Abdomen Agudo

DEFINICION

Síndrome clínico que se caracteriza por dolor

abdominal intenso de inicio súbito, no

diagnosticado previamente, de evolución corta

que se acompaña de otros signos y síntomas y

que con frecuencia requiere de intervención

quirúrgica de urgencia.

CLASIFICACIÓN : ABDOMEN

AGUDO QX

HEMORRAGICO

INFECCIOSO

PERFORATIVO

OBSTRUCTIVO

ISQUEMICO

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía

inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)

2) Obstrucción intestinal con estrangulación

3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación

diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o

sigmoides secundarios a tumor maligno

4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el

diabético)

Clasificación de Bockus de las patologías que

pueden causar abdomen agudo

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal

6) Trombosis mesentérica

7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido,

embarazo ectópico roto

8) Torsión testicular

9) Pancreatitis aguda grave

(necroticohemorrágica)

Grupo A Menos frecuente

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía

1) Enfermedad acidopéptica no complicada2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoriaaguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual6) Causas poco frecuentes: porfiria, saturnismo, vasculitis

DR. J.TAY

GRUPO C. Padecimientos extra abdominales

que simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio

2) Pericarditis aguda

3) Neumonía

4) Cetoacidosis diabética

5) Hematológicas: anemia de células

falciformes,

DR. J.TAY

ABORDAJE

ANAMNESIS

EXPLORACION

FISICA

PRUEBAS DE

LABORATORIO

PRUEBAS DE IMAGEN

MAS IMPORTANTES

Dolor abdominal

Dolor visceral: Mediado por fibras C aferentes. Por distensión,

inflamación o isquemia. Por lo general en la línea media.

Dolor Parietal: Mediado por fibras C o A delta. Por irritación directa.

Dolor referido: Por confluencia de nervios aferentes.

Migración del dolor: por la evolución de una patología.

NIVEL SENSIORIAL ASOCIADO CON

ESTRUCTURAS VISCERALESEstructuras Vía Nerviosa Nivel Sensorial

Hígado, bazo y región central

del diafragma.

Nervio Frénico C3–5

Diafragma periférico,

estomago, páncreas, vesícula,

e intestino delgado

Plexo Celiaco y

nervio esplancnico

mayor.

T6–9

Apéndice, colon, y vísceras

pélvicas

Plexo Mesenterico y

nervio esplancnico

menor

T10–11

Colon Sigmoides, recto, riñón,

ureteros, y testículos

nervio esplancnico

bajo.

T11–L1

Vejiga y rectosigmoides Plexo Hipogastrico S2–4

FISIOLOGIA

DEL DOLOR

Historia Clínica

CARACTERISTICAS DEL DOLOR:

1. Inicio

2. Localización

3. Intensidad.

4. Tipo.

5. Irradiación.

6. Evolución.

7. Factores desencadenantes

8. Factores Agravantes

9. Factores Atenuantes

10.Síntomas acompañantes

HISTORIA Dolor Visceral

Dolor Parietal

Sensación más aguda,

intensa y mejor

localizada.

El dolor puede referirse

del sitio original

debido a la

conflencia de los

nervios aferentes

Dolor Referido

El dolor referido tiene patrones definidos.

Ejemplos:

Dolor biliar referido a región infraescapular.

Dolor Referido

Migración

El dolor puede migrar de su sitio original por la evolución de la

causa:

Dolor apendicular.

Úlcera gástrica perforada.

Inicio y Evolución

Inicio explosiva: Minutos. Causas muy

graves.

Inicio súbito: 1-2 horas. Causas graves

Inicio gradual: varias horas. Inician difusos y

poco intensos y van aumentando de

intensidad y se localizan en una menor

área.

Inicio y Evolución

Síntomas asociados

Los síntomas gastrointestinales

(N/V/D/constipación) son comunes pero poco

específicos.

Vomito: El dolor precede al vómito, lo cual es lo

opuesto a patologías médicas.

Constipación: Frecuente en abdomen agudo.

Pacientes no evacuan ni canalizan gases por 24

a 48 horas.

Síntomas asociados

Otros síntomas asociados importantes son

ictericia, melena, hematoquecia,

hematemesis y hematuria.

Fiebre: implica un proceso inflamatorio.

Padecimientos Asociados

Cirugías previas, antecedentes familiares, uso

de alcohol o drogas y tabaco.

Importante investigar padecimientos renales,

cardiovasculares y pulmonares.

Cambios de peso, viajes recientes, exposición a

toxinas, medicación.

Diagnóstico Diferencial

Una vez obtenida la Historia clínica uno debe considerar

posibles diagnósticos para enfocar la exploración física.

Los 4 diagnósticos principales son el 75 % de los

diagnósticos de dolor abdominal: dolor abdominal no

espacifico (sin dx), apendicitis, colecistitis y oclusión

intestinal

El diagnóstico depende de la edad del paciente, en

especial en los muy jóvenes o muy ancianos.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Brewer et al evaluaron 1000 pacientes con dolor

abdominal y sin antecedente de trauma y los 20

diagnósticos mas frecuentes fueron:

- Dolor de causa desconocida 41.3%

- Gastroenteritis 6.9%

- EPI 6.7%

- IVU 5.2%

- Cálculo ureteral 4.3%

- Apendicitis 4.3%

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

- Colecistitis aguda 2.5%

- Obstrucción intestinal 2.5%

- Estreñimiento 2.3%

- Úlcera duodenal 2.0%

- Dismenorrea 1.8%

- Embarazo no complicado 1.8%

- Pielonefritis 1.7%

ABDOMEN AGUDO

QUIRÚRGICO: ANCIANOS

Causas quirúrgicas aumentan con la edad.

Alta incidencia de perforación.

Buscan ayuda médica mas tarde.

Tienen signos y síntomas inespecíficos.

Glóbulos blancos y temperatura puede estar

normal.

Se recomienda el uso de estudios específicos.

ABDOMEN AGUDO

QUIRÚRGICO: causas de dolor en

pacientes mayores de 70 años

Colecistitis aguda: 26%.

Malignidad: 13.2%.

Obstrucción Intestinal: 10.7%.

Dolor Abdominal No Especifico: 9.6%

Ulcera Gastroduodenal: 8.4%.

Divertículos: 7.0%

Hernia Incarcerada: 4.8%

Pancreatitis aguda: 4.1%

Apendicitis aguda: 3.5%

Otras causas: 12.7%

Exploración Física

Paciente quieto: pb peritonitis. Paciente

moviéndose y flexionando piernas: cólico

Identificar punto de dolor máximo, iniciar

exploración distal a este.

Realizar la exploración completa y metódica.

Exploración Física

Incluir auscultación de pulmones y corazón,

exploración pélvica en mujeres y tacto rectal.

Existen múltiples signos que pueden sugerir un

diagnóstico.

No asumir que los estudios nos darán la respuesta.

SIGNOS

Signo Datos Diagnóstico

Blumberg Rebote abdominal transitorio Inflamacion Peritoneal

Charcot Dolor intermitente en CSD, ictericia y fiebre coledocolitiasis

Courvoisier Vesícula palpable no dolorosa e ictericia Neoplasma vesicular

Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo

Hiperestesia Cutanea

Aumento de la sensibilidad de la pared abdominal al tocarla

Inflamacion de peritoneo parietal

Grey Turner

áreas de cambio de coloración alrededor del ombligo y flancos Pancreatitis hemorrágica aguda

Iliopsoas

Dolor a la elevación y extensión de la pierna contra resistencia

Apendicitis retrocecal o tumoración inflamatoria en contacto con psoas

Murphy

Al palpar el CSD durante la inspiracion profunda esta se corta Colecistitis aguda

Obturator

Flexion del muslo derecho en angulo recto y rotacion externa causa dolor en hipogastrio

Apendicitis (pélvica) abscesopélvico

Rovsing

Dolor referido al punto de McBurney al presionar sobre colon descendente Apendicitis aguda

Crepitancia

subcutánea Crepitacion al palpar pared abdominalEnfisema subcutáneo o gas por gangrena

Summer

Aumento del tono de la pared abdominal al palpar la FID o FII.

Apendicitis temprana, nefrolitiasis, ureterolitiasis o torsión ovárica

Estudios Paraclínicos

BH:

Hto deshidratación y perdida de volumen, anemia

preexistente o sangrado.

Leucocitosis inflamación.

Leucopenia infecciones virales o GEPI.

ES, BUN y Cr pueden describir las características de la pérdida de

volumen.

Estudios Paraclínicos

PFH patología hepato-biliar.

Amilasa y lipasa pancreatitis. La amilasa no

específica

EGO IVU, litiasis, daño renal, deshidratación.

Prueba de embarazo en TODA mujer de

edad fértil

Electrocardiograma pacientes mayores o

con riesgo cardiovascular.

Estudios De Imagen

USG en patologías biliares, tracto génito-

urinario, mujeres embarazadas y niños.

TAC abdominal

Laparoscopia diagnostica

Precision diagnostica 90-100%

Se puede tratar la patologia

inmediatamente

De gran utilidad en los pacientes obesos

morbidos

Se utiliza cuando resultados de

imagenologia no son claros

Manejo

Ya con un diagnóstico podemos clasificarlo

en 4 categorías:

1. Requiere cirugía inmediata

2. Requiere manejo quirúrgico urgente

3. Diagnóstico no certero que requiere una

laparoscopia/laparotomía diagnóstica

4. Patología no quirúrgica.

Abdomen Agudo Quirúrgico

Considerar cirugia urgente (<4hrs) o temprana.

Iniciar adecuada rehidratación y estabilización.

Datos para cirugía urgente: resistencia involuntaria, dolor localizado intenso

que se extiende, distensión tensa progresiva y datos de sepsis

Datos de los estudios. Extravasacion de mat de contraste, datos de

perforacion intestinal, neumoperitoneo, datos de hemorragia continua,

endoscopia con STD incontrolable y LPD positivo

Abdomen Agudo Quirúrgico

Realizar estudios complementarios para confirmar

diagnóstico o identificar el sitio del problema.

Para determinar el sitio de abordaje quirúrgico y el

procedimiento a realizar.

Esto es especialmente importante en qx

laparoscópica.

Abdomen agudo que requiere

observación

Se usa en pacientes sin diagnóstico certero.

Para resucitación inicial, valoración continua y

repetición de estudios.

Discrepancia sobre uso de analgésicos

Evaluar por 24 a 48 horas.

Realizar laparoscopía diagnóstica.

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

COMPLICACIONES

Peritonitis, sepsis, hipovolemia,

desequilibrio hidroelectrolítico,

malnutrición grave, insuficiencia renal,

alteraciones cardiovasculares,

insuficiencia hepática y disfunción

orgánica múltiple.

DR. J.TAY

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

PRONÓSTICO

El pronóstico es muy variable, ya que está

en relación con la repercusión

hemodinámica y metabólica que tiene el

proceso primario.

DR. J.TAY

GRACIAS!