Accredited Surety and Casualty Company, Inc. SOLICITUD Y ... · pago hecho por el Fiador o su...

SOLICITUD Y CONTRATO DE FIANZA(Por favor responda todas las preguntas. Por favor use letra de imprenta)

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Usted, el Acusado suscrito (el “Acusado” o “usted”), declara y garantiza que las siguientes declaraciones hechas y respuestas dadas son verdaderas, completas y correctas, y que se hacen con el fin

de inducir a Accredited Surety and Casualty Company, Inc. (“Surety”) a emitir o causar que se emita una o varias fianzas o garantías judiciales para usted (individual o colectivamente, la “Fianza”),

utilizando el (los) número(s) de fianza , por la suma total de Dólares

($ ) en la Corte de

1. NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ACUSADO

Nombre Apodos/Alias PRImER NOmbRE SEgUNDO NOmbRE APELLIDO

Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono de trabajo

Correo electrónico

Domicilio actual Ciudad Estado Código Postal

Cuánto tiempo Inquilino o Propietario Arrendador

Domicilio anterior Ciudad Estado Código Postal


Cuánto tiempo ha vivido en la ciudad actual Cuánto tiempo ha vivido en el estado actual

2. DESCRIPCIÓN PERSONAL

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Sexo masculino Femenino Raza CIUDAD Y ESTADO

N.° de Seguro Social N.° Licencia de conducir Estado emisor

Estatura Peso Color de ojos Color de cabello Cicatrices, marcas, Tatuajes Tez

Cuánto tiempo vive en EE.UU. Ciudadano estadounidense Sí No Nacionalidad A#

Alguna condición médica o discapacidad

Número de Sindicato Local Servicio de las Fuerzas Armadas Activo Sí No Fecha de baja

3. INFORMACIÓN DEL ARRESTO

Fecha del arresto Nombre de arresto (de ser diferente) Agencia que lo arrestó

Ubicación de la cárcel N.° de ficha del recluso

Cargos

Arrestos previos: Cargos FeCha DónDe

Cargos pendientes en otros condados

¿Está usted en probatoria? Sí No Nombre y N.° de Teléfono del Oficial de probatoria/libertad condicional

¿Está usted bajo alguna fianza? Sí No ¿Alguna vez ha dejado de comparecer ante la Corte? Sí No

Liberado bajo fianza anteriormente ¿Cuándo?

4. EMPLEO

Todos sus empleos durante los últimos 5 años

Empleador actual Nombre ¿Por cuánto tiempo? Puesto

Nombre del supervisor Teléfono de oficina

Nombre del empleador más reciente ¿Por cuánto tiempo? Puesto


Nombre del siguiente empleador más reciente ¿Por cuánto tiempo? Puesto


Página 1 de 4 ASC-STD-001 SP (3/14)

Accredited Surety and Casualty Company, Inc.P.O. Box 140855 • Orlando, FL 32814-0855

4798 New Broad Street • Suite 200 • Orlando, FL 32814A Randall & Quilter Group Companywww.accredited-inc.com



5. ESTADO CIVIL/HIJOS

Casado Divorciado Separado Viudo Soltero Conviviente

Nombre del cónyuge/pareja ¿Por cuánto tiempo han estado casados/juntos? PRImER NOmbRE SEgUNDO NOmbRE APELLIDO

Dirección (si es distinta) Ciudad Estado Código Postal Correo electrónico

Teléfono de Casa Teléfono Celular N.° de Seguro Social

Ocupación Empleador ¿Por cuánto tiempo?


Nombre del hijo Fecha de nacimiento Escuela/Empleador Nombre del otro padre/madre


6. VEHÍCULO

Año marca modelo Color No. Placa Estado

¿Dónde se financió? monto que debe $

Nombre del agente de seguros Teléfono del agente de seguros

7. ABOGADO

Nombre y bufete Teléfono

8. FAMILIARES Y AMIGOS

Nombre del padre Dirección Teléfono de casa

Teléfono celular Teléfono de trabajo Empleador Correo electrónico

Nombre de la madre Dirección Teléfono de casa


Nombre de otro pariente/amigo Relación Dirección




9. OTRAS CONDICIONES - Refiérase al Punto 3j al reverso

agenTe De FIanZa [Incluya el nombre, dirección, número de teléfono y número de licencia.]

esToy De aCuerDo Con los TérmInos ConTenIDos en las 4 PÁgInas

De esTe ConTraTo.

Firmado, sellado y entregado día de de 20

Firma del Testigo Firma del Acusado

En letra de imprenta En letra de imprenta

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La versión en inglés de este formulario es la versión oficial y la versión en español es sólo para fines informativos.


RESIDENTES DE FLORIDA Cualquier persona que a sabiendas y con intención de causar daño, defraudar o engañar a cualquier asegurador, presenta una declaración de reclamo o una solicitud con información falsa, incompleta o engañosa será culpable de la comisión de un delito mayor en tercer grado.

Los RESIDENTES DE NUEVA YORK deben también firmar la última página de este Contrato.

TÉRMINOS Y CONDICIONES

En consideración de la emisión o gestión para la emisión de la fianza por el Fiador, a través de sus agentes, representantes o personas designadas, usted acepta los siguientes términos y condiciones:

1. La prima es devengada al momento de su liberación. La prima no es reembolsable, salvo como más adelante se señala.

2. El Fiador, como garante, tendrá el control y jurisdicción sobre usted durante la vigencia de la Fianza y tendrá el derecho a detenerle, arrestarle y entregarle a los oficiales correspondientes en cualquier momento conforme a ley. En caso de que su entrega ocurra antes de no comparecer ante la corte y por cualquier motivo que no sea lo previsto en la cláusula 3, usted podría tener derecho al reembolso de la prima de la fianza si fuese requerido por ley (en caso de haberla) tal como se especifique en un anexo adjunto.

3. Salvo lo establecido por la ley aplicable (de haberla) tal como se especifique en un anexo adjunto, los siguientes eventos constituirán un incumplimiento de sus obligaciones para con el Fiador y este tendrá el derecho a capturarle inmediatamente, arrestarle y entregarle y usted no tendrá derecho a la devolución de ninguna prima: (a) si usted sale de la jurisdicción de la corte sin el previo consentimiento de la corte y del Fiador ; (b) si usted se muda de su dirección actual sin el previo consentimiento por escrito del Fiador o si usted no comunica cualquier información significante al Fiador; (c) si usted comete un acto que constituya evidencia razonable de su intención de causar una pérdida de la Fianza; (d) si usted es arrestado y encarcelado por cualquier otra ofensa (que no sea una violación de tránsito menor); (e)si usted hace una declaración sustancialmente falsa en esta solicitud; (f) cualquier indemnizador o usted hace una declaración sustancialmente falsa en la solicitud y contrato del indemnizador; (g) si su fianza aumenta; (h) si cualquier indemnizador solicita que usted sea entregado; (i) si hay un aumento sustancial en el riesgo asumido por el Fiador (como lo determine el Fiador a su exclusiva y absoluta discreción) incluyendo como ejemplo, pero no como limitación, la devaluación o daño de cualquier garantía entregada para asegurar la Fianza o (j) otras condiciones enumeradas en el bloque 9 de la página 2.

4. Usted deberá indemnizar al Fiador, deberá liberar de toda responsabilidad y mantener indemne al Fiador contra cualquier pérdida, demanda, responsabilidad, honorarios y gastos relacionados con o que surjan a partir de la emisión o gestión de la Fianza por el Fiador incluyendo, entre otros: (a) el monto principal de cualquier pérdida o fallo monetario contra la Fianza, más cualquier costo de la corte, intereses u honorarios legales incurridos, (b) costo de recuperación del fugitivo si hay una pérdida de la Fianza (el cual es típicamente el 10% del monto de la Fianza para una captura dentro del mismo estado), más cualquier gasto por cuenta propia, (c) todos los costos de extradición que puedan ser incurridos para capturarle y entregarle y (d) si se requiere una acción de cobranza, los honorarios razonables de abogados más cualquier otro costo, gasto y/o gravámenes que puedan ser incurridos como resultado de cualquier pérdida de la Fianza sujeto a la ley que pueda aplicarse (de haberla) tal como se establezca en un anexo adjunto. El comprobante, cheque u otra evidencia de cualquier pago hecho por el Fiador o su agente, a causa de dicha fianza , será evidencia concluyente de dicho pago en cualquier demanda contra usted tanto en cuanto a la idoneidad de dicho pago así como al alcance de su responsabilidad hacia el Fiador por dicho pago. Además, cuando se le solicite, usted deberá depositar con el Fiador los fondos requeridos para cumplir con dicho reclamo, demanda, honorarios de abogados, gastos u orden judicial, sea que se le solicite antes o después de que el Fiador haya pagado o adelantado dichos fondos.

5. Hasta lo máximo permitido por la ley aplicable, a través de este documento usted renuncia a todos los derechos que pudiera tener bajo la ley federal (incluyendo pero sin limitarse al Título 28 Privacy Act (Ley de Privacidad)-Freedom of Information Act (Ley por la Libertad de la Información), Título 6, Fair Credit Reporting Act (Ley de Informes Imparciales sobre Crédito)) y cualquier ley local o estatal que se relacione con la obtención por parte del Fiador, así como su consentimiento y autorización para que el Fiador obtenga toda información pública o privada y/o registros sobre usted de cualquier parte o agencia, privada o gubernamental (local, estatal, federal), incluyendo, entre otros, informes de crédito, registros del seguro social, antecedentes penales, registros civiles, registro de conductor, registros tributarios, registros telefónicos, historia médica, registros escolares, registros de compensación a trabajadores y registros de empleo. Usted también autoriza, sin reserva alguna, que cualquier parte o agencia, privada o gubernamental (local, estatal, federal) con quien se comunique el Fiador proporcione, de acuerdo con la ley aplicable, toda información y registros públicos y privados que tengan sobre usted al Fiador y que una copia de este documento sea prueba de dicha autorización. Usted concede irrevocablemente al Fiador y sus designados el derecho a ingresar a su residencia o a cualquier otra propiedad de la que usted sea dueño u ocupe, sin aviso previo, en cualquier momento con el propósito de ubicarle, arrestarle y entregarle a custodia y, sujeto a la ley aplicable, usted renuncia a cualquier derecho de acción con relación a ello, incluyendo pero sin limitarse a daños por allanamiento de morada y detención ilegal.

6. Usted acuerda que el Fiador puede poner un dispositivo de rastreo de ubicación en cualquier vehículo de su propiedad o que usted conduzca en cualquier momento sin aviso previo y monitorear la ubicación del vehículo utilizando cualquier tipo de tecnología disponible. Usted también acuerda que el Fiador puede utilizar tecnologías de ubicación para ubicar su dispositivo inalámbrico en cualquier momento durante la vigencia de su fianza y cualquier período de remisión y que la Fianza está condicionada a su pleno cumplimiento de los siguientes términos y condiciones: (a) el Fiador , a su discreción, utilizará las tecnologías de ubicación en red para encontrarle; (b) este es el único aviso que usted recibirá para la recopilación de información respecto a su ubicación; (c) el Fiador mantendrá los datos de ubicación únicamente mientras la Fianza esté vigente y durante cualquier período de remisión; (d) el Fiador divulgará la información de ubicación únicamente a las cortes según lo requiera una orden judicial; (e) el Fiador y sus agentes licenciados, personas designadas y representantes serán las únicas personas con acceso a la información de su ubicación; (f) USTED NO TENDRÁ LA OPCIÓN DE REHUSAR EL USO DEL SISTEmA DE UbICACIÓN DURANTE EL PLAZO DE LA FIANZA y (g) todas las preguntas relacionadas a la capacidad de ubicación deberán ser dirigidas al Fiador.

7. Si usted sale del estado, de acuerdo con la ley aplicable usted renuncia al derecho de someterse a un proceso de extradición y da su consentimiento a la utilización de toda la fuerza que sea necesaria para regresarle al Fiador y a la corte donde fue puesta la Fianza.


8. Por este documento, usted reconoce y acuerda que ni el Fiador ni cualquiera de sus agentes, productores, personas designadas o representantes han

recomendado o sugerido un abogado o firma de abogados específicos para representarle en cualquier forma.

9. En caso que cualquier estipulación aquí contenida no cumpla con cualquier ley estatal o federal aplicable, se considerará que dicha estipulación ha sido

automáticamente enmendada para cumplir con dicha ley de manera que el Fiador cuente con la máxima protección contra cualquier pérdida u obligación. La

invalidez o imposibilidad de aplicar cualquier estipulación (o parte de la misma) aquí contenida no afectará de ninguna manera la validez y aplicabilidad de

ninguna otra estipulación (o parte de la misma) aquí contenida. El Fiador podrá ceder cualquiera de sus derechos aquí contenidos o que surjan de cualquiera

de las transacciones aquí contenidas a cualquier parte incluyendo, sin limitación alguna, cualquiera de los agentes, productores, personas designadas o

representantes del Fiador (“Cesionario”) sin aviso previo a usted y sin su consentimiento. Sujeto a las limitaciones impuestas al Cesionario por el Fiador, el

Cesionario tendrá el derecho a hacer valer en cualquier acción o procedimiento cualquiera de los derechos del Fiador aquí contenidos o que surjan a partir

de cualquiera de las transacciones aquí contempladas y usted no podrá, y expresamente renuncia al derecho de, plantear un reclamo o defensa de que el

Cesionario no tiene el derecho de hacer cumplir dichos derechos en cualquier acción o procedimiento.

ADVERTENCIA IMPORTANTE SOBRE EL FRAUDE

RESIDENTES DE ALABAMACualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguros es culpable de la comisión de un delito y puede estar sujeta a multas de restitución o encarcelamiento o ambos.

RESIDENTES DE ARKANSASCualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguros es culpable de la comisión de un delito y puede estar sujeta a multas de restitución o encarcelamiento.

RESIDENTES DE LOUISIANA, RHODE ISLAND Y VIRGINIA OCCIDENTALEs un delito proporcionar a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudar a la compañía. Las penas pueden incluir prisión, multas o la denegación de beneficios de seguro.

RESIDENTES DE MAINE, TENNESSEE, VIRGINIA Y WASHINGTONEs un delito proporcionar a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudar a la compañía. Las penas pueden incluir prisión, multas o la denegación de beneficios de seguro.

RESIDENTES DE MARYLANDCualquier persona que a sabiendas o con dolo presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio o que a sabiendas o con dolo presente información falsa en una solicitud de seguros es culpable de la comisión de un delito y puede estar sujeta a multas de restitución o encarcelamiento.

RESIDENTES DE NUEVA JERSEYCualquier persona que incluya alguna información falsa o engañosa en una solicitud para una póliza de seguro quedará sujeta a sanciones civiles y penales.

RESIDENTES DE NUEVO MÉXICOCUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UN RECLAMO FALSO O FRAUDULENTO PARA EL PAGO DE UNA PÉRDIDA O BENEFICIO O QUE A SABIENDAS PRESENTE INFORMACIÓN FALSA EN UNA SOLICITUD DE SEGUROS ES CULPABLE DE LA COMISIÓN DE UN DELITO Y PUEDE ESTAR SUJETA A MULTAS CIVILES Y SANCIONES PENALES.

RESIDENTES DE NUEVA YORKCualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a cualquier otra persona presente una solicitud de seguros o una declaración de reclamo conteniendo cualquier información -sustancialmente falsa o esconda información concerniente a cualquier hecho importante a este con el propósito de engañar, comete un fraude de seguros, lo que constituye un delito mayor, y también quedará sujeta a una penalidad civil que no exceda los cinco mil dólares y el valor declarado del reclamo para cada violación.

RESIDENTES DE OKLAHOMAADVERTENCIA: Cualquier persona que a sabiendas y con el propósito de causar daño, defraudar o engañar a cualquier asegurador, presente un reclamo para ejecutar una póliza de seguros con información falsa, incompleta o engañosa es culpable de la comisión de un delito mayor.

RESIDENTES DE PENSILVANIACualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a cualquier otra persona presente una solicitud de seguros o una declaración de reclamo conteniendo cualquier información materialmente falsa o esconda información concerniente a cualquier hecho material con el propósito de engañar o cometer un fraude de seguros, lo que constituye un delito mayor, y dicha persona quedará sujeta a sanciones penales y civiles.

Los residentes de Nueva York deben firmar en reconocimiento de haber leído la Advertencia de fraude de Nueva York que antecede.

Firma del Acusado







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Correo electrónico
















Cargos






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Firma del Acusado







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7. ABOGADO














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Firma del Acusado


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