Abordaje del paciente con enfermedad renal crónica
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
María Eirín Feijóo
23/09/2021
¿CUÁL ES LA PREVALENCIA EN
NUESTROENTORNO?
0
5
10
15
20
25
30
18-44 años 45-64 años >65 años
Estudio IBERICAN (2014-2018)
Total Hombres Mujeres
¿CÓMO LA DIAGNOSTICAMOS?
Filtrado glomerular
Albuminuria
Técnicas de imagen
¿QUÉ PEDIMOS EN CONSULTA?
FG y cociente albúmina/creatinina
Sedimento de orina.
Hemograma
Glucosa, urea, sodio,
potasio, calcio, fosfato,
albúmina y colesterol.
Medición TA
Repetir FG en tres meses para descartar factores exógenos:
• Diarrea, vómitos
• Fármacos nefrotóxicos de reciente introducción
• Depleción por diuréticos, IECAS o ARA II.
¿CÓMO LA CLASIFICAMOS?
¿CUÁL ES NUESTRO PAPEL?
G1-2-3a
• Identificar factores de riesgo de ERC
• Detectar progresión de la ERC:• Deterioro del FG
• Aumento de la proteinuria
• Controlar los FRCV asociados
• Consejos higiénico-dietéticos
G3b
• Detectar progresión y controlar los FRCV
• Consejos higiénico-dietéticos
• Ajuste de fármacos según el FG y revisión de nefrotóxicos
• Vacuna frente a neumococo, gripe y VHB
• Detectar complicaciones:
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
G4-G5
• Derivación a Nefrología
• Ajuste de fármacos y revisión nefrotóxicos
• Consejos higiénico-dietéticos
• Detectar complicaciones:
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
¿Cuáles son los
factores de riesgo?
>60 años
Hipertensión
Diabetes
Obesidad
Dislipemia
Tratamiento prolongado nefrotóxicos
Antecedentes familiares
Antecedentes IRA
DIABETES
27,9% DM2 presenta ERC
Microalbuminuria hasta el 35%
Proteinuria ERC
7 años de media
Riesgo x25 frente a paciente
no diabético
HbA1c <7%, <8,5% si riesgo de hipoglucemia
¿QUÉ ANTIDIABÉTICOS SE PUEDEN PAUTAR?
• Creatinina sérica antes de iniciar el tratamiento.
• FG ≥60 monitorizar la función renal anualmente
• FG 45-60 monitorizar cada 3 meses
• FG 30-45 reducir dosis 50%. Acidosis láctica.
• FG >30 contraindicada
Metformina
• Contraindicado en pacientes con FG <60
• Riesgo de hipoglucemiaSulfonilureas
¿QUÉ ANTIDIABÉTICOS SE PUEDEN PAUTAR?
Inhibidores DPP4
Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Segura-de la Morena J, Bover-Sanjuán J, Cebollada J. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012
¿QUÉ ANTIDIABÉTICOS SE PUEDEN PAUTAR?
• Escasas o nulas hipoglucemias
• Producen pérdida de peso
• Efecto IECA-like
Análogos GLP-1
(Liraglutida)
• Diabetes, IC y recientemente ERC aislada.
• Reduce progresión en hasta un 23%
iSLGT2(Empagliflozina)
•FG > 50: No se precisa ajuste de dosis
•FG 50 -10 : Reducir al 75% de la dosis basal
•FG <10: Reducir al 50% de la dosis prediálisisInsulina
HTA
Objetivo de control
Cociente albúmina/creatinina
<30mg/g: ≤140/≤90 mmHg
Cociente ≥30mg/g:
≤130/≤80 mmHg3
Tratamiento
La mayoría necesita 2 o más fármacos
Efecto triple:
✓Presión arterial,
✓Riesgo cardiovascular
Progresión de la ERC
¿QUÉ FÁRMACOS UTILIZAMOS?
• Pueden producir IRA
• Controles analíticos de la función renal a las 2-3 semanas
IECA o ARAII
• Tiazidas x FG<30
• Del asa: no ajuste de dosis.
Diuréticos• Amlodipino no
requiere ajuste de dosis.
• No DHP nefroprotectores
Ca antagonistas
• No requieren ajuste de dosis carvedilol, metoprolol, propranolol y labetalol
B-bloqueantes
DISLIPEMIA
Riesgo CV alto
FG >30
• cLDL < 70 mg/dL o 50%
• ApoB < 80 mg/dL
Riesgo CV muy alto
FG <30
• cLDL < 55 mg/dL o 50%
• ApoB < 65 mg/dL
¿CON QUÉ PODEMOS TRATAR LA DISLIPEMIA?
Hortelano García Ma. Á, Toscano Rivera A, Monserrate Vallejo E, Fernández González C, Echenique Griselda V, Gutiérrez Rivero A.
Abordaje del paciente con insuficiencia renal crónica. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria 2019; 26: 1–26.
OBESIDAD
• Reducción de peso en obesos con
ERC:
✓Presión arterial
✓Excreción urinaria de albúmina
✓Perfil lipídico y glucemia
✓Sensibilidad a la insulina
✓Hiperfiltración glomerular
Criterios derivación Nefrología
FG
Albuminuria
Progresión enfermedad
HTA resistente
Potasio: >5,5 o <3,5
Hb <10,5
Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Segura-de la Morena J, Bover-Sanjuán J, Cebollada J. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012
¿CÓMO SABEMOS SI LA ENFERMEDAD PROGRESA?
Descenso FG > 5 ml/min/año o >10 ml/min/5 años.
Progresión en clasificación KDIGO
>25% deterioro del FG
>50% incremento cociente albúmina/creatinina.
Riesgo bajo: control anual
Riesgo elevado: 3 a 6 meses
¿CÓMO SABEMOS SI
LA ENFERMEDAD
PROGRESA?
• Tasa de progresión renal
normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2 por
año a partir de los 40 años.
• En mayores de 80 años actitud
conservadora si:
• Función renal estable
• No presentan proteinuria,
anemia o signos de alarma.
¿CUÁL ES NUESTRO PAPEL?
G1-2-3a
• Identificar factores de riesgo de ERC
• Detectar progresión de la ERC:• Deterioro del FG
• Aumento de la proteinuria
• Controlar los FRCV asociados
• Consejos higiénico-dietéticos
G3b
• Detectar progresión y controlar los FRCV
• Consejos higiénico-dietéticos
• Ajuste de fármacos según el FG y revisión de nefrotóxicos
• Vacuna frente a neumococo, gripe y VHB
• Detectar complicaciones:
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
G4-G5
• Derivación a Nefrología
• Ajuste de fármacos y revisión nefrotóxicos
• Consejos higiénico-dietéticos
• Detectar complicaciones:
• Anemia
• Trastornos electrolíticos
¿CÓMO PODEMOS TRATAR LA ERC?
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
Peso saludable y ejercicio físico 30-60min de ejercicio 3-4 días a la semana
Dieta hiposódica <6gr de sal al día
Ingesta proteica moderada y
baja en potasio
FG < 30 ml/min/1,73 m2
Aporte proteico de 0,8 g/kg de peso al día
Ingesta hídrica Hasta alcanzar diuresis de 2-3L/día
¿MEDIDAS FARMACOLÓGICAS?
• IECAs o ARAII
• Reducen proteinuria hasta un 30-40%Antiproteinúricos
• IECAs o ARAII
• Ca antagonistas DHP: amlodipino. Hiperfiltración.
• Ca antagonistas no DHP: verapamilo y diltiazemAntihipertensivos
• Diuréticos del asa
• Tiazidas
• Antialdosterónicos: No en Estadíos 3-5Diuréticos
ANALGÉSICOS
¿QUÉ ANALGÉSICOS PODEMOS UTILIZAR?
• De elección
Paracetamol
• No requiere ajuste de dosis
Metamizol
• CONTRAINDICADOS
• Si necesarios: <7 días, supervisando la función renal
AINES
¿QUÉ ANALGÉSICOS PODEMOS UTILIZAR?
• 50-300 mg/día
• FG <30 ml/min: no retard, 50mg/12h
Tramadol
• 25-100 mg/3 días
• No es necesario ajustar la dosis. No dializable.
Fentanilo
Un 25% en pacientes con FG 30-59 ml/min
Un 50% en pacientes con FG 15-29 ml/min
Un 75% en pacientes con FG >15 ml/min
Morfina
¿QUÉ ANALGÉSICOS PODEMOS UTILIZAR?
Gabapentina
• FG 50-79 ml/min: 600 mg/8 h
• FG 30-49 ml/min: 300 mg/8 h
• FG 15-29 ml/min: 300 mg/12 h
• FG <15 ml/min: 300 mg/24 h
Pregabalina
• FG >60 ml/min: 300 mg/12 h
• FG >30-59 ml/min: 150 mg/12h
• FG 15-30 ml/min: 150 mg/24 h
• FG <15 ml/min: 75 mg/24 h
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Segura-de la Morena J, Bover-Sanjuán J, Cebollada J. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012.
2. Hortelano García Ma. Á, Toscano Rivera A, Monserrate Vallejo E, Fernández González C, Echenique Griselda V, Gutiérrez Rivero A. Abordaje del paciente con insuficiencia renal crónica. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria 2019; 26: 1–26.
3. Espinosa M de los Á. Enfermedad renal. Gac Med Mex 2016; 152: 90–96.
4. Llisterri JL, Micó-Pérez RM, Velilla-Zancada S, Rodríguez-Roca GC, Prieto-Díaz MÁ, Martín-Sánchez V et al. Prevalencia de la enfermedad renal crónica y factores asociados en la población asistida en atención primaria de España: resultados del estudioIBERICAN. Med Clin (Barc) 2021; 156: 157–165.
5. Bendersky M, Rodríguez P. Antagonistas cálcicos en el tratamiento de la hipertensión arterial y enfermedades asociadas. 2017; : 8–10.
6. Lago F, Escribano D, Párraga I. Guía de dislipemias. Comentarios desde la perspectiva del médico de familia. semFYC 2020; : 1–23
7. Gárate-Campoverde MB, Mena-De La Cruz R, Cañarte-Baque GC, Sarmiento-Cabrera MJ, Delgado-Janumis DA, Santana-Reyes MF. Patología desencadenante en la enfermedad renal crónica. Dominio las Ciencias 2019. doi:10.23857/dc.v5i1.858.
8. Achiardi Rey RD, Vargas JG, Echeverri JE, Moreno M, Quiroz G. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Rev Med 2011. doi:10.18359/rmed.1283.
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