9.Guias de Neonatos 2012

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CODIGO DEL FORMATO:

HS-GI-H-14

ELABOR VERIFIC APROBO VERSION: 01

FECHA DE ULTIMA ACTUALIZACION: 26 de septiembre de 2012

Auditor de Calidad Comit de Calidad,

Subgerencia de Salud

Coordinador del Servicio, Asesor de Planeacin

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COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE NEONATOS HUEM DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM

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E.S.E HOSPITAL

UNIVERSITARIO ERASMO

MEOZ

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GUIAS DE MANEJO

SALA DE NEONATOS

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GUIAS DE MANEJO SALA DE

NEONATOS

AUTORES

PEDIATRAS SALA NEONATOS HUEM

COLABORADORES

Dr. Carlos A. Rincon P

AUDITORIA DE CALIDAD

COORDINADOR DE NEONATOS:

Dr. Jaime Gene

Fecha de elaboracin:

Junio de 2.010

Fecha de ltima revisin:

Agosto de 2012

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INTRODUCCION

La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarle a los mdicos que laboran con la institucin en el servicio de Sala de Neonatos y a los estudiantes una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresan y que son valorados y manejados por el departamento de Pediatra y sala de Neonatos, elabor y adopt las guas de manejo de las diferentes patologas que a diariamente se atienden en el servicio de Sala de Neonatos; las cuales estn a disposicin de todo el personal medico para su consulta, revisin y comentarios a que halla lugar. El presente manual de Guas de manejo de Sala de neonatos de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Neonatologa, ni de Pediatra; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnsticos, clnicos y teraputicos basados en la evidencia clnica de nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien el trabajo del mdico general y de los Pediatras y se establezcan criterios prcticos an para el especialista, con el propsito de beneficiar a los usuarios. En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los textos de Pediatra y Neonatologa, para la ampliacin del tema en cuanto a fisiologa, fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin del paciente.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Sala de Neonatos de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin

frecuente en el servicio de Sala de Neonatos. 2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario. 3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus

prcticas docentes. 4. Racionalizacin de los recursos 5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.

CAMPO DE APLICACIN

La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de Sala de Neonatos de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja las pacientes con esta patologa en el Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatria y sala de Neonatos y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

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ACTUALIZACION

La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la Coordinacin del departamento de Pediatra y la Coordinacin de Sala de Neonatos, de los mdicos y Pediatras del servicio.

MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Sala de Neonatos. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos pacientes que presenten alguna Patologa descrita en las guas.

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INDICE Contenido Pg.

Introduccin 4 Objetivos 5 Objetivos generales 5 Objetivos especficos 5 Campo de Aplicacin 5 Evaluacin Costo beneficio 5 Actualizacin 6 Monitorizacin 6 ndice 7 Criterios de Admisin a Unidad neonatal 9 Policitemia Neonatal 12 Reanimacin neonatal 15 Preparacin para el parto y manejo del Recin Nacido 17 Miocarditis 21 Meningitis neonatal 26 Ictericia 29 Hipertensin Pulmonar 39 Enfermedad de membrana Hialina 46 Ductus arterioso persistente 50 Broncoaspiracion de meconio 54 Escapes Areos (Neumotrax, enfisema intersticial-pulmonar, 56

Neumomediastino, neumopericardio) Asfixia Perinatal 59 Manejo de Infecciones Intrahospitalarias 66 Manejo del prematuro 68 Apnea 72 Adaptacin cardiopulmonar 75 Taquipnea transitoria del recin nacido 79 Neumona en tratamiento 81 Hemorragia Intracraneal 84 Cardiopata Congnita 90 Manejo de lquidos y electrolitos 100 Aplicacin de sulfactante 104 Hipoglicemia Neonatal 107 Hiperglicemia Neonatal 111 Convulsiones Neonatales 112 Transfusiones de componentes sanguneos 115 Shoch en Neonatologa 119

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Alimentacin parenteral y enteral 122 Manejo ventilatorio 133 Riesgo infeccioso 135 Enterocolitis necrotizante 137 Trasporte de recin nacido Enfermo 143 Alimentacin del recin nacido prematuro y de bajo peso 147 Normas para el personal de asepsia y Antisepsia 155 Muerte cerebral Neonatos y nios 157 Termorregulacin (Barotrauma) 161 Valoracin de gases sanguneos 169 Asistencia respiratoria en el recin nacido 171 El Clnico frente a los conflictos mdicos en sala de Neonatos 182 Procedimientos 192 Intubacin 193 Cateterismo de la vena Umbilical 198 Cateterismo Arteria Umbilical 200 Exanginotransfucion 203 Puncin Lumbar 208 Puncin Suprapubica 210 Acceso vascular en Pediatra 213 Infusin Intraosea 223 Aspiracin de Neumotrax con Aguja 224 Toracostomia Cerrada 226 Paracentesis Abdominal 229 Pericardiocentesis 231 Puncin Subdural 233 Puncin ventricular 235 Entrega Turno Medico 236 Revista Diaria en sala de Neonatos 238 Ordenes mdicas 240 Registro de Historia clnica 241 Referencia y Contrareferencia 249 Traslado de paciente en estado Crtico 252 Declaratoria de Muerte Cerebral 254

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DIRECCIN: Coordinacin de Pediatra y Subgerencia servicios de salud. Hospital Universitario Erasmo Meoz.

SERVICIO: SALA DE NEONATOS

ELABORADO POR: Mdicos. Pediatras HUEM, adaptadas Dr. Carlos Alberto Rincn P. Auditoria de la Calidad E.S.E Hospital Universitario Erasmo Meoz

FECHA DE ELABORACION: Septiembre de 2010

APROBADO POR: Dr. Juan Agustn Ramrez M. Gerente Hospital Universitario Erasmo Meoz.

FECHA APROBACION: Septiembre de 2011

RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Coordinador Sala de Neonatos, Pediatras y mdicos del servicio.

FECHA LTIMA REVISION: SEPTIEMBRE 2012

CRITERIOS DE ADMISION A UNIDAD NEONATAL SOCIEDAD COLOMBIANA DE NEONATOLOGIA

INTRODUCCION Los conceptos de estos criterios se fundamentan en un claro sentido de la tica, la equidad, la justicia y la calidad de la atencin. Sus objetivos tienen en cuenta el mayor beneficio para el paciente, la eficiencia en la prestacin del servicio y la optimizacin de los recursos del sistema de salud. Se utilizan tres criterios fundamentales. 1. El estado clnico de cada paciente con sus patologas. 2. La intensidad del cuidado requerida en manejo mdico y paramdico (Enfermera y terapia respiratoria). 3. El requerimiento de equipos de complejidad. CUIDADO INTENSIVO NEONATAL Estado respiratorio inestable de cualquier etiologa con o sin soporte ventilatorio (ventilacin mecnica o CPAP), incluyendo extubacin reciente. Se define como restado respiratorio inestable: Taquipnea (FR > 60/min.), FiO2 >50%, acidosis respiratoria (pH 45), apnea (pausa respiratoria con desaturacin y/o bradicardia), o puntaje de Silverman >- 4. Manejo inicial del evento de aparente amenaza a la vida (ALTE), por requerimiento de monitoreo estricto, hasta control del riesgo. Inestabilidad hemodinmica manifestada como: Hipotensin (TA sistlica o diastlica < P5), hipertensin (> P 95), taquicardia (FC >160/min.), bradicardia (FC < 100/min.) persistentes, o llenado capilar > 3 segundos, cardiopata congnita o adquirida (isquemia miocrdica) o arritmia cardiaca.

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Requerimiento de expansores de volumen, infusin de inotrpicos, y/o prostaglandina EI. Asfixia perinatal al nacer manifestada por: Apgar < 5 a los 5 minutos, acidosis metablica en gases del cordn (pH < 7.1 en arteria o < 7.2 en vena) acidosis metablica temprana (pH - 10 mg/Kg. /min. o hiperglicemia > 150 mg/dL, hipocalcemia severa < 7mg /dl o calcio ionizado< 0.8 mg/dL, hiponametria severa < 130 mEq/L o hipernatremia severa > 150 mEqL, hipokalemia severa < 3.0 mEq/ hiperkalemia severa > 6.0 mEq/L. Nutricin parenteral> 50% del requerimiento nutricional total por catter central en prematuros. Inestabilidad hematolgica manifestada con: Coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia severa ( 5ml/kg/h). Postoperatorio inmediato luego de anestesia general o regional. Malformaciones congnitas quirrgicas Distensin abdominal hasta aclarar el diagnstico (leo, masa abdominal, estenosis intestinal). Enterocolitis necrotizante definida (estadio II), o ampliada (estadio III) Sndrome de sepsis y/o choque sptico hasta la estabilizacin hemodinmica, cido-base o hematolgica. Cianosis central hasta tener un diagnstico preciso. Sndrome convulsivo hasta obtener control durante mnimo 72 horas. CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL Requerimiento de FiO 2 < 50% con estabilidad respiratoria y sin requerir monitoreo cardio-respiratorio continuo. Requerimiento de lquidos endovenosos (diferentes a expansores de volumen) Pacientes crnicos recibiendo ms de dos medicamentos por turno de 12 horas. Manejo de trastornos metablicos o hidroelctricos no severos que no renan los criterios de UCI anteriormente expuestos. Suministro de alimentacin parenteral < 50% de los requerimientos nutricionales totales.

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Suministro de alimentacin enteral por sonda gstrica o duodenal. Monitoreo metablico frecuente por glucometras y/o toma de muestras sanguneas en pacientes estables clnicamente. Pacientes posquirrgicos luego de estabilidad clnica. Sepsis neonatal asintomtica, luego de estabilizacin inicial. CUIDADO BASICO NEONATAL

nicamente incluye: Manejo del neonato en FOTOTERAPIA, con ictericia no complicada o hemoltica. Pacientes en preparacin para ser dados de alta que no cumplen criterios de cuidado intermedio. ANEXO I: CRITERIOS DE SALIDA PARA PREMATUROS EXTREMOS

Prematuro medicamento estable, sin enfermedad aguda o con enfermedad crnica con estabilidad fisiolgica. Regulacin trmica en cuna durante al menos 24 horas. Peso mnimo 1600- 1800 g.

BILBLIOGRAFIA

Cruz H. Cuidado crtico neonatal. Criterios de admisin. Sociedad Colombiana de Neonatologa 1999. Richardson DK. et. Score for Neonatal Acute Physicologi (SNAP-II and SNAPPE-II) Simplified newborn illnes severity and mortality scores. J. Pediatr. 2001: 138.92-100.

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POLICITEMIA NEONATAL DEFINICION Un recin nacido presenta policitemia cuando el hematocrito venoso central es Superior al 65% La policitemia ocurre en 0,4 a 12% de los recin nacidos ETIOLOGIA 1. Transfusin hemtica Transfusin placento-fetal (ligadura funicular tarda) Transfusin feto-fetal Iatrognica

2. Eritropoyesis fetal aumentada -Enfermedades maternas (Respiratorias, cardacas hematolgicas...) -Disfuncin placentaria (Hijo diabtica, toxmica CIR, postmaduro). -Desordenes endocrinos incluyendo tirotoxicosis, diabetes materna,

hiperplasia adrenal). -Secundaria a hipoxia intrauterina

3. Otras Fisiolgica Cromosomopatas (Trisomas 13, 18, 21) Deshidratacin

MANIFESTACIONES CLINICAS Derivadas de tres situaciones fisiopatologas: 1. Incremento del volumen sanguneo:

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-Taquipnea -Taquicardia -Insuficiencia cardiaca e hipertensin pulmonar

2. Policitemia: -Hiperbilirrubinemia

3. Hiperviscosidad:(enlentecimiento de la sangre y formacin de microtrombos).

Pueden existir manifestaciones: -Neurolgicas (letargia, temblores, apneas centrales, convulsiones). -Gastrointestinales (rechazo alimento, vmitos, enterocolitis necrotizante

(ECN)). -Renales (insuficiencia renal, oliguria, hematuria) -Hematolgicas (Trombocitopenia).

DIAGNSTICO Ante un neonato con policitemia debe realizarse: 1. Paraclinicos. (Hemograma completo con recuento de plaquetas, Glicemia, calcemia, bilirrubina, urea, creatinina, equilibrio cido base, ionograma y pruebas de coagulacin) 2. Densidad urinaria: Chequear deshidratacin TRATAMIENTO La decisin teraputica viene determinada por la sintomatologa y el valor del hematocrito. 1. Considere tratamiento si: a. Paciente sintomtico o con hematocrito mayor de 70. b. Hematocrito mayor de 75% (PESO X VOLUMEN DE SANGRE) X (HTO PACIENTE-HTO DESEADO)

Hematocrito del paciente.

Puede utilizarse suero fisiolgico, plasma fresco congelado albmina al 5%

Se realiza por va venosa catter umbilical alto o bajo, tambin vena perifrica. Puede utilizarse arteria perifrica.

El volumen de recambio es de 3-5 ml/Kg

No se recambiar ms del 35 % de la volemia.

2. Paciente asintomtico. a. Hematocrito de 65-70%: Incremente los lquidos al da 20-40 ml/kg/da

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Debe chequearse hematocrito cada 6 horas. Hematocrito de 70-75%: Se debe individualizar el manejo, controversial la exanguineotransfusion parcial. c. Hematocrito mayor de 75%: Considere exanguineotransfusion parcial. COMPLICACIONES: Hiperrbilirrubinemia. Convulsiones. Enterocolitis necrotizante. .leo Falla renal. Hipocalcemia. Falla cardiaca congestiva.

BIBLIOGRAFIA Hay, W. Hayward A. Levin M., Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 1999, p. 64 66. Martin R., Fanaroff A., Neonatal Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infants, Ed. Mosby, 5 edition, 1992, p. 639 640. Ballard, Teeusch, Avery`s Disease of the Newborn, 7 edition. Dilated

cardiomiophaty and miocarditis, 1997, p. 220 226.

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REANIMACION NEONATAL

La transicin de intercambio del gas de la placenta a espontnea respiracin requiere dramticos cambios fisiolgicos en el infante dentro de los primeros minutos en el recin nacido.

Aproximadamente 5 a 10% de los recin nacidos requieren algn grado de reanimacin y del 1 al 10% requieren ventilacin asistida. Mas de 5 millones de muertes neonatales ocurren al ao en todo el mundo,19% secundarias a asfixia perinatal.

Aunque la necesidad de reanimacin frecuentemente puede ser predecible, tambin puede ocurrir sbitamente, por lo tanto todo el personal debe estar preparado para iniciar una reanimacin cuando se requiera. Es por eso que por lo menos una persona entrenada debe estar presente en todos los partos y una segunda persona adicional debe ser llamada de inmediato.

La resucitacin neonatal puede ser divida en 4 categoras de accin.

Pasos bsicos, rpido examen y estabilizacin.

Ventilacin, incluyendo ventilacin con presin positiva con mscara o con amb.

Compresiones torcicas.

Administracin de medicamentos o de bolos.

La intubacin traqueal puede ser requerida en cualquier momento

La evaluacin y la necesidad de intervencin se basan en tres aspectos: Respiracin. Color Frecuencia cardiaca.

ANTICIPACIN DE LA NECESIDAD DE REANIMACION.

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Comunicacin: La apropiada preparacin requiere comunicacin entre las personas encargadas de la madre y las personas responsables de la reanimacin del recin nacido. Se debe conocer los antecedentes maternos y los factores de riesgo.

Factores de riesgo anteparto:

Diabetes materna.

Preeclampsia

Hipertensin arterial crnica.

Patologa materna previa al embarazo.

Anemia o isoinmunizacin.

Sangrados segundo y tercer trimestre.

Infeccin materna.

Polihidramnios y Oligoamnios.

RPM

Embarazo prolongado.

Gestacin mltiple.

Terapia de medicamentos mama: Magnesio, Litio.

Abuso de sustancias.

Malformacin fetal.

Sin control prenatal.

Edad mayor de 35 aos o menor de 16 aos.

Factores de riesgo Intraparto:

Cesrea de emergencia.

Colocacin de frceps.

Presentacin anormal.

Parto prematuro.

RPM mayor de 18 horas.

Trabajo de parto prolongado, expulsivo prolongado.

Bradicardia fetal.

Anestesia general.

Tetania uterina.

Narcticos 4 horas antes del parto.

Meconio.

Prolapso del cordn.

Trastornos de la placenta.

Bibliografa Sociedad Colombiana de Neonatologa

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APROBADO POR: Dr. Juan Agustn Ramrez M Gerente Hospital Universitario Erasmo Meoz.




PREPARACIN PARA EL PARTO Y MANEJO DEL RECIEN

NACIDO. PERSONAL: Personal capaz de iniciar la resucitacin debe estar presente en cada parto, por lo menos 1 persona, una persona capaz de realizar una completa reanimacin debe estar siempre disponible para partos de normal a bajo riesgo y debe estar presente en todos los de alto riesgo.. La resucitacin de bebes severamente deprimidos requiere por lo menos 2, 1 para ventilar e intubar y otro a cargo del monitoreo cardiaco y del masaje en caso de que sea necesario. Cada resucitacin debe tener un lder y todos los miembros deben tener roles asignados. EQUIPO Se requiere un ambiente limpio, y caliente con un completo equipo de reanimacin que contenga todos los insumos que podran llegar a requerirse. El sitio debe contar con monitor cardiaco, electrodos, pulsioximetro, lmpara de calor radiante, reloj, fonendoscopio, elementos de bioseguridad. RAPIDO EXAMEN.

Se debe determinar desde el nacimiento la necesidad de intervencin. Determine la necesidad de intervencin con las siguientes preguntas.

a. Es el lquido amnitico libre de meconio? b. El bebe respira o llora,? c. Es de color rosado? d. Es prematuro?

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Si la respuesta a todas las preguntas es SI, se continua con cuidado rutinario, si alguna es negativa el bebe debe pasar a lmpara de calor radiante e iniciar intervencin. PASOS INICIALES. Calor: Todos los recin nacidos tienen dificultad para tolerar un medio

ambiente fro. Los deprimidos especialmente tienen mayor riesgo de estrs por frio, y la recuperacin de la acidosis es detenida por la hipotermia. La prdida de calor se previene con:

Colocando al bebe en una lmpara de calor radiante.

Secar rpidamente

Removiendo superficies fras en contacto con el recin nacido.

Posicin: Colocar el bebe en supino, con cuello en posicin neutra, evitar hiperextension, puede colocarse una compresa debajo de los hombros. Si hay excesiva secreciones el bebe puede colocarse de lado.

Si la va rea es libre de meconio, succione las secreciones de boca luego nariz con presiones menor de 100 mm Hg, Si esta vigoroso puede aspirarse con una gasa o con pera.

Secar el bebe, se realiza estimulacin y reposicin del paciente La mayora de los recin nacidos responden a una estimulacin leve, si no hay respuesta puede estimularse en las plantas de los pies o en la espalda, si despus de pocos segundos no hay respuesta debe seguirse a la respiracin con presin asistida.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO: Si el bebe esta ciantico pero respira espontneamente debe colocarse oxigeno flujo libre al 100%. EVALUACIN DE LA TRIADA. Para determinar siguiente intervencin se determina Respiracin: Evaluar si es espontnea, si hay jadeo o apnea debe

iniciarse ventilacin con presin positiva Frecuencia cardiaca: Tome el pulso en cordn o en precordio Color: Puede haber acrocianosis normal en los primeros minutos,

verificar cianosis central

VENTILACIN: La clave para una reanimacin neonatal es la adecuada expansin de los pulmones con gas, seguida por efectiva ventilacin.

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Las indicaciones de presin positiva son: Apnea Respiracin jadeante. Frecuencia cardiaca menor de 100 x min Persistente cianosis central a pesar de oxigeno al 100%

La frecuencia de respiraciones es de 40-60 x minuto, las primeras deben durar de 1-2 segundos utilizar picos mas altos 30-40 cm de agua. Si la expansin del trax es inadecuada debe tratarse las causas reversibles, si no es posible la expansin torcica debe intubarse el paciente. Despus de 30 segundos se reevala la trada, si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 x minuto, y hay respiracin espontnea puede retirarse gradualmente la ventilacin con presin positiva, si la frecuencia cardiaca permanece menor de 100 x minuto se continua con presin positiva, si la frecuencia baja menor de 60 x minuto debe iniciarse las compresiones torcicas. COMPRESIONES TORACICAS

Se inicia si luego de 30 segundos de adecuada ventilacin con presin positiva la frecuencia cardiaca es menor de 60 por segundos Hay dos tcnicas: La de los dos dedos. La de los 2 pulgares sobre el tercio inferior del esternn y los otros dedos

debajo de la espalda, esta es la preferida cuando hay 2 personas reanimando.

Debe comprimirse un tercio del esternn. La frecuencia es sincronizada 3:1. INTUBACIN TRAQUEAL

Es indicada si La ventilacin bolsa mascara es inefectiva. Necesidad de succin traqueal en el escenario de recin nacido con

meconio. Cuando la ventilacin con presin positiva es prolongada Puede ser indicada para la administracin de drogas.

El tamao del tubo traqueal puede ser estimado con la edad gestacional dividida entre 10, y la profundidad el peso en kilogramos ms 6. Una vez intubado debe hacerse la confirmacin de la intubacin

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PESO E.G. LARINGOSCOPIO # TUBO INSERCION

38 1 3,5 >9

ADMINISTRACIN DE DROGAS Y DE MEDICAMENTOS

Rara vez se requiere durante la reanimacin, esta indicada slo si la frecuencia permanece menor de 60 x min luego de la ventilacin con presin positiva. La ruta intratraqueal es generalmente la va de ms fcil acceso, sin embargo de necesitarse lquidos o bicarbonato de sodio debe conseguirse un acceso vascular. Las drogas son colocadas a travs del tubo o travs de una sonda seguidas por flush de 0.5 a 1 ml La vena umbilical es el acceso vascular de eleccin: Epinefrina: Es la droga clave en reanimacin la dosis intratraqueal o

intravenosa es de 0.1 ml a 0.3 ml de una concentracin de 1:10000, puede repetirse cada 3-5 minutos. La seguridad de altas dosis no ha sido establecida.

Expansores de volumen: Son indicados cuando hay evidencia de

sangrado de la unidad maternofetal, con los siguientes signos en el neonato: Palidez que persiste luego de la oxigenacin, pulsos dbiles con frecuencia cardiaca mayor de 100, pobre respuesta a la reanimacion. El bolo se administra en 5.-10 minutos .Se administra 10 ml/kg de SS0.9 % o 10 ml/kg desangre 0 negativa cruzados

Otras medicaciones: Glucosa 200 mg7kg en Hipoglicemia sintomtica, El

bicarbonato de sodios no se usa en reanimaciones cortas, debe diluirse y solo se administra en un paciente bien ventilado la dosis es de 1 a 2 mEq/kg con concentracin final de 0,5 mEq7ml.

Naloxona: Debe ser administrada rpidamente, primero establecer

ventilacin. Esta indicada si hay antecedente de narcticos en las ultimas 4 horas, evitarlo en madres farmacodependientes

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DROGAS DOSIS/RUTA CONCENTRACION

PESO VOLUMEN

PRECAUCIONES

Adrenalina 0,01-0,03 mg/kg IT IO IV

1;10000 1 2 3 4

0,1-0,3 0.2-0,6 0,3-0,9 0,4-1,2

Dar rpidamente repetir cada 3-5 minutos

Expansores de volumen

10 ml7kg I.V, IO

1 2 3 4

10 20 30 40

Administrar 5-10 minutos

Naloxona

O,1 mg7kg IT, IV,IM SQ

0,4 mg/ml 1m/ml

1 2 3 4 1 2 3 4

0,25 0,50 0,75 1 0.1 0.2 0.3 0.4

Establezca adecuada ventilacin primero, rpidamente , si es necesario repetir cada 2-3 minutos

REANIMACION EN PACIENTE CON LQUIDO AMNITICO MECONIADO. Si el liquido amnitico es meconiado, se succiona la boca, nariz con un catter largo, una vez se observa la cabeza del bebe a travs del canal del parto. Hay evidencia que la succin de traquea en un bebe vigoroso con liquido

teido de meconio no mejora pronostico puede causar complicaciones. Si el bebe esta deprimido: Pobre esfuerzo respiratorio, disminucin del

tono muscular, frecuencia cardiaca menor de 100 x min de inmediato debe intubarse , y hacerse aspiracin directa del meconio por el tubo orotraqueal y aspirarse hasta que sea removido el meconio o hasta que la frecuencia cardiaca determine continuar los otros pasos de la reanimacin

BIBLIOGRAFA. AMERICAN HERAT ASSOCIATION GUIAS REANIMACION NEONATAL

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MIOCARDITIS

1. DEFINICION

Se define como un desorden inflamatorio del miocardio caracterizado por un infiltrado predominante linfocitario con posterior necrosis de la fibra miocrdica. Por lo general el dao del miocardio resulta no slo por lesin directa producida por el agente patgeno (por lo general un virus) sino adems por la respuesta autoinmune desencadenada por el msculo lesionado. En distintas series se ha reportado una incidencia de 1:80000 nacidos vivos. Si bien cierto se puede presentar en cualquier poca de la vida, la mayora de los casos se ven antes del mes de edad. Aunque el curso generalmente es fatal, el diagnstico precoz y la intervencin oportuna pueden alterar el pronstico de la enfermedad.

2. OBJETIVOS

Deteccin precoz de cuadros de miocarditis con el fin de disminuir la

morbimortalidad de la enfermedad. Unificar los criterios institucionales para el manejo de la patologa. Hacer el diagnstico diferencial con otras patologas.

3. PARTICIPANTES:

MD Pediatra MD Cardilogo pediatra Enfermera jefe Enfermeras auxiliares Terapista respiratoria

4. HORARIO: 24 horas 365 das al ao

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5. RECURSOS INFORMACION REQUISITOS

Historia clnica Examen fsico Radiologa de trax Ecocardiograma

Confiabilidad

EQUIPOS REQUISITOS Equipo de Rx porttil Ecgrafo

Buen Funcionamiento

INSUMOS/DOTACION REQUISITOS Requerimientos mnimos de UCI neonatal Cumplirlos

6. PROCEDIMIENTO: ETIOLOGIA

En el perodo neonatal, cualquier agente infeccioso puede causar un cuadro de miocarditis, sin embargo los grmenes ms comnmente implicados son enterovirus especialmente, especialmente ECHOVIRUS y COXSACHIE B. Se han encontrado otros virus (como rubola, citomegalovirus y herpes virus), los cuales se presentan como cuadros de compromiso multisistmico. Las infecciones ms severas con afeccin del SNC en los primeros 10 das de vida son atribuidas al COXSACHIE B. Existen otros factores etiolgicos asociados con la enfermedad, sin embargo no son frecuentes en el perodo neonatal. CLINICA La presentacin clnica del recin nacido con cuadro de miocarditis es muy variable. Inicialmente se puede encontrar un paciente con sntomas generales como letargia, rechazo a la alimentacin, vmito o diarrea. Puede presentarse ictericia, no es raro el antecedente de cuadros gripales en la madre o infecciones respiratorias virales en otros recin nacidos de la unidad. Al examen se encuentra taquipnea, taquicardia y disminucin en intensidad de los ruidos cardacos a la auscultacin. Sbitamente el paciente se deteriora aumentando la frecuencia cardaca, aparecen signos de dificultad respiratoria, cianosis y quejido. El paciente se ve ansioso, plido y moteado. Es frecuente encontrar distermias importantes. Los pulsos son dbiles (filiformes) y la frecuencia cardaca puede subir hasta 220/minuto (ritmo de galope). El deterioro en el sensorio rpidamente lleva al coma. Finalmente ante la no intervencin, el paciente fallece en cuadro de insuficiencia cardaca global.

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AYUDAS DIAGNOSTICAS Todo paciente al cual se le sospeche un cuadro de miocarditis debe inmediatamente confirmarse el diagnstico con las siguientes ayudas paraclnicas: -Historia clnica: Lo ms completa posible incluyendo datos epidemiolgicos

de contactos virales, especialmente en la madre. -Rx de trax: Se evidencia cardiomegalia global, signos de congestin

pulmonar, edema intersticial y derrame pleural. Los hallazgos de neumona u otra patologa inherente al pulmn no explican la severa dificultad respiratoria.

-Electrocardiograma: Se encuentra disminucin de voltaje, alteraciones en la

repolarizacin, onda T invertida. Es frecuente encontrar diferentes tipos de bloqueo en la conduccin miocrdica, extrasstoles y taquicardia supra o ventricular. El EKG puede en estadios iniciales ser normal.

-Ecocardiograma: Es la ayuda paraclnica ms importante para el diagnstico.

Tpicamente se encuentra una disminucin en la fraccin de eyeccin. Se debe solicitar adems creatin fosfoquinasa, fraccin MB (CPKMB), LDH

y aspartato transaminasas, las cuales estarn elevadas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Cardiopata congnita, insuficiencia cardiaca congestiva secundaria. - Fibroelastosis endocrdica. - Taquicardia paroxstica. - Coartacin de aorta. TRATAMIENTO El tratamiento est enfocado al manejo de la insuficiencia cardiaca y al mejoramiento de la funcin miocrdica, as como de la perfusin tisular. Se debe administrar oxgeno para asegurar una adecuada oxigenacin, digitlicos, aunque su uso es controvertido por la disminucin en el aclaramiento renal de la droga secundario a la hipoperfusin del rin, adems por el efecto arritmognico del digital. Medidas anticongestivas, dobutamina, nitroprusiato. Ante la confirmacin del diagnstico se debe iniciar Gamaglobulina IV a dosis de 2 gramos en dosis nica. Se prefiere este a otros esquemas.

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BIBLIOGRAFIA Hay, W. Hayward A. Levin M., Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 1999, p. 64 66. Martin R., Fanaroff A., Neonatal Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infants, Ed. Mosby, 5 edition, 1992, p. 639 640. Ballard, Teeusch, Avery`s Disease of the Newborn, 7 edition. Dilated cardiomiophaty and miocarditis, 1997, p. 220 226

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MENINGITIS NEONATAL

DEFINICION La meningitis neonatal es una infeccin de las meninges y el sistema nervioso central, que ocurre durante el primer mes de vida. Es la poca de la vida durante la cual la meningitis es ms comn. OBJETIVO - Detectar pacientes con meningitis en etapas tempranas de la infeccin, ya

que la incidencia es de aproximadamente 1:2500 nios nacidos vivos y la tasa de mortalidad oscila entre el 30% y el 60% y con una incidencia de secuelas neurolgicas de hasta el 50%.

- Unificar criterios institucionales para el manejo de este tipo de patologas. AYUDAS DIAGNOSTICAS: -Gram, citoqumico y cultivo de lquido cefalorraqudeo. -Cuadro hemtico. -Velocidad de sedimentacin globular (VSG). -Protena C reactiva (PCR). -Glicemia. -Prueba de antgenos rpidos (ltex). -Examen general de orina (densidad urinaria). -Electrolitos sricos y urinarios (sodio, potasio). -Ecografa craneana. -Hemocultivos. -Tomografa axial computarizada (TAC) de crneo. -Resonancia nuclear magntica. -Potenciales evocados auditivos y visuales.

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ETIOLOGA Casi todos los microorganismos responsables de la sepsis neonatal tambin causan meningitis en el recin nacido. Algunos suelen tener una predileccin definida por el sistema nervioso central. Los estreptococos del grupo B (serotipos capsulares tipo III) y los bacilos gram negativos (en particular la Escherichia coli portadora del polisacarido capsular K1), son los responsables de la mayora de las infecciones. Existen otros grmenes que igualmente suelen estar comprometidos como son la listeria monocitogenes; otros como estreptococos (enterococos) y otros bacilos entricos gram negativos (especies Klebsiella, enterobacter y serratia); recientemente se est haciendo referencia del Haemophilus influenzae no tipificable principalmente en los prematuros menores de 30 semanas con sepsis e igualmente del citrobacter diversus, de transmisin vertical y que en los pacientes con meningitis suela asociarse en tres cuartas partes de los pacientes con abscesos cerebrales. Ocasionalmente se encuentran algunos anaerobios.

-Riesgo: Los neonatos prematuros con sepsis presentan una incidencia mucho mayor (de hasta 3 veces ms que los neonatos a trmino) de infeccin del sistema nervioso central. Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2500 gramos, registran una frecuencia entre 1 y 17 veces ms de casos de meningitis comparada con aquellos que pesan ms de 2500 gramos. Los lactantes con defectos del sistema nervioso central o esqueltico (meningocele, etc.) que requieren de procedimientos de shunt ventriculoperitoneal, tambin estn expuestos a un riesgo ms elevado.

MANEJO -Farmacoterapia: la eleccin antibitica ptima depende de los resultados de

los cultivos y de las pruebas de sensibilidad de los microorganismos etiolgicos. Generalmente se suele empezar con ampicilina y suele asociarse con una cefalosporina de tercera generacin, o de 4. (cefotaxime). La meningitis es difcil de erradicar y es posible que se requieran de 5 a 7 das de tratamiento para esterilizar el lquido cefalorraqudeo. El tratamiento debe continuar hasta 14 das despus de la negativizacin de los cultivos o durante 21 das, como es el caso para gram negativos. Cuando la sospecha clnica hace pensar que el germen causante sea un estreptococo del grupo B, se inicia penicilina cristalina ms aminoglucsidos.

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ANOTACIONES Y REGISTROS CLINICOS -Se medir diariamente el permetro ceflico. -Se realizar examen neurolgico frecuente para detectar cambios

neurolgicos tempranos. -Control estricto de lquidos administrados y de lquidos eliminados, as como el

peso diario. BIBLIOGRAFIA Ceriani Cernadas JM. Septicemia y otras infecciones en el recin nacido. Captulo 16, p. 295 en: Neonataloga prctica, 3 edicin. Buenos Aires, Ed. Mdica Panamericana, 1999. Cloherty JP, Stark AR. Infecciones bacterianas y fngicas. Captulo 23, p. 306 en: Manual de Cuidados Neonatales, 3 edicin. Barcelona Lippincott-Raven Publishers Masson, 1999. Gomella TL, Cunningham MD. Enfermedades infecciosas. Captulo 61, p. 432 en: Neonatologa, 3 edicin. Buenos Aires, Ed. Mdica Panamericana, 1997. Graef JW. Tratamiento del Neonato Enfermo. Captulo 6, p. 210 en: Teraputica Peditrica, 6 edicin. Madrid, marban, 1999. Halliday HL, McClure BG, Reid M. Fetal and neonatal infection. Chap 14, p. 239 in: Handbook of neonatal Intensive Care, 3rd edition, London, WB Saunders, 1998. Merenstein GB, Gardner SL. Infection in the Neonate. Chap 21, p. 417 in: Handbook of Neonatal Intensive care, 4th edition, Missouri, Mosby, 1998.

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ICTERICIA

1. DEFINICION ICTERICIA Coloracin amarillenta de piel y mucosas causadas por la fijacin de bilirrubina en el tejido graso subcutneo; es uno de los signos anormales ms frecuentes en el recin nacido, y generalmente se observa cuando los niveles sricos de bilirrubina son mayores o iguales a 6 mg/dl. HIPERBILIRRUBINEMIA Aumento de los niveles de bilirrubina en sangre, como producto final de metabolismo de HEM, componente esencial de la hemoglobina. Se observa en el 50% de los RNT y en el 80% de los RNPT. 2. OBJETIVOS:

Definir en cada paciente los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia. Detectar precozmente la ictericia clnica, definir etiologa e instaurar

tratamiento oportuno.

Evitar secuelas irreversibles como el kernicterus. 3. PARTICIPANTES:

MD Obstetra La madre MD Pediatra Enfermera jefe Enfermera auxiliar Laboratorio clnico

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4. HORARIO: 24 Horas los 365 das al ao. 5. RECURSOS:

INFORMACIN REQUISITOS Historia Clnica materna Examen fsico Resultado de laboratorios

Confiabilidad

EQUIPOS REQUISITOS Lmparas de fototerapia Incubadora abierta Equipo de exanguinotransfusin.

Buen funcionamiento

INSUMOS/DOTACIN REQUISITOS Requerimientos mnimos de Unidad de recin nacidos.

Cumplirlos

6. PROCEDIMIENTO: METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA El 75% de la bilirrubina es producida por la destruccin normal en el sistema del retculo endotelial de los glbulos rojos del recin nacido, el resto por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la mioblobina, el citocromo y algunas enzimas. Al producirse la bilirrubina, un alto porcentaje es ligada a la albmina y en menor cantidad queda libre en sangre, bilirrubina indirecta (no conjugada o liposoluble), la cual puede ingresar al sistema nervioso central y ser txica para las clulas. El complejo de albmina-bilirrubina es transportado a la clula heptica, donde se une a las glandinas, que lo transportan y por accin de la enzima de glucoronil transferasa se une al cido glucornico para formar bilirrubina directa (conjugada-hidrosoluble), excretndose en la bilis hacia el intestino, donde la enzima B-glucoronidasa la convierte nuevamente en bilirrubina no conjugada para regresar en su mayora al hgado por la circulacin enteroheptica; una pequea parte de la bilirrubina intestinal por accin de la colonizacin bacteriana, es eliminada como estercobilingeno y urobilingeno. ICTERICIA FISIOLOGICA Es la ms frecuente, observa en el 50% de RNT y en el 70% de RNPT. Se evidencia clnicamente despus de las 24 horas de vida, generalmente entre el 2 y 3 da, con niveles sricos de bilirrubina menores o iguales a 13 mg/dl en el

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RNT y menores o iguales a 15 mg/dl en el RNPT, con una duracin no mayor de una semana en los primeros y dos semanas en los segundos. Las causas de la ictericia fisiolgica son: -Incremento en la carga de bilirrubina por mayor volumen de glbulos rojos y Circulacin enteroheptica. -Inmadurez enzimtica. ICTERICIA PATOLOGICA -Ictericia que se presenta en las primeras 24 horas de nacido. -Valores de bilirrubina por encima de los valores fisiolgicos. -Ictericia con produccin de bilirrubina mayor de 5 mg/dl/da. -Ictericia con valores de bilirrubina directa mayor de 2,5 mg/dl. -Ictericia prolongada mayor de una semana en el RNT y dos semanas en el

RNPT. ETIOLOGIA FACTORES QUE AUMENTAN LA BILIRRUBINA INDIRECTA - Ictericia fisiolgica. - Ictericia por leche materna: Muy frecuente, ocurre hasta en el 36% de los

recin nacidos alimentados con leche materna. Causada por un aumento den la absorcin intestinal de bilirrubina indirecta y por un factor inhibidor de la conjugacin en el hepatocito. La mayora de las veces los valores de bilirrubina en sangre no exceden los 20 mg/dl. Se han descrito casos de kernicterus por esta causa: Hemlisis Adquirida:

- Por incompatibilidad de su grupo, subgrupos o de Rh. - Infeccin (STORCH).

- Drogas. Congnita:

Esferocitosis hereditaria. Deficiencia de piruvato kinasa. Deficiencia de 6-DPG. Picnocitosis infantil.

Interferencia de la unin albmino-bilirrubina:

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Hipoalbuminemia del prematuro. Acidosis. Emulsin de sustancias lipdicas. Drogas: aspirina, sulfas, furosemida, hidrato de cloral, cafena,

Heparina, indometacina, aminoglicsidos, etc. Policitemia: Por hipertransfusinplacentaria, transfusin materno-fetal o feto-

fetal, retraso en la ligadura del cordn, insuficiencia placentaria, postradores, HIE, hijo de madre diabtica, hiperplasia adrenal congnita, tirotoxicosis neonatal, Sd. De Down.

Extravasacin sangunea:

-Trauma obsttrico. -Cefalohematoma. -Colecciones sanguneas viscerales, retroperitoneales, intercerebrales, etc.

Defectos de la glucoronil transferasa:

-S. Crigler Najjar. -S. Gilbert. -S. Lucey Driscoll.

Aumento de la circulacin enteroheptica:

-1 gr de meconio contiene ms de 1 mg de bilirrubina. -Ileo paraltico. -Obstruccin intestinal. -Sangre materna deglutida.

Desrdenes metablicos:

-Galactosemia. -Hipotiroidismo. -Hipoglicemia. -Diabetes materna.

Ductus venoso: Hace shunt impidiendo que un porcentaje de la sangre circule por el hgado. Ayuno: Aumenta el glucagn, incrementando la accin de la heme-oxigenasa y la

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concentracin de cidos grasos libres, con lo cual interfiere en la unin albmina-bilirrubina; adems existe aumento de absorcin por disminucin del peristaltismo y por retraso de la colonizacin bacteriana que normalmente convierten la bilirrubina intestinal en urobilingeno y estercobilingeno.

FACTORES QUE AUMENTAN LA BILIRRUBINA DIRECTA -Anatmicas:

-Quiste de coldoco. -Colelitiasis. -Sndrome de poliesplenia. -Trisomias 13 y 18.

-Comprensin externa (pncreas anular, quiste pancretico, tumores).

-Infecciosas:

VIRUS BACTERIANAS OTRAS

Hepatitis Treponema P. Toxoplasma G

CMV E. Coli

Adenovirus Estreptococo del grupo B

Herpes estafilococo A

Coxsackie Listeria

Expstein-Barr Proteus

Neumococo

-Txicos: Drogas, nutricin parenteral total. -Metablicas: S. rotor, S. De Dubin Johnson, Porfiria eritropoytica congnita, Nieman Pick,

Galactosemia, Tyrosinemia, Dficit de alfa antitripsina, errores innatos del metabolismo de los cidos biliares, etc.

-Heredofamiliar: Displasia arterioheptica (S. Alagilles), Fibrosis qustica, Colestasis progresiva familiar, Hipoplasia ductal intraheptica y Linfedema perifrico.

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-Colestasis neonatal idioptica: Hepatitis de clulas gigantes, Atresia de vas biliares, hipoplasia ductal no sindromtica. DIAGNOSTICO CLINICO: La aparicin de la ictericia se hace con progresin cefalocaudal y su intensidad se puede clasificar en tres niveles subjetivos: -Ictericia GI: Tinte amarillo discreto en piel, principalmente en la cara, no

compromete palmas ni plantas, pueda haber coloracin amarilla en mucosas. Usualmente los niveles sricos de bilirrubina son menores de 10 mg/dl.

-Ictericia GII: Coloracin amarilla ms intensa en mucosas y brazos; las

palmas y plantas se observan amarillas slo a la digitopresin. Niveles de bilirrubina no mayores de 15 mg/dl.

-Ictericia GIII: Aumento de intensidad de la coloracin amarilla en piel y

mucosas y las palmas y plantas se observan amarillas sin hacer presin en ellas. Niveles de bilirrubina por encima de 15 mg/dl.

La presencia de palidez o pltora, hepatoesplenomegalia, microcefalia, coriorretinitis, petequias, cefalohematoma, etc, pueden orientar el diagnstico. El inicio de la encefalopata bilirrubnica o Kernicterus se caracteriza por un cuadro de hipotona, letargia, vmito, llanto agudo, inestabilidad trmica, apnea, convulsiones; posteriormente el paciente se torna espstico, con rigidez muscular, irritabilidad, opisttonos, hiperpirexia, respiracin irregular y muerte. Si sobrevive, disminuye la espasticidad y desarrolla parlisis cerebral generalmente de tipo atetsica. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

- La madre con grupo RH negativa pedir laboratorios de sangre de cordn.

- -Bilirrubina total y directa. - -Hemoglobina, hematocrito y reticulocitos. - -Extendido de sangre perifrica. - -Hemoclasificacin madre e hijo. - -Coombs directo en el recin nacido. - -Otros: se solicitarn de acuerdo a la sospecha clnica.

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TRATAMIENTO: FOTOTERAPIA: Acta sobre la bilirrubina de la piel, haciendo foto-oxidacin (la destruye) y fotoisomerizacin (la transforma), excretndose ms fcilmente. Se usan lmparas (# 6) con bombillos fluorescentes de luz blanca o luz da, o luz azul, a una distancia de 45 cms del nio; a 5 cms se coloca una lmina de plexiglas para evitar la lesin del recin nacido si se rompe un tubo de luz, y para filtrar longitudes de onda inferiores a 300 nm, protegiendo al recin nacido de la luz ultravioleta (la longitud de onda a la cual la bilirrubina absorbe la luz es entre 400 y 500 nm); estas lmparas despus de 2000 horas de uso (3 meses) han perdido un 25% de irradiacin, lo cual disminuye su utilidad. -Aplicacin:

-Usarse en forma continua. -Exponer todo el cuerpo del recin nacido a la luz. -Cubrir los ojos. -Cambiar la posicin cada 4 a 6 horas. -Hacer niveles de bilirrubina cada 6 a 12 horas si es hemoltica y cada 12 a

24 horas si no es hemoltica. -Control de temperatura cada 4 horas. -Aumentar el aporte hdrico en un 20%. -Si el recin nacido est en lmpara de calor radiante colocar la fototerapia

10 cms por encima para evitar hipertermia. -No utilizar fototerapia en RN con enfermedad heptica o citericia

obstructiva (pacientes con bilirrubina directa mayor del 20% del total) -La valoracin clnica no es objetiva bajo la accin de la fototerapia.

-Criterios para iniciar la fototerapia:

EDAD 1 2 3 4 5 6 7

PESO

< 1000 gr 5 5 5 5 7 7 10

1000-1249 gr 5 5 5 8 8 10 12

1250-1499 gr 8 8 8 10 12 12 12

1500-1749 gr 10 10 10 12 12 13 13

1750-1999 gr 10 10 12 13 13 13 13

2000-2449 gr 10 12 12 12 15 15 15

> 2500 gr 10 12 13 15 18 18 18

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Complicaciones de la fototerapia: COMPLICACIONES CAUSA

Prdidas insensible Por aumento de flujo sanguneo en piel.

Diarrea Secretora por aumento de bilirrubina y Ac biliares.

Eritema cutneo Fotosensibilidad de mastocitos: histamina.

Posible dao retiniano Disminucin de conos y bastones.

Hipocalcemia Fotoestimulacin pineal: aumenta melatonina, disminuye Ca.

Quemaduras de piel Exposicin a ondas cortas en fototerapia.

Apneas Obstruccin nasal, compresin ocular por gafas

Beb bronceado Disminucin excrecin heptica de fotoproductos de bilirrubina.

EXANGUINOTRANSFUSION

-Objetivos:

-Remover anticuerpos y eritrocitos sensibilizados. -Corregir la anemia en enfermedades hemolticas.

-Sustraer bilirrubina del espacio intravascular. Mortalidad 0,5 1%.

-Indicaciones:

-Exanguinotransfusin precoz en:

-RN con isoinmunizacin Rh, coombs directo positivo, con bilirrubinas de sangre de cordn mayor de 4,5 mg/dl y/o hemoglobina menor de 11 gm.

-RN con isoinmunizacin Rh con aumento de bilirrubina superior a 0,5 mg/dl/hora.

-RN con incompatibilidad ABO con aumento de bilirrubina superior a 1 mg/dl/hora.

-Hidrops fetal:

-Niveles de bilirrubina indirecta en sangre segn cifras del siguiente cuadro, pues se ha determinado que tiene una buena correlacin con las cifras de bilirrubina libre en sangre.

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-Criterios para la exanguinotransfusin: Depende de los niveles de bilirrubina y se han tomado como valores los potenciales para produccin de kernicterus.

DIAS 1 2 3 4 5 6 7

PESO

< 1000 gr 8 8 8 10 10 10 10

1000-1249 gr 10 10 10 10 10 15 15

1250-1499 gr 12 12 12 15 15 15 15

1500-1749 gr 15 15 15 15 15 15 16

1750-1999 gr 15 15 15 16 16 17 17

> 2000 gr 18 18 18 18 18 18 18

SANGRE A UTILIZAR: Se debe utilizar sangre fresca (menos de 48 horas), a la cual se le han realizado pruebas cruzadas madre vs donante, donante vs recin nacido; debe ser negativa para CMV, VIH y HB. Si hay incompatibilidad Rh: usar sangre con el grupo del recin nacido y siempre con Rh negativo. Si la incompatibilidad es de grupo: usar glbulos rojos O, con el Rh del recin nacido as:

Si la madre es... Si el hijo es... El donante debe ser...

O- O+ O-

A- A+ A- U O-

B- B+ B- U O-

AB- AB+ AB- U O-

A- O+ O- U A-

O- A+ o B+ O-

O+ A+ o B+ O+

La exanguinotransfusin se hace utilizando un volumen de sangre equivalente a dos veces la volemia del recin nacido (160 cc/Kg), para remover el 80 85% de los glbulos rojos circulantes, disminuyendo de un 40 50% los niveles de bilirrubina indirecta circulante previa al procedimiento.

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COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION

COMPLICACIONES CAUSAS

Infecciosas Bacteremia: estafilococo, CMV, HIV, HB, malaria.

Vasculares Embolismo areo, trombos, infarto intestinal y de otros rganos, hipertensin portal, enterocolitis necrotizante.

Cardacas Arritmias, EPA, para cardaco por diminucin de Ca y aumento de K, reflejo vagal.

Metablicas Disminucin de Ca, aumento de K, acidosis y alcalosis metablica, hipoglicemia.

Mecnicas Perforacin umbilical, necrosis heptica.

Hematolgicas Trombocitopenia, anticoagulacin por heparina o disminucin de factores de coagulacin.

COMPLICACIONES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA La bilirrubina produce toxicidad a nivel celular alterando la neurotransmisin normal, llevando a disfuncin mitocondrial e interfiere con la actividad enzimtica. Tiene predileccin por los ncleos basales a nivel cerebral. Dentro de los daos ms dramticos tenemos la encefalopata bilirrubnica y el kernicterus. BIBLIOGRAFIA Ceriani Cernadas JM. Alteraciones del metabolismo de la glucosa, el calcio y el magnesio. Captulo 20, p. 375 en: Neonatologa Prctica, 3 edicin. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1999. Cloherty JP, Stark AR. Trastornos metablicos. Captulo 29, p. 306 en: Manual de Cuidados Neonatales, 3 edicin. Barcelona, Lippincott-Raven Publishers Masson, 1999. F. Graef JW. Trastornos endocrinos. Captulo 13, p. 403 en: Teraputica Peditrica, 6 edicin. Madrid, Marban, 1999. Gomella TL, Cunningham MD. Hipoglicemia. Captulo 39, p. 282 en: Neonatologa, 3 edicin. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1997.

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DIRECCIN: Coordinacion de Pediatra y Subgerencia servicios de salud. Hospital Universitario Erasmo Meoz.








HIPERTENSION PULMONAR

DEFINICION El trmino CIRCULACION FETAL PERSISTENTE O HIPERTENSION PULMONAR, se aplica a una entidad clnico patolgica que se caracteriza por una combinacin de hipertensin pulmonar con corto circuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval o conducto arterioso persistente, asociado con espasmo o engrosamiento arteriolar pulmonar y a un corazn estructuralmente normal. OBJETIVOS -Prevenir su aparicin clnica, dados los numerosos cuadros clnicos

predisponentes. -Realizar un diagnstico diferencial adecuado de PPHN utilizando las pruebas

diagnsticas mencionadas y as iniciar un manejo acertado y eficaz. -Lograr la dilatacin del lecho vascular pulmonar. -Optimizar la oxigenacin del paciente. -Disminuir la mortalidad por esta patologa, mediante la sospecha precoz y un

manejo agresivo temprano. CLINICA Cianosis intensa sin evidencia de dificultad respiratoria, o con dificultad respiratoria muy leve y desproporcionada a la cianosis. Variaciones grandes de pO2 con estmulos mnimos o sin ellos. Precordio hiperactivo (impulso ventricular derecho prominente, fcil de palpar y an de visualizar en el borde esternal izquierdo o en el rea subxifoidea). Ocasionalmente hay soplo holosistlico secundario a insuficiencia tricuspdea. Puede haber hepatomegalia (en un 25% de los casos).

Si el paciente est siendo ventilado puede presentar hgado pulstil y onda V

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prominente en el cuello. El segundo ruido cardaco est acentuado o desdoblado con aumento del componente pulmonar. Puede haber poliglobulia, acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipotermia asociadas. Casi siempre es un recin nacido a trmino o postrmino con algn antecedente perinatal de importancia.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS -Test de hiperoxia: El cual es de gran utilidad para el diagnstico diferencial

de enfermedad pulmonar parenquimatosa, cardiopata cianozante e hipertensin pulmonar, en la cual se intuba al recin nacido y se administra oxgeno al 100%

Durante 15 minutos hasta llegar a una pCO2 crtica (por lo general menor de 25 torr). La prueba positiva producir un aumento de la pO2 a >= 100 torr y se toman gases arteriales pre y post ductales o se mide la saturacin pre y post ductal (pulgar mano derecha y grueso artejo del pi). PaO2 preductal y posductal de > 20 torr en muestras tomadas simultneamente, o la saturacin > 20% nos har diagnstico de patologa pulmonar, sin embargo la falta de esta no comprueba la ausencia de PPHN.

Test negativo si no hay incremento de la PaO2 ni en la saturacin tanto pre como post ductal, lo cual es compatible con cardiopata cianozante.

Test dudoso, con incremento en la PaO2 < del 10 mmHg y en la saturacin preductal menor del 10% y ningn incremento en los valores post-ductales, es diagnstico de probable hipertensin pulmonar, se realiza test de hiperventilacin.

-Prueba de hiperventilacin: Permite la diferenciacin entre lesin congnita cardaca e hipertensin pulmonar, ya que ambas patologas cursan con shunt de deracha a izquierda. Se intuba al recin nacido y se ventila con frecuencias de 80-100 por minuto, por 15 minutos, se toman gases pre y post ductales o se mide la saturacin pre y post ductal al terminar el procedimiento.

-Ecocardiografa en modo M: Las alteraciones de los intervalos sistlicos, a

juzgar por la ecocardiografa de modo M sugieren la presencia de hipertensin pulmonar. El aumento de la postcarga secundaria a la resistencia vascular pulmonar elevada es lo que da por resultado prolongacin del perodo de pre expulsin del ventrculo derecho (RVPEP) y acortamiento del tiempo de expulsin del ventrculo derecho (RVET). Riggs y cols, encontraron que el ndice de RVPEP/REVT era el indicador ms sensible de PPHN.

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-Ecocardiograma bidimensional y Doppler: Se observa la desviacin del tabique intraauricular e interventricular hacia la izquierda y el conducto arterioso y el foramen oval ampliamente permeable; y alteraciones de la velocidad del flujo sanguneo que a su vez se identifica con el Doppler.

-Rx de trax: Puede ser anormal o se observan campos pulmonares

oligohmicos o compatibles con la enfermedad subyacente (por ejemplo, neumona por Streptococo del grupo B, aspiracin de meconio). Tambin puede o no observarse cardiomegalia.

-Electrocardiograma: Sobrecarga ventricular derecha o signos de isquemia o

infarto de miocardio. GUIA DE MANEJO: -Alta sospecha o confirmacin del diagnstico.

-Corregir alteraciones metablicas, hipotermia y policitemia. -Ventilacin convencional. -Hiperventilacin Si la PaO2 < 50 mmHg, terapia de rescate. -Alcalosis metablica. -Surfactante en casos que lo ameriten. -Vasodilatadores, milrinone dosis de carga 50-75 ug/kg en 1 hora luego infusin

de 0.5-07 ug/kg/minuto valorando impacto en la tension arterial. -Alta frecuencia. -ECMO. MATERIALES Y EQUIPOS: -Mquina de procesar gases arteriales. -Ecocardigrafo bidimensional con Doppler a color. -Equipo de Rx. -Ventilador para ventilacin mecnica convencional. -Electrocardigrafo. TERMINOLOGIA: PPHN: Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. RVP: Resistencia vascular pulmonar. ETIOLOGIA: -Por aumento del desarrollo de la musculatura lisa de la vasculatura

pulmonar (enfermedad pulmonar arterial restrictiva con limitacin del flujo). -Hipoxia fetal crnica (retardo del crecimiento intrauterino), disfuncin

placentaria, toxemia e hipoxemia materna.

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-Hipertensin arterial sistmica del feto (drogas maternas, compresin del cordn y alteraciones de la arteria renal).

-Cierre intrauterino del ductus (drogas maternas como aspirina, indometacina y naproxen).

-Cardiopatas. -Sndrome de aspiracin de meconio o hipoxemia aguda.

-Por disminucin del flujo pulmonar, con lecho vascular normal, pero la disminucin de la resistencia no se produce, por inmadurez en el desarrollo o lesin aguda: - Asfixia perinatal o neonatal. -Sndrome de aspiracin. -Obstruccin de vas areas. -Patologa pulmonar primaria. -Depresin del S.N.C. (drogas, hipoventilacin, anencefalia, etc). -Infecciones (especialmente por Streptococo). -Hiperviscosidad sangunea. -Hipotermia. -Hipovolemia. -Hipocalcemia y/o hipoglicemia. -Idioptica. -Hijo de madre diabtica. -Miocardiopata (asfixia, virus). -Shock. -Neumona. -Trombosis no bacteriana. -Microtromboembolismo pulmonar. -Acidosis metablica o respiratoria. VALORACION DE GRAVEDAD CLINICA

-Gradiente alveolo-arterial de oxgeno (AaDO2): El aumento del gradiente entre la PO2 en el gas alveolar mezclado y la sangre arterial general es el ndice de la alteracin del intercambio de gases.

AaDO2 = PAO2 PaO2

En tanto se asuma que PAO2 = PIO2 PACO2 / R

En donde R = cociente respiratorio (que se supone = 1) PIO2 = presin parcial de la concentracin de oxgeno inspirado. La AaDO2 de 610 o mayor durante ocho horas se ha acompaado de una mortalidad de >>= 78%.

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-Indice de oxigenacin (OI):

(MAP)(FiO2)/PaO2 MAP: presin media de las vas respiratorias.

El OI >>= 40 en tres de cinco mediciones de los gases sanguneos efectuados a intervalos de 30 minutos guarda relacin directa con una mortalidad del 80%. El OI de 25 a 40 en tres de cinco muestras predice una mortalidad de 50% - 80%.

MANEJO: -Corregir cualquier anomala mdica o quirrgica subyacente, por ejemplo,

hernia diafragmtica, hipoglicemia, etc. -Normalizar el volumen sanguneo, con expansores de volumen, coloides o

cristaloides, y transfusiones de glbulos rojos para mantener un hematocrito superior a 45.

Administrar bicarbonato de sodio para corregir la acidosis metablica y conservar la alcalosis a un pH >= 7,5 con bicarbonato de sodio 1 meq/Kg/dosis

Diluir en partes iguales con agua destilada va endovenosa, bolo o infusin continua. Llevar hasta un exceso de base de cero en forma lenta con la siguiente frmula: 0,3 x peso (Kg) x Base exceso (real ideal). Corregir base exceso a menos de 6O ADMINISTRAR BICARBONATO EN GOTEO CON UNA CONCENTRACIN DE 5 MEQ POR CADA 100 CC, SUSPENDER NA OTRAS FUENTES

-Administrar agentes inotrpicos, para disminuir la presin arterial pulmonar e incrementar el gasto cardaco y la presin arterial general; como son:

-Dopamina. Dosis: 2 20 mcg/Kg/min. -Dobutamina. Dosis: 2 20 mcg/Kg/min. -Milrinone a dosis enunciada arriba -Adrenalina. Dosis: 0,01 0,4 mcg/Kg/min.

-Administrar relajantes musculares y sedacin para evitar resistencia con el

ventilador: -Fentanyl 1 5 mcg/Kg/dosis cada 2 horas. -Morfina de 0.1 a 0.2 mg/kg -Pavuln 50 100 mcg/Kg/dosis cada 2 horas. -Roncuronio dosis de 600 ug/kg inicialmente y dosis posterior de 100-300 ug/kg

dosis

-Mnima estimulacin ambiental.

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-Ventilacin mecnica con FiO2 100% y llevar el pH a 7,25 7,35 o ms, para corregir la vasoconstriccin, PCO2 45 50 y PaO2 55 65 mmHg; prefiriendose la hiperventilacin para obtener un pH > 7,5; frecuencia ventilatoria 60 150 ciclos/min; PIM > 35 cmH2O; FiO2 100%, PEEP 3 5 cmH2O; y tiempo inspiratorio de 0,3 0,35 ya que permite disminuir la concentracin arterial de CO2, disminuyendo la presin arterial pulmonar; en donde se dispone de la tecnologa se utilizan ventilador de alta frecuencia, que logra la alcalinizacin de forma ms eficaz y con menor riesgo de barotrauma, incrementando la supervivencia y evitando la necesidad del ECMO.

-Terapia vasodilatadora: -La tolazolina: Ha sido utilizada como vasodilatador de la vasculatura pulmonar;

es un agente bloqueador alfa adrenrgico. Se coloca inicialmente un bolo de 1 2 mg/Kg, seguida de la administracin continua de 1 2 mg/Kg/hora por vena perifrica o central que drene a la cava superior y su suspensin debe ser gradual y lenta, su efecto vasodilatador es moderado y puede producir hipotensin sistmica. Se han realizado estudios con administracin de tolazolina endotraqueal con resultados benficos para la oxigenacin y sin los marcados efectos sistmicos de hipotensin

-Nitroprusiato de sodio: 0,25 3 mcg/Kg/min. -Nitroglicerina: 0,5 1 mcg/Kg/min. -Milrinone ya comentado -El oxido ntrico: Produce modulacin del tono de la vasculatura pulmonar y por

lo tanto incrementar el flujo sang

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