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Aborto de repeticiónAborto de repetición

Dr. Gaspar Salinas Dr. Gaspar Salinas DuffoDuffo

Hospital General de Hospital General de GranollersGranollers

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Se define aborto de repetición cuando ocurren Se define aborto de repetición cuando ocurren tres o más abortos seguidos de gestaciones tres o más abortos seguidos de gestaciones clínicamente reconocidas, de menos de 20 clínicamente reconocidas, de menos de 20

semanas, excluyendo las gestaciones molares semanas, excluyendo las gestaciones molares y los y los ectópicosectópicos..

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Epidemiología del abortoEpidemiología del aborto

nn 1212-- 15% de los embarazos clínicamente 15% de los embarazos clínicamente identificados acaba en aborto.identificados acaba en aborto.

nn El número de abortos antes de la primera falta El número de abortos antes de la primera falta es considerable, de forma que entre el 30es considerable, de forma que entre el 30-- 60 % 60 % de todas la concepciones acaban en aborto.de todas la concepciones acaban en aborto.

nn La posibilidad de sufrir un aborto en la primera La posibilidad de sufrir un aborto en la primera gestación o después de un embarazo normal es gestación o después de un embarazo normal es relativamente baja (4relativamente baja (4-- 6%).6%).

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Epidemiología del abortoEpidemiología del aborto

nn Si el último embarazo acabó en aborto, 19Si el último embarazo acabó en aborto, 19-- 24 %.24 %.

nn Después de 2 abortos, 24Después de 2 abortos, 24-- 29 %.29 %.

nn Después de 3 abortos, 31Después de 3 abortos, 31-- 33 %.33 %.

nn Después de 4 abortos, 40 %.Después de 4 abortos, 40 %.

nn Después de 6 abortos, casi del 50 %.Después de 6 abortos, casi del 50 %.

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Epidemiología del abortoEpidemiología del aborto

nn < 30 años 7< 30 años 7-- 15 %15 %

nn 3030-- 34 años 834 años 8-- 21 %21 %

nn 3535-- 39 años 1739 años 17-- 28 %28 %

nn > 40 años 34> 40 años 34-- 52 %52 %

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Causas de abortos recurrentesCausas de abortos recurrentes

nn GenéticasGenéticasnn AnatómicasAnatómicasnn InmunitariasInmunitariasnn Enfermedades Enfermedades aloinmunitariasaloinmunitariasnn TrombofiliasTrombofilias hereditariashereditariasnn EndocrinopatíasEndocrinopatíasnn InfeccionesInfeccionesnn Exposiciones ambientalesExposiciones ambientales

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Estudio de la pareja con abortos de Estudio de la pareja con abortos de repeticiónrepetición

nn Historia clínicaHistoria clínica

nn TestsTests de laboratoriode laboratorio

nn Técnicas de imagenTécnicas de imagen

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Historia clínicaHistoria clínica

nn Edad Edad gestacionalgestacional y características de las otras gestaciones.y características de las otras gestaciones.nn HipergalactorreaHipergalactorrea..nn Instrumentaciones uterinas.Instrumentaciones uterinas.nn Defectos de nacimiento o alteraciones Defectos de nacimiento o alteraciones cariotípicascariotípicas..nn Duración del ciclo menstrual.Duración del ciclo menstrual.nn Exposición a toxinas.Exposición a toxinas.nn Historia de trombosis venosa.Historia de trombosis venosa.nn Detección de latido cardiaco.Detección de latido cardiaco.nn Historia familiar.Historia familiar.nn Examen físico, general y ginecológico.Examen físico, general y ginecológico.

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TestsTests de laboratoriode laboratorio

nn Cariotipo.Cariotipo.nn Anticoagulante Anticoagulante lúpicolúpico y anticuerpos y anticuerpos anticardiolipinaanticardiolipina..nn FSH y FSH y estradiolestradiol en día tres.en día tres.nn TSH.TSH.nn Evaluación de estados de Evaluación de estados de hipercoagulabilidadhipercoagulabilidad: mutación del : mutación del

factor V de Leiden, resistencia a la proteína C activada, factor V de Leiden, resistencia a la proteína C activada, deficiencia de proteína S, mutación del gen de la deficiencia de proteína S, mutación del gen de la protrombinaprotrombina(G20210A), (G20210A), antitrombinaantitrombina III, III, homocisteínahomocisteína..

nn Prolactina.Prolactina.nn Glucemia, Glucemia, HbA1CHbA1C..nn Cultivos, serologías y biopsia de endometrio.Cultivos, serologías y biopsia de endometrio.

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Técnicas de imagenTécnicas de imagen

nn SonohisterografíaSonohisterografía..

nn HisterosalpingografíaHisterosalpingografía..

nn Ecografía Ecografía transvaginaltransvaginal..

nn HisteroscopiaHisteroscopia..

nn Resonancia magnética.Resonancia magnética.

nn Laparoscopia.Laparoscopia.

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Factores genéticosFactores genéticos

nn La mayoría de los abortos espontáneos se deben a anomalías La mayoría de los abortos espontáneos se deben a anomalías genéticas.genéticas.

nn Más del 90 % de las anomalías cromosómicas observadas son Más del 90 % de las anomalías cromosómicas observadas son numéricas, el resto son estructurales y mosaicos.numéricas, el resto son estructurales y mosaicos.

nn En el 4En el 4-- 8 % de las parejas con abortos de repetición, uno de los 8 % de las parejas con abortos de repetición, uno de los dos tiene una anomalía cromosómica.dos tiene una anomalía cromosómica.

nn Las más frecuentes son las Las más frecuentes son las translocacionestranslocaciones equilibradas equilibradas (recíprocas, (recíprocas, robertsonianasrobertsonianas), los mosaicos de los cromosomas ), los mosaicos de los cromosomas sexuales y las inversiones cromosómicas.sexuales y las inversiones cromosómicas.

nn El envejecimiento aumenta el porcentaje de ovocitos El envejecimiento aumenta el porcentaje de ovocitos aneuploidesaneuploides..

nn En las mujeres con reserva ovárica disminuida, también En las mujeres con reserva ovárica disminuida, también aumentan los ovocitos aumentan los ovocitos aneuploidesaneuploides..

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Factores genéticos:Factores genéticos:diagnósticodiagnóstico

nn Cariotipo de ambos progenitores.Cariotipo de ambos progenitores.

nn Determinación de la reserva ovárica: FSH y Determinación de la reserva ovárica: FSH y estradiolestradiol en día 3, o en día 3, o testtest de de clomifenoclomifeno..

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Factores genéticos:Factores genéticos:tratamientotratamiento

nn Asesoramiento genético.Asesoramiento genético.

nn Gametos de donante.Gametos de donante.

nn Diagnóstico genético Diagnóstico genético preimplantacionalpreimplantacional..

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Factores anatómicosFactores anatómicos

nn Malformaciones congénitas.Malformaciones congénitas.

nn LeiomiomasLeiomiomas..

nn Adherencias intrauterinas (Adherencias intrauterinas (SdSd. de . de AshermanAsherman).).

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Factores anatómicos:Factores anatómicos:malformacionesmalformaciones

nn 2 % de la población general y 62 % de la población general y 6-- 7 % de las 7 % de las abortadorasabortadoras de repetición.de repetición.

nn La patogenia es dudosa, disminución del La patogenia es dudosa, disminución del volumen intrauterino o volumen intrauterino o vascularizaciónvascularizacióndefectuosa.defectuosa.

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Factores anatómicos: Factores anatómicos: malformacionesmalformaciones

nn Útero Útero unicorneunicorne: ausencia de desarrollo de uno de los conductos de : ausencia de desarrollo de uno de los conductos de MüllerMüller. El . El 50% de las gestaciones se malogran. No tiene tratamiento. Reserv50% de las gestaciones se malogran. No tiene tratamiento. Reservar el ar el cerclajecerclaje si si antecedentes de abortos de segundo trimestre o acortamiento progantecedentes de abortos de segundo trimestre o acortamiento progresivo del cuello.resivo del cuello.

nn Útero didelfoÚtero didelfo: ausencia completa de fusión de los conductos. 40 % de abortos.: ausencia completa de fusión de los conductos. 40 % de abortos.Sólo se recomienda la extirpación del tabique vaginal. Si múltipSólo se recomienda la extirpación del tabique vaginal. Si múltiples abortos, unificación les abortos, unificación del fondo uterino, dejando los dos cuellos.del fondo uterino, dejando los dos cuellos.

nn Útero bicorneÚtero bicorne: fusión incompleta de los conductos de : fusión incompleta de los conductos de MüllerMüller. 30 % de abortos. La . 30 % de abortos. La cirugía se reserva para los antecedentes de abortos recurrentes.cirugía se reserva para los antecedentes de abortos recurrentes. MetroplastiaMetroplastia abdominal abdominal de de StrassmanStrassman. Puede beneficiar el . Puede beneficiar el cerclajecerclaje por la mayor frecuencia de incompetencia por la mayor frecuencia de incompetencia cervical.cervical.

nn Útero tabicadoÚtero tabicado: reabsorción incompleta del tabique central en : reabsorción incompleta del tabique central en hemiúteroshemiúteros bien bien fusionados. Es la más frecuente (90 %). 65 % de abortos. El tratfusionados. Es la más frecuente (90 %). 65 % de abortos. El tratamiento es la amiento es la septoplastiaseptoplastia histeroscópicahisteroscópica, que mejora espectacularmente el desenlace de los , que mejora espectacularmente el desenlace de los embarazos, por lo que se recomienda siempre.embarazos, por lo que se recomienda siempre.

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Factores anatómicos:Factores anatómicos:miomasmiomas

nn Sólo influyen negativamente los miomas Sólo influyen negativamente los miomas submucosossubmucosos o los mayores de 5o los mayores de 5-- 7 cm.7 cm.

nn La causa sería la La causa sería la vascularizaciónvascularización regional regional defectuosa.defectuosa.

nn El tratamiento de elección es la El tratamiento de elección es la miomectomíamiomectomíahisteroscópicahisteroscópica. Si no distorsionan la cavidad, la . Si no distorsionan la cavidad, la cirugía no está indicada en ausencia de otros cirugía no está indicada en ausencia de otros síntomas.síntomas.

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Factores anatómicos: Factores anatómicos: adherenciasadherencias

nn De causa De causa yatrógenayatrógena..

nn Disminuyen el volumen uterino funcional y la Disminuyen el volumen uterino funcional y la fibrosis e inflamación del endometrio fibrosis e inflamación del endometrio predisponen a la insuficiencia placentaria.predisponen a la insuficiencia placentaria.

nn El tratamiento es la lisis de las adherencias por El tratamiento es la lisis de las adherencias por histeroscopiahisteroscopia..

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Enfermedades Enfermedades autoinmunitariasautoinmunitarias

nn Lupus Lupus eritematosoeritematoso sistémicosistémico

nn Síndrome Síndrome antifosfolípidoantifosfolípido

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Enfermedades Enfermedades autoinmunitariasautoinmunitarias

Lupus eritematoso sistémico:

n Abortos de 2º y 3º trimestre.

n Casi todos por anticuerpos antifosfolípidos

n La frecuencia es mayor si hay enfermedad activa en el momento de la concepción, debuta durante el embarazo o hay nefropatía.

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Enfermedades Enfermedades autoinmunitariasautoinmunitarias

Síndrome antifosfolípido:n Se define por unos criterios clínicos y unos analíticos.n Clínicos: episodios tromboembólicos, abortos, partos

prematuros con preeclampsia o insuficiencia placentaria.

n Analíticos: presencia de anticoagulante lúpico o anticuerpos (IgG o IgM) anticardiolipina en dos determinaciones separadas al menos por 6 semanas.

n Los mecanismos son la trombosis de la circulación placentaria y las anomalías de la invasión trofoblásticaprecoz.

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Enfermedades Enfermedades autoinmunitariasautoinmunitarias: : tratamientotratamiento

nn Aspirina a bajas dosis (80 Aspirina a bajas dosis (80 mgmg/día)./día).

nn Heparina (5000Heparina (5000-- 10000 unidades subcutáneas 10000 unidades subcutáneas cada 12 horas) o heparina de bajo peso cada 12 horas) o heparina de bajo peso molecular, al observar el molecular, al observar el embriocardioembriocardio..

nn 70 % de gestaciones con feto vivo.70 % de gestaciones con feto vivo.

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Enfermedades Enfermedades aloinmunitariasaloinmunitarias

nn No ha sido posible detectar una alteración No ha sido posible detectar una alteración aloinmunitariaaloinmunitaria que predisponga al aborto.que predisponga al aborto.

nn Las posibles Las posibles inmunoterapiasinmunoterapias propuestas propuestas (inmunización con leucocitos paternos y (inmunización con leucocitos paternos y inmunoglobulinas intravenosas) no han inmunoglobulinas intravenosas) no han demostrado ninguna eficacia, y si ciertos riesgos.demostrado ninguna eficacia, y si ciertos riesgos.

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TrombofiliasTrombofilias hereditariashereditarias

nn Mutación del factor V de Leiden.Mutación del factor V de Leiden.nn Mutación del gen de la Mutación del gen de la protrombinaprotrombina..nn Mutación del gen de la enzima Mutación del gen de la enzima

metilentetrahidrofolatometilentetrahidrofolato reductasareductasa..nn Carencia de Carencia de antitrombinaantitrombina III.III.nn Carencia de proteína S.Carencia de proteína S.nn Carencia de proteína C.Carencia de proteína C.nn Carencia del factor XII.Carencia del factor XII.

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TrombofiliasTrombofilias hereditariashereditarias

nn El concepto El concepto fisiopatológicofisiopatológico es el mismo que el es el mismo que el sdsd. . antifosfolípidoantifosfolípido..

nn Más relacionadas con abortos de más de 8 semanas.Más relacionadas con abortos de más de 8 semanas.nn Los datos disponibles indican que aumentan el riesgo Los datos disponibles indican que aumentan el riesgo

de aborto prematuro y tardío, pero también que el de aborto prematuro y tardío, pero también que el rendimiento reproductivo en muchas mujeres rendimiento reproductivo en muchas mujeres portadoras es completamente normal.portadoras es completamente normal.

nn El riesgo de aborto aumenta si el embrión hereda la El riesgo de aborto aumenta si el embrión hereda la trombopatíatrombopatía..

nn Los datos indican que el tratamiento combinado con Los datos indican que el tratamiento combinado con AAS y heparina mejora los resultados.AAS y heparina mejora los resultados.

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Factores endocrinos:Factores endocrinos:

nn Enfermedades tiroideas.Enfermedades tiroideas.

nn Diabetes Diabetes mellitusmellitus..

nn S.P.Q.OS.P.Q.O..

nn Deficiencia de la fase lútea.Deficiencia de la fase lútea.

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Factores endocrinos:Factores endocrinos:hipotiroidismohipotiroidismo

nn El hipotiroidismo no corregido aumenta el El hipotiroidismo no corregido aumenta el riesgo de aborto.riesgo de aborto.

nn Los últimos estudios indican que el Los últimos estudios indican que el hipotiroidismo subclínico puede no ser del todo hipotiroidismo subclínico puede no ser del todo benigno.benigno.

nn Se diagnostica determinando la TSH.Se diagnostica determinando la TSH.

nn El tratamiento es hormona tiroidea, hasta El tratamiento es hormona tiroidea, hasta normalizar los valores de TSH.normalizar los valores de TSH.

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Factores endocrinos:Factores endocrinos:diabetesdiabetes

nn La diabetes bien controlada no supone un aumento del La diabetes bien controlada no supone un aumento del riesgo.riesgo.

nn En las diabéticas mal controladas el riesgo de aborto En las diabéticas mal controladas el riesgo de aborto aumenta paralelamente a la elevación de la aumenta paralelamente a la elevación de la HbA1CHbA1C..

nn No es necesario determinar la glucemia y la No es necesario determinar la glucemia y la HbA1CHbA1C a a no ser que sospechemos un mal control de la diabetes.no ser que sospechemos un mal control de la diabetes.

nn Hay que recomendar un control estricto de la glucemia Hay que recomendar un control estricto de la glucemia y no intentar la gestación hasta normalizar los niveles y no intentar la gestación hasta normalizar los niveles de de HbA1CHbA1C..

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Factores endocrinos:Factores endocrinos:S.P.Q.OS.P.Q.O..

nn Incidencia de abortos de 30Incidencia de abortos de 30-- 50 %.50 %.nn OligoamenorreaOligoamenorrea, hirsutismo, obesidad, , hirsutismo, obesidad,

hiperandrogenismohiperandrogenismo, LH>FSH, imagen , LH>FSH, imagen ecográficaecográficacaracterística.característica.

nn Se ha atribuido a la Se ha atribuido a la hiperinsulinemiahiperinsulinemia y a la y a la hiperactividad de los inhibidores de la activación del hiperactividad de los inhibidores de la activación del plasminógenoplasminógeno..

nn Hay estudios que indican que la Hay estudios que indican que la metforminametformina sería el sería el tratamiento de elección para estimular la ovulación y tratamiento de elección para estimular la ovulación y disminuir los abortos, debido a su acción disminuir los abortos, debido a su acción sensibilizadorasensibilizadora a la insulina y disminuyendo la actividad a la insulina y disminuyendo la actividad de los de los I.A.PI.A.P..

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Factores endocrinos:Factores endocrinos:insuficiencia de fase lúteainsuficiencia de fase lútea

nn Es difícil de diagnosticar. No sirve la biopsia de Es difícil de diagnosticar. No sirve la biopsia de endometrio, y la determinación de progesterona, al ser endometrio, y la determinación de progesterona, al ser su secreción pulsátil, es difícil de interpretar. Lo mejor su secreción pulsátil, es difícil de interpretar. Lo mejor es determinar el tiempo entre el pico de LH y la regla.es determinar el tiempo entre el pico de LH y la regla.

nn El tratamiento de elección es la estimulación de la El tratamiento de elección es la estimulación de la ovulación con citrato de ovulación con citrato de clomifenoclomifeno..

nn La progesterona La progesterona exógenaexógena a partir del día 2a partir del día 2-- 3 3 postovulaciónpostovulación retrasa la menstruación y crea falsas retrasa la menstruación y crea falsas expectativas.expectativas.

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Causas infecciosasCausas infecciosas

nn Hay pocos indicios de que las infecciones sean causa de Hay pocos indicios de que las infecciones sean causa de aborto de repetición.aborto de repetición.

nn Recientemente se ha relacionado el riesgo de aborto y la Recientemente se ha relacionado el riesgo de aborto y la vaginosisvaginosis bacteriana.bacteriana.

nn Hay estudios que indican que el tratamiento para el Hay estudios que indican que el tratamiento para el MycoplasmaMycoplasma en mujeres con abortos de repetición en mujeres con abortos de repetición disminuye el riesgo de aborto.disminuye el riesgo de aborto.

nn Sólo se deben realizar serologías, cultivos cervicales y Sólo se deben realizar serologías, cultivos cervicales y vaginales y biopsias de endometrio en mujeres con vaginales y biopsias de endometrio en mujeres con cervicitiscervicitis clínica, clínica, vaginosisvaginosis bacteriana crónica u otros bacteriana crónica u otros síntomas de síntomas de infecccióninfeccción pélvica.pélvica.

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Factores ambientalesFactores ambientales

Aumentan el riesgo de aborto:Aumentan el riesgo de aborto:

nn El tabaco.El tabaco.

nn El alcohol (más de dos copas al día).El alcohol (más de dos copas al día).

nn La cafeína (más de 300 La cafeína (más de 300 mgmg/día)./día).

nn Los gases anestésicos.Los gases anestésicos.

nn Algunos disolventes orgánicos y los metales Algunos disolventes orgánicos y los metales pesados.pesados.

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Factores ambientalesFactores ambientales

No se asocian a aborto:No se asocian a aborto:

nn La exposición a terminales de vídeo.La exposición a terminales de vídeo.

nn El ejercicio.El ejercicio.

nn Las mantas eléctricas ni el agua caliente.Las mantas eléctricas ni el agua caliente.

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Aborto recurrente Aborto recurrente idiopáticoidiopático

nn En más de la mitad de mujeres con abortos de repetición no se En más de la mitad de mujeres con abortos de repetición no se identifican factores identifican factores predisponentespredisponentes después de un estudio después de un estudio exhaustivo.exhaustivo.

nn En la gran mayoría, el siguiente embarazo evoluciona En la gran mayoría, el siguiente embarazo evoluciona correctamente.correctamente.

nn Tienen peor pronóstico si los abortos han sido de 2º trimestre.Tienen peor pronóstico si los abortos han sido de 2º trimestre.nn El 70El 70-- 75 % conseguirán un embarazo con éxito.75 % conseguirán un embarazo con éxito.nn Han de tener un seguimiento estrecho, porque tienen más riesgo Han de tener un seguimiento estrecho, porque tienen más riesgo

de embarazos de embarazos ectópicosectópicos..nn Es fundamental el apoyo emocional.Es fundamental el apoyo emocional.nn El tratamiento empírico con progesterona o aspirina, si bien El tratamiento empírico con progesterona o aspirina, si bien

entraña un riesgo escaso, carece de utilidad demostrada.entraña un riesgo escaso, carece de utilidad demostrada.

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ResumenResumen

AsesoramientoAsesoramiento

Gametos de donanteGametos de donante

Diagnóstico genético Diagnóstico genético preimplantacionalpreimplantacional

CariotiposCariotipos

Prueba de reserva ováricaPrueba de reserva ováricaGenéticaGenética

Aspirina y heparinaAspirina y heparinaAnticoagulante Anticoagulante lúpicolúpico

AcAc. . AnticardiolipinaAnticardiolipinaInmunitariaInmunitaria

SeptoplastiaSeptoplastia histeroscopicahisteroscopica

MiomectomíaMiomectomía histeroscopicahisteroscopica

Lisis de adherenciasLisis de adherencias

MetroplastiaMetroplastia abdominalabdominal

MiomectomíaMiomectomía abdominalabdominal

CerclajeCerclaje cervicalcervical

SonohisterografíaSonohisterografía o HSGo HSG

RMN, PIV, ecografía RMN, PIV, ecografía transvaginaltransvaginal, , histeroscopiahisteroscopia, , laparoscopialaparoscopia

AnatómicaAnatómica

TratamientoTratamientoEvaluaciónEvaluaciónCategoríaCategoría

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Modificación del Modificación del comportamientocomportamiento

AnamnesisAnamnesisAmbientalAmbiental

Antibióticos empíricosAntibióticos empíricosIndicada por los síntomasIndicada por los síntomasInfecciosaInfecciosa

TiroxinaTiroxina

Citrato Citrato clomifenoclomifeno

MetforminaMetformina

AgonistasAgonistas dopaminérgicosdopaminérgicos

TSHTSH

Duración de la fase lúteaDuración de la fase lútea

Glucemia, Glucemia, HbA1CHbA1C

ProlactinaProlactina

EndocrinaEndocrina

Aspirina y heparinaAspirina y heparinaFactor V de LeidenFactor V de Leiden

Mutación del gen Mutación del gen protrombinaprotrombina

Resistencia Prot. C activadaResistencia Prot. C activada

HomocisteínaHomocisteína

Proteína CProteína C

Proteína SProteína S

AntitrombinaAntitrombina IIIIII

TrombofiliasTrombofilias

TratamientoTratamientoEvaluaciónEvaluaciónCategoríaCategoría