Abdomen agudo lactantes

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAAREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA PEDIATRIA

DOLOR ABDOMINAL AGUDOEn Pediatría de Atención Primaria, el dolor abdominal constituye uno de los motivos de consulta más frecuente, tanto en su presentación como episodios agudos, como en la presentación de dolores abdominales de manera intermitente y recurrente. En el caso de cuadros agudos, existe mayor número de causas orgánicas; mientras que, en el dolor abdominal crónico o recidivante, encontramos con mayor frecuencia una etiología funciona.

Con carácter general, podemos decir que el síntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo además éste uno de los motivos que con más frecuencia origina consultas en un Servicio de Urgencias Pediátricas.

El término dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida en el momento de su evaluación.

FISIOPATOLOGÍALa fisiología del dolor abdominal es compleja y, si ya es difícil describir esta sensación por un paciente adulto, mucho más lo es por un niño. En el dolor abdominal hay tres componentes superpuestos con vías de conducción y características diferentes: dolor visceral, dolor somático y dolor referido

El dolor visceral tiene su origen en el tubo digestivo que, siendo insensible al tacto y al corte, es sensible a la distensión o a la contractura. Esta sensación se conduce por fibras escasamente mielinizadas de los plexos periviscerales vegetativos que llegan a la medula por las raíces dorsales en cuyos ganglios tienen su primera neurona. Estas fibras aferentes cruzan hacia el otro lado por la comisura anterior y ascienden por los haces espinotalámicos hasta la corteza tras una primera conexión en el tálamo.

El dolor somático se origina en las estructuras musculares, conjuntivas y peritoneales de la pared, que son sensibles a las citocinas inflamatorias, a la torsión, a la compresión y a la distensión. Las fibras aferentes, vehiculadas por los nervios somáticos de T6 a L1, tienen también su soma neuronal en los ganglios de las raíces dorsales y, desucándose también en la comisura anterior, ascienden por los fascículos espinotalamicos hasta el tálamo y la corteza.

El dolor referido es el resultado de la coincidencia anatómica de las vías de inducción del dolor procedentes de las vísceras que hace que la corteza perciba como sensaciones procedentes de un órgano las que tienen su origen en otro cercano.

Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden modificarse según la capacidad del niño para tolerarlo, existiendo factores psicógenos y ambientales que lo incrementan o disminuyen.La localización del DAA será:



En epigastrio: si el dolor se origina en el hígado, el páncreas, las vías biliares, el estómago o la porción alta del intestino.

En la región periumbilical: si el dolor se origina en la porción distal del intestino delgado, el ciego o el colon proximal.

En la región suprapúbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso, las vías urinarias o los órganos pélvicos.

Generalizado: en los casos referidos desde otros órganos no abdominales.

En la región sacra: si se origina en el recto.

Cuanto más asimétrica y más distal al ombligo sea la localización más riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirúrgico.La intensidad del DAA podrá ser:

Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.

Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrágica.

Si la intensidad interfiere el sueño será sugerente de causa orgánica.El carácter del DAA podrá ser:

Continuo: en relación con procesos inflamatorios agudos. Cólico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de

crecimiento y cese, sugiriendo obstrucción del tracto gastrointestinal o del genitourinario.

Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores circunstancias.

CUADROS QUE CURSAN CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN NIÑOSEl dolor de aparición más o menos brusca es frecuente en cuadros que requieren resolución quirúrgica inmediata y que necesitan, por tanto, un diagnóstico y unas decisiones terapéuticas rápidas. Este dolor constituye el síntoma más importante de lo que llamamos “abdomen agudo”.

Dolor abdominal del lactante. Son muchas las causas de dolor abdominal en el primer año de la vida. El dolor a esta edad no suele deberse a procesos que necesiten resolución quirúrgica: las causas más frecuentes son los “cólicos” del lactante, a veces relacionados con intolerancias transitorias a algunos disacáridos, las gastroenteritis agudas víricas (rotavirus) o bacterianas que cursan con fiebre, vómitos y diarrea o las infecciones ORL o urinarias. La causa más peligrosa de dolor abdominal en el lactante, si no se diagnostica y trata adecuadamente, es la invaginación intestinal.

Dolor abdominal del preescolar. Antes del cuarto año de vida hay también varias causas de dolor abdominal que, una vez mas no suelen requerir tratamiento quirúrgico. Las más frecuentes son las transgresiones alimenticias, las gastroenteritis agudas víricas o bacterianas, las enfermedades exantemáticas o la amigdalitis y las infecciones urinarias. A esta edad la apendicitis aguda es un proceso raro, pero muy peligroso porque las dificultades diagnosticas retrasan el tratamiento hasta que ya se ha producido la peritonitis perforativa.

Dolor abdominal del escolar y adolescente. En estas edades siguen siendo numerosas las causas de dolor abdominal pero



predomina ya la apendicitis aguda. También deben tenerse en cuenta, aun siendo menos frecuentes, las gastroenteritis, la infección urinaria, la neumonía, la hepatitis, las dismenorreas o dolores ovulatorios, la torsión ovárica, la pancreatitis, las enfermedades de la vesícula biliar, traumas o ciertos tumores.

DIAGNÓSTICO

Historia clínicaDebe ser lo más detallada posible, siendo importante determinar factores que lo agravan o que lo alivian, episodios previos e historia familiar de DAA, sobre todo en los de origen quirúrgico:

Modo de presentación: Agudo, gradual o intermitente. Duración: El tiempo de evolución es importante teniendo en cuenta

que un dolor abdominal severo de más de seis horas de evolución es sugerente de patología quirúrgica.

Tipo: Cólico, opresivo, quemante, fijo o irradiado. Localización: Epigastrio, periumbilical, pélvico y Generalizado. Síntomas asociados:

Digestivos: Vómitos: orientan más hacia una patología quirúrgica, sobre

todo si son persistentes, biliosos o si son posteriores al dolor. Diarrea o estreñimiento: preguntar siempre por la presencia

de sangre o moco en las heces. Anorexia: su presencia sugiere más patología quirúrgica.



Extradigestivos: Fiebre y cefalea: Asociado a problemas infecciosos pero si se

unen a afectación del estado general pensar más en problemas quirúrgicos.

Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores.

Síntomas urinarios: sugieren infección de orina, cólico renal o pielonefritis.

Exploración física general

Es importante valorar el estado general y de hidratación, la tensión arterial, la fiebre, las frecuencias cardiaca y respiratoria y la perfusión periférica. Exploración abdominal

Inspección: Cicatrices de cirugía previa, distensión, hematomas, exantema, petequias, púrpura o inflamación externa. Masas a nivel inguinal o escrotal. Observar los movimientos de la pared abdominal y sus limitaciones en relación con el dolor.

Auscultación: Ruidos abdominales. Percusión: Timpanismo, matidez, organomegalias. Palpación: Deberá ser suave, observar expresión del niño, buscar

rigidez y masas. Localizar zona de máximo dolor. Explorar Blumberg y punto de Mac Burney, palpar región inguinal y testículos.

Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Estudios de imagen: La radiografía simple de abdomen puede ser

inicialmente considerada aunque su rendimiento diagnóstico es bajo. La ecografía abdominal pasa a ser la prueba de imagen de elección ya que se puede practicar con éxito diagnóstico, tanto en situaciones críticas, como pueden ser la invaginación intestinal.Otra técnica a tener en cuenta es la TAC abdominal en situaciones de difícil diagnóstico en las cuales incluso podría estar indicada la realización de RNM. La endoscopia digestiva tanto alta como baja puede estar indicada en aquellos casos en los que se necesite una visualización directa de las lesiones.

TRATAMIENTO

Estará en función de la causa de dolor abdominal. Terapias no específicas no deben usarse si el diagnóstico no está aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser ingresado para observar su evolución y actuar en consecuencia.Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los médicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basándonos en la evidencia actual, deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes con DAA.



INVAGINACIÓN INTESTINAL

La invaginación intestinal consiste en la introducción de una porción de intestino (invaginado) dentro de la luz de la porción inmediatamente distal (invaginante). Se trata de una enfermedad del primer año de vida, pues dos terceras partes de todos los casos son menores de 12 meses, especialmente entre los 5 y los 10 meses. En los últimos años se ha comunicado, ocasionalmente, un incremento de su incidencia entre los pacientes vacunados frente a rotavirus.

PATOGENIAHasta el 90% no tienen una causa demostrable, por lo que se han propuesto varios mecanismos que podrían originar la invaginación, tales como alteraciones de la motilidad intestinal o la inflamación de las placas de Peyer. En el 10% restante, en general niños de mayor edad, hay un punto de origen que actúa como cabeza o inicio de la invaginación: divertículos de Meckel, hemangiomas, duplicación o pólipo.

FISIOPATOLOGÍAAnatómicamente, el tipo de invaginación más frecuente es la ileocecal, en la que el íleon progresa en el colon y puede incluso llegar a salir por el ano. Las consecuencias de este proceso son la interrupción de la continuidad intestinal y la dificultad para la irrigación vascular de la zona afectada. A medida que progresa hay más isquemia, más edema y menos irrigación, pudiendo llegar incluso a la gangrena.El compromiso intestinal ocasiona la secreción de fluidos teñidos de sangre que, mezclada con el moco, forma la típica diarrea en “jalea de grosella”. Al mismo tiempo que ocurre la obstrucción, la alteración de la permeabilidad de la pared intestinal favorece la migración transmural de bacterias. Si la evolución es prolongada, esta presencia de bacterias fuera de la luz intestinal es causa de shock séptico.

CLÍNICALa sintomatología clásicamente descrita es la triada de dolor, vómitos y rectorragía pero, sin embargo, esta solo está presente en un tercio de los casos. Otros síntomas clave son la palidez, la sudoración, la letargia, alteraciones de la conciencia y convulsiones.

SINTOMATOLOGÍA DE LA INVAGINACIÓN INTESTINALSíntoma PresentaciónLlanto/encogimiento de piernas 98,2%Palidez 92,7%Vómitos 67,9%Viriasis previa 52,1%Afectación estado general 35,7%Rectorragia 12,7%Obstrucción intestinal 11,5%

El dolor es cólico y muy intenso. En las exacerbaciones, el niño encoge las piernas, se pone pálido y suele sudar.



El vómito es un síntoma bastante constante, aunque inespecífico, en el inicio del cuadro.

La rectoraría en “jalea de grosella” puede no ser evidente hasta que se realiza el tacto rectal.

El hallazgo más frecuente a la exploración física es una masa abdominal en forma de salchicha o morcilla en el hipocondrio derecho, a veces extendida hacia el lado izquierdo junto a una sensación de vacío en la fosa iliaca derecha. Son también frecuentes la fiebre y la leucocitosis, secundaria tanto a la translocación bacteriana como a la liberación local de mediadores inflamatorios.

DIAGNÓSTICOLa historia clínica permite con facilidad sospechar el diagnostico en la mayoría de los casos.

La prueba de imagen más usada es ahora la ecografía abdominal, que muestra imágenes típicas en "donut" o “escarapela”, correspondientes al corte transversal de tres cilindros intestinales superpuestos.

La radiografía simple de abdomen también puede mostrar la masa invaginada.

En casos dudosos puede utilizarse un enema de bario o aire, que ya son métodos terapéuticos al mismo tiempo

TRATAMIENTOLas primeras medidas deben ser la hidratación y el drenaje gástrico con una sonda.

Tratamiento no quirúrgicoEs exitoso hasta en el 90% de los casos y consiste en la introducción por el ano de suero salino, contraste baritado o aire para empujar la cabeza de la invaginación de forma retrograda y lograr así la reducción completa. Debe monitorizarse esta reducción mediante ecografía o radioscopia. Esta reducción está contraindicada en caso de peritonitis generalizada, sepsis o evidencia de neumoperitoneo, todas ellas indicaciones de cirugía urgente.

Tratamiento quirúrgico. La reducción manual a través de una laparotomía debe hacerse comprimiendo suave y constantemente el intestino desde la parte distal de la invaginación.



APENDICITIS AGUDALa apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños. Sigue siendo una urgencia quirúrgica frecuentemente mal diagnosticada y causante de morbilidad elevada y, excepcionalmente, de alguna mortalidad.Esto ocurre en especial en niños pequeños en quienes, a pesar de ser la apendicitis muy rara, causa muchas más complicaciones por el retraso diagnóstico y, quizás también, por la menor capacidad defensiva.

FISIOPATOLOGÍALa apendicitis es consecuencia, siempre, de una obstrucción seguida de una infección. La obstrucción de la luz apendicular puede provenir de materia fecal deshidratada y, a veces, calcificada (apendicolitos o coprolitos), por cuerpos extraños (frutos secos, huesos, etc.), hiperplasia linfoide o tumores carcinoides aunque lo habitual es que no llegue a conocerse la causa. El apéndice obstruido es una cavidad contaminada en la que el sobrecrecimiento bacteriano y la disminución de drenajes venoso y linfático perpetúan el edema y la trasudación. Más adelante aparecen la isquemia tisular y el infarto, y la pared apendicular se gangrena. El proceso continua su historia natural con la rotura de la pared, la salida de contenido intraluminal a la cavidad peritoneal, la formación de un absceso local y, posteriormente, la peritonitis generalizada.

DIAGNÓSTICOSíntomasEl síntoma inicial más constante, el dolor periumbilical, suele comenzar de forma insidiosa para hacerse, poco después, constante y localizado en la fosa iliaca derecha.En apéndices de localización retrocecal o pélvica, el dolor puede referirse a la espalda o causar, además, síntomas urinarios. También son frecuentes la anorexia, las náuseas y los vómitos, que aparecen unas horas después del dolor. La diarrea es más frecuente en niños que en adultos y puede ocasionar confusión diagnostica con gastroenteritis agudas.

Exploración física. Es importante comenzar observando al niño. Suele presentar una postura inmóvil, y puede tener la pierna derecha ligeramente flexionada. Si camina, lo hace encorvado, casi cojeando y muy despacio y si se le invita a saltar o a toser, el dolor aumenta. Suele ser útil auscultar los campos pulmonares, pues neumonías del lóbulo inferior derecho pueden simular apendicitis. Al palpar el abdomen con las manos calientes tras ganarse la confianza del niño hay que observar su cara, pues difícilmente disimulara el dolor. Se debe comenzar por las zonas más alejadas de la fosa iliaca derecha, para acercarse después poco a poco. El dolor y la defensa muscular involuntaria son los dos datos claves para el diagnóstico. Los signos clásicos de irritación peritoneal tienen poca importancia en el niño, en quien el signo de Blumberg debe explorarse mediante presión leve, rápida, repetida veces y con un solo dedo. En los casos de presentación atípica, el arma más útil es la exploración seriada por una misma persona, incluso dejando al paciente ingresado en observación durante 12-24 horas.



Estudios de laboratorio.En general, existe leucocitosis con desviación izquierda y aumento de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular. Lo más útil es la consideración conjunta de estos datos con la exploración física y la imagen.

Diagnóstico por imagen. En los casos en los que la exploración física es diagnostica no son necesarias las pruebas de imagen. Sin embargo, si pueden serlo en casos con presentación atípica.

Los signos típicos en la radiografía de abdomen son la presencia de apendicolitos un patrón de distribución aérea anormal en la fosa iliaca, escoliosis dorso lumbar con concavidad derecha, el borrimiento de la línea del psoas y la perdida de la interface radiológica grasa-musculo en el flanco.

La radiografía de tórax para descartar una neumonía. La ecografía abdominal en manos expertas puede alcanzar una

especificidad del 100%, por lo que está indicada en casos dudosos. La tomografía axial computarizada, más utilizada en Norteamérica.

TRATAMIENTOEl tratamiento aceptado universalmente es la extirpación precoz del apéndice Hasta el 15% de apéndices extirpados en niños no están inflamados. Los casos con apéndice perforado son los que acumulan las estancias hospitalarias más prolongadas y las complicaciones.La extirpación puede hacerse vía abierta o laparoscópica. Esta última tiene las ventajas de una pronta recuperación, hospitalización más corta, una mejor capacidad de diagnóstico en casos dudosos y mayor facilidad operatoria en obesos. Es necesario usar antibióticos perioperatorios para disminuir la morbimortalidad de esta patología siempre contaminante. Existen muchas combinaciones que cubren el espectro de los abundantes gérmenes aerobios y anaerobios propios de esta zona (clindamicina + gentamicina, metronidazol + gentamicina o una de estas combinaciones + amoxicilina), y se deben prolongar durante 5-7 días en los casos de peritonitis apendicular. En las apendicitis simples basta con una sola dosis media hora antes de la cirugía.

COMPLICACIONESLas complicaciones más frecuentes son la infección de la herida quirúrgica (en torno a un 10% de los casos) y la presencia de abscesos intraabdominales postoperatorios. La obstrucción intestinal postoperatoria es otra complicación

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO



El dolor abdominal recurrente se lo define como aquel trastorno capaz de perturbar las actividades habituales del niño, que cursa con más de tres episodios de dolor abdominal durante un período no inferior a 3 meses En muchas situaciones, el térmico dolor abdominal recurrente se utiliza como sinónimo de d olor abdominal funcional. Otros términos, como dolor abdominal crónico, dolor abdominal no orgánico y dolor abdominal psicógeno, que se han empleado para describir el dolor abdominal en los niños.

El dolor abdominal crónico puede ser orgánico o no orgánico, dependiendo de si se identifica una etiología específica. El dolor abdominal no orgánico o dolor abdominal funcional es aquel dolor sin evidencia de anomalías anatómicas, inflamatorias, metabólicas o neoplásicas.

La incidencia y prevalencia exactas del dolor abdominal crónico se desconocen. Se ha descrito que el dolor abdominal crónico afecta al 9-15% de los niños. Otras publicaciones indican que el 13% de los alumnos del final de la enseñanza primaria y el 17% de los alumnos de secundaria tienen síntomas semanales de dolor abdominal.

CLASIFICACIÓN En los menores de 4 años el DAC se establece como un “diagnóstico”, debiéndose descartar siempre organicidad así como un trastorno somatomorfo.En los mayores de 4 años el DAC no es un diagnóstico sino un “síntoma” pudiéndose establecer el diagnóstico de funcional siguiendo los criterios del

comité Roma III.



FISIOPATOLOGÍASe estable la existencia de una reactividad intestinal anormal frente a diferentes estímulos: fisiológicos (alimentos, distensión del intestino, cambios hormonales), nociceptivos (procesos inflamatorios) o psicológicos estresantes (separación de los padres, ansiedad).Se asocia con una hiperalgesia visceral y una disminución del umbral álgico en respuesta a cambios de presión intraluminales. Se reconocen dos tipos de hiperalgesia:

a) Primaria: ocasionada por estímulos dolorosos precoces o múltiples. Originaría una sensibilización de las neuronas de los ganglios de la cadena dorsal, produciéndose dolor ante estímulos habitualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia, o incluso por estímulos que normalmente no producen dolor, alodinia.

b) Secundaria: por el incremento de la percepción consciente del dolor. Estaría ocasionada por cambios bioquímicos en la vía sensitiva aferente, que envía los estímulos dolorosos de la médula espinal a la corteza cerebral.

Los procesos inflamatorios de la mucosa causados por infecciones, alergias o enfermedades inflamatorias primarias pueden provocar una sensibilización de los nervios aferentes, iniciándose la hiperalgesia visceral. Algunos pacientes inician el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, más frecuentemente por Campylobacter o Salmonella.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICOAl evaluar a un paciente con dolor abdominal crónico, se debe distinguir entre dolor orgánico y funcional que puede ser difícil. Se debe considerar una amplia gama de posibles causas orgánicas de dolor abdominal crónico antes de establecer el diagnóstico de dolor funcional (no orgánico). Las causas citadas con frecuencia de dolor abdominal crónico son el estreñimiento, la esofagitis, la gastritis, la enfermedad intestinal inflamatoria y, posiblemente, la giardiasis.Los niños con dolor abdominal crónico podrían tener síntomas asociados como cefaleas, anorexia, náuseas, vómitos, gas excesivo, diarrea o estreñimiento, así como artralgias, pero esto no ayuda a distinguir entre los trastornos funcionales y orgánicos.

Una anamnesis y exploración física exhaustivas identificarán los síntomas y signos de alarma.



La presencia de síntomas y signos de alarma requiere más estudios, mientras que su ausencia, una exploración física normal y una prueba de sangre oculta en heces normal bastan para establecer un diagnóstico inicial de dolor abdominal funcional. El enfoque de laboratorio, radiológico o endoscópico de los niños con dolor abdominal crónico debería ser individualizado, dependiendo de lo hallazgos sugeridos por una anamnesis y exploración físicas detalladas.Las pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias si la anamnesis y exploración físicas permiten establecer el diagnóstico de dolor abdominal funcional. Sin embargo, las pruebas médicas pueden tranquilizar al paciente y su familia y, en ocasiones, al médico si existe una discapacidad funcional significativa y una mala calidad de vida. Entre las pruebas de cribado razonables hay que citar el hemograma completo, la velocidad de sedimentación, la proteína C reactiva, la bioquímica básica, el panel celíaco, el coprocultivo, el estudio de heces para detectar parásitos, así como un análisis de orina. El riesgo de enfermedad celíaca puede ser 4 veces mayor en estos pacientes en comparación con la población general. La elevación de la concentración de calprotectina suele sugerir una etiología inflamatoria.

TRATAMIENTOEs fundamental establecer un diagnóstico positivo de dolor abdominal funcional y lo puede hacer el pediatra de atención primaria en la mayoría de los niños de 4-18 años de edad con dolor abdominal crónico si no hay síntomas ni signos de alarma, la exploración física es normal y la prueba de sangre oculta en heces es negativa. El componente fundamental del tratamiento consiste en tranquilizar y educar al niño y la familia. Se les debe tranquilizar sobre la ausencia de evidencia de trastornos subyacentes graves. La familia y el niño con dolor funcional podrían preocuparse sobre la incapacidad de identificar una causa orgánica y pueden ser reticentes a aceptar un diagnóstico de enfermedad no orgánica. Los niños de familias que no aceptan una causa funcional de los síntomas son más propensos a tener síntomas somáticos persistentes y absentismo escolar.

Deberían establecerse unos objetivos terapéuticos para reanudar la función y minimizar el dolor. La desaparición completa del dolor es un objetivo poco razonable. La terapia cognitivo-conductual es útil a corto plazo para tratar el



dolor y la discapacidad funcional. La biorretroalimentación, las imágenes guiadas y las técnicas de relajación han sido útiles en algunos niños con dolor funcional. Los fármacos que suelen emplearse son los antiácidos para los síntomas dispépticos, antiespasmódicos y dosis bajas de amitriptilina. Para el dolor abdominal crónico con síntomas de SIl, se usan antidiarreicos y laxantes no estimulantes. El aceite de menta durante 2 semanas mejora los síntomas de Sil en niños. Los inhibidores de la bomba de protones o los relajantes del músculo visceral (anticolinérgicos) se han utilizado de forma empírica, pero suelen carecer de utilidad si no existe una indicación específica.

BIBLIOGRAFÍA

Richard E. Behrman,Robert M. Kliegman,Hal B. Jenson (2013), Nelson Tratado de Pediatría. (19 ª ed.), Madrid, págs. 1402- 1405

Manuel Hernández Rodríguez, Nuevo Tratado de Pediatría, Madrid. Págs. 1213-1224

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Asociación española de pediatría; Dolor abdominal crónico y recurrente https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/dar.pdf

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