Anestesia obstétrica

¿Cuándo se da anestesia a una paciente embarazada?

1. ANALGESIA PARTO EUTOCICO: Conducción de parto.2. ANESTESIA Y ANALGESIA EN EMBARAZOS DE

RIESGO: Parto prematuro, Toxemia gravídica, Patología cardiovascular, etc.

3. ANESTESIA PARA EJECUCION DE MANIOBRAS OBSTETRICAS: Cesárea, Forceps.

4. ANESTESIA PARA COMPLICACIONES ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL PARTO: Inercia uterina, Hemorragias, Acretismo placentario, etc.

5. ANESTESIA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA EN PACIENTE EMBARAZADA

6. CIRUGIA IN UTERO

CONSIDERACIONES GENERALESCAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

• CARDIOVASCULARES– Gasto cardíaco aumenta 40-50%– Frec. cardíaca aumenta 15%– RVS disminuye 15%– Vol. Intravascular aumenta 50%– Vol. GR aumenta 30%– PVC-PCP sin cambios

• RESPIRATORIOS– Vía aérea edema, friabilidad, “difícil”– Vol. Corriente aumenta 30-40%– Vol. Minuto aumenta 50%– CRF disminuye 20%

CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

• OTROS– Tasa filtración glomerular aumenta 30-50%– Función GI retardo vaciamiento gástrico,

aumenta producción “ácida”, aumento PIA, disfunción esfínter GE.

– Hipercoagulabilidad– Requerimientos anestésicos

– disminuye 20-50% CAM inhalatorios– disminuye 20-50% dosis anestésicos locales

ANATOMÍA• Columna vertebral:

7 Cervicales. 33 Vertebras 12 Dorsales.

5 Lumbares.5 Sacras coalescentes.

4 Curvaturas Lordosis cervical y lumbar. Fisiológicas Cifosis dorsal y sacra.

Apófisis espinosa C7 Sobresale en nuca. Apófisis espinosa D3= Espina omóplato.

Referencias Apófisis espinosa D7= Punta omóplato. Superficiales Apófisis espinosa L4= Espina iliaca AS.

Apófisis espinosa L5= Fosita lumbar.

ANATOMÍA•

Longitud de la médula espinal:

• En el recién nacido llega hasta L3 o L4.

• En el adulto en borde inferior de L1.

• 13% solo hasta T12.• 20% hasta el borde

inferior de L2.• Por esto el espacio L3-

L4, es el mas adecuado.

Ventajas del bloqueo subaracnoideo:• Técnica segura.• Mantiene al paciente despierto.• Reflejos (tos y deglución) conservados.• Diagnostico precoz de posibles complicaciones.• Fácil realización.• Disminución de la respuesta endocrina al estrés.• Disminución del sangrado intraoperatorio e incidencia

de TVP.• Utilización de dosis bajas de anestésico local.• Menor periodo de latencia respecto a la peridural.• Posibilidad de controlar el nivel, mediante cambios de

posición.

Niveles de bloqueo• Bloqueo visceral: aferentes

simpáticos– Peritoneo y GI: T4-L1– Útero: T10-L1

• Bloqueo p. abdominal: raíces espinales somáticas (sensoriales y motoras)– T6-T12

Bloqueo debe ser T6 – T4

Técnica A. Espinal• Reglas básicas

• En pabellón• Drogas básicas preparadas• Carro paro a mano• Oxígeno suplementario y aspiración central• Vía venosa periférica “gruesa” (teflón 16 ó 18)• Monitoreo standard• Técnica aséptica

• Drogas• Bupivacaína 0,75% HB (dosis 7,5 mgrs – 9

mgrs) para bloqueo T-6 a T-4• Opioide: Fentanyl 15 mcgr Sufentanyl 2,5-5

mcgr• Llevar a volumen de 3 cc con LCR

Técnica A. Espinal

Anestesia general para cesárea

• Ventajas:– Rapidez– Soporte hemodinámico– Controlable y previsible

• Desventajas:– Manejo de la vía aérea y riesgo de aspiración– Eventual depresión neonatal– Despertar materno– Límite tiempo inducción- parto

Anestesia general para cesárea• Indicaciones:

Sufrimiento fetal agudoProlapso o procidencia de cordónHemorragia materna – Shock hipovolémicoEclampsiaContraindicación de anestesia raquídea

• Alt. Coagulación• Infección sitio de punción• Deseo materno

Falla anestesia regional Cardiopatías

Técnica anestésica:

• Visita preanestésica• Premedicación• Monitorización• Preoxigenación• Inducción en secuencia rápida• Drogas de elección• Anestesia convencional una vez ligado el cordón

PREVENCION SD. ASPIRACION1. Optar por anestesia LOCOREGIONAL siempre que sea posible.2. Medidas generales:

1. Ayuno preanestésico – SOG y vaciado en caso comida reciente (controversial).

2. Preoxigenación y secuencia de inducción rápida.3. Maniobra de Sellick (anillo CRICOIDES).4. Caso de regurgitación: facilitar drenaje laríngeo.5. Extubación despierta.

3. Medidas farmacológicas:1. Alcalinizantes no particulados: citrato de sodio (30 ml).2. Antagonistas receptores H2.3. Antieméticos y retardadores vaciamiento gástrico:

Metoclopramida, Domperidona.4. Inhibición de fasciculaciones cuando utilice succinilcolina.

Mortalidad Materna• Muerte materna: Es la muerte de una mujer

debida a cualquier causa mientras está embarazada o durante los 42 días siguientes al término del embarazo.

• Muerte Obstétrica Directa: Es la muerte materna debida a complicaciones obstétricas del estado grávido-puerperal por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una serie de eventos resultantes de los anteriores como pueden ser hemorragia, toxemia, infección, anestesia, etc.

RESULTADOS

• Se registran un total de 136.182 nacidos vivos en el HGGB (período 1981-2003).

• El total de muertes maternas fue de 104 casos, representando una tasa de 7,64 por 10.000 nacidos vivos.

• La tasa de mortalidad materna se mantiene relativamente constante en el periodo en estudio, salvo los últimos cuatro años en que no se registran casos.

RESULTADOS

• Del total de muertes maternas, el 71.15% constituyen las muertes obstétricas directas.

• Las causas de mortalidad materna directas están encabezadas por el SHE y sus complicaciones (34%), seguidas por infecciones obstétricas (32%), hemorragias (19%), complicaciones anestésicas (8%) e hígado graso (7%).

MORTALIDAD MATERNA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE

PERIODO 1981-2003

0

1

2

3

4

5

6

7

AÑOS

N°

(x10

00)

0

2

4

6

8

10

12

NU

ME

RO

R.N VIVOS (ENMILES)

DEFUNCIONESMATERNAS

RESULTADOSRESULTADOS

32%

34%

19%

7%8%

MORTALIDAD MATERNA SEGÚN CAUSA DIRECTASERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE

1981-2003

INFECCIONES OBSTÉTRICAS

SHE

HEMORRAGIAS

HÍGADO GRASO

ANESTESIA

RESULTADOS

• Las complicaciones anestésicas como causal de mortalidad materna es similar a la registrada en EEUU y Reino unido, países donde sus tasas varían del 6-8%.

• En países desarrollados son las complicaciones derivadas de la aplicación de anestesia general las principales determinantes de mortalidad materna por anestesia (67%), probablemente porque el porcentaje de cesárea con anestesia general es del 10% versus 3,32% en el HGGB.

DISCUSIÓN

• De los 6 casos de muerte materna por complicación anestésica, 3 fueron secundarios a la aplicación de anestesia raquídea, 2 de anestesia general y un caso en anestesia peridural.

• Los cuatro casos de mortalidad materna secundarios a anestesia regional se produjeron tras aplicación en hospitales periféricos.

RESULTADOS