ACO: PARA QUIEN?

Luis Bahamondes

Departamento de Tocoginecologia

Faculdade de Ciencias Médicas

Universidade Estadual de Campinas

J Fam Plann Reprod Health Care. 2010 Oct;36(4):231-8.

BENEFICIOS RELACIONADOS CON EL SANGRADO • Mejora la regularidad de los ciclos • Reduce la pérdida sanguínea • Reduce la anemia por deficiencia de hierro • Tratamiento del SMA • Tratamiento de la dismenorrea • Induce amenorrea en algunos casos • Previene migraña menstrual • Inhibe ovulación • Reduce quistes de ovario

BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LOS ACOs

•Otros • Reduce riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorectal • Tratamiento de acné e hirsutismo • Tratamiento de anovulación hiperandrogénica • Reduce sangrado em miomas • Tratamiento de dolor en endometriosis • Efecto positivo en fibroadenomas/cambios fibrocísticos en mama • Mejoría em artritis reumatoidea • Efecto positivo en trastornos de sangrado

BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LOS ACOs

J Fam Plann Reprod Health Care. 2010 Oct;36(4):231-8.

ACOs Y SANGRADO

MEDIA DE SANGRADO POR CICLO DE TRATAMIENTO

Intention-to-treat population excluding missing data patients. Baseline comprised MBL for 90 days. For comparative purposes, baseline was divided by 90/28. P<0.0001 for reduction in MBL between 90 days run-in and 90 days efficacy periods.

Ciclo de tratamiento

Media

n M

BL (

mL)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Basea 2 3 4 5 6 7

Placebo

E2V-DNG

1

Inicio de

tratamiento

Jensen et al 2011

MEDIA DE SANGRADO POR CICLO DE TRATAMIENTO

Intention-to-treat population excluding missing data patients. MBL change (mL) from 90-day run-in period to 90-day efficacy period. Qlaira® n=187; placebo n=106.

–400

–350

–300

–250

–200

–150

–100

–50

0 E2V-DNG Placebo

– 343 mL

– 62 mL

Cam

bio

s m

edio

s d

e S

MA

(m

L)

P<0.0001

ACOs Y TPM

TPM, VENTAJAS POTENCIALES DE ACOs

• Efectivos para mejoría de síntomas físicos

• Sólo una píldora para TPM y anticoncepción

• Efectos benéficos sobre síntomas menstruales

– Control del ciclo

– Mejoría de dismenorrea y SMA

• No estigmatiza por uso de drogas “psiquiátricas”

• Sin miedo a dependencia

• Sin asociación con disfunción sexual

DROSPIRENONA Y TPM

• Provee mejoría de TPM/SDPM por dos caminos:

– Anovulación

– Efecto antimineralicorticoide

• Retención de líquidos

• “Hinchazo”

• Alteraciones de humor

CAMBIOS (%) DESDE LA BASE AL CICLO 6 EN SINTOMAS SOMATICOS MODERADOS Y SEVEROS DURANTE LA FASE

LUTEA (DRSP 3/EE 30)

Apter D, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 37-51.

39.7

11.5

38.1

15.2

22.8

8.2

26.9

2.5

26.1

3.7

14.1

2.9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

Base

Ciclo 6

Hinchazo

Abdominal

Tensión

mamaria

Edema de

piernas Hinchazo

Abdominal

Tensión

mamaria

Edema de

piernas

Severe Moderate

4 ESTUDIOS EN MUJERES CON SDPM: RESPUESTAS SIMILARES USANDO DRSP/EE

Y SERTRALINA

Medicación vs

Placebo

†p = 0.002

‡p = 0.009 § p = <0.001 ║p = 0.036

Paralelo1 Crossover2 Continuo3 Interrmit.

DRSP 30 mg/EE 20 mcg Sertralina

Resp

ue

sta

(%

)

32

62‡

50

62§

34

58║

45

(24/4 regimen)

0

10

20

30

40

50

60

70

Medicación

Placebo

65†

1. Yonkers KA et al. Obstet Gynecol 2005;106: 492–501. 2. Pearlstein TB et al. Contraception 2005; 72: 414–421.

3. Yonkers KA, et al. JAMA 1997; 278: 983–988. 4. Halbreich U, et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 1219–1229.

RAZONES PARA USO CONTINUO/EXTENDIDO/FLEXIBLE

• procura Anticoncepción – frecuente en consultorio • actualmente necesidad de patrón menstrual • necesidad menstruación

• Porque las mujeres ya venían usando esquemas más largos por

cuenta propia o por orientación médica • Síntomas relacionados a la menstruación como

dismenorrea/endometriosis • SPM o sangrado excesivo • Señales androgénicos como acné/hirsutismo

USO DE ACO

318 pacientes - 172 pacientes

- 84 días ACO / pausa de 4-7 días

- buen control del ciclo

Sulak et al, 2002

tensión pre-menstrual

mastalgia

flujo menstrual

cefalea dismenorrea

EFECTIVIDAD DE LOS ACOs DE ACUERDO CON ESQUEMA DE USO

• Difícil evaluar Índice de Pearl: diferentes formulaciones/diferentes esquemas

• Tiempo corto: máximo 2 años

• Revisión mostró que la eficacia de los CHC es, mínimo, SEMEJANTE cuando en uso continuo/extendido o cíclico (I)

Edelman et.al, 2014. Continuous versus cyclic use of combined oral

contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of

randomized controlled trials.

ACO – USO EXTENDIDO

12

6 6

4

0

2

4

6

8

10

12

1 - 84 dias

92 - 175

183 - 266

274 - 352

1o 2o 3o 4o

Dias de sangrado por ciclo

Anderson et al, 2003

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA; USO CONTINUO AMENORREA

Archer DF, Contraception 2006, 74:359-366

TRATAMIENTO ACNE/HIRSUTISMO/SOPC

MEJORAN CON ACHs

NO HAY NÚMEROS SUFICIENTES PARA CONCLUSIONES SI EL REGIMEN VA CAMBIAR EL

RESULTADO DEL TRATAMIENTO

MANEJO DEL SOP: Para qué tratar?

• Detener la evolución de la

enfermedad

• Evitar embarazo no planeado

• Prevenir complicaciones futuras

TRATAMIENTO DE LA RI EN EL SOP

SOP - tratamiento para control del ciclo menstrual,

hirsutismo, acné y protección endometrial en mujeres

que no desean embarazo.

Valorar necesidad de uso de drogas si hay RI para

mejoría de los parámetros metabólicos y clínicos

POR QUE USAR ACOs EN EL SOP?

• Regula los ciclos mestruales

• Reduce el hiperestrogenismo

• Previene hiperplasia y cáncer de endometrio

• Trata hirsutismo y acné

• Protege contra el embarazo no planeado

COMO LOS ACOS MEJORAN ACNE E HIRSUTISMO

Disminuyen secreción de andrógenos

Aumentan SHBG

Reducen actividad de la 5-reductasa

Aumentan excreción renal de andrógenos

• Inhiben LH

• Inhiben conversión de T a DHT

• Posible acción sobre la suprarrenal

testosterona libre

Fuente: van der Vange N et al. Contraception. 1990;41:345-352; Cassidenti DL et al. Obstet Gynecol. 1991;78:103-107.

HIRSUTISMO Y ACNE

PREOCUPACIONES

Estética, aceptación social

Enfermedad?

Compromete la fertilidad?

Orientaciones

Resultados lentos

(6 meses)

Pobre acción sobre

pelos de brazos,

piernas y

periareolares

El tratamiento hormonal con ACOs se basa en la

necesidad de andrógenos en el desarrollo de

hirsutismo y acné

100

40

30

20

0

50

100

Acetato de

Ciproterona

Dienogest Drospirenona Acetato de

Clormadinona

ACTIVIDAD ANTIANDROGENICA SEGUN EL PROGESTAGENO

Fuente: Schindler et al., Eur J Obstet & Gynecol 112:136-141, 2004.

Parámetro Antes del

tratamiento

Después del

tratamiento Valor de p

Score de hirsutismo 5,5 3,4 0,05

Insulina (mU/l) 12,1 15,5 0,01

SHBG (nmol/l) 42,2 167,8 <0,001

Testosterona (nmol/l) 1,5 0,9 <0,001

Fuente: Dahlgren et al., Hum Reprod, 13:2706-11, 1998

EFECTO DE ACO CON EE-CPT SOBRE VARIOS PARAMETROS

EFECTO ANTIANDROGÊNICO (ACNE) DE ACO CON DROSPERINONA EN LAS LESIONES DE ACNÉ Y

PRODUCCIÓN SEBÁCEA

Base 3 meses 6 meses 9 meses

Intervalo de tratamiento

Ind

ice

de

Fe

rrim

an

-Ga

llwe

y

Grupo Etinil-estradiol / levonorgestrel (media ± SEM)

Grupo Etinil-estradiol / desogestrel (media ± SEM)

Fuente: Breitkopf et al., Contraception 67; 349-353, 2003.

CAMBIOS EN EL INDICE DE FERRIMAN-GALLWEY SEGUN TRATAMIENTO

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

Pre-estudio Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 C6 C6 C6

S1 S2 S3

Placebo

Norgestimato – etinilestradiol

Fuente: Redmond et al., Obstet & Gyn 89; 615-22, 1997.

MEDIA DE LAS LESIONES DE ACNE EN CADA EVALUACION SEGUN TRATAMIENTO

Autor ACO Reducción en %

ACO Placebo

Lucky et al., 1997 EE 35 + NGT 53 27

Redmond et al., 1997 EE 35 + NGT 46 34

Triboutout et al., 2001 EE 20 + LNG 40 23

Leyden et al., 2002 EE 20 + LNG 23 9

Van Vloten et al., 2002 EE 30 + DSP 63 -

Van Vloten et al., 2002 EE 35 + CPT 59 -

USO DE ACO Y ACNE MODERADO

Cualquiera con 35μg o menos de EE

Preferir como progestágeno:

1) Ciproterona

2) Drosperinona

3) Gestodene

4) Desogestrel

QUE ACOS USAR EN ACNE E HIRSUTISMO?

NO SE SABE!

NUNCA TRIFASICOS!

RIESGOS DEL USO DE ACOs EN SOP

• Aumento de diabetes tipo 2 (12 meses)

• Aumento de triglicéridos y LDL (12 meses)

• Reduce sensibilidad a la insulina

• Sin embargo: –No están descriptos cambios a medio plazo (36

meses)

–No se sabe a largo plazo

Anormalidades reproductivas

con hiperandrogenismo clínico

Anormalidades metabólicas

Adolescencia Adulta Menopausia Post-menopausia

Edad fertil

CORRELACION ENTRE EDAD Y CONDICIONES CLINICAS EN MUJERES CON SOP

ANOVULACION CRONICA HIPERANDROGENICA

Recomendaciones

• Monitorizar el peso

• Actividad física

• Reeducación alimentar

• Tratamiento agresivo de la obesidad

1. Todas las mujeres con SOP deben ser evaluadas sobre

RI

2. Mujeres con SOP y RI deben cambiar el estilo de vida y

reducir peso, si obesas

3. Agentes insulino-sensibilizantes deben ser utilizados

sólo en SOP con RI

4. Mujeres con SOP deben realizar curva glucémica (0 y

120’) a cada 2 años si tienen factor de riesgo adicional

5. Mujeres con SOP con intolerancia a glucosa deben

hacer screening anual para diabetes

Glucose intolerance in POS – a position statement of the Androgen Excess

Society. J Clin Endocrinol Metab, 2007

CONCLUSIONES