Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

(Universitat de Barcelona)

Escola de Terapia Familiar

Equipo de la investigacin: Anna M. Callol Laura Colacios

Itziar Larburu Carlos Ramirez

Supervisin de la investigacin: Jose Soriano

Barcelona, 19 de Junio de 2002

TRASTORNOS AFECTIVOS: ESTUDIO EXPLORATORIO DE

LOS FACTORES RELACIONALES Y APROXIMACIN A UNA

POSIBLE INTERVENCIN FAMILIAR DIFERENCIADORA

2Es un error capital teorizar antes detener datos. Sin darse cuenta, uno

empieza a deformar los hechos paraque se adapten a las teoras en lugarde adaptar las teoras a los hechos

Sherlock Holmes, El escndalo enBohemia,

ARTHUR CONAN DOYLE (1891)

3NDICE1. Abstract

2. Introduccin

3. Objetivos generales

4. Metodologa:

A. Tipo de muestra; descripcin

B. Fases del proceso

C. Descripcin variables socio-demogrficas y/o educativas, y

definiciones operacionales

D. Instrumentos utilizados

E. Modelo cualitativo de investigacin

5. Cuadros de valoracin:

Estudio previo

Anlisis para la intervencin

6. Resultados Estudio previo

7. Resultados Anlisis para la intervencin

8. Esquema de anlisis de las variables de la parte de valoracin

relacionadas con la intervencin

9. Cuadro diferencial de las lneas generales de intervencin

10. Pautas de intervencin segn los diferentes trastornos afectivos

Pautas pre-intervencin. Sesin de devolucin y compromiso

teraputico

Cuadro de intervenciones teraputicas diferenciadas, segn

las variables de la muestra estudiada

Orientaciones generales de un posible trabajo individual

orientado al Trastorno Depresivo Mayor y el Bipolar

11. Discusin

12. Reflexin final

13. Bibliografa

14. Anexos

Protocolo de entrevista de las tres sesiones de evaluacin

Pauta de valoracin para la investigacin

41. ABSTRACT

Este trabajo trata de un estudio abierto, prospectivo y observacional que,mediante el mtodo cualitativo de investigacin, aborda desde unenfoque sistmico, los trastornos afectivos: Trastorno Depresivo Mayor,Trastorno Distmico y Trastorno Bipolar. Es un anlisis que persevera enla hiptesis terica que defiende la base relacional de estos trastornosafectivos y pretende tambin plantear un paralelismo entre sus rasgosparticulares, tanto comunes como diferenciales. Valorando los aspectosque coinciden y marcan, el origen y la evolucin de cada uno de estostrastornos, propone unas pautas diferenciadas de aproximacin inicial yuna posterior intervencin teraputica diversificada de tratamiento. Se hapartido de una muestra total de seis familias en las que se habandiagnosticado dos pacientes de cada uno de estos trastornos.

Abstract

This work is an open study, prospective and observational that treatsabout the affective disorders: Major Depressive Disorder, DisthymicDisorder and Bipolar Disorder. It's a study prepared through a qualitativemethod of investigation and with a systemic approach. Its an analysisthat perseveres in the theoretical hypothesis that defends the relationshipaspect of these affective disorders. The work also pretends to establish aparallelism between its particular characteristics (such as the commonones and the differential ones). This work propounds different guide linesof initial approaching, valuing the aspects that coincide and mark, andalso the origin and the evolution of every one of these disorders. Itexposes a following therapeutical supervision of treatment, too. The pointof starting of this work is based on a total sample of six families, with adiagnostic of two pacients with every one of these disorders.

52. INTRODUCCION

Los sentimientos de abatimiento o de depresin son viejos compaeros

de la raza humana y en sus formas menos graves tienen unas funciones

adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems,

constituir un modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o

ser un modo de conservar energa para posteriores procesos de adaptacin.

Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por

su aparente autonoma, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad

adaptativa de la persona que los sufre (Vzquez y Sanz, 1996).

El estado de nimo deprimido es una de las condiciones de malestar

psicolgico ms frecuentes de los seres humanos. La depresin es el

diagnstico clnico que se emplea con ms frecuencia y el que potencialmente

tiene ms peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas.

Las primeras teoras psicolgicas de la depresin nacieron dentro del

psicoanlisis, y subrayan la baja autoestima como sntoma clave del trastorno.

Las teoras psicodinmicas ms recientes sostienen que las personas

vulnerables a la depresin seran aqullas que desde la infancia, debido a

prdidas tempranas del objeto amado, normalmente por rechazo, separacin o

muerte de los padres, han desarrollado una autoestima excesivamente

dependiente de la aprobacin y el afecto de los dems de tal modo que se ven

incapaces de superar la frustracin cuando por cualquier circunstancia son

rechazados, criticados o abandonados.

6Desde el paradigma conductual se recalca la reduccin generalizada en

la frecuencia de las conductas como principal sntoma de depresin.

La teora cognitiva de la depresin (Haaga y Beck, 1993), an

reconociendo la importancia de factores biolgicos, ambientales y

conductuales, enfatiza el papel de la cognicin en el inicio y mantenimiento de

los trastornos depresivos. Es decir, la depresin surgira al activarse, ante

ciertas situaciones, las creencias o esquemas cognitivos previos que

provocaran un sesgo en la percepcin de la realidad. Se percibe la realidad

como algo en s, independiente del sujeto que la percibe.

Por el contrario, desde el enfoque constructivista en que los procesos

cognitivos no se perciben como un simple registro de lo que sucede fuera, sino

como transacciones entre lo observado y el observador, todas las cogniciones

estarn condicionadas por sesgos personales. Una caracterstica de los

sesgos de tipo depresivo sera la subestimacin de las posibilidades de

cambio.

En cuanto a la fase manaca de los trastornos bipolares apenas existen

modelos explicativos. Las teoras psicodinmicas han sugerido que la mana

sera un mecanismo de defensa del individuo frente a acontecimientos fsicos o

psquicos dolorosos, incluyendo la propia depresin o sus sentimientos de baja

autoestima. Beck ha formulado una teora cognitiva de la mana, donde los

elementos cognitivos del modelo estaran centrados en temas de grandiosidad

y excesivo optimismo.

Estadsticamente sabemos que la depresin es ms frecuente en las

mujeres casadas y en los hombres solteros, en quienes han tenido

7experiencias de prdida en la edad infantil o la adolescencia y en personas

sometidas a estrs agudo o prolongado.

Bases tericas desde el modelo sistmico

La depresin ha sido un tema al que se ha prestado poca atencin

desde la perspectiva sistmica. Esto probablemente se deba a la gran amplitud

del mismo. La perspectiva familiar-relacional reconoce no slo los efectos que

las relaciones significativas ejercen sobre la depresin, sino tambin los efectos

de la depresin sobre las relaciones significativas.

Parsons (1964; 1970) sealaba que en tanto la enfermedad psiquitrica

implica una reduccin de las capacidades volitivas y de la responsabilidad

personal, exime al enfermo de todos los deberes ligados a la enfermedad fsica

(reconocer el propio estado como indeseable, de disponerse a superarlo y de

dirigirse a una ayuda competente). Permanecen intactos sus derechos a ser

asistido en el mbito mdico y social.

Esta ambigedad, enfermedad fsica versus trastorno psiquitrico, est

ligada a la posibilidad de suicidio, as el deprimido tiene derecho al tratamiento

de enfermo psiquitrico desresponsabilizado y pasivo.

Paykel (1973) lleg a la conclusin de que la manifestacin de la

sintomatologia depresiva est relacionada con las desavenencias conyugales.

Boscormeny-Nagy y Spark (1973) afirman que en situaciones familiares

en las cuales uno de los padres no se hace cargo de los conflictos familiares,

puede pasar que uno de los hijos se sobrecargue con la responsabilidad del

8intento de resolver esos conflictos, y al no lograrlo, se deprime. Esta depresin,

normalmente pasa desapercibida para los padres.

Feldman (1976) limitando su estudio a la pareja, sostiene que en la

depresin, los mecanismos homeostticos se activan en exceso ante cualquier

injerencia del exterior.

Segn Hoffman (1981) en familias desorganizadas, cuando uno de los

padres cae en la depresin los hijos presentan conductas agresivas con la

finalidad de sacar al padre del letargo; ste se activa, el hijo vuelve a su

situacin anterior y el ciclo se repite volviendo el padre al estado depresivo.

Coyne (1984) relaciona la depresin con conflictos maritales y con

personas significativas. Dichas relaciones se caracterizan por dependencia,

comunicacin inhibida, friccin y resentimiento. Distingue tres aspectos

interrelacionados de situaciones de depresin en matrimonios.

Insatisfaccin matrimonial.

Malestar en la persona deprimida.

Respuesta de sobreinvolucracin del cnyuge al malestar:

sta puede ser bien intencionada, pero no ayuda a asistir a la

persona deprimida.

Afirma tambin Coyne que la evitacin de confrontacin del conflicto contribuye

al mantenimiento de la depresin.

Manfrida y Melosi (1996) hablan de las depresiones integrando los

niveles bioqumico, intrapsquico, cognitivo y relacional. Intentan recoger un

fondo comn para las diversas depresiones. Entienden la depresin como el

9producto conjunto de algunos factores de base predisponentes, de ciertos

vnculos sociales y de las estrategias de diversos jugadores;

Factores predisponentes:

1. Predisposiciones bioqumicas hereditarias.

2. Estructuras intrapsiquicas y cognitivas.

3. Aspectos sociales. Por ejemplo, life events.

4. Aspectos del apego infantil relacionados con la teora de Bowlby.

5. Fases del ciclo vital de la familia y del individuo.

Vnculos sociales:

A menudo la depresin desde el punto de vista de la aceptabilidad

social se equipara a una enfermedad fsica:

1. Por la mayor claridad aparente de las implicaciones biolgicas.

2. Porque se considera una diferencia cuantitativa y no cualitativa

respecto de la norma.

3. Por la mayor comprensibilidad de la experiencia, comn a todos.

4. Porque se la considera temporal y resoluble.

De acuerdo con lo anterior se le aplicarn las normas sociales del rol

de enfermo:

1. Padecer cualquier tipo de incapacidad para desarrollar tareas o

roles, sin ser considerado responsable.

2. Derecho a ser eximido del propio rol y de sus obligaciones.

10

3. El hecho de estar en un estado legitimado a condicin de

reconocer el propio estado como indeseable y de disponerse a

superarlo.

4. El hecho de dirigirse a una ayuda tcnicamente competente para

superar la condicin deseada. As, cuanto ms se ocupe de l la

institucin sanitaria, ms aumentar la probabilidad de que se

pueda eximir de muchas obligaciones sociales.

Estrategias relacionales.

En el fondo de todas las depresiones se puede decir que existe un juego

en el que X reduce (su actividad, participacin, competencia, autonoma...), e Y

(el resto del mundo, no slo el cnyuge) compensa hiperactivndose. El

deprimido constrie a otros a hacerse cargo de l sin condiciones, as nos

encontramos con un deprimido/delegador y un aceptador/compensador.

La relacin de pareja parece ser el ambiente privilegiado para que se

manifieste la sintomatologa depresiva. Diferentes estudios han puesto de

manifiesto la correlacin entre depresin y conflictos de pareja. La relacin que

establecen el deprimido y su cnyuge adquiere ciertas peculiaridades de

interaccin. Con relacin a esto, Henderson (1974) describi la conducta

provocadora de cuidados o Care Eliciting Behavior, como el conjunto de

comportamientos que uno pone en accin para provocar respuestas en los

dems que puedan servirle de consuelo o que tengan un efecto de

reafirmacin. Estas respuestas asumen un aspecto de cercana fsica y

emotiva, y se transmiten a travs de comportamientos verbales y no verbales

11

que indican inters, estima y afecto. Se produce un care eliciting patolgico

cuando un individuo vive de manera discrepante el afecto, las atenciones y la

ayuda que realmente le son ofrecidos, y que percibe regularmente como

insuficientes respecto a sus demandas y a sus expectativas. Estas continuas

demandas acaban por volverse destructivas no slo para la persona que las

expresa, sino tambin para aquellas a quienes van dirigidas. En la depresin el

care eliciting disfuncional es particularmente evidente. En este

comportamiento disfuncional encontramos que:

1. Introduce en la relacin de pareja un refuerzo de la designacin como

paciente del cnyuge deprimido.

2. Crea un fuerte rechazo en la pareja del cnyuge deprimido para

reconocer en s mismo cualquier forma de patologa o debilidad.

3. Uno de los miembros de la pareja parece dedicar todas sus energas

a la inagotable necesidad de asistencia del otro: la conducta

dispensadora de cuidados (care giving behavior).

4. La ayuda prestada se incluye a menudo dentro de una actitud de

severidad que, sin embargo, es vista como una prueba de afecto.

5. El ejercicio del poder es atribuido al cnyuge sano que se muestra

supercompetente en todas las reas excepto en controlar los

comportamientos sintomticos del sujeto deprimido.

6. La depresin acaba por representar la victoria del perdedor, nica

realidad en la cual el compaero deprimido puede vanagloriarse de

una inaceptable supremaca. Madans (1981) lo ha definido como

jerarqua conyugal incongruente, en la cual ambos componentes de

12

la pareja son al mismo tiempo fuertes y dbiles en lo que al otro

respecta.

Vella y Loriedo (1983 - 1990) entienden la relacin del depresivo con

su cnyuge, como un ciclo de interaccin que tiene inicio en una primera

conducta depresiva que tiene el efecto de un care eliciting behavior al cual el

compaero responde con un care giving behavior que, generalmente no

consigue solucionar el comportamiento depresivo; el fracaso empuja al sujeto

sano hacia un distanciamiento temporal que acrecienta la depresin y el care

eliciting behavior, lo cual induce nuevos intentos para resolver la condicin

depresiva con un care giving ms intenso que, a su vez, reactiva la respuesta

depresiva. Se trata de ciclos susceptibles de ser repetidos varias veces durante

cada episodio depresivo. Los autores citados anteriormente han encontrado

que en casi una quinta parte de los casos, el cnyuge sano, aunque se

mantenga muy activo respecto al sntoma, no domina en otras reas de la

relacin o asume una postura de extrema sumisin que imposibilita al cnyuge

deprimido la censura de su comportamiento.

En diferentes investigaciones, estos autores han confirmado tambin

que:

1. Los intercambios en las familias con un miembro deprimido son

escasos y consisten casi exclusivamente en actitudes agresivas o de

reproche, que no slo no evitan sino que favorecen las recadas

depresivas. Tambin se encuentran actitudes punitivas respecto a los

hijos.

2. Los lmites de estas familias son poco permeables al exterior.

13

3. A menudo encontramos fuertes trastornos afectivos en las familias de

origen.

4. La aparicin de sntomas en un hijo consigue muchas veces

mantener en un segundo plano trastornos afectivos en los padres.

5. Los lmites con las respectivas familias de origen no son claros.

Vella y Loriedo (1993) plantean la hiptesis de la competencia

transgeneracional para explicar la dinmica familiar del trastorno depresivo.

Existira una competicin (generalmente sin vencedores, dada la absoluta falta

de resultados) entre el cnyuge sano y su padre sano en el cuidado del familiar

enfermo. Esta competicin, sufre un drstico cambio cuando el hijo elige para

s una pareja depresiva. El fracaso en la tarea de curar al cnyuge les une y

permite tal vez reconciliar al cnyuge sano con el propio padre sano. La

hiptesis subyacente podra ser: Un matrimonio depresivo sera el surgimiento

de una competicin transgeneracional de larga duracin con respecto al

progenitor del mismo sexo.

Cancrini (1996) explica que, segn la psiquiatra clsica, la crisis

depresiva y la crisis manaca son trastornos que se caracterizan por una

alteracin del tono del humor y por una modificacin secundaria de las otras

funciones psquicas.

Son crisis que tienen una cierta tendencia a darse en algn otro miembro

de la familia a lo largo del tiempo y a repetirse a lo largo de la vida de la misma

persona, pueden producirse de manera alternada (trastorno bipolar) o

producirse siempre de la misma manera, estn separadas por perodos de

normalidad.

14

Las aproximaciones desde el campo familiar relacional de los ltimos

aos indican una clara relacin entre los trastornos de depresin y los

conflictos de pareja y reconocen no nicamente los efectos que las relaciones

significativas tienen sobre la depresin sino tambin los efectos que la

depresin tiene sobre las relaciones significativas.

Cancrini (1991) clasifica cuatro tipos de trastornos depresivos en

relacin bsica con el ciclo vital, aunque en su ltimo seminario en Barcelona

en 1999, hizo referencia a un quinto tipo de depresin en ste mismo sentido:

1. Traumtica o reactiva: Complicacin autnoma, posible en todas las

fases del ciclo vital, relacionada con un duelo vivido sin que el

principio de realidad pueda funcionar.

2. Neurtica: Relacionada con la fase de organizacin. La

desvinculacin o separacin ya se ha producido. Equivalente

funcional de las neurosis de trasferencia: histeria de angustia y de

conversin. En una joven pareja de padres las circunstancias exigen

la renegociacin y emerge la depresin (neurosis) traumtica

(eventualmente alcoholismo o toxicomana de tipo A).

3. Endorreactiva: Cuadro caracterstico de las dificultades tardas de la

pareja y de la tercera edad. La tercera edad: la reduccin de la

capacidad de trabajo, la jubilacin, las enfermedades invalidantes, la

prdida de personas queridas, obligan a renegociar las normas de la

relacin con los dems. Esto emerge en depresiones, ocultas a

menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual.

15

4. Psicosis manaco - depresiva : Relacionado con la fase de

desvinculacin. La desvinculacin es aparente, se produce de modo

incompleto y parcial con retrocesos imprevistos o con graves

limitaciones personales que emergen en crisis de tipo esquizo-

afectivas; formas graves de anorexia nerviosa y de toxicomana de

tipo C. Hay rasgos de carcter de estructura ms fronteriza.

5. Depresiones de personas con trastorno de personalidad grave : Ciclo

vital edad media (entre 40 - 50 aos). Es la depresin que se

encuentra en la edad media en pacientes con rasgos narcisistas muy

fuertes (se produce antes en la mujer que en el hombre). Aceptar los

lmites de la madurez normal puede ser un trauma muy fuerte para

una organizacin narcisista. La depresin tiene que ser aceptada

como depresin integrativa (aceptar los lmites).

Cancrini y Cecilia la Rosa (1996) atribuyeron tambin un papel

importante a los acontecimientos estresantes como desencadenantes de las

crisis manaco depresivas. Ellos ponen nfasis en los momentos de

desvinculacin de la familia de origen, como una de las situaciones que

producen un aumento de tensin, la cual contribuye a la aparicin de

sintomatologia depresiva. Los ciclos en que se presentan estas crisis, estarn

tambin en estrecha relacin con el aumento y la disminucin de la tensin

emotiva del sistema familiar en su totalidad, influyendo a su vez en los posibles

cambios de su organizacin interna.

Fase de desvinculacin: La fase de desvinculacin o de separacin

corresponde en trminos de ciclo vital al desarrollo de un proceso

16

lento y gradual de apartamiento del individuo respecto de su familia

de origen. En trminos cronolgicos, comienza al final de la

adolescencia y culmina con el alejamiento fsico y/o emotivo de la

persona respecto a sus padres o de la comunidad, concretado a

travs de rituales ms o menos formalizados.

Fase de organizacin: Superada la desvinculacin, el joven adulto

inicia una fase de organizacin de sus relaciones interpersonales,

que corresponde en grandes lneas al retiro de parte de sus

inversiones afectivas y al desplazamiento resuelto de sus puntos de

referencia organizativos de la familia de origen, hacia la constitucin

de una nueva familia o de una vida autnoma de persona sola. En

trminos cronolgicos la franja de edad est entre 16 o 18 aos y los

25 y 30 aos. Dentro de esta fase encontramos las Neurosis:

neurosis de transferencia, los trastornos psicosomticos, las

dificultades sexuales y los problemas precoces de la pareja (con o sin

nios).

La teora de Juan Luis Linares corresponde al modelo terico en el

que se ha fundamentado nuestro trabajo y que nos ha servido como base para

la presente investigacin sobre los trastornos depresivos. Para poder llegar a

entender la visin que ste autor tiene de los trastornos depresivos,

revisaremos las premisas tericas en que se basa.

J. L. Linares (1996) propone una clasificacin diagnstica utilizando

metforas gua. Dado que los sistmicos manifiestan una incomodidad hacia el

diagnstico, l justifica esta clasificacin, al constatar las redundancias

17

innegables que se detectan, tanto en comportamientos individuales como en

las interacciones. Sin dejar de tener en cuenta la singularidad de cada persona,

familia, grupo, etc., se plantea la necesidad de introducir agrupaciones que

organicen estas singularidades reduciendo el desorden.

El autor considera que la pareja est determinada por dos dimensiones o

ejes bsicos que reflejan respectivamente las relaciones que los miembros

mantienen entre s y las que les unen a sus hijos: la Conyugalidad y la

Parentalidad.

Con respecto a la Parentalidad y Conyugalidad, enuncia los siguientes

conceptos:

1. Son atributos de la pareja, aunque tambin poseen una dimensin

individual. El peso especfico de sta puede variar segn factores

culturales. Por ejemplo, la parentalidad de ciertas parejas puede

recaer culturalmente ms sobre la mujer que sobre el hombre.

2. Tienen relacin con la historia de un miembro de la pareja y con sus

respectivas familias de origen, aunque en un marco de complejidad

que impide establecer determinismos mecnicos.

3. Se influyen mutuamente, tambin de modo complejo. La

conyugalidad puede deteriorar la parentalidad, puede arruinar o

redimir la conyugalidad.

4. Son independientes entre s, de manera que caben todas las

combinaciones imaginables de ambas.

18

5. Son variables ecosistmicas, es decir, que estn sometidas a la

evolucin del ciclo vital y al influjo de los ms variados factores

ambientales.

La Conyugalidad y la Parentalidad constituyen referencias abstractas

que carecen de identidad real, segn esto, la conyugalidad se extendera entre

un extremo armonioso y otro disarmnico, en funcin del grado en que se

cubren las necesidades de apoyo, ayuda y nutricin emocional recprocas. La

eleccin de pareja se produce teniendo en cuenta el contraste y la semejanza

entre los cnyuges. Dando lugar a elementos de complementariedad y simetra

en diferentes dimensiones. Tales frmulas subyacen tanto a xitos como a

fracasos.

La parentalidad refleja la capacidad de la pareja de nutrir y educar a sus

hijos, garantizndoles un adecuado aporte emocional y una buena

socializacin. Se distinguen dos niveles: funciones sociabilizantes y funciones

nutricias.

La parentalidad remite a la pareja sin depender exclusivamente de ella,

ya que tambin est influenciada por las familias de origen y el contexto

cultural. Es una cualidad compleja y a la vez sencilla por tratarse de una

dimensin biolgica e instintiva.

Linares y Campo (2001) nos definen tambin los sntomas depresivos

desde un amplio y claro punto de vista:

Los sntomas depresivos se incluyen en un continuum junto a los rasgos

de personalidad y el estilo relacional, los cuales se acuan en la infancia y se

despliegan durante toda la vida, pudindose modificar con los avatares del

19

ciclo vital y emergiendo en concatenada complejidad durante los periodos de

remisin y los de crisis.

La clasificacin segn estos autores de los trastornos afectivos (1988),

diferencia y define cuatro entidades bsicas, en tres de las cuales, nosotros

vamos a centrar nuestro estudio de investigacin:

A) Psicosis represiva o unipolar o depresin mayor

B) Depresin neurtica o distmia

C) Psicosis manaco depresiva o trastorno bipolar

D) Depresin reactiva (relativa al duelo)

A) DEPRESIN MAYOR

La Depresin Mayor recoge los elementos de la denominada depresin

endgena y de la melancolia, para convertirse en el estndar de la clasificacin

de los trastornos afectivos.

Segn J. L. Linares y C. Campo, sta se da en adulto joven o mediana

edad con relacin de pareja de rgida complementariedad. El cnyuge sano

dotado de ciertas cualidades que lo hacen inatacable, invade, desplaza y

arrincona al enfermo. Tambin colaboran los hijos de ambos y los padres

(especialmente del paciente designado) en una especie de Santa Alianza. Al

frente de sta, el cnyuge abnegado encubre, en estrecha colaboracin con el

paciente, un juego sucio. Los sntomas representan una venganza, un drenaje

del rencor y la nica manera de controlar la situacin desde la imposibilidad de

la rebelda.

20

La Depresin Mayor, es el efecto de una parentalidad deteriorada que,

cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de

rechazo y exclusin que compromete seriamente la nutricin emocional del hijo

afectado y va acompaada de una hipertrofia de la normatividad. Resulta

imposible la triangulacin dada la armona que existe en el seno de la pareja

parental. Ese contraste entre carencias emocionales y altos rendimientos

sociales es caracterstico de la depresin mayor y se relaciona con el peso

especfico que adquiere la exigencia en el desarrollo psicolgico de estas

personas. Estos nios desarrollan prematuramente responsabilidades o se

parentalizan en mayor o menor medida.

El depresivo mayor es uno de los pacientes que de forma espontnea

acude a terapia en pareja. Se ha de dejar bien claro la trascendencia de la

familia de origen. Las carencias emocionales configuran narraciones

sintomticas sumamente rgidas que dificultan la correspondiente nutricin en

el aqu y ahora.

Aunque la pareja constituye la puerta de entrada a la terapia y tiene

pleno sentido empezar por ella el trabajo teraputico, en el diagnstico de

depresin mayor, ser necesario iniciar en un momento dado un trabajo directo

con la familia de origen. Cuando las problemticas involucionales son las

dominantes, trabajar con los hijos y con los nietos puede suponer una

alternativa eficaz ante la imposibilidad de hacerlo con la inexistente familia de

origen.

Seleccin de pareja en depresivo mayor: La tendencia del que ha

vivido una intensa desnutricin emocional suele ser la de buscar una pareja

21

que garantice y ofrezca las mximas garantas de cubrir las apremiantes

carencias.

Los candidatos a cnyuge de depresivo son personas fracasadas en

su relacin con la depresin a travs de la de alguna figura significativa de su

entorno inmediato. Las debilidades del cnyuge (gigante con pies de barro)

acaban provocando el fracaso, no puede ofrecer la nutricin emocional infinita y

la persona termina desarrollando definitivamente la depresin.

El papel del cnyuge en la depresin mayor: El cnyuge no

abandona fcilmente su posicin pseudoprotectora, en la lnea de la

abnegacin, que no resuelve el problema pero le suministra importantes

compensaciones, tanto en la verificacin de su magnificencia como en la

atenuacin de sus sentimientos de culpa.

El papel depresivo: El depresivo le paga con la misma moneda, unos

sntomas que hacen fracasar cualquier tentativa de ayuda. Se instaura un

juego turbio que es la esencia de la complementariedad rgida: el cnyuge

abnegado (posicin superior, up) no cesa de invadir esferas de competencia y

responsabilidad. El paciente abandona las esferas (posicin inferior, down).

El juego turbio de la relacin conyugal empieza con la apariencia de

abnegacin y sufrida honorabilidad y la superioridad del cnyuge abnegado en

contrapartida a la inferioridad del paciente cada vez ms profunda y

desesperanzada. En este juego complementario rgido al depresivo slo le

queda el recurso a la expresin sintomtica de su rencor y de su paradjica

venganza (los sntomas depresivos tienen una extraordinaria capacidad

desestabilizadora y perturbadora del entorno -sombra del suicidio). Entonces la

22

familia de origen hace movimientos significativos de disminucin de la

distancia con el paciente y de su autonoma. Los padres acuden en ayuda de la

pareja, en teora de la pobre paciente, en realidad del excelente cnyuge.

Tambin algn hijo puede quedar metido en las redes de la

parentalizacin cuidando y ayudando al padre o a la madre depresiva. Se

establece una Alianza Trigeneracional en torno a la incapacidad del paciente.

El depresivo mayor es un esclavo de las apariencias y dedica gran parte

de sus energas a conservarlas. Colabora en el tratamiento mdico pero

difcilmente se compromete en psicoterapia.

B) DISTMIA

La Distmia es un concepto que se introdujo en el manual DSM III

(APA 1980) y que se convirti en el heredero de antiguos trminos como la

neurosis depresiva, la neurastenia y otras formas leves de depresin crnica.

Desde la perspectiva sistmica de nuestro trabajo, podemos decir que afecta

al adulto de cualquier edad, preferentemente con relacin de pareja simtrica

inestable. Los sntomas permiten restablecer la relacin simtrica. La lucha

abierta es ms o menos constante en estas parejas (no es rara la inclinacin

hacia la separacin).

La distmia, es el efecto de una conyugalidad disarmnica de la

pareja paterna que presenta una relacin simtrica poco compensada. La

conyugalidad disarmnica puede alterar una parentalidad primariamente

conservada, creando un sistema de doble parentalidad que se traduce en

23

solicitudes de alianzas a los hijos que generan triangulaciones

manipulativas.

Las triangulaciones manipulativas suponen la implicacin de algn hijo

en el conflicto de los padres, pero que no afectan bsicamente a la identidad de

aqul porque le aseguran el slido inters que stos sienten por l. Representa

un exceso de oferta relacional (doble parentalidad), se garantiza el

cumplimiento de las funciones nutricias pero, incapaces de superar la doble

parentalidad quedan deterioradas las funciones socializantes (el nio recibe

mensajes contradictorios de las funciones socializantes que no sabe elaborar y

le producen una angustia bsica), sin comportar una alteracin profunda de la

sociabilidad, aunque s una indeterminacin y una inseguridad en patrones de

relacin muy bsicos.

Que los sntomas distmicos se presenten o no, depender del peso

especfico que alcancen las prdidas en la biografa del sujeto y, de la

presencia de determinados indicios (ingredientes de los juegos depresivos)

tanto en la familia de origen como en la futura pareja.

Los sntomas distmicos son una metfora relacional, a la vez que un

instrumento pragmtico y una expresin de sufrimiento. Hunden sus races en

el pasado y se proyectan en las relaciones de pareja del presente,

constituyendo un elemento de presin. Los sntomas, en las relaciones

conyugales, se inscriben como una escalada permanente, (simetra rgida).

Eleccin de pareja en el distimico: pesa la bsqueda de lo igual,

porque la capacidad modelizadora de la pareja parental es bastante fuerte. De

padres simtricos hijos constructores de simetras. La igualdad en la pareja

24

dura lo que las circunstancias le permiten, cuando se rompe, los sntomas

emergen para ayudar a restablecerla y la relacin se reconstituye como

simetra inestable , con continuos desequilibrios. Son vaivenes propicios a

triangular, a su vez, a terceras personas.

En la distimia, las familias de origen constituyen el teln de fondo del

drama, pero no suelen invadir la escena ni convertirse en actores principales

(los actores principales son la pareja constituida).

La distmia puede pasar a depresin mayor: Si las oscilaciones toman

un sesgo mayor de lo habitual y cristaliza en una nueva posicin

complementaria que tiende a rigidificarse (aunque para que pase esto se

requieren experiencias de carencia emocional, en el pasado, que hasta

entonces hayan estado inactivas).

C) TRASTORNO BIPOLAR

En 1957 Leonhard observ que algunos pacientes tenan historia tanto

de depresin como de mana, mientras que otros solo tenan historia de

depresin. Posteriormente, not que los pacientes con historia de mana

(aquellos a los cuales llam bipolares), tenan una alta incidencia de mana en

sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenan solamente historia

de depresin (a los cuales llam monopolares). La distincin bipolar - unipolar

fue formalmente incorporada en el sistema americano DSM-III en 1980. Luego,

Dunner et al. (1976), sugirieron subdividir el Trastorno Bipolar en dos tipos:

tipo I, pacientes con historia de mana lo suficientemente severa como para

requerir hospitalizacin (muchos de estos cuadros se acompaan de sntomas

25

psicticos) y tipo II, que tienen una historia de hipomana adems de tener una

historia previa de depresin mayor que requiere hospitalizacin.

En el pasado algunos pacientes permanecian aos hospitalizados,

alejados de sus familiares, en algunos casos olvidados, lo que agravaba su

condicin. En la actualidad, gracias a los tratamientos disponibles y a la

integracin de los mismos a la familia, ha sido posible que cada vez ms el

paciente se reincorpore con mayor normalidad a la sociedad a la que

pertenece.

Con los avances farmacolgicos y la desinstitucionalizacin de los

pacientes con patologa psiquitrica, la familia adopta un nuevo rol.

El Trastorno Bipolar comienza generalmente en la adolescencia o en la

temprana edad adulta, con una tendencia a repetirse en familias.

El tratamiento farmacolgico del Trastorno Bipolar est muy avanzado y

existe actualmente un amplio consenso acerca de cmo tomar decisiones

farmacoterapeticas con los pacientes.

La evidencia que el carbonato de litio en fases agudas, de continuacin

y de mantenimiento del trastorno es clara y existe un inters creciente en la

eficacia de los anticonvulsivos, especialmente para los sntomas o

presentaciones atpicas del curso del trastorno, como los episodios mixtos o los

ciclos rpidos.

Sin embargo, an con los beneficios de la farmacoterapia ptima, los

pacientes presentan recurrencias. Los resultados prospectivos han demostrado

que, a pesar del tratamiento farmacolgico activo, cerca del 40% de los

pacientes con TB I recaen en un ao, el 60% en dos aos y el 73% en cinco

26

aos. La eficacia de los medicamentos se disminuye por las altas tasas de

discontinuidad e incumplimiento de los pacientes bipolares.

Aunque los factores genticos y biolgicos juegan un papel fundamental

en la patologa del trastorno bipolar, la importancia de los factores de tipo

psicosocial como desencadenantes o protectores de las recadas, justifican la

incorporacin de intervenciones psicoterapeticas que complementen el

tratamiento farmacolgico. Tambin desde el punto de vista sistmico, aunque

todava no haya estudios definitivos, si que se ha empezado a apuntar la

importancia de una nutricin relacional deficitaria conformada por patrones

patgenos en su familia de origen, que anima a seguir trabajando en su

valoracin y en la intervencin teraputica desde esta perspectiva (Linares y

Campo, 2000).

Los estudios realizados con familias de pacientes bipolares apoyan que

la intervencin familiar acompaada de tratamiento farmacolgico permite la

reduccin del nmero de recadas y hospitalizaciones, mejorando el

funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente.

Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se puede establecer

una relacin de bidireccionalidad: el trastorno bipolar incide en el

funcionamiento familiar y, simultneamente, dicho funcionamiento afecta al

curso del trastorno.

Cada episodio de la enfermedad es un acontecimiento estresante tanto

para el paciente como para quienes le rodean, que altera el equilibrio familiar y

que implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento.

27

Schene (1990), habla de una sobrecarga familiar que viene expresada

por una carga objetiva, que guardara relacin con los sntomas del paciente,

sus conductas y caractersticas socio-demogrficas (referencia a las

alteraciones en el trabajo, la vida social...) y una carga subjetiva que guardara

relacin con las reacciones o impacto psicolgico que supone en el cuidador el

hecho de hacerse cargo del paciente.

Un estudio de Fadden (1987), dice que los familiares referan que las

reas ms afectadas por la convivencia con el paciente eran la social, la de

ocio y la econmica. Comentaban que reciban poca informacin por parte de

los profesionales sobre la enfermedad y las estrategias ante situaciones

difciles.

La importancia de las atribuciones sobre la percepcin de la carga

fundamenta la importancia de las intervenciones de tipo psicoeducativo.

Teniendo en cuenta las limitaciones de la farmacoterapia como

tratamiento nico, los investigadores han dirigido su atencin a los

tratamientos psicosociales como coayudantes tiles de la farmacoterapia.

Sin embargo, para desarrollar tratamientos psicosociales eficaces, se

debe tener conocimiento de los factores de estrs psicosocial que afectan el

curso del trastorno.

Entre los bipolares existe una tasa ms alta de eventos familiares

estresantes precedentes a los episodios manacos o depresivos que durante

los intervalos precedentes a los periodos asintomticos. Los bipolares con

puntuajes altos en los eventos vitales estresantes tienen cuatro o cinco veces

28

mayor riesgo de presentar una recada durante un seguimiento a 2 aos que

aquellos con puntuaciones medianas o bajas.

Tambin se establecen relaciones entre determinadas caractersticas del

entorno familiar y el curso del trastorno. La mayora de los estudios se centran

concretamente en el ndice de emocin expresada. La E.E (emocin

expresada) se refiere a las actitudes emocionales de los parientes cercanos de

un paciente con un trastorno psiquitrico concurrente.

Los pacientes que se reintegran a hogares con alta EE (crticos, hostiles

y/o emocionalmente sobreprotegidos) tienen mayores posibilidades de recaer

entre loa 9 meses y 1 ao, que aquellos que lo hacen a hogares con baja EE.

Camberwell Family Interview (1997), examin el desarrollo del periodo

ms reciente del trastorno de un paciente y las reacciones emocionales de sus

familiares a este curso de eventos.

Se considera con alta EE si el cnyuge o un familiar expresan muchas

crticas al paciente, hostilidad, o si muestran evidencia significativa de

sobreproteccin (o preocupacin excesiva). Cuando ningn familiar expresa

estas actitudes, la pareja o la familia se considera baja en EE.

J.L. Linares y C. Campo (2001) comentan, que sin negar fundamentos

biolgicos es obligado aceptar que la dimensin relacional, a niveles

macrosociales y, sobre todo, familiares, estn relacionados con la gnesis y

desarrollo de dichos trastornos.

Las familias con trastornos bipolares se pareceran a las familias

multiproblemticas por el deterioro, pero se diferenciaran en la conservacin

de las funciones socializantes (como en la depresin mayor).

29

La conyugalidad de los padres es propuesta como disarmnica con

frecuentes indicios de escisin entre una instancia expansiva y provocadora y

otra retrctil y pasiva. La parentalidad, que est deteriorada, puede verse

escindida segn los modelos contrapuestos e irreconciliables que representan

cada uno de sus miembros, y el hijo recibe garantas de que slo ser

reconocido si abraza uno de los dos modelos con exclusin expresa del otro,

es decir, est sometido a una bipolarizacin inducida por unos padres en

conflicto y representando signos psicosociales opuestos. Esta parentalidad

poco nutricia, supeditara la valoracin del hijo a una imposible identificacin

con una de las partes. Tambin creen que los pacientes bipolares habrn

vivido experiencias cercanas a la desconfirmacin, lo que explicara la

proximidad de los sntomas con la psicosis. Con respecto a la relacin de

pareja, existe como una superposicin de dos modalidades de relacin: una

complementaria rgida, que encuadra el contexto conyugal en su conjunto, con

una posicin de intensa descalificacin por parte del paciente, y otra simtrica

inestable, que se apoya en la capacidad subversiva de los episodios manacos.

30

3. OBJETIVOS GENERALES

Considerando lo expuesto referente a las teorias sistmicas sobre los

tratornos afectivos, en concreto la teora elaborada por Juan Luis Linares junto

a su equipo de colaboradores, en especial los datos recogidos en su ltimo

libro junto a Carmen Campo, centramos el objetivo de nuestro trabajo de

investigacin en una muestra de seis familias, escogidas aleatoriamente, entre

pacientes diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distmico y

Trastorno Bipolar.

Nuestro trabajo se centra en los siguientes objetivos generales:

A) Confirmar y explorar las hiptesis de la citada teora, respecto a los

diferentes factores relacionales y comunicacionales, tanto con

respecto a la familia de origen como con relacin a la familia de

procreacin.

B) Comparar las semejanzas y/o diferencias relacionales entre los

distintos trastornos afectivos (Depresin Mayor, Distimia, Bipolar).

C) Aproximar pautas de intervencin psicoterapeticas bsicas

diferenciadas en cada uno de los trastornos.

31

4. METODOLOGA

A. Tipo de muestra:

Nuestro estudio se centra en un total de seis familias elegidas

aleatoriamente. En dos de stas, los pacientes identificados estn

diagnosticados, segn los criterios del DSM IV, de Trastorno Depresivo Mayor

(2), dos de Distmia y por ltimo dos ms de Trastorno Bipolar.

Descripcin de la muestra:

DEPRESIN MAYOR

FAMILIA 1 (Depresin Mayor)

Esposo edad: 43 aos

Ocupacin: Trabaja en el negocio familiar

( Fbrica de piezas metlicas)

Esposa edad: 41 aos (P.I)

Ocupacin: Actualmente no trabaja

Estudi peluquera y esttica

Diagnstico: Depresin Mayor

(se inician de los sntomas hace 7 aos; con

medicacin)

Nmero de hijos: 2, Hijo: 12 aos, estudiante

Hija: 9 aos, estudiante

32

FAMILIA 2 (Depresin Mayor)

Esposo Edad: 41 aos

Ocupacin: Trabaja en una fbrica y los fines de semana

en la hostelera. Estudios: FP

Esposa Edad: 38 aos (P.I.)

Ocupacin: Trabaja en la limpieza y la hostelera. Estudios

primarios

Diagnstico: Depresin Mayor, inicio de los sntomas hace

14 aos

Nmero de hijos: 2, Hijo: 17 aos, estudia un mdulo de mecnica

Hijo: 15 aos, estudiante

33

DISTMIA

FAMILIA 1 (Distmico)

Esposo Edad: 60 aos (P.I.)

Ocupacin: Jubilado, trabajaba de administrativo

Diagnstico: Distmia con medicacin.

Esposa Edad: 59 aos

Ocupacin: Ama de casa (en el pasado realizaba tareas de

costura)

Diagnstico: Distmia

Nmero de hijos: 1, hombre, 32 aos, casado y con un hijo

34

FAMILIA 2 (Distmico)

Esposo Edad: 48 aos. (P.I.)

Ocupacin: trabaja en peluquera, tiene estudios primarios.

Diagnstico: Distmia

Esposa Edad: 46 aos.

Ocupacin: Trabaja en peluquera y masajes,

tiene estudios primarios.

Nmero de hijos: 1, Hijo: 11 aos, estudiante

( diagnosticado de dficit de atencin).

Lus Miguel Garca Jimmez

35

TRASTORNO BIPOLAR

FAMILIA 1(Trastorno Bipolar)

Esposo: Edad: 64 aos

Ocupacin: jubilado, topgrafo de profesin

Diagnstico: Distmico, se inician los sntomas en el ao

1990

Esposa: Edad: 62 aos ( P.I. )

Ocupacin: ama de casa,

estudios primarios; en un pasado trabaj de

peluquera

Diagnstico: T. Bipolar, se inician los sntomas a los 14

aos

Nmero de hijos: 5, Hijo: 34 aos, estudi Telecomunicaciones

Hijo: 33 aos, Diseador Grfico

Hijo: 30 aos, estudio Electrnica y tambin

es masajista; casado

Hijo: 27 Aos, encargado de un bar, casado

Hija: 27 Aos, dependienta (estudi hasta C.O.U.)

36

FAMILIA 2 (Trastorno Bipolar)

Esposo Edad: 41 aos (P.I.)

Ocupacin: en paro desde hace 3 aos y 3 meses, tiene

estudios de bachiller y F.P. mecnico (sin finalizar)

Diagnstico: T. Bipolar, (inicio de los sntomas hace 16

aos)

Esposa Edad: 42 aos.

Ocupacin: Trabaja realizando tareas de limpieza en un

colegio, tiene estudios de E.G.B

Nmero de hijos: 1, Hijo: 14 aos, estudiante

37

CASOS CLNICOS: MUESTRA DE INVESTIGACIN

FAMILIA : 1Paciente identificado ? HombreDiagnstico Depresin mayor

Nmero de sesiones 4 (piden nueva consulta para tratamiento 2/2002)Comentarios INICIAN UNA TERAPIA: 5/2002

FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnstico Depresin mayor

Nmero de sesiones 3Comentarios

FAMILIA : 1 Paciente identificado ? Hombre 0 MujerDiagnstico Distmia DistmiaNmero de sesiones 3Comentarios LOS DOS MIEMBROS DE LA PAREJA SON P.I AUNQUE UNO

PRESENTA MAYOR SINTOMATOLOGA QUE EL OTRO

FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnstico DistmiaNmero de sesiones 3Comentarios

FAMILIA : 1 Paciente identificado ? Hombre 0 MujerDiagnstico Trastorno Bipolar Distmia

Nmero de sesiones 3Comentarios

FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnostico Trastorno BipolarNmero de sesiones 3

Lus Miguel Garca Jimmez

Lus Miguel Garca Jimmez

38

B. Fases del proceso:

1. Transcripcin de los datos obtenidos a partir de las tres sesiones

grabadas en vdeo que corresponderan a una fase de evaluacin,

compuesta de tres entrevistas efectuadas segn el protocolo:

Presentacin del problema. Datos personales.

Historia de la familia de origen (genograma).

Historia de amor de la pareja.

2. Elaboracin de una pauta de observacin a partir del material

transcrito, para valorar y analizar las distintas caractersticas

relacionales y comunicacionales, tanto con respecto a la familia de

origen como a la familia de creacin.

3. Construccin de tablas de valoracin para detallar y comparar cada

uno de los aspectos o variables del estudio respecto a los tres

trastornos afectivos.

4. Detallar y consensuar los conceptos y criterios analizados,

(previamente valorados individualmente por cada uno de los

componentes del grupo de investigacin) en el anlisis de las

transcripciones en las correspondientes pautas de valoracin.

Extrados de la informacin por las familias analizadas.

5. Conclusiones sobre los datos obtenidos del anlisis y reflexin de las

tablas de valoracin con la finalidad de confirmar o rebatir las

hiptesis tericas previas.

6. Construccin de nuevas tablas, considerando otros aspectos de la

pauta de valoracin inicial, referidos y orientados a posibles tipos de

39

abordajes o intervenciones teraputicas respecto a los diferentes

trastornos estudiados.

7. Construccin de un esquema de anlisis de las variables rescatables

de la pauta de valoracin, para esbozar una lnea de intervencin

terapetica.

8. Conclusiones finales de la investigacin.

C. Descripcin variables sociodemogrficas y/o educativas:

1. Datos referidos a:

genograma familiar del paciente y su cnyuge

estadio ciclo vital

estudios

profesin

nivel socioeconmico

situacin laboral

edad de inicio de la enfermedad

aos evolucin enfermedad

nmero de ingresos psiquitricos

tentativas de autlisis

abortos o embarazos no deseados

2. Variables relacionales

A) Respecto a la familia de origen:

carcter del padre

carcter de la madre

parentalidad : nutricin emocional

40

parentalidad : normativa nivel exigencia

parentalidad : valoracin-reconocimiento

clima emocional

conyugalidad

estilo relacional

interferencias familia creada

relacin con la familia del cnyuge.

B) Relacionadas con la familia creada:

Expectativas iniciales (eleccin pareja)

etapa gris

etapa rosa

niveles de comunicacin

expectativas actuales

reglas o patrones redundantes

tipo de desacuerdos

relaciones sexuales

resolucin conflictos

relacin con hijos

red social

ciclo vital

cohesin familia nuclear

planteamiento separacin

41

Definiciones operacionales

Para la valoracin de los datos extrados de las entrevistas mediante el

protocolo citado, nos hemos ajustado a los conceptos y criterios definidos

sobradamente en anteriores trabajos y teora epistemologas por el equipo de

terapia familiar de St.Pau.

Hemos consensuado individual y conjuntamente todos ellos, utilizando

solamente los que resultaban inequvocos para todos.

Hemos analizado con especial atencin y cuidado la narrativa de cada

una de las familias, valorando sus frases textuales, estilo comunicativo (cultural

i emocional), para poder captar y resaltar sus reiteraciones, aclaraciones,

descripciones o incluso posibles inhibiciones o silencios.

En las pautas de valoracin, hemos transcrito las palabras o frases que

puedan se claves para una posterior revisin o rescate para la intervencin

teraputica (posible uso de metforas, mitos, cuentos, irona, humor, etc.).

Nosotros hemos incorporado los conceptos que definimos a continuacin

y que estn orientados hacia la intervencin:

1. Etapa rosa poca de bonanza en la que ambos

cnyuges definen satisfactoriamente y sin grandes

problemas, su relacin.

2. Etapa gris poca en que empiezan las dificultades serias

y los conflictos relacionales y que se pueden presentar de

forma continua o discontinua.

3. Red social entorno exterior a la pareja (amigos, familia,

etc.) que favorece la posibilidad de compartir espacio y

42

tiempo. Es un recurso cuando, por cuestiones individuales,

uno de los miembros de la pareja necesita un espacio propio

de relacin, apoyo o enriquecimiento personal.

4. Aficiones espacio y tiempo satisfactrio individual o

compartido por la pareja que nos permitir ver el equilibrio que

hay entre ambos.

5. Puntos de no retorno desacuerdos bsicos no

consensuables en torno a la definicin de la relacin y que nos

dar el ndice de viabilidad de la pareja. Est relacionado con

las expectativas distintas que ambos conyuges tienen en torno

al vnculo amoroso (fidelidades), a la jerarquia interna (simetria

o complementariedad) y a los proyectos bsicos (paternidad,

profesin, o realizacin personal).

6. Resolucin de conflictos manera como se resuelven los

desacuerdos dentro de la pareja. Tiene que ver con las

dificultades en la articulacin de los distintos estilos

individuales de comunicacin (convalidante, explosixo, y

evitador).

7. Ciclo vital de la famlia factor que nos permite ver aquellos

aspectos estresantes, propios o no del momento vital, en los

que no han podido hacer una buena adaptacin y que pueden

ser en ese momento, y no en otro, el motivo de la demanda.

8. Carcter del padre y de la madre de cada uno de los

miembros de la famlia de origen de la pareja, tal y como ellos lo

43

recuerdan y describen permite ver si existe influencia

significativa en la manifestacin o gnesis del trastorno y la

sintomatologia. Tambin valorar aspectos que pueden haber

influido en la personalidad de cada uno de los miembros de la

pareja.

D. Instrumentos utilizados:

1. Protocolo- entrevistas semiestructuradas 1,2 y 3. (Confeccionado por

el equipo de investigacin del Hospital de St.Pau en anteriores

investigaciones.)

2. Pauta de recogida de datos, elaborada especialmente para el

presente trabajo.

3. Tablas confeccionadas para la valoracin de las distintas variables

estudiadas.

4. Esquema base para el anlisis sistemtico que contienen los tems o

variables rescatables de la Pauta de Valoracin que permiten

esbozar una lnea detallada de intervencin.

5. Tablas para la valoracin de las variables que pueden ser objeto de

intervencin teraputica.

6. Cuadro comparativo de cada uno de los trastornos, definiendo

mbitos y lneas de intervencin.

44

E. MODELO CUALITATIVO DE INVESTIGACIN

Para comentar la metodologa empleada en nuestro trabajo, queremos

destacar los aportes que brinda, a las ciencias humanas en general y, muy

especialmente en el mbito psicolgico y teraputico que nos ocupa, el

modelo de investigacin cualitativa. Considerndolo como un magnfico

instrumento de bsqueda de conocimiento y interpretacin, a la vez que de

transformacin de la realidad.

As pues, el paradigma escogido va a condicionar los procedimientos de

estudio que se fijen en la investigacin, el tipo de problema elegido, las

estrategias, tcnicas e instrumentos, as como los criterios de validacin y

legitimacin del conocimiento que se produce (Prez Gmez, 1990).

En nuestro trabajo, estamos convencidos que la investigacin

cualitativa es la que nos acerca mejor a un marco que posibilita compartir

experiencias y desarrollar una relacin dialgica con los sujetos que

participan en el estudio. Esto es, una mejor comprensin de sus experiencias

vivenciales, su situacin particular, su percepcin de mundo y de las realidades

que se obvian, porque se convirtieron en una accin rutinaria de acciones,

organizadas en el aqu y ahora.

Un aspecto que distingue a este paradigma al del enfoque cuantitativo

que se dara a las ciencias naturales, es el inters y la voluntad de describir e

interpretar la vida emocional, cognitiva social y cultural de los participantes, los

significados sociales desde la propia perspectiva y la creencia de que slo

pueden ser examinados en el contexto de la interaccin de las personas.

45

Quiz los aspectos ms controvertidos en este paradigma y siempre

sujetos a debate, han sido los criterios de veracidad de la informacin, es

decir, la profundidad con la que es capaz de demostrar el rigor cientfico de sus

explicaciones, construcciones y conocimientos (Angulo, 1990). En este sentido,

la tradicin cualitativa tiene elementos relevantes para el anlisis y la

comprensin de los fenmenos que se estudian.

El desarrollo y conceptos de categoras parten de los datos, por lo que

no suelen probarse hiptesis o variables susceptibles de medicin. Bajo esa

premisa el compromiso con la objetividad no se fundamenta en someter el

objeto de estudio a mediciones estadsticas, o la bsqueda de verdades finales

o absolutas. La objetividad se evala en trminos de la confiabilidad y la

validez de las observaciones.

La confiabilidad se relaciona con las tcnicas que utilizamos los

investigadores, y la validez se obtiene de la lgica de las interpretaciones, esto

es, lo que las personas dicen. Ambos aspectos no son simtricos; es posible

obtener confiabilidad sin que exista validez. Pero la validez asegura la

confiabilidad, ya que cada observacin, cada registro, conforma un esquema

de lo que se ha captado.

Es importante indicar que la combinacin de diversas fuentes de datos

se utiliza en la investigacin cualitativa como una alternativa, pero nunca como

estrategia o herramienta de validacin.

En cuanto a los procedimientos para tratar la informacin, este paradigma

cualitativo acorde con el aporte de Filstead (1986) y Prez Serrano (1994)

presenta las siguientes caractersticas:

46

Registra los datos de acuerdo con el lenguaje de los participantes.

Interesa que la teora emerja de los propios datos; lo que incrementa

la posibilidad de comprender y concebir una explicacin del

fenmeno en estudio.

Se intenta descubrir que teoras, conceptos y categoras sugieren los

propios datos, para dar sentido a la realidad social en la que se

encuentran.

Utiliza la aproximacin a la vida cotidiana de las y los participantes

para captar sus acciones.

Para explicar el fenmeno en estudio emplea conceptos sensibles

que captan el significado de lo que sucede. Los conceptos

seleccionados se modifican con base en la recoleccin de datos, y en

informaciones adicionales que respondan a nuevos interrogantes en

el proceso de investigacin.

Para obtener informacin recurre a observaciones, entrevistas en

profundidad, entrevistas no estructuradas o semiestructuradas,

estudio de casos, historias de vida.

47

Los investigadores, por lo tanto, imponemos inevitablemente nuestros

valores, creamos realidades a partir de las preguntas que hacemos as como,

qu es lo que consideramos como respuestas pertinentes a nuestras

preguntas. Una vez que decidimos qu es lo que constituir un dato, el

resultado es la experiencia del descubrimiento (Sluzki 1999 - 2000).

48

5. CUADROS DE VALORACIN

Estudio previo:

- Patrn relacional. Eleccin de pareja (Familia creada)

- Clima emocional. Planteamiento separacin conyugal (Familia

creada)

- Tipo de resolucin de conflictos (Familia creada)

- Relacin con los hijos (Familia creada)

- Ciclo vital de la familia (Familia creada)

- Cohesin (Familia creada)

- Interferencias en la familia creada

- Tratamiento en P.I (Familia creada)

- Carcter padre madre (Familia de origen)

- Conyugalidad. Parentalidad. Patrn relacional (Familia de origen)

- Clima emocional (Familia de origen)

- Nutricin emocional. Aspecto normativo (Familia de origen)

- Salud (Familia de origen)

Anlisis para la intervencin:

- Etapa rosa. Etapa gris. Aficiones (Familia creada)

- Tipo de red social. Relaciones sexuales (Familia creada)

- Desacuerdos consensuables (Familia creada)

- Posibles desacuerdos no consensuables (Familia creada)

49

6. RESULTADOS ESTUDIO PREVIO

1- La Conyugalidad (F.O.):

Familias con Depresin Mayor: la conyugalidad en los P.I. (ambas

mujeres) sera armnica, en un caso y en el otro disarmnica, esta

segunda no se ajustara al perfil observado en otras investigaciones.

En los cnyuges (ambos hombres) la conyugalidad de los padres en

familia de origen es armnica.

Familias Distmicas: los P.I. (en este caso dos hombres y una mujer)

han tenido una conyugalidad armnica, al menos en largas pocas.

En el cnyuge tambin es armnica.

Familias Bipolares: tanto en los P.I. como en los cnyuges, la

conyugalidad en sus F.O. es disarmnica.

2- Parentalidad (F.O.):

Familias con Depresin Mayor: los P.I. representan claramente el

perfil del depresivo mayor, siendo la parentalidad deteriorada, no as

en los cnyuges que en ambos casos ha estado conservada.

Familias con Distmia: los P.I. dos hombres y una mujer (cnyuge

tambin diagnosticada como distmica), presentan parentalidad

deficitaria; esto no confirmara la idea de que la nutricin emocional

est conservada en los casos de distmia, aunque no as el aspecto

normativo. El cnyuge no P.I. si presenta la parentalidad conservada.

Familias con T. Bipolar: los P.I. presentan la parentalidad deficitaria,

los cnyuges respectivos, en un caso es conservada y en el otro

tambin es deficitaria.

Lus Miguel Garca Jimmez

Lus Miguel Garca Jimmez

Lus Miguel Garca Jimmez

50

3- Patrn relacional (F.O.):

Familias con Depresin Mayor: observamos que una de ellas

cumple perfectamente los patrones del depresivo mayor,

presentando una complementariedad rgida, no sucediendo lo mismo

en el otro caso, en que el patrn relacional se presenta en forma de

simetra inestable, siendo lgico que la conyugalidad sea disarmnica

pero no encajando con la hiptesis relacional del depresivo mayor.

Familias con Distmia: en los casos valorados se observa un patrn

relacional de complementariedad rgida que no se ajustara a la

hiptesis.

Familias con T. Bipolar: en los P.I. observamos que en los dos casos

hay una combinacin de ambas, aspecto que en los bipolares (madre

bipolar) se da por la alternancia de que en pocas eufricas hay ms

simetra y en pocas depresivas presenta ms complementariedad

rgida. En los cnyuges, en un caso el patrn relacional sera la

simetra inestable y en el otro la combinacin de ambas por no

presentar una rigidez.

4. Parentalidad: Nutricin emocional, aspectos normativos (F.O.):

Familias con Depresin Mayor: se dan en los dos casos (mujeres

P.I.) las caractersticas relacionales que correlacionan con la

hiptesis; al nivel de nutricin emocional, una deficitaria afectividad,

un no reconocimiento y valoracin, junto con una alta exigencia. No

as en los cnyuges, encontramos una afectividad conservada, el

Lus Miguel Garca Jimmez

51

reconocimiento en uno es explcito, en el otro caso menor. Ambos

presentan una baja exigencia en el mbito normativo.

Familias con Distmia: en ambas familias los P.I. (dos hombres y una

mujer) a nivel nutricin emocional, han tenido una afectividad

deficitaria, junto con poca valoracin y reconocimiento en dos de

ellos y una no valoracin en el tercero. Respecto al nivel de

exigencia, en dos de ellos (matrimonio) el nivel de exigencia es alto.

El cnyuge (no P.I.) presenta una afectividad conservada, valoracin

y reconocimiento, junto a un nivel de exigencia bajo. Estos resultados

no responderan a las hiptesis, pero lo que s hemos observado, es

que la narracin no es tan dramtica y hay tendencia a la disculpa o

justificacin respecto a los padres, no hay rencor o rabia, tienen buen

recuerdo de ellos.

Familias con T. Bipolar: los resultados, a nivel nutricin emocional,

mostraran una afectividad deficitaria en ambos casos; la valoracin y

el reconocimiento es nulo en uno y en el otro hay reconocimiento. El

nivel de exigencia en ambos casos es alto.

Los cnyuges tienen, en un caso, el nivel nutricional conservado,

tanto en la afectividad, como en el reconocimiento; siendo el nivel de

exigencia bajo. En el otro caso, la afectividad es deficitaria, el

reconocimiento lo ha obtenido de uno de los dos padres; el nivel de

exigencia es alto.

Con estos resultados en los Bipolares podramos pensar que a

nivel normativo tienen padres exigentes y que la parentalidad es

Lus Miguel Garca Jimmez

52

deficitaria, aunque en un caso ha habido ms reconocimiento y

valoracin.

5- Clima emocional (F.O.):

Familias con Depresin Mayor: en los P.I., vemos que un caso el

clima emocional es templado; el otro caso sera atpico, siendo el

clima emocional caliente, con grandes discusiones que podran llegar

hasta incluso el uso de la violencia. Esto estara en desacuerdo con

el patrn relacional, que nos hemos encontrado en este caso, que

sera simtrico. En los cnyuges, encontramos en ambos casos con

un clima templado.

Familias con Distmia: en los hombres P.I. el clima emocional familiar

es fro, siendo en el caso de la mujer P.I. un clima ms caliente. La

cnyuge (no P.I.) presenta un clima emocional ms templado.

Familias con T. Bipolar: en ambos casos el clima emocional es

caliente, y curiosamente el de sus cnyuges tambin.

6- Carcter de los padres (F.O):

Familias con Depresin Mayor: en los P.I., en un caso nos

encontramos con padres opuestos, siendo el padre poco

comunicativo y distante (hasta que hecha a la madre) y una madre

ms comunicativa y afectuosa pero poco cuidadora; estando los

padres mucho ms pendientes entre s, que de los hijos. En el otro

caso (P.I.), vemos que se invierte siendo el padre ms dcil y

carioso, la madre ms mandona y dominante; pero este padre ms

Lus Miguel Garca Jimmez

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carioso que podra haber compensado era un padre que estaba

poco en casa.

En el caso de los cnyuges tambin nos encontramos con caracteres

opuestos; en uno de ellos el padre es mucho ms fro y la madre ms

prxima y cariosa (parece que hay dificultades en la

desvinculacin). El otro cnyuge tambin presenta un padre ms

serio y duro, junto a una madre ms alegre (tambin hemos visto

problemas de demasiada proximidad o lealtad hacia la madre).

Familias con Distmia: en aquella en la que ambos miembros son

distmicos (aunque la mujer presenta menos sintomatologa), nos

encontramos que los padres del hombre han sido ambos poco

afectuosos y cuidadores siendo el padre ms severo y dominante, la

madre ms dcil y tranquila. La mujer nos presenta a un padre

honrado y atento con la mujer (al menos durante una poca) y una

madre ms cariosa pero siempre enferma y a quien haba que

cuidar, siendo ms cuidadora la hija de la madre que la madre de la

hija. En la otra familia, el P.I. presenta a dos padres poco cariosos,

uno de ellos ms serio y la otra ms sumisa. La cnyuge describe a

dos padres alegres, uno ms independiente y la otra ms familiar.

Lo que llama la atencin de estos casos de distmia es que aunque nos

describen cuadros de carencia, caracteres de algunos padres duros y

poco cariosos, la forma como lo decriben es de comprensin: no

podan hacer nada ms, era otra poca, lo han hecho lo mejor que han

podido (no explicitan culpa).

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Familias con T. Bipolar: en una de las familias, observamos dos

padres opuestos pero descritos como bastante extremos, padre

bellsima persona, carioso pero siempre fuera y madre autoritaria,

que regaaba. A travs de su discurso se percibe una carga

emocional del bueno y el malo. En el otro caso, el P.I. los presenta

como opuestos pero lo que realmente llama la atencin es la

cantidad de adjetivos (superior al resto de la muestra) utilizados para

describir al padre, sin embargo slo uno para describir a la madre.

Pensamos que hay un contraste grande de valoracin y

reconocimiento de ambos padres, siendo uno sobrevalorado (con

carga tanto positiva como negativa) y el otro casi inexistente.

7- En relacin con los hijos ( F.C.):

Familia con Depresin Mayor: observamos, en ambos casos,

ndices de parentalizacin de un hijo.

Familias con Distmia: un caso presenta manipulacin manipulativa y

el otro no (al menos en este momento del ciclo vital en que el hijo ya

est fuera de casa).

Familias con T. Bipolar: en ambos casos se detecta una

triangulacin manipulativa.

Se cumplen las hiptesis relacionales, que indicbamos en la

teora, en el caso de Depresin Mayor. Respecto a la Distmia se

cumplen a medias, en un caso s, en el otro no (no sabemos si el

hecho de que el hijo est casado y viviendo fuera de casa puede

estar influyendo).

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8- Resolucin de conflictos (F.C.):

Familias con Depresin Mayor: observamos una alternancia, en un

caso la mujer (P.I.) es explosivo-actuadora y el hombre evitador de

conflictos; en el otro caso sucede lo contrario, el hombre es actuador

y la mujer (P.I.) es evitadora de conflictos.

En las familias Distmicas: observamos que las mujeres son

convalidante-habladoras y que los dos hombres (P.I.) son explosivo

actuadores.

En el caso de los Bipolares: es interesante observar que en una

familia hay cambios en el estilo relacional a travs del tiempo, ya que

actualmente el cnyuge del P.I. se caracteriza por ser convalidante-

hablador, habindose mostrado con anterioridad como evitador de

conflictos; el P.I. se ha mantenido, siempre, como explosivo-

actuador. En la otra pareja ambos se sitan en el tipo explosivo-

actuador.

9- Patrn relacional y eleccin de pareja (F.C.):

En la familia de Depresin Mayor su Patrn relacional, en ambos

casos, es complementario rgido, habindose hecho la eleccin de

pareja bajo la atraccin de lo diferente.

En ambos casos Distmicos vemos que se cumplen los patrones

relacionales de simetra inestable, y la eleccin de pareja en base a

la igualdad, cumpliendo ambos trastornos con el planteamiento de la

hiptesis.

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En los Bipolares observamos, en uno de ellos un cambio de patrn

relacional entre el pasado y el presente, siendo en el pasado ms

complementario y en la actualidad ms simtrico. La otra pareja

presenta un tipo de patrn ms simtrico. En la eleccin de pareja,

hay diferencias, en un caso se hizo en relacin con lo diferente y en

el otro en relacin con lo igual.

Con la muestra que poseemos no parece quedar claro ni el tipo

de relacin, ni la eleccin de pareja. Tendramos que poder ampliar la

muestra para decantarnos hacia un lado u otro. Con los datos

obtenidos parecera haber ms tendencia hacia la simetra que hacia

la complementariedad.

10- Clima emocional y planteamiento de separacin(F.C.):

En las familias creadas de los Depresivos Mayores, observamos los

dos polos en el clima emocional, uno fro y otro caliente, coincidiendo

en una de las familias el clima fro con el hecho de que nunca se ha

planteado la separacin conyugal. En la otra, coincide el clima ms

caliente con planteamientos verbales de dicha posibilidad de

separacin. Este ltimo no cumplira las hiptesis sobre los

depresivos mayores, siendo un caso ms atpico en el que pueden

verse rasgos relacionales de depresin mayor y rasgos de distmia.

En las familias Distmicas, en ambos casos, se contempla un clima

templado. Una de ellas se plante la separacin de palabra, la otra

nunca. No se ha observado el desbordamiento emocional propio de

las distimas.

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En los Bipolares, ambas familias presentan un clima caliente.

Respecto a las separaciones, en un caso no se plante nunca, en el

otro se llev a cabo temporalmente.

11-Ciclo vital de la F.C:

Familias con Depresin Mayor: una estara situada en la edad

escolar y la otra en la etapa de la adolescencia.

Familias con Distmia: una estara situada en la etapa escolar y la

otra la hemos situado en la senectud, no tanto por la edad en s

misma como por el deterioro fsico en ambos.

Familias Bipolares: estn situadas en la etapa de la adolescencia y

nido vaco.

12-Cohesin en F.C:

Familias con Depresin Mayor: en una el tipo de cohesin es

desligada (lo que nos ha sorprendido por la edad de los hijos, pero

parecera que los padres estn ms centrados en ellos mismos y por

la relacin de pareja que por los nios), en la otra el estilo sera ms

combinado/mixta. En las familias Distmicas la cohesin parece ser

en ambos casos de un estilo ms desligado. En las familias

Bipolares en ambas familias la cohesin.

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7. RESULTADOS ANLISIS PARA LA INTERVENCIN

1- Etapa rosa: Analizando la tabla nos encontramos que en las dos

familias con Trastorno Distmico y las dos familias con Trastorno Bipolar,

hay una presencia ms clara y larga de una etapa de bonanza que en

las dos familias con trastorno de Depresin Mayor, en las cuales no

existe o sta es mnima. Este factor puede ser indicador de peor

pronstico.

A partir de aqu se podra buscar una descripcin ms detallada de estos

aspectos positivos para rescatarlos.

2- Etapa gris: Analizando la tabla parece que en las dos familias de

Depresin Mayor esta etapa es ms larga, continua y desde el inicio de

la relacin. En las dos familias Distmicas existen diferencias entre ellas,

en uno de los casos esta etapa es larga (aunque hemos de tener en

cuenta el ciclo vital) pero discontinua, (pocas de bonanza), y no desde

el inicio de la relacin, sino que existi un periodo inicial satisfactorio

para ambos. En la otra familia con Trastorno Distmico esta etapa es

relativamente corta (5 aos) pero continua, considerando que existe un

periodo inicial de buena relacin bastante ms largo (10 aos). Respecto

a las dos familias con Trastorno Bipolar, tambin existen diferencias

entre ellas; una de las familias presenta una etapa gris larga (hemos de

tener en cuenta el ciclo vital) pero discontinua (intercalada por pocas

satisfactorias), siendo comentada la etapa de noviazgo (etapa rosa)

como un periodo al que les gustara volver. En la otra familia de

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Trastorno Bipolar comprobamos que es una etapa larga y continua

(coincidiendo de forma bastante evidente con el nacimiento del hijo

estrs asociado a la incorporacin de un nuevo miembro al ncleo

familiar).

Consideramos que en este tem el tiempo ms largo es una seal de peor

pronstico. Los datos de las tres entrevistas de evaluacin no han podido

ser definitivos para observar claramente cuales son las pautas de una

interaccin disfuncional (circulo vicioso).

3- Aficiones: Observamos que en las dos familias con Trastorno

Depresivo Mayor no existen, en ambos casos, ningn tipo de aficiones

compartidas ni reas en comn. En las dos familias con Trastorno

Distmico de la muestra hay diferencias; una de ellas tiene reas de

aficiones divergentes pero tambin tiene varias reas de aficiones

comunes; en el otro caso se habla que en un pasado s, pero actualmente

no presentan aficiones comunes o reas de diversin comunes. Las dos

familias con Trastorno Bipolar tienen semejanza con las Distmicas, en el

sentido de que una familia presenta aficiones divergentes y a la vez

aficiones compartidas, mientras que la otra solamente presenta aficiones

diferentes.

Con este tem tambin vemos que tienen mejor pronstico las parejas que

comparten aficiones y a la vez tienen aficiones individuales que el resto, nos

resulta curioso y, con una muestra ms amplia quizs se podra hablar de un

dato significativo, ya que no existe ningn tipo de aficin compartida en las

dos familias de Depresin Mayor.

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4- Posibles desacuerdos no consensuables: En este apartado hemos

considerado 4 posibles desacuerdos no consensuables, debido a que

pueden ser aspectos ligados a la propia identidad y por lo tanto no

negociables, como la parentalidad o funcin parental, el desarrollo

laboral como aspecto ligado a una necesidad para la propia identidad, el

tipo de vinculacin que espera la pareja personalmente y los

desengaos, traiciones o rencores acumulados en la pareja y de difcil

reparacin.

En las dos familias con Trastorno de Depresin Mayor

encontramos de una forma clara, una acumulacin de aspectos en los

cuatro puntos que hemos tenido en cuenta, en comparacin al resto de

familias de los otros trastornos. Tambin hemos observado que en estas

familias estos puntos estaban ligados al tema de lealtad o tema poco

resuelto de independencia del cnyuge del P.I. con su propia familia de

origen, junto con una falta de reconocimiento o validacin de su pareja

ante sta. Tanto en las familias de Distmicos como en las de los

Bipolares hemos observado, que los pocos puntos que hay estn ms

ligados a juegos o problemticas dentro de la propia pareja, no tienen

relacin con las familias de origen, o s en un caso (una familia

Distmica) lo ha habido ha quedado resuelto por haber validado despus

la pareja por encima de la F.O.

Esto nos confirma como las familias de origen son importantes en las

familias con Depresin Mayor. La posicin que adopta el cnyuge ante su

propia familia y la validacin de su pareja e incluso de toda la familia al

61

mismo nivel o superior de su propia familia de origen es importante.

Parece, con la muestra que disponemos, que no es as en los trastornos

Distmicos ni en los trastornos Bipolares.

5- Desacuerdos consensuables: En este apartado hemos considerado

que el tipo de desacuerdos, aunque sean importantes, no estaran tan

ligados a la identidad y que por lo tanto tendran ms posibilidad de ser

negociados.

Hemos considerado tres reas, una cognitiva (ligada a los valores),

una emocional (que hace referencia a la cercana- distancia) y una

pragmtica (que tendra que ver con el tiempo y el espacio compartido).

En las familias de Depresin Mayor los valores que encontramos

son bastante opuestos; mientras uno tiene los valores e intereses externos

(trabajo) y con poca tendencia a la conversacin y a la escucha

(predomina la accin), el otro la importancia la pone en la pareja o la

familia y le da mucha importancia a la conversacin, especialmente

respecto a la escucha. El estilo emocional observamos que son las

mujeres (P.I.) las que buscaran o desearan mucha ms cercana; el estilo

de los hombres es de ms independencia y distancia. En los aspectos

pragmticos se ve como hay muy poco espacio o tiempo compartido.

En las familias Distmicas, en una de ellas parece que las

diferencias fundamentales, a nivel de valores, estara en la visin de la

paternidad o funcin parental; en una sta es ms exigente, menos

dialogante, en el otro la visin es ms permisiva y dialogante. Otro valor ,

la importancia del trabajo, sera compartido pero esta mezclado con un

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ingrediente de lucha de poder. La otra familia presenta valores distintos,

especialmente respecto al dinero y cuestiones de riesgo, pero no parecen

tan extremos y en determinados momentos parece que han podido llegar

a acuerdos. En el estilo emocional en este caso tambin parece que las

mujeres son las que buscaran la proximidad y cercana y los hombres la

distancia y la autonoma. Respecto al rea pragmtica, en una de las

familias, la pareja comparte bastante tiempo y espacio debido a que

comparten trabajo, pero sta sera un rea problemtica por la falta de

apoyo y reconocimiento mtuo. En la otra familia tambin se comparte

mucho espacio y tiempo pero en este caso por circunstancias del ciclo

vital (estn retirados y padecen bastantes enfermedades fsicas, lo que les

hace cuidarse mutuamente).

En las dos familias T. Bipolares, en una de ellas tienen valores o

prioridades diferentes pero no entran tanto en conflicto hasta que el

marido se jubila y entonces estos valores empiezan a resentirse (es el

momento en que van a terapia, no antes).

6- Tipo de red social: en las familias de Depresin Mayor el tipo de red

social, en ambas familias, es inexistente. En las familias de Distmicas es

ms variada y repartida. En una, el tipo de red social es familiar y tambin

asistencial (bastantes enfermedades fsicas por ambas partes); en la otra

familia respecto al P.I. el tipo de red social parece ser casi inexistente, en

cambio en la cnyuge parece que si tiene ms amistades. En las familias

con T. Bipolares parece que en ambas familias existira una mayor red

social (amigos, familia) y compartida por los dos miembros de la pareja.

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7- Relaciones sexuales: En las familias Depresin Mayor, en una de

ellas parece que las relaciones son satisfactorias, en pocas, en la otra

familia parece que han sido siempre insatisfactorias.

En las familias Distmicas una de ellas comenta que han sido

insatisfactorias siempre y la otra no nombra el tema para nada.

En las familias con Trastorno Bipolar, una de ellas manifiesta que son

satisfactorias, en pocas, y la otra manifiesta una insatisfaccin continua.

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8. ESQUEMA DE ANLISIS DE LAS VARIABLES DE LA PAUTA DE

VALORACIN RELACIONADOS CON LA INTERVENCIN

Aspectos a rescatar en el trabajo con la pareja

Etapa rosa

Explorar si ha existido y su duracin

Existencia A + tiempo mejor pronstico

No existencia plantear negociaciones de las necesidades mnimas de cada uno.

Etapa gris

Tiempo de existencia a tiempo mejor pronstico

Explorar pautas de crculo vicioso

- Explicitar las pautas

- Ruptura del crculo mediante la aceptacin y la negociacin

Relacin con el sntoma

Ver dentro del crculo vicioso:

- Tipo de resolucin de conflictos(validacin y negociacin)

- Mecanismos de freno disfuncionales(explicitar y eliminar las patologas odisfunciones)

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Expectativas actuales

Comprobacin de los posibles desacuerdos no consensuables

Exploracin con detalle segn pauta de evaluacin

Explicitacin no, viabilidad de la pareja Decisin

s, viabilidad de la pareja

Tipos de desacuerdos consensuables

Cognitivos

Emocionales

Pragmticos afinidades

Aficiones

Intervenciones pragmticas Negociacin consenso (+) Respeto de aficiones separadas

con negociacin de tiempo

Tipo de red social

Se puede utilizar para la negociacinde afinidades

Recurso a rescatar o crear en negociacinde tiempo en actividades por separado

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Intervenciones en los desacuerdos consensuables

Relaciones sexuales

No-intervencin directaIntervencin indirectaIntervencin metafrica, ex: comida EriksonIntervencin cognitiva: redefinicinIntervencin a nivel emocionalIntervencin pragmtica: expectativas mnimas paraaceptacin

Modelo de padres En relacin con la familia de origen

Explorar ambos coincidencias discrepancias

aceptacin

Valores y creencias que estn influyendo

Modelo parental imitacin rechazo

Relacin con los hijos (Parentalidad)

Explorar en profundidad las ideas sacadas de la pauta

Tipos de intervencin para una parentalidadaceptablemente nutricional y normativa

. connotacin positiva

Intervenciones encaminadas a romper triangulaciones odesparentalizar (reivindicar la etapa infantil)

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Ciclo vital de la familia

Como factor estresante interno

Explorar la posible adaptacin disfuncional ala nueva etapa del ciclo vital roles en pleno cambio

Factores estresantes externos

Nacimiento de los hijos (aumento del ncleo f.) Detalle: Econmicos deudas (hipotecas, etc.)

Laborales perdidas, cambios, horarios, sueldo,desplazamientos, viajes, etc.

Mudanzas locales, inmigracin por necesidad Salud fsica aguda o crnica / propia o familia Perdidas o defunciones

Interferencias familia cnyuge

Explorar la posicin o papel del hijo conflicto de lealtad excesiva proximidad

Defensa o priorizacin de la pareja

Capacidad para poner lmites a su familia (cnyuge)

No trabajo directo con la familia sino a travs de la posicin decnyuge separacin de la familia / defensa