Acompañamiento en el cambio terapéutico

MÓDULO 2PRESENCIAL

Contenido Científico. Teoría

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

OBJETIVOS DOCENTESLos objetivos docentes de este módulo son: � Conocer las recomendaciones al iniciar tratamiento con insulina basal, establecien-do objetivos personalizados.

� Elaborar un plan de cuidados individualizado según características y necesida-des de los pacientes.

� Pactar con los pacientes y su entorno un cronograma de intervenciones y actividades que posibiliten autocuidados/cuidados compartidos efectivos del régimen terapéutico.

Habitualmente la actitud de los pacientes que padecen enfermedades crónicas como la diabetes que, por una parte producen muy pocos síntomas pero, por otra parte van generando complicaciones de forma silenciosa, oscila entre la indiferencia (no hay sensación de enfermedad) y el miedo. Hay tres momentos claves en el desarrollo de la DM2 que suponen para los pacientes un punto de inflexión y de crisis: el diagnóstico, el inicio del tratamiento insulínico y la aparición de complicaciones. En este módulo vamos a tratar el aspecto educativo y clínico del inicio del tratamiento insulínico, una vez superadas las barreras que a este tratamiento presentan los pacientes y la inercia clínica de los profesionales. Para ello vamos a partir desde la necesidades no cubiertas de los pacientes, distintas según sus características, y de las necesidades de formación que precisamos los profesionales para ofrecerles las respuestas adecuadas.

PUNs Y PENsAl inicio del tratamiento con insulina las necesidades de los pacientes son parecidas: qué es la insulina, cómo se inyecta, dónde la guardo, a qué hora la administro... Pero como veremos a lo largo de este documento tienen poco que ver las recomendacio-nes que hacemos a un paciente autónomo con las que realizamos si es una persona dependiente. En cualquiera de los casos tendremos que aplicar una metodología edu-cativa para facilitar a los pacientes y su entorno estas nuevas habilidades, actitudes y conocimientos.

Tabla 1: PUNs y PENs.

PUNs* PENs* RECURSOS Y ACCIONES

Cómo inyectar la insulina, conservación, agujas, cuándo inyectarla…

Conocimiento actualizado so-bre la inyección de la insulina

Metodología adecuada. Infor-mación sobredispensación de fungibles. Revisión guías te-rapéuticas

Cómo integrar la insulina en el día a día

Conocer la acción y efecto de las insulinas basales. Estable-cer el plan de cuidados y ob-jetivos de control, personali-zando según características y necesidades

Consensos de las principales sociedades científicas. Con-cepto de paciente frágil

Revisión guías terapéuticas

Miedo a las hipoglucemias

Conocimiento y manejo de las complicaciones del trata-miento de la diabetes: hipo-glucemias, lipodistrofias

Revisión de consensos y guías del manejo del paciente con DM

*Patient’s Unmet Needs (PUNs) and the Professional Education Needs (PENs)

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINAUna técnica de inyección adecuada es esencial para el óptimo funcionamiento de la insulina y otros medicamentos inyectables en la diabetes. Una de las principales tareas del profesional es enseñar a las personas cómo inyectarse correctamente la insulina. Es imprescindible el conocimiento de la anatomía de las zonas de inyección para poder educar a los pacientes en una técnica correcta.Un programa educativo que enseñe la técnica correcta de inyección subcutánea (SC), tiene que abordar distintas fases: � Abordaje de la ansiedad: creencias erróneas sobre la insulina, experiencias previas ne-gativas, consecuencias de su utilización, miedo a la inyección, a las hipoglucemias, etc.

� Conceptos generales sobre la insulina y su administración. � Presentación del material a utilizar. � Cuidados y elección de las zonas de inyección SC. Técnica de inyección de la insulina. � Prevención de lipodistrofias, plan de rotación y reutilización de agujas. � Conservación de la insulina.

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

Figura 1: Zonas de rotación para la administración cutánea de insulinas

https://www.infermeravirtual.com/esp/problemas_de_salud/tratamientos/insulina#informacion_general.

Una correcta rotación previene lipodistrofiasLos riesgos de reutilizar las agujas están demostrados en múltiples estudios de inves-tigación debido a la pérdida y el deterioro del material de la aguja.El cuidado en la rotación y la no reutilización de las agujas son los factores que previe-nen la aparición de lipodistrofias.

Conservación de la insulinaEs importante guardar la insulina que no está en uso en la nevera (4-8º) y no utilizarla tras su caducidad. La insulina en uso, conservarla a temperatura ambiente durante un mes aproximadamente. Evitar las exposiciones a temperaturas extremas: por debajo de 0º la insulina se destruye y por encima de 38º pierde su actividad lentamente.

ACCIÓN Y EFECTO DE LAS INSULINAS BASALESLos análogos de insulina basal que tenemos en Vademecum a fecha de marzo de 2016 son: � GLARGINA ( SoloStar®, JuniorStar®) � GLARGINA BIOSIMILAR (KwikPen®) � DETEMIR (Flexpen®, InnoLet®) � DEGLUDEC (FlexTouch®).

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

A modo de resumen mostramos la curva de acción de estas insulinas.

Figura 2. Curva de acción de los análogos de insulina basal.

Curso de formación para formar en educación diabetológica. Módulo 4. Escuela andaluza de salud pública. Granada 2013.

En general, es aconsejable que los horarios de administración de las insulinas basales sean fijos (excepto en el caso de degludec que presenta características especiales).Recomendaciones sobre horario de administración y flexibilidad y número de ingestas de CH/día: � Si la insulina basal elegida es un análogo de lenta, administrada en una sola dosis: � Nocturna: incluir un refrigerio a la hora de acostarse, solo si las glucemias postcenas son bajas, 3 comidas durante el día, sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Horarios de comidas flexibles.

� Por la mañana: no es necesario ningún tipo de suplemento.

ELABORACIÓN DE PLANES EDUCATIVOS ESTANDARIZADOS AL INICIO DE INSULINI-ZACIÓN CON ANÁLOGOS DE INSULINA BASAL Aquí mostramos una secuenciación de intervenciones divida en tres o más sesiones que nos pueden ayudar:

Tabla 2. Plan educativo de la primera sesión.

Primera sesión

1er día

Recabar la información necesaria sobre la historia personal del paciente.

Informar al paciente de por qué necesita insulina.

Resolver dudas sobre la repercusión del tratamiento en el paciente y en su familia.

Qué es la insulina. Manejo de jeringas, plumas. Técnicas y lugar de autoinyección.

Entregar el material necesario para hacer autoanálisis.

¿Qué es el autoanálisis?

Manejo del glucómetro y pinchador. Pautas y horarios. Determinar la glucemia capilar.

Preparar el material necesario. Inyectar la primera dosis.

¿Qué es la hipoglucemia? Cómo reconocerla y tratarla. El glucagón.

Entrega de material informativo e información escrita sobre los contenidos ex-plicados.

Adaptado de Artola Menéndez S, et al. Diabetes práctica. Suppl Extraordinario Nº2.

Tabla 3. Plan educativo de la segunda sesión.

Segunda sesión

2º día

Recordatorio de la información facilitada anteriormente.

Valoración del estado de ánimo y posibles problemas o complicaciones encon-trados.

Alimentación. Dieta equilibrada y saludable. Grupos de alimentos.

Ejercicio físico.

Resolución de dudas.

Revisión de técnicas de inyección. Zonas de inyección.

Revisar autoanálisis.

Autoadministración de dosis. Libreta de autoanálisis.

Hipoglucemia.

Adaptado de Artola Menéndez S, et al. Diabetes práctica. Suppl Extraordinario Nº2.

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

Tabla 4. Plan educativo de la tercera sesión.

Tercera sesión y posteriores

3er día

Recordatorio de las informaciones facilitadas los días anteriores.

Relación ejercicio/alimentación/hipoglucemia e hiperglucemia.

Recomendaciones para la realización de ejercicio físico.

Ajuste de dosis de insulina.

Manejo de situaciones especiales.

Refuerzo positivo.

Evaluación subjetiva de las habilidades adquiridas.

Establecer criterios para una consulta inmediata o de urgencia.

Entrega de material educativo. Información escrita sobre ejercicio y diabetes.

Adaptado de Artola Menéndez S, et al. Diabetes práctica. Suppl Extraordinario Nº2.

OBJETIVOS DE CONTROL: OBJETIVOS GLUCÉMICOS Y OTROS PARÁMETROS. PERSONALIZAR SEGÚN CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTESFigura 3. Objetivos de control glucémico en función de diversos factores.

Adaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care, 2016;39 Suppl 1: s1-s112.

El objetivo de control glucémico dependerá de diversos factores que presentan los pacientes. En la gráfica anterior, los pacientes que se sitúan a la izquierda deberán de perseguir un control glucémico más estricto, mientras que aquellos que presentan factores hacia la derecha de la misma, condicionarán un grado de control más laxo. También la RedGDPS hace hincapié en personalizar dichos objetivos atendiendo a la edad del paciente, tiempo de evolución, presencia de comorbilidad, etc.

Tabla 5. Objetivo de control glucémico en función de la edad.

Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1c objetivo

≤ 65 añosSin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*

>15 años de evolución o con complicaciones o comorbi-lidades graves <8,0%

66-75 años

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbili-dades graves <7,0%

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbili-dades graves

Con complicaciones o comorbilidades graves

7,0-8,0%

<8,5%* *

>75 años <8,5%* *

* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤ 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.* * No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.Adaptado de Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

En el caso de presencia de comorbilidad hay que tener en cuenta otros parámetros: tensión arterial (TA) y lípidos.

Tabla 6. Criterios de control a alcanzar en personas con diabetes.

Control glucémicoHbA1c <7%

Glucemia capilar preprandial 80-130 mg/dl

Glucemia capilar postprandial <180 mg/dl

Presión arterial <140/90(<130/80 en jóvenes)

Control lipídicoColesterol LDL <100 mg/dl Con ECV<70 mg/dl

Triglicéridos <150 mg/dl

Colesterol HDL >40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado

Adaptado de American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 2016:39 Suppl 1:s1-s112.

Dada la prevalencia de pacientes frágiles que atendemos en AP es importante tener en cuenta este concepto por como condiciona nuestro abordaje y el plan de cuidados que elaboremos. Según Fried, el concepto de fragilidad es: síndrome clínico que presenta tres o más de los siguientes criterios: � Pérdida de peso no intencionada de más de 5 kg o 5% del peso corporal en un año. � Debilidad muscular: fuerza prensora de menos del 20% del límite de la normalidad ajustada por sexo y por índice de masa muscular.

� Cansancio o baja resistencia a pequeños esfuerzos. � Lentitud de la marcha: mayor al 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura, al recorrer 4,5 metros.

� Nivel bajo de actividad física: cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por peso.

Se deben tener en cuenta los objetivos de control en ancianos con diabetes:

Tabla7. Objetivos de control metabólico en ancianos con diabetes.

Características del paciente/estado

de salud

Sano (pocas enfermedades crónicas coexistentes, estados cognitivo y funcional intactos)

Complejo/intermedio, múltiples enfermedades crónicas coexistentes o 2 + disfunciones ADL instrumentales o disfunción cognitiva ligera a moderada

Muy complejo/mala salud (cuidados a largo plazo o enfermedades crónicas en su última fase o disfunción cognitiva moderada a grave o 2 + dependencias ADL)

Explicación Esperanza de vida restante mayor

Esperanza de vida restante intermedia, alta carga de tratamiento, hipoglucemia, riesgo de caída

Esperanza de vida restante limitada hace que el beneficio no sea claro

Objetivo razonable HbA1c

<7,5% <8% <8,5%

Glucosa en ayunas o preprandial

(mg/dl)90-130 90-150 100-180

Glucosa a la hora de dormir

90-50 100-180 110-200

PA (mm Hg) <140/90 <140/90 <150/90

LípidosEstatina, salvo que esté contraindicada o no se tolere

Estatina, salvo que esté contraindicada o no se tolere

Considerar la probabilidad de beneficio con la estatina (mejor prevención secundaria que primaria)

Adaptado de Red GDPS. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2. 2014.

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

La demencia, en especial el Alzheimer, contiene la mayoría de los criterios contenidos en la gráfica anterior. Por ello, los objetivos en pacientes ancianos y frágiles tienen que observar los siguientes factores: � Evitar la discapacidad o, en caso de que esta haya aparecido, su progresión, procu-rando la mejor calidad de vida.

� Evitar los efectos secundarios del tratamiento, en especial los más asociados al de-terioro de la calidad de vida (hipoglucemias, caídas).

� Evitar la hiperglucemia severa. � Tener una visión global del paciente, introduciendo los riesgos competitivos en el proceso de toma de decisiones.

A modo de resumen:

Figura 4. Objetivos del control de la diabetes en pacientes ancianos frágiles.

Adaptado de Sinclair AJ. Diabetes Spectrum 2006;19:229-33.

Estos objetivos priorizan los planes de cuidados: � Por una parte, para preservar la seguridad del paciente evitando eventos hipoglucé-micos, efectos adversos de los medicamentos, pérdida de peso por nutrición inade-cuada.

� Por otra, evitar aumento de la comorbilidad y/o de las complicaciones derivadas de un mal control glucémico.

Esta paradoja por su prevalencia en AP condicionan los planes de cuidados que elabo-remos. Premisas: � Los niveles de glucemias permanentemente elevados en un rango superior a 200 mg/dl se asocian con glucosuria. La glucosuria puede ser causa de deshidratación, alteraciones electrolíticas, incontinencia urinaria, mareos y caídas.

� El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación grave de una hiper-glucemia no reconocida o no tratada en sujetos adultos.

� Por ello, para todos los pacientes (incluidos aquellos con corta expectativa de vida) se deben establecer objetivos de control que minimicen la hiperglucemia severa.

La enfermera de AP tendrá que hacer una exhaustiva indagación con escalas validadas para establecer en que estadio se encuentra el paciente (Barthel, Pfeiffer) y así elaborar un plan de cuidados pactado con los cuidadores del paciente que incluya entre otros puntos: capacidad para el cuidado y deterioro cognitivo.

MÓDULO 2 • PRESENCIAL - ACOMPAÑAMIENTO EN EL CAMBIO TERAPÉUTICO

Bibliografía• Alemán Sánchez JJ, Artola Menéndez S, Nadal J, Mata Cases M, Millareuelo Trillo JM,

Sangrós González F; RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. Diabetes Práctica 2014;5(1):18-20.

• American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes- 2016. Diabetes Care. 2016;39 Suppl 1:s1-s112.

• Artola Menéndez S, Nadal JF, Martín González E, García Soidán FJ, Gorgojo Martínez JJ, Godey Arno M, et al. Programa educativo en << tres días>> para iniciar insuliniza-ción. Diabetes práctica. Suppl Extraordinario Nº2.

• Curso de formación para formar en educación diabetológica. Módulo 4. Escuela an-daluza de salud pública. Granada 2013.

• Frid A, Hirsch L, Gaspar R, Hicks D, Kruegel G, Liersch J, et al. New injection recom-mendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010; 36 Suppl 1:S3-18.

• Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59(3):255-63.

• Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol 2010; 26 Suppl 1:449-51.

• Hass LB. Caring for Community-Dwelling Older Adults With Diabetes: Perspectives From Health Care Providers and Caregivers. Diabetes Spectrum 2006;19(4):240-4.

• Isamil-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.

• Pastor ME. Lo que necesita saber: insulina. Disponible en: https://www.infermera-virtual.com/esp/problemas_de_salud/tratamientos/insulina#informacion_general. Último acceso: 23 de febrero de 2016.

• Planes de Cuidados Enfermeros en la Diabetes tipo 1 y 2. Procesos Asistenciales In-tegrados. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2006. Disponible en: www.csalud.junta-ndalucia.es/contenidos/procesos/docs. Último acceso: 29 de febrero de 2016.

• Programa de atención a enfermos crónicos dependientes. Anexo IX. Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/ImportFiles/09/docs/Ciudadano/InformacionEstadisti-caSanitaria/InformacionSanitaria/ANEXO+IX+ESCALA+DE+VALORACI%C3%93N+FUN-CIONAL+Y+COGNITIVA.PDF. Último acceso: 29 de febrero de 2016.

• Red GDPS. Algoritmo de tratamiento de la hipoglucemia en diabetes tipo 2. 2014.• Sinclair AJ. Special considerations in older adults with diabetes: meeting the cha-

llenge. Diabetes Spectrum 2006;19:229-33.