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La patología otorrinolaringológica (ORL) es el motivo de consultamás frecuente en la consulta del pediatra de Atención Primaria (AP),que abarca desde problemas benignos hasta patología médica o qui-rúrgica que puede tener repercusiones importantes en el futuro delniño.

El objetivo de este taller es abordar de forma práctica aspectos diag-nósticos y terapéuticos de la patología ORL, destacando el material ypruebas complementarias necesarias para ello, así como los criteriosde derivación a ORL.

Dentro del taller se van a dar orientaciones sobre la exploraciónORL desde que el niño entra en la consulta, observando su aspecto yescuchando su voz, recomendaciones sobre la exploración física, inclu-yendo el material del que debe disponer una consulta de Pediatría deAP para valorar, diagnosticar y tratar la patología ORL y selección de laspruebas complementarias más eficaces (radiografía de senos/cavum,timpanometría, audiometría…), así como la valoración correcta de susresultados.

Para ello se expondrán, de forma práctica y con participación acti-va del grupo, las técnicas básicas de exploración (otoscopia, rinosco-pia, visualización de las fauces…) y el tratamiento en diferentes situa-ciones:

Abordaje práctico para el diagnóstico y tratamiento

de las patologías otorrinolaringológicas

más frecuentes en Pediatría de Atención Primaria. Criterios

de derivación al ORL. Introducción

Guadalupe del Castillo Aguas Pediatra. CS La Carihuela.Torremolinos, Málaga.

[email protected]

Viernes 13 de febrero de 2009Taller:

“Abordaje práctico para el diagnóstico y trata-miento de la patología ORL

más frecuente”

Moderadora:Guadalupe del Castillo Aguas Pediatra. CS La Carihuela.Torremolinos, Málaga.

Ponente/monitora:

■ Mayte Pinilla UrracaS.º de ORL. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Del Castillo Aguas G. Abordaje práctico para eldiagnóstico y tratamiento de las patologías oto-rrinolaringológicas más frecuentes en Pediatríade Atención Primaria. Criterios de derivación alORL. Introducción. En: AEPap ed. Curso de Ac-tualización Pediatría 2009. Madrid: Exlibr isEdiciones; 2009. p. 153-4.

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1. Otitis: exploración mediante otoscopia, realiza-ción de lavado previo si es necesario, diagnósti-co de los distintos tipos, realización de impedan-ciometría, indicaciones de drenajes, cuidado delos mismos.

2. Hipertrofia adenoidea: diagnóstico clínico, indi-caciones de Rx cavum, tratamiento médico e in-dicaciones de derivación a ORL.

3. Amigdalitis y absceso periamigdalino: tratamien-to y criterios de derivación a ORL.

4. Cuerpos extraños en fosas nasales y conductoauditivo externo (CAE): diagnóstico y extracción.

5. Epistaxis: diagnóstico, tratamiento mediante ta-ponamiento.

6. Sinusitis.

La mayoría de la patología ORL puede resolverse enla consulta del pediatra de AP con una adecuada habili-dad en la exploración y tratamiento. Se recordarán loscriterios de derivación cuando exista indicación quirúr-gica o en las situaciones de urgencia que lo requieran.

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 9

RESUMEN

La exploración básica otorrinolaringológica (ORL) en el niño presenta,en ocasiones, dificultades que impiden realizar un correcto diagnósticoe instaurar el tratamiento más adecuado en cada caso; desde un puntode vista práctico se revisarán las principales dificultades y cómo intentarsuperarlas, destacando las principales sospechas diagnósticas, a travésde los hallazgos otoscópicos.

Se revisará el material del que se debe disponer en una consulta dePediatría en Atención Primaria para una correcta exploración, así comopara la extracción de un tapón de cera o de un cuerpo extraño. En ba-se a la mejor evidencia se seleccionarán las principales pruebas com-plementarias (radiología de senos y cavum, impedanciometría y audio-metría) y su correcta interpretación.

Se recordarán las principales situaciones de urgencia (cuerpo extra-ño, epistaxis, absceso faríngeo), dando pautas de qué hacer en cada ca-so y en qué casos se derivarán de forma urgente o preferente al oto-rrinolaringólogo.

Finalmente, se expondrán los criterios de derivación al otorrinolarin-gólogo en base a las probables indicaciones quirúrgicas, así como losconsejos postoperatorios a tener en cuenta.

Abordaje práctico para el diagnóstico y tratamiento

de las patologías otorrinolaringológicas

más frecuentes en Pediatría de Atención Primaria. Criterios

de derivación al ORL

Mayte Pinilla Urraca S.º de ORL. Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Majadahonda, [email protected]

Viernes 13 de febrero de 2009Taller:

“Abordaje práctico para el diagnóstico y trata-miento de la patología ORL

más frecuente”

Moderadora:Guadalupe del Castillo Aguas Pediatra. CS La Carihuela.Torremolinos, Málaga.

Ponente/monitora:

■ Mayte Pinilla UrracaS.º de ORL. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Pinilla Urraca M. Abordaje práctico para el diag-nóstico y tratamiento de las patologías otorrinola-ringológicas más frecuentes en Pediatría deAtención Primaria. Criterios de derivación al ORL.En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. 155-65.

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EXPLORACIÓN ORL EN EL NIÑO

En este apartado se pretende dar una idea general so-bre cómo tratar, de qué material debemos disponer ycómo explorar a estos pacientes de modo que logre-mos superar las dificultades y obtengamos un diagnósti-co lo más certero posible. En primer lugar, debemos in-tentar mantener un ambiente de tranquilidad y de con-fianza, explicándole lo que le vamos a hacer, dejándoletocar los instrumentos, y evitando maniobras forzadas eintempestivas. La exploración de un niño debe ser lomás global posible, estando atentos a una “facies ade-noidea”, al “saludo alérgico”, a una malposición de pa-bellones o a una fístula o apéndice preauricular ; es fun-damental hacer hablar al niño, no solo para que nos su-ministre datos de la anamnesis, sino para valorar “cómonos oye y cómo habla”, lo que nos va a orientar sobreproblemas de obstrucción nasal (rinolalia cerrada), depaladar (rinolalia abierta), disfonía (nódulos vocales), ohacernos una idea aproximada del nivel de audiciónque va a tener. La exploración debe ser completa e in-

cluir siempre, oídos, nariz, garganta y cuello, siendo laexploración faríngea la que, generalmente, suele provo-car más desasosiego al niño.

A) Posición

En el recién nacido y en los primeros meses, les podemosexplorar tumbados en una camilla (fijando la cabeza si esnecesario con la elevación de sus propios brazos), o en elregazo de uno de sus padres, para posteriormente explo-rarlos de pie y nosotros sentados, o sentados solos si tie-nen una altura suficiente y están tranquilos, o encima delfamiliar lo que le proporciona altura y posibilidad de suje-ción en caso de necesidad. Si es necesario, el niño puedeinmovilizarse por uno de sus padres o por un ayudantenuestro, quien con una mano apoyará firmemente contrasu abdomen el cuerpo del niño y con la otra mano sos-tendrá la cabeza unida a su pecho, que la situarán al frentepara la exploración faríngea y nasal, y lateralmente para laotoscopia. Si fuera necesario aumentar la presa, se sujeta-rán las piernas del niño entre los muslos del adulto1.

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Figura 1. Material básico del que se debe disponer en una consulta de Pediatría de Atención Primaria (fotóforo, depresores, rinoscopio, otoscopio, pinza de bayoneta, ganchitos, asa de Billeau)

B) Material necesario (figura 1)

Es de vital importancia contar con una iluminación ade-cuada para evitar errores diagnósticos. Para la visión dela fosas nasales y la faringe, el espejo frontal con luz in-directa, o el fotóforo, siendo este último de más fácilmanejo, nos da libertad para el uso de ambas manos,dirigiendo la luz a la zona a explorar ; en su defecto, sino contamos con este sistema de iluminación, el otos-copio puede ser una buena alternativa. Se aconseja uti-lizar modelos de otoscopios, en cuya cabeza presentaun orificio lateral al que se puede aplicar una perilla degoma para insuflar aire y realizar una otoscopia neumá-tica2.

Para la otoscopia debemos disponer de espéculos de2,5 a 4 mm de diámetro cuyo tamaño seleccionaremosal visualizar el meato externo, tratando de elegir el másgrande posible. En caso de realizar una otoscopia neu-mática, los espéculos son específicos (con un extremodistal blando, dilatado y flexible) para conseguir un her-metismo completo.

La exploración de las fosas nasales puede realizarsecon visión directa, elevando la punta nasal, con rinosco-pio pediátrico o con el otoscopio. Para la exploraciónfaríngea necesitaremos, en ocasiones, depresores deplástico o de madera.

Asimismo, deberemos disponer de ganchito de 1,5mm, asa de Billeau, terminales de aspiración o jeringuilla,para la extracción de cera, así como ganchito de 2,5mm (para la extracción de cuerpos extraños nasales),pinza recta de oído (para la extracción de “pieles” delconducto auditivo externo-CAE-o para espinas farínge-as) y pinza de bayoneta (para colocación del algodón ogasa de borde en fosas).

C) Dificultades en la exploración ORL

Oídos

Hay que tener en cuenta que la otoscopia en el niño esmás difícil por la estrechez del conducto (2,5 mm) y la

escasa colaboración que pueden proporcionar estospacientes.Además, el ángulo de la membrana timpánicaes más abierto cuanto menor es el niño, es por ello queen el niño, a diferencia del adulto, se debe traccionar elpabellón hacia abajo y atrás3.

La presencia de cera, que puede ocultar la adecuadavisión del tímpano, suele ser el problema fundamentalcon el que nos podemos enfrentar; en estos casos, ge-neralmente la extracción cuidadosa con ganchito de 1,5mm sería la opción más adecuada, que generalmente lapodemos hacer bajo visión otoscópica, pero, en ocasio-nes, en niños más pequeños la presencia del terminalotoscópico durante el tiempo de la extracción provocainquietud, por lo que una buena opción es su extrac-ción, con ganchito, bajo visión directa con el fotóforo yfavoreciendo la apertura del meato externo para poderver el CAE con la cera a extraer. En caso de cera líquida,se puede aspirar con un terminal de aspirador fino, o sies consistencia tipo “miel”, tendríamos que realizar unlavado con jeringuilla con agua templada, siempre procu-rando dirigir la punta hacia delante, sin tocar las paredesdel CAE y evitando movimientos intempestivos porparte del médico y del niño. En las ocasiones en las queresulte imposible la extracción o se sospeche una perfo-ración timpánica, se puede recomendar a los padres quele realicen lavados óticos (2-3 veces al día 7 días) con je-ringuilla desechable con H2O2 al 50% con suero fisiológi-co a temperatura corporal, llenando el conducto porgoteo y dejar durante unos minutos, para luego vaciarlopor gravedad.

Siempre deberemos usar los espéculos de mayor ta-maño posible, ya que los más finos dificultan enorme-mente la exploración, haciéndola en ocasiones imposi-ble, e introducirlo viendo para evitar arrastrar la cerapropia del CAE y obturar el otoscopio. Por otro lado,debe ser atraumática, intentando introducir el terminalsin tocar las paredes del CAE.

Fosas nasales

La mayor dificultad con la que podemos enfrentarnoses el miedo que puede provocar en el niño la introduc-

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A B O R D A J E P R Á C T I C O PA R A E L D I A G N Ó S T I C O Y T R ATA M I E N T O D E L A S PAT O LO G Í A S O T O R R I N O L A R I N G O L Ó G I C A S

ción del rinoscopio, es por ello que según la edad y lascaracterísticas del niño, podemos usar la luz del fotófo-ro, elevando la punta nasal, o bien utilizar el otoscopiocomo luz o incluso con el terminal para observar a tra-vés de las narinas las fosas nasales. La presencia de mu-cosidad seca debe ser retirada con un asa de Billeau oganchito, para poder ver las estructuras propias de lafosa o signos indirectos, como rinorrea en el suelo de lafosa.

Cavidad oral y orofaringe

Es importante que el niño abra la boca voluntariamen-te y evitar inicialmente el depresor, que les puede pro-vocar náuseas. Se les pide que abran la boca y dejen lalengua dentro, si la visión es dificultosa y necesitamosdel depresor, solo deprimiremos la zona anterior, pordelante de la “V” lingual, para evitar desencadenar el re-flejo nauseoso. Forzar la apertura de la boca, tapando lanariz, es un procedimiento antiestético que en ocasio-nes se utiliza en niños más pequeños en que resulta di-fícil la apertura voluntaria de la boca, pero que general-mente provoca una visión fugaz e incompleta y predis-pone negativamente al niño por si tenemos que prose-guir con la exploración1.

PRINCIPALES SOSPECHASDIAGNÓSTICAS A TRAVÉS DE LA OTOSCOPIA Y ORIENTACIÓNTERAPÉUTICA

Exploración otoscópica

La otoscopia es, la mayoría de la veces, lo suficiente-mente demostrativa para asegurar un diagnóstico.Asimismo, las imágenes de normalidad pueden mostrargran variabilidad, ya que si el niño llora durante la ex-ploración aumenta la presión del oído medio y la vas-cularización.

En primer lugar, valoraremos el aspecto del CAE, pa-ra posteriormente visualizar la membrana timpánica, te-niendo en cuenta tres parámetros: apariencia, posicióny, si usamos la otoneumatoscopia, la movilidad.

La membrana timpánica es generalmente translúcida,a excepción del neonato que es más opaca, y permiteobservar a través de ella los principales cambios que seproducen en el oído, a través de una gama de coloresque varía desde el blanco, rojo, ámbar, amarillo y azul.Asimismo, valoraremos su grosor y la integridad o node la misma.

La posición de la membrana puede ser normal,abombada o retraída.

En cuanto a la movilidad de la membrana timpánica,puede ir desde normal hasta una ausencia total de mo-vimiento2,3, siendo estos datos de importante valor enel diagnóstico de una otitis media.

Hallazgos más relevantes

Otitis externa

La presencia de un CAE eritematoso, con otorrea (quetras aspirarse muestra una membrana intacta), juntocon dolor al traccionar del pabellón, suelen ser diagnós-ticos de esta entidad. Para el tratamiento suele ser sufi-ciente la aspiración o limpieza periódica y/o gotas óti-cas (antibiótico con o sin corticoide tópico) y analgési-cos sistémicos (paracetamol, ibuprofeno), no precisan-do de antibiótico sistémico, salvo si hay gran afectaciónde partes blandas4.

Otitis media aguda (OMA)

La OMA es la principal causa de prescripción antibióti-ca en la infancia, siendo muy importante hacer un co-rrecto diagnóstico para diferenciarla de la otitis mediaserosa y de la miringitis asociada a catarro de vías altasque no precisan inicialmente antibiótico.

La otalgia, irritabilidad (en niños pequeños) con o sinfiebre, junto con una otoscopia que muestra abomba-miento y cambio de color de la membrana timpánica(figura 2 A), con o sin otorrea, nos sugiere OMA, perolo que nos confirmará el diagnóstico es la movilidad dis-minuida de la membrana5.

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Es una enfermedad autolimitada en el 81% de los ca-sos, que se puede tratar sintomáticamente durante 48-72 horas y, si empeora o no mejora, iniciar antibiotico-terapia oral, excepto en niños menores de 2 años, quese recomienda desde el inicio del cuadro, siendo laamoxicilina de 1.ª elección6.

Otitis media serosa

Después de una OMA se puede encontrar una mem-brana timpánica retraída con movilidad disminuida ycon presencia transtimpánica de niveles líquidos (figura2 B) o de un derrame amarillento, en el 50% de los ca-sos en el primer mes y el 10% a los 3 meses. De-biéndose remitir a estos niños al especialista ORL, paravaloración de la audición, tras 12 semanas de persisten-cia de este cuadro. Durante este tiempo el uso de anti-bióticos, antihistamínicos y descongestivos7 no se handemostrado eficaces, así como el uso de corticoides tó-picos8 junto con métodos de insuflación tubárica(Otovent)9, con resultados beneficiosos a corto plazo,pero sin poder determinar los efectos a largo plazo10. Lacolocación de drenajes transtimpánicos puede estar in-dicada en caso de pérdida auditiva bilateral igual o ma-yor de 20 dB o la existencia de una otitis adhesiva, sinembargo, algunos autores sugieren, tras una revisión sis-temática11, que su colocación provoca escasa mejoría,

por lo que recomiendan adoptar una actitud expectan-te en estos casos.

Timpanoesclerosis

Se muestra como placas, blanquecinas, calcáreas en lamembrana timpánica (figura 3 C) como consecuenciadel depósito de calcio sobre inflamaciones previas. Nosuele provocar pérdida auditiva y no precisa tratamien-to alguno.

Bolsas de retracción y otitis adhesiva

Como consecuencia de malfunción tubárica, se mues-tran zonas retraídas o totalmente atelectasiadas (figura3 D) con una clara disminución de la movilidad timpáni-ca. Es importante el seguimiento de las bolsas aticales,por la posibilidad de colesteatoma.

Perforaciones timpánicas

Es importante valorar su localización (figura 4 E), ya queperforaciones marginales posterosuperiores favorecenel desarrollo de probables colesteatomas (figura 4 F),que deberán ser intervenidos siempre. Sin embargo, encaso de perforaciones simples, a partir de los 7-9 añosse considera la mejor edad para realizar la cirugía, por

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Figura 2. Imágenes otoscópicas que muestran:A. signos de otitis media aguda derecha (abombamiento);B. signos de otitis serosa izquierda (niveles hidroaéreos)

A B

el crecimiento cefálico, la función tubárica y la madura-ción del sistema inmune12.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MÁS EFICACES

Pruebas radiológicas

No hay clara evidencia de que la realización de determi-nadas pruebas radiológicas vaya a cambiar radicalmente

nuestra actitud terapéutica, por lo que debemos evitar laradiología innecesaria en niños. La presencia de una granhipertrofia adenoidea en una radiografía lateral de cavumno nos va a llevar a indicar una intervención quirúrgica, yaque lo mandatario es la clínica y la visión directa de lasmismas con fibroscopio pediátrico por el especialistaORL.Asimismo, el diagnóstico de una probable sinusitis esfundamentalmente clínico, existiendo una mala correla-ción clínico-radiológica13, debiendo reservarse para casosde duda diagnóstica la realización de un TC nasosinusal.

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Figura 3. Otoscopias que muestran: C. placa calcárea timpánica derecha (timpanoesclerosis);D. retracción timpánica posterior derecha (otitis adhesiva)

Figura 4. Imágenes otoscópicas de oídos derechos que muestran: E. perforación timpánica con otorrea;F. colesteatoma atical

C D

E F

Los signos radiológicos de sinusitis son engrosamien-to de la mucosa mayor de 4 mm, opacificación o niveleshidroaéreos.

Impedanciometría

Su valor fundamental es constatar mediante una prue-ba objetiva (una curva), la imagen otoscópica que he-mos observado, y, en general, siempre que funcioneperfectamente es más fiable que la otoscopia para con-firmar una otitis serosa, en donde nos mostraría unacurva aplanada.

Audiometría

A partir de los 5 años, y dependiendo de las caracterís-ticas del niño, la realización de la audiometría tonal limi-nar en frecuencias conversacionales (500-1.000-2.000Hz) puede servirnos para orientar el nivel auditivo quepresenta el niño para valorar la necesidad o no de soli-citar potenciales evocados auditivos.

PRINCIPALES URGENCIAS ORL Y SU DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

A) Cuerpos extraños

• En el CAE: generalmente, el niño es llevado a laconsulta porque le han visto introducirse elcuerpo extraño o él mismo lo ha contado, me-nos frecuente es que se presente con otalgia,otorrea, hipoacusia o fiebre. Lo más habitual esque la extracción se realice en el consultorio sinningún tipo de anestesia, siempre que el cuerpoextraño no esté enclavado o el niño sea colabo-rador o se le pueda inmovilizar fácilmente la ca-beza. En primer lugar, valoraremos la naturalezadel cuerpo extraño, si es animado (insecto), oinanimado; en el primer caso, lo primero será in-movilizarle, con unas gotas alcohol, una soluciónde lidocaína o aceite mineral, para luego tratar-se como si fuera inanimado. La extracción sepuede hacer si el cuerpo extraño no es muy vo-luminoso, no es vegetal, y se sabe con seguridad

que no tiene una perforación timpánica, conirrigación con agua templada hacia el techo delCAE; si no se realizará el arrastre del objetomediante ganchito abotonado o con asa, o poraspiración. La presencia de un cuerpo extrañoen el CAE no es una emergencia y solo suponeuna urgencia en caso de que protruya fuera delCAE, se desconozca el grado de penetración ose trate de pilas de tipo botón14.

• En fosas nasales: el síntoma inicial va a ser laobstrucción nasal y a medida que pasan los díasse le añadirá la rinorrea unilateral purulenta yfétida, debiendo descartar ante estos síntomasun cuerpo extraño mientras no se demuestre locontrario. Ante su sospecha, la rinoscopia ante-rior nos permite visualizarlo si se encuentra en-tre cornete inferior y septum. La maniobra mássencilla, en niños que saben sonarse, es decirleque se suene con fuerza al mismo tiempo quese obtura la fosa nasal libre, si no se expulsa seprocederá a la manipulación instrumental. Si haycongestión de la mucosa nasal se puede colocar,previamente , un algodón con adrenalina1/100.000 y lidocaína 2%. Como norma generalse debe colocar al niño, sentado, de pie o enbrazos de uno de los padres, pero nunca tum-bado; no se deben utilizar pinzas, excepto si elobjeto es irregular, y se usará un gancho de 2,5mm, que permita rebasar (por encima) el cuer-po extraño y arrastrarlo hacía adelante a lo lar-go del suelo de la fosa nasal. Se realizará conanestesia general siempre que el niño no cola-bore o el cuerpo extraño esté impactado muyposteriormente y haya riesgo de que desplaceal cavum al manipularlo, con el riesgo de aspira-ción15.

• En faringe y laringotraqueales: son inicialmentelos más graves. Los síntomas variables como tos,disnea, disfonía, estridor o pinchazo cervical alto,con odinofagia o sialorrea, nos van a orientar so-bre su localización y actitud a tomar.A excepciónde los cuerpos extraños de la cavidad oral o de

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la faringe, que los podemos extraer con visión di-recta y con pinzas, con o sin anestesia tópica, in-cluso ayudándonos, si no los visualizamos, conpalpación de las amigdalas. En el resto de localiza-ciones se realizará con anestesia general para evi-tar desencadenar espasmos laríngeos. Respecto alos cuerpos extraños laringotraqueales, en losque ocluyen totalmente la vía, se intentará ma-niobra de Heimlich (mayores de 1 año), y posi-ción prono con la cabeza más baja que el cuerpodando golpes interescapulares (menores de 1año), antes de realizar una traqueotomía inme-diata. El uso de antibióticos y corticoides previosa la extracción pueden reducir el número decomplicaciones16.

B) Epistaxis

La mayoría de los casos se deben a problemas locales(infecciosos, rinitis, traumatismos…), pero en ocasio-nes son un síntoma asociado a una enfermedad sisté-mica (hemopatías, hepatopatías, hipertensión arterial,malformaciones…). En el manejo terapéutico del niñose debe intentar que sea lo menos traumático posible,respetando la integridad de la mucosa y las estructu-ras osteocar tilaginosas, así como controlar las cons-tantes hemodinámicas y tratar si existe la causa desen-cadenante. El punto de sangrado más frecuente, en lainfancia, es la zona anterior, área de Kiesselbach, por loque generalmente el sangrado cede con la introduc-ción de una mecha de algodón con H2O2 o una solu-ción vasoconstrictora y compresión durante 5 minu-tos ambas alas de la nariz17. Si falla este método se co-locará un taponamiento con una esponja precompri-mida, Merocel®, que se expande con la sangre, o al hi-dratarla con suero fisiológico. Si no controlamos la he-morragia, puede ser debido a sangrado más posterior,por lo que colocaremos en zig-zag, gasa de borde ori-llada impregnada en vaselina. Estos taponamientos semantendrán un mínimo de 48 horas, y cuando el ta-ponamiento se extienda más de la zona anterior, se lepautará antibiótico oral. No es recomendable el usode nitrato de plata, porque genera escaras que pue-den sangrar de nuevo, y atrofia cicatricial; no ha mos-

trado utilidad el uso de procoagulantes sistémicos otópicos. Si la epistaxis no está totalmente controlada,se remitirá de forma urgente al ORL para el controlendoscópico, y electrocoagular el punto sangrante ocolocar un taponamiento posterior, siempre bajoanestesia general17.

Es importante que tras taponar una epistaxis, el niñono realice esfuerzos físicos durante unos días, debe es-tornudar con la boca abierta, dormir con la cabeceraelevada a 30º y mantener un buen estado de hidrata-ción.Tras retirar el taponamiento, se debe vigilar al niñopara que no se manipule con los dedos; y, en caso desequedad nasal, hacer uso de pomadas tipo vaselinacon vitamina A.

C) Otorrea

La otorrea como secreción que emerge por el CAEprocedente del oído medio o externo es un motivofrecuente de asistencia a la consulta de Urgencias, sien-do la otitis media aguda (OMA) la causa más frecuentede otorrea en la infancia. Sin embargo, desde la consul-ta de Pediatría de Atención Primaria, hay determinadoscuadros clínicos que no deben pasar desapercibidos pa-ra remitirlos de forma urgente al especialista.

• Mastoiditis, es una rara complicación de unaOMA (2 casos/100.000 niños)18 siendo caracte-rística la tríada de fiebre elevada, y otalgia queno cede a pesar de la aparición de otorrea. Eldiagnóstico lo confirmará la TAC de mastoidescon contraste, para excluir afectación intracra-neal; y se iniciará tratamiento antibiótico intrave-noso (i.v.) seguido o no según evolución de an-trotomía-mastoidectomia.

• Otitis externa maligna, cuadro muy raro, produ-cido por pseudomona aeruginosa, siendo másfrecuente en diabéticos mal controlados e in-munodeprimidos; se manifiesta por otorrea pu-rulenta e inflamación de par tes blandas delCAE y pabellón auricular. Requiere tratamientocon antibióticos i.v.

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D) Absceso y flemón periamigdalino

La aparición en el curso de una faringoamigdalitis, con fie-bre, de odinofagia y disfagia progresiva, halitosis, trismus yvoz “en patata caliente”, son síntomas que sugieren el abs-ceso o flemón periamigdalino.A la exploración, se obser-va el desplazamiento de la amígdala afectada hacía la líneamedia, con protrusión del paladar blando, que se encuen-tra edematoso e eritematoso (figura 5), lengua saburral yadenopatía cervical dolorosa ipsilateral. Al ser una enfer-medad potencialmente peligrosa (sepsis, diseminación re-trofaríngea, mediastinitis y obstrucción respiratoria), re-quiere derivación hospitalaria urgente para tratamientoi.v. y valoración de drenaje. Siempre que observemos ungran edema faríngeo, el uso de corticoide sistémico pre-vio a su traslado hospitalario mejorará su sintomatología.

PRINCIPALES MOTIVOS DE DERIVACIÓNPOR INDICACIÓN QUIRÚRGICA

A) Drenajes transtimpánicos

• Otitis serosa bilaterales de más de 3 meses deduración asociada a hipoacusia y que no res-ponden a tratamiento médico, o en casos unila-terales de 4-6 meses de duración que no res-ponden a tratamiento médico.

• Otitis media aguda recurrente, con otitis serosaasociada en los casos en los que falla la profilaxisantibiótica.

• Membrana timpánica atelectásica, para revertireste proceso.

• Complicaciones de OMA, mastoiditis, laberinti-tis, parálisis facial.

En el postoperatorio se recomienda evitar la entradade agua jabonosa o salada (mar), ya que su menor ten-sión superficial les permite pasar a través de los tubos.Se prohibirán inmersiones mayores de un metro o ti-rarse desde el trampolín. Si los drenajes no se han ex-truido a los 2-3 años, se suelen retirar siempre que lapatología de base esté resuelta, para evitar perforacio-nes residuales19.

B) Adenoidectomía

1. Indicaciones prioritarias: hipertrofia adenoideacon síndrome de apnea obstructiva del sueño(SAOS) severo. Sospecha maligna.

2. Indicaciones relativas: hipertrofia adenoidea coninsuficiencia respiratoria nasal mantenida y que

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Figura 5. Cavidad oral que muestra abombamiento de paladar blando de predominio izquierdo con sialorrea,característico del absceso periamigdalino

coexiste con: SAOS, malformación craneofacial,infecciones (OMA recidivante, otitis media cró-nica, otitis media secretora, rinosinusitis)20.

Actualmente, el uso de corticoides tópicos nasalesen niños con hipertrofia moderada-severa han mostra-do una mejoría de la obstrucción nasal y una reduccióndel tamaño de las adenoides21, mostrando una alternati-va interesante al tratamiento. La intervención se debeevitar siempre que exista una malformación del paladar(evitar rinolalia abierta) y en niños menores de 2 añossalvo que la situación clínica se haga muy necesaria.

C) Amigdalectomía

1. Indicaciones absolutas:

• Hipertrofia que provoque obstrucción de lavía aérea, disfagia severa, SAOS o complica-ciones cardiopulmonares.

• Hipertrofia amigdalar unilateral (sospechade neoplasia).

• Convulsiones febriles 2.ª a amigdalitis aguda.

• Hemorragia amigdalar persistente o repetitiva.

2. Indicaciones relativas:

• Amigdalitis aguda: 7 o más episodios en eseaño, 5 episodios al año en los últimos 2 años o3 episodios al año en los últimos 3 años (conclínica, exploración y/o cultivo positivo a es-treptococos beta-hemolíticos del grupo A; asícomo incapacitantes, documentados durante almenos 6 meses y con tratamiento adecuado).

• Síntomas persistentes durante al menos unaño.

• Dos casos consecutivos de absceso peria-migdalino20.

Se debe evitar la intervención si existen enfermeda-des hematológicas y sistémicas graves, menores de 3años y con malformaciones del paladar.

Bibliografía

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