Acarigua, edo. Araure

Diplomado de odontopediatria

Consentimiento informado

Nombre del paciente:

Nombre del representante:

C.I. del representante:

Nombre del odontólogo:

Tratamiento a realizar:

Declaración del representante:

Se me ha explicado detalladamente el tratamiento al cual será sometido mi representado, asi

como me han sido aclaradas todas mis dudas, y se me mencionaron todas las complicaciones y

riesgos que pueden presentarse durante la realización de dichos procedimientos. Comprendo que

no existe garantía absoluta de éxito del tratamiento, conozco que el tratamiento que se realizara a

mi representado consiste en__________________________________, que puede complicarse

con,___________________________ y que será ejecutado por el dr.____________________,

Doy mi consentimiento pleno para que se efectué el tratamiento antes descrito a mi

representado, así como los procedimientos complementarios que sean necesarios realizar a juicio

del profesional a cargo. De igual forma autorizo a que sea aplicada anestesia local en caso de ser

necesario.

Firma del representante Firma del testigo

C.I.____________________ C.I.________________________

Odontólogo responsable:__________________________, he informado al paciente y su

representante sobre el tratamiento que será llevado a cabo, sus alternativas, posibles riesgos y

resultados esperados.

Firma del odontólogo

C.I.__________________________

Fecha ______________________