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Dr. Tirzo Godoy

Medicina Interna

http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=G6Rl2Zf_CMjgSM&tbnid=Lub36Y8KdrghvM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Femssolutionsint.blogspot.com%2F2012%2F04%2Fcambios-de-tratamiento-general.html&ei=UR8aVNX3N5PGgwTekoCIAQ&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNEORB1CgvQIV6SgOzuGNRm3EfnhXg&ust=1411084464809386http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=G6Rl2Zf_CMjgSM&tbnid=Lub36Y8KdrghvM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Femssolutionsint.blogspot.com%2F2012%2F04%2Fcambios-de-tratamiento-general.html&ei=UR8aVNX3N5PGgwTekoCIAQ&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNEORB1CgvQIV6SgOzuGNRm3EfnhXg&ust=1411084464809386http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=G6Rl2Zf_CMjgSM&tbnid=Lub36Y8KdrghvM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Femssolutionsint.blogspot.com%2F2012%2F04%2Fcambios-de-tratamiento-general.html&ei=UR8aVNX3N5PGgwTekoCIAQ&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNEORB1CgvQIV6SgOzuGNRm3EfnhXg&ust=1411084464809386http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=G6Rl2Zf_CMjgSM&tbnid=Lub36Y8KdrghvM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Femssolutionsint.blogspot.com%2F2012%2F04%2Fcambios-de-tratamiento-general.html&ei=UR8aVNX3N5PGgwTekoCIAQ&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNEORB1CgvQIV6SgOzuGNRm3EfnhXg&ust=1411084464809386

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Constelacin de sntomas atribuibles a una isquemia aguda delmiocardio. Se incluyen bajo esta denominacin los Infartos del miocardio consupradesnivel del segmento ST

Infartos no Q Anginas inestables

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

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El trmino de sndrome coronario agudo (SCA)engloba las manifestaciones clnicas de un procesofisiopatolgico progresivo.

La rotura de una placa de ateroma previamenteexistente en un vaso coronario, desencadena losprocesos de agregacin plaquetaria y cascada de la

coagulacin, que provocarn distintos grados deobstruccin al flujo coronario

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Clnicos

Enzimticos

Electrocardiogrficos.

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Historia Examen Fsico ECG

Biomarcadores

cardacos aumentados

Angina tpicaEdad >70 aos

Sexo masculinoDiabetes Mellitus

Edema pulmonarHipotensin

arterialEnfermedadvascular

Ondas Qpatolgicas

Segmento STanormal Inversinde T 0.02mV

MioglobinaCPK MB

Troponinas (T,I)

Indirectos

HDLTGO / TGPLeucocitos

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La cardiopata isqumica comprende dos grandesgrupos de afecciones de la arteria coronaria:

Curso crnico

la angina de

pecho estable que seproduce por lesin fija de las coronarias epicrdicas.

Forma aguda

en la que se encuentran la Angina inestable aguda (AIA)

Infarto miocrdico agudo (IMA) con o sin elevacin delsegmento ST.

Revista Cubana de Investigaciones Biomdicas.2010

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Presenta variacin de sus caractersticas clnicas en elltimo mes.

Habitualmente se produce por una complicacin delaplaca de ateroma con manifestaciones de isquemiamiocrdica aguda, excepto en la angina variante o dePrinzmetal , en que el espasmo coronario es la causa.

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Es fundamentalmente clnico y se basa en trescaractersticas:

1. Aparece con el reposo o el esfuerzo mnimo ypuede durar ms de diez minutos.2. Es de comienzo reciente en las ltimas 4-6

semanas.3. Es de intensidad creciente. Aumenta su

frecuencia y duracin en comparacin conotros momentos.

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En estos pacientes la presencia de marcadoresbiolgicos de necrosis miocrdica

confirma eldiagnstico de infarto del miocardio (IM) sin EST, el

cual constituye un grupo heterogneo dentro delSCA, y en la prctica hay que diferenciar estas dosentidades, por su gran similitud fisiopatolgica yteraputica, con estudios enzimticos.

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1. Inicial : la que aparece en el ltimo mes.

2. Progresiva : la que aumenta su frecuencia, intensidad

o duracin de la crisis o disminuye el umbral delesfuerzo en el ltimo mes.

3. Prolongada : crisis de mayor duracin que puedesimular un IMA en ausencia de cambios y elctricostpicos.

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4. Variante o de prinzmetal : es la contraccinanormal de las coronarias epicrdicas queoriginan grave isquemia miocrdica conelevacin del segmento ST que suelen cedercon el uso de nitroglicerina.

5. Posinfarto agudo : es la que se producedespus del primer da del IMA y antes delmes, cuyo elemento causal es la isquemiaresidual.

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Segn Fuster, la definicin de AIA se puede hacer demuchas maneras, pero la etiopatologa es distinta en cadauno de los sndromes que la constituyen.

Refiere que el40 de los pacientescon AIA no tienenningn accidente vascular en la coronaria y s unaumento

transitorio de la demanda miocrdica de oxgeno porvariados motivos extracardacos, como son:

efectos emocionales HTA descontrolada Anemia Hipertiroidismo, etc.,

y por tanto, el trmino de inestable en estos pacientes no esequivalente a complicacin de una placa de ateroma.

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AIA primaria:

Rotura de placa coronaria deateroma.

Formacin de trombo nooclusivo.

Vasoespasmo.

I secundaria

: Paciente con enfermedad

coronaria con aumento de lasdemandas miocrdicas deoxgeno y/o descenso del

aporte o ambos. Arritmias, taquicardia o

bradicardia. Anemia Hipertiroidismo.

Obstruccin del tractus desalida de ventrculo izquierdo. Infecciones. Insuficiencia cardaca

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Comienzo reciente (una semana) en reposo yprogresiva en reposo

Cambio brusco del patrn de angina Cambios extensos de ST-T IMA previo (la angina pos IMA se asocia a un

incremento significativo de la mortalidad) Disfuncin ventricular Recurrencia de la angina y refractariedad al

tratamiento mdico (letalidad 20 % al mes)

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Las elevaciones de los indicadores biolgicos denecrosis miocrdica (CK-MB, troponina) constituyenun marcador de mal pronstico para los pacientes con

AIA, ya que en este grupo entran los de mayor riesgo de muerte o

de reinfarto y estos propios indicadores son los queestablecen el diagnstico diferencial entre infarto y AIA.

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1. Evaluacin inicial2. Tratamiento mdico intensivo

3. Tratamiento mdico no intensivo4. Estudios no invasivos5. Estudios invasivos6. Revascularizacin miocrdica

7. Alta seguimiento

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1. Evaluacin inicial rpida (incluye la realizacin e interpretacin deECG).

2. Traslado al paciente a la UCIE.3. Reposo horizontal.4. Acceso venoso.5. Oxigenoterapia a 3 lt/min.6. Monitorizacin ECG continua. Tener desfibrilador cercano .7. Alivio del dolor (nitroglicerina (NTG) 0,5 mg sublingual. o

endovenosa, si no cede utilizar narcticos .8. Aspirina (500 mg) 160 325 mg (masticada y tragada) ,no si ya fue

administrada o alergia .9. Identificacin y tratamiento en lo posible de factores precipitantes:

HTA, hipotensin, taquiarritmias, hipoxemia, anemia, infecciones,exacerbacin de insuficiencia cardaca previa, hiper o hipotiroidismo,valvulopata artica, etctera .

10. Ingreso Unidad de Cuidados Coronarios.

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1. Reposo 24-48 h segn cada caso2. Evitar esfuerzos y valsalvas (laxantes, dieta rica en residuos)3. Acceso intravenoso4. Monitorizacin ECG contnua5. Alivio del dolor y ansiedad (apoyo psicolgico, nitroglicerina, ansiolticos, etc.)6. Identificar y eliminar factores descencadenantes o perturbadores7. Oxgeno 3 L/min durante dolor8. Dieta blanda y lquida, hiposdica y rica en residuos9. Investigaciones de laboratorio10. ECG al ingreso, a las 6 h y luego cada 12-24 h segn clnica (siempre debe ser

realizado durante todos los episodios anginosos).11. Marcadores sricos de dao miocrdico : CPK y CK-MB, LDH, troponina I-T(la CK- MB cada 8 h las primeras 24 h y luego diariamente).

12. Tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) para monitorearheparinoterapia, hemograma, glicemia, creatinina al ingreso.

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Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin del segmentoST

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La definicin de consenso internacional actual diceque el trmino infarto agudo de miocardio debeusarse cuando haya

evidencia de necrosis miocrdica

en un contexto clnico consistente con isquemiamiocrdica

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1. Deteccin de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores

cardiacos (preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por

encima del percentil 99 del lmite de referencia superior, y al menos uno de

los siguientes parmetros:

2. Sntomas de isquemia

3. Cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente

nuevos o bloqueo de rama izquierda nuevo

4. Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG

5. Evidencia por imagen de prdida de miocardio viable de nueva aparicin o

anomalas regionales en la motilidad de la pared de nueva aparicin

6. Identificacin de un trombo intracoronario mediante angiografa o autopsia

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El infarto de miocardio (IM) progresa a travs de lassiguientes fases temporales:

1) agudo (primeras horas a 7 das).

2) cicatrizacin (7 a 28 das)

3) curacin (a partir del da 29).

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La enfermedad coronaria(EC) es la causa individual msfrecuente de muerte en todos los pases del mundo. Ms de 7millones de personas mueren cada ao como consecuencia de

la cardiopata isqumica, lo que corresponde a un 12,8% detodas las muertes

las tasas de incidencia de IAMCEST (por 100.000)disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que las

tasas de incidencia de IAM sin elevacin del segmento STaumentaron ligeramente de 126 a 132.

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La mortalidad del IAMCEST est influenciada pormuchos factores, entre ellos: la edad la clase Killip, el retraso en la aplicacin del tratamiento el tipo de tratamiento la historia previa de infarto de miocardio, la diabetes mellitus, la

insuficiencia renal el nmero de arterias coronarias afectadas, la fraccin de eyeccin

y el tratamiento.

A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante,con aproximadamente un12 de mortalidad en 6 meses

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La hipertensin arterial La vejez El sexo masculino El tabaquismo La hipercolesterolemia o, ms especficamente, la hiperlipoproteinemia, en

particular los niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y losniveles bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL);

la homocisteinemia, la diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina) El estrs. La Obesidad Uso de pastillas anticonceptivas Enfermedad periodontal

Los factores de riesgo enmarcados en rojo son los modificables en condicionessaludables y que representan el 70 % de ellos.

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Empieza en el lugar donde se produce el primer contactomdico (PCM).

En primer lugar debe hacerse el diagnstico de trabajo de

infarto de miocardio. Este diagnstico se suele basar en unahistoria dedolor torcico de 20min de duracin o ms

queno responde a la nitroglicerina.

Algunas claves importantes son unahistoriade cardiopata

isqumica y la irradiacindel dolor hacia el cuello, lamandbula o el brazo izquierdo.

El dolor puede no ser agudo.

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Algunos pacientes presentan sntomas menos tpicos, comonuseas/vmitos, disnea, fatiga, palpitaciones o sncope.

Estos pacientes suelen presentarse ms tarde, con ms frecuencia setrata de mujeres, diabticos o pacientes ancianos, y reciben con

menor frecuencia terapia de reperfusin y otros tratamientos basadosen la evidencia que los pacientes con una presentacin tpica dedolor torcico.

Los registros muestran que hasta un 30% de pacientes conIAMCEST se presenta con sntomas atpicos

Tener conciencia de estas presentaciones atpicas y el acceso fcil a laangiografa aguda para el diagnstico precoz puede mejorar elresultado clnico en este grupo de alto riesgo.

http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=NEu4KS7PdPnXVM&tbnid=OlRz6ujSGv-6kM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fcardioapuntes.blogspot.com%2F2008%2F11%2Fcardiologa-diagnstico-timi-killip-im.html&ei=H0saVOiNIM2XgwSfqIHABw&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNGiD7NKsaRzqWXTe4vcP-viiMQrOg&ust=1411095696705783http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=NEu4KS7PdPnXVM&tbnid=OlRz6ujSGv-6kM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fcardioapuntes.blogspot.com%2F2008%2F11%2Fcardiologa-diagnstico-timi-killip-im.html&ei=H0saVOiNIM2XgwSfqIHABw&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNGiD7NKsaRzqWXTe4vcP-viiMQrOg&ust=1411095696705783

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(Thrombolysis in Myocardial Infarction), basado en los datos depacientes con SCACEST (STEMI en ingls) elegibles parafibrinolisis,

es una simple suma aritmtica de 8 predictores independientes demortalidad.

Predice la mortalidad a los 30d de la presentacin del SCACEST.

Es til en pacientes reperfundidos (fibrinolisis o ACTP), perosubestima la mortalidad en pacientes no reperfundidos. (2)

http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=NEu4KS7PdPnXVM&tbnid=OlRz6ujSGv-6kM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fcardioapuntes.blogspot.com%2F2008%2F11%2Fcardiologa-diagnstico-timi-killip-im.html&ei=H0saVOiNIM2XgwSfqIHABw&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNGiD7NKsaRzqWXTe4vcP-viiMQrOg&ust=1411095696705783http://www.google.hn/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=NEu4KS7PdPnXVM&tbnid=OlRz6ujSGv-6kM:&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fcardioapuntes.blogspot.com%2F2008%2F11%2Fcardiologa-diagnstico-timi-killip-im.html&ei=H0saVOiNIM2XgwSfqIHABw&bvm=bv.75097201,d.eXY&psig=AFQjCNGiD7NKsaRzqWXTe4vcP-viiMQrOg&ust=1411095696705783http://2.bp.blogspot.com/_VFDfnJgniTM/SSyK6wxgdRI/AAAAAAAAAOk/RY3mdQ6fuAY/s1600-h/Img_TIMI.JPGhttp://2.bp.blogspot.com/_VFDfnJgniTM/SSyK6wxgdRI/AAAAAAAAAOk/RY3mdQ6fuAY/s1600-h/Img_TIMI.JPG

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En un IAM, la magnitud de la masa necrosada condiciona la

aparicin de insuficiencia cardaca y sta es el principal factorde riesgo de mortalidad a corto y largo plazo

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Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el lugar del primer

contacto mdico, con un objetivo de retraso

10 min

La monitorizacin ECG se debe iniciar lo antes posible en todos los pacientes con sospechade IAMCEST

Se recomienda tomar muestra de sangre de forma rutinaria para determinacin de

marcadores sricos en la fase aguda, pero no hay que esperar a los resultados para iniciar eltratamiento de reperfusin

Se debe considerar el uso de derivaciones torcicas posteriores adicionales (V7-V

90,05

mV) en pacientes con alta sospecha de infarto de miocardio inferobasal (oclusin de lacircunfleja)

La ecocardiografa debe ayudar al diagnstico en los casos dudosos, pero no debe retrasar eltraslado a angiografa

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Bloqueo de rama izquierda Ritmo ventricular estimulado Pacientes sin elevacin diagnstica del segmento ST

pero con sntomas isqumicos persistentes Infarto demiocardio posterior aislado

Elevacin del segmento ST en la derivacin aVR

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En pacientes con sospecha de isquemia miocrdica y

elevacin del segmento ST o bloqueo de rama

izquierda nueva o presuntamente nueva, se debe

iniciar terapia de reperfusin lo antes posible

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Estn indicados los opiceos titulados i.v. para aliviar el dolor

Est indicado el uso de oxgeno en pacientes con hipoxia (SaO2 12 h antes o cuando el dolor y los cambios delECG hayan sido intermitentes

Se puede considerar el tratamiento de reperfusin con angioplastia primaria

en pacientes estables que se presentan 12-24 h despus del inicio de los

sntomas

No est recomendado realizar ICP de rutina de una arteria totalmente ocluida

> 24 h despus del inicio de los sntomas en pacientes estables que no

presenten signos de isquemia (independientemente de que hayan recibido o

no fibrinolisis)

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Retraso Objetivo

Preferido para ECG y diagnstico desde el

primer contacto mdico

10 min

Preferido para fibrinolisis desde el primer

contacto mdico (primercontacto mdico-aguja)

30 min

Preferido para angioplastia primaria desde el

primer contacto mdico (puerta-baln)en

centros con ICP primaria

60 min

Preferido para angioplastia primaria desde el

primer contacto mdico

90 min( 60 min en pacientes que se

presentan precozmente y tienen un rea en

riesgo extensa

Preferido para angiografa desde la

fibrinolisis efectiva

3-24 h

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Es una estrategia importante de reperfusin,especialmente en las situaciones en las que la angioplastiaprimaria no pueda realizarse en pacientes con IAMCESTdentro de los plazos de tiempo recomendados.

Est bien establecido el beneficio del tratamientofibrinoltico en pacientes con IAMCEST

En comparacin con el placebo, se previenenaproximadamente 30 muertes prematuras por cada 1.000

pacientes tratados en las primeras 6 h desde el inicio delos sntomas.

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Absolutas

1. Hemorragia intracraneal previa o accidente

cerebrovascular de origen desconocido en

cualquier momento

2. Accidente cerebrovascular isqumico en los

6 meses precedentes .neoplasias o

malformacin auriculoventricula

3. Trauma/ciruga/lesin craneal importante

recientes (en las 3 semanas precedentes)

4. Hemorragia gastrointestinal en el ltimo mes

Trastorno hemorrgico conocido (excluida la

menstruacin)

5. Diseccin artica

6. Punciones no compresibles en las ltimas 24

h (p. ej., biopsia heptica, puncin lumbar)

Relativas1. Accidente isqumico transitorio en los 6

meses precedentes

2. Tratamiento anticoagulante oral

3. Gestacin o primera semana posparto

4. Hipertensin refractaria (presin arterialsistlica > 180 mmHg o presin arterialdiastlica > 110 mmHg)

5. Enfermedad heptica avanzada

6. Endocarditis infecciosa

7. lcera pptica activa

8. Reanimacin prolongada o traumtica

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Est recomendado el tratamiento fibrinoltico en lasprimeras 12 h desde el inicio de los sntomas en pacientessin contraindicaciones,

cuando no se pueda realizar

angioplastia primaria por un equipo experimentado en losprimeros 120 min desde el PCM

Se recomienda el uso de un frmaco especfico para fibrina(tenecteplasa, alteplasa, retaplasa

) antes que frmacos no

especficos para fibrina Se debe administrar aspirinapor va oral o i.v.

Estindicado el uso de clopidogreladems de aspirina

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Est recomendada la anticoagulacin en pacientes con IAMCEST tratados

con lticos hasta la revascularizacin (si se realiza) o durante la duracin del

ingreso hospitalario hasta 8 das

El anticoagulante puede ser: Enoxaparina i.v. seguida por s.c. (usando el

rgimen descrito ms abajo) (se prefiere a la HNF)

HNF administrada como bolo i.v. ajustado por peso y perfusin

En pacientes tratados con estreptocinasa, un bolo i.v. de fondaparinux

seguido por una dosis s.c. 24 h despus

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Tratamiento inicial Contraindicaciones

especficas

Estreptocinasa (SK) 1,5 millones de unidades i.v. durante

30-60 min

SK previa o anistreplasa

Alteplasa (tPA) Bolo i.v. de 15 mg 0,75 mg/kg

durante 30 min (hasta 50 mg)

seguidos de 0,5 mg/kg i.v. durante 60min (hasta 35 mg)

Reteplasa (r-PA) 10 unidades + bolo i.v. de 10

unidades administrado despus de

30 min

Tenecteplasa (TNK-tPA)30 mg si < 60 kg

35 mg si 60 a < 70 kg

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Aspirina Dosis de carga de 150-300 mg

por va oral o de 80-150 mg i.v.si la ingestin oral no es

posible, seguida de una dosis

de mantenimiento de 75-100

mg/daClopidogrel Dosis de carga de 300 mg por

va oral, seguida de una dosis

de mantenimiento de 75

mg/daTicagrelor Dosis de carga de 180 mg por

va oral, seguida de una dosis

de mantenimiento de 90 mg

dos veces al da

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Heparina no

fraccionada

Bolo i.v. de 60 U/kg con un mximo de 4.000 U, seguido de

perfusin i.v. de 12 U/kg con un mximo de 1.000 U/h durante

24-4 8 h.El objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces el valor

control, con monitorizacin a las 3, 6, 12 y 24 h

Enoxaparina En pacientes de < 75 aos de edad: Bolo i.v. de 30 mg seguido, a

los 15 min, de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta durante un

mximo de 8 das. Las primeras 2 dosis no deben exceder los 100

mg En pacientes de > 75 aos de edad: No se debe administrar

bolo i.v.; iniciar el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con

un mximo de 75 mg para las primeras dos dosis s.c. En pacientes

con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min,

independientemente de la edad, las dosis s.c. deben

administrarse una vez al da cada 24 h

Fondaparinux Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de dosis s.c. de 2,5 mg una vez al da

hasta 8 das o hasta el alta

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Est indicada la determinacin de la glucemia durante la evaluacin inicial en todos

los pacientes, y debe repetirse en pacientes con diabetes conocida o hiperglucemia

Se debe planificar el control ptimo de glucosa y la estrategia de prevencin

secundaria antes del alta en los pacientes diabticos

Los objetivos del control de glucosa en la fase agudadeben ser el mantenimiento de

una concentracin de glucosa 11,0 mmol/l (200 mg/dl), a la vez que se evita la

disminucin de la glucemia < 5 mmol/l (< 90 mg/dl). En algunos pacientes, esto

puede requerir una perfusin de insulina con ajuste de dosis y con monitorizacin de

glucosa para evitar la hipoglucemia

En pacientes con hiperglucemia pero sin historia de diabetes se debe considerar la

determinacin de la glucosa y HbA1c en ayunas y, en algunos casos, un test oral de

tolerancia a la glucosa despus del alta

No est indicada la perfusin de rutina de glucosa-insulina-potasio

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Los fumadores activos con IAMCEST deben recibir

asesoramiento y derivarse a un programa para dejar de

fumar

Todos los hospitales que participen en la atencin de

pacientes con IAMCEST deben tener un protocolo paradejar de fumar

Se recomienda una rehabilitacin basada en el ejercicio

Est indicado eltratamiento antiplaquetarioindefinidocon dosis bajas de aspirina (75-100 mg) en todos lospacientes con IAMCEST

En pacientes intolerantes a la aspirina, elclopidogrel

est

indicado como alternativa

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En pacientes con una indicacin clara de anticoagulacin oral (p. ej., fibrilacin auricular

con puntuacin CHA2DS2-VASc 2 o vlvula mecnica protsica) se debe utilizar

anticoagulacin oral adems del tratamiento antiplaquetario

Se debe considerar la proteccin gstrica con un inhibidor de la bomba de protones a lolargo de todo el tratamiento con doble antiagregacin plaquetaria en pacientes con altoriesgo de hemorragia

Se debe considerar el tratamiento oral con bloqueadores beta durante la hospitalizaciny proseguir el tratamiento posteriormente en todos los pacientes con IAMCEST que no

tengan contraindicaciones

Est indicado el tratamiento oral con bloqueadores beta en pacientes con insuficienciacardiaca o disfuncin ventricular izquierda

Se debe evitar el uso de bloqueadores beta i.v. en pacientes con hipotensin o

insuficiencia cardiaca III/IV

Se debe considerar el uso de bloqueadores beta i.v. en el momento de presentarse en elhospital en pacientes sin contraindicaciones, con presin arterial elevada, taquicardia yausencia de signos de insuficiencia cardiaca

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Est recomendado iniciar o continuar el tratamiento con estatinas a dosis altas de forma

precoz despus del ingreso en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones

ni historia de intolerancia, independientemente de los valores iniciales de colesterol

Se debe considerar la revaluacin del colesterol unido a LDL despus de 4-6 semanas,para asegurarse de que se ha alcanzado el valor diana de 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

Se puede considerar el verapamilo para la prevencin secundaria en pacientes concontraindicaciones absolutas a los bloqueadores beta y que no tengan insuficienciacardiaca

Est indicada la administracin de IECA desde las primeras 24 h de IAMCEST enpacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca, disfuncin sistlica ventricularizquierda, diabetes o infarto anterior

La administracin de un ARA, preferiblemente valsartn, es una alternativa a los IECAen pacientes con insuficiencia cardiaca o disfuncin sistlica ventricular izquierda, sobretodo en los que son intolerantes a los IECA

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Losantagonistas de la aldosterona(p. ej., la espironolactona)estn indicados en pacientes con unafraccin de eyeccin40 e insuficiencia cardiaca o diabetes, siempre que no hayainsuficiencia renal o hiperpotasemia

Antagonistas del calcio

Un metaanlisis de varios estudios clnicos con antagonistas del calcioadministrados precozmente en el curso de un IAMCEST hademostrado una tendencia hacia un efecto perjudicial. No estjustificado el uso de antagonistas del calcio de forma profilctica en lafase aguda. En la fase crnica, el verapamilo puede ser til para prevenirel reinfarto y la muerte

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Magnesio, glucosa-insulina-potasio, lidocan

No hay beneficios asociados a la administracin de rutina de magnesio,glucosainsulinapotasio o lidocana en pacientes con IAMCEST.

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Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo demiocardio en pacientes con elevacin del segmento ST.

Guas de la AHA/NYHA, American Colleg of Cardiology. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de

Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH, Braunwald E. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score forrisk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment ofinfarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct24;102(17):2031-7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=11044416&query_hl=2&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=11044416&query_hl=2&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=11044416&query_hl=2&itool=pubmed_docsumhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=11044416&query_hl=2&itool=pubmed_docsumhttp://www.google.hn/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=wGXZaVyRDtFKTM&tbnid=unSkPLZTkpA7iM&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fmeditacionesdelcorazon.blogspot.com%2F2013_07_01_archive.html&ei=ilAaVJnwBpGWgwTLvYDgCw&psig=AFQjCNHCRZj6GGmZT72S8FhoiShOBSqj_w&ust=1411097098181428http://www.google.hn/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=wGXZaVyRDtFKTM&tbnid=unSkPLZTkpA7iM&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fmeditacionesdelcorazon.blogspot.com%2F2013_07_01_archive.html&ei=ilAaVJnwBpGWgwTLvYDgCw&psig=AFQjCNHCRZj6GGmZT72S8FhoiShOBSqj_w&ust=1411097098181428

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