A primera vista 368 (Absceso actinomicótico hepático con fístula cutánea).docx
absceso hepático 3
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¿Cuál sería el diagnóstico de presunción? La presencia de una lesión hepática hipodensa junto a un cua- dro febril podría justificarse por varias patologías (tabla 1). El diagnóstico de absceso amebiano debe ser considerado, so- bre todo, en pacientes con una predisposición a padecerlo (viajantes a áreas endémicas e inmigrantes), aquellos que ten- gan una serología positiva o que hayan presentado un cuadro diarreico previo. El absceso hepático piógeno es más frecuente en nuestro medio; suele asociarse a una enfermedad biliar previa, ciru- gía, enfermedad inflamatoria intestinal o es foco secundario de otras infecciones como una diverticulitis o una endocar- Medicine. 2006;9(58):3809-3811 3809 CASOS CLÍNICOS Fiebre, escalofríos y dolor en hipocondrio derecho en un varón joven I. Tinoco Racero y J.C. Escribano Moriana Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Exposición clínica inicial V arón de 35 años, atendido por dolor en hipocondrio derecho y fiebre. Había sido intervenido de apendicitis hacía 6 años. Como antecedente epidemiológico de interés, el enfermo había viajado hacía 2 meses a zonas ru- rales de Guatemala y Honduras, habiendo presentado un cuadro diarreico inespecífico durante su estancia. No seguía ningún tratamiento. Ingresó por dolor en hipocondrio derecho sordo, continuo, asociado a fiebre de 39-40 °C, con sudoración y tiritona en los 4 días previos. No presentaba sintomatología respiratoria ni alteración del ritmo intestinal. En la explora- ción clínica destacaba fiebre (39 °C), dolor a la palpación profunda en hipo- condrio derecho pero con signos de Murphy y Blumberg negativos. En la ana- lítica existía leucocitosis de 16.400 leucocitos/µl con desviación izquierda, sin anemia ni trombocitosis, y una velocidad de sedimentación globular de 83 mm en la primera hora. Los hallazgos más llamativos en el estudio bioquímico sé- rico fueron: glucosa 107 mg/dl; creatinina 1 mg/dl; albúmina 3,3 g/dl; bilirru- bina 1,2 mg/dl; GOT 30 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 107 UI/l; FA 245 UI/l. En el estudio de coagulación, la concentración de fibrinógeno era de 1.710 mg/l; presentaba una actividad de protrombina del 78%, y un tiempo de trombo- plastina parcial activado (TTPA) de 30 segundos. La radiología simple de tó- rax mostró una atelectasia basal derecha con una discreta elevación de este he- midiafragma. En la ecografía y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal se detectó una colección hipodensa de 7,5 x 5,0 cm situada en el ló- bulo hepático derecho, heterogénea, con realce en su periferia. Los hemocultivos, el coprocultivo y la determinación de parásitos en heces re- sultaron negativos. La serología de Entamoeba histolytica, determinada me- diante test rápido de detección de anticuerpos frente a E. histolytica, fue nega- tiva en el momento del ingreso (4 días después del inicio del cuadro clínico). A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
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caso clínico
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¿Cuál sería el diagnóstico de presunción?
La presencia de una lesión hepática hipodensa junto a un cua-dro febril podría justificarse por varias patologías (tabla 1). Eldiagnóstico de absceso amebiano debe ser considerado, so-bre todo, en pacientes con una predisposición a padecerlo
(viajantes a áreas endémicas e inmigrantes), aquellos que ten-gan una serología positiva o que hayan presentado un cuadrodiarreico previo.
El absceso hepático piógeno es más frecuente en nuestromedio; suele asociarse a una enfermedad biliar previa, ciru-gía, enfermedad inflamatoria intestinal o es foco secundariode otras infecciones como una diverticulitis o una endocar-
Medicine. 2006;9(58):3809-3811 3809
CASOS CLÍNICOS
Fiebre, escalofríos y dolor en hipocondrioderecho en un varón jovenI. Tinoco Racero y J.C. Escribano MorianaServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Exposición clínica inicial
Varón de 35 años, atendido por dolor en hipocondrio derecho y fiebre.Había sido intervenido de apendicitis hacía 6 años. Como antecedente
epidemiológico de interés, el enfermo había viajado hacía 2 meses a zonas ru-rales de Guatemala y Honduras, habiendo presentado un cuadro diarreicoinespecífico durante su estancia. No seguía ningún tratamiento.Ingresó por dolor en hipocondrio derecho sordo, continuo, asociado a fiebrede 39-40 °C, con sudoración y tiritona en los 4 días previos. No presentabasintomatología respiratoria ni alteración del ritmo intestinal. En la explora-ción clínica destacaba fiebre (39 °C), dolor a la palpación profunda en hipo-condrio derecho pero con signos de Murphy y Blumberg negativos. En la ana-lítica existía leucocitosis de 16.400 leucocitos/µl con desviación izquierda, sinanemia ni trombocitosis, y una velocidad de sedimentación globular de 83 mmen la primera hora. Los hallazgos más llamativos en el estudio bioquímico sé-rico fueron: glucosa 107 mg/dl; creatinina 1 mg/dl; albúmina 3,3 g/dl; bilirru-bina 1,2 mg/dl; GOT 30 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 107 UI/l; FA 245 UI/l. Enel estudio de coagulación, la concentración de fibrinógeno era de 1.710 mg/l;presentaba una actividad de protrombina del 78%, y un tiempo de trombo-plastina parcial activado (TTPA) de 30 segundos. La radiología simple de tó-rax mostró una atelectasia basal derecha con una discreta elevación de este he-midiafragma. En la ecografía y tomografía axial computarizada (TAC)abdominal se detectó una colección hipodensa de 7,5 x 5,0 cm situada en el ló-bulo hepático derecho, heterogénea, con realce en su periferia.Los hemocultivos, el coprocultivo y la determinación de parásitos en heces re-sultaron negativos. La serología de Entamoeba histolytica, determinada me-diante test rápido de detección de anticuerpos frente a E. histolytica, fue nega-tiva en el momento del ingreso (4 días después del inicio del cuadro clínico).
A partir de la exposiciónclínica, ¿cuál sería eldiagnóstico sindrómicoinicial?
¿Qué pruebascomplementariasestarían indicadas?
¿Cuál sería la sospechadiagnóstica actual y eldiagnóstico diferencial?
¿Cuál fue elprocedimientodiagnóstico de certeza?
¿Cuál sería elplanteamientoterapéutico?
12 Casos Clínicos 58 (3809-811) 30/6/06 12:41 Página 3809
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 15/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ditis. El paciente suele presentar una clínica más severa, conmayor tendencia a la elevación de bilirrubina, transaminasasy hemocultivos positivos. Estos abscesos, indistinguibles des-de el punto de vista radiológico, son múltiples (38%) conmayor frecuencia que los amebianos.
Los quistes hidatídicos suelen ser lesiones asintomáticas.La ecografía hepática muestra calcificaciones y/o ocupacióndel interior del quiste por las vesículas “hijas”; de ahí, querara vez se confundan.
Los tumores hepáticos suelen asociarse a elevación dealfa-fetoproteína y darse en pacientes con enfermedad hepá-tica previa. Los hepatomas suelen captar contraste en la fasearterial de la administración con la TAC. Otras lesionescomo los linfomas necrosados, las metástasis o la cisticerco-sis también deben ser consideradas.
Ante un paciente con fiebre y una masa hipodensa hepá-tica, la primera posibilidad es que se trate de un absceso he-pático piógeno. En este caso, debido a los antecedentes epi-demiológicos de un viaje a una zona endémica de amebiasisy la clínica diarreica que presentó durante su estancia en esazona, se pensó en esta posibilidad, aun teniendo en cuenta lanegatividad de la serología, que en más del 20% puede sernegativa en los primeros días 7-10 días. Se inició un trata-miento con imipenem y metronidazol por vía intravenosa. A las 72 horas, debido a la persistencia de la fiebre, las mo-lestias abdominales y el tamaño del absceso, se realizó unapunción-aspiración, extrayéndose un líquido espeso, achoco-latado, en el que no se visualizaban gérmenes y cuyo cultivoresultó negativo. Tras la punción-aspiración, el enfermo em-pezó a mejorar de forma progresiva.
Una semana después del ingreso se repitió la serología deEntamoeba hystolitica, resultando positiva. Este dato, junto ala buena evolución del cuadro y la negatividad del resto delas exploraciones, reafirmó nuestro diagnóstico: absceso he-pático amebiano.
¿Cuál es la estrategia diagnósticaante la sospecha de un abscesoamebiano?La actitud diagnóstica queda reflejada en la figura 1. No másdel 25% de estos enfermos tienen antecedentes de cuadrodiarreico y la clínica es inespecífica, presentándose entre 2-5meses después del contagio. El parásito en heces se aísla enmenos del 20% de los casos y los hallazgos analíticos suelenser poco específicos. La identificación de anticuerpos antia-
mebianos es positiva en más del 90% de los casos, aunquepuede tardar en elevarse hasta 10 días, después de iniciarse laclínica. En medios en los que la amebiasis es endémica, la po-sitividad de la serología tiene escaso valor. En los últimosaños se han desarrollado otras técnicas como la detección delantígeno, que en este caso suele ser negativo si se hace en he-ces, pero tiene una sensibilidad de casi el 100% en suero, almenos en los primeros días.
Otras pruebas disponibles son la detección del antígenoen saliva (sensibilidad del 70%), reacción en cadena de la po-limerasa (PCR) y cultivo entre otras. Si se obtiene líquido delabsceso, la ameba se puede visualizar en alrededor del 40%de los casos, y la detección del antígeno, previo al tratamien-to, sería casi del 100%.
Las pruebas radiológicas confirman el diagnóstico deabsceso, que suele ser único y localizado en el lóbulo hepáti-co derecho. La radiología de tórax es patológica en el 56%de los casos, mostrando elevación del diafragma, atelectasiabasal o derrame pleural. En la ecografía aparece como unalesión hipoecoica de bordes bien definidos y localizada cercade la superficie. Ésta es la técnica preferida por su bajo cos-te, accesibilidad y ausencia de invasividad. En la TAC sueleaparecer como una masa hipodensa y avascular, con halo hi-perintenso tras el contraste. No suele aportar nada a la eco-grafía, pero detecta abscesos más pequeños. En la resonanciamagnética aparece como una señal de alta intensidad en T2.Las áreas periféricas pueden ser hiperintensas o hipointen-sas, correspondiendo a áreas de edema e hipervascularidadinterpuestas con trombosis. La gammagrafía con Ga67 se hautilizado para intentar distinguir los abscesos amebianos delos piógenos, pues los primeros, al no tener leucocitos, apa-recerían como lesiones frías, aunque no ha demostrado utili-dad clínica.
¿Qué tratamiento es el correcto?En caso de un absceso hepático amebiano el tratamientoconsiste en la administración de metronidazol (750 mg cada8 horas por vía oral, durante 7-10 días) o tinidazol (800 mgcada 8 horas, durante 5 días), este último con menos efectossecundarios. Tras estos fármacos, sería necesario continuarcon un agente luminal, pues en el 40-60% de los casos per-manecerían las amebas en heces. Los agentes más usados sonla paromomicina oral (25-35 mg/kg/día en 3 dosis durante 7días) o el furoato de diloxanida oral (500 mg/8 horas duran-te 10 días).
Con estas pautas se consiguen curaciones en más del90% de los casos. No siempre es necesario el drenaje por víapercutánea; únicamente en abscesos grandes (mayores de 5-6 cm de diámetro), persistencia de la clínica o elevado riesgode rotura (en lóbulo hepático izquierdo). La cirugía quedapara abscesos no accesibles u otras complicaciones.
En nuestro caso se trató con imipenem y metronidazol,hasta que se recibió la serología. Se realizó drenaje al tercerdía por la persistencia de la sintomatología y el tamaño. Pos-teriormente se trató con paromomicina oral durante una se-mana, con excelente evolución clínica. Se comprobó la nega-tividad de quistes de ameba en heces.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
3810 Medicine. 2006;9(58):3809-3811
TABLA 1Diagnóstico diferencial de lesión hepática hipodensa y fiebre
Absceso hepático piógeno
Absceso amebiano
Hepatoma y otros tumores
Quiste hidatídico
Linfoma necrosado
Metástasis
Cisticercosis
12 Casos Clínicos 58 (3809-811) 30/6/06 12:41 Página 3810
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FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO EN UN VARÓN JOVEN
Medicine. 2006;9(58):3809-3811 3811
Absceso amebianoIniciar tratamiento adecuado
LAB (+) y Rx (+)
Plantearse otrodiagnóstico y seguimiento
Absceso piógenoTumorOtros
Absceso amebiano
Positivo Negativo
Líquido estéril, inodoro marrón o amarillento, cultivos negativos, antígeno en líquido positivo y en ocasiones se ven amebas
Repetir serologíaSi es posible aspiración
LAB (–) y Rx (+)
Pruebas de laboratorio (LAB):Serología
Identificación del antígeno en suero o salivaAmeba en heces
PCR (suero, heces)Imagen radiológica compatible: ECO, TAC, RMN
Sospecha clínica de absceso amebianoFiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad hepática y pérdida ponderal en un paciente con historia de viajea un área endémica, inmigrante o que ha tenido una disentería en el último año, sobre todo hombres (9:1)
LAB (–) y Rx (–)
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del absceso amebiano. PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TAC: tomografía axial computarizada; RMN: resonancia magnética nu-clear; ECO: ecocardiograma.
Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Current concepts:Amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-73.
Krige JEJ, Beckingham IJ. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001;322:537-40.
Tanyuksel M, Petri WA. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin MicrobiolRev. 2003;16:713-29.
Wells CD, Arguedas M. Amebic liver abscess. South Med J. 2004;97:673-82.
12 Casos Clínicos 58 (3809-811) 30/6/06 12:41 Página 3811
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