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A Paquita mi vida Alberto mi alegriacutea Javier mi amor Ismael mi angel Guiacutea cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Autor Silvia Blasco Gil- DUE del Servicio de Consultas Externas Disentildeo portada y graacuteficos Alberto Blasco Gil Revisado por Dntildea Loles Llorens Palanca -DUE Supervisora de Formacioacuten Continuada Dra Dolores Arribas del Amo -Meacutedico Especialista Cirugiacutea General Dntildea Ana Vidal Meseguer -DUE Supervisora de Calidad y Preventiva Agradecimientos Don Luis Torres Sopena -Servicio de Microbiologiacutea Hospital Comarcal de Alcantildeiz Febrero 2007

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IacuteNDICE 1- PRESENTACIOacuteN 5 2- EPIDEMIOLOGIacuteA 8 3- DEFINICIOacuteN 11

4- ETIOLOGIacuteA 13 5- CLASIFICACIOacuteN 15

6- LOCALIZACIOacuteN 18 7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 21

72- Valoracioacuten del riesgo de uacutelceras por presioacuten

721- Factores de riesgo 21

722- Escala de Norton Modificada 23

73- Cuidados especiacuteficos de prevencioacuten

731- Cuidados de la piel 28

732- Manejo de la humedad 29

733- Alivio de la presioacuten 30

74- Cuidados generales

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten 34

742- Educacioacuten para la Salud 35

8- TRATAMIENTO

81-Introduccioacuten 37

82- El proceso de cicatrizacioacuten 37

83- Valoracioacuten integral del paciente

831- Valoracioacuten del paciente 39

832- Valoracioacuten de la lesioacuten 40

4

84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46

841- Control del tejido desvitalizado- T 47

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53

843- Control del exudado- M 59

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60

845- Conclusioacuten 60

85- Apoacutesitos

851- Propiedades 62

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71

86- Otros tratamientos

861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72

862- Varios 73

87- Cuidados Paliativos 74

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79

IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81

IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84

III- Protocolo de Valoracioacuten 86

IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89

V- Plan de cuidados (PAE) 92

VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95

VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98

11- BIBLIOGRAFIacuteA 101

5

1- PRESENTACIOacuteN

6

1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud

al que

debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario

Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene

importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer

lugar el paciente en

todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten

de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la

independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia

con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso

emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en

recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales

como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto

conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su

produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en

estos uacuteltimos tiempos11

En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten

sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta

fundamental para hacer frente a este problema

Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual

Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre

abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte

Son varios los objetivos que nos hemos propuesto

Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada

asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten

de UPP

Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las

UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

2

A Paquita mi vida Alberto mi alegriacutea Javier mi amor Ismael mi angel Guiacutea cliacutenica para la prevencioacuten y el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten Autor Silvia Blasco Gil- DUE del Servicio de Consultas Externas Disentildeo portada y graacuteficos Alberto Blasco Gil Revisado por Dntildea Loles Llorens Palanca -DUE Supervisora de Formacioacuten Continuada Dra Dolores Arribas del Amo -Meacutedico Especialista Cirugiacutea General Dntildea Ana Vidal Meseguer -DUE Supervisora de Calidad y Preventiva Agradecimientos Don Luis Torres Sopena -Servicio de Microbiologiacutea Hospital Comarcal de Alcantildeiz Febrero 2007

3

IacuteNDICE 1- PRESENTACIOacuteN 5 2- EPIDEMIOLOGIacuteA 8 3- DEFINICIOacuteN 11

4- ETIOLOGIacuteA 13 5- CLASIFICACIOacuteN 15

6- LOCALIZACIOacuteN 18 7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 21

72- Valoracioacuten del riesgo de uacutelceras por presioacuten

721- Factores de riesgo 21

722- Escala de Norton Modificada 23

73- Cuidados especiacuteficos de prevencioacuten

731- Cuidados de la piel 28

732- Manejo de la humedad 29

733- Alivio de la presioacuten 30

74- Cuidados generales

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten 34

742- Educacioacuten para la Salud 35

8- TRATAMIENTO

81-Introduccioacuten 37

82- El proceso de cicatrizacioacuten 37

83- Valoracioacuten integral del paciente

831- Valoracioacuten del paciente 39

832- Valoracioacuten de la lesioacuten 40

4

84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46

841- Control del tejido desvitalizado- T 47

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53

843- Control del exudado- M 59

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60

845- Conclusioacuten 60

85- Apoacutesitos

851- Propiedades 62

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71

86- Otros tratamientos

861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72

862- Varios 73

87- Cuidados Paliativos 74

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79

IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81

IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84

III- Protocolo de Valoracioacuten 86

IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89

V- Plan de cuidados (PAE) 92

VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95

VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98

11- BIBLIOGRAFIacuteA 101

5

1- PRESENTACIOacuteN

6

1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud

al que

debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario

Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene

importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer

lugar el paciente en

todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten

de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la

independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia

con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso

emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en

recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales

como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto

conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su

produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en

estos uacuteltimos tiempos11

En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten

sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta

fundamental para hacer frente a este problema

Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual

Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre

abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte

Son varios los objetivos que nos hemos propuesto

Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada

asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten

de UPP

Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las

UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

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3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

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presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

3

IacuteNDICE 1- PRESENTACIOacuteN 5 2- EPIDEMIOLOGIacuteA 8 3- DEFINICIOacuteN 11

4- ETIOLOGIacuteA 13 5- CLASIFICACIOacuteN 15

6- LOCALIZACIOacuteN 18 7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 21

72- Valoracioacuten del riesgo de uacutelceras por presioacuten

721- Factores de riesgo 21

722- Escala de Norton Modificada 23

73- Cuidados especiacuteficos de prevencioacuten

731- Cuidados de la piel 28

732- Manejo de la humedad 29

733- Alivio de la presioacuten 30

74- Cuidados generales

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten 34

742- Educacioacuten para la Salud 35

8- TRATAMIENTO

81-Introduccioacuten 37

82- El proceso de cicatrizacioacuten 37

83- Valoracioacuten integral del paciente

831- Valoracioacuten del paciente 39

832- Valoracioacuten de la lesioacuten 40

4

84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46

841- Control del tejido desvitalizado- T 47

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53

843- Control del exudado- M 59

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60

845- Conclusioacuten 60

85- Apoacutesitos

851- Propiedades 62

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71

86- Otros tratamientos

861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72

862- Varios 73

87- Cuidados Paliativos 74

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79

IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81

IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84

III- Protocolo de Valoracioacuten 86

IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89

V- Plan de cuidados (PAE) 92

VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95

VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98

11- BIBLIOGRAFIacuteA 101

5

1- PRESENTACIOacuteN

6

1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud

al que

debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario

Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene

importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer

lugar el paciente en

todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten

de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la

independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia

con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso

emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en

recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales

como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto

conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su

produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en

estos uacuteltimos tiempos11

En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten

sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta

fundamental para hacer frente a este problema

Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual

Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre

abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte

Son varios los objetivos que nos hemos propuesto

Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada

asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten

de UPP

Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las

UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

4

84- Preparacioacuten del lecho de la herida- TIME 46

841- Control del tejido desvitalizado- T 47

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten- I 53

843- Control del exudado- M 59

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales- E 60

845- Conclusioacuten 60

85- Apoacutesitos

851- Propiedades 62

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento 71

86- Otros tratamientos

861- Cura por vaciacuteo- Sistema VAC 72

862- Varios 73

87- Cuidados Paliativos 74

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN 76

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel) 79

IIA- Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten- Manual del cuidador 81

IIB- Actividades de prevencioacuten de UPP 84

III- Protocolo de Valoracioacuten 86

IV- Evaluacioacuten y evolucioacuten de uacutelceras por presioacuten 89

V- Plan de cuidados (PAE) 92

VI- Observaciones de Enfermeriacutea 95

VII- Consentimiento informado para desbridamiento quiruacutergico 98

11- BIBLIOGRAFIacuteA 101

5

1- PRESENTACIOacuteN

6

1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud

al que

debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario

Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene

importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer

lugar el paciente en

todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten

de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la

independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia

con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso

emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en

recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales

como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto

conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su

produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en

estos uacuteltimos tiempos11

En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten

sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta

fundamental para hacer frente a este problema

Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual

Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre

abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte

Son varios los objetivos que nos hemos propuesto

Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada

asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten

de UPP

Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las

UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

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10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

5

1- PRESENTACIOacuteN

6

1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud

al que

debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario

Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene

importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer

lugar el paciente en

todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten

de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la

independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia

con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso

emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en

recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales

como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto

conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su

produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en

estos uacuteltimos tiempos11

En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten

sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta

fundamental para hacer frente a este problema

Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual

Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre

abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte

Son varios los objetivos que nos hemos propuesto

Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada

asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten

de UPP

Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las

UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

6

1- PRESENTACIOacuteN La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en adelante UPP es un problema de salud

al que

debemos hacer frente en el desarrollo de nuestro trabajo diario

Esta epidemia bajo las saacutebanas asiacute denominada por Pam Hibbs3 tiene

importantes repercusiones en muy distintos niveles Se ven afectados en primer

lugar el paciente en

todas sus dimensiones tanto fiacutesica psiacutequica como social puesto que la aparicioacuten

de UPP puede ocasionar alteracioacuten del bienestar debido al dolor peacuterdida de la

independencia y autoestima depresioacuten infeccioacuten en segundo lugar la familia

con un incremento de la carga no soacutelo laboral sino tambieacuten econoacutemica e incluso

emocional y en tercer lugar el sistema de salud por el consumo tanto en

recursos humanos siendo la enfermeriacutea el sector maacutes afectado y materiales

como por el incremento de estancias hospitalarias y gasto sanitario que esto

conlleva A todo esto debemos antildeadir las repercusiones legales derivadas de su

produccioacuten especialmente en el marco institucional que han incrementado en

estos uacuteltimos tiempos11

En la actualidad no disponemos en nuestro centro de un protocolo de actuacioacuten

sobre prevencioacuten y tratamiento de las UPP que consideramos una herramienta

fundamental para hacer frente a este problema

Ante tal necesidad y sin grandes pretensiones nace la idea de este manual

Pretendemos ofreceros una guiacutea dinaacutemica uacutetil en la praacutectica cliacutenica y siempre

abierta a nuevas ideas y propuestas por vuestra parte

Son varios los objetivos que nos hemos propuesto

Conseguir que la prevencioacuten sea nuestra mejor aliada

asistencial para evitar en la medida de lo posible la aparicioacuten

de UPP

Unificar criterios en cuanto al manejo y tratamiento de las

UPP lo cual nos ayudaraacute a la hora de tomar decisiones

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

7

Y por queacute no decirlo intentar mejorar y ampliar los recursos

materiales con los que actualmente contamos

Creemos pues que la aplicacioacuten de un protocolo de actuacioacuten puede ser de gran

ayuda a la hora de aunar esfuerzos por parte de todos los implicados y mejorar la

calidad y continuidad de los cuidados que brindamos a nuestros pacientes

Y os digo que la vida es realmente oscuridad salvo alliacute donde haya entusiasmo Y todo entusiasmo es ciego salvo donde hay saber Y todo saber es vano salvo donde hay trabajo Y todo trabajo estaacute vaciacuteo salvo donde hay amor iquestY queacute es trabajar con amor Es poner en todo lo que hagaacuteis un soplo de vuestro espiacuteritu Khalil Gibran

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

8

-EPIDEMIOLOGIacuteA

2-EPIDEMIOLOGIacuteA Las UPP son una complicacioacuten habitual en los pacientes hospitalizados y que

con mayor frecuencia suelen presentarse en enfermos graves de edad avanzada

y con largas estancias

Los indicadores epidemioloacutegicos son un instrumento de gran utilidad para poder

medir el alcance y la evolucioacuten temporal del problema de las UPP1

Los indicadores epidemioloacutegicos maacutes conocidos son la prevalencia y la

incidencia

Prevalencia

Mide la proporcioacuten de personal en una poblacioacuten determinada que presentar UPP

en un momento determinado

Nordm de pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio x 100 Poblacioacuten estudiada en la fecha que se hace el estudio

Incidencia

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

9

Mide la proporcioacuten de personas en una poblacioacuten determinada que inicialmente

no teniacutean UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado

Nordm de pacientes inicialmente libres de UPP que han desarrollado al menos una UPP durante el periodo de estudio

x 100

Total acumulado de poblacioacuten durante el periodo de estudio

Las cifras de incidencia variacutean considerablemente entre un 20-562 Aunque la

incidencia estaacute considerada mejor indicador que la prevalencia en el Primer

Estudio Nacional de Prevalencia y tendencias de UPP en Espantildea (Torra i Bou

Soldevilla et al 2001) se eligioacute el caacutelculo de la prevalencia de UPP debido a la

facilidad de su determinacioacuten en poblaciones de estudio de tamantildeo grande y

contextos multiceacutentricos obteniendo unas cifras de 881 +- 1021 a nivel

hospitalario Estas cifras oscilan seguacuten los tipos de unidad entre el 44 en

quiruacutergicas el 92 en meacutedicas el 102 en las unidades mixtas con pacientes

meacutedicos y quiruacutergicos y el 132 en las unidades de cuidados intensivos siendo

sacro (5045) y talones (1926) las zonas corporales maacutes afectadas11

Un par de meses despueacutes de comenzar este manual se celebroacute el VI Simposio

Nacional de Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas ( Zaragoza Nov 2006)

donde se presentoacute el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torra i Bou

Soldevilla et al 2006)

Se trata de un estudio mucho maacutes amplio y que nos permite tener una

fotografiacutea maacutes reciente del panorama actual de las UPP en Espantildea

Centraacutendonos en el aacutembito hospitalario le prevalencia media es de 891 +-

1220 La zona sacra continuacutea siendo la localizacioacuten maacutes frecuente y un nuevo

dato que nos aporta este estudio es el alto porcentaje (80-90) de pacientes con

UPP que sufren incontinencia Cifras pues muy similares a las del antildeo 2001

Resentildear sin embargo como dato negativo el incremento de pacientes con UPP

menores de 65 antildeos un 4 maacutes que en 200122

La tasa de incidencia de UPP debe ser considerado en hospitales y centros socio-

sanitarios como un indicador clave de la calidad asistencial que se presta a los

pacientes3

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

10

Analizando los resultados obtenidos en el antildeo 2001 y comparaacutendolos con los

actuales la fotografiacutea a la que anteriormente haciacuteamos alusioacuten es algo borrosa

Es mucho lo que se ha avanzado gracias al esfuerzo de asociaciones como el

GNEAUPP y de tantos y tantos profesionales involucrados en esta aacuterea pero

todaviacutea a tenor de los resultados queda mucho camino por recorrer

Seriacutea para nosotros un gran satisfaccioacuten pensar que a traveacutes de este manual

podemos dar un pequentildeo paso que nos permita mejorar diacutea a diacutea en el desarrollo

de nuestra labor asistencial

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

11

3-DEFINICIOacuteN Las UPP son lesiones de la piel producidas como consecuencia de un proceso de

isquemia que puede afectar e incluso necrosar aquellas zonas de la epidermis

dermis tejido subcutaacuteneo y muacutesculo donde tiene lugar dicho proceso llegando

en ocasiones a la articulacioacuten y el hueso

Una de las causas de estas lesiones es que la piel se encuentra situada entre dos

planos duros uno interno (estructura oacutesea) y otro externo (superficie de apoyo) y

la tolerancia de los tejidos a la presioacuten ejercida por ambos

Actuacutean ademaacutes otras fuerzas mecaacutenicas externas como la friccioacuten o rozamiento y

el cizallamiento Hay muacuteltiples factores asociados que en capiacutetulos posteriores

seraacuten analizados en mayor profundidad

Son muchas las definiciones que existen de uacutelcera por presioacuten sin embargo la

que hemos elegido es una de las maacutes completas ya que no solo considera el

origen y la localizacioacuten sino que tiene en cuenta a la presioacuten y friccioacuten como

posibles causas de las UPP

La UPP es una lesioacuten de origen isqueacutemico localizada en la piel y tejidos

subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten

prolongada o friccioacuten entre dos planos duros

MordfJ Armendaacuteriz 1999 6

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

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PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

12

4-ETIOLOGIacuteA

Las UPP son un problema multicausal y multifactorial las que a continuacioacuten

desarrollamos son consideradas las principales causas que pueden producir la

aparicioacuten de UPP pero son muchos los factores predisponentes que seraacuten

analizados en el apartado de Prevencioacuten

Presioacuten

Fuerza que actuacutea perpendicularmente a la piel como consecuencia de la

gravedad provocando el aplastamiento tisular entre dos planos duros uno

corresponde al paciente prominencias oacuteseas fisioloacutegicas y deformantes del

mismo y otro siempre seraacute externo al paciente silla cama calzado u otros

objetos La presioacuten capilar oscila entre 16-32 mmHg 568 Una presioacuten mayor de

17 mmHg ocluiraacute el flujo sanguiacuteneo capilar en los tejidos blandos provocando

hipoxia y si no se alivia necrosis de la misma La isquemia local provoca un

incremento de la permeabilidad capilar vasodilatacioacuten extravasacioacuten e

infiltracioacuten celular dando lugar a un proceso inflamatorio que produce hiperemia

reactiva que seraacute reversible si al retirar la presioacuten desaparece el eritema en 30

minutos En caso que la isquemia local fuera ya irreversible dariacutea lugar a una

trombosis venosa con alteraciones degenerativas necrosis y ulceracioacuten

Ya en 1958 Kosiak 68 valoroacute la importancia de la presioacuten y el tiempo de

exposicioacuten a la misma como factor desencadenante de necrosis tisular

Comproboacute que una presioacuten mantenida durante dos horas era capaz de producir

lesioacuten isqueacutemica al igual que menor presioacuten pero mantenida por maacutes tiempo

llegaba a producir el mismo dantildeo tisular concluyendo pues que la presioacuten y el

tiempo son inversamente proporcionales

Friccioacuten

Fuerza tangencial a la piel Produciendo roces por movimientos o arrastres Por

ejemplo el roce con las saacutebanas durante las movilizaciones o al arrastrar al

paciente

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

84

PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

85

Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

86

Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

87

ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

88

Anexo III Protocolo de valoracioacuten

89

90

91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

92

1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

93

ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

94

Anexo V Plan de cuidados

95

PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

96

FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

V Logrontildeo 2003

2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

4- Ramoacuten Cantoacuten C y Torra i Bou JE Prevencioacuten activa y efectiva de las uacutelceras por presioacuten Un

reto pendiente Med Clin (Barc) 2003 120 (15) 576-7

5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

Jaeacuten 2001

7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

comprobar la efectividad de los aacutecidos grasos hiperoxigenados en la prevencioacuten de uacutelceras por

presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58

13

Fuerza externa de pinzamiento o cizallamiento

Combina los efectos de la presioacuten y la friccioacuten Por ejemplo en la posicioacuten de

Fowler el desplazamiento del cuerpo puede producir presioacuten y friccioacuten en sacro

5-CLASIFICACIOacuteN

14

5- CLASIFICACIOacuteN

Seguacuten la afectacioacuten de la piel las UPP se clasifican en los siguientes estadios

(Doc II GNEAUPP Clasificacioacuten y estadiaje de las UPP)9

Estadio I

Alteracioacuten observable en la piel iacutentegra relacionada con la presioacuten que se

manifiesta por un eritema cutaacuteneo que no palidece al presionar

En pieles oscuras puede presentar tonos rojos azules o morados

En comparacioacuten con un aacuterea ( adyacente u opuesta ) del cuerpo no

sometida a presioacuten puede incluir cambios en uno o maacutes de los siguientes

aspectos

- Temperatura de la piel (caliente o friacutea)

- Consistencia del tejido (edema induracioacuten)

- Y o sensaciones (dolor escozor)

Estadio II

Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis dermis o

ambas

15

Uacutelcera superficial que tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter

superficial

Estadio III

Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido

subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia

subyacente

Estadio IV

Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del

tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula

articular etc)

En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que proceda deberaacute retirarse el tejido necroacutetico antes

de determinar el estadio de la uacutelcera

16

6- LOCALIZACIOacuteN

17

6- LOCALIZACIOacuteN Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del

cuerpo (maacutes de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes oacuteseos Los

puntos maacutes susceptibles por orden de frecuencia son

Sacro talones maleacuteolos externos gluacuteteos trocaacutenteres omoplatos isquion

occipucio codos crestas iliacas orejas apoacutefisis espinosas cara interna de las

rodillas cara externa de las rodillas maleacuteolos internos bordes laterales de los

pies

Las zonas maacutes expuestas dependen de la posicioacuten que se adopte

Decuacutebito supino

Regioacuten sacra coacuteccix talones gluacuteteos espina dorsal omoacuteplatos codos occipital

Decuacutebito lateral

Borde externo del pie trocaacutenteres cara interna de la rodilla maleacuteolos acromion

orejas crestas iliacas

Decuacutebito prono

Crestas iliacas dedos pies rodillas genitales masculinos mamas mejillas

orejas nariz

18

Sentado

Regioacuten isquiaacutetica omoplatos coacuteccix trocaacutenteres talones y metatarsianos

No debemos olvidarnos de las uacutelceras iatrogeacutenicas que suelen aparecer en boca

por los tubos endotraqueales sondas de aspiracioacuten o alimentacioacuten en la nariz por

sondas nasogaacutestricas o gafas y mascarillas de oxiacutegeno en el meato urinario por

sondas vesicales

7- PREVENCIOacuteN

71- Introduccioacuten 72- Valoracioacuten del riesgo de

UPP 73- Cuidados especiacuteficos de

prevencioacuten 74- Cuidados generales

19

7- PREVENCIOacuteN

71- INTRODUCCIOacuteN

Las UPP tienen una alta morbimortalidad disminuyendo la calidad de vida de los

pacientes y familiares e incrementando el gasto sanitario (recursos humanos

materiales y maacutes largas estancias hospitalarias) 4

En el 2ordm Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en Espantildea se analiza el impacto

econoacutemico de las mismas Destacar que la estimacioacuten del coste anual del

tratamiento (Tiempo de enfermeriacutea coste en materiales y estancias extras en

hospitales y centros sociosanitarios) de las UPP en Espantildea es de 435 millones de

22

Se considera que un 95 de las UPP son evitables 410 La prevencioacuten es pues

una actividad prioritaria en el cuidado de los pacientes con riesgo de presentar

UPP evitando tanto su aparicioacuten como su evolucioacuten una vez se hayan instaurado

72- VALORACIOacuteN DEL RIESGO DE UPP El paciente debe ser valorado al ingreso y perioacutedicamente a lo largo de su

estancia en el centro hospitalario

Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP se

confirmaraacute o descartaraacute tal afirmacioacuten una vez hayamos realizado una valoracioacuten

individualizada del mismo Para ello nos seraacute de gran ayuda la utilizacioacuten de una

Escala de Valoracioacuten de Riesgo de presentar Uacutelceras Por Presioacuten (EVRUPP)

que junto con nuestro juicio cliacutenico y la identificacioacuten y cuantificacioacuten de los

20

factores de riesgo nos permitiraacute llevar a cabo la planificacioacuten de los cuidados

que requiere cada paciente

721- Factores de riesgo Factores de riesgo que estaacuten directa o indirectamente relacionados con la posible

aparicioacuten de UPP Los clasificamos en cuatro grandes grupos

Fisiopatoloacutegicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud

- Lesiones cutaacuteneas edema sequedad de piel falta de elasticidad

- Trastorno en el transporte de oxiacutegeno trastornos vasculares perifeacutericos

eacutextasis venoso trastornos cardiopulmonares

- Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso delgadez

desnutricioacuten obesidad hipoproteinemia deshidratacioacuten Los estados de

mala nutricioacuten retrasan en general la cicatrizacioacuten de las heridas El

deacuteficit de vitamina C producen alteraciones en la siacutentesis de colaacutegeno

Los oligoelementos como el hierro el cobre el cinc son elementos

necesarios para la correcta siacutentesis del colaacutegeno

- Trastornos inmunoloacutegicos caacutencer infeccioacuten

- Alteracioacuten del estado de conciencia estupor confusioacuten coma

- Deficiencias motoras paresia paraacutelisis

- Alteracioacuten de la eliminacioacuten (urinaria intestinal) la humedad provocada

por la incontinencia ya sea urinaria o fecal la sudoracioacuten y la presencia

de secreciones pueden favorecer la maceracioacuten de la piel con el

consiguiente riesgo de erosioacuten cutaacutenea o infeccioacuten

Derivados del tratamiento

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnoacutesticos

- Inmovilidad impuesta resultado de determinadas alteraciones

terapeacuteuticas dispositivos aparatos como escayolas tracciones

respiradores

21

- Intervenciones quiruacutergicas

- Tratamientos o faacutermacos que tienen accioacuten inmunosupresora

radioterapia corticoides citostaacuteticos

- Sondajes con fines diagnoacutesticos yo terapeacuteuticos sondaje vesical

nasogaacutestricos

Situacionales

Resultado de modificaciones de las condiciones personales ambientales

haacutebitos

etc

- Inmovilidad relacionada con el dolor

- Arrugas en ropa de cama camisoacuten objetos de roce

- Falta de higiene

- Falta de educacioacuten sanitaria al paciente y familia

Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduracioacuten

- Nintildeos lactantes rash por el pantildeal

- Ancianos peacuterdida de elasticidad de la piel piel seca movilidad

disminuida

722- Escala Norton Modificada (ENM) Como primer paso para la prevencioacuten de las UPP debe ser valorado el riesgo que

presenta cada nuevo paciente de desarrollar UPP Basaacutendonos en esa

informacioacuten podremos establecer un plan de cuidados preventivo personalizado a

las necesidades de dicho paciente

Para ello las Escalas de Valoracioacuten de Riesgo de presentar UPP (EVRUPP) se

han convertido en un eficaz instrumento para alcanzar este objetivo

Desde que Norton en 1962 4 publicara su escala de valoracioacuten del riesgo de UPP

para el aacutembito geriaacutetrico han sido muchas las que han ido apareciendo como

variacioacuten de esta Nova (1994) o diferentes como la de Braden (1987)

En nuestro centro es la Escala de Norton Modificada (ENM) la que se utiliza es

de faacutecil manejo y permite la valoracioacuten de riesgo del paciente en un tiempo

miacutenimo

22

Se trata de una escala ordinal que engloba 5 aspectos

Estado fiacutesico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Cada uno de estos aspectos se valora de 1 a 4 siendo 1 lo que corresponde a

mayor deterioro y 4 a menor deterioro La miacutenima puntuacioacuten global seraacute 5

(maacuteximo riesgo) y la maacutexima 20 (miacutenimo riesgo) Se considera que una

puntuacioacuten por debajo de 14 supone una situacioacuten de riesgo

Pacientes con igual puntuacioacuten en la ENM pueden presentar mayor o menor

riesgo en dependencia de su situacioacuten personal Asiacute como pacientes sin riesgo de

UPP o este sea bajo (seguacuten la puntuacioacuten obtenida en la ENM al ingreso) pueden

ver variada su situacioacuten debido a cambios a nivel psicosocial o bien en su

entorno

Las personas con mayor riesgo son

- Las que tienen paraacutelisis cerebral o lesioacuten medular por la peacuterdida sensorial

y motora que ello conlleva

- Las que tienen disminucioacuten del nivel de conciencia por cualquier causa

ya que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura

se encuentran reducidas o ausentes

- Las que tienen deficiencias en su estado nutricional o dieta insuficiente en

aporte proteico

- Las mayores de 85 antildeos debido a los problemas asociados con su edad

menor movilidad incontinencia delgadez y disminucioacuten de la funcioacuten

del aparato cardiocirculatorio

- Las que estaacuten encamadas o en silla de ruedas y que dependen de los

demaacutes para moverse

A-Valoracioacuten del estado fiacutesico general

En este apartado se valoraraacuten los siguientes cuatro paraacutemetros

A1-Nutricioacuten

Datos antropomeacutetricos -Peso

-Talla

23

-Iacutendice de masa corporal rarr

IMC= Peso (Kg)Talla2 (m)

- Pliegue tricipital (PT) Valora la masa grasa

- Circunferencia circular del brazo (CB)

Valora la masa total

- Circunferencia muscular del brazo (CMB)

Valora la masa muscular

- Otro dato a tener en cuenta dentro de las

medidas

antropomeacutetricas es el peso ideal

Talla2 (m) x 22

Talla2 (m) x 20

Nuacutemero de comidas al diacutea Registro del nuacutemero y cantidad de

nutrientes del

diacutea anterior

Raciones de proteiacutenas al diacutea Seguacuten la UNE (Unificacioacuten de Normas

Europeas)

en procesos moacuterbidos la ingesta se

multiplicaraacute

por 16

Normograma Relacionado con los valores normales

A2- Ingesta de liacutequidos

A3-Temperatura corporal

A4- Hidratacioacuten y estado de la piel y mucosas

Teniendo en cuenta estos paraacutemetros valoraremos el estado fiacutesico general del

paciente con la siguiente puntuacioacuten

4-Bueno Persona que realiza cuatro comidas al diacutea que incluyen en total 4

raciones de proteiacutenas Menuacute de aproximadamente 2000 Kcal y que toma en

su totalidad Bebe entre 1500-2000 ml de liacutequidos en general Mantiene una

temperatura corporal entre 36-37ordm C con mucosas huacutemedas y rosadas con

24

raacutepida recuperacioacuten del pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC entre 20-25 y el

normograma ( estaacutendar) es del 90

3-Mediano Persona que realiza tres comidas al diacutea que incluyen en total 3

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1500 Kcal del que toma maacutes de la mitad

Bebe entre 1000-1500 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura corporal

entre 37-375ordm C con un relleno capilar lento al igual que la recuperacioacuten del

pliegue cutaacuteneo Tiene un IMC gt20 y lt 25 y el normograma es del 80

2-Regular Persona que realiza dos comidas al diacutea que incluyen en total 2

raciones de proteiacutenas Menuacute de 1000 Kcal del que toma aproximadamente la

mitad Bebe entre 500-1000 ml de liacutequidos Mantiene una temperatura

corporal entre 375-38ordm C presenta ligeros edemas piel seca y escamosa y la

lengua seca y pastosa Tiene un IMC =gt 50 y un normograma del 70

1-Muy malo Persona que realiza una comida al diacutea que incluye una racioacuten

de proteiacutenas en ella Menuacute inferior a las 1000 Kcal del que 13

aproximadamente Bebe menos de 500 ml de liacutequidos al diacutea Mantiene una

temperatura corporal lt 355ordmC o gt 38ordmC con edemas generalizados piel seca

y escamosa lengua seca y pastosa con persistencia del pliegue cutaacuteneo Tiene

un IMC =gt 50 y un normograma del 60

B- Valoracioacuten del estado mental

Consiste en observar el nivel de conciencia y la relacioacuten con el medio que

calificaremos con la siguiente puntuacioacuten

4-Alerta Paciente orientado en tiempo lugar y espacio Responde a

estiacutemulos y comprende la informacioacuten

Por ejemplo Diga su nombre diacutea lugar y hora

3-Apaacutetico Paciente aletargado pasivo torpe perezoso Orientado (posible

desorientacioacuten temporal) pero reacciona con dificultad ante estiacutemulos

Obedece oacuterdenes sencillas

Por ejemplo Toacutequese la nariz con el dedo de la mano

2-Confuso Paciente inquieto agresivo irritable dormido Respuesta lenta a

estiacutemulos dolorosos Desorientado en tiempo lugar yo personas Si despierta

discurso breve o inconexo

Por ejemplo Pellizcar la piel

25

1-Estuporoso- comatoso Paciente desorientado globalmente Si despierta

ante estiacutemulos dolorosos no hay respuesta verbal

Por ejemplo Valorar el reflejo corneal pupilar fariacutengeo presionar

tendoacuten de Aquiles

C- Valoracioacuten de la actividad

Actividad es la realizacioacuten de patrones o series de movimientos que tienen una

finalidad (caminar sentarse) y valoraremos del siguiente modo

4-Total Paciente completamente autoacutenomo

3-Disminuida Paciente que inicia movimientos voluntarios pero requiere

ayuda para completar o mantenerlos

2-Muy limitada Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia y

necesita ayuda para realizar todos los movimientos

1-Inmoacutevil Paciente incapaz de cambiar de postura por siacute mismo

26

D-Valoracioacuten de la movilidad

Valorar la capacidad de cambiar mantener o sustentar posiciones corporales

obteniendo la siguiente puntuacioacuten

4-Ambulante Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de

forma autoacutenoma

3-Camina con ayuda Paciente capaz de caminar con ayuda Inicia

movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos

2-Sentado Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie pero

puede movilizarse en silla o silloacuten

1-Encamado Paciente dependiente total

E- Valoracioacuten de la incontinencia

Peacuterdida involuntaria de orina yo heces que valoraremos del siguiente modo

4-Ninguna Paciente con control voluntario de los esfiacutenteres

3-Ocasional Paciente con peacuterdida involuntaria de orina y heces una o maacutes

veces

2-Urinaria o fecal Paciente con peacuterdida de control de uno de los dos

esfiacutenteres permanentemente

1-Urinaria y fecal Paciente que no controla ninguno de los dos esfiacutenteres

La clasificacioacuten de riesgo seguacuten la escala seriacutea

- Iacutendice 5-11rarr Riesgo muy alto

- Iacutendice 12-14rarr Riesgo evidente

- Iacutendice gt 14rarr Riesgo miacutenimo

VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

27

73- CUIDADOS ESPECIacuteFICOS DE

PREVENCIOacuteN

731- Cuidados de la piel

Valoracioacuten- Cuando el paciente ingresa y realizamos el Protocolo de

Enfermeriacutea es buen momento para valorar el estado de la piel del mismo

prestando especial atencioacuten en prominencias oacuteseas zonas con mayor

vulnerabilidad frente a la aparicioacuten de UPP por ejemplo gluacuteteos en un paciente

con pantildeal debido al aumento de humedad zonas que presentan cierto deterioro

del estado general de la piel como sequedad frialdad maceracioacuten

Revisioacuten- Debemos revisar a diario el estado de la piel y el momento del aseo

personal es idoacuteneo para ello

Higiene diaria- Se realizaraacute seguacuten lo establecido en el centro

-Lavar con agua tibia y jaboacuten suave

-Aclarar y secar meticulosamente y sin friccionar haciendo especial hincapieacute

en plie-

gues cutaacuteneos y espacios interdigitales

Hidratar la piel- Se utilizaraacuten cremas hidratantes o emolientes para hidratar la

piel tras el lavado En el mercado existen gran cantidad de productos con

distintos principios activos como urea aloe vera rosa mosqueta En caso de

utilizar un aceite hacerlo sobre la piel todaviacutea huacutemeda para asiacute formar una

emulsioacuten y evitar oclusioacuten glandular11 En nuestro centro disponemos de leche

corporal aceite de almendras dulces vaselina

Ropa- Mantener tanto la ropa de cama como la del paciente siempre seca y

limpia evitando las arrugas o pliegues

NO masajear zonas eritematosas o prominencias oacuteseas ello no solo no previene

la aparicioacuten de lesiones sino que podriacutea ocasionar dantildeos adicionales

NO utilizar productos que contengan alcohol en su composicioacuten como colonias

alcohol de romero etc

28

Aplicar AGHO (aacutecidos grasos hiperoxigenados) en piel sana sometida a

presioacuten Se trata de productos que actuacutean sobre la microcirculacioacuten de la piel

induciendo una vasodilatacioacuten local y debido a su composicioacuten quiacutemica

producen un aumento de la presioacuten transcutaacutenea de oxiacutegeno12 previniendo por

ello la aparicioacuten de UPP En nuestro centro disponemos de Corpitolreg

Apoacutesitos hidrocelulares- Han demostrado su eficacia en la reduccioacuten de

presioacuten en las zonas de riesgo evitando la aparicioacuten de UPP En la actualidad

realizamos protecciones de talones (venda de velband+ reston+ venda de crepeacute =

vendaje almohadillado) a los pacientes con riesgo de sufrir UPP Existen estudios

que demuestran la efectividad del apoacutesito hidrocelular frente al vendaje

almohadillado en la prevencioacuten de UPP La utilizacioacuten de un apoacutesito hidrocelular

adaptado al taloacuten (Allevyn Heelreg) reduce 13 veces el riesgo de lesiones en esta

localizacioacuten al igual que disminuye el tiempo enfermero empleado en su

colocacioacuten y el coste sanitario frente al vendaje almohadillado13 Colocarlo en el

taloacuten y cubrirlo con una malla para evitar que se mueva

Apoacutesito hidrocelular para

taloacuten

Apoacutesitos hidrocoloides- Para reducir las posibles lesiones por friccioacuten En

nuestro centro disponemos de Hydrocollreg apoacutesitos

732- Manejo de la humedad Para mantener en buen estado la piel es parte fundamental que esta esteacute limpia y

seca y para ello pondremos todas las medidas a nuestro alcance

Pacientes con incontinencia- Estaacute demostrado que estos pacientes tienen un

mayor riesgo de sufrir UPP asiacute que debemos controlar en la medida de lo posible

dicha incontinencia

Ensentildear ejercicios para el control de la incontinencia (reeducacioacuten de

esfiacutenteres)

Proporcionar un ambiente de afecto confianza y privacidad

29

Establecer horarios cada 3 horas aproximadamente e ir al WC

aunque no se tengan ganas

Ensentildear ejercicios del suelo peacutelvico o ejercicios de Kegel como

cortar el flujo urinario durante la miccioacuten o de forma espontaacutenea

o intentar contraer los muacutesculos del ano como si intentara cortar

una diarrea y mantenerlo durante unos 5 segundos Estos

ejercicios deben realizarse durante unos 10 minutos unas 3 veces

al diacutea

La ingesta de liacutequidos es muy importante pero podriacutea limitarse a

partir de las seis de la tarde siempre y cuando sea posible por la

patologiacutea asociada

Anexo I- Ejercicios para reforzar la musculatura peacutelvica Informacioacuten

que se facilita a los pacientes con problemas de incontinencia en la

consulta de Urologiacutea

Valorar la posibilidad de colocar dispositivos tales como colectores peneanos

Si el paciente lleva pantildeal de incontinencia realizar todos los cambios precisos

del mismo para que siempre esteacute seco

Como uacuteltima opcioacuten valorar la necesidad de realizar un sondaje vesical

Control de drenajes provisionales o permanentes- Utilizaremos

sistemas adecuados para ello (bolsas de colostomiacutea ileostomiacutea)

Exceso de sudoracioacuten- Debemos controlar aquellas situaciones en las que se

produce un exceso de sudoracioacuten como los procesos febriles y mantener seco al

paciente (cambio de ropa de cama y del paciente tantas veces como precise)

Evitar excesos de humedad- Para ello podemos utilizar films transparentes

de poliuretano que son semioclusivos y permeables a gases vapores pero no a

liacutequidos Crean un ambiente huacutemedo en la herida que estimula la regeneracioacuten

tisular y aceleran la cicatrizacioacuten a la vez que evitan la friccioacuten y maceracioacuten

como 3M Tegadermreg

Tambieacuten existen otros productos para crear barreras cutaacuteneas frente a los excesos

de humedad como 3M Cavilonreg spray de faacutecil aplicacioacuten que debe renovarse

cada 48-72 horas

733- Alivio de la presioacuten

30

Podemos conseguir proteger al paciente de los efectos adversos de la presioacuten

friccioacuten y cizallamiento con movilizaciones activas o pasivas con cambios

posturales con Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP) y

proteccioacuten local

Fomentar la movilizacioacuten

Promover la actividad y movilidad del paciente fomentando su autonomiacutea

Insistir en la importancia de realizar cambios posturales yo alguacuten tipo de

actividad dentro de sus posibilidades y teniendo en cuenta su situacioacuten y

patologiacuteas asociadas que presenta Para ello pondremos a su alcance dispositivos

de ayuda como bastones andadores barandillas trapecio En pacientes no

colaboradores (demencia coma) debemos intentar realizar movilizaciones

pasivas de las articulaciones Para ello movilizar suavemente las articulaciones

recorriendo su rango completo de movilidad y proporcionando un apoyo

adecuado bajo las mismas al menos 3-4 veces al diacutea y no sobrepasando el punto

de aparicioacuten de dolor5 Es importante ensentildear a la familia para conseguir una

continuidad en los cuidados

Cambios posturales

Deben realizarse cada 2-3 horas seguacuten las necesidades y estado de salud del

paciente Durante la noche y para respetar lo maacuteximo posible el descanso

nocturno podriacutea alargarse este intervalo de tiempo hasta 4 horas pero no es

aconsejable sobrepasar este tiempo Los cambios posturales se realizaraacuten

siguiendo una rotacioacuten programada o individualizada para conseguir una

continuidad en los cuidados Existen esquemas de rotacioacuten como los que os

mostramos a continuacioacuten que hemos intentado adecuar a las necesidades y

horarios de nuestro centro

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente con pantildeal

31

Esquema de rotacioacuten de cambios posturales para paciente sin pantildeal

En sedestacioacuten los cambios de posicioacuten deben realizarse cada hora y si el estado

del paciente lo permite promover la realizacioacuten de ejercicios isomeacutetricos o

pulsiones (contraer y relajar los distintos grupos musculares) cada 15 minutos

A la hora de realizar cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes

puntos

- Mantener la alineacioacuten corporal y repartir el peso para evitar el dolor

muscular o compresioacuten

- Evitar el contacto directo de prominencias oacuteseas entre siacute

- Evitar el arrastre y para ello es aconsejable utilizar una entremetida que se

colocaraacute bajo el paciente Con ello facilitamos el trabajo al personal

sanitario y no sometemos al paciente a fuerzas de friccioacuten que puedan

dantildear su piel

- En decuacutebito lateral no sobrepase los 30ordm para evitar apoyar directamente

sobre los trocaacutenteres

- Si fuera preciso elevar la cabecera evitar sobrepasar los 30ordm durante un

tiempo prolongado Aunque hay pacientes que debido a su patologiacutea

requieren mantener dicha posicioacuten con lo cual el riesgo de sufrir UPP seraacute

mayor y maacutes estrecha debe ser su vigilancia

- Evitar el uso de rodetes o flotadores como superficie de asiento que

incrementan el riesgo de edema de ventana yo uacutelcera en corona circular

Decuacutebito supino- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza cuello y hombros

- Debajo de los brazos

32

- Bajo los gemelos de modo que los talones no esteacuten en contacto con la

cama

- Entre la planta del pie y los pies de la cama para mantener los pies en

aacutengulo recto y evitar el pie equino

Decuacutebito lateral- Colocaremos almohadas

- Bajo la cabeza y cuello

- Paralela a la espalda que permita el apoyo

- Entre las piernas que separe rodillas y maleacuteolos

Sentado- Colocaremos almohadas

- Detraacutes de la cabeza

- En zona lumbar y bajo las piernas

- Bajo los brazos

Superficies especiales de apoyo

La eleccioacuten de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presioacuten (SEMP)

se llevaraacute a cabo en relacioacuten al riesgo y estado de cada paciente

Si el riesgo es bajo seraacuten las superficies estaacuteticas que consiguen una reduccioacuten

de la presioacuten (colchonetas-cojines estaacuteticos de aire colchonetas-cojines de fibras

especiales colchonetas de espuma especiales colchonetas-cojines

viscoelaacutesticos)

En nuestro centro disponemos de 1 colchoneta estaacutetica de aire y 1 colchoneta de

espuma especial

Colchoacuten de espuma Si el paciente presenta un riesgo medio-alto elegiremos las superficies

dinaacutemicas que alivian la presioacuten (colchones-colchonetas-cojines alternantes de

aire colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire)

Disponemos de 1 colchoneta alternante de aire por planta y 2 colchones

alternantes de aire con flujo de aire Superficie

33

de

aire

alternante

Proteccioacuten local

Ya hemos hecho referencia a ello en el apartado 73a dedicado al cuidado de la

piel

Cualquier sistema para el alivio de la presioacuten debe ser considerado como una

medida complementaria en la prevencioacuten y tratamiento de las UPP y en ninguacuten

caso deben sustituir al resto de cuidados de enfermeriacutea

34

74- CUIDADOS GENERALES

741- Nutricioacuten e hidratacioacuten La dieta debe ser sana equilibrada e individualizada a las caracteriacutesticas de cada

paciente identificando posibles deacuteficits nutricionales y corrigieacutendolos al igual

que evitando los excesos Los pacientes con UPP estaacuten inmersos en un proceso

metaboacutelico cataboacutelico como es el proceso de cicatrizacioacuten por lo que sus

necesidades proteico-caloacutericas e hiacutedricas asiacute como de minerales vitaminas y

oligoelementos seraacuten ligeramente mayores con respecto a otros pacientes

El aporte proteico de la dieta puede incrementarse con un mayor consumo de

carnes pescados huevos legumbres cereales

Tambieacuten son importantes por el papel que juegan en el proceso de cicatrizacioacuten y

defensa frente a la infeccioacuten los minerales (hierro en carnes pescados

legumbres cobre en vegetales verdes y cereales zinc en carne y cereales) las

vitaminas (A en verduras de hoja verde tomates zanahorias productos laacutecteos B

en carne huevos cereales legumbres tomates y C en frutas y verduras) y los

aminoaacutecidos (arginina en laacutecteos huevo pescado cacahuetes)33

En uacutelceras en estadio avanzado (grado III-IV) la peacuterdida de liacutequido a traveacutes de la

herida es mayor33 de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hiacutedrico (30

ccKgdiacutea) Cuando no es posible a traveacutes de la dieta cubrir estos requerimientos

disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin

Al ingreso del paciente deberiacutea realizarse una evaluacioacuten nutricional del

paciente y posterior seguimiento que deberiacutea incluir aspectos como historia

nutricional del paciente en los uacuteltimos diacuteas peacuterdida de peso no deseada

paraacutemetros bioquiacutemicos medidas antropomeacutetricas entorno social entre otros

Actualmente esta valoracioacuten se centra en el peso y la informacioacuten que se obtiene

del paciente a traveacutes del Protocolo de Valoracioacuten que se realiza al ingreso Para

intentar mejorar en este aspecto del cuidado integral del paciente el Servicio de

Farmacia en colaboracioacuten con el Servicio de Formacioacuten estaacuten trabajando en un

ambicioso proyecto que esperemos pronto pueda llevarse a cabo

35

742- Educacioacuten para la Salud La aparicioacuten de UPP es un problema que como ya hemos comentado no solo

afecta al paciente sino tambieacuten a la familia Es por ello muy importante conseguir

la implicacioacuten de la misma en la figura del cuidador principal tanto en la

prevencioacuten como en el cuidado de las UPP con ello conseguiremos mejorar los

cuidados prestados al paciente y la calidad de vida de ambos Debemos aportar

informacioacuten clara y concisa para hacer frente a este problema de salud Hemos

elaborado un Manual del cuidador que facilitaremos a todo paciente que

ingrese en nuestra unidad y se vea afectado por las UPP

Anexo II A - Manual del Cuidador

Anexo II B Actividades de Prevencioacuten de UPP

75- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN Es necesario registrar todas las actividades que realizamos en nuestra jornada

laboral aquello que no estaacute escrito no se ha hecho Deben registrarse las

valoraciones de riesgo los cuidados preventivos caracteriacutesticas especiales del

paciente asiacute como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para

la prevencioacuten es una medida de gran ayuda en la proteccioacuten legal de los

profesionales responsables del cuidado de los pacientes ante posibles demandas

relacionadas con la aparicioacuten de UPP14

Los resultados de la prevencioacuten pueden medirse en base a la incidencia y

prevalencia de las UPP14 indicadores que analizamos en el capiacutetulo 2

36

8- TRATAMIENTO 81- Introduccioacuten

82- El proceso de cicatrizacioacuten

83- Valoracioacuten integral del

paciente

84- Preparacioacuten del lecho de la

herida

85- Apoacutesitos

86- Otros tratamientos

87- Cuidados paliativos

37

38

8- TRATAMIENTO

81- INTRODUCCIOacuteN El mejor tratamiento de las UPP es la prevencioacuten y en ello debemos poner

especial eacutenfasis en nuestra labor diaria

Sin embargo las UPP aparecen y cuando nos encontramos frente a este

problema la eleccioacuten del tratamiento adecuado es esencial para la correcta

evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten

En este capiacutetulo dedicado al tratamiento de las UPP daremos unas pautas que

nos faciliten la toma de decisiones en la praacutectica cliacutenica diaria unificando

criterios y mejorando con ello la continuidad y calidad de los cuidados prestados

82- EL PROCESO DE CICATRIZACIOacuteN Es importante conocer la fisiologiacutea del proceso de cicatrizacioacuten de la piel para

poder valorar correctamente la adecuada evolucioacuten de cualquier herida y en este

caso concreto de las UPP

Haremos un breve repaso a dicho proceso que consta de cuatro fases las que se

superponen entre siacute

1- Hemostasia

Cuando se produce una herida el cuerpo intenta hacer frente a una posible

hemorragia y para ello se produce en primer lugar una vasoconstriccioacuten local y

a continuacioacuten se forma un tapoacuten mediante agregacioacuten plaquetaria en los vasos

dantildeados desencadenaacutendose la cascada de la coagulacioacuten

El organismo inicia a la vez la respuesta inmune y se liberan citoquinas por parte

de las ceacutelulas que conforman nuestro sistema inmunoloacutegico Las plaquetas

ademaacutes de intervenir en la coagulacioacuten liberan sustancias vasoactivas

(serotonina) factores de crecimiento (FCDP) con ello se inicia la fase temprana

de la fase inflamatoria11

2- Fase inflamatoria

Es la fase de limpieza que comienza cuando se produce la herida y dura hasta

el 2ordm-4ordm diacutea si dicha herida cicatriza por primera intencioacuten o puede prolongarse en

el tiempo hasta semanas meses e incluso antildeos si cicatriza por segunda intencioacuten

39

En esta fase participan principalmente los leucocitos (neutroacutefilos monocitos y

macroacutefagos) y linfocitos que hacen frente a los geacutermenes presentes en el lecho

de la lesioacuten Pasadas las primeras 12 horas aparece enrojecimiento calor dolor y

peacuterdida funcional

3- Fase proliferativa

Comienza el 5ordm diacutea y dura entre 2-3 semanas Se caracteriza por la proliferacioacuten

de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y fibroblastos (productores de colaacutegeno)

comenzando en 24 horas el proceso de reepitelizacioacuten con la formacioacuten de tejido

de granulacioacuten

4- Fase de remodelado

Comienza a las dos semanas y dura entre 6 y 12 meses Se caracteriza por la

formacioacuten de colaacutegeno en forma ordenada finalizando asiacute el proceso de

cicatrizacioacuten El nuevo tejido formado es maacutes fraacutegil que la piel circundante sin

embargo en 15-20 diacuteas es capaz de soportar tensiones normales

Son muy importantes en todas las fases del proceso de cicatrizacioacuten los factores

de crecimiento y como veremos maacutes adelante es en este aspecto en el que se

centran los nuevos tratamientos para las UPP

El proceso de cicatrizacioacuten es un proceso multifactorial son varios los

factores tanto generales como locales que influyen en el mismo

Factores generales

- Edad Con la edad se ve disminuida la circulacioacuten y la formacioacuten de

colaacutegeno lo cual enlentece la cicatrizacioacuten

- Nutricioacuten La cicatrizacioacuten es un proceso hipercataboacutelico que requiere un

mayor aporte energeacutetico Una disminucioacuten en el aporte proteico de

vitaminas A C y E asiacute como de oligoelementos (Ca Zn) tiene

repercusiones negativas sobre la produccioacuten de colaacutegeno enlenteciendo la

cicatrizacioacuten

- Enfermedades Procesos como la diabetes problemas cardiopulmonares

inmunoloacutegicos neoplaacutesicos repercuten negativamente en la cicatrizacioacuten

- Efectos adversos de otros tratamientos Radioterapia quimioterapia el

uso prolongado de AINES drogas vasoactivas anticoagulantes

40

- Efectos psicosociales La imagen corporal del paciente con UPP el

dolor el olor de la lesioacuten si existen dificultades para dormir todos ellos

son factores que influyen negativamente en la cicatrizacioacuten

- Otros Obesidad tabaquismo

Factores locales

- Relacionados con el buen estado del lecho de la lesioacuten Son factores

negativos La presencia de tejido desvitalizado la infeccioacuten la mala

perfusioacuten y oxigenacioacuten perifeacuterica los cambios en la temperatura local

(Pe templar el suero fisioloacutegico antes de limpiar la herida) la humedad

tanto en exceso como en defecto y las agresiones continuas que sufre la

piel durante la limpieza o el cambio de apoacutesito

- Relacionados con el tratamiento La realizacioacuten de curas con una

teacutecnica inadecuada (uso de antiseacutepticos en el lecho de la lesioacuten incorrecta

eleccioacuten de los apoacutesitos)

83- VALORACIOacuteN INTEGRAL DEL PACIENTE Es necesaria una valoracioacuten integral del paciente puesto que aspectos tan

diversos como el estado aniacutemico o la situacioacuten familiar el diagnoacutestico meacutedico

patologiacuteas asociadas entre otros son tan importantes como el estado de la

propia lesioacuten y todos ellos juegan un papel importante en la buena evolucioacuten de

la misma Se trata de un concepto al que ya hicimos referencia al comienzo de

este manual la valoracioacuten del paciente como ser bio-psico-social Una primera

valoracioacuten se realizaraacute en el momento del ingreso siendo necesarias nuevas

valoraciones hasta la fecha del alta hospitalaria El tiempo entre las mismas

dependeraacute del estado del paciente y los factores de riesgo que presente Son

muchos pues los aspectos a tener en cuenta y que detallamos a continuacioacuten

831- Valoracioacuten del paciente Para ello seraacute necesario realizar la historia cliacutenica del paciente y una exploracioacuten

fiacutesica completa teniendo en cuenta tanto el aspecto fiacutesico como el psicosocial

Disponemos de dos herramientas que nos facilitaraacuten este trabajo el Protocolo

de Enfermeriacutea (Anexo III) y la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP que

incluye la Escala de Norton Modificada (Anexo IV)

41

En primer lugar llevamos a cabo una exploracioacuten fiacutesica detallada (constantes

vitales peso talla valoracioacuten sensorial) y a continuacioacuten tenemos una

entrevista con el paciente utilizando como guiacutea para la misma los diferentes

apartados que se incluyen en el Protocolo de Valoracioacuten basado en los

patrones funcionales de M Gordon y que iremos rellenando Realizaremos la

valoracioacuten del paciente seguacuten la ENM que valora el riesgo de sufrir UPP y

tambieacuten tenemos a nuestra disposicioacuten la historia meacutedica y las pruebas

complementarias que le hayan sido realizadas

Todo ello nos permite valorar aspectos como

Estado de Salud A traveacutes de la historia meacutedica (diagnoacutestico meacutedico)

pruebas complementarias antecedentes personales diagnoacutesticos de

enfermeriacutea y algo tan sencillo pero tan importante a la vez como la

observacioacuten

Capacidad funcional Capacidad de realizar las actividades de la vida

diaria

Estado mental Funcioacuten cognitiva y afectiva

Relaciones sociales Capacidad para relacionarse con los demaacutes

Calidad de vida Seguacuten la OMS La percepcioacuten personal de un individuo

de su situacioacuten en la vida dentro del contexto cultural y de los valores en

que vive y reaccioacuten con sus objetivos expectativas y valores e intereses

afirmando que la validad de vida no es igual al estado de salud estilo de

vida satisfaccioacuten con la vida estado mental ni bienestar sino que es un

concepto multidimensional que debe tener en cuenta la percepcioacuten por

parte del individuo de eacuteste y otros conceptos de vida

Estado nutricional Aspecto importante en el paciente con heridas

croacutenicas con UPP

Aspecto psicosocial Valoraremos la motivacioacuten y capacidad del paciente

para aprender y asumir el autocuidado asiacute como el entorno de cuidados

(identificar el cuidador principal recursos socio-sanitarios apoyo

familiar)

Con toda esta informacioacuten tendremos una percepcioacuten holiacutestica del paciente que

nos permitiraacute elaborar un plan de cuidados individualizado y en el caso concreto

de las UPP detectar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de las

42

mismas asiacute como los factores que dificulten o retrasen su proceso de

cicatrizacioacuten

832- Valoracioacuten de la lesioacuten

Es importante en primer lugar diferenciar las UPP del resto de lesiones que se

engloban dentro del teacutermino heridas croacutenicas y que en ocasiones no resulta

nada sencillo catalogaacutendose como UPP lesiones que no lo son

Se consideran heridas croacutenicas

Uacutelceras por presioacuten

Lesiones de origen isqueacutemico localizadas en la piel y tejidos subyacentes con

peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida por presioacuten prolongada o friccioacuten entre

dos planos duros

Uacutelcera por presioacuten estadio IV

Uacutelceras vasculares

Lesiones cuyo origen es vascular Existe un trastorno circulatorio a nivel

perifeacuterico Pueden ser arteriales y venosas

Uacutelcera venosa -Bordes delimitados Uacutelcera arterial -Bordes planos

43

-Fondo granulomatoso -Fondo

necroacutetico

Pie diabeacutetico

Lesiones localizadas en el pie secundarias a neuropatiacutea yo angiopatiacutea de origen

metaboacutelico

Uacutelcera neuroisqueacutemica

Neuropaacutetica

Quemadura

Lesioacuten tisular producida por el efecto del calor con resultado de lesioacuten o muerte

celular

Las quemaduras deberiacutean considerarse como heridas agudas sin embargo existen

quemaduras de evolucioacuten toacuterpida que superan las 3 semanas de evolucioacuten

pasando a ser consideradas como heridas croacutenicas

Quemadura por descarga eleacutectrica

Una vez determinada la etiologiacutea de la lesioacuten y habieacutendose catalogado como

UPP pasaremos a su valoracioacuten Para ello es precisa la utilizacioacuten de paraacutemetros

unificados que permitan la correcta descripcioacuten de la lesioacuten por los distintos

profesionales implicados

Paraacutemetros a tener en cuenta

1- Localizacioacuten

Normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo que coinciden con

prominencias o rebordes oacuteseos Os remitimos al capiacutetulo 6

2- Clasificacioacuten

Seguacuten el GNEUPP podemos clasificar las UPP en cuatro estadios Os remitimos

al capiacutetulo 5

44

3- Dimensiones

Resulta difiacutecil su valoracioacuten por el caraacutecter tridimensional de la lesioacuten

Tendremos en cuenta

- Longitud anchura Diaacutemetro mayor y menor en cm

- Aacuterea de superficie Mediante planimetriacutea mecaacutenica (colocacioacuten de una

peliacutecula de film transparente sobre papel milimetrado y recuento de los

cuadros) planimetriacutea digital (Pizarra digital Visitrakreg que calcula el aacuterea

de forma inmediata) o con el producto de los diaacutemetros (en uacutelceras

eliacutepticas dada su mayor frecuencia Aacuterea = Diaacutemetro mayor x Diaacutemetro

menor x eth 4) Actualmente tambieacuten existen programas informaacuteticos que

permiten calcular el aacuterea de superficie a traveacutes de fotografiacutea digital 11

Pizarra digital Visitrakreg

- Volumen Es el valor maacutes adecuado para comprobar la evolucioacuten de la

uacutelcera aunque resulta algo compleja su medicioacuten Se recomienda el

meacutetodo de medida de Berg por su faacutecil ejecucioacuten y costes econoacutemicos

Partiendo de una posicioacuten del paciente ideacutentica en cada una de las

mediciones se aplicaraacute un apoacutesito transparente adhesivo de poliuretano

sobre una amplia zona de piel perilesional previamente limpia y seca con

una suficiente superficie alrededor para garantizar una buena adhesioacuten A

traveacutes de inyeccioacuten en el film introduciremos suero salino fisioloacutegico

hasta llegar a enrasar el liacutequido con la superficie del apoacutesito El volumen

requerido para llenar la lesioacuten medido a traveacutes de una jeringa micro-

calibrada nos daraacute el valor requerido11

45

Meacutetodo de medida de Berg

4- Forma

5- Si existen tunelizaciones trayectos fistulosos

6- Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten

Tejido necroacutetico seco (duro) o huacutemedo (blando) tejido esfacelado de

granulacioacuten o de epitelizacioacuten

7- Exudado de la lesioacuten

Especificando tanto la cantidad (nula escasa moderada o abundante) como sus

caracteriacutesticas (seroso hemaacutetico purulento)

8- Dolor

Especificando intensidad y para ello resultan praacutecticas las escalas numeacutericas

9- Signos cliacutenicos de infeccioacuten local

46

Dolor calor eritema edema exudado purulento olor fiebre

10- Antiguumledad de la lesioacuten

11- Estado de la piel perilesional

Generalmente se considera piel perilesional aquella que rodea en 5-10 cm el

borde de la lesioacuten En el caso de las UPP donde suele haber problemas de

control del exudado (fugas) y de incontinencia la zona perilesional no tiene

liacutemites extendieacutendose por ejemplo hasta sacro gluacuteteos etc

La piel perilesional es inherente a la UPP y tambieacuten presenta problemas y

requiere cuidados

A la vez que se valora la UPP es preciso valorar la piel perilesional puesto que

estaacute considerada como una uacutelcera en potencia

Los problemas que con mayor frecuencia presenta la piel perilesional estaacuten

relacionados con los productos utilizados para el tratamiento de las UPP como

cremas apoacutesitos u otros productos adhesivos y con el cambio de los mismos

- Maceracioacuten Se produce por un mal control del exudado (fuga) por

mantener el apoacutesito durante maacutes tiempo del recomendado Estaacute

considerado como el problema que con mayor frecuencia se presenta 11

- Descamacioacuten La piel de las personas mayores por sus propias

caracteriacutesticas ya suele presentar un cierto grado de descamacioacuten que se

ve agravado al despegar los apoacutesitos

- Eritema Producido por problemas irritativos (exudado ciertos productos

toacutepicos altamente alergeacutenicos como la lanolina o el baacutelsamo de Peruacute) o

por el contacto con los adhesivos de apoacutesitos esparadrapos

- Prurito Consecuencia de la irritacioacuten

- Dolor Normalmente se produce durante el cambio de apoacutesitos

- Vesiacuteculas edema

Es necesario hacer frente a estos problemas con una adecuada proteccioacuten de la

piel perilesional preservaacutendola de la humedad y utilizando cremas hidratantes

emolientes productos a base de oacutexido de zinc o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no

irritantes como Cavilonreg spray

12- Curso o evolucioacuten de la lesioacuten

Se recomienda utilizar un Instrumento para la Monitorizacioacuten de la Evolucioacuten

de una Uacutelcera por Presioacuten denominado PUSH Sistema validado por el Comiteacute

47

Consultivo Nacional Norteamericano de Uacutelceras por Presioacuten (Nacional Pressure

Ulcer Advisory Panel) y que ha sido traducido y aceptado por el GNEAUPP 18

LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30

X 0 1 2 3 4 5

ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal

(cm2) 6 7 8 9 10

EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal

0 1 2 3

TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal

0 1 2 3 4

1 Caacutelculo de la superficie de la UPP medir con una regla en centiacutemetros la

mayor longitud y la mayor anchura Obtener el producto (superficie) y la

puntuacioacuten correspondiente

2 Estimacioacuten de la cantidad de exudado presente despueacutes de retirar el

apoacutesito y seleccionar la puntuacioacuten adecuada

3 Valoracioacuten del tejido presente en el lecho de la UPP seleccionando la

puntuacioacuten que le corresponda

4 Realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en cada apartado para

obtener la puntuacioacuten total

La valoracioacuten de la lesioacuten debe realizarse al menos una vez a la semana y

siempre que existan cambios en la misma18 Debiendo registrar el resultado de

esta valoracioacuten en la hoja de Evaluacioacuten y Evolucioacuten de las UPP (Anexo IV)

84- PREPARACIOacuteN DEL LECHO DE LA

HERIDA En el aacutembito de las heridas croacutenicas en las que se incluyen las UPP como

anteriormente hemos mencionado el Profesor V Falanga introduce hace unos

antildeos un nuevo concepto que pretende a traveacutes de sus componentes y las

actividades que de ellos derivan dar un enfoque integral al tratamiento de este

tipo de heridas que permita mejorar las condiciones para una oacuteptima

cicatrizacioacuten la preparacioacuten del lecho de la herida 20

48

Se trata de un concepto dinaacutemico no estaacutetico que se adapta a la evolucioacuten de la

herida20

Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema

TIME acroacutenimo ingleacutes y que adaptaremos al espantildeol del siguiente modo

1 T rarr Tejido rarr Control del tejido desvitalizado

2 I rarr Infeccioacuten rarr Control de la infeccioacuten inflamacioacuten

3 M rarr Moisture = Humedad rarr Control del exudado

4 Erarr Edge = Borde rarr Estimulacioacuten de los bordes epiteliales

Tal como hemos dicho de cada uno de ellos derivan una serie de actividades

cuyo fin no es otro que favorecer el proceso de cicatrizacioacuten No se trata de un

esquema lineal a seguir si no que permite adaptarse a la situacioacuten que presenta la

herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que nos hayamos

propuesto20 Quizaacute el esquema que a continuacioacuten os mostramos permita una

mejor comprensioacuten

Valoracioacuten Integral del Paciente

Estadio I Estadio II III y IV

Valoracioacuten de la Lesioacuten

Protocolo de Prevencioacuten

Cicatrizacioacuten de La Lesioacuten

Si

Reevaluacioacuten

No

TIME

Protocolo de Prevencioacuten

49

841- Control del tejido desvitalizado T La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento bacteriano con el

consiguiente riesgo de infeccioacuten que ello conlleva Si aparece infeccioacuten se

produce un aumento del exudado que puede llegar a producir abscesos o

cavitaciones Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso de

cicatrizacioacuten que se estanca en la fase proliferativa 21

Mantener pues el lecho de la lesioacuten limpio y libre de tejido desvitalizado es el

primer paso hacia la buena evolucioacuten de la misma Para ello seraacute necesario llevar

a cabo una adecuada limpieza y desbridamiento de la herida

LIMPIEZA

La limpieza se realizaraacute con suero fisioloacutegico con la miacutenima fuerza mecaacutenica que

permita eliminar los restos tanto orgaacutenicos como inorgaacutenicos presentes en la

herida (limpieza por arrastre) Para ello utilizaremos una presioacuten de lavado

efectiva que se consigue con una jeringa llena de 35 ml con una aguja o cateacuteter

de 19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2

Kgcm2 (17)

Por norma no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada peroacutexido de

hidroacutegeno clorhexidina etanol 70ordm) para la limpieza del lecho de la herida No se

ha demostrado que su uso tanto en el lecho de la herida como en la piel

perilesional reporte beneficios a la hora de evitar infecciones salvo excepciones () y sin embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotoacutexicos para

el tejido sano 171921 ()Debe considerarse la utilizacioacuten de antiseacutepticos en heridas si existe sobrecarga

bacteriana 1923 o se va a realizar alguna teacutecnica cruenta como toma de muestra

para cultivo (biopsia aspiracioacuten percutaacutenea) o desbridamiento cortante 1819

Recomendable la lectura del DocVIIIGNEAUPP Recomendaciones sobre la

utilizacioacuten de antiseacutepticos en el cuidado de heridas croacutenicas

Principales caracteriacutesticas de los antiseacutepticos maacutes utilizados en nuestro medio 19

50

Antiseacuteptico Espectro de Inicio de Efecto Accioacuten frente a Seguridad Toxicidad Contraindicaciones Accioacuten actividad residual materia orgaacutenica sangre pus exudado

Alcohol 70 Bacterias Gram + 2 minutos Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas Gram - virus

Clorhexidina Bacterias Gram + 15-30 6 horas Activo A concentraciones No toacutexico No se han descrito (gluconato de (MARSA) segundos de + 4 puede Clorhexidina Gram - dantildear el tejido

005-1) (Pseudomonas) Esporas Hongos y virus

Yodo Bacterias Gram + 3 minutos 3 horas Inactivo Retrasa el Irritacioacuten Embarazo recien (Povidona (MARSA) crecimiento del cutaacutenea nacidos (cordoacuten

yodada 10) Gram - Hongos tejido de Absorcioacuten del umbilical) Virus granulacioacuten yodo a nivel Lactantes personas sistemaacutetico con alteracioacuten tiroidal

Peroacutexido de Bacterias Gram + Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en las Peligro de lesionar hidroacutegeno Gram - virus Presencia de aire y mucosas tejidos en cavidades

Agua oxigenada -3 luz cerradas y riesgo de (15-3) embolia gaseosa

51

DESBRIDAMIENTO

El teacutermino tejido desvitalizado no soacutelo hace referencia al tejido necroacutetico (tejido de

color negro o marroacuten oscuro) tambieacuten engloba a lo que denominamos escara (placa

definida generalmente de color parduzco o negro espesa soacutelida seca de textura

correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos (restos de

material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisaacuteceo muy difiacuteciles de retira

debido a su consistencia blanda)

El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del lecho de la

lesioacuten Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesioacuten ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necroacutetico abscesos o cavitaciones Conseguiremos eliminar

la fuente de infeccioacuten que supone la carga bacteriana inherente al tejido desvitalizado y

el mal olor que a eacutel se asocia Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado

del tejido sano presente en el lecho de la lesioacuten favoreciendo asiacute la cicatrizacioacuten de la

misma

En toda herida se produce un proceso de desbridamiento autoacutelogo sin embargo en el

caso de las heridas croacutenicas eacuteste no es suficiente y es necesaria nuestra intervencioacuten

Existen varios tipos de desbridamiento con la ventaja de que son combinables entre siacute

Debemos tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de elegir el procedimiento maacutes

adecuado en cada caso

Valoraremos en primer lugar el estado del paciente su calidad de vida enfermedades

asociadas como coagulopatiacuteas (riesgo importante de sangrado si se lleva a cabo un

desbridamiento tanto quiruacutergico como cortante por lo que seraacute preciso consultar con el

especialista antes de llevar a cabo dichas teacutecnicas) patologiacuteas que conlleven problemas

de mala vascularizacioacuten perifeacuterica (comprobar pulsos distales seraacuten heridas que

difiacutecilmente cicatricen por lo que no estaacute aconsejado el desbridamiento quiruacutergico o

cortante) expectativas de curacioacuten cuidados paliativos (en pacientes terminales valorar

la necesidad de llevar a cabo procedimientos cruentos) Y en segundo lugar el estado de

la lesioacuten localizacioacuten (existen zonas muy delicadas como mucosas zona genital mama

con las que habraacute que tener un cuidado especial) y profundidad de la misma

caracteriacutesticas (toda escara debe ser retirada mediante desbridamiento quiruacutergico o

cortante salvo en los talones()) cantidad de tejido desvitalizado (si existe gran cantidad

de tejido necroacutetico nos decantaremos por un desbridamiento quiruacutergico) tipo de tejido

52

donde se localiza la UPP (en zonas con radiodermitis se desaconseja el desbridamiento

quiruacutergico o cortante por la mala cicatrizacioacuten de estas zonas) 21

Escara en taloacuten ()Si existe una escara en el taloacuten contradiciendo la norma general esta no debe ser

retirada salvo que exista edema eritema fluctuacioacuten o drenaje Debe ser vigilada y

valorada con frecuencia y ante la presencia de cualquiera de los siacutentomas antes descritos

iniciar su desbridamiento 21 A continuacioacuten describimos los distintos tipos de desbridamiento

1-Desbridamiento quiruacutergico

Se trata de una teacutecnica cruenta que permite eliminar de forma raacutepida y eficaz todo el

tejido desvitalizado aunque ello conlleve en la mayoriacutea de los casos eliminar tambieacuten

parte del tejido sano Debe ser un cirujano el que en quiroacutefano con teacutecnica esteacuteril y

bajo anestesia general o sedacioacuten realice este procedimiento Debido al riesgo asociado

a la teacutecnica (anestesia sangrado) y elevado coste de la misma se reserva la eleccioacuten

de este tipo de desbridamiento a determinados casos como lesioacuten con escara gruesa y

muy adherente lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis

o sepsis 11 Seraacute preciso el consentimiento informado del paciente Anexo VII

2- Desbridamiento cortante

Se trata tambieacuten de una teacutecnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido

desvitalizado Lo realizaraacute el personal de enfermeriacutea en la misma habitacioacuten del

paciente mediante teacutecnica esteacuteril

Desbridamiento cortante

Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesioacuten con suero fisioloacutegico y la

desinfectaremos con un antiseacuteptico como povidona yodada o clorhexidina ante el

riesgo de una posible bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que eacuteste sea

efectivo Con la ayuda de material esteacuteril (pinza tijera y bisturiacute) procedemos a la

53

retirada del tejido necroacutetico comenzando por la zona central maacutes deacutebil de modo que

nos permita acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada

paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano11 Finalizado el

desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la lesioacuten retirando los restos del

mismo con suero fisioloacutegico

Como ya hemos comentado los distintos tipos de desbridamiento pueden combinarse y

tras un desbridamiento cortante podemos realizar un desbridamiento autoacutelogo o

enzimaacutetico para asegurar una mayor efectividad Aunque debemos tener en cuenta que

la povidona yodada es incompatible con la colagenasa 19

La realizacioacuten de esta teacutecnica resulta dolorosa para el paciente y eso es algo que estaacute en

nuestras manos evitar En el primer nivel de la escala para el tratamiento del dolor estaacuten

los AINES y la anestesia local que administraremos minutos antes de realizar el

desbridamiento Como anesteacutesicos locales toacutepicos podemos utilizar pues disponemos

de ella en nuestro centro Emlareg crema que se aplicaraacute entre 5-15 minutos antes de

nuestra intervencioacuten sobre el lecho de la lesioacuten y paredes de la misma cubrieacutendola con

un apoacutesito de poliuretamo 11 Emlareg crema no debe aplicarse en heridas abiertas (salvo

en uacutelceras de extremidades inferiores) asiacute como en heridas infectadas 25

Otro inconveniente de esta teacutecnica es el sangrado que se produce cuando alcanzamos

tejido sano El cuaacutel dependiendo de su intensidad requeriraacute distinto tratamiento Si se

trata de un sangrado leve como en la mayor parte de los casos seraacute suficiente con

realizar compresioacuten directa durante unos minutos podemos emplear apoacutesitos

hemostaacuteticos (Espongostanreg Film) aplicar sobre el punto sangrante gasas empapadas

en adrenalina 110001627 o cauterizar con nitrato de plata (Argenpalreg) Si el sangrado es

mayor y es visible el vaso sangrante debe realizarse un clampaje o sutura del mismo 18

Cuando se ha desbridado una lesioacuten y se ha producido una hemorragia es conveniente

realizar una cura seca las primeras 24 horas para posteriormente realizar cura en

ambiente huacutemedo 11

Si queremos desbridar una necrosis seca (escara) primero debemos conseguir que se

trasforme en necrosis huacutemeda y para ello realizaremos unos cortes en los bordes de la

escara que nos permitiraacuten introducir en su interior colagenasa e hidrogel en estructura

amorfa cubrieacutendola con un apoacutesito hidrocoloide durante 24-48 horas 18

Si aparecen flictenas son varias las opciones terapeacuteuticas Desde una actitud

conservadora (es la teoriacutea que desde siempre se ha defendido) hasta la puncioacuten-

aspiracioacuten con jeringa versus la perforacioacuten de la ampolla con seda mantenieacutendose asiacute

54

la epidermis Sin embargo la praacutectica en unidades de quemados demuestra la necesidad

de desbridar las flictenas aplicando sobre ellas apoacutesitos que favorezcan la cura en

ambiente huacutemedo 27 mejorando con ello su cicatrizacioacuten

Es importante antes de iniciar esta teacutecnica que informemos al paciente de la misma con

ello disminuiremos su estado de ansiedad ante una situacioacuten desconocida para eacutel

3- Desbridamiento autoliacutetico

Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma natural por accioacuten

de las enzimas proteoliacuteticas endoacutegenas producidas por los neutroacutefilos y que

descomponen el tejido desvitalizado Entre ellas la colagenasa elastasa

mieolperoxidasa hidrolasa aacutecido y enzimas lisosomales 28

Se trata de un proceso lento selectivo y atraumaacutetico que puede aplicarse en aquellos

pacientes en los que el resto de tipos de desbridamiento esteacuten contraindicados o bien

como coadyuvante de otros tratamientos

Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado Procederemos del

siguiente modo Aplicar sobre el lecho de la lesioacuten un hidrogel de estructura amorfa

por su accioacuten hidratante 18 para ablandar y romper el tejido necroacutetico y cubrir con un

apoacutesito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de exudado 28

(hidrocelular o hidrocoloide) el cuaacutel se cambiaraacute cada 5 diacuteas o antes si lo precisara

debido al volumen de exudado existente En el siguiente capiacutetulo hablaremos con maacutes

detalle de los distintos tipos de apoacutesitos

4- Desbridamiento enzimaacutetico

El proceso seraacute el mismo que en el desbridamiento autoliacutetico pero con la ayuda de

enzimas proteoliacuteticas exoacutegenas que aplicaremos en el lecho de la lesioacuten incrementando

la efectividad del proceso natural

Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa papainaurea

estreptoquinasa etc) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxolreg) la maacutes utilizada

actualmente 19

Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesioacuten asiacute como en los trayectos fistulosos

existentes con la ayuda de una jeringa y rellenando hasta la mitad o tres cuartas partes

de la lesioacuten 18 que puede combinarse con una capa fina de hidrogel Es conveniente

humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su accioacuten cubrir con un hidrocoloide

o si existiera mucho exudado utilizar hidrofibra de hidrocoloide por su accioacuten

absorbente o alginato de calcio y cubrir con apoacutesito hidrocoloide

55

Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autoliacutetico debemos tener un especial

cuidado con la piel perilesional ante el riesgo de maceracioacuten debido al aumento de

humedad que se produce en la herida protegieacutendola con pomadas a base de oacutexido de

zinc silicona o peliacuteculas de barrera cutaacutenea no irritantes como Cavilonreg

5- Desbridamiento mecaacutenico

Teacutecnicas actualmente en desuso ante la existencia de tratamientos maacutes efectivos Son

teacutecnicas no selectivas y traumaacuteticas Principalmente se realiza por abrasioacuten mecaacutenica a

traveacutes de fuerzas de rozamiento (frotamiento) uso de dextranoacutemeros mediante la

irrigacioacuten a presioacuten de la herida o la utilizacioacuten de apoacutesitos humedecidos (gasas) que al

secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necroacutetico pero tambieacuten al tejido sano

que se arranca en su retirada 17

6- Desbridamiento osmoacutetico

Se consigue a traveacutes del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la

aplicacioacuten de apoacutesitos de poliacrilato activados con soluciones hiperosmolares Es un

meacutetodo selectivo aunque su principal inconveniente es que requiere cambios de

apoacutesitos cada 12-24 horas 1121

7- Terapia larval

No se trata de un tratamiento innovador sino que ya viene utilizaacutendose para el

tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera Guerra Mundial 11 sin

embargo con la aparicioacuten de los antibioacuteticos en los antildeos 40 esta teacutecnica cayoacute en desuso

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos se ha retomado su uso como una alternativa para el

desbridamiento de lesiones de diferente etiologiacutea No nos extendemos mucho maacutes en

este apartado pues se trata de una teacutecnica que no se utiliza en nuestro entorno

842- Control de la infeccioacuten e inflamacioacuten I Seguacuten Robson (1997) la infeccioacuten es la manifestacioacuten de desequilibrio entre el tejido y

las bacterias en la cuaacutel la balanza va a favor de las bacterias

Son varios los factores que influyen en ello Los relacionados con el paciente (deacuteficit

nutricional obesidad faacutermacos como inmunosupresores o citotoacutexicos enfermedades

concomitantes como diabetes o neoplasias edad avanzada etc) con la propia herida

(estado existencia de tejido necroacutetico alteraciones circulatorias etc) y con el germen

causante de la infeccioacuten (patogenia y virulencia)

56

Toda lesioacuten valorando el efecto de los microorganismos sobre la misma pasa por dos

etapas previas antes de llegar a la infeccioacuten

1- Herida contaminada herida con presencia de bacterias en su superficie se considera

que todas las UPP estaacuten contaminadas por bacterias lo cual no implica que dichas

lesiones esteacuten infectadas17

2- Herida colonizada cuando en su superficie existen geacutermenes contaminantes que se

estaacuten multiplicando sin producir infeccioacuten

3- Herida infectada cuando los microorganismos que se reproducen en ella invaden los

tejidos vivos que rodean la lesioacuten y producen alteraciones en los mismos Hasta ahora se

considera como infeccioacuten la presencia de 105 microorganismos por gramo de tejido Sin

embargo se trata de una definicioacuten que requiere una pequentildea puntualizacioacuten puesto que

es tanto o maacutes importante tener en cuenta la virulencia del germen que produce la

infeccioacuten que la cantidad del mismo presente en la herida

Actualmente la infeccioacuten de heridas croacutenicas ocupa el tercer lugar en cuanto a

importancia por detraacutes de las infecciones del tracto urinario y aparato respiratorio

La aparicioacuten de infeccioacuten en una herida implica una serie de repercusiones negativas

A nivel del paciente existe por culpa de la infeccioacuten un incremento de la

mortalidad11 asiacute como de las estancias hospitalarias Y la calidad de vida del paciente

sufre un importante deterioro

Relacionadas con la herida se produce un retraso en el proceso de cicatrizacioacuten de la

misma

A nivel del Sistema Sanitario es evidente el incremento del gasto que se produce

Diagnoacutestico de infeccioacuten

El diagnoacutestico de infeccioacuten de una herida se basa en el criterio cliacutenico (identificacioacuten de

signos cliacutenicos de infeccioacuten) y la determinacioacuten bacterioloacutegica (resultados de las

muestras recogidas con las teacutecnicas adecuadas) Un diagnoacutestico precoz de la infeccioacuten

sobre todo si se trata de pacientes con UPP de estadios III yo IV reduce el riesgo de

complicaciones mejorando su evolucioacuten 28

1- Criterio cliacutenico- Identificacioacuten de signos cliacutenicos de infeccioacuten

Son cuatro los signos cliacutenicos tiacutepicos que desde siempre se han asociado a la presencia

de infeccioacuten ascenso de la temperatura eritema edema y dolor Sin embargo se trata

de signos que en heridas croacutenicas como son las UPP suelen estar siempre presentes sin

57

que haya infeccioacuten puesto que estas se encuentran en un estado de inflamacioacuten

croacutenica28 Con lo cual necesitamos establecer nuevos criterios que nos permitan alcanzar

el diagnoacutestico de infeccioacuten Son varios los estudios realizados en este sentido aquiacute os

exponemos los indicadores que propone la European Wound Management Association

(EWMA) basados en el trabajo del reciente estudio Delphi y que han sido adoptados

por el GNEAUPP28

Resulta clave reconocer los cambios sutiles que se produzcan tanto en el paciente como

en la herida Para ello es necesario hacer una primera valoracioacuten de ambos registro y

posterior seguimiento que nos permita observar los cambios que nos haraacuten sospechar

de la presencia de infeccioacuten y de este modo instaurar lo antes posible el tratamiento

Herida-

- Aumento de la intensidad del dolor o cambio de la naturaleza del mismo

- El eritema comienza a extenderse

- El volumen de exudado aumenta

- El olor se manifiesta o se hace nauseabundo muy caracteriacutestico en la infeccioacuten

por pseudomonas

- Los tejidos se hacen friables y sangran con facilidad

- Tejidos hasta entonces viables se convierten en esfacelos

- Dehiscencia de la herida la cicatrizacioacuten se interrumpe a pesar de las medidas

terapeacuteuticas oportunas

- La presencia de celulitis ya es un signo manifiesto de infeccioacuten

Paciente-

- Cambios de conducta

- Peacuterdida de apetito

- Aislamiento social

- Confusioacuten

2- Determinacioacuten microbioloacutegica

El primer paso para el diagnoacutestico microbioloacutegico empieza con la obtencioacuten de la

muestra cliacutenica adecuada La idoneidad de las muestras enviadas depende del

cumplimiento de una serie de medidas referentes al procedimiento de obtencioacuten

cantidad enviada y transporte raacutepido y adecuado al laboratorio37 Basaacutendonos en las

directrices del GNEAUPP para la obtencioacuten de muestras de exudado32 pero

modificadas seguacuten las necesidades del Servicio de Microbiologiacutea de nuestro centro

pasamos a describiros las principales teacutecnicas empleadas para ello

58

21- FROTIS mediante hisopo

Las muestras de liacutequido obtenido mediante frotis de la herida no debe usarse para

cultivo ya que pueden detectar soacutelo los contaminantes de la superficie y no el

microorganismo que genera la infeccioacuten obtenieacutendose asiacute un falso valor diagnoacutestico

Material

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa y aguja esteacuteril

- Hisopo con medio de transporte

Ejecucioacuten

- Retirar el apoacutesito de la lesioacuten

- Lavar la herida con suero fisioloacutegico

- Secar la herida con apoacutesito esteacuteril

- Rechazar el pus par el cultivo

- Utilizar el hisopo giraacutendolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido

- Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de

las agujas del reloj)

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte

22- ASPIRACIOacuteN PERCUTAacuteNEA

Es el meacutetodo maacutes sencillo y fiable de todos

Material

- Gasas esteacuteriles

- Povidona yodada al 10

- Jeringa y aguja esteacuteril IM (08x40)

Ejecucioacuten

59

- La puncioacuten se realiza a traveacutes de la piel iacutentegra de la piel periulceral

seleccionando el lado de la lesioacuten con mayor presencia de tejido de granulacioacuten

o ausencia de esfacelos

- Limpiar de forma conceacutentrica esa zona de puncioacuten con alcohol etiacutelico

- Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10

- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el antiseacuteptico haga

efecto

- Realizar una puncioacuten-aspiracioacuten con la jeringa y aguja de manteniendo una

inclinacioacuten aproximada de 45ordm y aproximadamente al nivel de la pared de la

lesioacuten El volumen oacuteptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml

- En procesos no supurados preparar la jeringa con frac12 ml de suero fisioloacutegico y

aspirar Es importante anotar en la peticioacuten la cantidad de liacutequido antildeadido para

facilitar el contaje posterior

- Enviar la muestra con la misma jeringa que hemos utilizado para la obtencioacuten de

la misma Si sospechamos la presencia de microorganismos anaerobios hay que

eliminar el aire y taponar la jeringa con un tapoacuten de goma o en su defecto se

enviaraacute la jeringa con la aguja encapuchada

- La muestra debe mantenerse a temperatura ambiente y enviarla con la mayor

celeridad posible

23- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccioacuten y alta efectividad diagnoacutestica pero generalmente

restringido su sus a la atencioacuten especializada

Se tomaraacuten muestras de tejidos por escisioacuten quiruacutergica de zonas que manifiesten signo

de infeccioacuten Las muestras liacutequidas se obtendraacuten por aspiracioacuten con jeringa y aguja

60

Tratamiento de la infeccioacuten

El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser proporcionar las

condiciones oacuteptimas que promuevan una raacutepida cicatrizacioacuten 29

Ante la presencia de signos de infeccioacuten local en primer lugar debe intensificarse la

limpieza y desbridamiento realizando las curas cada 12-24 horas y evitando la

utilizacioacuten de apoacutesitos hidrocoloides En los uacuteltimos antildeos diversos estudios293031 han

avalado la utilizacioacuten en caso de infeccioacuten de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten Las

numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio espectro y con escasa

toxicidad29) la han convertido en la eleccioacuten idoacutenea como tratamiento coadyuvante a la

limpieza y desbridamiento a los que no sustituye sino que mejora su efectividad

Existen distintas presentaciones de apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado (si

existe mal olor asociado) en hidrofibra o alginato (lesiones cavitadas yo exudativas)

en hidropolimeacutericos etc Si fuera preciso apoacutesito secundario se recomienda el uso de

hidrocelulares

Sin embargo su utilizacioacuten como la del resto de antimicrobianos debe hacerse de forma

apropiada para evitar la aparicioacuten de resistencias

Si tras 2-4 semanas no se produce mejoriacutea y continuacutean los signos de infeccioacuten local En

primer lugar debe descartarse la presencia de complicaciones como osteomielitis

celulitis o bacteriemia e iniciar el tratamiento de la lesioacuten con antibioacuteticos toacutepicos como

la sulfadiazina argeacutentica efectiva frente a Gram+ Gram- pseudomonas e incluso

algunos hongos muciporina eficaz con Gram+ Gram- e incluso el SARM al igual que

el aacutecido fusiacutedico y metronidazol el uacutenico que se ha visto eficaz frente a anaeroacutebios 16

durante un tiempo maacuteximo de 2 semanas Transcurrido el cuaacutel y si no hay una

respuesta positiva al tratamiento se realizaraacuten nuevos cultivos bacterianos para

identificar el germen causante de la infeccioacuten y plantear un tratamiento antibioacutetico

sisteacutemico especiacutefico siempre bajo prescripcioacuten meacutedica Debemos es este momento

reevaluar tanto al paciente como la lesioacuten17

Complicaciones

Las complicaciones maacutes importantes de la infeccioacuten local de las heridas croacutenicas y por

tanto de las UPP son la celulitis osteomielitis y bacteriemia

La celulitis aparece cuando la infeccioacuten se extiende a la piel y el tejido subcutaacuteneo

adyacente a la herida A nivel local se observa eritema calor y dolor pudiendo

61

acompantildearse de fiebre y en ocasiones puede existir linfangitis El tratamiento de la

celulitis se basa en la administracioacuten de antibioacutetico sisteacutemico11

La osteomielitis consiste en la infeccioacuten del hueso adyacente En ocasiones son pocas

las manifestaciones cliacutenicas tanto locales como a nivel sisteacutemico Por ello el curso

toacuterpido de una uacutelcera asiacute como la presencia de fiebre o febriacutecula de origen desconocido

puede hacernos sospechar de la presencia de osteomielitis Un factor de riesgo evidente

son las uacutelceras en las que el hueso estaacute expuesto de ahiacute la contraindicacioacuten de desbridar

las placas necroacuteticas de los talones sin la presencia de signos de infeccioacuten ante la

posibilidad de dejar el hueso calcaacuteneo al descubierto Al igual que en el caso anterior el

tratamiento es mediante terapia antibioacutetica sisteacutemica 11

La bacteriemia es la complicacioacuten sisteacutemica maacutes grave Normalmente aparecen signos

generales de sepsis como la fiebre escalofriacuteos hipotensioacuten y confusioacuten mental Ante la

presencia de alguno de estos siacutentomas en un paciente con uacutelceras en estadio avanzado

(III-IV) aunque no tengan signos de infeccioacuten local debemos en primer lugar descartar

otro posible foco de infeccioacuten y realizar cultivos bacterianos de la herida asiacute como

hemocultivos Ante la sospecha cliacutenica de bacteriemia debe iniciarse un tratamiento

antibioacutetico empiacuterico de amplio espectro y ajustarlo seguacuten el resultado del antibiograma

Es posible que se produzca una bacteriemia transitoria tras un desbridamiento

quiruacutergico de modo que en dependencia del estado del paciente debe valorarse la

posibilidad de un tratamiento antibioacutetico previo a modo de profilaxis 11

843- Control del exudado M El exudado croacutenico provoca descomposicioacuten de las proteiacutenas de la matriz celular y de

los factores de crecimiento prolonga la inflamacioacuten inhibe la proliferacioacuten celular y

conduce a la degradacioacuten de la matriz tisular 20 Es necesario un adecuado control del

mismo que nos permita mantener un medio ambiente huacutemedo oacuteptimo para la

cicatrizacioacuten y prevenir la maceracioacuten de la piel perilesional

Es caracteriacutestica de las UPP la presencia de exudado y existen evidencias de que este

juega un papel importante en la cicatrizacioacuten11 aunque en exceso y a largo plazo como

hemos comentado anteriormente puede dar problemas Para controlarlo existen en el

mercado una serie de productos para tal fin como alginatos hidrofibra de hidrocoloide

poliuretanos cuyas caracteriacutesticas detallamos en el proacuteximo capiacutetulo Cuando existe

infeccioacuten se produce un incremento del exudado que igualmente es preciso controlar

62

pero en este caso no seraacute suficiente con utilizar productos para contenerlo sino que seraacute

preciso llevar a cabo una nueva revisioacuten del esquema TIME en concreto del apartado

correspondiente a la Infeccioacuten e instaurar el tratamiento oportuno

844- Estimulacioacuten de los bordes epiteliales E

Se trata de la fase final en el proceso de cicatrizacioacuten de una herida (fase de granulacioacuten

yo epitelizacioacuten) y es el uacuteltimo capiacutetulo que forma parte del esquema TIME la uacuteltima

letra aunque no por ello menos importante Es necesaria la presencia de una matriz

extracelular (MEC) en buen estado que permita la migracioacuten de los queratinocitos de los

bordes de la herida11 Son varios los factores que pueden enlentecer este proceso como

hipoxia infeccioacuten desecacioacuten traumatismo producido por el apoacutesito 20 entre otros y

seraacute preciso que actuemos sobre ellos

En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de granulacioacuten yo

epitelizacioacuten y con escaso exudado podemos utilizar los distintos apoacutesitos basados en la

cura huacutemeda (hidrocoloides hidrocelulares etc) Tambieacuten existen apoacutesitos con silicona

o colaacutegeno aunque basaacutendose en la necesidad de una oacuteptima matriz extracelular para la

correcta cicatrizacioacuten de las heridas se han desarrollado nuevos productos como los

bioactivos (aacutecido hialuroacutenico inhibidores de las proteasas) los basados en la ingenieriacutea

de tejidos de los que en el siguiente capiacutetulo os hablamos con maacutes detalle Los factores

de crecimiento (subconjunto de las citoquinas) son proteiacutenas que tienen un papel

importante en las distintas fases del proceso de cicatrizacioacuten regulaacutendolo y

promovieacutendolo Entre estos factores de crecimiento se encuentran el factor de

crecimiento epideacutermico (FCE) que se utiliza en crema de sulfadiazina argeacutentica para el

tratamiento de quemaduras uacutelceras por extravasacioacuten de citostaacuteticos y el factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (FCDP) estudiado en ensayos cliacutenicos fase III y

aceptado por la FDA para su aplicacioacuten cliacutenica en uacutelceras croacutenicas de origen

neuropaacutetico35 (pie diabeacutetico) Es este el principio del camino en el que la investigacioacuten

avanza hacia un nuevo futuro en la curacioacuten de heridas

845- Conclusioacuten El esquema TIME nos permite tener una visioacuten global del tratamiento a nivel local de

las heridas croacutenicas siendo necesaria una correcta actuacioacuten sobre cada uno de los

elementos que lo conforman El objetivo del mismo seraacute conseguir la resolucioacuten del

63

problema planteado la cicatrizacioacuten de las UPP El esquema debe integrarse dentro de

un programa de prevencioacuten y tratamiento de UPP individualizado para cada paciente ya

que como hemos visto a lo largo de este manual son muchos otros los factores a tener

en cuenta a la hora de conseguir la curacioacuten de este tipo de lesiones

85- APOacuteSITOS Los apoacutesitos que utilizamos actualmente estaacuten basados en la cura en ambiente huacutemedo

(CAH) cuya eficacia en el tratamiento de heridas frente a la cura seca ya fue

demostrada en los antildeos 60 gracias a los trabajos realizados por G Winter y Maibach11

El apoacutesito ideal deberiacutea cumplir una serie de requisitos descritos por Turner

(1982)11

- Proporcionar un ambiente huacutemedo

- Manejar el exudado

- Facilitar el intercambio gaseoso

- Mantener una temperatura constante en el lecho de la herida

- Proteger la herida de los microorganismos

- Proteger la herida de la contaminacioacuten

- Proteger la herida de los traumatismos

Teoacutericamente todos los apoacutesitos basados en la cura huacutemeda cumplen estos requisitos

pero ahora llega la parte complicada para el profesional sanitario que es la eleccioacuten del

maacutes adecuado en cada momento Son varios los aspectos a valorar para ello

- Localizacioacuten de la lesioacuten

- Estado

- Severidad de la uacutelcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infeccioacuten

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicacioacuten en contexto de autocuidados

64

Una vez seleccionado el producto este debe aplicarse excediendo en al menos 3 cm del

borde de la lesioacuten16 Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso seraacute

necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y

tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura huacutemeda La frecuencia

de cambio de cada apoacutesito vendraacute determinada por su deterioro y las caracteriacutesticas

especiacuteficas del producto seleccionado17

Algunos apoacutesitos asiacute como otros productos basados en la cura en ambiente huacutemedo

pueden combinarse entre siacute y de este modo mejorar su efectividad17 Es necesario un

miacutenimo de 2 semanas para comprobar la efectividad de un apoacutesito de modo que no debe

cambiarse por otro antes de ese tiempo16

Es necesario proteger la piel perilesional del exudado y las agresiones como es el

cambio de apoacutesito para ello es conveniente la utilizacioacuten de peliacuteculas de barrera cutaacutenea

no irritanes17

851- Propiedades de los productos

Alginatos Productos a base de sales de calcio y sodio del aacutecido algiacutenico un poliacutemero extraiacutedo de

un tipo de algas marinas y compuesto de residuos de aacutecido glucuroacutenico y manuroacutenico5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

Indicaciones

- Control del exudado

- Desbridamiento autoliacutetico

- Heridas sangrantes

- Heridas contaminadas e infectadas (sin apoacutesito secundario que cree condiciones

de semioclusioacuten)

Consideraciones

- Recortar el alginato a la medida de la lesioacuten para evitar la maceracioacuten de la piel

circundante

65

- La frecuencia del cambio dependeraacute de la cantidad de exudado existente

Necesitando el cambio diario al principio del tratamiento hasta cada 2-3 diacutea No

dejarlo maacutes de 4 diacuteas

- Precisa apoacutesito secundario

- Para su retirada utilizar suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

- Heridas no exudativas

Presentaciones

- En placa

- En cinta

Hidrocoloides Productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa

soacutedica gelatina y pectina junto con otras sustancias como elastoacutemeros aditivos y

polisobutileno11

Caracteriacutesticas

- Buena capacidad de absorcioacuten

- Facilitan el desbridamiento autoliacutetico

- Alivian el dolor

- Previenen la infeccioacuten

- Aceleran y mejoran la cicatrizacioacuten

Indicaciones

- UPP en estadios I II y III con moderado exudado (hidrocoloide grueso)

- Proteccioacuten de la piel en zonas de friccioacuten o roce (hidrocoloide fino)

Consideraciones

- Puede utilizarse entre 3 y 7 diacuteas aunque puede ser necesario cambiarlo antes

(deterioro fuga)

- Puede utilizarse en combinacioacuten con alginatos o hidrofibra de hidrocoloide para

el manejo del exudado cambiaacutendolo cada 3-4 diacuteas

Contraindicaciones

- UPP infectadas o con alta exudacioacuten

66

- UPP con exposicioacuten de hueso muacutesculo o tendoacuten en las que estaacute contraindicada

la cura oclusiva

- Piel perilesional deteriorada

Presentaciones

- Placa fina y gruesa

- Gel

- Graacutenulos

- Pasta

Hidrofibra de hidrocoloide Producto tejido no tejido de carboximetilcelulosa soacutedica que tiende a gelificarse en

contacto con el exudado5

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

- Promueve el desbridamiento autoliacutetico

- Capacidad hemostaacutetica y bacteriostaacutetica

- No se adhiere a la lesioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Heridas cavitadas o con trayectos fistulosos

Consideraciones

- Compatible con otros apoacutesitos no asiacute con cremas o pomadas

- La frecuencia del cambio oscila entre 1-4 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad al producto

- UPP no exudativa

Presentaciones

- Laacutemina

- Cinta

67

Hidrogeles Geles hidrofiacutelicos polimeacutericos insolubles y compuestos principalmente de agua (75-

90) junto con otras sustancias como poliacutemeros de almidoacuten pectina propilenglicol

polisacaacuteridos complejos polielectroliacuteticos y metacril eacutester poliacutemeros 11

Caracteriacutesticas

- Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente huacutemedo

- Promueven el desbridamiento autoliacutetico

- Posee efecto anesteacutesico disminuyendo el dolor local y proporcionando confort al

paciente

Indicaciones

- Desbridamiento autoliacutetico

Consideraciones

- Requiere apoacutesito secundario que debe absorber el exceso de exudado que se

produce con este tipo de producto

- La frecuencia del cambio variacutea entre 1 y 3 diacuteas

Contraindicaciones

- Sensibilidad a sus componentes

- En placa no utilizar en heridas infectadas con exposicioacuten de hueso o tendoacuten

para evitar condiciones de oclusioacuten

Presentacioacuten

- Gel amorfo

- Placa

- Malla

Poliuretanos (Film) Laacuteminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua de

modo que previenen la penetracioacuten de humedad y la infeccioacuten bacteriana5

Caracteriacutesticas

- Transparentes

- Protege de irritantes y de la friccioacuten

- Impermeables al agua y bacterias

68

Indicaciones

- Apoacutesito secundario

- Heridas con exudado escaso o nulo

- Zonas expuestas a la friccioacuten

Consideraciones

- El cambio debe realizarse cada 7 diacuteas como maacuteximo5

- Puede lesionar o macerar una piel perilesional deteriorada

Contraindicaciones

- Heridas con signos de infeccioacuten

Poliuretanos (Foam) Son espumas polimeacutericas (foams) impermeables a los liacutequidos y permeables al vapor

de agua Denominados tambieacuten hidrocelulares o hidropolimeacutericos Existen varios tipos

de apoacutesitos en forma de gel o de espuma formados por poliuretano y acrilatos soacutedicos

Los geles son una laacutemina consistente opaca constituida por un gel de poliuretano

sustancia plaacutestica absorbente y las espumas estaacuten constituidas por una capa hidrofiacutelica

interna (absorbente) y otra hidrofoacutebica externa (protectora y no absorbente) de espuma

de poliuretano32

Caracteriacutesticas

- Alta capacidad de absorcioacuten

Indicaciones

- Control del exudado

- Lesiones cavitadas

Consideraciones

- No dejan residuos al no deshacerse por lo que previenen la piel perilesional de la

maceracioacuten

- Frecuencia de cambio entre 4 y 7 diacuteas

- Algunos productos como los hidrocelulares reducen la presioacuten

- Pueden combinarse con otros productos como hidrogeles desbridantes

enzimaacuteticos antimicrobianos

Contraindicaciones

- Hipersensiblidad al producto

69

Presentacioacuten

- Placa adhesiva o no

- Dispositivos para cavidades

- Formas especiales para los talones

Apoacutesitos de carboacuten activado El carboacuten activado permite absorber las moleacuteculas responsables del mal olor de la

herida11

Indicaciones

- Heridas infectadas y con exudado moderado que presentan mal olor

Consideraciones

- No pueden ser recortados

- En caso de que exista poco exudado humedecer el apoacutesito con suero fisioloacutegico

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad al producto

Apoacutesitos con plata La plata es un agente bactericida de gran efectividad amplio espectro (incluyendo

SAMR) y escasos efectos secundarios11

Indicaciones

- Heridas contaminadas e infectadas

Caracteriacutesticas

- Accioacuten profilaacutectica y terapeacuteutica por la liberacioacuten gradual de pequentildeas partiacuteculas

de plata ioacutenica

Consideraciones

- Frecuencia de cambio entre 1 y 4 diacuteas

Contraindicaciones

- Hipersensibilidad

- Pacientes que vayan a ser sometidos a RM

Presentaciones

- Apoacutesitos de plata en malla de carboacuten activado

- Apoacutesitos de plata nanocristalina

- Hidrofibra de hidrocoloide y plata

70

- Placa de hidrocoloide y plata

- Espuma de poliuretano y plata

- Tul de hidrocoloide con sulfadiazina argeacutentica

Apoacutesitos de silicona Compuestos por una fina capa de silicona creando un medio huacutemedo y de calor que

favorece la migracioacuten celular y disminuye el dolor11

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

Presentaciones

- Tul no adherente

- Placa

- Gel

Apoacutesitos de colaacutegeno Aportan colaacutegeno (soporte estructural y elemento necesario para la migracioacuten celular)

exoacutegeno a la herida que atrae y estimula la proliferacioacuten de fibroblastos y

queratinocitos En resumen aceleran el proceso de cicatrizacioacuten11

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten yo epitelizacioacuten

Presentaciones

- Apoacutesito

- Polvo

Apoacutesitos de gel de poliacrilato EL poliacrilato de sodio es un poliacutemero superabsorbente gracias a su estructura

hidrofiacutelica Aporta humedad y electrolitos a la uacutelcera en la fase de limpieza36

Caracteriacutesticas

- Antes de su aplicacioacuten debe ser activado con una cantidad adecuada de solucioacuten

de Ringer que se desprenderaacute sobre la uacutelcera de forma continuada

- Permite el intercambio de exudado cargado de geacutermenes por solucioacuten acuosa

- Produce el ablandamiento de la necrosis facilitando su desprendimiento

71

Indicaciones

- Heridas exudativas y cavitadas

Presentacioacuten

- Almohadilla multicapa

Apoacutesitos de ibuprofeno Combinar las caracteriacutesticas de la cura en ambiente huacutemedo con la liberacioacuten local de

ibuprofeno reduciendo el dolor de la herida causado por el dantildeo tisular

Caracteriacutesticas

- Elevada capacidad de absorcioacuten y retencioacuten del exudado

- La liberacioacuten de ibuprofeno se activa con la absorcioacuten del exudado y continuaraacute

hasta la saturacioacuten del apoacutesito

- La frecuencia del cambio dependeraacute del grado de exudacioacuten

Indicaciones

- Heridas exudativas

- Zonas donantes

- Quemaduras de 2ordm grado

- Dermo-abrasiones

Presentacioacuten

- Placa

Apoacutesitos salinos Son apoacutesitos impregnados de cloruro soacutedico en forma microcristalina36

Caracteriacutesticas

- El cloruro soacutedico se libera por contacto con el exudado

- Se estimula la fase de limpieza absorbiendo exudado bacterias y restos

necroacuteticos de la herida

- La frecuencia de cambio variacutea entre 12 y 24 horas

- Para retirarlo debe humedecerse con suero fisioloacutegico

Indicaciones

- Heridas fuertemente exudativas y cavitadas

Contraindicaciones

- Heridas secas

Presentaciones

- Gel y Compresa de viscosa

72

Apoacutesitos con carga ioacutenica Apoacutesito que contiene zinc manganeso y clorofila en un soporte de alginato caacutelcico Se

trata de oligoelementos necesarios para muchas funciones celulares estimulan la

proliferacioacuten crecimiento siacutentesis de colaacutegeno I-II y la migracioacuten de fibroblastos

favoreciendo el proceso de cicatrizacioacuten de heridas36

Indicaciones

- Heridas en fase de cicatrizacioacuten

Apoacutesitos de aacutecido hialuroacutenico El aacutecido hialuroacutenico es un glicosaminoglicano componente esencial de la matriz

extracelular debido a sus propiedades hidrofiacutelicas es capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y proporciona un medio hidratado entre las ceacutelulas y facilita su

migracioacuten acelerando el proceso de cicatrizacioacuten36

Indicaciones

- Heridas en fase de granulacioacuten

Consideraciones

- Debe aplicarse varias veces al diacutea

- Puede combinarse con desbridantes

Contraindicaciones

- Heridas infectadas

- Uso concomitante con desinfectantes que contengan sales de amonio

cuaternario

Presentaciones

- Apoacutesito

- Crema

- Gel

- Spray

Apoacutesitos moduladores de las proteasas Formado por una matriz de colaacutegeno moduladora del medio de la herida Varios

estudios han evidenciado que estimula la migracioacuten de los fibroblastos11

73

Productos basados en la ingenieriacutea de tejidos

Su objetivo es reparar los tejidos reproduciendo los mecanismos que intervienen en la

renovacioacuten de las ceacutelulas del organismo en este caso las ceacutelulas deacutermicas yo

epideacutermicas11

852- Dolor valoracioacuten y tratamiento El dolor es un fenoacutemeno complejo y subjetivo influenciado por diversos factores

(sociales afectivos)34

En el caso de las UPP puede existir un dolor de origen neuropaacutetico (piel maacutes sensible al

tacto hormigueo dolor repentino como descargas eleacutectricas) sensacioacuten dolorosa ante

el miacutenimo estiacutemulo sensorial (alodina) dolor asociado a patologiacuteas subyacentes34 y

dolor en el momento de retirada del apoacutesito identificado por los pacientes como el maacutes

doloroso (dolor iatrogeacutenico)11

Se hace necesaria la evaluacioacuten del dolor que nos permita conocer su etiologiacutea

caracteriacutesticas e intensidad del mismo Para ello existen varios meacutetodos nosotros os

proponemos la utilizacioacuten de la Escala de Puntuacioacuten Verbal (EPV)34 donde el paciente

puntuacutea su dolor del 0 (no hay dolor) al 10 (maacuteximo dolor experimentado) prestando

especial atencioacuten al lenguaje corporal y la comunicacioacuten no verbal11

El dolor disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente y es uno de

nuestros objetivos proporcionar el tratamiento maacutes efectivo para aliviarlo

Desde el punto de vista farmacoloacutegico existe una escala de tratamiento del dolor

adaptada por Senecal (1999) al tratamiento de las heridas croacutenicas basaacutendose en las

recomendaciones de la OMS34 En un primer nivel se recomienda AINES +- anestesia

local (Emlareg crema morfina en hidrogel) que administraremos momentos antes de

nuestra intervencioacuten Seguacuten el grado de dolor iremos ascendiendo a los niveles

superiores de dicha escala34

Tambieacuten tenemos a nuestro alcance otros tratamientos no farmacoloacutegicos como

disminuir la ansiedad del paciente (hablar con eacutel realizar pausas durante la

intervencioacuten escuchar muacutesica) evitar estiacutemulos innecesarios sobre la herida

(corrientes de aire pinchazos golpes) Juega un papel importante a la hora de

disminuir el dolor del paciente la eleccioacuten del apoacutesito maacutes adecuado para cada lesioacuten se

ha demostrado que la utilizacioacuten de apoacutesitos basados en la cura en ambiente huacutemedo

74

disminuyen considerablemente el dolor frente a la tradicional cura seca asiacute como

realizar la retirada del mismo de un modo cuidadoso11

86- OTROS TRATAMIENTOS

861- Cura por vaciacuteo Sistema VAC La cura por vaciacuteo fue descrita en 1997 por Argenta y Morykwas1138 Consiste en la

aplicacioacuten de una presioacuten negativa en la herida a tratar Con ello se consigue eliminar el

exceso de liacutequido intersticial (exudado) aumentar la vascularizacioacuten y oxigenacioacuten e

incrementar el nuacutemero de mitosis y la neovascularizacioacuten por el efecto de la succioacuten

Con ello se consigue mejorar la accioacuten de los queratinocitos fibroblastos y ceacutelulas

endoteliales y disminuir la carga bacteriana (riesgo de infeccioacuten) al controlar el

exudado1138 Todos ellos efectos beneficiosos que permiten la correcta cicatrizacioacuten de

heridas de diversa etiologiacutea (agudas croacutenicas vasculares diabeacuteticas por radiodermistis

por presioacuten injertos etc)38

Se trata de una alternativa terapeacuteutica sencilla de aplicar efectiva econoacutemica con

escasos efectos secundarios y que permite la posibilidad de un tratamiento

ambulatorio38

Teacutecnica

Cubrir el lecho de la lesioacuten con esponjas de poliuretano con poros de 400 a 600 igravem Se

recortaraacuten a la medida exacta para cubrir el total de la lesioacuten sin sobresalir de los bordes

y sin ejercer presioacuten sobre los mismos Ayudados por un bisturiacute realizaremos una

pequentildea incisioacuten en la esponja de modo que nos permita introducir un tubo de drenaje el

cuaacutel iraacute conectado por su otro extremo con un depoacutesito (canister) acoplado a la bomba

de vaciacuteo que se sustituiraacute cuando alcance su maacutexima capacidad (350 cc) Cubriremos

todo con un apoacutesito de poliuretano que sobresalga unos 5 cm de la lesioacuten para

conseguir un perfecto sellado1138

Se aplica una presioacuten entre 50-75 mmHg sobre uacutelceras e injertos y de 125 mmHg en

otro tipo de heridas de forma intermitente (durante 5 minutos y se descansa durante 2

minutos) o continua (maacutes efectiva en lesiones vasculares38) durante las 24 horas del diacutea

permitiendo una desconexioacuten durante un periodo de tiempo no superior a las 2 horas

La cura VAC el cambio de esponjas se realizaraacute cada 48-72 horas salvo que existan

signos de infeccioacuten entonces debe realizarse cada 12-24 horas hasta que estos

desaparezcan38

75

Contraindicaciones

- Osteomielitis no tratada

- Fiacutestulas en oacuterganos o cavidades del cuerpo

- Uacutelceras de etiologiacutea maligna

- Pacientes anticoagulados siendo esta contraindicacioacuten relativa Podriacutea llegar a

realizarse pero requeririacutea una estrecha vigilancia

Duracioacuten

El tratamiento se aplicaraacute hasta conseguir la cicatrizacioacuten de la herida Si en un plazo de

1 a 2 semanas no se observa una evolucioacuten favorable el tratamiento no es efectivo por

lo que deberaacute valorarse otro tipo de tratamiento38

Complicaciones

Puede resultar dantildeado el tejido perilesional por efecto del adhesivo del apoacutesito de

poliuretano38 para evitarlo debemos realizar una adecuada higiene y proteccioacuten de la

zona mediante el uso de PBCNI (Cavilonreg)

Durante el cambio de esponja puede dantildearse el nuevo tejido de granulacioacuten y producirse

pequentildeas hemorragias que generalmente ceden a la presioacuten local38Para evitarlo puede

colocarse un tul no adherente entre la esponja y el lecho de la lesioacuten asiacute como

humedecer la esponja antes de retirarla11

Puede aparecer dolor en el momento que se produce la presioacuten negativa sobre la herida

por efecto del vaciacuteo suele durar unos 20-30 minutos y suele ceder con analgesia si no

es asiacute disminuiremos la presioacuten38 Durante la cura tambieacuten es posible que aparezca

dolor para evitarlo administraremos analgeacutesicos 30 minutos antes de la manipulacioacuten

862- Varios Son varias las alternativas terapeacuteuticas que se estaacuten estudiando para el tratamiento de las

uacutelceras

Existen estudios394041 sobre la utilizacioacuten de terapia con laacuteser de baja intensidad en

uacutelceras venosas ultrasonidos para las UPP y estimulacioacuten eleacutectrica en uacutelceras de

pacientes diabeacuteticos

Aunque se trata de teacutecnicas que se estaacuten aplicando actualmente con resultados

favorables en algunos casos y existe un pequentildeo estudio41 que sugiere una evolucioacuten

satisfactoria de las uacutelceras venosas tratadas con una combinacioacuten de laacuteser y luz

infrarroja el resto no muestra resultados que demuestren el beneficio de este tipo de

76

tratamientos en la mejora de la cicatrizacioacuten de las lesiones Se hace pues necesaria una

mayor investigacioacuten en este campo

87- CUIDADOS PALIATIVOS La OMS define Cuidados Paliativos como el cuidado activo y total de aquellos

pacientes cuya enfermedad no es susceptible de respuesta a tratamiento curativo en los

cuales el control del dolor y otros siacutentomas asiacute como de los problemas psicoloacutegicos

sociales y espirituales es primordial El objetivo de los Cuidados Paliativos es

alcanzar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familias Muchos aspectos de

los cuidados paliativos son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad en

conjuncioacuten con los tratamientos activos (OMS 1990)

Se trata de pacientes en estado terminal en los cuales nuestros objetivos iraacuten

encaminados a la prevencioacuten y ya no a la curacioacuten de las UPP sino proporcionar apoyo

emocional y controlar los siacutentomas11 a fin de mejorar su calidad de vida

La calidad de vida de estos pacientes ya disminuida por el propio proceso en el que se

encuentran (ansiedad depresioacuten rechazo culpabilidad) se ve todaviacutea maacutes deteriorada

con la presencia de UPP Se trata de lesiones que por sus caracteriacutesticas (mal olor

exudado dolor) producen un deterioro de la imagen corporal del paciente con el

consiguiente impacto psicosocial que ello conlleva

Es importante pues proporcionar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia

reforzar su autoestima y autocontrol11 Por otro lado debemos controlar los siacutentomas

propios de este tipo de lesiones

Dolor- Debemos realizar las manipulaciones del paciente con el mayor cuidado posible

evitando teacutecnicas cruentas e innecesarias en este momento (desbridamiento quiruacutergico

yo cortante) administrando analgeacutesicos tanto viacutea oral como local de forma pautada y

previa cura y si nos encontramos en un estadio avanzado quizaacute deba plantearse la

posibilidad de sedar al paciente

Exudado- Se trata de heridas con abundante exudado y ello tiene gran impacto sobre el

paciente y la familia para controlarlo debemos elegir el apoacutesito maacutes adecuado Una

adecuada limpieza y desbridamiento de la lesioacuten (antoacutelogo o enzimaacutetico a ser posible)

junto con un buen manejo del exudado disminuye las posibilidades de desarrollar

infeccioacuten otra complicacioacuten importante de estas lesiones

Puede aparecer mal olor asociado a las UPP para evitarlo utilizaremos apoacutesitos de

carboacuten ademaacutes de un correcto control del exudado Tambieacuten podemos recurrir a terapias

77

alternativas como la Aromaterapia las esencias ciacutetricas (naranja y limoacuten) enmascaran el

mal olor Podemos aplicar unas gotas en los apoacutesitos o bien en la habitacioacuten cambiando

de esencia para evitar asociaciones

La hemorragia es otro posible problema al que hacer frente frecuente durante los

cambios de apoacutesito Para evitarlo debemos retirar el apoacutesito de manera cuidadosa y a

veces es preciso humedecerlo con suero fisioloacutegico tambieacuten existen apoacutesitos que no se

adhieren al lecho de la lesioacuten En caso de existir hemorragia primero realizaremos

presioacuten directa sino conseguimos controlarla utilizaremos apoacutesitos hemostaacuteticos o

clampaje del vaso sangrante en uacuteltimo caso

Debemos tener muy presente a la familia en estas situaciones puesto que sufren al igual

que el paciente y no es el momento de culpabilizar al entorno de cuidados de la

aparicioacuten de UPP puesto que en la mayoriacutea de estos casos se trata de lesiones

inevitables debido al estado del paciente17

En situacioacuten de agoniacutea seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente17 Con todo ello pretendemos pues proporcionar un estado de

bienestar y confort en estos uacuteltimos momentos de la vida

78

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN

79

9- REGISTRO Y EVALUACIOacuteN El registro de las intervenciones realizadas es un instrumento fundamental en el proceso

enfermero5 Dicho regristro junto con el Informe de Continuidad de Cuidados

permite un seguimiento de los cuidados prestados al paciente ademaacutes de protegernos

frente a posibles reclamaciones legales

Son varias las intervenciones que deben registrarse en los distintos documentos que

existen para tal fin

Valoracioacuten del paciente- Protocolo de Valoracioacuten (Anexo III)

Valoracioacuten de riesgo de UPP- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP (Anexo IV)

Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea a pacientes con UPP o riesgo de padecerlas (Anexo

V)

Tratamiento administrado- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

(Tanto esta como las intervenciones nombradas anteriormente igualmente pueden

quedar registradas en la hoja de Observaciones de enfermeriacutea (Anexo VI))

Evaluacioacuten de Cuidados- Registro que llevaraacute a cabo el Servicio de Calidad en base a

la revisioacuten de una serie de indicadores (aplicacioacuten de la Escala de Norton Modificada

registro de los cambios posturales) todas ellos recogidas en la hoja de Evaluacioacuten y

Evolucioacuten de UPP

Evaluacioacuten de resultados- Para ello se utilizaraacuten indicadores epidemioloacutegicos que nos

permitan medir el alcance y evolucioacuten temporal del problema de las UPP Los maacutes

conocidos y de faacutecil aplicacioacuten son la Incidencia y Prevalencia a los que ya hicimos

referencia en el capiacutetulo 2 de esta guiacutea

80

10- ANEXOS

I- Ejercitar la musculatura del

muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de

Kejel)

IIA- Prevencioacuten de Uacutelceras por

Presioacuten- Manual del Cuidador

IIB- Actividades de prevencioacuten de

UPP

III- Protocolo de Valoracioacuten

IV- Evaluacioacuten y Evolucioacuten de

Uacutelceras por Presioacuten

V- Plan de Cuidados (PAE)

VI- Observaciones de Enfermeriacutea

VII- Consentimiento informado

para desbridamiento

quiruacutergico

81

Anexo I Ejercitar la musculatura del muacutesculo peacutelvico (Ejercicios de Kejel)

82

83

Anexo IIA Manual del Cuidador

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PREVENCIOacuteN DE UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN

MANUAL DEL CUIDADOR

iquestQueacute son las uacutelceras por presioacuten Lesiones que se producen en la piel con distintas profundidades por mantener la misma postura durante maacutes tiempo del debido UacuteLCERA= PRESIOacuteN + TIEMPO

Uacutelcera grado I - II Uacutelcera grado III Uacutelcera grado IV iquestDoacutende se producen En cualquier zona del cuerpo puede aparecer una uacutelcera por presioacuten si se han dado los factores necesarios para ello Zonas maacutes comunes a vigilar En el dibujo se muestran los puntos donde con maacutes frecuencia aparecen uacutelceras por presioacuten seguacuten la postura adoptada

iquestQuieacuten puede padecerlas Aquellas personas que estaacuten durante un tiempo prolongado en la misma posicioacuten y ademaacutes pueden presentar alguno de estos factores de riesgo

Edad avanzada enfermedad de Alzheimer peacuterdida de sensibilidad (ACV enfermedad neuroloacutegica

Inmovilidad o permanecer encamado por tiempo prolongado Incontinencia urinaria yo fecal excesos de humedad Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado Uso de medicamentos Corticoides citostaacuteticos Alteraciones varias Circulatorias vasculares endocrinas metaboacutelicas mal

estado de la piel

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Afectacioacuten mecaacutenica Ser portador de feacuterula yeso Factores psicosociales Depresioacuten falta de higiene ausencia de cuidador

iquestCoacutemo podemos evitarlas 1- Mantener en buen estado la piel

Higiene diaria con agua tibia y jaboacuten secar bien sobre todo en los pliegues cutaacuteneos e hidrate la piel (leche corporal aceite de almendras dulces) Aproveche este momento para inspeccionar la piel vigilando los puntos antes sentildealados por si aparecieran lesiones o hubiera cambios en las ya existentes (dolor supuracioacuten mal olor piel roja y caliente) Si fuera asiacute poacutengase en contacto con su enfermera ella le daraacute las pautas a seguir

No usar colonias ni alcohol producen sequedad en la piel Evite la humedad Mantenga la ropa de la cama seca Si existen problemas de

incontinencia pida consejo a su meacutedico o enfermera

2- Cambios posturales movilizaciones

La persona encamada o sentada debe cambiar de postura cada 2-3 horas de forma rotatoria y realizar pulsiones cada 30 minutos ( contraer y relajar diferentes grupos musculares cada vez)

Movilizar las articulaciones de forma activa o con ayuda de la familia No arrastrar a la persona puede resultar de gran ayuda colocar bajo ella una

entremetida para movilizarla No usar flotadores o similares para sentarse Coloque almohadas bajo las partes que soportan el peso del cuerpo

3- Nutricioacuten e hidratacioacuten

Dieta sana y equilibrada aumentando el consumo de proteiacutenas ( leche huevos carne pescados queso) vitaminas y minerales

Beber abundantes liacutequidos ( agua zumo) dos litros a ser posible

iexclCuiacutedese

No lo olvide si no se cuida no podraacute cuidar Necesita dormir para poder rendir al diacutea siguiente Debe continuar con sus actividades sociales no se aisle Necesita organizarse y repartir tareas bien con el resto de la familia o solicite

ayuda a los servicios destinados a ello ( Asistente Social )

Estas son una serie de medidas para intentar mejorar los cuidados que usted estaacute prestando asiacute como su calidad de vida y la de la persona a la que atiende No olvide que ante cualquier duda o problema que le pudiera surgir puede ponerse en contacto con su meacutedico o enfermera ellos le ayudaraacuten

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Anexo IIB Actividades de Prevencioacuten de UPP

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ACTIVIDADES DE PREVENCIOacuteN DE UPP RIESGO BAJO ENMgt15 MODERADO ENM 12-14 ALTO ENM lt12

HIGIENE CORPORAL

Lavar con agua tibia y jaboacuten Secado minucioso (pliegues y espacios interdigitales) Hidratacioacuten (leche corporal vaselina) NO COLONIAS- NO ALCOHOL

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

INSPECCIOacuteN PIEL

Vigilar puntos de apoyo prominencias oacuteseas Vigilar zonas con sequedad eritematosas Control excesos de humedad

DIARIADEMANDA

DIARIADEMANDA

DIARIA DEMANDA

PROTECCIOacuteN PIEL

AGHO- Corpitol- Piel sana con riesgo de UPP PBCNI- Cavilon-Piel sana zona de friccioacuten Hidrocelular- Allevyn + tubular- Zonas de presioacuten Hidrocoloide- Hydrocoll- Zonas de friccioacuten

CORPITOL MANtildeANA CAVILON C 48-72 horas ALLEVYN C 7 diacuteas HYDROCOLL C 2-3 diacuteas

MANtildeANA Y TARDE C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

POR TURNO C 48-72 horas C 7 diacuteas o deterioro C 2-3 diacuteas o deterioro

SUPERFICIES DE APOYO S ESTAacuteTICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

S DINAacuteMICAS (Seguacuten disponibilidad)

SEDESTACIOacuteN Y CAMBIOS POSTURALES

Promover acitividad fiacutesica ejercicios isomeacutetricos Movilizaciones pasivas Sedestacioacuten siempre que sea posible No flotadores o rodetes Deben ser individualizados y rotatorios

POR TURNO

CADA 2-3 HORAS

C 2-3 HORAS

NUTRICIOacuteN E HIDRATACIOacuteN

Dieta sana y equilibrada rica en proteinas Beber abundantes liacutequidos entre 15-2 litros en total Administrar complementos nutricionales si es preciso

CONTROL DIARIO

CONTROL DIARIO

POR TURNO

MEDICIOacuteN DEL RIESGO-

Revisar antes si cambios o deterioro del estado

SEMANAL

CADA 3 DIAS

DIARIO

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Anexo III Protocolo de valoracioacuten

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91

Anexo IV Evaluacioacuten y Evolucioacuten de UPP

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1er APELLIDO 2ordm APELLIDO

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ NOMBRE Nordm HISTORIA FECHA CAMA SERVICIO

EVALUACIOacuteN Y EVOLUCIOacuteN DE UPP VALORACIOacuteN DEL PACIENTE DE RIESGO DE UPP ESCALA DE NORTON MODIFICADA PUNTUACIOacuteN ESTADO ESTADO FISICO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Riesgo Bueno 4 Alerta 4 Total 4 Ambulante 4 Ninguna 4 Bajo gt16

Mediano 3 Apaacutetico 3 Disminuida 3 Camina con ayuda 3 Ocasional 3

Medio 13-15

Regular 2 Confuso 2 Muy limitada 2 Sentado 2 Urinaria o fecal 2 Alto lt12

Muy malo 1 Estupcoma 1 Inmoacutevil 1 Encamado 1 Urinaria+fecal 1

EVOLUCIOacuteN DE UPP - PUSH LONGITUD 0 lt03 03-06 07-10 11-20 21-30 X 0 1 2 3 4 5 ANCHURA 31-40 41-80 81-120 121-240 gt24 Subtotal (cm2) 6 7 8 9 10 EXUDADO ninguno escaso moderado abundante Subtotal 0 1 2 3 TEJIDO sano epitelial granulacioacuten esfacelos necrosado Subtotal 0 1 2 3 4 ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

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ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH ULCERA Nordm Accioacuten Localizacioacuten Firma Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH Fecha Estadio PUSH

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Anexo V Plan de cuidados

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PROCESO ENFERMERO UPP

NOMBRE Y AP HOSPITAL DE ALCANtildeIZ Nordm Hordf HABITACIOacuteN FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS

1 RIESGO DE DETERIORO DE LA El paciente mostraraacute una piel intacta Valoracioacuten del riesgo del paciente

INTEGRIDAD CUTANEA RC El paciente y familia identificaraacuten Mantener piel limpia seca e hidratada

Inmovilizacioacuten fiacutesica los factores que contribuyen a Aplicar AGHO en zonas de riesgo Humedad la aparicioacuten de uacutelceras y su prevencioacuten Aplicar apoacutesitos protectores en Factores mecaacutenicos El paciente y familia identificaraacuten zonas de riesgo Edades extremas los signos y sintomas que preceden Aplicar PBCNI para evitar humedad a las lesiones Fomentar deambulacioacuten Realizar cambios posturales Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad Educacioacuten para la salud

2 RIESGO DE INFECCIOacuteN RC El paciente no presentaraacute signos de Mantener piel limpia seca e hidratada Destruccioacuten tisular y uarr de la infeccioacuten Proteccioacuten piel del contacto con exposicioacuten ambiental El paciente y familia identificaraacuten heces y orina (PBCNI) Alteracioacuten defensas primarias los signos de infeccioacuten Buscar signos de infeccioacuten

(Rotura piel traumatismo tejidos) El paciente y familia realizaraacute actividades Educacioacuten para la salud

Procedimientos invasivos encaminadas a prevenir la infeccioacuten

3 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD El paciente no mostraraacute lesioacuten cutaacutenea Mantener piel limpia seca e hidratada

CUTAacuteNEA RC El paciente recuperaraacute la integridad Aplicar AGHO en zonas de riesgo Inmovilizacioacuten fiacutesica cutaacutenea Aplicar apoacutesitos protectores en Humedad El paciente conoceraacute las intervenciones zonas de riesgo Factores mecaacutenicos necesarias para conseguir la Aplicar PBCNI para evitar humedad Edades extremas cicatrizacioacuten Fomentar deambulacioacuten MPAlteracioacuten yo destruccioacuten El paciente y familia colaboraraacute Realizar cambios posturales de las capas de la piel en las actividades Utilizar SEMP seguacuten disponibilidad (epidermis dermis) Valorar UPP (utilizacioacuten PUSH) Limpiar UPP con SF Desbridar UPP si es necesario

Aplicar apoacutesito seguacuten necesidad UPP

Valorar y proteger piel perilesional Educacioacuten para la salud Mantener adecuada alimentacioacuten e hidratacioacuten

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FECHA DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES M T N M T N M T N M T N M T N M T N RESULTADOS 4 DOLOR RC El paciente expresaraacute alivio de dolor Identificar signos y siacutentomas de

Cambio de apoacutesitos tras las medidas aplicadas dolor no verbalizados (uarr FC y TA) Agentes lesivos Calmar ansiedad Traumatismos en la piel Atenuar estiacutemulos externos MP Verbalizacioacuten del paciente Administrar analgeacutesicos prescritos Conducta expresiva Utilizacioacuten de anesteacutesicos toacutepicos Respuestas autoacutenomas

5 ALTERACIOacuteN DE LA NUTRICIOacuteN El paciente mantendraacute un estado Identificar causas fiacutesicas que impiden

POR DEFECTO RC nutritivo oacuteptimo el aporte de nutrientes Incapacidad para digerir o El paciente aumentaraacute el peso corporal Ofrecer variedad alimenticia tomas absorver los nutrientes debido El paciente y familia identificaraacute los frecuentes y de poca cantidad a factores bioloacutegicos los factores causantes de su deacuteficit Incluir suplementos dieteacuteticos si psicoloacutegicos o econoacutemicos nutricional fuera necesario MP Peso corporal inferior en El paciente y familia adecuaraacute la Explicar la necesidad de un aporte un 20 o maacutes al peso ideal ingesta a las necesidades nutritivas y correcto de nutrientes y liacutequidos Informe de ingesta inferior a la caloacutericas CDR

6 DETERIORO DE LA MOVILIDAD El paciente aumentaraacute la actividad Fomentar la deambulacioacuten FIacuteSICA RC fiacutesica progresivamente Ensentildear ejercicios isomeacutetricos Proceso Realizar cambios posturales Dolor MP Movimientos limitados Disminucioacuten fuerza

97

Anexo VI Observaciones de enfermeriacutea

98

99

100

Anexo VII Consentimiento Informado para Desbridamiento Quiruacutergico

101

HOSPITAL DE ALCANtildeIZ

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO

Nordm Historia D Dntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO Que ella Doctora DDntildea (Nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la informacioacuten) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situacioacuten a un desbridamiento quiruacutergico 1- Mediante este procedimiento se pretende retirar el tejido necroacutetico (muerto) exudado colecciones serosas o purulentas yo cuerpos extrantildeos presentes en la herida que obstaculizan el proceso de cicatrizacioacuten siendo ello imprescindible para tener aspiraciones a la curacioacuten de la lesioacuten 2- El meacutedico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracioacuten de anestesia (local o general) de cuyos riesgos he sido informadoa o se me remitiraacute al servicio de anestesia para tal fin 3- Se me va a realizar un debridamiento quiruacutergico del tejido desvitalizado presente en las lesiones cutaacuteneas y que impide la correcta cicatrizacioacuten de las mismas La operacioacuten consiste en eliminar el tejido necroacutetico aun- que con ello tambieacuten se retire parte de tejido sano que posteriormente y con la realizacioacuten de las curas perti- nentes se regeneraraacute hasta la cicatrizacioacuten de las lesiones 4- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccioacuten de la teacutecnica y de su correcta realizacioacuten pueden presentarse efectos indeseables tanto los comunes derivados de toda intervencioacuten y que pueden afectar a todos los oacuterganos y sistemas como a otros especiacuteficos del procedimiento poco graves y frecuentes infeccioacuten o sangrado de la herida quiruacutergica hematoma dolor prolongado de la zona de la operacioacuten o poco frecuentes y graves dolor postoperatorio prolongado por afectacioacuten nerviosa El meacutedico me ha explicado que estas complicaciones se resuelven habitualmente con tratamiento meacutedico (medicamentos sueros etc) 5- El meacutedico me ha explicado que para la realizacioacuten de esta teacutecnica puede ser necesaria una preparacioacuten previa en ocasiones con peculiaridades como (aunque pueda ser posible su realizacioacuten sin una preparacioacuten previa) Doctor Repolleacutes 2 44600 ALCANtildeIZ (Teruel) Teleacutefono 978 83 01 00 Fax 978 83 09 77

102

Tambieacuten me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas alteraciones de la coagulacioacuten enfermedades cardiopulmonares existencia de proacutetesis marcapasos medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia Por mi situacioacuten vital actual (diabetes obesidad hipertensioacuten anemia edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos y complicaciones como 6- El meacutedico me ha explicado que en mi caso no existe ninguacuten otro meacutetodo para realizar el desbridamiento quiruacutergico de la lesioacuten He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado Tambieacuten comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacioacuten puedo revocar el consentimiento que ahora presto Por ello manifiesto que estoy satisfecho de la informacioacuten recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice DESBRIDAMIENTO QUIRUacuteRGICO de las lesiones que lo requieran En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

REVOCACIOacuteN

DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos del paciente) con domicilio en y DNI nordm DDntildea de antildeos de edad (Nombre y dos apellidos) con domicilio en y DNI nordm en calidad de de (Representante legal familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha finalizado En (Fecha y lugar) Fdo ElLa Meacutedico Fdo El Paciente Fdo El representante legal familiar o allegado

103

11- BIBLIOGRAFIacuteA

104

11- BIBLIOGRAFIacuteA 1- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP ) Directrices para la elaboracioacuten de indicadores epidemioloacutegicos sobre las UPP Doc

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2- Monograacuteficos Epidemiologiacutea Disponible en URL http wwwulcerasnet

3- BIE-GNEAUPP- Boletiacuten informativo electroacutenico del GNEAUPP Vol 3- Nordm 1 Enero-Mayo

2003

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5- Rodriacuteguez M Almozara R Garciacutea F Malia R Ribera J Cuidados de Enfermeriacutea al paciente

con uacutelceras por presioacuten Guiacutea de prevencioacuten y tratamiento Hospital Universitario Puerta del Mar

Caacutediz 2003

6- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Laguna Panas JM Guiacutea para el cuidado del paciente

con uacutelceras por presioacuten o con riesgo de desarrollarlas Hospital Universitario Princesa de Espantildea

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7- Delgado Fdez R Peacuterez Vaacutezquez A Rodriacuteguez Iglesias FJ Carregal Rantildeo L Gonzalez

Gutierrez-Solana R Souto Fdez E et al Manual de prevencioacuten e tratamento de uacutelceras por

presioacuten Xunta de Galicia Conselleriacutea de Sanidad e Servizo Galego de Sauacutede Divisioacuten de

asistencia sanitaria Santiago de Compostela 2005

8- Blanco Lopez JL Definicioacuten y clasificacioacuten de las uacutelceras por presioacuten El Peu 2003 23 (4)

194-198

9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Uacutelceras por Presioacuten y Heridas Croacutenicas

(GNEAUPP) Clasificacioacuten y estadiaje Logrontildeo 2003

10- Blaacutezquez Lopez C Berzosa Saiz A et al Manual de prevencioacuten y cuidados locales de UPP

Servicio Caacutentabro de Salud 2005

11- Aloacutes-Moner Vila M Antildeoacuten Vera JL Aragoacuten Saacutenchez FJ Arboix i Perejano M Balleste

Torralba J Blanco Blanco J et al Atencioacuten integral de las heridas croacutenicas Madrid 2004

12- Gallart E Fuentelsaz C Vivas G Garnacho I Font L Araacuten R Estudio experimental para

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presioacuten en pacientes ingresados Enfermeriacutea Cliacutenica Sept 2001 Volumen 11- Nordm 5 pag 179-183

13- Garciacutea Fdez FP Pancorbo Hidalgo PL Rodriacuteguez Torres MC iquestVendaje almohadillado o

apoacutesitos hidrocelulares para prevenir las uacutelceras por presioacuten en talones Gerokomos Enero-Marzo

2005 16 (1) pag 54-58