ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA · 2016. 5. 30. · La información es crucial en...

ABORDAJE DE LA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA EN FIBROMIALGIA EN

ATENCIATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

Unidad de Evaluación y Tratamiento de Dolor. Badajoz

FibromialgiaFibromialgia

Síndrome crónico

De etiología actualmente desconocida

De evolución variable y

Que produce dolor generalizado


Prevalencia entre el 1 y el 4 % de la poblaciónen nuestro país se estima en torno al 3 %

Más frecuente en mujeres 20:1

Incluida en 1992 en la CIE 10 con el código M79.0reconocida por la IASP con el código X33.X8a

La fibromialgia existe


• No acorta la esperanza de vida

• Limita de forma importante las actividades de la vida diaria

• El 20 % llega a presentar una mejoría importante

• Remisión completa sólo el 5 %


• El 80 % han estado de baja por este motivo

• El 7 % son pensionistas por esta causa

• En el 70 % es alta la dependencia percibida de sus familiares

Criterios diagnósticos (ACR)Criterios diagnósticos (ACR)

1 Dolor generalizado durante al menos 3 meses

2 Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos debajo umbral para dolor mecánico

3 No causa conocida que explique el síndrome


1 Dolor generalizado durante al menos 3 meses

Dolor en el lado derecho y lado izquierdopor encima y por debajo de la cintura y en esqueleto axial, columna y pared torácica anterior

* dolor en alguna región del esqueleto axial y en al menos 3 cuadrantes o

* dolor en alguna región del esqueleto axial y en dos cuadrantes opuestosrespecto a los dos ejes de división


2 Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos debajo umbral para dolor mecánico

Presión equivalente a 4 kg/cm cuadrado con el dedo índice o pulgar o con “algómetro”

Sensibilidad al dolor diferente de unos a otros

Los “puntos control” tienen dudosa validez

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occipucio

trapeciosupraespinoso

glúteo

cervical bajocostilla segunda

epicóndilo

trocánter mayor

rodilla


3 No causa conocida que explique el síndrome

Diagnóstico diferencial con otras enfermedades o síndromes

Sensibilidad al dolor diferente de unos a otros

Los “puntos control” tienen dudosa validez

Valorar posible coexistencia con otras enfermedades

DiagnósticoDiagnóstico

Anamnesis

Dolor crónico generalizado que se agrava con el frío, estrés yactividad física intensa

Rigidez articular al levantarse, que mejora ligeramente para volver a empeorar

Sensación de sueño no reparador, sensación de no haber descansado


anamnesisAnamnesis

• Parestesias en manos y pies• Fatigabilidad y astenia• Cefaleas• Acúfenos• Inestabilidad• Alteraciones de la concentración • Colon irritable


anamnesisAnamnesis

• Antecedentes de trauma físico o psicológico intenso

• Frecuentes efectos secundarios de la medicación


Exploración

De las articulaciones: normales en movilidad, no inflamadas

De los puntos dolorosos: al menos 11 de los 18


Pruebas complementarias

El diagnóstico de FM no requiere ninguna prueba complementaria

Se realizan para descartar otras patologías similares o coexistentes

hemograma, VSG, glucemia, creatinina, perfil hepático, creatincinasa, proteína C, TSHRx simple de raquis

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Fatiga crónica

Fatiga que no se alivia con el reposo en cama

Aumenta con el ejercicio físico moderado

Artralgias migratorias

Dificultad en la concentración

Mala respuesta a la medicación

Rnasa

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Polimialgia reumática • Artritis reumatoide• Lupus eritematoso sistémico• Hipotiroidismo• Esclerosis múltiple• Miopatía• Trastornos somotomorfos• Trastorno depresivo mayor• Trastornos facticios• Simulación

Plan de tratamientoPlan de tratamiento

Mejorar el descanso nocturno

Mejorar la fatiga y la depresión si la hay

Mejorar los espasmos musculares

Mejorar la capacidad de afrontar los síntomas y las limitaciones que éstos producen

Disminuir el dolor


De forma conjunta y coordinada

De forma individualizada para cada paciente


• Información

• Educación para la salud

• Farmacológico

• Psicológico

• Físico y rehabilitador


Información

• Realista

• Adaptada a los conocimientos actuales

• Procesual

• Favoreciendo la demanda de la misma

• Esperanzadora, no catastrofista


Educación para la salud

• Abordaje en equipo, a veces en varios equipos

• En cada equipo, una parte muy importante es el paciente

• Orientar esfuerzos a mejorar y a aprender a mejorar

plan de tratamientoplan de tratamiento

Psicológicas

• La primera actitud en el tratamiento de la Fibromialgia es la aceptación del dolor (Bonica)

• Terapia cognitivo conductual

• Afrontamiento del dolor


Farmacológicas

• Mejorar el descanso nocturno

• Mejorar la fatiga y la depresión

• Mejorar los espasmos musculares

• Mejorar el dolor


farmacológicasFarmacológicas

Desde la evidencia científica

Desde la práctica empírica


Desde la evidencia científica


Mejorar el descanso nocturno

Recomendación con evidencia I/A

Amitriptilina 25 mgr, 2 horas antes de acostarse ociclobenzaprina como alternativa a la amitriptilina

Clonacepán, segunda opción


Mejorar la fatiga y la depresión si la hay


Fluoxetina 20 mgr por la mañana


Mejorar los espasmos musculares


Ciclobenzaprina 10-30 mgr (1/3 parte de dosis por lamañana, 2/3 partes por la tarde)

Clonacepán, segunda opción


Mejorar el dolor

Las medidas destinadas a mejorar otros síntomas

+

Tratamiento farmacológico analgésico

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

“Fibromialgia”

Guía elaborada por el M de Sanidad y Consumo año 2003

panel de expertos

basada en el “Documento de consenso sobre el diagnóstico de la Fibromialgia en Cataluña” publicado en medicina Clínica en 2002

Guía “Fibromialgia”(Ministerio de Sanidad y Consumo 2003)


Grado de recomendación A

• Amitriptilina a dosis diaria entre 10 y 75 mgr.

• Tramadol a dosis diaria entre 50 y 400 mgr.



Grado de recomendación B

• ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina) 10 a 40 mgr/día

• Ciclobenzaprina a dosis diaria de 10 a 30 mgr



Grado de recomendación C

• Ibuprofeno a dosis diaria de 400 a 2400 mgr



No evidencia para ser recomendables

• Antiepilépticos utilizados en dolor neuropático

Tratamiento fibromialgiaTratamiento fibromialgia“Guideline for management of fibromyalgia

síndrome pain in adults and children”

publicada por la APS (American Pain Society)

2005, agosto

Basada en una revisión de las bases de datosCocrhane de 1993 a 2004Medline de 1996 a 2004Sinal de 1982 a 2004Embase de 1988 a 2004PubMed de 1996 a 2004Healthstar de 1975 a 2000

505 artículos revisados sobre tratamiento de la Fibromialgia

Guidline for management offibromyalgia syindrome pain

American Pain Society 2005


American Pain Society 2005


. Utilizar múltiples estrategias en el manejo de la FM(farmacológicas y no farmacológicas, combinadas)

. Iniciar el tratamiento con un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina), o Ciclobenzaprina

. Recomendar balneoterapia


American Pain Society




. Educar a los pacientes sobre el automanejo del dolor

. Recomendar la Terapia Cognitivo Conductual en un tratamientomultidisciplinar para reducir el dolor

. Recomendar el ejercicio aeróbico moderado dos a tres veces por semana adaptado a cada paciente






. No utilizar los AINES como fármaco de primera elección

. No utilizar los corticoides a menos que haya bursitis o tendinitisconcurrente.





Grado de recomendación B

. La información es crucial en el manejo óptimo de la FM

. Utilizar el Tramadol a dosis de 50 a 100 mgr cada 8 horas

. Las dosis de Tramadol deben ser tituladas

. El Tramadol puede ser solo o en combinación con paracetamol

. Recomendar Biofeedback

. Recomendar masaje terapéutico





Grado de recomendación C

. Preguntar a los pacientes por el uso de otros productos complementarios o de otras terapias, disponiendo de conocimiento suficiente de los mismos, para poder responder a las preguntassobre interacciones negativas con el tratamiento prescrito

. Acupuntura clínica





Grado de recomendación “panel de expertos”

. Los opioides mayores deben ser usados solamente despuésde que las terapias farmacológicas y no farmacológicas no han dado resultado


Desde la práctica empírica

Información previa al paciente

honesta

basada en estudios previos


Pregabalina

Estudio a doble ciego de 529 pacientes sugiere un efecto beneficioso de la Pregabalina en la Fibromialgia

Reduciendo los síntomas de dolor y los disturbios de sueño

Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, LaMoreaux LK, Martin SA, Sharma U; Pregabalin 1008-105 Study Group. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1264-73


Pregabalina

La reducción es superior en 0.93 puntos de la EVA (0 a 10) más que el placebo

La mejoría del 50 % del dolor se produjo en el 23 % de los pacientes frente al 13 % del efecto placebo


Duloxetina

Estudio a doble ciego con 354 mujeres

Mejoría del dolor

Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D'Souza DN, Goldstein DJ, Iyengar S, Wernicke JF. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain. 2005 Dec 15;119(1-3):5-15. Epub 2005 Nov 17


Duloxetina

Mejoría del dolor del 54 % en comparación conel 33 % de mejoría producida por el placebo

Hepatotoxicidad (FDA 2005)


Acupuntura

Estudio simple ciego con 114 mujeres

Reducción significativa del dolor

Harris RE, Tian X, Williams DA, Tian TX, Cupps TR, Petzke F, Groner KH, Biswas P, Gracely RH, Clauw DJTreatment of fibromyalgia with formula acupuncture: investigation of needle placement, needle stimulation, and treatment frequency. J Altern Complement Med. 2005 Aug;11(4):663-71.


Acupuntura

Resultados no homogéneos, unos pacientes han referido mejoría de su rigidez matutina y de su dolor en reposo, otros no han experimentado mejoría y algunos, incluso han presentado exacerbación de los síntomas

No se ha apreciado diferencia significativa entre los diferentes sitios de inserción de la aguja

Resumen tratamiento fibromialgiaResumen tratamiento fibromialgia

Inicio

Informarqué es la fibromialgiaqué vamos a hacer nosotrosqué ha de hacer el pacientequé no se debe hacerefectos secundarios de los fármacos

Combinar desde el principiomedidas farmacológicas y medidas no farmacológicas


Inicio

Farmacológicas

Amitriptilina 10 mg dos horas antes de acostarsesubir hasta 25 mgr.

+

Tramadol, 5 gotas (una pulsación = 12. 5 mgr) antes de acostarsesubir de forma progresiva y lenta hasta 50 mgr cada 8 horasmantener 10 gotas (2 pulsaciones = 25 mgr) como rescate


InicioNo farmacológicas

Iniciar educación del paciente sobre el automanejo del dolor +

Recomendar el ejercicio aeróbico moderado dos a tres veces por semana adaptado a cada paciente

+Recomendar contactar con Asociaciones de Fibromialgia

+Recomendar Terapia Cognitivo Conductual (psicólogo)

+Recomendar masaje terapéutico planificado por fisioterapeuta

+Recomendar balneoterapia si está disponible (ejercicios suaves)


Segundo paso

Farmacológicas

Mantener amitriptilina 25 mgr /día si tolera efectos secundarios+

Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina) iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche

+Fluoxetina 20 mgr por la mañana (si persiste fatiga)

+Mantener tramadol 50 mgr /8 horas

mantener rescate 25 – 50 mgr+

Paracetamol (si persiste dolor)iniciar con 500 mgr subir hasta 650-1000 mgr


Segundo paso

No farmacológicas

Seguir educando al paciente en el automanejo del dolor +

Ejercicio aeróbico moderado dos a tres veces por semana +

Evaluar contacto con Asociaciones de Fibromialgia+

Terapia Cognitivo Conductual (psicólogo)+

Evaluar masaje terapéutico +

Evaluar balneoterapia


Tercer paso

Mantener medidas no farmacológicas +

Ajustar dosis de fármacos utilizadosCambiar a otros fármacos del mismo grupo si efectos secundarios

+Ensayar otros fármacos / técnicas (informar al paciente)

duloxetinagabapentinapregabalinaopioides mayoresacupunturaotros (ya con estudios previos)

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