Lucas Ilzarbe. DigestòlegHospital del Mar, Barcelona

Insuficiència pancreàtica exocrina: Com fem el diagnòstic i com

implementem el tractament?

Secreció pancreàtica exocrina

Keller et al. Gut 2005

Bicarbonat

Cèl·lules acinars

Cèl·lules ductals

Amilasa Proteases Lipasa

Enzims

Àcid al duodè

Secretina

Imagen adaptada de www.studyblue.com

Proteïnes i greixosal duodè

Colecistoquinina(CCK)

N. Vague

Secreció pancreàtica exocrina

Insuficiència pancreàtica exocrina (IPE)

Maldigestió de greixos

Pèrdua total o parcial de la funció exocrina del pàncrees

(secreció / activitat)

Causes d’IPE

Fieker A et al. Clin Exp Gastroenterol 2011

Pancreàtiques (IPE primària)Pancreatitis crònica

Fibrosi quística

Pancreatitis aguda (necrosant)

Càncer de pàncrees (adenocarcinoma i altres neoplàsies)

Cirurgia pancreàtica (resecció)

No pancreàtiques (IPE secundària)Cirurgia gàstrica (gastrectomia), gastrointestinal (bypass), intestinal

Malaltia celiaca

Malaltia de Crohn

Síndrome de Schwachman-Diamond

Síndrome de Zollinger-Ellison

MecanismesPèrdua de parènquima pancreàtic

Obstrucció del ducte pancreàtic

Disminució de l’estimulació pancreàtica

Inactivació d’enzims (àcid)

Descoordinació aliments - enzims

Conseqüències IPE

Maldigestió

Desnutrició

Malabsorció

Manifestacions clíniques IPE

• Flatulència, distensió abdominal, dispèpsia• Dèficits de nutrients (vitamines liposolubles)

Parènquima sà restant, %

Funció5-10%

100 50 0

• Esteatorrea• Diarrea• Pèrdua de pes

Manifestacions clíniquesDèficit

nutricional Conseqüència

Vitamina A

Xeroftalmia, ceguesa nocturna, retinopatia.Problemes dermatològics (hiperqueratosifol·licular, destrucció del fol·licle pil·lós)Disfunció immune

Vitamina DAlteració del metabolisme ossi: osteopènia, osteoporosi, fractures patològiquesDebilitat

Vitamina E

Síndrome espinocerebelosa (atàxia, hiporreflèxia, pèrdua de sensació vibratòria, de propiocepció)Miopatia esquelèticaRetinitis pigmentària

Vitamina K Alteracions hemorràgiques, equimosi

Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014

Manifestacions clíniques

Dèficitnutricional Conseqüència

Ferro Anèmia microcítica

B12

Anèmia macrocíticaNeuropatia perifèrica, atàxia, pèrdua de destresaDebilitatGlositis, estomatitisOsteoporosi

Calci Osteoporosi

FolatAnèmia macrocíticaGlositis, queilitis, estomatitisFatiga

Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014

Manifestacions clíniquesDèficit

nutricional Conseqüència

Zinc

Alteració del gust i olfacteCaiguda de cabellDisminució d’acció antioxidantDisfunció immuneAlteració agregació plaquetària

Coure

MielopatiaAtàxia sensitiva, espasticitat, neuropatiaperifèricaPèrdua de visióAnèmia, leucopènia

MagnesiAssociat a hipocalcèmia i hipoparatiroidismeCanvis ECGTetània, convulsions

Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014

Secreció pancreàtica Conseqüències

Diagnòstic d’IPE

Avaluació clínica i antropomètrica

• Símptomes• Registre dietètic

• Pes• Talla • Índex de masa corporal (IMC)• Circumferència braç• Plec tríceps• Força prènsil• Bioimpedància

Estudi nutricional: anàlisi de sang

• Hemograma: anèmia (Fe, B12, folat)• Coagulació: temps de protrombina (vit.K)• Proteïnes, Albúmina, prealbúmina, RBP• Metabolisme òssi: vitamina D (25-OH), Ca, P, PTH• Vitamines A, E, K• Mg, Zn• Funció endocrina: glucèmia, HbA1c

Calcificacions 0,50 (0,35-0,65) 0,82 (0,71-0,89) 4,43 (1,87-10,5)

> 7 criteris EUS 0,25 (0,14-0,41) 0,89 (0,80-0,94) 2,75 (0,96-7,88)

IMC < 20 0,16 (0,07-0.30) 0,91 (0.82-0,95) 1,85(0.58-5,94)

Diabetes mellitus 0,39 (0,26-0,55) 0,89 (0,81-0,95) 5,54 (2,08-14,8)

Estudi nutricional: anàlisi de sang

Lind

kvist

B, P

ancr

eato

logy

2012

Paràmetre Sensibilitat Especificitat OR per IPE

Hemoglobina 0,42 (0,29-0,58) 0,87 (0,77-0,93) 4,80 (1,90-12,1)

Proteïnes totals 0,13 (0,06-0,27) 0,96 (0,89-0,99) 3,63 (0,82-16,1)

Albúmina 0,16 (0,07-0,30) 0,99 (0,93-1,00) 13,9 (1,61-120)

Prealbúmina 0,24 (0,12-0,40) 0,95 (0,86-0,98) 5,74 (1,41-23,4)

Retinol Binding Protein (RBP) 0,24 (0,13-0,41) 0,92 (0,82-0,96) 3,46 (1,03-11,6)

Magnesi < 2,05 mg/dl 0,88 (0,66-0,97) 0,66 (0,48-0,80) 14,3 (2,76-74,2)

HbA1c 0,58 (0,39-0,76) 0,84 (0,71-0,92) 7,60 (2,42-23,9)

Transferrina 0,13 (0,05-0,28) 0,91 (0,81-0,96) 1,46 (0,36-5,87)

Proves de funció pancreàtica (PFP)

DirectesTest de secretina – CCKTest endoscòpic de secretina –CCK

IndirectesQuantificació de greix fecal (coeficient d’absorció)Elastasa-1 fecalTest d’alè amb triglicèrids marcats13CNivells plasmàtics d’enzimsColangio-RM amb secretina

PFP Directa: test de secretina – CCK

• Bicarbonat(N> 80 mEq/L)

• Lipasa

Secretina ev

15’, 30’, 45’, 60’

CCK (ceruleina) evTub de Dreiling

Endoscòpic

Wu B, Am J Gastroenterol 2009

Clàssic

• Quantificació de greix fecalEsteatorrea si > 7 g/dia (ingesta 100 g)

• Coeficient d’absorció de greix (= CFA) 3 dies de recollida, ingesta controlada

• Sensible però no específic d’IPE• Limitat per les dificultats amb recollida i manipulació de la

femta i compliment dietètic

PFP Indirecta: greix en femta

Greix ingerit / dia – Greix a femtaGreix ingerit / dia

CFA (%) = 100 x N > 93%

• Estable al llarg del trànsit intestinal • Concentració fecal ≈ secreció pancreàtica (general)• No alterada per consum d’enzims pancreàtics exògens• Mostra fecal única• ELISA: Ac mono/policlonals específics per l’enzim humà

• Baixa sensibilitat per IPE lleu• Falsos positius: diarrea aquosa

PFP Indirecta: elastasa-1 fecal

> 200 μg/g< 50-100 μg/g

normalIPE greu

• Altes sensibilitat i especificitat (> 90%)• Pot monitoritzar resposta al tractament• Limitacions: durada llarga (6h), malaltia respiratòria,

enteropatia, buidament gàstric

PFP Indirecta: test alè triglicèrids 13C

13C/12C Normal > 29%

• Amilasa, lipasa, tripsinògen• Xifres molt baixes són molt específiques d’IPE

primària• Tradueixen IPE greu• Baixa sensibilitat per IPE lleu

PFP Indirecta: enzims a sang

• Combinar estudi d’imatge i de funció

• Replecció duodenal desprésd’estimulació amb secretina

• Replecció duodenal no descarta IPE

PFP Indirecta: Colangio-RM amb secretina

Sospita d’IPE en PC

Lindkvist B. WJG 2013

+Marcadorsnutricionals

Elastasa fecal

Alta probabilitat d’IPE< 15 μg/g

normals

>200 μg/g Baixa probabilitat d’IPE

Dilatació del ducte principal o

calcificacions

sí

no+Marcadorsnutricionals

15-200 μg/g

> 15 μg/g anormals

Sospita d’IPE en PC

Lindkvist B. WJG 2013

+Marcadorsnutricionals

Elastasa fecal

Alta probabilitat d’IPE< 15 μg/g

normals

>200 μg/g Baixa probabilitat d’IPE

Dilatació del ducte principal o

calcificacions

sí

no+ Marcadores

nutricionales

15-200 μg/g

> 15 μg/g

Marcadorsnutricionals

normals?

Tractament

Enzimspancreàtics

Suplementació de vitamines

suspendre tòxics(alcohol i tabac)

dieta equilibrada (no retirar greixos)

Modificacions d’hàbits

Enzims pancreàtics

• Pancreatina (pancrealipasa)

• Objetiu: normalització d’absorció de nutrients

• Indicacions: – Esteatorrea– Malabsorció de lípids demostrada– Diarrea + pèrdua de pes o altres signes clínics i

analítics de desnutricióDe-Madaria et al. Recomendaciones del CEP. Pancreatology, 2012

Enzims pancreàtics

• Quantitat suficient d’enzims pancreàtics actius(lipasa)

• Al lloc adient (duodè i jejú proximal)

• En el moment adient (en paral·lel amb el buidamentgàstric dels aliments)

Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol and Hepatol 2011

Enzims pancreàtics

• Kreon®• Origen porcí. Minimicroesferes amb cobertura entèrica

– 10.000 (150 mg: lipasa 10.000 U, amilasa 8.000, proteasa 600)– 25.000 (300 mg: lipasa 25.000, amilasa 16.000, proteasa 1.000)

• Dosis : lipasa 500-2500 U/kg pes/àpat (màx 10.000 UI/kg pes/dia)

• 40.000 - 50.000 U lipasa amb àpats principals• 20.000 - 25.000 U lipasa amb la resta d’àpats

• Amb els àpats (durant o després)

Monitorització tractament IPE

Avaluació de paràmetresnutricionals (laboratori)

Enzims pancreàtics orals

Milloriasimptomàtica

Augment de dosis

Compliment?

Afegir IBP

Modificació d’hàbits (dieta, tòxics…)

Descartar altres causes (sobrecreixement bact…)

Modificat de: Fieker, Clin Exp Gastroenterol 2011; Dominguez, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Fracàs del tractament?

+ Milloria provesde funció

+/-

Pancreatitis crònica + IPE

• Sospita no només amb esteatorrea• Avaluació nutricional completa • Combinació de proves de funció pancreàtica• Tractament amb enzims pancreàtics• Monitorització de resposta