Acceso y calidad de los servicios de salud para los ... · Asociación entre adherencia al...
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Acceso y calidad de los servicios de salud para los pacientes con diabetes mellitus en Colombia: revisión sistemática de la literatura Diana Carolina Tamayo 1,2 , MD., MSc (c)., Teresa Margarita Tono 1,2 , MD. MSc., PhD. 1. Observatorio de Diabetes de Colombia, 2. Organización para la Excelencia de la Salud. Revisar evidencia publicada sobre acceso y calidad de servicios de salud dirigidos a pacientes con diabetes mellitus (DM) en Colombia. Haciendo uso de términos MeSH, en diciembre de 2012 se condujo búsqueda en PubMed, Lilacs y MedicLatina; se consultaron además encuestas poblacionales. Se consideró como población de interés aquella correspondiente a pacientes con DM tipos 1, 2, gestacional y prediabetes, en Colombia. Se encontraron 43 referencias. Tras revisión de títulos y resúmenes se preseleccionaron 14. En revisión de texto completo se seleccionaron 10. Los hallazgos más relevantes se presentan a continuación: Son escasas las publicaciones en la literatura científica relacionadas con acceso a servicios de salud y calidad de la atención a los pacientes con DM en Colombia. Se tienen oportunidades de mejoramiento en educación en diabetes y calidad del registro clínico. Los patrones de prescripción farmacológica se deben evaluar contra referentes de práctica clínica vigentes. Las circunstancias que motivan no adherencia comprenden elementos culturales, sociales y del sistema de salud que merecen ser explorados e intervenidos. El desarrollo de las actividades del Observatorio de Diabetes de Colombia está soportado en la infraestructura, el personal y el sustento científico y logístico de la Organización para la Excelencia de la Salud. Novo Nordisk® suministra el financiamiento de esta iniciativa, sin que ello implique intervención alguna en el procesamiento, el manejo y la difusión de la información y del conocimiento producido por el Observatorio de Diabetes de Colombia. Referencias Rodríguez J, Ruiz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez L, Sánchez H, et al. Encuesta Nacional de Salud 2007. Resultados nacionales. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ENCUESTA%20NACIONAL.pdf: Ministerio de la Protección Social; 2009. [09 Ene 2013]. Hoyos T, Arteaga M, Muñoz M. Factores de no adherencia al tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2 en el domicilio. La visión del cuidador familiar. Invest Educ Enferm. 2011;29(2):194-203. Castaño R. Experiencias reales. Modelos de atención para diabetes: Observatorio de Diabetes de Colombia; 2012. p. 25-41. Mejía S, Vélez A, Buriticá O, Arango M, del Río J. La política farmacéutica nacional en Colombia y la reforma de la seguridad social: acceso y uso racional de medicamentos. Cad Saúde Pública. 2002;18(4):1025-39. Pinilla AE, Sánchez AL, Mejía A, Barrera MdP. Actividades de prevención del pie diabético en pacientes de consulta externa de primer nivel. Revista De Salud Pública (Bogotá, Colombia). 2011;13(2):262-73. Villegas Perrasse A, Abad S, Faciolince S, Hernández N, Maya C, Parra L, et al. El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones en Medellín, Colombia, 2001-2003. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(6):393-402. Machado-Alba J, Moncada Escobar J, Mesa Escobar G. Patrones de prescripción de antidiabéticos en un grupo de pacientes colombianos. Rev Panam Salud Publica. 2007;22(2):124- 31. Machado-Alba J, Moncada-Escobar J, Gaviria H. Quality and effectiveness of diabetes care for a group of patients in Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(6):529-35. Alayón A, Mosquera-Vásquez M. Adherencia al tratamiento basado en comportamientos en pacientes diabéticos Cartagena de Indias, Colombia. Rev salud pública. 2008;10(5):777- 87. Alba LH, Bastidas C, Vivas JM, Gil F. Prevalencia de control glucémico y factores relacionados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Gac Méd Méx. 2009;145(6):469-74. Componente de la atención Hallazgos Autor, año Contacto con los servicios de salud Datos insuficientes sobre demanda potencial y real de servicios. 47.4% de los pacientes atendidos por médico especialista en consulta externa. Tiempo promedio asignación de cita de Endocrinología: 18 días en IPS privadas y 27 en públicas. Rodríguez, 2009 Rodríguez, 2009 No farmacológico En consulta externa, las recomendaciones más frecuentes corresponden a reducción de consumo de harinas y azúcar (más de 97% de los pacientes). 1.2% de los pacientes recibe entrenamiento sobre cómo hacer ejercicio. 21.8% de los pacientes recibe educación sobre cuidado de los pies y solo 18% de aquellos con antecedente de úlcera. 6.2% de los pacientes no recibe indicación de suspender hábito de fumar. Cerca de 80% de los pacientes no monitoriza sus niveles de glucosa en casa. La educación en diabetes aún es unidireccional y son escasas las estrategias de apoyo para el autocuidado. Rodríguez, 2009 Pinilla, 2011 Pinilla, 2011 Rodríguez, 2009 Castaño, 2012 Farmacológico Antidiabéticos Panorama final del siglo XX: más de la mitad de los pacientes no recibía los medicamentos del POS. Mejía, 2002 Pacientes en monoterapia: 44.2% Villegas, 2006 48% Machado, 2007 45.8% Machado, 2009 Asociaciones más frecuentes: Sulfonilúrea + metformina 27.3% Villegas, 2006 75% Machado, 2007 Metformina + insulina 6% Villegas, 2006 13% Machado, 2007 Prescripción de insulina: 19.6% Villegas, 2006 23.5% Machado, 2007 28.5% Machado, 2009 16.8% de los pacientes en el escenario ambulatorio y 28.9% luego de hospitalización tuvo que pagar por una parte o la totalidad de los medicamentos prescritos. Con HbA1c fuera de meta, la farmacoterapia se modifica en 39.7% de los casos. Rodríguez, 2009 Machado, 2009 Comedicación Pacientes con comedicación: 94.3% Machado, 2007 Machado, 2009 92.1% 3% de los pacientes con hipertensión arterial y 50% con dislipidemia sin prescripción farmacológica para tales condiciones. Baja prescripción de ácido acetil salicílico en dosis antiagregante. Villegas, 2006 Machado, 2007-9 Baja prescripción de IECA: 75% de los pacientes con hipertensión arterial coexistente Machado, 2007 Machado, 2009 63% de los pacientes con evidencia de compromiso renal Llamativo porcentaje de pacientes con prescripción de AINEs: 61.5%. Con cifras de tensión arterial y de parámetros del perfil lipídico fuera de meta, el tratamiento se modifica en 58.2% y 42.5% de los casos, respectivamente. Machado, 2007 Machado, 2009 Calidad del registro clínico Datos paraclínicos más frecuentemente omitidos en el registro clínico: microalbuminuria, parámetros del perfil lipídico y creatinina. Evaluaciones oftalmológica y de pies son las actividades clínicas con mayor frecuencia no registradas en la historia clínica. Villegas, 2006 Villegas, 2006 – Machado, 2009 Cumplimiento de metas Meta de HbA1c: 43.6% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: < 7%). Villegas, 2006 58% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: ≤ 6.5%). Alayón, 2008 42.9% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: ≤ 7%). Machado, 2009 48.6% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: < 7%). Alba, 2009 Porcentajes variables de control de tensión arterial, perfil lipídico y glicemia. Villegas, 2006 Adherencia Mejores niveles de adherencia para suspensión de hábito de fumar y consumo de medicación; más bajos niveles para ejercicio físico y automonitoreo de glicemia. Asociación entre adherencia al tratamiento y control de HbA1c (52.9% de los paciente adherentes logra control glucémico, p=0.04). Concepciones culturales, temor a la insulina, insatisfacción con los servicios de salud y costo económico de trámites conducen a no adherencia. Alayón, 2008 Alba, 2009 Hoyos, 2011 Objetivo Métodos Resultados Conclusiones
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Acceso y calidad de los servicios de salud para los pacientes con diabetes mellitus en Colombia: revisión sistemática de la literatura
Diana Carolina Tamayo1,2, MD., MSc (c)., Teresa Margarita Tono1,2, MD. MSc., PhD. 1. Observatorio de Diabetes de Colombia, 2. Organización para la Excelencia de la Salud.
Revisar evidencia publicada sobre acceso y calidad de servicios de salud dirigidos a pacientes con diabetes mellitus (DM) en Colombia.
Haciendo uso de términos MeSH, en diciembre de 2012 se condujo búsqueda en PubMed, Lilacs y MedicLatina; se consultaron además encuestas poblacionales. Se consideró como población de interés aquella correspondiente a pacientes con DM tipos 1, 2, gestacional y prediabetes, en Colombia.
Se encontraron 43 referencias. Tras revisión de títulos y resúmenes se preseleccionaron 14. En revisión de texto completo se seleccionaron 10. Los hallazgos más relevantes se presentan a continuación:
Son escasas las publicaciones en la literatura científica relacionadas con acceso a servicios de salud y calidad de la atención a los pacientes con DM en Colombia. Se tienen oportunidades de mejoramiento en educación en diabetes y calidad del registro clínico. Los patrones de prescripción farmacológica se deben evaluar contra referentes de práctica clínica vigentes. Las circunstancias que motivan no adherencia comprenden elementos culturales, sociales y del sistema de salud que merecen ser explorados e intervenidos.
El desarrollo de las actividades del Observatorio de Diabetes de Colombia está soportado en la infraestructura, el personal y el sustento científico y logístico de la Organización para la Excelencia de la Salud. Novo Nordisk® suministra el financiamiento de esta iniciativa, sin que ello implique intervención alguna en el procesamiento, el manejo y la difusión de la información y del conocimiento producido por el Observatorio de Diabetes de Colombia.
Referencias Rodríguez J, Ruiz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez L, Sánchez H, et al. Encuesta Nacional de Salud 2007. Resultados nacionales. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ENCUESTA%20NACIONAL.pdf: Ministerio de la Protección Social; 2009. [09 Ene 2013]. Hoyos T, Arteaga M, Muñoz M. Factores de no adherencia al tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2 en el domicilio. La visión del cuidador familiar. Invest Educ Enferm. 2011;29(2):194-203. Castaño R. Experiencias reales. Modelos de atención para diabetes: Observatorio de Diabetes de Colombia; 2012. p. 25-41. Mejía S, Vélez A, Buriticá O, Arango M, del Río J. La política farmacéutica nacional en Colombia y la reforma de la seguridad social: acceso y uso racional de medicamentos. Cad Saúde Pública. 2002;18(4):1025-39. Pinilla AE, Sánchez AL, Mejía A, Barrera MdP. Actividades de prevención del pie diabético en pacientes de consulta externa de primer nivel. Revista De Salud Pública (Bogotá, Colombia). 2011;13(2):262-73.
Villegas Perrasse A, Abad S, Faciolince S, Hernández N, Maya C, Parra L, et al. El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones en Medellín, Colombia, 2001-2003. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(6):393-402. Machado-Alba J, Moncada Escobar J, Mesa Escobar G. Patrones de prescripción de antidiabéticos en un grupo de pacientes colombianos. Rev Panam Salud Publica. 2007;22(2):124-31. Machado-Alba J, Moncada-Escobar J, Gaviria H. Quality and effectiveness of diabetes care for a group of patients in Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(6):529-35. Alayón A, Mosquera-Vásquez M. Adherencia al tratamiento basado en comportamientos en pacientes diabéticos Cartagena de Indias, Colombia. Rev salud pública. 2008;10(5):777-87. Alba LH, Bastidas C, Vivas JM, Gil F. Prevalencia de control glucémico y factores relacionados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Gac Méd Méx. 2009;145(6):469-74.
Componente de la atención
Hallazgos Autor, año
Contacto con los servicios de salud
Datos insuficientes sobre demanda potencial y real de servicios. 47.4% de los pacientes atendidos por médico especialista en consulta externa. Tiempo promedio asignación de cita de Endocrinología: 18 días en IPS privadas y 27 en públicas.
Rodríguez, 2009 Rodríguez, 2009
No farmacológico
En consulta externa, las recomendaciones más frecuentes corresponden a reducción de consumo de harinas y azúcar (más de 97% de los pacientes). 1.2% de los pacientes recibe entrenamiento sobre cómo hacer ejercicio. 21.8% de los pacientes recibe educación sobre cuidado de los pies y solo 18% de aquellos con antecedente de úlcera. 6.2% de los pacientes no recibe indicación de suspender hábito de fumar. Cerca de 80% de los pacientes no monitoriza sus niveles de glucosa en casa. La educación en diabetes aún es unidireccional y son escasas las estrategias de apoyo para el autocuidado.
Rodríguez, 2009
Pinilla, 2011
Pinilla, 2011 Rodríguez, 2009
Castaño, 2012
Farmacológico
An
tid
iab
étic
os
Panorama final del siglo XX: más de la mitad de los pacientes no recibía los medicamentos del POS. Mejía, 2002
Pacientes en monoterapia:
44.2% Villegas, 2006
48% Machado, 2007
45.8% Machado, 2009
Asociaciones más frecuentes:
Sulfonilúrea + metformina 27.3% Villegas, 2006
75% Machado, 2007
Metformina + insulina 6% Villegas, 2006
13% Machado, 2007
Prescripción de insulina:
19.6% Villegas, 2006
23.5% Machado, 2007
28.5% Machado, 2009
16.8% de los pacientes en el escenario ambulatorio y 28.9% luego de hospitalización tuvo que pagar por una parte o la totalidad de los medicamentos prescritos. Con HbA1c fuera de meta, la farmacoterapia se modifica en 39.7% de los casos.
Rodríguez, 2009
Machado, 2009
Co
me
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Pacientes con comedicación: 94.3% Machado, 2007
Machado, 2009 92.1%
3% de los pacientes con hipertensión arterial y 50% con dislipidemia sin prescripción farmacológica para tales condiciones. Baja prescripción de ácido acetil salicílico en dosis antiagregante.
Villegas, 2006
Machado, 2007-9
Baja prescripción de IECA: 75% de los pacientes con hipertensión arterial coexistente Machado, 2007
Machado, 2009 63% de los pacientes con evidencia de compromiso renal
Llamativo porcentaje de pacientes con prescripción de AINEs: 61.5%. Con cifras de tensión arterial y de parámetros del perfil lipídico fuera de meta, el tratamiento se modifica en 58.2% y 42.5% de los casos, respectivamente.
Machado, 2007
Machado, 2009
Calidad del registro clínico
Datos paraclínicos más frecuentemente omitidos en el registro clínico: microalbuminuria, parámetros del perfil lipídico y creatinina. Evaluaciones oftalmológica y de pies son las actividades clínicas con mayor frecuencia no registradas en la historia clínica.
Villegas, 2006
Villegas, 2006 – Machado, 2009
Cumplimiento de metas
Meta de HbA1c:
43.6% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: < 7%). Villegas, 2006
58% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: ≤ 6.5%). Alayón, 2008
42.9% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: ≤ 7%). Machado, 2009
48.6% de los pacientes (criterio umbral de HbA1c: < 7%). Alba, 2009
Porcentajes variables de control de tensión arterial, perfil lipídico y glicemia. Villegas, 2006
Adherencia
Mejores niveles de adherencia para suspensión de hábito de fumar y consumo de medicación; más bajos niveles para ejercicio físico y automonitoreo de glicemia. Asociación entre adherencia al tratamiento y control de HbA1c (52.9% de los paciente adherentes logra control glucémico, p=0.04). Concepciones culturales, temor a la insulina, insatisfacción con los servicios de salud y costo económico de trámites conducen a no adherencia.
Alayón, 2008
Alba, 2009
Hoyos, 2011
Objetivo
Métodos
Resultados
Conclusiones
Experiencias en programas y modelos de atención para los pacientes con diabetes mellitus en Colombia: revisión sistemática de la literatura
Diana Carolina Tamayo1,2, MD., MSc (c)., Teresa Margarita Tono1,2, MD. MSc., PhD. 1. Observatorio de Diabetes de Colombia, 2. Organización para la Excelencia de la Salud.
Revisar evidencia publicada sobre programas y modelos de atención para diabetes mellitus (DM) en Colombia.
Haciendo uso de términos MeSH, en diciembre de 2012 se condujo búsqueda en PubMed, Lilacs y algunos portales web. Se consideró como población de interés aquella correspondiente a pacientes con DM tipos 1, 2, gestacional y prediabetes, en Colombia.
Aprendizajes y oportunidades de mejoramiento:
Es escasa la publicación en la literatura científica sobre la experiencia en programas para DM en Colombia. Las intervenciones identificadas no se ajustan a la definición de modelo de atención. Varios escenarios merecen ser explorados para mejorar los programas existentes y construir modelos de atención de DM. Tales escenarios exceden la actividad clínica e involucran a pacientes, familia, aseguradores, prestadores, comunidad y tomadores de decisiones.
El desarrollo de las actividades del Observatorio de Diabetes de Colombia está soportado en la infraestructura, el personal y el sustento científico y logístico de la Organización para la Excelencia de la Salud. Novo Nordisk® suministra el financiamiento de esta iniciativa, sin que ello implique intervención alguna en el procesamiento, el manejo y la difusión de la información y del conocimiento producido por el Observatorio de Diabetes de Colombia.
Referencias Castaño R. Experiencias ideales. Modelos de atención para diabetes. Bogotá: Observatorio de Diabetes de Colombia; 2012. p. 1-24. Disponible en: http://www.odc.org.co/modelos-de-atencion/modelos-ideales.html. Otero L, Muñoz A, Figueroa L. Impacto del Modelo Moderador del Riesgo en la Enfermedad Renal Crónica. IPS COMFANDI, Cali, 2006. Colomb Med. 2007;38(3):274-81. Alba LH, Bastidas C, Vivas JM, Gil F. Prevalencia de control glucémico y factores relaciondos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. Gac Méd Méx. 2009;145(6):469-74.
Gómez D, Mahecha M, Gómez R, Agudelo S. Características de la Diabetes Mellitus en una red de servicios de primer nivel de atención. Medellín, 2005-2008. Rev Fac Nac Salud Pública. 2011;29(1):7-17. Juanas F. La educación diabetológica: un reto en Colombia. MEDUNAB. 1998;1(1):46-50. Castaño R. Experiencias reales. Modelos de atención para diabetes. Bogotá: Observatorio de Diabetes de Colombia; 2012. p. 25-41. Disponible en: http://www.odc.org.co/modelos-de-atencion/modelos-exitosos.html.
Objetivo
Métodos
Resultados Se encontraron 24 referencias. En revisión de títulos y resúmenes se preseleccionaron 16. En revisión de texto completo se seleccionaron 7. Los hallazgos más relevantes se presentan a continuación:
Ciudad Escenario Hallazgos Autor,
año
Cali
IPS de primer nivel. “Modelo moderador de riesgo” dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Especialista en nefrología entrena a médicos generales para dar tratamiento adecuado con medicación del POS.
Tras 6 meses, se identificó mejoría significativa en la proteinuria de 24 horas; mayor beneficio en pacientes con ERC estadío 3 y aquellos entre 15 y 44 años. Reducción (no significativa) de glicemia en ayunas y microalbuminuria.
Otero, 2007
Bogotá
Hospital universitario. Atención de la DM en el marco de una “Clínica de atención integral a pacientes con enfermedades crónicas”. Atención por especialistas en medicina familiar.
48.6% de los pacientes adherentes al programa alcanzó metas de HbA1c (< 7%). Se identificó que tipo de tratamiento, adherencia a tratamiento y funcionalidad familiar fueron factores determinantes del control glucémico.
Alba, 2009
Medellín
Red pública de atención primaria. Programa de control de la DM. Captación de pacientes en urgencias, consulta externa, escenarios extramurales o que venían siendo atendidos en otra red. Una vez hecho el diagnóstico, se asigna cita de ingreso al programa (previstas 9 actividades* desarrolladas por médico general en 30 minutos) y un esquema de seguimiento por medicina general y enfermería. *Revisión de historia clínica, examen físico, clasificación de riesgo cardiovascular, fijación de metas, educación e indicación de medidas de control, prescripción farmacológica, solicitud de paraclínicos, remisión a especialidades y diligenciamiento de registros.
En la revisión de una muestra de historias clínicas se identificaron inconsistencias y brechas entre las actividades registradas y los lineamientos previstos para el desarrollo del programa y las guías derivadas de la Resolución 412 de 2000: ausencia de información estandarizada y completa, omisión de registro de exámenes clínicos y paraclínicos, subregistro de actividades clínicas rutinarias y de condiciones coexistentes e incongruencia entre actividades pactadas en los acuerdos contractuales entre aseguradores-prestadores y aquellas propuestas en la Resolución 412, entre otras.
Gómez, 2011
Conclusiones
Estandarización de información y procesos. Distinción entre lo estandarizado vs. lo no estandarizado.
Adecuación de tiempos y actividades de consulta.
Articulación eficiente entre niveles de atención.
Gestión eficiente del riesgo.
Diseño de plan de acción individual, para el paciente y su familia.
Interacción formal entre el equipo de salud.
Acuerdos de contratación acordes con el deber ser científico y legal.
Uso de tecnologías de la información y estrategias innovadoras de comunicación y educación al paciente.
Enfoque y medición de resultados.
