Universidad Nacional de Loja

Área de la Salud Humana

Carrera de Medicina Humana

Módulo Nº 7

ABDOMEN AGUDO VASCULAR Y HEMORRAGICO

Integrantes: DANIEL GONZÁLEZ

CESAR GUEVARA

ANDREA JARAMILLO

Docente: Dr. Washington Orellana

Paralelo: B3

Loja-Ecuador

2013-2014

ABDOMEN AGUDO VASCULAR

El dolor abdominal agudo puede ser la consecuencia de una obstrucción de las arterias o

las venas que irrigan o drenan sectores del intestino.

La obstrucción arterial puede ser funcional y originar lesiones que a veces son reversibles

como la isquemia arterial no oclusiva o la colitis isquémica o bien la causa puede ser

orgánica como es el caso de la embolia o la trombosis.

La aorta es asiento de aneurismas que pueden conplicarce con la rotura y dar lugar a un

cuadro grave de hemorragia aguda.

La supresión brusca del flujo arterial del intestino ocasiona una serie de alteraciones que

son:

1. Hemorragia submucosa con posterior ulceración de la mucosa. si el proceso no se

corrige la necrosis se extiende a las capas restantes y sobreviene la perforación y

la peritonitis.

2. Hay aumento del peristaltismo que luego decrecen.

3. El dolor visceral aparece como consecuencia de la anoxia y la acumulación de

metabolitos ácidos.

4. La isquemia de la mucosa ocasiona perdida de la función como barrera con lo cual

los gérmenes y las toxinas la atraviesan fácilmente.

5. Se crea un tercer espacio a nivel intestinal y peritoneal

CAUSA DE ABDOMEN AGUDO VASCULAR

ISQUEMIA INTESTINAL

La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del

territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

La enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentéricos es relativamente

Poco común pero potencialmente devastadora, y suele presentarse en pacientes con más

de 60 años de edad; es tres veces más frecuente en mujeres.

CLASIFICACIÓN

a) isquemia mesentérica aguda (IMA);

b) isquemia mesentérica crónica (IMC), y

c) colitis isquémica (CI).

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

La IMA surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la

arteria mesentérica superior (AMS) pudiendo afectar al intestino delgado y/o al colon

derecho (irrigado por la AMS).

TIPOS

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DE ORIGEN ARTERIAL

EMBOLIA Y TROMBOSIS DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

El factor predisponente más importante para la mayoría de los episodios de embolia y la

mayor parte de las trombosis es la ateroesclerosis. El 90% de los émbolos grandes se

originan en el corazón a partir de una aurícula izquierda fibrilada o de un infarto parietal.

Los macroémbolos en la arteria mesentérica superior se localizan entre 3 y 10 cm. de su

origen, distalmente a la arteria pancreático-duodenal inferior y a la arteria cólica media,

produciendo isquemia y necrosis del yeyuno distal, el íleon y el colon ascendente.

Los microémbolos tienden a localizarse en los vasos terminales produciendo infartos

segmentarios.

La trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS) afecta a pacientes de edad

avanzada con una marcada aterosclerosis. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm

proximales al origen de la AMS y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas

áreas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso

MANIFESTACIONES CLINICAS

La isquemia intestinal oclusiva de origen arterial se presenta habitualmente con dolor

abdominal intenso

El dolor puede ser periumbilical, o localizar en el cuadrante abdominal superior o en la

fosa ilíaca derecha.

En casos de embolia mesentérica, el dolor es habitualmente de inicio brusco, acompañado

de vómitos y diarrea explosiva; mientras que en los casos de trombosis, en el 50% de los

casos existe una historia de insuficiencia vascular crónica (dolor posprandial, náuseas y

pérdida de peso) por varias semanas o meses, seguido por un evento agudo.

Es frecuente que se produzca un aumento del peristaltismo asociado con deposiciones

diarreicas y vómitos. Luego de varias horas del inicio del cuadro, si se produce la necrosis

intestinal puede aparecer diarrea sanguinolenta. A medida que la isquemia progresa y se

desarrolla el infarto, el paciente desarrolla signos de peritonitis, incluyendo un abdomen

rígido y distendido con ausencia de ruidos hidroaéreos.

Cuando la isquemia progresa aparecen signos de disminución del volumen minuto

cardíaco, tales como hipotensión, taquicardia, taquipnea y oliguria. En los pacientes

ancianos es habitual que exista confusión mental.

DIAGNOSTICO

Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis, hemoconcentración, hiperamilasemia y

acidosis metabólica de presentación precoz.

El lactato y el dimero de se encuentra elevado en el 90% de los pacientes con isquemia

mesentérica aguda, asociándose las elevaciones en forma secundaria al sobrecrecimiento

bacteriano en el segmento isquémico.

La radiografía de abdomen en el período de inicio es normal. Al cabo de algunas horas se

visualizan signos inespecíficos que incluyen distensión de asas de intestino delgado con

niveles hidroaéreos, gas en la pared intestinal y en las paredes de las venas y arterias

abdominales. El rol más importante de la radiografía de abdomen es el de excluir otras

causas de dolor abdominal, en particular la perforación de una víscera hueca.

La tomografía computada puede ser útil para el diagnóstico de la isquemia arterial

intestinal.

Existen tres hallazgos relativamente específicos de la isquemia intestinal que son mejor

visualizados en la tomografía en relación con la radiografía directa, incluyendo:

a) presencia anormal de gas en la pared intestinal o en el sistema porta,

b) infarto embólico agudo del bazo o del riñón, y

c) presencia de trombos en los vasos mesentéricos.

La presencia de dilatación intestinal.

El ecodoppler color es un método simple y no invasivo, que se puede realizar para

establecer l permeabilidad de los vasos mesentéricos. Se debe tener presente que sólo se

pueden evaluar las porciones proximales de los grandes vasos, ya que las ramas

periféricas no son bien visualizadas.

El gold standard para el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda continúa siendo la

angiografía. La sensibilidad de la angiografía para detectar la oclusión arterial es mayor del

90. En la arteria mesentérica superior, la obstrucción habitualmente se produce 3 a 10 cm

distal al origen de la arteria. En la trombosis, toda la arteria no se visualiza, signo

denominado de la aorta desnuda; lo que refleja la oclusión de la mesentérica en el sitio de

la placa ateromatosa, generalmente en su origen (Fig. 5).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la isquemia intestinal oclusiva es médico-quirúrgico.

1. Se deberá realizar una adecuada reposición de volemia, teniendo presente que

estos pacientes tienen una gran tendencia a la hemoconcentración;

2. utilizar una combinación de antibióticos efectiva contra flora aerobia y anaerobia,

y corregir la acidosis metabólica.

3. En ausencia de signos peritoneales se han obtenido resultados favorables con la

infusión de vasodilatadores y trombolíticos.

Se ha reconocido que un émbolo en la arteria mesentérica superior induce una

vasoconstricción intensa de las ramas ocluidas y no ocluidas de la arteria. Si no se corrige

rápidamente, esta vasoconstricción conduce a lesiones irreversibles, aun luego de la

remoción del émbolo, y explica la recurrencia de la necrosis intestinal que se produce

luego de la embolectomía quirúrgica. Para evitar esta vasconstricción se aconseja el

empleo de papaverina, un

Potente vasodilatador, en forma directa a través del catéter de angiografía a un goteo

continuo de 30 a 60 mg/hora.

4. Ante la sospecha de lesiones irreversibles, y una vez estabilizado el paciente, se

realizará una laparotomía exploradora, en la cual se establecerá si el paciente es

susceptible de una técnica de embolectomía o revascularización, o si deberá

someterse a una resección intestinal debido a la presencia de un infarto intestino

mesentérico.

5. A partir de las 48 horas de la embolectomía o la revascularización, se recomienda

realizar anticoagulación con heparina para prevenir la recurrencia de la embolia o

trombosis. y se mantiene una terapéutica con warfarina durante tres a seis meses,

aunque el tiempo definitivo está relacionado con la patología de base.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DE ORIGEN VENOSO

TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA

Puede ser primaria o secundaria a estados de hipercoagulabilidad (/policitemia,

carcinomatosis) a congestion venosa local (cirrosis hepática) y a la ingesta de

contraceptivos orales.

La trombosis venosa mesentérica (TVM) incluye tres variantes: aguda, subaguda y crónica.

Sólo la primera de ellas se comporta clínicamente como una IMA y representa el 10% de

los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se

forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las

formas crónicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el

curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogástricas.

(tabla 33-1).

MANIFESTACIONES CLINICAS.

El dolor generalizado y constante, distensión abdominal moderada, nauseas y vómitos,

reducción de los ruidos hidroaéreos

En más del 50% de los casos existe sangre oculta en materia fecal

Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión del trombo, el tamaño del vaso o

vasos involucrados, y de la profundidad de la isquemia en la pared intestinal.

Cuando la isquemia está restringida a la mucosa, se evidencia dolor abdominal y diarrea;

la isquemia trasmural conduce a la necrosis, con sangrado gastrointestinal, perforación y

peritonitis.

DIAGNOSTICO

La tomografía de abdomen es el método diagnóstico de elección, en particular por la

imagen característica que brinda la fase venosa del estudio angiográfico (Fig. 6).

En la misma se puede demostrar un centro lúcido en la luz de la vena mesentérica

superior, un agrandamiento de la vena, engrosamiento de la pared intestinal, imagen de

racimo de uvas en las asas dilatadas y congestionadas (Fig. 7), o dilatación de las venas

colaterales en el mesenterio. Cuando se observan estos signos, la angiografía no es

necesaria.

La angiografía mesentérica selectiva puede demostrar trombos en las grandes venas, o

una visualización tardía de la vena mesentérica superior. Otros hallazgos incluyen,

espasmo arterial y prolongada opacificación de las arterias arcuatas.

La resonancia magnética por imágenes tiene una excelente especificidad y sensibilidad

para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica, pero su utilización es de

excepción.

TRATAMIENTO

En los pacientes sintomáticos en los cuales el diagnóstico de trombosis venosa

mesentérica se ha realizado por tomografía o angiografía, el tratamiento depende de la

presencia o ausencia de signos peritoneales.

En pacientes con signos de peritonitis, se debe realizar una laparotomía de

urgencia con resección del intestino necrosado. Si la viabilidad del intestino es dudosa, se

puede infundir papaverina en la arteria mesentérica superior para aliviar cualquier

espasmo arterial asociado que pueda contribuir a la lesión isquémica.

La trombectomía venosa puede tener un rol en casos seleccionados. La trombosis venosa

mesentérica es la única forma de isquemia mesentérica en la cual se debe realizar

anticoagulación rutinaria luego de la cirugía. Se debe administrar heparina por 7 a 10 días

inmediatamente después de la cirugía para disminuir la recurrencia o progresión del

trombo y mejorar la sobrevida.

Se debe administrar warfarina por tres a seis meses.

En pacientes con dolor abdominal pero sin signos peritoneales, que tienen evidencia de un

trombo en la vena mesentérica superior en la tomografía, se debe proceder a la

anticoagulación inmediata con heparina seguida por tres a seis meses de warfarina.

Estos pacientes deben ser sometidos a observación clínica estrecha, procediendo a la

laparotomía siaparecen signos de peritonitis.

ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA

La isquemia mesentérica no oclusiva se caracteriza por una disminución del flujo en

arterias mesentéricas por lo demás normales y con mayor frecuencia ocurre en pacientes

gravemente enfermos que reciben fármacos vasopresores.

El paciente típico que desarrolla isquemia mesentérica no oclusiva por

lo común es de edad avanzada. Las enfermedades asociadas incluyen insuficiencia

cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio con choque cardiógeno, choque

hemorrágico o hipovolémico, septicemia, pancreatitis y

administración de digitálicos o fármacos vasoconstrictores como adrenalina.

Es importante conocer que esta complicación puede no ser inmediata y aparecer horas o

incluso días después de haber desaparecido el factor causal.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

El dolor abdominal es el único dato clínico en 70% de estos pacientes.

Cuando se presenta el dolor suele ser intenso y variar en localización, tipo

e intensidad.

En ausencia de dolor abdominal, la distensión abdominal progresiva con acidosis puede

ser el primer signo de isquemia y de infarto intestinal inminente.

DIAGNOSTICO

Los signos de laboratorio son completamente inespecíficos, incluyendo leucocitosis,

hiperamilasemia, hemoconcentración, acidosis láctica y elevación enzimática (amilasa,

TGO, TGP, CPK, LDH).

Cuando el intestino delgado o el colon experimentan hipoxia, se producen una serie de

eventos a nivel celular que pueden producir manifestaciones radiológicas particulares.

En la radiografia se puede observar que el segmento afectado presenta espasmo y

eventualmente atonía, engrosamiento de la mucosa y de la pared intestinal, que puede

aparecer como el clásico signo de thumbprinting en la radiografía directa

La tonometría gástrica o intestinal se ha demostrado sumamente útil para reconocer la

presencia de isquemia de la mucosa intestinal.

El diagnóstico definitivo requiere el estudio arteriográfico de la aorta y de los vasos

mesentéricos. Este estudio es de utilidad para valorar el vasoespasmo y determinar las

otras causas de isquemia mesentérica aguda.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la isquemia mesentérica no oclusiva es principalmente

farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo seguido de

la administración por goteo de fármacos vasodilatadores como tolazolina

o papaverina.

Una vez que se establece el diagnóstico por arteriografía mesentérica, la papaverina intra

arterial se administra a dosis de 30 a 60 mg/h. Esto se asocia con la interrupción de

fármacos vasoconstrictores.

La administración simultánea de heparina intravenosa evita la trombosis de los vasos en

los cuales se ha introducido un catéter. La estrategia terapéutica posterior depende de la

respuesta clínica del paciente al tratamiento vasodilatador. Si mejoran los síntomas

abdominales, debe repetirse la arteriografía mesentérica para documentar la resolución

del vasoespasmo. El estado hemodinámico del paciente debe vigilarse con gran cuidado

durante la administración continua de papaverina, porque puede aparecer hipotensión

significativa en caso que el catéter migre hacia la aorta, con circulación sistémica de

papaverina.

Está indicada la exploración quirúrgica si el paciente desarrolla signos de isquemia

intestinal continua o infarto, que se hacen evidentes por dolor de rebote o resistencia

muscular involuntaria. En tales casos, la administración en goteo de papaverina debe

continuarse en el transoperatorio y en el posoperatorio.

La sala de operaciones debe mantenerse tan tibia como sea posible y se utiliza irrigación

con solución tibia y compresas de laparotomía tibias para evitar la vasoconstricción

intestinal adicional durante la exploración.

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

La isquemia mesentérica crónica es una consecuencia funcional de un proceso

ateroesclerótico de larga evolución que por lo común afecta al menos dos de los tres

vasos mesentéricos principales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentación característica de esta patología es la molestia o el dolor abdominal que

habitualmente se produce 10 a 30 minutos después de la ingesta, aumenta gradualmente

en severidad, alcanza una meseta, y luego se resuelve lentamente en un periodo de una a

tres horas. El dolor está íntimamente relacionado con la ingesta, de modo que el paciente

reduce el volumen de la misma, deja de comer y pierde peso. El adelgazamiento, casi

siempre presente, obedece a un mecanismo doble: la restricción alimentaria impuesta por

el propio paciente para evitar el dolor (sitofobia), y el síndrome de malabsorción de origen

isquémico.

El examen clínico permite constatar el adelgazamiento, y en ocasiones, un soplo

abdominal periumbilical.

DIAGNOSTICO

La angiografía con tomografía computada, puede proveer un mapa del árbol arterial de

los troncos principales celíaco y mesentérico, los vasos de las arcadas y las colaterales, así

como de la permeabilidad de los sistemas mesentérico y venoso portal.

La RMI con gadolinio es una técnica no invasiva adecuada para revelar estenosis en el

tronco celíaco y en la arteria mesentérica superior.

La arteriografía convencional con o sin sustracción digital se considera el gold standard

para el diagnóstico de la isquemia mesentérica crónica, ya que provee la mayor

información para definir la anatomía de la circulación esplácnica.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la isquemia intestinal recurrente es quirúrgico o angiográfico y tiene un

doble objetivo:

a) aliviar la angina abdominal y permitir que el paciente recupere peso;

b) prevenir el cuadro de infarto masivo de intestino, en caso de trombosis agregada, el

cual tiene consecuencias catastróficas.+

La endarterectomía del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior o los

procedimientos de bypass involucrando estos vasos son las maneras más adecuadas de

restaurar el flujo sanguíneo normal al intestino.

Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, siempre

se debe intentar una revascularización completa de todos los vasos afectados.

COLITIS ISQUÉMICA

La (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se

ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas áreas, como la flexura esplénica

(punto de Griffith), la unión rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son más

vulnerables.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El síntoma clásico de colitis isquémica es el dolor de comienzo abrupto, en localización

abdominal baja o en fosa ilíaca izquierda, en general de tipo cólico. Puede coexistir con

diarrea, sangrado bajo, nauseas, vómitos y fiebre. El examen físico puede mostrar

distensión abdominal y dolor a la compresión y descompresión.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la colitis isquémica se realiza con la radiografía seriada precoz y el

estudio colonoscópico del colon.

La colitis isquémica severa inicialmente puede ser difícil de distinguir de una isquemia

mesentérica aguda, mientras que las formas menos severas o recurrentes pueden simular

una enfermedad diverticular del colon, una colitis infecciosa o un carcinoma.

Si se sospecha una colitis isquémica y el paciente no tiene signos de peritonitis, es

conveniente realizar una colonoscopía o un enema baritado.

La colonoscopía es preferible debido a que es más sensible para diagnosticar las

anormalidades de la mucosa; en adición, se pueden obtener especímenes para biopsia.

Aunque la tomografía puede revelar el engrosamiento de la pared

del intestino, no es específica (Fig. 9).

Si el examen clínico no permite una diferenciación clara entre la colitis isquémica y la

isquemia mesentérica aguda, y si las radiografías directas de abdomen no muestran el

signo característico de thumbprinting de la colitis isquémica, se puede realizar un enema

de aire con insuflación cuidadosa del colon. Ello puede hacer evidente la característica

imagen de la mucosa.

La arteriografía selectiva de las arterias mesentéricas es útil en presencia de colitis

isquémica con afectación del colon derecho, territorio de la mesentérica superior, para

descartar compromiso del íleon, en cuyo caso el cuadro clínico es de mayor

gravedad.Isquemia intestinal

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso se

recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e

hidratación intravenosa.

La nutrición parenteral se reserva para los casos que no presentan una mejoría clínica

significativa en 24-48 h. Debe optimizarse la función cardíaca, controlar cualquier

situación de bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital,

cuando ello es posible.

El tratamiento incluye además una estrecha monitorización clínica y biológica para

detectar con precocidad signos de deterioro clínico.

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por la presencia de sangre en la cavidad peritoneal, debida a la ruptura de un órgano o vaso sanguíneo.

CAUSAS MAS FRECUENTES

Embarazo extrauterino roto Ruptura de quiste de ovario Ruptura de aneurisma

SINTOMAS Dolor intenso, brusco, in situ. Irradiación:

Recto-ano (Meyland)Vejiga (Grito vesical de Opie)Fosas lumbaresHombros (Laffont)Tenesmo rectal y vesicalDesfallecimientoDisnea

El dolor es intenso, súbito, comenzando en el sitio donde tiene lugar lahemorragia. Se propaga hacia los lugares del abdomen donde se va colectandola sangre, influyendo en la mayor o menor rapidez de la irradiación la cuantíay velocidad del sangrado así como la resistencia que ofrecen los órganosintraabdominales a la extensión de la hemorragia. En los casos de dolorreferido fuera de la cavidad abdominal como en el hombro (Signo de Laffont),se debe a irritación de nervios en contacto con la serosa peritoneal.-El tenesmo rectal y vesical se produce al ser ocupado el fondo de saco deDouglas y vesical por sangre.-El desfallecimiento se produce por la anemia aguda.-La disnea es consecuencia de la disminución brusca de hematíes que determina dificultad en la hematosis.SIGNOS- Cullen- Dolor abdominal al rebote- Dolor a la percusión- Matidez declive- Tacto Vaginal

Dolor y abombamiento enfondo de saco posteriorDolor a la movilización del cuello

- Piel fría, sudorosa y pálida- Taquicardia e hipotensión arterial- Polipnea

-Signo de Cullen: Es la coloración azulosa alrededor del ombligo en este síndrome y debe existir una hernia umbilical, para que se produzca. Es signo inequívoco de la presencia de sangre libre en cavidad peritoneal. Es muy poco frecuente.

-Dolor abdominal al rebote y a la percusión son indicativos de la reacción peritoneal por la presencia de sangre libre en cavidad. Están presentes en la mayoría de los casos, siendo de gran valor diagnóstico.

-Matidez declive: Se debe al acúmulo de sangre en las zonas declives del abdomen.

-Tactos vaginal y rectal: Cuando la sangre se colecciona en la excavación pelviana provoca dolor y abombamiento en los fondos de saco. En los casos de embarazo ectópico roto se suelen encontrar signos uterinos de embarazo, masa anexial palpable y dolor a la movilización del cuello.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO CLINICO*Hemograma*Examen parcial de orina*Coagulograma*Grupo sanguíneo y factor Rh

IMAGENOLOGICOS*Ultrasonido de abdomen

ENDOSCOPICOS*Laparoscopia

PUNCION ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEAL

LAPAROTOMIA EXPLORADORA

-Hemograma: La disminución en las cifras de Hemoglobina y Hematocrito, ayudará en el diagnósticode hemorragia intraperitoneal.-Examen parcial de orina: Para excluir afecciones del Aparato Urinario.-Coagulograma: Indicado en toda hemorragia no traumática.-Grupo sanguíneo y factor Rh: Por tratarse de pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico urgente y por la posibilidad real de que requieran hemoderivados.-Ultrasonido abdominal: Capaz de detectar la presencia del líquido libre en cavidad peritoneal.En casos de embarazo ectópico roto, con más de 6 semanas de gestación, permite diagnosticar la ausencia del huevo dentro de la cavidad uterina y su presencia en otra localización.

-El ultrasonido transvaginal resulta un buen método para el diagnóstico de hemorragias intrabdominalesde causa ginecológica.

- Ante la sospecha de abdomen agudo hemorrágico, damos preferencia a la realización de la punción abdominal y de ser factible también punción del saco de Douglas (culdocentesis), procederes de gran eficacia, que permiten obtener sangre incoagulable de la cavidad peritoneal, lo cual establece con rapidez la indicación quirúrgica urgente.- El embarazo ectópico al romperse, constituye una de las causas más frecuentes de hemorragia, de modo que la laparoscopia resulta muy útil para el diagnóstico del embarazo ectópico no roto.

TRATAMIENTO- Médico:

*Apoyo ventilatorio* Reposición volumétrica (cristaloides, coloides y hemoderivados)

- Quirúrgico

Tratamiento Médico

Se basa en el apoyo ventilatorio que requiere cada caso más acentuado en los pacientes con síndrome de shock donde hay que garantizar una vía aérea definitiva para mantener un intercambio gaseoso óptimo y evitar la hipoxia celular.La reposición volumétrica está dada por las infusiones a administrar a causa del grado de hipovolemia que se presenta en cada paciente. La administración de cristaloides se impone como de primera línea y los coloides del tipo de glóbulos rojos para ayudar a transportar mayor cantidad de O2 a la célula.El uso de coloides como los dextranos, el plasma y la albúmina, pueden utilizarse pero sus efectos como sustitutivos de volumen son transitorios.

Tratamiento Quirúrgico

Consiste en abordar el órgano sangrante, pinzar la zona del sangrado y realizar la ligadura correspondiente.De acuerdo a la víscera de que se trate y la zona, se realizarán distintos procedimientos. Ejemplos son, el embarazo tubario roto que es una de las causas más frecuentes, en que se realiza generalmente la exéresis de la trompa de Falopio, aunque a veces es posible abrirla, controlar el sangrado y hacer una plastia, para conservar el órgano. En los casos de aneurisma de la aorta abdominal roto, el procedimiento es distinto y se requiere realizar la exéresis del segmento de aorta dañado y hacer su sustitución con una prótesis.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO

El embarazo ectópico es aquel en el cual el huevo se implanta y se desarrolla fuera del sitio normal en la cavidad uterina.

De los embarazos ectópicos el 95% son tubáricos, y la mayor parte ocurren en la ampolla dilatada. A pesar de que el huevo se implanta fuera de la cavidad uterina, el volumen y la consistencia del útero también se modifican en el embarazo ectópico; todos estos cambios dependen de la producción de hormonas placentarias por el embrión ectópico. Al declinar esta función placentaria ectópica, el sostén hormonal también disminuye y comienza la hemorragia uterina irregular.

La paciente con frecuencia presenta antecedentes que pueden ser muy útiles en laorientación diagnóstica. Caracterizan lo que llamamos la pequeña o medianacomplicación: presenta amenorrea o un atraso menstrual, acompañado o no decualquiera de los síntomas habituales de gestación (sialorrea, náuseas, mastalgia, etc.), conaparición después de una o varias semanas de una metrorragia que en la mayoría de loscasos es escasa y de sangre oscura sin coágulos, y dolor de variada intensidad, condicionado por diversos factores:

Contracciones expulsivas de la trompa en la región anexial correspondiente. Cólicos uterinos tendientes a expulsar la falsa caduca. Irritación del peritoneo por la sangre derramada.

Cuando no se arriba al diagnóstico en esta etapa inicial, la paciente puede presentarse con la gran complicación del cuadro de embarazo ectópico, una hemorragia cataclísmica que se caracteriza por:

Dolor muy intenso, lacerante de aparición brusca que se inicia en el abdomen inferior, en una de las regiones anexiales para luego irradiarse al saco de Douglas, la raíz de los muslos y en la dirección del abdomen superior con propagación a uno o ambos hombros.

Síntomas de irritación peritoneal: tenesmo, náuseas,vómitos, lipotimia y sudores fríos, defensa muscular, signo de Blurnberg.

Síntomas de hemorragia interna: taquicardia, hipotensión, sequedad de la piel y lasmucosas, disnea, desvanecimientos, hipovolemia y colapso progresivo.

El diagnostico de embarazo tubárico integro no suele ser difícil cuando se presentan las manifestaciones clínicas, pero a menudo son atípicas y los datos ginecológicos son desorientadores.

Para confirmar el diagnóstico se utiliza, además de los exámenes de laboratorio, laultrasonografía principalmente por vía transvaginal.También se puede realizar la punción del fondo de saco de Douglas que revela abundante sangre antigua oscura, lo cual sugiere fuertemente hemorragia pélvica.

En el tratamiento son obligadas la reposición inmediata de sangre y la intervención quirúrgica, el estado del paciente debe estabilizarse antes de la operación. En caso de rotura tubarica o hemoperitoneo se recurre a la laparotomía pélvica de urgencia. También

se puede lograr hemostasis con cauterio, o si es necesario eliminando el segmento roto de la trompa o dejando el segmento proximal y distal para reanastomosis futura. Otras veces la trompa se encuentra tan destruida que nose puede salvar y debe extirparse.

RUPTURA DE QUISTE DE OVARIO

QUISTES OVARICOS

Es la concentración de fluido situado en la superficie o en el interior de uno o ambos ovarios

Debemos diferenciarlos en dos grandes grupos.

Funcionales Quiste folicular Quiste lúteo No funcionales Quiste endometrosico o achocolatado Quiste dermoide Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Poliquistosis

QUISTES FUNCIONALES

Durante el proceso de la ovulación el ovario produce unos pequeños quistes llamados folículos encargados de portar el ovulo y de secretar los estrógenos. Después de cada menstruación ambos ovarios comenzarán a desarrollar pequeños folículos que irán creciendo en la medida que avance el ciclo menstrual. Al alcanzar alguno de ellos un tamaño de 18 a 25 mm los demás regresarán en su crecimiento y sólo uno estallará para liberar el ovocito que permitirá la fecundación. El líquido folicular derramado no produce síntomas en la paciente y es reabsorbido dentro del abdomen. El óvulo será succionado por la trompa y así iniciará el incierto camino hacia el encuentro con el espermatozoide.

Quiste folicularCuando por alguna razón no se produce el estallido folicular y este sigue creciendo mas allá de los 30 mm se denomina “quiste folicular”. Este sigue produciendo estrógenos y puede alterar el ciclo menstrual

Quiste folicular hemorrágico

Un quiste ovárico hemorrágico es un quiste funcional que contiene la sangre, además de líquidos.

Si por causa de la ruptura folicular se produjera un sangrado de la pared del ovario con importante derrame de sangre dentro del abdómen , esto generaría un cuadro de peritonitis aguda por la intensa inflamación que produce la sangre en el peritoneo. Este cuadro es quirúrgico y se denomina “ folículo hemorrágico”.

CUADRO CLINICO

Los quistes ováricos por lo regular no causan síntomas, pero cuando estos ocurren, son

Alteraciones en el periodo menstrualDolor abdominalLos quistes ováricos al reventarse pueden provocar dolor abdominal o presión en el abdomen. Cuando una ruptura ocurre, el dolor es de inicio rápido, agudo e intenso. El líquido del quiste puede fugar hacia el abdomen y provocar irritación peritoneal.

El dolor está en la parte baja del abdomen y puede estar en uno o en ambos lados.

Distensión abdominalAlgunas mujeres experimentan un abdomen distendido y suave cuando el quiste se rompe.

NáuseaLos quistes ováricos funcionales no provocan síntomas de náuseas y vómito. La náusea se presenta con la ruptura del quiste o cuando se tuerce. Las pacientes que experimenten dolor agudo abdominal y náusea deben buscar ayuda médica de inmediato.

FiebreLa fiebre se puede presentar durante la ruptura de un quiste ovárico, ya que una de las complicaciones que pueden surgir es la aparición de una infección. La fiebre puede ser una señal de un quiste reventado.

Mareos, debilidad, desvanecimientoUna pérdida de sangre por un quiste hemorrágico puede provocar mareos, debilidad y desvanecimientos en algunas pacientes y requerirán atención médica inmediata.

Los quistes ováricos por lo regular no causan síntomas, pero cuando estos ocurren, son

Exámenes diagnósticos

El médico o el personal de enfermería pueden descubrir un quiste durante un examen pélvico o cuando se realiza una ecografía por otra razón.

Otros exámenes imagenológicos que se pueden hacer cuando sea necesario abarcan:

Tomografía computarizada Estudios de flujo Doppler Resonancia magnética

Se pueden hacer los siguientes exámenes de sangre:

Examen Ca-125 para buscar posible cáncer si usted ha llegado a la menopausia o tiene una ecografía anormal

Niveles hormonales (como la HL, FSH, estradiol y testosterona) Prueba de embarazo (GCH en suero)

TRATAMIENTO

La mayoría de estos quistes son autolimitados, es necesario supervisar estos quistes para evitar la rotura y complicaciones. La cirugía no es necesaria en caso de rotura. Sin embargo, es posible que se deba administrar antibióticos para evitar infecciones.

En el caso, estos quistes necesitan ser removidos, muchas mujeres se les recomienda un procedimiento menos invasivo llamado laparoscopia. Este procedimiento ayuda al cirujano a localizar y eliminar los quistes con sólo dos o tres incisiones pequeñas. El período de curación después de la cirugía solo será un par de semanas, siempre y cuando no había complicación relacionada.

Puede administrarse analgésicos, tales como ibuprofeno. Incluso puede usarse compresas calientes, bolsas de agua caliente o compresas de hielo para estimular la circulación y reducir la tensión en el área abdominal. Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario debe tenerse precaución en la formación de estos quistes estos quistes y siempre son revisados para detectar síntomas de malignidad.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL ROTO

Los aneurismas son dilataciones localizadas y permanentes de la pared de los vasos, arteriales o venosos. Los aneurismas arteriales, habitualmente localizados en arterias de mediano o gran calibre como la aorta, son de gran importancia clínica por la gravedad de las complicaciones, especialmente hemorrágicas, que pueden sufrir en su evolución. El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es la dilatación patológica de la aorta infradiafragmática, que en su gran mayoría se ubica por debajo de la emergencia de las arterias renales.

Mientras que el segmento suprarrenal representa el 5% de los casos. Otras localizaciones, como la torácica, ilíaca o periférica, se presentan en 12%, 25% y 3,5%, respectivamente.

El aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal constituye una alteración común en pacientes de edad avanzada, con una prevalencia de 2% a 5,9% en mayores de 60 años. Además, se presenta en una proporción de 6:1 respecto a la incidencia comparativa entre hombres y mujeres

Los aneurismas de la aorta abdominal se definen como la dilatación de más del 50% del diámetro normal de la aorta. Bajo esta definición, y considerando que el diámetro normal es de 1,5 a 2,4 cm, puede realizarse el diagnóstico de un aneurisma cuando el diámetro transverso es igual 3 cm o mayor.

ETIOLOGÍA

En la gran mayoría de los casos se atribuye su etiología a un proceso degenerativo ateroesclerótico – aunque hoy se considera que su etiología es mucho más compleja, y se acepta que los factores de riesgo que se han asociado a la aparición y progresión de los aneurismas de la aortaabdominal. De ellos, el tabaquismo es uno de los principales, ya que se encuentra en 90% de los casos, ya que incrementa las tasas de crecimiento del aneurisma en 20%. También se encuentran asociados otros factores de riesgo, comunes a otras enfermedades vasculares, como son la hipertensión arterial, los antecedentes familiares, las dislipidemias y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El aneurisma de la aorta abdominal crece gradualmente durante años y ocasionalmente se rompe. El riesgo de rotura de un AAA está estrechamente relacionado con tamaño aneurismático siendo el riesgo de rotura a los 5 años de aproximadamente 5% para los AAA de 3-4 cm de diámetro, del 10-20 % para los AAA de 4-5,5 cm de diámetro y de 30-40 % para los de 5,5-6cm.

El riesgo de rotura para los aneurismas de más de 6cm aumenta rápidamente al 80% para AAA de 7cm.

El intervalo medio de crecimiento aneurismático es de 0,3 - 0,5 cm/año

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los aneurismas de la aorta abdominal que no presentan ruptura:

Son generalmente asintomáticos y se diagnostican de manera incidental. De presentar sintomatología, el dolor abdominal o lumbar constituye la queja principal de los pacientes. En otros casos, el aneurisma puede diagnosticarse a partir de una de sus posibles

complicaciones: embolia distal, trombosis aguda o síntomas causados por ureterohidronefrosis.

Los aneurismas de la aorta abdominal que presentan ruptura:

Representan una de las urgencias más importantes que todo médico debe reconocer, ya que el retardo en el diagnóstico se asocia con incrementos en las tasas de mortalidad. No obstante, sólo la mitad de los pacientes con ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal alcanza a llegar al hospital y, de éstos, el 30% reciben un diagnóstico erróneo.

La tríada sintomatológica que debe hacer sospecharla ruptura de un aneurisma de aorta abdominal consiste en dolor abdominal o lumbar agudo, hipotensión o choque, y palpación de una masa pulsátil en el examen físico.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con cólico renal, diverticulitis o hemorragia del tubo gastrointestinal.

La ruptura puede presentar dos situaciones clínicas:

Si ocurre hacia el retroperitoneo, por ruptura posterolateral de la aorta, la hemorragia puede ser contenida en este espacio, y la tasa de supervivencia del paciente alcanza a ser del 10% al 35% ; mientras que una ruptura anterior, hacia la cavidad peritoneal, resulta un evento catastrófico, en el cual la tasa de mortalidad es de 97%.

Se estima que de un 30 -50% de los pacientes con AAAr mueren antes de llegar al hospital 30-40% mueren después de su llegada y antes de ser intervenidos considerando que el tratamiento quirúrgico inmediato es necesario en todas las roturas de AAA la tasa de mortalidad quirúrgica después de la rotura es del 40-50%

DIÁGNOSTICO

La tamización de aneurismas ha demostrado una reducción de hasta 66% de la mortalidad relacionada con esta alteración.

Las opciones radiológicas para hacer el diagnóstico de un aneurisma de aorta abdominal son múltiples.

La ecografía

La ecografía abdominal puede detectar AAA con una elevada precisión, con una sensibilidad y especificidad que se aproximan al 100%.

Actualmente, el ultrasonido tiene tres indicaciones de uso específico: como prueba de tamización (reducción de hasta el 60& de la mortalidad), para el seguimiento de los

pacientes y, además, en el contexto de una ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, ya que es capaz de detectar líquido libre en la cavidad peritoneal. Para esta última indicación, el ultrasonido se destaca por ser la herramienta que menos retrasa el diagnóstico.

También es barata no invasiva y evita la exposición a radiación.

La ecografía abdominal también se utiliza para las mediciones seriadas del tamaño de los AAA durante el seguimiento de paciente con AAA pequeños. Debido a que la prescisiñon de las mediciones del diámetro aneurismático obtenidas mediante ecografía no es tan buena como las obtenidas con la TC o RM muchos recomiendan el uso de la ecografía para el seguimiento de AAA de hasta 4,5 cm de diamero y el uso de otras técnicas para los aneurismas de mayor tamaño.

Tiene una sensibilidad de 92% a 99% y una especificidad de 100

Como desventaja es que depende de la habilidad del médico responsable de la técnica.

Da información imprecisa en pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas de gas.(9)

Tomografía axial computarizada

Es muy sensible y específica para la identificación de aneurismas de aorta abdominal y de hecho es más exacto para estimar el tamaño que la ecografía. Además da información precisa sobre la forma del aneurisma y de las relaciones anatómicas de los vasos renales y viscerales. Las desventajas son la necesidad de contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes.

Angiografía por tomografía computarizada: Es útil para demostrar

• Alcance de la enfermedad aneurismática

• Relación: arterias renales, viscerales e iliacas

• Patrones de un trombo mural

• Calcificación

• Aterosclerosis oclusiva

Resonancia magnética

Es quizás el mejor método de imagen, permite realizar medidas muy precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y viscerales, no es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes y no necesita contrastes intravenosos. Desafortunadamente tiene limitaciones importantes, una es ser cara y de escasa disponibilidad , no es precisa en la identificación de enfermedad oclusiva arterial asociada y presenta otras limitaciones como pacientes portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización.

AORTOGRAFIA

Actualmente no debe ser de uso rutinario, como desventajas más importantes son la no definición del tamaño real del aneurisma debido a la presencia de trombos intramurales que restringe el contraste a la parte central de la luz aórtica y pueden dar diagnósticos erróneos sobre la afectación de vasos renales en imágenes anteroposteriores.

Existen no obstante indicaciones absolutas para la realización de la misma:

asociación de hipertensión renovascular. fracaso renal inexplicable síntomas compatibles con angina visceral presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral Presencia de aneurismas iliacos o poplíteos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un paciente con ruptura de un AAA se debe de realizar 3 procedimientos básicos.

RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE

Cabe señalar que ninguna medida tendiente a mejorar la volemia será efectiva si no se clampea la aorta.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Consiste en el clampeo de la aorta, mediante una cirugía abierta con un acceso transabdominal o retroperitoneal.

REEMPLAZO DEL ANEURISMA POR UNA PROTESIS.