con lo planteado para la misma etapa en el plan de acción y que contribuye a los

siguientes fines:

• Ajustar la implementación del programa de acuerdo a los cambios que presenta la realidad.

• Conocer el nivel de aceptación entre los destinatarios del mismo (población beneficiaria).

• Medir el nivel de competencia y compromiso del personal de salud involucrado en la

ejecución del programa e incorporar la opinión del personal del equipo de salud.

En tercer lugar, la evaluación que se implementa hacia el final del período del programa o

en una etapa predeterminada del mismo. Se realizan la evaluación de resultados; decidir sobre

los logros obtenidos en el corto y mediano plazo; por ejemplo: analizar cambios en los

conocimientos, capacidades, habilidades, creencias, actitudes, hábitos y prácticas de la

población, así como también modificaciones obtenidas en relación a las condiciones sociales,

económicas y ambientales.

Por último tras la finalización de un programa, y con el objetivo de evaluar los logros

obtenidos en el mediano o largo plazo se realiza la evaluación de impacto.

• Métodos y técnicas

Las preguntas fundamentales que se formulan para evaluar un proyecto de acción deben conjugar

los aspectos cuantitativos y cualitativos.

Es decir, no solamente deben considerarse los indicadores del número de actividades

realizadas, la cantidad de personas cubiertas por el programa o el grado de cumplimiento de los

objetivos; sino que también deben tomarse en cuenta los procesos vivenciados por las personas o

grupos que participaron en el programa (ejemplo: percepciones, opiniones y grado de

satisfacción de los beneficiarios).

Si bien en el caso de la evaluación cuantitativa deben priorizarse técnicas de recolección

como el censo, la encuesta estandarizada o el registro administrativo; en el caso de la evaluación

cualitativa se prioriza el uso de técnicas de recolección que promuevan la expresión libre de las

personas que participan; tales como entrevistas abiertas, grupos de discusión o técnicas

proyectivas que estimulan la expresividad natural de las personas (ejemplo: pintura, collage,

dramatizaciones).

Si bien la evaluación puede ser llevada a cabo por diferentes personas, en la planificación

local participativa esta debe involucrar a todos aquellos que participan en la implementación, lo

cual incluye al equipo de salud y a las mismas personas afectadas por el problema (los

potenciales destinatarios).

Una vez que se han aplicado los instrumentos de evaluación, se ordena y sistematiza la

información para elaborar un documento que permita efectuar una visión del proceso atravesado

por el grupo y las principales lecciones que puede extraerse del mismo.

Entre las técnicas de relevamiento empleadas en el proceso de evaluación podemos

mencionar las siguientes:

• Foros comunitarios.

• Grupos de discusión.

• Entrevistas a informantes claves o calificados.

• Análisis de datos secundarios.

Respecto de la denominada evaluación participativa, parten del principio fundamental

de sostener que la población directamente afectada por los problemas está en mejores

condiciones para colaborar en el diagnóstico y la identificación de las posibles soluciones;

utilizando y desarrollando sus propios recursos. En virtud de este mismo principio, se trata de

habilitar un mayor grado de participación de la población directamente afectada, porque asegura

suficiente grado de aceptación y una mayor continuidad de las acciones en el tiempo.

En un proceso participativo, la evaluación debe considerarse como un momento

importante para el aprendizaje y la integración del grupo, a fin de que el equipo de salud

disponga de las mejores condiciones para motivar y educar a los integrantes de la comunidad.

Este proceso se traduce en la redacción de un informe final que pueda ser puesto al

alcance de todas las personas participantes en el proceso, para que sea distribuido a las

autoridades locales, los servicios públicos e instituciones que participan en la comunidad así

como a toda otra persona o grupo que el equipo coordinador juzgue importante hacérselo llegar.

4. COMENTARIOS FINALES

Como ha sido expuesto en el presente capítulo, la planificación en su vertiente estratégica resulta

una herramienta de utilidad para la formulación de propuestas de acción en los inciertos y

turbulentos escenarios como los que se plantean actualmente en el campo de la salud.

Considerada desde un punto de vista táctico-operativo, la planificación resulta eficaz para

un actor cuando contribuye a transformar la situación inicial (de caracter problemático) por la

situación deseada de un modo que se ajuste a los objetivos trazados. Allí es donde cobra

relevancia el ordenamiento de los distintos momentos, que ofrecen la posibilidad de anticipar las

decisiones en un proceso secuencial que comprende la caracterización diagnóstica, la propuesta

normativa, el análisis de viabilidad, su implementación y consiguientemente su evaluación, tanto

del proceso como de los resultados logrados.

Si bien se trata de una tecnología cuyo empleo puede concretarse en múltiples niveles de

decisión (macro y microplanificación) las herramientas aquí descritas y desarrolladas se

focalizan principalmente en el nivel local y/o territorial, en el cual se plantea con mayor

intensidad un proceso de trabajo que se nutre del compromiso del equipo técnico pero sustentado

en la historia, valores, saberes y prácticas cotidianas de quienes integran la comunidad.

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