CONSTANCIA DE AGUDEZA VISUAL PARA LA

CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE INSPECTORES DE CONSTRUCCIONES SOLDADAS, ICS Y/O ENSAYOS NO

DESTRUCTIVOS, END

CODIGO: ACS-CC-F-18

FECHA:2012/01/23 EDICIÓN: 01 Página 1 de 1

EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL

Oftalmólogo/Optómetra:______________________________________ Centro Médico:_________________________

Nombre del Aspirante:_______________________________________ Numero de Cedula:______________________

Fecha:______________________ Ciudad:______________________

Constancia Visual respecto a:

Una visión cercana que le permite leer como mínimo, las letras de la escala 1 de la carta normalizada Jaeger, las letras TIMES ROMAN tamaño 4,5 o equivalente a una distancia no inferior a 30 cm, por lo menos en un ojo, con o sin corrección.Descripción:____________________________________________________________________________________

Visión Lejana Visión PróximaAgudeza Visual _________ _________Sin corrección _________ _________

NOTA: Si el sistema utilizado no es la escala 1 de la carta normalizada Jaeger, pero es equivalente a la misma, debe hacerse constar claramente en el certificado dicha equivalencia: __________________________________________________

Una visión en color suficiente para distinguir y diferenciar el contraste entre los colores utilizados como Inspector.Descripción:___________________________________________________________________________________

Visión Cromática: __/__ Test: ___ Ishihara ___ Goodlite

___ Otro: _________________

Diagnóstico:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________ ________________________________

FIRMA Y SELLO Nº REGISTRO