8 sencillos pasos p. colocar ToracostomíaBy Hugo Omar Reyes 15/04/2015 Internado, Procedimientos, Residencia No Comments

Cualquier paciente en urgencias con hemo/hidro/piotórax y disnea progresiva, tarde o temprano necesitará

que alguien drene todo el líquido para mejorar su condición. Aprende con estos sencillos pasos las

indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes de la toracostomía.

Sin lugar a dudas, existe una infinidad de causas por las que se produce derrame pleural o  neumotórax,

siendo las patologías mecánicas más comunes que alteran la función respiratoria. Por esto, es necesario ayudar

al organismo a eliminar sustancias ajenas, para permitir una ventilación adecuada y restablecer la salud de

nuestro paciente. Como en cualquier procedimiento, la toracostomía debe realizarse por personal médico

capacitado bajo la supervisión permanente del médico especialista o sub-especialista, por lo general cirujanos

cardiotorácicos. Además, no olvides informar al paciente y/o familia del procedimiento y recabar firmas en el

formato de consentimiento que utilice tu hospital, antes de empezar el procedimiento.

¿Con tubo o sin tubo?Realiza la toracostomía con colocación de tubo en las siguientes condiciones:

Neumotórax a tensión, espontáneo, , iatrogénico o traumático.

Fístula broncopleural postoperatoria o causada por ventilación mecánica.

Hemotórax por trauma penetrante o cerrado.

Derrame pleural ya sea infeccioso, estéril, por etiología maligna o por quilotórax.

Para administrar medicamentos en pleurodesis.

Piénsalo 2 veces en pacientes que estén consumiendo anticoagulantes, que presenten alguna coagulopatía de

base o en pacientes con diátesis hemorrágica.

1. Todo cabe en un carritoReúne lo siguiente:

Tubo pleural de acuerdo a la patología

Neumotórax iatrogénico: 8-14 Fr

Neumotórax traumático: 36-40 Fr (puede ser necesario colocar 2 tubos)

Fístula pleurobronquial: 20-28 Fr

Neumotórax a tensión: 24-28 Fr

Hemotórax: 36-40 Fr

Empiema: 28 Fr

Derrame maligno: 8-18 Fr

Derrame paraneumónico: 10-14 Fr

Lidocaína al 1%

Antiséptico (p. ej. clorhexidina, yodopovidona)

1 jeringa de 10 ml con aguja

Hojas de bisturí

2 pinzas Kelly

Tijeras rectas

Campos estériles

Cubrebocas

2 o más pares de guantes estériles

Lentes de protección

Bata estéril

Sutura de seda, ya sea del 0 ó del 1

Gasas estériles

Sistema de drenaje

2. ¿Dónde será mejor?Identifica el sitio de inserción: realiza el corte a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, en la línea axilar

anterior o en la línea axilar media.

3. Acostado y aseadoColoca al paciente en decúbito supino, con el brazo del lado del procedimiento en abducción, el codo

flexionado y su mano detrás de la cabeza. Ponte guantes para realizar la técnica de asepsia y antisepsia con el

agente químico que tengas disponible en el área en la que vas a trabajar. Una vez hecho esto quítate los

guantes, ponte la bata estéril y colócate otro par de guantes. Cubre tu lugar de trabajo con los campos estériles

cuidando no contaminar el área recién aseada, y relájate lo más posible.

4. De adentro hacia afueraPunciona con la jeringa de 10 ml (la cual llenaste previamente con anestésico) en el borde superior de la costilla

inferior del espacio que utilizarás. Aspira en todo momento hasta que llegues a la cavidad pleural, saldrá aire o

líquido dependiendo de la situación clínica. Una vez dentro, comienza a sacar la aguja poco a poco, mientras

empujas el émbolo para infiltrar con anestésico los planos que vas dejando atrás (pleura, músculo, tejido celular

subcutáneo y piel).

5. Cuidado, muuucho cuidadoRealiza una incisión de 2 cm paralela al espacio intercostal en el área donde anestesiaste. Comienza a disecar

los planos con la pinza Kelly hasta que llegues a la pleura parietal, siempre por el borde superior de la costilla

inferior, para no dañar el paquete neurovascular intercostal.

6. ¿Arriba o abajo?Introduce tu dedo en la incisión disecada y confirma la posición en la que permanecerá el tubo pleural, siente si

existen adherencias en el espacio pleural, si son muy delgadas puedes deshacerlas para no causar sangrado

innecesario.

Ocluye el extremo externo del tubo con la pinza de Kelly. Introduce el tubo pleural con ayuda de otra pinza,

dirigiéndote al ápex del pulmón en caso de neumotórax, o inferior y posteriormente en derrame pleural. Mételo

hasta que el último orificio de drenaje del tubo esté 2 cm dentro. Es importante que no introduzcas el tubo

perpendicularmente a la herida, podrías lesionar tejido pulmonar.

7. Fijo y apretaditoPara confirmar que colocaste de manera correcta el tubo, despinza el extremo externo y observa si existe

vapor de agua (vaho) dentro de éste en neumotórax, o drenaje de líquido en cualquier tipo de derrame pleural.

Una vez confirmado, fija el tubo a la piel con seda, suturando la herida y rodeando el tubo con la seda para

estabilizarlo. Asegúrate de fijarlo lo suficiente para que no se salga, pero no tan apretado para no interferir con

la succión del aparato.

8. No se vaya a caerConecta la porción externa al equipo de succión, asegúrate que funcione adecuadamente y que comience a

drenar líquido/aire/sangre. Limpia piel y tubo pleural, para después colocar un apósito estéril que proteja la

lesión. Algunas veces drena líquido por la herida, así que te recomendamos cambiar las gasas cada cierto

tiempo. Por último, solicita una radiografía de tórax para tener evidencia de que el tubo pleural está bien

colocado, y de que ya dominas un procedimiento más.

Complicaciones que debes evitar:Como en todo procedimiento, siempre existe la posibilidad de que algo salga mal, es por esto que te

mencionamos las situaciones más comunes para que tengas cuidado durante todo el momento:

Colocaste mal el tubo: es la complicación más frecuente, por lo que debes asegurarte como te

mencionamos y con la radiografía de tórax.

Infecciones: siempre debes mantener lo más estéril posible tu área de trabajo, y no sólo eso, también

realiza curaciones y cambia apósitos las veces necesarias; toma las debidas precauciones o tu paciente

sufrirá por tus errores.

Lesión a órganos: pulmones, diafragma, corazón, hígado y hasta bazo pueden resultar heridos sin tener

vela en el entierro, así que ten mucho cuidado cuando llegues a la pleura o cuando introduzcas el tubo.

Edema pulmonar por reexpansión rápida: evita drenar rápidamente cuando el pulmón esté colapsado,

siempre hazlo de manera graduada para que evites esta complicación.

Referencias1. Doelken Peter (2015). Placement and manegement of thoracostomy tubes. En Post TW (Ed). UpToDate,

Waltham, MA. Recuperado de http://www.uptodate.com/home/index.html

2. Jiménez A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en Urgencias 4ta edición. España: Hospital Virgen de

la Salud. CTH: Complejo hospitalario de Toledo.

3. Murtagh, J. (2013). Murtagh´s Practice Tips 6th edition. Australia: McGrawHill.

4. Saínz Mendez B. A., (2013). Actualización sobre neumotórax. Revista Cubana de Cirugía 52 (1), 63-77.

Última modificación: 19/06/2015 a las 11:41

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Hugo Omar ReyesHugo Omar Reyes Zaragoza. Médico pasante. Autor y colaborador en

Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la

Salud, Universidad de Guadalajara.

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