Diagnósti.. informe

FALCU LTAD DE CI E NCI AS D E LA SALU D

“ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA”

TEMA:

DIRECTRICES PARA REDACTAR EL DIGNOSTICO DE ENFERMERIA

CURSO:

METODOLOGIA DEL CUIDADO HUMANO

CICLO:

II

INTEGRANTES:

BECERRA VIZCONDE, YDALIDA

ROJAS SÁNCHEZ, YESSENIA

DOCENTE:

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ELIANA SANDOVAL SALINAS

DEDICATORIA

METODOLOGIA DEL CUIDADO Página 2

A Dios, el hacedor de todo aquello que

nos rodea, quien nos entrega la vida

como un regalo de amor y permite que

nuestro camino se ilumine con la luz del

entendimiento y la sabiduría.

A mis padres, quienes día a día con

su ejemplo motivan mi vida en la

persecución de aquellos propósitos

nobles planteados en el desarrollo de

nuestra carrera universitaria.

A mis padres: porque a pesar de la

distancia me brindan su inmenso amor día a

día y su apoya moral, ya que para mí eso es

lo más importante.

Y porque ellos son mi inspiración para seguir

con mi formación como profesional.


AGRADECIMIENTO


A todos los docentes de la

Escuela Profesional de Enfermería de la

ULADECH – TRUJILLO, porque nos

brindan su apoyo incondicional y sus

conocimientos en el trascurso de

nuestros vida como estudiantes.

A la licenciada Eliana Sandoval

Salinas, nuestra docente en este

curso y guía de todos nuestros

pasos académicos, quien con su

dedicación inquebrantable a la

docencia nos entrega en cada

sesión formativa sus

conocimientos, vela por nuestro

correcto aprendizaje y por el

desarrollo de aquellos valores que

debemos ostentar todos como

seres humanos.


INTRODUCCIÓN

La importancia de las directrices anticipada surgen cuando para el

1990 luego de una decisión importante de la Corte suprema de Estados Unidos

le exigió a las instalaciones médicas que reciben pagos de Medicare que deben

orientar sobre la atención médica al final de la vida y provean un formato de

directrices adelantadas.

Las directrices adelantadas podría ser parte de un historial médico

completo aunque se vuelven importantes solo cuando el paciente llega a un

hospital en una situación limitante que posiblemente no tiene capacidad para

realizarla. Se comentaran posibles enmiendas sobre la capacidad de consentir

y la incongruencia en las leyes actuales.

Directrices o voluntades Anticipadas: son declaraciones orales o,

preferiblemente escritas, dirigidas a la personal salud y a otras personas

significativas, realizadas por una persona llamada “otorgante”, capacitada para

tomar decisiones. Sobre los cuidados de su salud, con la intención de que

entren en vigor cuando pierda dicha capacidad.

Las directrices o voluntades anticipadas y el documento que las

recoge constituyen un marco y un punto de partida, tanto para facilitar una

comunicación que ayude a las personas a expresarse libremente en materia de

cuidados, tratamientos y medidas de soporte vital, y la posibilidad de

rechazarlas, como para ayudar y dar seguridad a las personas vinculadas que



están implicadas en la toma de decisiones. Por eso se debe tener en cuenta

que las voluntades anticipadas no son una sustitución del diálogo, sino al

contrario, la elaboración de un documento de voluntades anticipadas se debe

acompañar con un proceso de información y comunicación que ayude a la

persona a dejar constancia clara y fehaciente de sus preferencias. Este texto

permitirá a profesionales y personas vinculadas saber cómo actuar cuando la

persona no pueda manifestarse de acuerdo a las leyes establecida por el lugar

de residencia o de ocurrencia de los hechos.

PRESENTACIÓN

La capacidad profesional de los estudiantes universitarios y su espíritu

de la lucha para alcanzar la modernidad y desarrollo en nuestro país,

comienzan a cimentarse en épocas tempranas, en aquellas en donde los

jóvenes pugnan por egresar con el más alto nivel cognoscitivo de la

universidad.

Sin embargo solo la investigación y su debida aplicación de contenido y

una excelente exposición pondrán a prueba la fuerza de la juventud en el

camino ascendente de las altas montañas del conocimiento.

Por esas razones nuestra alma mater la UNIVERSIDAD CATÓLICA

LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE descubre en la docencia del curso de

Metodología del Cuidado Humano, los cimientos y la energía que impulsa el

desarrollo de las mentes, por ello nos vemos honrados en presentar éste

informe, que esperamos sea un informe ideal.



PROLOGO

La presente ex poción comprende las cualidades de un muro

de contención para así poder desarrollar nuestros trabajos.

Esta ex poción, que es el fruto de días de trabajo continúas

investigaciones y algunas experiencias, Hemos creído, pues,

que el interés de nosotros los estudiantes de ESCUELA

PROFESIONAL DE ENFERMERIA y así poder terminar un

primer semestre con algo de experiencia.

DIRECTRICES PARA LA REDACCIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA



I. DEFINICIÓN

Son normas para realizar el diagnostico de enfermería, es un juicio

clínico sobre las respuesta del individuo, familia y comunidad de los

problemas de salud. Proporciona la base para planificar las acciones de

enfermería y conseguir los objetivos de que es responsable la enfermara.

Es una guía de instrumentos y normas generales para la exposición,

puede considerar una habilidad nueva, con la partica el profesional de

enfermería comprobara que el proceso de redacción de diagnóstico en

enfermería se hace cada vez más fácil.

Tiene como propósito recalcar datos, confirmar datos subjetivos,

ayuda a conseguir objetivos donde el personal de enfermería se hace

responsable. Para ayudar en el desarrollo de diagnósticos redactados

correctamente se han incluido las siguientes normas.

II. FORMAS DE ECRIBIR UN DIAGNOSTCIO



1. ESCRIBA EL DIAGNÓSTICO EN TÉRMINOS DE LA RESPUESTA

DEL CLIENTE, EN LUGAR DE LAS NECESIDADES DE

ENFERMERÍA.

El primer enunciado e identifica la respuesta del cliente a la salud o

la enfermedad. Se enuncia términos de un problema no de una

necesidad. Necesidades terapéuticas o funcionales, “necesita cambios

posturas” o “necesita hacer respiraciones profundas”, describen

una intervención de enfermería, más que respuestas del cliente y no se

deben incluir en la exposición diagnostica.

EJEMPLO

Sonia Ramírez es una cliente de 45 años, a la que se ha

colocado una sonda nasogástrica después de la operación.

Cuenta al profesional de enfermería que tiene sed, la boca y los

labios lo tienen seco.

El profesional de enfermería reconoce que el paciente que

“necesita más líquido”, comienza esta respuesta en la

exposición diagnóstica “déficit del volumen de líquidos

relacionado con la disminución de ingesta oral”.

EJEMPLO



INCORRECTO CORRECTA

Necesidad aspiración porque

tiene mucha secreciones.

Alto riesgo de aspiración

relaciones con secreciones

orales en exceso.

Necesita ser relevado de la

prestación de asistencia

debido a los promedios

problemas de salud.

Tención en el desempeño de rol

de cuidador relacionado con el

propio diagnóstico reciente de

angustia.

Necesita periodos de

descanso frecuentes debido

a la disnea.

Fatiga relacionado con disnea

persistente.

2. USAR “RELACIONADO CON” EN LUGAR DE “DEBIDO A” O

“CAUSADO POR” PARA CONECTAR LOS DOS ENUNCIADOS DEL

DIAGNÓSTICO.

El I y II enunciado deben estar unidos siempre con las palabras

“relacionado con”(r / c). Esta frase no significa necesariamente que

existe una relación directa entre causa y efecto entre los dos enunciados

de la exposición, sino que identifica una relación entre la respuesta

humana y los factores relacionados, suponiendo que si un enunciado del

diagnóstico cambia, también puede hacerlo el otro.

EJEMPLO

INCORRECTO CORRECTO



Alto riesgo de lesión causado por

alteraciones del estado mental.

Alto riesgo de lesión

relacionado con alteraciones

del estado mental.

Patrón de alimentación ineficaz del

lactante debido a los efectos de la

prematuridad.

Patrón de alimentación

ineficaz del lactante

relacionado con efectos de la

prematuridad.

3. REDACTAR EL DIAGNÓSTICO EN TÉRMINOS LEGALMENTE

ACONSEJABLES.

Un diagnóstico de enfermería como el de “deterioro de la

integridad cutánea relacionado con cambios posturales

infrecuentes” no es legalmente aconsejable. Esta exposición supone

en negligencia o culpabilidad, en lo que no puede ser exacto, y puede

crear problemas legales potenciales para el profesional atiende al

paciente. Esta expresión sería más correcta de la siguiente forma

“deterioro de la integridad cutánea relacionado con la

inmovilización prolongada “en ambos casos las órdenes terapéuticas

de enfermería serian similares, aunque la segunda exposición es

objetiva y no supone negligencia.

EJEMPLO:

INCORRECTO CORRECTO



Alto riesgo de lesión relacionado

con un mantenimiento incorrecto de

tracción cutánea.

Alto riesgo de lesión relacionado

con el riesgo asociado a la tracción

cutánea.

Limpieza ineficaz de las aéreas

relacionado con una sedación

excesiva

Limpieza ineficaz de las vías

relacionadas con los efectos de la

sedación.

Alto riesgo de automutilación

relacionado con una supervisión

insuficiente.

Alto riesgo de automutilación

relacionado con sentimientos de

auto desprecio y culpabilidad.

4. REDACTAR LOS DIAGNÓSTICOS SIN JUICIO DE VALOR

Los diagnósticos de enfermería deben estar basados en datos

objetivos, subjetivos recogidos y validados conjuntamente con el cliente

o sus seres queridos. La conducta del cliente no debe ser juzgada según

los valores personales y normas del profesional de enfermería. El uso

del problema como “incorrecto”. “malo” e “insano” no es

diagnóstico de enfermería, generalmente supone juicios de valor.

Ejemplo




INCORRECTO CORRECTO

Alteración parental relacionas

con una escasa vinculación al

hijo

Alteración parental relacionada con

una carga separación del hijo.

Aislamiento social relacionado

con conductas repugnantes y

detestables.

Aislamiento social relacionado con

el temor al rechazo.

Dificultad para el mantenimiento

del hogar relacionado con

hábitos de trabajo doméstico

descuidados.

Dificultad para el mantenimiento

sobre las medidas de seguridad en

el lugar.


5. EVITAR LA INVERSIÓN DE LOS ENUNCIADOS DEL DIAGNÓSTICO.

Recuerde que el primer enunciado del diagnóstico identifica la

respuesta humana y sugiere unos objetivos. El segundo enunciado del

diagnóstico define los factores relacionados o de riesgo y sugiere

intervenciones der enfermería. La inversión de las oraciones puede dar

lugar a una comunicación poco clara sobre la respuesta del cliente y los

factores constituyentes, y plantea dificultades en reducción de los

objetivos y de las intervenciones de enfermería adecuadas.

EJEMPLO

INCORRECTO CORRECTO

Sobrecarga sensorial

relacionada con alteraciones

del patrón del sueño.

Alteración del patrón del sueño

relacionado con la sobrecarga

sensorial.

Disminución de la ingesta

calórica relacionada con la

alteración de nutrición: por

defecto.

Alteración de la nutrición: por defecto

relacionada con la disminución de la

ingesta calórica.

6. EVITAR EL DE INDICIOS AISLADOS EN EL PRIMER ENUNCIADO

DEL DIAGNÓSTICO.

El primer enunciado de diagnóstica se obtiene a partir de un

conjunto de signos y síntomas observados por el profesional de



enfermería durante la valoración del cliente. Un indicio aislado no es un

diagnóstico de enfermería aunque puede proporcionar información para

ayudar a definir la respuesta. Se pueden producir diagnósticos

incorrectos si se cuenta con un signo o síntomas aislado, en lugar de

hacerlo sobre el cuadro clínico completo.

EJEMPLO

William López, un cliente de edad avanzada ingresado en un

centro de atención a enfermos crónicos, tiene antecedentes de

problemas pulmonares. El enfermero observa que el cliente esta

intranquilo. Al detectar el diagnóstico de “intranquilidad

relacionado con cambios en el entorno”, sugiere que la

respuesta de la intranquilidad.

En efecto, la presencia de intranquilidad puede ser un indicio de

otras respuestas, como la limpieza ineficaz de las vías aéreas, la

alteración del afrontamiento o el temor.

Es posible que algunos de los diagnósticos aprobados aparezcan

indicios aislados debido a que presenten títulos de un solo

palabra (dolor, temor, ansiedad). Recuerde que estos son

términos síntomas diagnósticos que se refiere a un fenómeno

que tiene una serie de características definitorias.



Algunas las características Del diagnóstico es dolor que incluyen

el aumento de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la

respiración, manifestaciones de dolor, el hecho de sujetarse el

área dolorida y la expresión facial del dolor.

7. LOS ENUNCIADOS DEL DIAGNÓSTICO NO DEBEN SIGNIFICAR LO

MISMO.

En algunos, los diagnósticos de enfermería se redactan de forma

que los dos enunciados son casi idénticos. Veamos esta exposición:

“limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la incapacidad para

limpiar la vía aéreas”. Los enunciados del diagnóstico tienen el mismo

significado. Esto es confuso y puede crear dificultades al intentar,

determinar intervenciones de enfermería a adecuadas para el factor

relacionado. El diagnóstico deberá redactarse de la siguiente manera:

“limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la retención de

secreciones”.

Ejemplo:

INCORRECTO CORRECTO

Incapacidad para alimentarse

sin ayuda relacionada con

problemas para la

alimentación.

Déficit de autocuidado en la alimentación

relacionado con dolor en los dedos de las

manos.



Respuesta ventilatoria

disfuncional al destete

relacionado con incapacidad

para ajustarse a nivel más

bajo de ventilación mecánica.

Respuesta ventilatoria disfuncional al

destete relacionada con dolor no

controlado.

8. EXPRESAR EL FACTOR RELACIONADO EN TÉRMINOS QUE SE

PUEDAN MODIFICAR

Uno de los errores más habituales que comete el profesional de

enfermería al redactar los diagnósticos es la inclusión de factores

relacionados que no pueden ser modificados mediante una intervención

de enfermería. Por ejemplo, el profesional de enfermería no puede variar

el hecho de que un cliente haya sido sometido a una intervención

quirúrgica o se esté muriendo por un cáncer. Sin embargo, si puede

ayudar al cliente a enfrentarse a los efectos de los diagnóstico médicos,

de los tratamientos y de los procesos vitales.

Tener presente que la exposición diagnóstica identifica respuestas

reales o potenciales del cliente. Estas respuestas y los factores que

contribuyen a su existencia deberían ser modificados por las

intervenciones que se encuentren dentro del campo de la práctica de la

enfermería.



EJEMPLO

Nayeli Rojas es una niña de 6 años que se encuentra en el

segundo día del post - operatorio de una apendicetomía. Está

llorando y señalándose en la zona de la lesión, dice: “Me duele la

tripa”. El diagnóstico de “dolor relacionado con la incisión

quirúrgica” no es exacto, porque la intervención de enfermería

no puede modificar la presencia de la incisión quirúrgica. Por

tanto, se podría cambiar por el “dolor relacionado con los

efectos de la operación”. Las intervenciones de enfermería

pueden aliviar los efectos de la intervención quirúrgica:

inflamación, inmovilidad, ansiedad y náuseas.

INCORRECTO CORRECTO

Duelo disfuncional relacionado

con la muerte del cónyuge.

Duelo disfuncional relacionado

con la pérdida subjetiva de

seguridad.




aéreas relacionada con

enfermedad pulmonar crónica.


relacionada con secreciones

abundantes y espesas.

9. NO INCLUIR DIAGNÓSTICOS MÉDICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

El diagnóstico de enfermería se diferencia del diagnóstico médico

en que refleja la esencia de la enfermería y no de la práctica médica. A

continuación se muestran las principales diferencias entre los

diagnósticos médicos y de enfermería.


DIFERENCIAS

DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Identifica una enfermedad concretaIdentifica una respuesta real o

potencial a la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas indican

una necesidad médica.

Las respuestas indican una necesidad

de enfermería.

Implica intervenciones médicas

asociadas.

Implica intervenciones de enfermería

asociadas.


En los siguientes ejemplos se comparan diagnósticos médicos

y de enfermería que pueden encontrarse en el mismo cliente.

DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

HEPATITISAfrontamiento individual inefectivo

relacionado con aislamiento prolongado.

DIABETES MELLITUS

Déficit de conocimientos (cuidado de los

pies) relacionado con la incapacidad

para retener información.

SIDA

Alteración de la protección relacionada

con los efectos del sistema inmunitario

deficiente.

CÁNCERAlteración de la mucosa oral relacionada

con los efectos de la quimioterapia.

INFARTO DE MIOCARDIONegación ineficaz relacionada con el

temor a la incapacidad.

Como se ha identificado anteriormente, el diagnóstico médico

sugiere intervenciones médicas; por tanto, no es correcto su uso en

ninguno de los dos enunciados de la exposición del diagnóstico de

enfermería.



EJEMPLOS.

INCORRECTO CORRECTO

Patrón respiratorio ineficaz

relacionado con enfisema.

Patrón respiratorio ineficaz relacionado

con la retención de secreciones.

Insuficiencia cardiaca congestiva

relacionada con la falta de

cumplimiento en la toma de

medicamentos.

No seguimiento del tratamiento

(medicamentos para el corazón)

relacionado con la falta de

conocimientos sobre la acción y dosis

correcta.

10.EXPONER EL DIAGNÓSTICO DE FORMA CLARA Y CONCISA.

Las exposiciones de diagnósticos de enfermería clara y concisa

facilitan la comunicación y le permiten concentrarse en los factores

concretos que contribuyen a la respuesta presentada por el cliente.



EJEMPLO.

Karen Ríos, la madre de un lactante prematuro, revela que piensa

que ha sido ella la causante del parto prematuro. “No me

encontraría ahora en este lío si no hubiera cogido aquel bote

de pintura tan pesado; por eso me puse de parto”. La cliente

afirma estar preocupada por su hijo de 2 años, ya que pasa

mucho tiempo en el hospital. También indica que ve muy poco a

su marido, lo que ha creado un clima de tensión en el matrimonio.

A continuación se ofrecen algunos ejemplos de diagnóstico que se

podrían haber escrito para este cliente.

INCORRECTO CORRECTO

Alteración de las interacciones entre marido

y mejer y la madre y el hijo de dos años

relacionada con las visitas al hospital de la

madre.

Alteración de los procesos

familiares relacionada con las

visitas al hospital de la madre.

Afrontamiento individual inefectivo

relacionado con la creencia de que ella era la

causante del comienza prematuro del parto

por haber recogido un bote de pintura muy

pesado el día del parto.

Afrontamiento individual

inefectivo relacionado con

sentimientos de culpabilidad.



Ninguno de los ejemplos incorrectos mostrados es claro o conciso.

Aunque los comentarios de la paciente son indicios que sugieren un

deterioro de las interacciones familiares y sentimientos de culpabilidad

no es necesario incluir sus declaraciones completas en los diagnósticos

de enfermería.

Las exposiciones diagnósticas claras y concisas facilitan la

comunicación y le permiten concentrarse en la respuesta del cliente y en

los factores relacionados o de riesgo. Este enfoque favorece una

atención de enfermería individualizada y de calidad.

11.NO INICIAR EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CON UNA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

Hay que tener presente que siempre el primer enunciado del

diagnóstico debe servir de guía para luego intervenir. Pero no se puede

empezar por una intervención de enfermería sin saber primero cual es el

diagnóstico. Las intervenciones corresponden al planeamiento

EJEMPLO.



INCORRECTO CORRECTO

Aporta una dieta rica en proteínas

porque existe alto riesgo de

alteración de la nutrición (empieza

por una intervención de enfermería).

Alteración de la nutrición por

defecto relacionado con una

ingesta insuficiente de proteínas.

12.ASEGURARSE DE QUE SE ENUNCIEN CORRECTAMENTE LA

CAUSA Y EL EFECTO.

Hay que asegurarnos que se enuncien bien la causa y el efecto, es

decir la etiología causa el problema o sino colocar al paciente en

situación de riesgo de padecerlo.

EJEMPLO.

INCORRECTO CORRECTO

Dolor con cefalea intensa.

Dolor de cabeza intensa

relacionado con temor a la

adicción a los analgésicos.

13.UTILIZAR TÉRMINOS COMPRENSIBLES EN GENERAL POR OTROS

PROFESIONALES, O EMPLEAR JERGA NI ABREVIATURAS.



Los términos que usemos durante la exposición diagnóstica deben

ser de fácil entendimiento para cualquier profesional de la salud, esto

evitará confusiones al momento de analizar el diagnóstico y planear las

intervenciones de enfermería.

Ejemplo.

INCORRECTO CORRECTO

Déficit de auto cuidado:

higiene, baño relacionada con

incapacidad para LS ayuda.

Déficit de autocuidado: higiene

relacionada con incapacidad

para levantarse de la cama sin

ayuda.

14.ASEGURAR DE QUE LA RESPUESTA DEL PACIENTE PRECEDE AL

FACTOR CAUSAL.



EJEMPLO

INCORRECTO CORRECTO

Déficit de conocimiento

relacionado con incumplimiento

de dieta.

Incumplimiento del tratamiento

relacionado con falta de

conocimiento.

III.BIBLIOGRAFÍA :



Páginas web:

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/procesodiagn

%F3stico.htmlhttp://

http://aniorte.eresmas.com/archivos/trabaj_introducc_proces_enfermer.pdf

http://www.aniorte-nic.net/apunt_diagn_enfermer_3.htm

http://www.slideshare.net/guestaf3c660/diagnosticos-de-enfermeria

http://www.buenastareas.com/ensayos/Directrices-Avanzadas-Pr-

Enfermeria/1218309.html


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http://www.nursingworld.org/mods/archive/mod30/cec28.htm

http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/Proceso/procesodiagn%F3stico.html

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