Abordaje diagnostico del varon infertil

XXXV Congreso de la Confederación Americana de Urología XXI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica

XII Congreso de la Sociedad Panameña de UrologíaCiudad de Panamá - Hard Rock Hotel Panamá - Megapolis Covention Center

4-8 de Octubre de 2016

Abordaje diagnóstico del varón infértil

Dr. Miguel Maldonado AvilaUrólogo

Hospital General de México, O.D.

Definición

• Es la incapacidad para la concepción después de un año de relaciones

sexuales sin protección.

ANTECEDENTES

La infertilidad afecta al 15% de las parejas que intentan concebir

Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

7% hombres son infértiles

ANTECEDENTESINEGI

2015 119 millones de personas

-58 millones de hombres

-23,367,242 (15-40 años)

-7% infértiles

Instituto Nacional de Estadística y Geografía, INEGIDisponibe en; http://www3.inegi.org.mx/sistemas/tabuladosbasicos/default.aspx?c=33725&s=est

ANTECEDENTES

Swerdloff R. Causes of male infertility. In: UpToDate, Snyder P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016.

Hamada A, Esteves S, Agarwal A. Unexplained male infertility:potential causes and management, Human Andrology, 2011, 1:2-16.

Clasificación

• Infertilidad primaria:• Es aquel paciente que nunca ha procreado

• Infertilidad secundaria:• Pacientes con concepciones previas

Infertilidad Masculina

• Las expectativas han mejorado gracias a los avances en las técnicas de reproducción asistida, pero ….

• Procedimientos innecesarios en la pareja• Cáncer testicular o problemas hormonales

• Problemas genéticos

• Costo-beneficio

IVF éxito

Infertilidad Masculina

• Y … que le debo preguntar a mi paciente con problema de infertilidad?

Historia Clinica Andrológica

Historia Familiar

• Fibrosis Quística

• Infertilidad

ENFERMEDADES MONOGÉNICAS


FIBROSIS QUÍSTICA

1. Agenesia bilateral congénita de vasos deferentes (ABCVD) Azoospermia obstructiva

1. Alteraciones en el seminograma Volumen seminal < 1.5 ml y un pH inferior a 7.0

Yu J, Chen Z, Ni Y, Li Z. Cftr mutations in men with congenital bilateral absence of the vas deferens (cbavd): a systemic review and meta-analysis. Hum Reprod 2012;27:25-35.

Historia Médica General

• Enfermedades sistémicas • Diabetes Mellitus• Esclerosis múltiple

• Tratamientos previos y actuales• Ingesta de medicamentos

Tratamiento actual(Fármacos gonadotóxicos)

o Medicamentos

Esteroides Quimiterapia Anti-histaminicos Ketoconazol Nitrofurantoina Espironolactona Sulfasalizina Colchicina Alopurinol Tetraciclina Eritromicina Gentamicina Ciclosoporina

o Toxinas Gases anestesicos Benceno Dibromocloropropano

o Otras drogas Alcohol Heroína Marihuana Metadona Tabaco

Historia Quirúrgica

Malla en plastía inguinal con reacción desmoplástica obstruyendo el conducto

deferente

Infancia y Desarrollo

• Historia de criptorquidia u orquidopexia

• Plastía inguinal

• Torsión testicular

• Inicio de pubertad

Trauma Torsión Epididimitis abscedada

Criptorquidia

Varicocele Tumor

Historia de Infertilidad

• Duración

• Embarazos previos con la pareja actual o con otra pareja

• Evaluaciones y tratamientos previos

• Evaluación y tratamientos previos a la pareja

Historia Sexual

• Eyarquia

• Potencia Sexual

• Uso de lubricantes

• Frecuencia del coito

Gonadotoxinas

• Químicos (pesticidas)

• Drogas y medicamentos

• Daño térmico (saunas)

• Radiación

• Tabaquismo

Toxicol Appl Pharmacol. 2014 Sep 15;279(3):391-400

Pesticidas

Larsen SB, Giwercman A, Spano M, Bonde JP (1998a) A longitudinal study of semen quality in pesticide spraying Danishfarmers. The ASCLEPIOS Study Group. Reprod Toxicol 12:581–589

Efecto de la temperatura

Hjollund NH, Storgaard L, Ernst E, Bonde JP, Olsen J (2002b).The relation between daily activities and scrotal temperature.Reprod Toxicol 16:209–214

Infecciones

• Virales, Febriles

• Orquitis y parotiditis

• Enfermedades de Transmisión sexual

• Tuberculosis

• Infecciones de vías urinarias

Gonorrea

W.-B. Schill ,F.H. Comhaire ,T. B. Hargreave (Eds. Springer) Andrology for the Clinician. 2006

Revisión de síntomas

• Infecciones Respiratorias

• Anosmia

• Libido

• Ginecomastia y/o Galactorrea

• Campos visuales alterados

• Cefalea

Sx. Kartagener

• Autosómica recesiva

• Situs Inversus

• Infecciones vías aéreas superiores. Bronquiectasias.

• Infertilidad. Movilidad del cilio espermático

• Discinesia ciliar primaria. Brazo de dineína

SINDROME DE KALLMAN

Mitchell AL, Dwyer A, Pitteloud N, Quinton R. Genetic basis and variable phenotypic expression of Kallmann syndrome: towards a unifying theory. Trends Endocrinol Metab 2011;22:249-258.

Exploración Física

o Generalo Habitus exterior

o Genitales–Localización del meato –Tamaño testicular, consistencia y localización –Varicocele –Cicatrices abdominales o inguinales –Presencia del conducto deferente –Congestión epididimaria

o Tacto rectal

Sx. De Klinefelter47xxy

Exploración de genitales

• Epidídimo, induraciones, quistes.

• Cordón espermático. Deferentes

• Varicocele. Es causa de infertilidad en un

40 % de los casos.

• Tacto rectal. Prostatitis crónica. Vesículas seminales.

Exploración de genitales

• Inspección: • Tamaño del pene, lesiones ext., descarga

uretral, posición del meato.• Bolsa escrotal: Decúbito y pie, tamaño,

consistencia, edo. de la superficie.

• Tamaño: 4 x 3 cm. Con mas de 18 cc de volumen.

• Orquidometro de Prader

Posición del meato

Tamaño de los testículos normales

> 4 cm x 2.5 cm> 20 cc

Varicocele

Incidencia

N %Población General 9129 13.4Infértil 2131 37.0

1.- Hamm B, et al. Varicoceles: Combined sonography and thermography in diagnosis and post therapeutic evaluation. Radiology 1986;160:419-242.- Chiou KR, et al. Color Doppler ultrasound to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. Urology 1997;50:953-6

Varicocele

Métodos Diagnósticos en Varicocele.

Exploración física De pie y en decúbito. Maniobra de Valsalva Tamaño testicular

VenografiaEsteoscopio Doppler99mTc-Pirofosfato GamagramaUltrasonido de alta resoluciónUltrasonido Doppler

Ultrasonido: Varicocele

Varicocele: Criterio US

•> 3 mm •Reflujo

Grados de Varicocele

• Subclinico:

No palpable o visible en reposo o durante maniobra de valsalva. Puede demostrarse por Doppler.

• Grado 1:

Palpable exclusivamente durante maniobra de Valsalva.

• Grado 2:

Palpable en reposo, pero no visible.• Grado 3:

Visible y palpable en reposo

Espermatobioscopía

Espermatobioscopía El análisis del semen es la piedra angular de la evaluación laboratorial del hombre infértil y ayuda a definir la severidad

del factor masculino.

Espermatobioscopía

Como mínimo, la evaluación inicial de hombre infértil debe incluir:

La historia reproductiva

El análisis de al menos una muestra de semen.

Espermatobioscopía

• Se requieren por lo menos de 2 a 3 muestras• Cuidados en la recolección• Aumento de 25 % en la concentración por día

de abstinencia en los primeros 4 días.• La motilidad y la morfología afectada por

abstinencia prolongada.

Espermatobioscopía

EspermatobioscopíaEl semen tiene 2 atributos mayores cuantificables:

El número total de espermatozoides: Refleja la producción

espermática por el testículo así como la permeabilidad del sistema ductal post-testicular.

•El volumen total del fluido:Refleja la actividad secretora de las glándulas.La naturaleza del espermatozoide (morfología, vitalidad y movilidad) así como la composición del líquido seminal es importante para determinar la función global.

Espermatobioscopía

Examen Macroscópico

Espermatobioscopía

1999

• Volumen eyaculado 1.5-5.0 cc• Densidad > 20 mill/ml• Motilidad > 50 %• Móviles en proyección >2 (1-4)• Formas normales > 30 % • No aglutinación significativa• No piospermia• No hiperviscosidad

2010

Evaluación Hormonal

FSH

LHTestosterona

+Prolactina

Estrogenos

Obesidad e Infertilidad

Human Reproduction Update, Vol.19, No.3 pp. 221–231, 2013

Infertility in the Male 4th Edition. Larry I. Lipshultz (Editor), Stuart S. Howards (Editor), Craig S. Niederberger (Editor)

Sex Hormone Binding Globulin (SHBG)Proteina fijadora de Hormona sexual

• SHBG, es una glicoproteína, fija a la testosterona y en menor medida otros esteroides, como el estradiol y por lo tanto aumenta su vida media en sangre.

• En la mayoría de los casos, la testosterona libre se correlaciona con la testosterona total y la determinación de SHBG no es necesaria.

Sex Hormone Binding Globulin (SHBG)Proteina fijadora de Hormona sexual

Evaluación Genética

ANTECEDENTES


Anomalia mas frecuente de los cromosomas sexuales

Groth KA, Skakkebaek A, Host C, Gravholt CH, et al. Clinical review: Klinefelter syndrome a clinical update. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:20-30

SÍNDROME DE KLINEFELTER

FENOTIPICAMENTE

Talla alta

Proporciones corporales anormales

Ginecomastia

Testiculos pequenos •Carentes de celulas germinativas

Vello púbico, axilar y facial menor

SÍNDROME DE KLINEFELTER

FSH está aumentadaTESTOSTERONA puede ser normal o baja

ESTRADIOL puede ser normal o alto


SINDROME DE KALLMAN

Mitchell AL, Dwyer A, Pitteloud N, Quinton R. Genetic basis and variable phenotypic expression of Kallmann syndrome: towards a unifying theory. Trends Endocrinol Metab 2011;22:249-258.

Hipogonadismo

Anosmia

Asimetria facial

Sordera

Criptorquidia

Alteraciones renales

Ceguera para los colores

SINDROME DE KALLMAN

TESTOSTERONA baja

FSH y LH bajaESTRADIOL baja

Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.º

La espermatogenesis puede inducirse con facilidad mediante hormonoterapia

Gonadotropinas

Permitiendo la concepcion natural en la mayoría de las veces

SINDROME DE KALLMAN

Swerdloff R. Treatment of male infertility. In: UpToDate, Snyder P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016.

Tiepolo y Zuffardi demostraron la asociacion entre azoospermia y deleciones microscopicamente detectables del brazo largo del cromosoma Y en 1976

Propusieron la existencia de un gen de la espermatogénesis que llamaron Azoospermic Factor (AZF), que subdiviveron en:

AZFa AZFb AZFc

MICRODELECIONES DEL CROMOSOMA Y

Las deleciones en estas subregiones ocurren en un rango del 9 al 18% de varones con azoospermia u oligozoospermia severa

de causa idiopática

Sen S, Pasi AR, Dada R, Shamsi MB, et al. Y chromosome microdeletions in infertile men: prevalence, phenotypes and 35 screening markers for the Indian population. J Assist Reprod Genet 2013;30:413-422.


NORMOSPERMICOS No se han detectado deleciones Y en varones

AZOOSPERMICOS 8%-12%

OLIGOSPERMICOS 3%-7%

Las deleciones son extremadamente raras con una concentracion de espermatozoides > 5 millones de espermatozoides/ml

(aproximadamente 0.7 %)



La region eliminada con mas frecuencia AZFc 65 %-70 % AZFb y AZFb+c o AZFa+b+c 25 %-30 % AZFa son infrecuentes 5 %

Las deleciones AZF clasicas no confieren riesgo de criptorquidia o cancer de testiculo

Sen S, Pasi AR, Dada R, Shamsi MB, et al. Y chromosome microdeletions in infertile men: prevalence, phenotypes and 35 screening markers for the Indian population. J Assist Reprod Genet 2013;30:413-422.


La eliminacion completa de: AZFa

Fenotipo testicular grave Sindrome de celulas de Sertoli

AZFb Fenotipo testicular grave Detencion espermatogenesis

AZFc Fenotipo variable Azoospermia y Oligozoospermia

La especificidad y la correlacion de genotipo/fenotipo al analisis de deleciones Y, confieren un valor diagnostico y

pronostico


FRAGMENTACIÓN DEL ADN

Se observa con frecuencia en los varones de parejas con:

Pérdida gestacional recurrente Infertilidad idiopática Varicocele

Swerdloff R. Treatment of male infertility. In: UpToDate, Snyder P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016.


25%-27% por la SCA “Sperm Class Analyser”36% por TUNEL


No se ha encontrado un tratamiento eficaz para casos de fragmentación de ADN

La lesión del ADN puede mejorar tras la ligadura de un varicocele

Podrá ser considerado como opcional entre los estudios genéticos realizados al varón con infertilidad



Estudios de Radiología

• Ultrasonido Escrotal

Ultrasonido escrotal

Estudios de Radiología

• Ultrasonido transrectal de Próstata

• IRM(1)• Vaso-deferentografia

Guo Y, Liu G, et al. Role of MRI in assessment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol 2013:21(1):141-6

Conclusiones

• Se debe realizar evaluación del varón en la pareja infértil si no logran concebir después de un año sin protección o 6 meses si la mujer es mayor a 35 años.

Conclusiones

• Se debe realizar una evaluación exhaustiva por un urólogo u otro especialista en reproducción masculina si se identifica historia clínica reproductiva anormal o alteraciones en la espermatobioscopia.

• Se requerirán pruebas adicionales para definir la causa y el tratamiento especifico.

¡ GRACIAS POR SU ATENCION !

• Dr. Miguel Maldonado Avila• Hospital General de México, Ciudad de México

• [email protected]

• www.vasectomiareversible.com

Abordaje diagnostico del varon infertil

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