Longitud aproximada de 1,50 mts.

Su mayor diámetro interno comparado con el del intestino delgado.

Grupos de grasa cubierta de peritoneo (apéndices omentales).

La división del músculo longitudinal de la pared en tres bandas estrechas (las tenias cólicas).

Las saculaciones del colon (haustras del colon).

1. Ganglios centrales.

2. Ganglios intermedios.

3. Ganglios parabólicos.

4. Ganglios epicólicos.

Inervación simpática (I): T6 a T12 y L1 a L3.

Inervación parasimpática (E): Colon derecho y el transverso: nervio vago.

Colon izquierdo: S2 a S4nervios erectores.

Absorción

Depósito para el contenido intestinal: 500-1.500 mL quimo ---> 100-200 mL

PATOLOGIAS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal es un proceso inflamatorio multifactorial secundario a una respuesta inmunitaria inapropiada, en un huésped genéticamente susceptible.

Se identifican 2 subtipos:

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerativa crónica inespecífica

ENFERMEDAD DE CROHN

• La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio panintestinal, crónico, que se caracteriza por afección focal, simétrica, transmural y granulomatosa.

COLITIS ULCERATIVA:

Proceso inflamatorio de localización inicial y predominante en mucosa, limitada al colon , con afección invariable del recto extensión ascendente, continua y simétrica.

Colitis ulcerativa

• Compromiso de mucosa y submucosa

• Afecta al recto colon

• Extensión continua

• Cirugía curativa

Enfermedad de Crohn

• Compromiso transmural

• Involucra todo el tracto digestivo

• Lesión segmentaria y simétrica

• Cirugía no curativa

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La enfermedad inflamatoria intestinal se cree que resulta de la activación inapropiada y continua del sistema inmune de la mucosa impulsado por la flora normal luminal.

Esta respuesta aberrante probablemente es facilitada por defectos tanto en la función de barrera del epitelio intestinal y el sistema inmunológico de la mucosa.

Factores genéticos

Factores medioambientales (flora bacteriana, tabaquismo, medicamentos, apendicectomía)

Respuesta inmunológica inadecuada

Predominio Th1 (enfermedad de Crohn)

Predominio Th2 (colitis ulcerosa)

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

ANATOMÍA PATOLÓGICA ENFERMEDAD

DE CROHN

ANATOMÍA PATOLÓGICA COLITIS

ULCEROSA

CUADRO CLÍNICO E. CROHN

• 2 patrones

▫ Fibro - obstructivo ▫ Penetrante fistuloso

• Ileocolitis • Yeyunoileitis • Perianal • Manifestaciones Extraintestinales

CUADRO CLÍNICO CU

• Diarrea secretora

• Rectorragia

• Tenesmo, urgencia

• Dolor abdominal (cólico)

• Diarrea sanguinolenta

• Motilidad de colon alterada por inflamación

• Anorexia, náusea, vómito, pérdida peso

COMPLICACIONES: EC

• Fístulas

• Perforaciones 1-2%

• Peritonitis

• Obstrucción intestinal 40%

• Hemorragia masiva, malabsorción, enfermedad perianal grave

COMPLICACIONES C.U.

• Hemorragia masiva 1%

• Megacolon tóxico 5%

• Perforación: + peligrosa

• Estenosis 10% (+recto)

• Fisuras anales, abscesos perianales, hemorroides

Laboratorio: Leucocitosis, Anemia, VES y PCR elevadas Radiografía de abdomen baritada: CU: “tubo de plomo” EC: ulceras transmurales y fisuras “en empedrado” Endoscopía: CU: Lesión que se extiende proximal desde el ano. Mucosa eritematosa, friable, superficie granular EC: Lesiones salteadas, asimétricas, heterogéneas. Afección transmural, “úlcera en sacabocados” Ecografía: CU: Engrosamiento de la muscular sin alteración de las otras capas. EC: Engrosamiento de todas las capas intestinales

DIAGNÓSTICO EII

CU: “tubo de plomo” EC: ulceras transmurales y fisuras “en empedrado”

CU: Lesión que se extiende proximal desde el ano. Mucosa eritematosa, friable, superficie granular

EC: Lesiones salteadas, asimétricas, heterogéneas. Afección transmural, “úlcera en sacabocados”

TRATAMIENTO E.CROHN

TRATAMIENTO CU

(Mercaptopurine)

DIVERTÍCULO

Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon.

La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos.

Habitualmente 5–10 mm.

Tipos de ED:

No complicada: 75%

Complicada: 25%

INCIDENCIA

Según edad: Edad 40 ---- 5%

Edad 60 ---- 30%

Edad 80 ---- 65%

Según género:

Edad < 50: Varones

Edad 50 - 70: Leve predominio en mujeres

Edad > 70: Mujeres

ETIOLOGIA

Puntos de debilidad anatómica

Aumento de la presión intraluminal

Dieta

DISTRIBUCIÓN Colon Izquierdo: 95%

Sólo sigmoideo: 65%

Todo el colon: 7%

Próximo al sigmoides (sigmoides normal): 4%

HISTORIA NATURAL La diverticulosis:

Asintomática: 70%

Evoluciona a diverticulitis: 15–25%

Se asocia a sangrado: 5–15%

MIOCOSIS

ELASTINA

COLAGENO

CLINICA Dolor en cuadrante inferior izquierdo

Anorexia

Náuseas

Vómitos

Fiebre

Cambios del hábito intestinal

Síntomas urinarios debidos a irritación vesical por vecindad

Irradiación del dolor a zonas genitales externas

Síntomas asociados a la presencia de fístulas.

Diverticulitis del colon izquierdo:

Carcinoma colorrectal

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Colitis isquémica

Colitis pseudomembranosa

Colitis infecciosa

Pancreatitis

Pielonefritis

Embarazo ectópico

Enfermedad inflamatoria pélvica

Torsión quiste ovárico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diverticulitis de colon derecho:

Apendicitis aguda

Adenitis mesentérica

Enfermedad de Crohn

Carcinoma cecal

Colecistitis

Ulcera péptica perforada

Pancreatitis

Omentitis

Tiflitis autoinmune

Diverticulitis de Meckel

Pielonefritis

Embarazo ectópico

Enfermedad inflamatoria pélvica

Torsión quiste ovárico

COMPLICACIONES:

SANGRADO (30 – 50%)

ABSCESO (10 – 50%)

o Abscesos pericólicos pequeños: Tratamiento médico

o Abscesos grandes, (> 5 cm): Drenaje bajo TAC + ATB

o Abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría clínica significativa: Cirugía.

OBSTRUCCION (10%)

FISTULAS (2%)

o Hombres > Mujeres (2:1)

o Pacientes con antecedentes de cirugía abdominal

o Pacientes inmunocomprometidos

o Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:

o • Colovesical: 65%

o • Colovaginal: 25%

PERFORACION

DIAGNOSTICO

TAC

Engrosamiento de la pared intestinal

Grasa mesentérica en franjas

Abscesos asociados

RX

Dilatación del intestino delgado y grueso o íleon

Obstrucción intestinal

Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos

ENEMA BARITADO

COLONOSCOPÍA

ECOGRAFÍA

LABORATORIO:

LEUCOCITOSIS

Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada está indicado el tratamiento médico 3 días.

Tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo y en pacientes seleccionados: Reposo digestivo Régimen líquido

ATB de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes anaerobios (Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 días.

Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo (incapaz de tolerar ingesta oral, enfermedades concomitantes severas, respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio): Hospitalización: Hidratación parenteral

Tratamiento ATB EV de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina).

Una vez resuelto el proceso inflamatorio, régimen rico en fibra y colonoscopía para descartar cáncer.

de fiebre y dolor continuar por

7 a 10 días, con ATB VO y una

ampliación progresiva de la dieta.

Riesgo de recurrencia: 7 - 45%

Crisis recurrentes responden menos a tratamiento médico y mayor mortalidad:

Resección electiva del segmento colónico afectado,

con anastomosis primaria después de 2 crisis de

diverticulitis no complicada.

Cirugía laparoscópica en el manejo quirúrgico

electivo de esta patología.

Diverticulitis en pacientes menores de 40 años: menos frecuente pero de curso más agresivo

Inmunodeprimidos Retardo en Dx y

Tx Complicaciones

Tratamiento más agresivo –

Indicación de cirugía precoz

Las indicaciones para cirugía electiva en enfermedad diverticular, según la Sociedad Americana de Colon y Recto son:

1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis.

2. Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomas obstructivos o urinarios.

3. Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.

4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.

5. Y se considera que la diverticulítis en personas < 50 años debe tratarse de igual manera que a todos los pacientes.

Indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada:

1. Peritonitis generalizada

2. Perforación libre

3. Obstrucción

4. Sepsis no controlada

5. Deterioro clínico agudo a pesar del tratamiento médico.

Cirugías:

1 tiempo: resección y anastomosis primaria.

2 tiempos: operación de Hartmann y posterior

reconstitución de tránsito o resección y anastomosis

con colostomía proximal.

3 tiempos: colostomía, luego resección y anastomosis

y posterior cierre de colostomía.

LAPAROSCOPÍA

3 – 6

meses

El vólvulo se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon lleno con aire sobre su mesenterio. Hasta en 90% de los casos se afecta el colon sigmoide, pero el vólvulo puede incluir el ciego (<20%) o el colon transverso.

Un vólvulo puede reducirse en forma espontánea, pero con mayor frecuencia causa obstrucción intestinal y puede progresar a estrangulamiento, gangrena y perforación. El estreñimiento crónico suele originar un colon redundante y grande (megacolon crónico) que predispone al vólvulo, en especial si la base mesentérica es estrecha.

Los síntomas de vólvulo son los de obstrucción intestinal aguda. Los pacientes presentan distensión del abdomen, náuseas y vómitos. Los síntomas progresan con rapidez a dolor e hipersensibilidad generalizados del abdomen, fiebre y leucocitosis e indican gangrena, perforación, o ambas cosas. En ocasiones los enfermos refieren antecedente prolongado de síntomas de obstrucción y distensión intermitentes que sugieren vólvulo crónico intermitente.

Vólvulo sigmoide

El vólvulo sigmoide produce un aspecto característico de tubo interno doblado o grano de café, con la convexidad del asa situada en el cuadrante superior derecho (en oposición al sitio de obstrucción).

A menos que existan signos obvios de gangrena o peritonitis, el tratamiento inicial del vólvulo sigmoide consiste en reanimación seguida de destorsión endoscópica. Esta última se logra con mayor facilidad mediante un proctoscopio rígido, pero también puede ser eficaz un sigmoidoscopio o colonoscopio flexible.

Puede insertarse una sonda rectal para conservar la descompresión. Aunque estas técnicas tienen éxito para reducir el vólvulo sigmoide en la mayoría de los pacientes, el riesgo de recurrencia es alto (40%).

GRANO DE CAFE PICO DE PAJARO

Vólvulo cecal

El vólvulo cecal resulta de la falta de fijación del colon derecho. La rotación se lleva a cabo alrededor de los vasos sanguíneos ileocólicos y ocurre afección vascular en forma precoz. Las radiografías simples de abdomen muestran una estructura característica llena de aire, en forma de riñón, en el cuadrante superior izquierdo (en oposición al sitio de la obstrucción).

A diferencia del vólvulo sigmoide, el cecal nunca puede destorcerse por medios endoscópicos. Más aún, como en el curso del vólvulo cecal hay afección vascular en forma temprana, cuando se establece el diagnóstico es necesaria la exploración quirúrgica. Con frecuencia se practica en forma segura una hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica primaria a fin de evitar recurrencias. La destorsión simple o junto con cecopexia se acompañan de una tasa elevada de recurrencias.

Vólvulo cecal

Vólvulo del colon transverso

El vólvulo del colon transverso es sumamente raro. La falta de fijación del colon y el estreñimiento crónico con megacolon predisponen a vólvulo del colon transverso.

El aspecto radiológico de este trastorno es similar al del vólvulo sigmoide Aunque algunas veces tiene éxito en estos casos la destorsión colonoscópica, casi todos los pacientes requieren exploración y resección urgentes.

Pólipo es un término clínico inespecífico que describe cualquier saliente de la superficie de la mucosa intestinal sin importar cuál sea su naturaleza histológica.

Pólipos inflamatorios (seudopólipos)

Los pólipos inflamatorios se observan más a menudo en el contexto de una enfermedad intestinal inflamatoria, pero también pueden aparecer después de una colitis amebiana, isquémica o esquistosomal. Estas lesiones no son premalignas, pero no es posible diferenciarlas de los pólipos adenomatosos con base en su aspecto macroscópico y por consiguiente deben extirparse. El examen microscópico muestra islotes de mucosa normal en regeneración (el pólipo) rodeados por áreas de pérdida de mucosa. La poliposis puede ser extensa, en especial en sujetos con colitis grave, y simular poliposis adenomatosa familiar.

Pólipos hiperplásicos

Los pólipos hiperplásicos son muy comunes en el colon. Estos defectos son pequeños (<5 mm) y con propiedades histológicas de hiperplasia sin displasia alguna. No se consideran premalignos, pero no es posible diferenciarlos de forma colonoscópica de los pólipos adenomatosos y en consecuencia se extirpan. Por el contrario, los pólipos hiperplásicos grandes (>2 cm) pueden tener un riesgo discreto de degeneración maligna. Más aún, los pólipos grandes pueden alojar focos de tejido adenomatoso y displasia. La poliposis hiperplásica es un trastorno poco común en el que concurren múltiples pólipos hiperplásicos grandes en adultos jóvenes. Estos pacientes tienen un riesgo ligeramente mayor de desarollar cáncer colorectal.

Pólipos hamartomatosos

A diferencia de los pólipos adenomatosos, los hamartomatosos (pólipos juveniles) por lo general no son premalignos. Estas lesiones son los pólipos característicos de la niñez, pero pueden aparecer a cualquier edad. Un síntoma común es hemorragia y son frecuentes intususcepción, obstrucción, o ambas. Como el aspecto de estos pólipos a simple vista es idéntico al de los adenomatosos, tales defectos también deben tratarse mediante polipectomía.

La poliposis juvenil familiar es un trastorno autosómico dominante en el que los pacientes desarrollan cientos de pólipos en colon y recto. A diferencia de los pólipos juveniles solitarios, estas lesiones pueden degenerarse en adenomas y al final carcinomas. Es necesario iniciar detecciones anuales entre los 10 y 12 años de edad. El tratamiento es quirúrgico y depende en parte del grado de afección rectal.

El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por poliposis de intestino delgado y, en menor grado, poliposis de colon y recto. Con frecuencia se observan los puntos de melanina característicos en la mucosa vestibular y los labios de estos pacientes.

El síndrome de Cronkite-Canada es un trastorno en el que los pacientes forman pólipos gastrointestinales acompañados de alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos y los pies. Un síntoma prominente es diarrea y pueden ocurrir vómitos, malabsorción y enteropatía con pérdida de proteínas.

El síndrome de Cowden es un trastorno autosómico dominante con hamartomas de las tres capas de células embrionarias. Son típicos de este síndrome triquilemomas faciales, cáncer de mama, enfermedad de la tiroides y pólipos gastrointestinales. Estos pacientes deben vigilarse en busca de cánceres. Por otra parte, el tratamiento se basa en los síntomas.

La enfermedad de Hirschsprung o megacolon

aganglionar congénito es una enfermedad genética

que produce una obstrucción intestinal y

dilatación o hipertrofia de una sección del colon

(megacolon).

La obstrucción intestinal se debe a que una parte

del intestino carece de inervación (no tiene neuronas

ganglionares que dan inervación parasimpática al

colon) y cuya ausencia impide el movimiento

normal del intestino o peristaltismo.

En la enfermedad de Hirschsprung las neuronas ganglionares están ausentes o en muy poca cantidad, en alguna sección del intestino grueso. Esto provoca que el peristaltismo esté muy disminuido y se dificulte mucho el tránsito intestinal o se obstruya por completo. Afectacón de cromosomas 10 y 13, Sd. Down.

En los primeros días de vida (24-48 hs), se manifiesta con un retraso en la expulsión del meconio (primeras heces del recién nacido).

El bloqueo intestinal produce distensión abdominal (hinchazón), dolor y estreñimiento severo y crónico.

En niños mayores, también puede causar un crecimiento lento, baja talla, síndrome de malabsorción y vómitos.

Incidencia: presente en 1 de cada 5.000 nacidos vivos, con una proporción entre varones y mujeres de 4 a 1.

Dos de cada tres casos son diagnosticados durante los primeros 3 meses de vida.

Radiografías baritadas

Manometría anal

Biopsia rectal

QUIRURGICO

Está orientado a la remoción del segmento agangliónico, y anastomosar el segmento

normal proximal con el recto distal o canal anal.

La indicación quirúrgica se realiza tan pronto como se confirma el diagnóstico.

Antes de la cirugía es necesario indicar múltiples enemas evacuantes para descomprimir las asas intestinales y prevenir la aparición de enterocolitis necrotizante.

La ileostomía de derivación y la alimentación parenteral juegan un papel importante en el manejo inicial para lograr un estado nutricional adecuado.

3m

Enemas diarios

Buen progreso de peso

PLAN :

DESCENSO ENDOANAL

SIN COLOSTOMIA

C/VIDEOLAPAROSCOPIA

OPTICA

TRABAJO

TRABAJO

1° BIOPSIA x CONGELACION

2° PREPARACION VASCULAR

DETALLE DEL

DESCENSO ENDOANAL

SUBMUCOSA

Y MUCOSA

MUSCULAR

SUBMUCOSA

Y MUCOSA

MUSCULAR

APERTURA DEL

MANGUITO MUSCULAR

APERTURA DEL

MANGUITO MUSCULAR

DESCENSO DEL

COLON GANGLIONAR

DESCENSO DEL

COLON GANGLIONAR

CONTROL VIDEOLAPAROSCOPICO

DEL DESCENSO COLÓNICO

LIGADURAS

MESOSIGMA

SECCIÓN DEL COLON

AGANGLIONAR

ANASTOMOSIS

COLO- ANAL

ANASTOMOSIS

COLO- ANAL

INVERSIÓN DEL CANAL ANAL

BIBLIOGRAFIA http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/enfermedad_diverticular.pdf

http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n2_32010/06_ENFERMEDAD_DIVERTICULAR.pdf

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo16.pdf

http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/07-enfermedad-diverticular.pdf

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1900

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/gastrointestinales/Diverticulitis_aguda.pdf

http://www.amcg.org.mx/phpes/biblioteca/eboletin/contenidosD.php?ID=115&TEMA=Coloproctologia

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/diverticulosisspanish/gs0791s4.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262012000600015&script=sci_arttext

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_514_Tto_colitis_ulcerosa_completa.pdf

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/7081/1/ENFERMEDAD%20DE%20CROHN.pdf

http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/diagnostico-imagen-enfermedad-inflamatoria-intestinal-13090408-actualizacion-2006