INTRODUCCIÓN

Sin embargo, recientemente Torrelo ycols. han publicado un estudio prospecti-vo de incidencia donde registraron durante10 años (1990-1999) los diagnósticos nue-

vos realizados en una consulta de der-matología pediátrica, situando el acné enel quinto grupo más frecuente. Dado suafectación, en mayor o menor grado, casiuniversal en la edad puberal, estos datospodrían interpretarse en el contexto de unaelevada tendencia a la automedicación yque la mayoría de los adolescentes queconsultan por acné son tratados por lospediatras y médicos de familia de Aten-ción Primaria, limitando las derivaciones aconsultas de dermatología (y no siempreespecíficamente pediátrica) a aquellos ca-sos de acné más graves (Fig. 1). También

el 20% de los niños en el período neona-tal (acné neonatorum, por paso transpla-centario de andrógenos) y en los primerosaños de vida pueden desarrollarlo. La exis-tencia de una alta concordancia en ge-melos demuestra que existe una predis-posición genética a padecer acné; inclu-so, alrededor de la mitad de los escolarescon acné sus padres también lo presen-tan. La raza negra y japonesa muestra unaincidencia menor que la raza blanca.

Hasta hace bien poco, la poblacióngeneral, e incluso gran parte del colectivomédico, consideraba el acné como un pro- 235

Acné: orientación diagnóstico-terapéutica

El acné representa una de las principales enfermedades dermatológicas, con una prevalenciaen la adolescencia casi universal. Constituye un motivo de consulta médica cada vez másfrecuente, en el contexto de una conciencia social que apuesta fuerte por la estética y conposibilidades terapéuticas cada día más novedosas y eficaces; exigiendo una actitud menospasiva por parte de los facultativos en el tratamiento del acné juvenil. En este artículo, comentamos los principales grupos terapéuticos relacionados con estapatología, orientando su eficacia e indicaciones según los mecanismos etiopatogénicos y el tipode lesión predominante, además de sus necesidades especiales de farmacovigilancia.Finalmente, se recogen los criterios de derivación del paciente a la atención especializada(National Institute for Clinical Excellence, 2001). Siguiendo sus recomendaciones, la mayoría delos pacientes con acné se deben manejar en Atención Primaria, donde la figura del pediatra,desde su posición de especialista accesible y capacitado, debe ser clave para realizar unacorrecta orientación diagnóstico-terapéutica precoz de esta “enfermedad de la adolescencia”que cada vez tiene una mayor prevalencia y consecuencias en la edad adulta.Acne; Adolescente; Atención Primaria; Medicación.

ACNE: DIAGNOSTIC-THERAPEUTICAL MANAGEMENTAcne represents one of the main dermatologic diseases, with a prevalence almost universal inadolescence. Actually it is a reason of medical care in progressive increase, because our societybets strong by the aesthetic and there are new more effective therapeutic possibilities every day.Our patiens are demanding a less passive medical attitude in the treatment of acne vulgaris. Wereports in this article the main therapeutical drugs, management, efficacy and indicationsaccording to physiopathology and the different types of lesion, besides we must control possibleadverse effects. Finally, we reports criteria of derivation to the specialized heath care (Nationalfor Institute Clinical Excellence, 2001). The guidelines state that most people with acne can bemanaged in primary care, where the figure of pediatrician, accessible and enabled specialist,play a key position for an early appropriate management of this “adolescent´s disease” thatevery time has greater prevalence and consequences in adults.Acne; Adolescent; Primary Health Care; Drug therapy.

M.C. de Hoyos López*, J.M. Pascual Pérez**

*Pediatra EAP. Centro de Salud Dr. Pedro Laín Entralgo. Alcorcón.**Pediatra EAP. Centro I - Centro de Salud Juan De La Cierva. Getafe.Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2004;VIII(3):235-242.

El acné representa actualmente unade las patologías dermatológicas másfrecuentes. Afecta en torno al 80% de losadolescentes, con un pico máximo deincidencia entre los 14 y 17 años en lasmujeres y entre los 16 y 19 años entrelos varones, en relación con el inicio dela pubertad.

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ceso fisiológico, sin necesidad de terapiasalvo en casos muy graves. La importan-cia que la concepción actual otorga a lacalidad de vida del adolescente con acnéha ido incrementando la iniciativa de lospediatras a tratar, incluso las formas másleves de acné, en prevención de posiblessecuelas físicas y psicológicas.

ETIOPATOGENIA

La patogenia del acné parece ser mul-tifactorial, con distinta implicación de lossiguientes factores en cada paciente:a. Aumento de la secreción sebácea.

b. Hiperqueratosis ductal.c. Colonización bacteriana por Propio-

nibacterium acnes.d. Inflamación secundaria.

El exceso de secreción sebácea y la hi-perqueratosis ductal producen una obs-trucción de los folículos sebáceos y origi-nan los comedones abiertos y cerrados. Elacné no es un proceso infeccioso, pero síexiste colonización de Propionibacteriumacnes, que condiciona la aparición de me-diadores de la inflamación. Existen ademásotros factores que pueden agravar el acné,como son la menstruación, la aplicación tó-pica de productos muy grasos o la exposi-ción al cloro. En cambio, la dieta (choco-late, etc.) y el estrés emocional no han mos-trado evidencias de influir sobre el acné.

DIAGNÓSTICOEs de gran utilidad comenzar por una

anamnesis detallada sobre: duración ycambios en las lesiones, tratamientos pre-vios y su efectividad (muchos pacientesya se han automedicado), medicamentosy productos químicos (anticonceptivosorales, alquitranes, clorados, corticoste-roides, andrógenos...), así como, gradode aceptación o afectación psicológicaen el adolescente. En el abordaje diag-nóstico del acné, se deben considerarcuatro aspectos fundamentales:1. Tipo de lesión: de predominio infla-

matorio o no inflamatorio.2 Gravedad: intensidad- estadio de las

lesiones.

3. Extensión: afectación de cara, pechoy/o espalda.

4. Factores asociados.

Tipo de lesión

Se diferencian dos tipos de lesiones:inflamatorias y no inflamatorias (Tabla I).

El comedón cerrado o punto blancoes una lesión puntiforme, microquística yblanquecina o del color de la piel en laque no se aprecia el orificio folicular. Re-presenta una dilatación del conducto pi-losebáceo por la obstrucción ductal. Loscomedones cerrados o microquistes sonlas lesiones acneicas más frecuentes enlos púberes.

El comedón abierto o punto negroconstituye una lesión plana o levementesobreelevada, de menos de 3 mm de diá-metro habitualmente, y abierta al exteriorcon un tapón córneo central marrón o ne-gro (por el depósito de melanina). Su con-tenido es duro y seco (Fig. 2).

La pápula se presenta como una le-sión sobreelevada, eritematosa y sin acú-mulo de líquido visible. Su tamaño oscilaentre 1-5 mm de diámetro y es levemen-te dolorosa a la palpación, al tratarse deuna lesión inflamatoria. Habitualmente, seorigina a partir de un comedón abierto yraramente de un comedón cerrado.236

1. Lesiones no-inflamatorias– Comedones cerrados (puntos

blancos o microquistes)– Comedones abiertos (puntos

negros o barrillos)2. Lesiones inflamatorias superficiales

– Pápulas– Pústulas

3. Lesiones inflamatorias profundas– Nódulos– Quistes– Máculas

4. Lesiones residuales– Hiperpigmentación– Cicatrices

TABLA I. Tipos delesionesacneicas

60

50

40

30

20

10

0

Edad

Frec

uenc

ia a

bsol

uta

MasculinoFemenino

Fuente: C.S. Juan dela Cierva Getafe (Madrid). Fecha de corte: 31 agosto 2003

Distribución por edad y sexo

1 2 3 4 5 7 1112131415 16 17 1819 20 212223242526272829303132333435363738 3940414243 44 454748 505561 6264 6573 7583

FIGURA 1. Prevalencia de

acné en uncentro de salud

de AtenciónPrimaria

El acné es un trastorno polimorfo, enel que pueden aparecer distintos tiposde lesiones al mismo tiempo o evoluti-vamente.

Es una enfermedad inflamatoria cró-nica de la unidad pilosebácea que secaracteriza por la formación de come-dones, pápulas eritematosas, pústulas,nódulos, quistes y/o cicatrices.

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La pústula es una lesión derivada dela pápula, pero más blanca y profunda,con un punto purulento central que se de-seca en pocos días. Puede evolucionar amáculas o cicatrices residuales (Fig. 3).

Los nódulos son lesiones inflamato-rias profundas, dolorosas, recubiertas depiel normal o eritematosa (Fig. 4).

Los quistes, de tamaño variable y con-tenido purulento, suelen evolucionar a laformación de cicatrices.

Las cicatrices pueden ser deprimi-das o hipertróficas (queloides). Son típi-cas del acné nódulo-quístico. Habitual-mente, se localizan en pecho y espalda(en forma de máculas atróficas) y en el án-gulo mandibular. También es frecuenteuna pigmentación postinflamatoria cró-nica residual (Fig. 5).

Finalmente, es importante realizar eldiagnóstico diferencial con las “reaccio-nes acneiformes”, las cuales suelen sermonomorfas y no presentan puntos ne-gros. Oros posibles diagnósticos diferen-ciales se recogen en la tabla II.

Gravedad - estadio de las lesiones(Tabla III)

ExtensiónEl acné afecta casi fundamentalmen-

te a la cara (99%), pero también a la es-palda (60%) y pecho (15%). Por tanto, nodebemos limitarnos a la inspección facialúnicamente.

Factores asociadosExisten algunas variantes clínicas de

acné secundarias a factores exógenos:— Acné excoriado: suelen ser mujeres

con trastornos psicológicos que pin-zan su piel exacerbando incluso laslesiones más leves.

— Erupciones acneiformes por fár-macos: corticoides orales y tópicos(acné esteroideo), andrógenos, feni-toína, fenobarbital, isoniacida, rifam-picina y otros.

— Alteraciones endocrinas: síndromedel ovario poliquístico, síndrome de

Cushing y síndrome adrenogenital pue-den inducir acné.

— Acné exógeno: por cosméticos, acei-tes, alquitranes, hidrocarburos clora-dos e incluso traumatismos (acné me-cánico).

ABORDAJE TERAPÉUTICO DESDEATENCIÓN PRIMARIA

El tratamiento del acné debe ir dirigi-do a corregir los factores etiológicos im-plicados; es decir, regular la secreción se-bácea, evitar la obstrucción folicular y for-mación de comedones y eliminar la proli-feración bacteriana y la inflamación. El en-foque terapéutico ha de ser individualiza-do, considerando la forma clínica del acnéy su gravedad, las circunstancias socialesdel paciente, edad, sexo y la percepciónde la enfermedad por parte del adoles-cente. Una terapia pactada y consensua-da con el propio adolescente incrementa-rá el grado de adhesión terapéutica y portanto las posibilidades de éxito. Así pues,el pediatra del Equipo de Atención Prima-ria representa el especialista más accesi-ble e idóneo para atender la mayoría de loscasos de acné juvenil; realizando un abor-daje diagnóstico-terapéutico precoz y conun estrecho seguimiento evolutivo que ga-rantizará unos resultados satisfactorios, mi-nimizando la posibilidad de secuelas físi-cas y/o psicológicas.

Medidas generales:• Explicar al paciente claramente la na-

turaleza de la enfermedad, los posi-bles efectos adversos de la terapia ysu duración habitualmente prolonga-da, para evitar las expectativas a cor-to plazo y el abandono terapéutico.

• Detectar posibles factores agravan-tes o predisponentes (medicamentos,sustancias químicas...).

• Desaconsejar la manipulación de laslesiones e insistir en una adecuadalimpieza e higiene cutánea.

• Evitar el uso de cosméticos come-dogénicos (cremas, lociones, geles,maquillajes...) y recomendar como al-ternativa interesante los cosméticos li-bres de grasa (“oil-free”).

Tratamiento tópico

Está indicado en formas leves y mo-deradas, tanto no inflamatorias como in- 237

FIGURA 2. Comedones

FIGURA 3. Pápulo-pústulas

FIGURA 4. Nódulos yquistes

FIGURA 5. Cicatriz(queloide)

Es muy importante registrar en la his-toria clínica la intensidad del acné enel momento del diagnóstico, lo cual per-mitirá realizar una valoración mucho másprecisa de la respuesta al tratamiento ysu evolución.

Una terapia pactada y consensua-da con el propio adolescente incremen-tará el grado de adhesión terapéutica ypor tanto las posibilidades de éxito.

El tratamiento tópico es el pilar fun-damental en el que se debe basar el ma-nejo del acné en Atención Primaria.

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flamatorias. Las principales opciones deterapia tópica se recogen en la tabla IV.

La elección de la formulación (pre-sentación) viene determinada por el tipode piel y preferencias personales: gel osolución para pieles grasas, crema parasecas y loción para grandes superficies.La aplicación debe realizarse sobre to-do el área afecta, no sólo sobre las le-siones. Algunos tratamientos tópicos pue-den ser irritantes inicialmente, producien-do sequedad cutánea que puede minimi-zarse con una crema hidratante no co-medogénica, “oil-free”. Conviene utilizaruna concentración baja del principio ac-tivo durante los primeros días, indicandoal paciente lavar la zona aplicada al cabode algunas horas. La tolerancia de la pielva aumentado con tiempo.

Peróxido de benzoiloEs un agente oxidante con acción bac-

tericida, comedolítica moderada y antiin-flamatoria. Se comercializa en forma depomada, gel, crema y solución jabonosaa concentraciones del 2,5, 5 y 10%. La re-ducción de la inflamación, su principalefecto, se consigue incluso a bajas con-centraciones; por lo que, ante la falta derespuesta en acné leve o moderado, ge-neralmente es preferible asociar otro an-ti-acneico comedolítico que incrementarla concentración. Puede producir ocasio-nalmente eritema, descamación o irrita-ción (peeling) y el 1-2% pacientes pre-sentan dermatitis alérgica de contacto. Ini-cialmente, se aplica una vez al día, y si setolera bien dos veces al día; aunque esconveniente no aplicarlo simultáneamen-te con otros preparados tópicos para evi-tar irritaciones. Conviene advertir al pa-ciente que el peróxido de benzoilo puededecolorar el cabello y la ropa.

Ácido azelaicoEs un inhibidor competitivo de la con-

versión de testosterona en 5-dehidrotes-tosterona. Tiene efecto bactericida (sobreP. acnes y S. epidermidis) y queratolítico.Se aplica al 20% y puede producir irrita-ciones (aunque con menor frecuencia queel peróxido de benzoilo) y excepcional-mente fotosensibilización.

Alfa-hidroxiácidosSon ácidos orgánicos naturales (áci-

do glicólico, láctico, cítrico, málico...) querompen la cohesión de los queratinocitosy producen un efecto “peeling” superfi-cial. Indicados sobretodo en acné come-dogénico. El más utilizado es el ácido gli-cólico al 5 y 10% en crema, gel o solución,1-2 veces diarias. Sus efectos irritantesson escasos.

Retinoides tópicosSon derivados naturales o sintéticos

de la vitamina A. En España, se comer-cializan el ácido retinoico al 0,025, 0,05 y0,1%, la isotretinoína y el adapaleno (es-te último con actividad retinoide-like). Suefecto fundamental es anti-comedogéni-co, evitando la formación del tapón cór-neo en el canal folicular. Los retinoides es-tán indicados especialmente en el acnéde predominio comedogénico y pápulo-

pustuloso leve. Pueden combinarse conantibióticos tópicos a diferentes horas deldía. Suelen tardar en mostrar resultadosde 6 a12 semanas y además se debe ad-vertir al paciente que su acné puede em-peorar inicialmente. Sus efectos adversosmás comunes son semejantes a una que-madura solar leve (irritación local, seque-dad, quemazón y eritema). Para minimi-zarlos, especialmente en pacientes conpiel muy sensible, se pueden usar inicial-mente cada 2-3 noches, incrementandola frecuencia hasta una aplicación diaria.También, pueden producir fotosensibili-dad, por lo que se debe recomendar suaplicación nocturna, utilizar fotoprotec-tores y evitar la exposición solar. Los reti-noides son teratogénos y están contrain-dicados durante el embarazo. En aque-llas mujeres en edad fértil que reciban di-cha terapia se recomendará utilizar un mé-todo de anticoncepción efectivo.

Antibióticos tópicosAdemás de su efecto bacteriostático

o bactericida frente a P. Acnes, tienen unefecto antiinflamatorio directo. Son útilesen las formas leves y moderadas de ac-né inflamatorio, pero son poco eficacesen los comedones no-inflamatorios. Eri-tromicina al 2% y clindamicina al 1% sonlos antibióticos tópicos más ampliamenteutilizados, ya que las tetraciclinas puedenmanchar la piel y la ropa de amarillo. Pue-den usarse 1 ó 2 veces al día, pero sue-len obtenerse mejores resultados si se apli-can 1 vez al día en combinación con pe-róxido de benzoilo u otros agentes que-ratolíticos.

Otros agentes tópicosEl lavado con un jabón suave o un lim-

piador antes de la aplicación de los pre-parados tópicos contribuye a eliminar elexceso de sebo superficial y los detrituscelulares, actuando como agentes coad-yuvantes en el tratamiento del acné. Losmejor tolerados son los jabones neutros oácidos. La higiene facial conviene reali-zarla dos veces diarias.

Los preparados que contienen sulfu-ros y ácido salicílico presentan habitual-mente una eficacia inferior al resto de tra-tamientos tópicos más modernos. Sin em-bargo, el ácido salicílico puede ser unaopción en algunos pacientes con acné co-238

• Rosácea: más frecuente en mayoresde 30 años y se asocia contelangiectasias y eritema difuso

• Foliculitis y forúnculo: frotis decultivo con Staphylococcus aureus

• Sicosis de la barba: persistenteseudo-foliculitis del área de la barba,por incarnación del pelo hacia dentro,en varones de raza negra

• Quistes de millium: son pequeñosquistes de queratina, más comunesalrededor de los ojos, que no tienenun punto central

• Dermatitis perioral: eritema ypequeñas pápulas alrededor de laboca, zona nasolabial y, a veces,párpado inferior

TABLA II. Diagnóstico

diferencial deacné

– Grado 0: pre-acné (se caracteriza poruna hiperqueratosis folicular)

– Grado 1: comedones y pápulas(acné comedónico)

– Grado 2: pápulas y pústulassuperficiales

– Grado 3: pústulas profundas ynódulos

– Grado 4: nódulos y quistes (acnénódulo-quístico)

TABLA III. Estadios del

acné

No inflamatorias • Retinoides tópicos /Adapaleno

• Peróxido de benzoilo• Alfa-hidroxiácidos

Inflamatorias • Peróxido de benzoilo• Ácido azelaico• Antibióticos tópicos

TABLA IV. Principales

tratamientostópicos anti-

acneicos

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medoniano que no toleran los retinoides.Los limpiadores abrasivos y el frotadovigoroso están contraindicados, ya quepueden agravar el acné, promoviendo eldesarrollo de lesiones inflamatorias.

Tratamiento sistémico

Antibióticos oralesSon efectivos en el acné inflamatorio,

pero no en el comedoniano puro, ya queno inhiben la secreción sebácea ni alte-ran la composición del sebo. Tienen efec-to bacteriostático y contribuyen a inhibirla quimiotaxis de neutrófilos, generandoun efecto antiinflamatorio. Se reservan ge-neralmente para las formas severas, de-bido al desarrollo de resistencias y por suspotenciales efectos adversos sistémicos.Sus posibles indicaciones son:• Fracaso o falta de aceptación del tra-

tamiento tópico en acné leve y mo-derado;

• Si la afectación de hombros, pecho oespalda dificulta la aplicación tópica; o

• Si existe riesgo elevado de cicatriceso cambios pigmentarios.Las resistencias a los antibióticos se

están incrementando en todo el mundo.La eritromicina es la primera en frecuen-cia e incluso muchas de estas cepas tam-bién son resistentes a clindamicina. La re-sistencia a tetraciclinas es menos común,pero si la presentan suele ser cruzada condoxiciclina. Sin embargo, existen escasasevidencias de que el fracaso terapéuticosea más frecuente cuando existen cepascon resistencia in-vitro demostrada, dadoque la eficacia clínica de los antibióticosha demostrado ser mayor que la respuestain vitro; por tanto, no están indicados es-tudios microbiológicos de rutina. La au-sencia de respuesta tras 2 meses de te-rapia o el empeoramiento del acné pue-de indicar la aparición de resistencias bac-terianas o, más raramente, el desarrollode una foliculitis por Gram-negativos (Pro-teus, Enterobacter, Pseudomona o Kleb-siella). En general, se debe esperar 2 me-ses antes de asumir un fracaso terapéu-tico. Aunque aún es discutido, parece re-

comendable mantener la terapia antibió-tica oral al menos 6 meses, si la respues-ta clínica es favorable. Algunos autoresrecomiendan ciclos de antibióticos oralesde 6 meses hasta conseguir la respuestamáxima, seguido de un tratamiento tópi-co de mantenimiento con peróxido de ben-zoilo o retinoides (para reducir las posi-bles cepas resistentes). No obstante, se-rán necesarios más estudios para deter-minar las mejores opciones terapéuticasy su duración.— Tetraciclinas: son los antibióticos de

elección, aunque están contraindica-dos en gestantes o mujeres con ex-pectativas de embarazo y en niñosmenores de 10 años, pues producenalteraciones óseas y pigmentacióndentaria. Los más utilizados son do-xiciclina y minociclina, a dosis de 100mg/día, mantenidos 2-3 meses y des-pués se reduce dosis según respuestaclínica. Como efectos adversos, pue-den producir fotosensibilidad, pig-mentación dentaria e hipertensión in-tracraneal benigna (pseudotumor ce-rebri). La minociclina, además, cau-sa trastornos gastrointestinales, vó-mitos, cefalea, mareos, vértigos y ata-xia. Típicamente, produce pigmenta-ción azulada de las cicatrices previasde acné y más raramente coloraciónnegruzca de la piel sana y mucosas.La doxiciclina no produce pigmenta-ción cutánea ni alteraciones vesti-bulares y presenta similar eficacia clí-nica.

— Eritromicina: es de segunda elecciónen caso de intolerancia, alergia o fal-ta de respuesta a tetraciclinas. Se em-plea a dosis de 1 g/día, repartida endos tomas, reduciendo la dosis segúnrespuesta. Tiene menor eficacia quelas tetraciclinas y causa frecuentesmolestias gastrointestinales. Una al-ternativa sería la Josamina, macrólidocon espectro de acción y efecto tera-péutico similar.

Retinoides orales: isotretinoínaEl ácido 13 cis-retinoico es un deri-

vado de la vitamina A cuya acción radicaen reducir significativamente la secreciónsebácea, la cornificación ductal y la infla-mación. El efecto sebostático y comedo-lítico de la isotretinoína persiste durante

años después de suspender el tratamiento,consiguiendo en muchos pacientes remi-siones completas durante años. La poso-logía empleada es de 0,5-1 mg/kg/día se-gún la gravedad y localización del acné,hasta alcanzar una dosis total acumuladade 120 mg/kg. De hecho, recientes in-vestigaciones parecen demostrar que do-sis totales acumuladas superiores a 120mg/kg se asocian a una alta tasa de cu-ración del acné sin recaídas. La duracióndel tratamiento suele ser de 4-6 meses,aunque algunos pacientes precisan has-ta 10 meses de terapia para conseguir unaremisión. La isotretinoína constituye un tra-tamiento muy eficaz en casos de acné in-tenso, acné moderado resistente a otrostratamientos y aquéllos con gran tenden-cia a formar cicatrices. Es necesario re-alizar una minuciosa selección de los pa-cientes a tratar, dado que los efectos se-cundarios son numerosos: pseudotumorcerebri (contraindica su asociación contetraciclinas), cefaleas, polialtralgias, mial-gias, fotosensibilidad y sequedad cutá-nea, hemeralopia, vulvitis, depresión, ele-vación de los niveles de colesterol y tri-glicéridos (no suele ser necesario reducirdosis ni suspender tratamiento) e hiper-transaminasemias. Es recomendable re-alizar una analítica que incluya colesterol,triglicéridos y transaminasas al inicio deltratamiento y después de un mes. El prin-cipal inconveniente de la isotretinoína orales su elevada teratogenicidad, por que sedebe realizar un test de embarazo inicial-mente y no comenzar el tratamiento has-ta el día 2 del siguiente período. Las mu-jeres en edad fértil deberán tomar anti-conceptivos orales antes del inicio de laterapia y mantenerlo hasta 2 meses des-pués de suspenderla, ya que el efecto te-ratógeno persiste un mes después de sus-pender la isotretinoína.

A pesar de su elevado coste, los re-tinoides orales han demostrado ser alta-mente efectivos y rentables a largo plazo,e indudablemente han supuesto una ver-dadera revolución en el tratamiento delacné.

Tratamiento hormonal De elección en adolescentes con ac-

né e hiperandrogenismo (síndrome delovario poliquístico, síndrome SAHA: se-borrea, acné, hirsutismo, alopecia andro- 239

El tratamiento sistémico del acné es-tá indicado en las formas inflamatoriasintensas y en aquéllas en las que no hayuna respuesta adecuada al tratamientotópico.

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genética femenina) y también en aquéllassin respuesta clínica tras 3 meses de te-rapia antibiótica, aunque no presenten al-teraciones hormonales detectables. Se uti-liza el acetato de ciproterona asociado aestrógenos (etinilestradiol), con el objeti-vo de frenar la acción andrógénica a ni-vel periférico. Solo está indicado en mu-jeres >15 años y con 2 años de menar-quia, al menos.

Corticoides oralesLos corticoides orales están indica-

dos como coadyuvantes en el tratamien-to del acné en lo siguientes supuestos:• Cuando el estudio hormonal confirma

una elevada liberación de andróge-nos suprarrenales (se administrarána bajas dosis).

• Y en el acné grave con afectación delestado general (a dosis altas y cicloscortos para reducir el componente in-flamatorio del acné nódulo-quísticoo del acné fulminans).

CRITERIOS DE DERIVACIÓNSi bien la mayoría de los pacientes

con acné se pueden manejar en el ám-bito de la Atención Primaria, es obvio quealgunos casos se deben derivar al espe-cialista en dermatología. Atendiendo a lasrecomendaciones del National Institute forClinical Excellence (NICE, 2001), los cri-terios consensuados de derivación del pa-ciente acneico serían lo siguientes:• Formas severas, tales como acné ful-

minante o foliculitis por Gram-negati-vos.

• Formas nódulo-quísticas que se pue-dan beneficiar de isotretionina oral.

• Grave repercusión social o psicológi-ca, como el miedo patológico a la de-formidad (dismorfofobia).

• Riesgo o desarrollo de cicatrices a pe-sar de las terapias de primera línea.

• Formas moderadas con ausencia derespuesta al tratamiento, que incluyan2 ciclos de antibioterapia oral de almenos 3 meses cada uno, siendo elpropio paciente quien probablemen-te mejor valore este fracaso.

• Sospecha de trastorno endocrinoló-gico subyacente (síndrome del ovariopoliquístico) que precisen estudioscomplementarios y valoración.

• Dudas diagnósticas.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

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Artículo de dermocosmética desde el prismafarmacéutico, con interés sobre todo en lo re-ferente a los cuidados generales de la piel ac-néica.

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Protocolo de atención farmacéutica muy inte-resante, porque presenta algoritmo de “deri-vación al médico”, excelentes y exhaustivastablas de productos de dermofarmacia, pre-sentaciones, interacciones, embarazo y lac-tancia.

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Guía clínica de recomendaciones con nivelesde evidencia. El resumen es de libre acceso eninternet. Propone el tratamiento de las cicatri-ces acneicas mediante abrasión o láser (nivelD) sólo cuando la actividad de la enfermedadhaya concluido totalmente.

6. *** Garner SE, Eady EA, Popescu C, New-ton J, Li Wan Po A. Minocycline for ac-ne vulgaris: efficacy and safety. (Coch-rane Review). En: The Cochrane Library,Issue 4. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd.; 2003.

Revisión Cochrane sobre la seguridad y efica-cia de la minociclina en el acné vulgar. Sus con-clusiones indican que es probable que sea untratamiento eficaz para el acné moderado; pe-ro no encontraron ninguna evidencia para jus-tificar su uso en primera línea de tratamiento,basándose en su mayor coste y las preocupa-ciones que todavía sigue habiendo sobre suseguridad. Su eficacia en comparación conotras terapias del acné no puede ser determi-nada con fiabilidad debido a la pobre calidadmetodológica de los ensayos y de la falta demedidas del resultado comparables. Destacala falta de ensayos con buena calidad sobre elacné en general, animando a su realización ydivulgación.

7.*** Grimalt R. Acné. En: Moraga F, editor:Protocolos de Dermatología (I) 2002.[consultado 30/01/2004]. Disponible en:http://www.aeped.es/protocolos/der-matología/uno/acne.pdf

Protocolo on-line en la web de la AsociaciónEspañola de Pediatría (AEP), sencillo y claro,con gran utilidad práctica.

8.** Jordan RE, Cummins CL, Burls AJE,Seukeran DC. Laser resurfacing for fa-cial acne scars (Cochrane Review). En:The Cochrane Library, Issue 4. Chi-chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.;2003.

Revisión Cochrane sobre el tratamiento de ci-catrices faciales acneicas mediante láser. Lafalta de evidencia de estudios de buena cali-dad no permite extraer conclusiones sobre sueficacia. Se necesitan urgentemente compa-raciones entre el láser de dióxido de carbonoversus el Erbium: Yang mediante estudios con-trolados aleatorizados.

9.*** Practical Support for Clinical Governance(PRODIGY) Guidance. Acne vulgaris.2003 [consultado 30/01/2004]. Disponi-ble en: http://www.prodigy.nhs.uk/gui-dance.asp?gt=acne vulgaris

Guía de Práctica Clínica del Therapy Guideli-nes and Audit Sub-committee of the British As-sociation of Dermatologists, actualizada en fe-brero de 2003. Magnífica revisión sobre el ac-né vulgar, con metodología basada en la evi-dencia, clara y concisa. Además de la exhaustivarevisión de las diferentes posibilidades tera-péuticas, destacamos las guías de manejode los diferentes escenarios (leve, moderado,severo y mujeres con terapia hormonal). Im-prescindible.

10.* Torrelo A, Zambrano. Frecuencia de lasenfermedades cutáneas en una consultamonográfica de Dermatología Pediátri-ca (1990-1999). Actas Dermo-Sifilio-gráficas 2002; 93: 369-78.

Según los autores, presentan la serie más am-plia y de mayor duración de la literatura en loque concierne a la frecuencia relativa de lasenfermedades cutáneas en una consulta dedermatología pediátrica. El eccema fue el gru-po diagnóstico más frecuente. El acné se in-cluyó en el grupo que ocupó el quinto lugar.No obstante probablemente presenta un gra-ve sesgo de selección.240

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Madre de una adolescente de 14años que acude a consulta sin la niñasolicitando recetas de DIANE 35 DIA-RIO® (ciproterona-etinilestradiol) paracontinuar tratamiento antiacneico pres-crito por el dermatólogo. En la revisiónde la historia clínica, destacan: antece-dentes familiares: madre mastopatía fi-broquística, hermano de 17 años que hasido tratado con ROACUTAN® (Isotreto-noína). Antecedentes personales: 4 man-chas café con leche (una de ellas de 30mm) estudiada en dermatología pediá-trica: “no presenta criterios de neurofi-bromatosis tipo I (TAC craneal, serie óseay valoración oftalmológica normales)”.En la revisión del niño sano a los 11 años,la intensidad de su acné fue valorado en

un grado 0 (pre-acné), dándose reco-mendaciones sobre higiene facial. Ha-ce 3 meses, presentaba acné comedo-niano puro, instaurándose tratamiento tó-pico con peróxido de benzoilo al 5% (2aplicaciones diarias).

Se concierta una cita para valorar lasituación actual de la paciente. En la ex-ploración física, se aprecian comedonesabiertos y cerrados en frente y nariz, conpápulo-pústulas superficiales de distri-bución predominantemente en la zonade la barba (Fig. 6). No presenta afec-tación de pecho ni espalda. Aporta in-forme del dermatólogo donde se indica“si inflamación: isotrex-eritromicina® (iso-tretinoína + eritromicina tópicas): 1 apli-cación /12h”. En la anamnesis, la pa-ciente reconoce no haber utilizado esteúltimo medicamento, por considerar queno tenía inflamación y además desco-

nocer la posibilidad de combinar ambosmedicamentos. También refiere que suacné no ha mejorado en el último de mesdesde que toma anticonceptivos. Tieneprevista nueva revisión en un mes enconsultas de dermatología.

Caso clínico

FIGURA 6.

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ALGORITMO:ORIENTACIÓN

DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICADEL ACNÉ EN

ADOLESCENTES

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA DEL ACNÉEN ADOLESCENTES

RETINOIDES ORALES• Isotretionina

ANTICONCEPTIVO ORAL• Ciproterona

CORTICOIDES ORALES

• RETINOIDES TÓPICOS• Alfa-hidroxiácidos• Peróxido de benzoilo

INFLAMATORIO (pápulo-pustuloso) NO INFLAMATORIO (comedoniano)

• PERÓXIDO DE BENZOILO• Antibióticos tópicos• Ácido azelaico

• Ausencia de respuesta• Riesgo cicatrices• Áreas extensas (pecho, espalda)

Ausencia de respuesta

Elección enovario poliquístico

Afectación estado general

DERIVACIÓN ESPECIALIZADAANTIBIÓTICOS ORALES• Doxiciclina• Alternativa: eritromicina

ACNÉ INFLAMATORIO GRAVE

ACNÉ LEVE-MODERADO

INFORMACIÓN Y MEDIDAS GENERALES(higiene, cuidados, medicaciones)

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