Abordatge del pacient amb insuficiència renal no en 

diàlisi…relacionat amb l’anèmia

Dr. David ChiviteUFISS Geriatria – Servei de Medicina Interna – H.U. Bellvitge

Sessió SCBMI – Barcelona 24/02/2010

Dades generals IRC – anèmiaFerro i EPO

RecomanacionsExperiència personal

Estudi pilot del primer registre estatal d’IRC

%  ERC‐ Edad 

Decada FG  ml/min (MDRD) Total

15‐29 30‐59 60‐90 >90

20‐39 0 1,3 43 55,7 33,8

40‐64 0 4,9 66,7 28,4 43,6

>64 1,9 24,5 64,2 9,4 22,6

Total 0,4 4,6 53,4 39,9

Relació malaltia renal crònica - edat

FG

EDAT

Prevalència IRC (EUA)

• Increments relacionats amb la major prevalença d’HTA i DM + envelliment de la població

• L’n‐problema futur de salut pública

Estadi I: lesió renal amb FG normal/alt

Estadi II: lesió renal amb deteriorament lleu FG (60 – 89)

Estadi III: deteriorament moderat FG (30 – 59)

Estadi IV: deteriorament greu FG (15 – 29)

Estadi V: fracàs renal (FG < 15 o HD/DP)

Koresh JAMA 2007

Associació linial anèmia/FG

IRC, DM i malaltia cardiovascular

US Renal Data System USRDS.org/atlas

Risc cardiovascular i xifres Hb

• L’associació anèmia/IRC implica– Major risc de desenvolupar HVE i IC

– Major risc de desnvolupar malaltia coronària

– Major risc de mortalitat en pacients sotmesos a CRVC o ACTP

– Major risc d’AVCFoley Am J Kidney Dis 1996Holland Nephrol Dial Transplant 2000Kovesdy Kidney Int 2006Muntner J Am Soc Nephrol 2005Astor Am Heart J 2006Gurm Am J Cardiol 2004

Influencia de la IRC i l’anèmia en la fragilitat 

Wilhelm‐Leen Am J Med 2009

Fe i EPO

Causes d’anèmia en IRC

• EPO– Dèficit relatiu d’EPO

– Reducció dels receptors EPO

– Resistència a EPO

• Ferro– Pèrdues cròniques

– Alteracions del metabolisme fèrric (inflamació, malfunció proteïnes relacionades)

• Altres– Mielodisplàsia

– Dèficits d’altres cofactors

– Hiperparatiroidisme (fibrosi medul∙lar?)

– Fàrmacs (IECA, ARA II, AAS)

Prevalença molt elevada de ferropènia en tots els estadis de la IRC

El significat de les anomalies en el metabolisme del ferro és complex

• L’índex de saturació de transferrina és millor marcador de ferropènia que la ferritina. L’estatproinflamatori probablement és el principal responsable de les xifres elevades de ferritina demolts malalts amb IRC

• De fet, malalts amb IST molt elevat tenen major risc de progressió a IRC estadi V, però sónpacients malnodrits o amb evidència d’inflamació

• De tota manera, el risc de mortalitat més elevat el tenen els pacients amb dades més objectivesde ferropènia real (IST i ferritina baixes)

Kovesdy Clin J Am Soc Nephrol 2009

EPO: un tractament més jove que (probablement) tots els presents a la sala…

Funcions de l’EPO

Hillman RS, et al. Red Cell Manual, 7th ed. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 1996:chap 1. Papayannopoulou T, et al. In: Hoffman R, et al. eds. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:chap 20. EPOGEN® (Epoetin alfa) prescribing information, Amgen.

Erythropoietin

PluripotentStem Cell

Burst-Forming Unit-Erythroid Cells (BFU-E)

Colony-FormingUnit-ErythroidCells (CFU-E)

Reticulocytes RBCsErythro-blasts

Proerythro-blasts

About 10 Days

Iron

About 15 DaysAbout 1-2 Days

EPO dependence

Anèmia de la IR: dèficit d’EPO

Dèficit d’EPO endògena no correponent a l’esperable pel descens de l’Hb + eficàcia disminuïda

Ús d’agents estimulants de l’eritropoesi en IRC (global)

• Predictors ús EPO en població no en diàlisi– Consultes d’ONC/HEM– Consultes de NEF– Haver estat intervingut per crear FAV– Transfusions– HTA– IC– Oxigenoteràpia Collins Nephron Clin Pract 2009

US Renal Data System USRDS.org/atlas

Evolució històrica Hb en IRC (en HD) en l’època EPO (I)

US Renal Data System USRDS.org/atlas

Evolució històrica Hb en IRC (en HD) en l’època EPO (II)

US Renal Data System USRDS.org/atlas

Beneficis de l’ús d’EPO

Reducció significativa de la necessitat de transfusió (> 60%) en pacients ancians no en diàlisi

Primers indicis de problemes amb correcció escrupulosa de la xifra d’Hb

• Pacients amb IRC en diàlisi + IC ocardiopatia isquèmica

• 65 anys, elevada prevalença d’HTAi DM

• Epoetina alfa fins assolir Hto 30 vs42%

• Estudi aturat en comprovar‐semanca de benefici d’Hto elevat iaproximació a la significacióestadistica de major mortalitat –IAM en aquest grup

Riscos en pacients no en diàlisi: CREATE

• 59 anys, 50% homes, DM 25%, FG 25 mg/ml• Epoetina beta per assolir Hb > 13 – 15 o 10.5 – 11.5 • Mateix risc d’esdeveniments cardiovascular o entrada 

en HD• Millora de paràmetres de QV

Drüeke N Eng J Med 2006

Riscos en pacients no en diàlisi: CHOIR

• 66 anys, 45% homes, 25% DM, FG 27 ml/min• Epoetina alfa fins assolir Hb 13.5 vs 11.3 g/dL• Aturat de forma precoç: major risc d’esdeveniments CV, major nombre 

d’ingressos, major mortalitat (no significativa)• Sense efectes en qualitat de vida

Singh N Eng J Med 2006

Hb diana en les guies de pràctica clínica (97 –06)

• 68 anys, IRC no-HD, DM II• Darboepoetina alfa objectiu Hb 13 mg/L vs placebo amb EPO si Hb < 9• Fe i transfusions permeses

•Sense diferències en mort + event CV omort + evolució a IRC estadi V

•Major risc d’ictus en ús EPO•Discreta millora QV en EPO

• Més transfusions en grupplacebo; ús de Fe igual•Ús EPO per Hb < 9% en grupplacebo gairebé 50%

ESTUDI TREAT 2009

En pacients amb IRC no en diàlisi, l’administració d’EPO s’associa a un major risc (ajustat) de presència de molècules

proinflamatòries

Keithi‐Reddi Kidney Int 2008

Quina és la causa real de les complicacions? (I)

Quina és la causa real de les complicacions? (II)

Sembla que la responsabilitat recau més en l’ús de dosis altes d’EPO en pacients que no aconsegueixen assolir la concentració desitjada d’Hb que en la xifra

d’Hb assolida

Variabilitat individual de la xifra d’Hb…el darrer sospitós

Causa, o inductor de major nombre i variació de dosis d’EPO?

85%!!

Quina és la causa real de les complicacions? (III)

De Nicola Nephron Clin Pract 2009

10

1

0.1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Temps (dies)

Eritropoetina (ng/m

l)3 X 40 U/kg SC Dosi/setmana

1 X 120 U/kg SC

dosi/setmana

1

0.1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Temps (dies)

Con

cen

trac

ió (

ng/

ml)

t½,z = 48.8 h Darbe t½,z = 142 h

C.E.R.A. SC

t½,z = 142 h C.E.R.A. IV10

Dosificació mensual

• Pacients estadi 3 – 4, Hb 8 ‐11, ferritina > 100 o IST > 20

• Edat 65 anys, 45% homes, 45% DM, 42% HTA; 55% amb ferro

• Exclosos: HTA mal controlada, IC severa, altres causes anèmia, trombocitosi, malaltia greu o expectativa de vida < 12m

• Darboepoetina alfa vs CERA; objectiu Hb 11 – 13  taxa resposta > 95% ambdós braços; increment Hb 2 – 2.15 mg/dL

• Bona tolerància sense efectes adversos rellevants

ARCTOS – extensió 24 setmanes

Michele KESSLER et al. Hemodialysis International Nov 2009

Recomanacions

Recomanacions

Avaluar correctament el cas

Corregir ferropènia

Usar EPO

Tractar causes poc habituals i estabilitzar comorbilitat

Correcció ferropèniaHb < 11 g/dL (12?)

Ferritina < 100 ng/ml, IST < 20%

Tractament amb ferroEstadi 3 – 4 v.o.

Estadi 4 – 5 millor e.v.

Objectiu ferritina > 100 (no sobrepassar 500), IST > 20%

Martín de Francisco Rev Nefrol 2010Locatelli Nephrol Dial Transplant 2009

Ús EPOPacient diabètic?

Hb < 10 g/dL (si ictus < 9 g/dL?)

Ferropènia corregida, HTA controlada, patologia inflamatòria

controlada, no càncer (?)

Objectiu Hb 10 – 11, màxim 12Martín de Francisco Rev Nefrol 2010Locatelli Nephrol Dial Transplant 2009

Si No

EPO

Hb < 11 g/dL (si ictus ?)

Ferropènia corregida, HTA controlada, patologia inflamatòria

controlada, no càncer (?)

Objectiu Hb 11 – 12, màxim 13

EPODosi màxima

•EPO alfa i beta: 40000 UI/mes

•Darbo/CERA: 200 mcg/mes

Temes no resolts• Confirmar si els efectes adversos són efecte classe o no i analitzar amb detall el

paper dels factors de confusió (comorbilitat, ferro, transfusions...)

• Predictors de resposta en gent gran (envelliment medul∙lar – mielodisplàsia)

• Com gestionar adequadament les dosis i intervals de prescripció d’EPO

• Com determinar objectivament el correcte funcionament del metabolisme fèrric

• Com prevenir eficaçment els efectes secundaris dels fàrmacs (trombosi, HTA,

inflamació...)

• Estudis centrats en pacients a qui previsiblement no s’oferirà diàlisi (ancians

pluripatològics) amb objectius “geriàtrics” (ingrés, símptomes, qualitat de vida...)

Experiència personal

Experiència personal (I)

• 18 pacients ancians en tractament amb AEE

• Edat mitjana 85 anys (71 – 89), 67% dones

• 55% HTA, 35% DM, 30% IC, 12% ictus antic

• Sense antecedents de MTV

• Barthel 85 (55 – 100), Pfeiffer 2 (0 – 4)

• Tots autònoms o amb cuidador vàlid

• Tots amb bon control de TA (TAS < 150 amb o sense fàrmacs)

• Tots amb IST > 20% i ferritina > 100 (mitjana 115 pg/ml); en 2 casos necessitat de ferroteràpia e.v.

• Tipus d’AEE– 4 epoetina beta

– 5 epoetina beta canviada a CERA

– 9 CERA

• Temps mitjà de seguiment 485 dies (61 – 1100)

• Dosi d’estabilització mitjana– epoetina beta 8000 UI/mensual (4000 – 16000)

– CERA 83 mcg/mensual (75 – 150)

Experiència personal (II)

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Hem

oglobina

 (mg/dL)

Hb INICI Hb FINAL

Evolució hemoglobina

80

130

180

230

280

330

380

0 5 10 15 20

Creatinina

 (mmol/L)

Creatinina INICI Creatinina FINAL

Evolució creatinina

Complicacions• Ajust de medicació antiHTA: 6 pacients

• Fenòmens trombòtics: 1 pacient (trombosi venosa retininana) 88anys, IC amb disfuncio sistòlica VE, FG 28%, HTA, no DM

• Ictus: 0 pacients

• Neoplàsia: 1 pacient (carcinoma de cec)

• Exitus: 1 pacient (progressió IC – valvulopatia mitral)

• Reducció de dosi per Hb > 130: 3 pacients

• Complicacions locals injecció: 0 pacients

Gràcies per la vostra atenció!