Patología benigna de colonANATOMIA DE L COLON

DR.FERNANDO HERRERA

HOSPITAL A.LOAYZA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

DR. FERNANDO HERRERA

TERMINOLOGIA

Diverticulo:Prolapso de mucosa.

Diverticulosis:uno o más diverticulos asintomático.

Enfermedad diverticular:Todos los casos con manifestaciones clínicas(sangrado inflamación ).

Diverticulitis :micro o macro perforación,simple o complicada.

EPIDEMIOLOGIA

Generalmente asintomática.Baja incidencia en Africa y America Latina.Alta incidencia en Occidente.Raro menores de 20 años.20% por debajo de 50 años.85% por encima de los 80 años.20% van a presentar un episodio de diverticulitis aguda.No mucha diferencia en sexos.

ETIOPATOGENIA

Aumento de la presión intraluminal.Debilidad en la pared intestinal.

Estreñimiento:retención del bolo fecal,aumento de la presión intraluminal,hipersegmentación y herniación de la mucosa por puntos débiles(entrada de los vasos a través de la muscular).

Divertículo congénito auténtico:Todas las capas de la pared intestinal SolitariosMenos frecuentes que los adquiridosColon derecho: ciegoDivertículos adquiridos:Sòlo capa mucosa y submucosa

son múltiples y más frecuentes. Más frecuentes en colon sigmoides puntos débiles de la pared muscular: entrada de vasos sanguíneos

Aumento de la presión intraluminal por contracciones no coordinadas

ANATOMIA

Los divertículos no ocurren por debajo de la reflexión peritoneal

Localización:

1. Cecal. Autentico 0.1%

2. Colon. (80% colon izquierdo). Seudo; 50-60% mayores de 40

años

Complicaciones:Infección (diverticulitis), perforación, sangrado, fistulización, obstrucción.Fisiopatología de la Diverticulitis:

a. Las heces se alojan en el diverticulo produciendo aumento de la presión intraluminal y dificultano el retorno venoso. La hipertensión venosa y el llenado capilar alterado: isquemia y lesión de mucosa con inflamación secundaria

b. Isquemia conduce a perforación obtenida en el mesentario o a la grasa pericólica que provoca inflamación focal y peritonitis localizada

c. Aprox. 10-15% de los pacientes con diverticulosis tendrá una perforación libre y peritonitis generalizada. Mas común en inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo. La perforación libre se asocia con una mortalidad mayor que la diverticulitis simple (asoc. a perforación contenida)

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

I :Diverticulitis asociada con absceso pericólico.

II :Diverticulitis con absceso distante:pélvico o retroperitoneal.

III :Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.

IV :Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.

Presentación:– Síntomas:

Dolor en fosa iliaca izquierda. Localización del dolor en cualquier parte del abdomen inferior: colon sigmoides redundante.

Cambio en el hábito intestinal, diarrea, estreñimiento, alternancia de ambos, cambios en el calibre de las heces.Perforación libre con peritonitis: dolor generalizado.Fiebre, malestar, anorexia, naúsea c/s vómitosSÍntomas urinarios, polaquiuria, nicturia, disuria (inflamación adyacente a la vejiga). Pneumaturia (3-5%) y/o infecciones polimicrobianas del tracto urinario : fístulas colovesicales.Rectorragia.

– Exploración física:Distensión, íleo u obstrucción mecánica del intestino delgadoDolor y defensa sobre la parte afectada del intestinoMasa dolorosa palpable, especialmente en la exploración pélvica o tacto rectal

Sonidos intestinales ausentes o atenuados cuando hay peritonitis

Sonidos intestinales de hiperactividad o de tono agudo cuando hay obstrucción

– Pruebas de laboratorioLeucocitosis moderada a grave

Diagnostico diferencial:– Apendicitis aguda– Cáncer de colon prforado– EPI, quiste de ovario torcido o roto, endometriosis– Enfermedad inflamatoria intestinal– Obstrucción intestinal– Insuficiencia vascular (colitis isquémica)– Colon irritable

Pruebas diagnósticas– Diagnóstico inicial: valoración clínica. Los estudios

diagnósticos pueden realizarse durante la fase aguda en los casos difíciles.

– Radiografia de colon a doble contraste:

Especificidad de 86%.

no en neumoperitoneo o inestabilidad hemodinamica.Differir hasta que los signos peritoneales desaparecen (2 a 4 semanas).

Puede verse espasmo, compresión externa o un “signo de la cuerda”

– Sigmoidoscopia flexible con insuflación mínima despues del periodo agudo.

Postevacuation film of barium enema, demonstrating a giant colonic diverticulum (arrows) partially filled with barium. (McNutt R, Schmitt D, Schulte W. Giant colonic diverticula. Dis Colon 1988;31:625)

– Ecografia :

Valor diagnostico: detecta absceso en 90-97%, valor terapeutico para drenaje percutáneo.

– TACPuede realizarse durante un ataque agudo con contraste rectal hidrosoluble

Es superior a los enemas de contraste para evaluar las complicaciones de la diverticulitis

Sirve para denaje percutaneo y seguimiento porterior, localiza y estadifica la enfermedad.

MANEJO MEDICO

Reposo intestinal

Liquidos intravenosos.

Antibioticos para Gram negativos y anaerobios.

Drenaje de absceso por via percutánea.

Posteriormente dieta rica en fibras,evitar estreñimiento.

Tratamiento Quirurgico- tratamiento conservador. – De los que no responden durante la hospitalización

inicial:El 15% : perforación libre que requiere cirugía inmediata

El 5% tiene una fístula urinaria

El 1% tiene un divertículo solitario del lado derecho

30% no responde o recurre tras la suspensión de los antibióticos

– El 10-20% de diverticulitis realmente resultan tener carcinoma de colon, de ahí que sea obligado descartar el cancer tras la resolución del ataque agudo

– Indicaciones de cirugía:Ataques repetidos (>2)

Fracaso del tratamiento conservador

Peritonitis (con/sin neumoperitoneo)

Formación de fístulas

Obstrucción de colon

Sangrado transrectal.

Resección electiva a los 6 –8 semanas después del episodio agudo : resección con anastomosis primaria.

En fase aguda:Hinchey III y IV.principios basicos:control de la sepsis,resección del tejido enfermo,retauración de la continuidad intestinal con ostomia o sin ella.

Resección mas colostomia y fístula mucosa

Resección con colostomía tipo Hartman

Resección con anastomosis primaria y colostomía de protección

Resección con anastomosis primaria.Sigmoidectomía

                                                   

  

Se extirpa una parte o la totalidad del colon sigmoide. A continuación se reconecta el colon descendente al recto.

TUMORES BENIGNOS DEL COLON

Dr. Fernando Herrera

POLIPOS NEOPLASICOS Y NO NEOPLASICOS DEL COLON Y EL RECTO

Clasificacion de los pólipos rectales • NEOPLASICOS

PREMALIGNOSAdenoma tubular Adenoma tubulo vellosoAdenoma velloso

MALIGNOSCarcinoma maligno noinvasivoCarcinoma maligno polipoide

• NONEOPLASICOS MucosoHiperplásicoInflamatorio

PseudopolipoHamartoma

JuvenilPeutzJeghers

• SUBMUCOSO Lymphoid collection Pneumatosis cystoides intestinalis

Lipoma CarcinoideLeiomiomaHemangioma Fibroma

INTRODUCCION • El pólipo es la protusión de un tejido

sobre la superficie mucosa. • Las caracteristicas del polipo toman en

cuenta: el color el tamaño, la posición, la base, la ulceración, el sangrado el tipo histológico

• Los pólipos neoplásicos premalignos la posibilidad de degenerar en cáncer va depender del tipo de pólipo, grado de atipia, Tamaño mayor de 1 cm, componente velloso y displasia severa

• El cambio maligno es un proceso que se da entre entre 3 a 7 años

• Son asintomáticos son hallazgo de la colonoscopia, el diagnostico y tratamiento es la polipectomia

• Los polipos no neoplásicos tienen potencial maligno principalemente

cuando se asocián a sindromes

PolipoFormación elevada de una superficie mucosaSésil o pedunculadaUnicos o múltiples

Pólipos neoplásicos : adenomasMás importantes por su relación con cáncerTipos:Tubular: mas frecuente, esférico, pediculado, color similar a la mucosa. Conjunto de túbulos epiteliales, puede estar erosionada o ulcerada con pequeñas hemorragiasVelloso: sésiles 90%, de mayor tamaño, color más oscuro que la mucosa. Frágiles sangran con facilidad, papilas revestidas con epitelio cilíndrico monoestratificadoTubulo-velloso: estructuras tubulares y vellosas en el mismo pólipo

INCIDENCIA DE MALIGNIDAD

A. VELLOSO 30%

A. TUBULARES 5%

A. TUBULOVELLOSOS 20%

INVASIÓN POR CARCINOMA EN LOS PÓLIPOS (Haggit)

Nivel 0: Carcinoma in situ o intramucoso. No invasor

Nivel 1: Carcinoma que invade la submucosa a través de la muscularis mucosae,

pero limitado a la cabeza del pólipo

Nivel 2: Invasión llega al cuello del pólipo

Nivel 3: Invasión de cualquier zona del pedículo

Nivel4: Invasión de la submucosa de la pared colónica por debajo del pedículo

En estos tres tipos se pueden encontrar diversos grados de hiperplasia, displasia, cáncer in situ e invasor

Poliposis adenomatosa familiar:Poliposis colónica familiarSe hallan cientos a miles de pólipos a lo largo del colon o rectoHereditario, autosómico dominante, degeneran en alto porcentaje

HamartomasMalformaciones no neoplásicas, mezcla anormal de los tejidos propios de los órganos en el que se desarrolla con predominio de uno de ellos. entre estos :-Pólipo juvenilMenores de 20 añosColon distal y rectoUnicos y pediculados…0.5 a 1 cmNo se le reconoce potencial maligno

Pólipos hiperplásicosMetaplásicosSésiles, 2-3mm diámetro, del color de la mucosaDesequilibrio entre la multiplicación y descamación celularNo potencial maligno

Pólipos inflamatoriosPólipo linfoide benigno: agrandamiento de los folículos linfoides-Los seudopólipos se presentan en diversos formas de colitis (Crohn, ulcerosa, amebiana)Mas frecuentes en colon que en rectoHistología propia de la enfermedad

Cuadro clínico– Asintomáticos cuando son menores de 1 cm– Hemorragia variable en cantidad y forma.

Vellosos– Cambios en el hábito intestinal– Descargas de secreción– Exteriorización del pólipo

TRATAMIENTOEl tratamiento de los polipos inclusive con displasia severa puede ser por polipectomia endoscópica

Los pólipos grandes de aspecto maligno requieren Remoción quirúrgica.

Los <0.5 cm.pueden ser tratados por biopsia o fulguración.

La incidencia de malignidad en pólipos pequeños es < 0.1%.

Sésiles>2cms.(vellosas)alta malignidad y recurren después de polipectomía.

Después de polipectomía, realizar seguimiento colonoscópico cada 3 a 6 meses .

Si se detecta nuevamente pólipo, se reseca y se controla a los 3 meses;

si se observa tejido anormal luego del 2do o 3er control por colonoscopía realizar la extirpación quirúrgica

Vólvulos de colon

Torsión de un segmento del intestino sobre su propio eje siguiendo las manecillas del reloj :

-ciego.

-Colon transverso.

-Sigmoides :75%.

Ciego : incompleta fijación al retroperitoneo.

C.Transverso y sigmoides : asa larga con meso largo y libre (dolicomega sigma)

Factores asociados

Dieta rica en fibras : acumulo de gases y aumento volumen de heces.

Estreñimiento crónico.

Enf.Chagas.

Parkinson.

Abuso de enemas.

Megacolon andino.

Clasificación

Grado I :Rotación de menos de 180º.asintomático.Grado II :>180º con obstrucción parcial. cede espontáneamente o por endoscopia.Grado III : >180º con obstrucción completa. alteración circulatoria reversible. asa viable.Grado IV>180º,obstrucción completa, alteración circulatoria irreversible.

Clinica

Emergencia.Obstrucción intestinal baja.Aguda : dolor cólico súbito y severo, estreñimiento y gran distensión abdominal. puede vómitos fecaloideos.Subaguda : ataques recurrentes.Dolor abdominal generalizado,fiebre, signos de shock sugieren estrangulación severa con necrosis.

Diagnóstico

Radiologia:

-Radiografía simple de abdomen de pie y en decúbito :50 al 60% del diagnóstico. signos del grano del café.

Proctosigmoidoscopia.

Tratamiento

Resección y anastomosis primaria sin colostomia.

Resección y anastomosis primaria con colostomia.

Resección y colostomia a lo Hartman.

Devolvulación y fijación

Megacolon Andino

Enlongamiento del colon ( sigmoides) en los habitantes de los andes.

Etiología:

-Alto contenido de fibras en la dieta( masa fecal).

-Baja presión atmosférica: expansión gases

Ambos factores disminuyen elastogénesis.

No alteración del plexo mioentérico.

No anticuerpos contra el tripanozoma Cruzy.

Predispone al vólvulo del sigmoides que es muy frecuente en la Sierra.

Dolicomegacolon Andino es básicamente asintomático, salvo en su más frecuente complicación el Vólvulo

No obstante los pacientes afectados con

Dolicomegacolon Andino pueden referir meteorismo, distensión abdominal, ligero dolor abdominal. No es usual que refieran estreñimiento, pero pueden hacerlo.

Los síntomas como meteorismo, distensión abdominal, dolor abdominal, y estreñimiento, pueden ser tratados con medicamentosgastrocinéticos, antiflatulentos y medicamentos que favorecen y provocan vaciamiento intestinal (catárticos).

Básicamente se realiza una desvolvulación, sigmoidectomia y anastomosis termino-terminal en un solo tiempo. En algunos casos de isquemia y la presencia o no de gangrena se realiza colostomía Hartmann.

TRATAMIENTO