ACCESOS VASCULARES
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ACCESOS VASCULARES
• La técnica de HD requiere pasar la sangre por un filtro a una velocidad elevada.
• Una vena común no proporciona la suficiente cantidad de sangre, por lo que es necesario usar grandes vasos sanguíneos.
• Los sistemas más utilizados para acceder a la circulación son:
• Catéteres-FAV
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ACCESOS VASCULARES
PERCUTÁNEOS*CATÉTERES COMUNES
*CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF
*CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF
*CATÉTERES GEMELARES
SUBCUTÁNEOS
*FAV NATIVA- DIRECTA
*FAV PROTÉSICA
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
CATÉTERES COMUNES (UNA SOLA LUZ)
CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF CATÉTERES GEMELARES (TESIO-
CANNAUD) TODOS FENESTRADOS.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
CATÉTERES MÁS SENCILLOS (MENOS DURACIÓN?) EN:
EN IRA EN IRC, EN FORMA TRANSITORIA
(TROMBOSIS o INFECCIÓN de FAV, OTRA COMPLICACIÓN)
EN DPCA (FORMA TRANSITORIA)
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
CATÉTERES MÁS COMPLEJOS (MAYOR DURACIÓN) EN:
EN IRC SIN POSIBILIDADES DE NUEVO ANGIOACCESO.
EN IRC CON POSIBILIDAD DE NUEVO ANGIOACCESO PERO DIFERIDO.
EN DPCA PERO PERÍODO MÁS PROLONGADO.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
TOPOGRAFÍA YUGULAR INTERNA, EXTERNA FEMORAL SUBCLAVIA OTRAS
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
TOPOGRAFÍA DE ACUERDO A MANEJO DEL OPERADOR SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
(HIPERVOLEMIA, IRA, IRC, EDAD)
EVITAR VÍA SUBCLAVIA
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
COLOCACIÓN DEL CATÉTER. QUIEN?DONDE?
DE ACUERDO A OPERADOR (NEFRÓLOGO,
CIRUJANO VASCULAR, RESIDENTE). DE ACUERDO A TIPO DE CATÉTER. DE ACUERDO A SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
COMPLICACIONES INMEDIATAS (MECÁNICAS)
HEMATOMA HEMOTÓRAX NEUMOTÓRAX EMBOLIA GASEOSACOMPLICACIONES MEDIATAS O ALEJADAS TROMBOSIS INFECCIÓN ROTURA-FISURA
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PREVIO A LA REALIZACIÓN DE VVC
EXAMEN FÍSICO DE LA ZONA CORRECTA POSICIÓN BOCIO-ADENOPATÍAS EN VÍA YUGULAR INTERTRIGO ADENOPATÍAS EN VÍA FEMORAL SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE ENFERMEDADES/INGESTA AAS-ACO
(WARFARINA) CONTROL PA, PULSO, TEMPERATURA
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA VVC
ASEPSIA CORRECTA. ANESTESIA LOCAL CON XILOCAINA. SI HAY PUNCIÓN ARTERIAL COMPRESIÓN DE
SER POSIBLE 15 MIN. COLOCACIÓN DE LAS DOS GUÍAS ANTES DE
PASAR LOS CATÉTERES. NO INSISTIR CUANDO HAY INCIDENTES O NO
SE PUEDE.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
TÉCNICA DE SELDINGER CANALIZAR VENA CON TROCAR + CAMISA. CUANDO ESTAMOS EN VENA RETIRAR
TROCAR, MANTENER CAMISA. INTRODUCIR GUÍA A TRAVÉS DE LA CAMISA. RETIRAR CAMISA. PASAR EL CATÉTER A TRAVÉS DE LA GUÍA. FIJAR EL CATÉTER A PIEL.
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ACCESOS VASCULARES CATÉTERES
LUEGO DE REALIZADA VVC VIGILAR SITIO DE COLOCACIÓN DEL
CATÉTER. HEPARINIZACIÓN ADECUADA. CURACIÓN. SOLICITAR RX DE TÓRAX DE SER VVC
ALTA. TENER PRECAUCIÓN CON HEPARINA EN
DIÁLISIS.
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ACCESOS VASCULARES CATÉTERES
VÍA YUGULAR INTERNA LA MÁS UTILIZADA MENOR FRECUENCIA DE
COMPLICACIONES DE APARECER COMPLICACIONES son
MÁS VISIBLES Y POSIBILIDAD DE ACTUAR.
ABORDAJE X VIA ANTERIOR RELATIVAMENTE SENCILLO.
DE SER POSIBLE MEJOR A DERECHA.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
VIA YUGULAR EXTERNA DE FÁCIL ABORDAJE BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
IMPORTANTES. DIFICULTAD EN HACER PROGRESAR LA
GUÍA POR VALVAS. MÁS POSIBILIDADES DE INTRODUCIR
CATÉTER EN COLATERAL. POCO USO.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
VÍA SUBCLAVIA TRATAR DE EVITARLA S/T SI SE VA A
REALIZAR FAV. MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES
INMEDIATAS (NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX, LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL), EMBOLIA GASEOSA.
MAYOR FRECUENCIA DE ESTENOSIS. CONTRAINDICADA EN INSUF. RESP., EPOC. FÁCIL Y CÓMODA CURACIÓN.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
VIA FEMORAL TÉCNICAMENTE SENCILLA PREFERIBLE EN SITUACIONES DE
EMERGENCIA, EAP, ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN, CUADRO INFECCIOSO CONCOMITANTE.
RETIRARLA EN MENOS TIEMPO. RIESGO DE HEMATOMA INGUINAL,
HEMATOMA RETROPERITONEAL.
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ACCESOS VASCULARES CATÉTERES
MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN FIEBRE, CHUCHO, ESCALOFRÍO. SUPURACIÓN PERICATÉTER, ELEMENTOS
FLUXIVOS. SUPURACIÓN DEL TUNEL SUBCUTÁNEO. LEUCOCITOSIS ELEVADA, PROTEINA C
REACTIVA POSITIVA. HIPOTENSIÓN MANTENIDA. REPERCUSIÓN GENERAL.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN DEPENDE DEL “VALOR” DEL CATÉTER CULTIVOS (HC + CULTIVO DE SECRECIONES) HEMOGRAMA COMPLETO, PROTEINA C
REACTIVA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL
EMPIRICO Y LUEGO AJUSTADO. COCOS GRAM POSITIVOS (E.aureus, E.coagulasa
negativo) RETIRO DEL CATÉTER Y CULTIVO DE LA
PUNTA.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA EVOLUCIÓN NO ES BUENA RETIRO DEL CATÉTER.
SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA EVOLUCIÓN ES BUENA, EN CATÉTER DE ALTO VALOR LO MANTENEMOS.
SI LOS HC SON NEGATIVOS Y LA EVOLUCIÓN ES TÓRPIDA RETIRO DEL CATÉTER.
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ACCESOS VASCULARES CATÉTERES
AJUSTAR PLAN ATB. DE ACUERDO A INFORME DE CULTIVOS.
ENVIAMOS CULTIVO DE PUNTA CUANDO SE PLANTEA RETIRO POR INFECCIÓN.
RETIRO EN SALA O BLOCK, PRECAUCIÓN CON LA HEPARINA.
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ACCESOS VASCULARES CATÉTERES
MECANISMOS DE INFECCIÓN MIGRACIÓN TRANSCUTÁNEA DE
BACTERIAS. CONTAMINACIÓN DE LA LUZ DEL
CATÉTER (USO PROLONGADO Y MANIPULACIÓN DE LOS CONECTORES)
COLONIZACIÓN BACTERIANA EN LAS PRIMERAS 4 SEMANAS Y A LOS 4 MESES PRESENCIA UNIVERSAL DE BACTERIAS.
VIA HEMATOGÉNA.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS MENOS DE 15 COL. CONTAMINACIÓN MAS DE 500 COL. INFECCIÓN x CATÉTER
SEGURA. HEMOCULTIVOS DE VÍA Y DE VVP • + LOS DE VÍA 120 MINUTOS ANTES ,
ORIENTADOR DE INFECCIÓN x CATÉTER• CONTEOS DE COLONIAS EN AGAR 4 VECES O
MÁS DE MUESTRA DE VVC QUE DE PERIFÉRICA.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
RECAMBIO DE CATÉTER BAJO GUÍA EN LO POSIBLE EVITARLO. INDICADO EN SITUACIONES
ESPECIALES. CUANDO SE REALIZA EN MÁXIMAS
CONDICIONES DE ASEPSIA. ENVIAR A CULTIVO PUNTA DE
CATÉTER. EVENTUAL COBERTURA ATB.
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
CONCEPTOS GENERALES SI SON DE UNA SOLA LUZ HAY QUE COLOCAR DOS
EN MISMA VENA O EN VENA DISTINTA. TRATAR DE EVITAR PUNCIONES PERIFÉRICAS. USARLO SOLAMENTE PARA DIÁLISIS. USAR EL MÁS RETIRADO COMO SALIDA O
ARTERIAL Y EL OTRO COMO RETORNO O VENOSO. OCASIONALMENTE PUEDE USARSE RETORNO x VVP SI SE SALE ACCIDENTALMENTE ID
RETRANSFUNDIR POR EL CATÉTER MÁS INTRODUCIDO
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ACCESOS VASCULARESCATÉTERES
SI EL PLANTEO ES LA TROMBOSIS DEL CATÉTER QUE SE MANIFIESTA POR:
DISFUNCIÓN DEL CATÉTER
• BAJO FLUJO
• RESISTENCIA VENOSA ELEVADA
o USO DE ESTREPTOKINASA
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ACCESOS VASCULARESFAV
ANASTOMOSIS ARTERIA-VENA O INTERPOSICIÓN DE PRÓTESIS.
CLASIFICACIÓN• DIRECTA-NATIVA• INDIRECTA-INTERPOSICIÓN DE PTFETOPOGRAFÍA MMSS- DISTALES – PROXIMALES MMII
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ACCESOS VASCULARESFAV
LINEALES EN ASA (CUANDO SE INTERPONE
PTFE) EN BRAZO EN ANTEBRAZO EN PIERNA
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ACCESOS VASCULARESFAV
PREVIO A LA CONFECCIÓN DE LA FAV EXAMEN FÍSICO DEL SECTOR VENOSO Y
ARTERIAL. AVERIGUAR SOBRE VVC PREVIAS Y
TOPOGRAFÍA. CONSIDERAR MIEMBRO DOMINANTE EDODOPPLER-FLEBOGRAFÍA. COMUNICACIÓN NEFRÓLOGO-CIRUJANO
VASCULAR.
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ACCESOS VASCULARESFAV
• EVITAR PUNCIONES DE VENAS ÚTILES.
• EN LO POSIBLE NATIVA, DISTAL, MS NO DOMINANTE.
• IR RESPETANDO TERRITORIOS.
• ESPERAR HABITUALMENTE 30 DÍAS PARA PUNCIÓN DE FAV.
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ACCESOS VASCULARESFAV
COMPLICACIONES INMEDIATAS-MEDIATAS
SANGRADO x HERIDA- HEMATOMA. INFECCIÓN DE LA HERIDA. TROMBOSIS. SÍNDROME DE ROBO. VER ESTADO DE LAS DOS
INCISIONES EN FAV PROTÉSICA.
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ACCESOS VASCULARESFAV
COMPLICACIONES TARDÍAS ESTENOSIS. TROMBOSIS. PSEUDOANEURISMAS
DILATACIONES ANEURISMÁTICAS. INFECCIÓN. INSUFICIENCIA CARDÍACA.
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ACCESOS VASCULARESFAV
TROMBOSIS INMEDIATA DE CONFECCIONADA O EN
LA EVOLUCIÓN. POSIBILIDAD DE TROMBECTOMÍA. PREVENIRLA MEDIANTE SOSPECHA
CLÍNICA DE ESTENOSIS Y/O ESTUDIOS. ESTUDIAR FACTORES DE LA
COAGULACIÓN
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ACCESOS VASCULARESFAV
ESTENOSIS DE ACUERDO A TOPOGRAFÍA: BAJO
FLUJO O RESISTENCIA VENOSA ALTA. EN FAV PRÓTESICA HIPERPLASIA
INTIMAL EN LA UNIÓN P-V. TRATAR DE PUNCIONAR EVITANDO LA
MISMA. ESTUDIARLA Y SOLUCIÓN QUIRÚRGICA.
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ACCESOS VASCULARESFAV
COMO EVITAR TROMBOSIS O DISMINUIR SU INCIDENCIA
EVITAR HIPOTENSIONES. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. USO DE AAS. USO DE ANTICOAGULANTES ORALES. SOLUCIONAR LA ESTENOSIS DE EXISTIR VIGILAR ATENTAMENTE HTO. Y ESTAR
ATENTOS A DOSIS DE ERITROPOYETINA
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ACCESSOS VASCULARESFAV
INFECCIÓN ELEMENTOS INFLAMATORIOS. FIEBRE, ESCALOFRÍO, CHUCHO. LEUCOCITOSIS ELEVADA. “INOCENTE”, SIEMPRE PLANTEARLA
COMO FOCO CUANDO NO HAY OTRO EVIDENTE.
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ACCESOS VASCULARESFAV
CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN NO UTILIZARLA DE EXISTIR FOCO
INFECCIOSO. HEMOGRAMA COMPLETO. CULTIVO-HEMOCULTIVOS. TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO Y
LUEGO AJUSTADO POR ANTIBIOGRAMA. CONSULTA CON CIRUJANO VASCULAR Y
DEMOLICIÓN DE FAV.
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ACCESOS VASCULARESFAV
CONCEPTOS GENERALES CONDUCTA MÁS EXPECTANTE EN FAV NATIVA. CONDUCTA MÁS AGRESIVA EN FAV
PROTÉSICA. RIESGO DE RUPTURA DE ANASTAMOSIS EN
FAV PROTÉSICA (A-V). RIESGO DE SANGRADO MASIVO EN FAV
PROTÉSICA O NATIVA. HOSPITALIZACIÓN- CIRUJANO VASCULAR
AVISADO
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ACCESOS VASCULARESFAV
FAV ABANDONADA COMPLICACIÓN SOBRE TODO EN FAV
PROTÉSICA. CAUSA DE FIEBRE SIN OTRO FOCO. ELEMENTOS LOCALES O NO. RESECCIÓN TOTAL DE LA MISMA. INFLAMACIÓN CRÓNICA.