Actitud diagnòstica i Actitud diagnòstica i terapèutica davant una terapèutica davant una síndrome coronària agudasíndrome coronària aguda

Dr. J. Font RocabayeraDr. J. Font Rocabayera

Servei d’UrgènciesServei d’Urgències

Corporació Sanitària i UniversitàriaCorporació Sanitària i Universitària

Parc TaulíParc Taulí

SERVEI D’URGÈNCIES

Home de 51 anysHome de 51 anys

Antecedents:Antecedents:

FumadorFumador

HTAHTA

DislipèmiaDislipèmia

Motiu de consulta:Motiu de consulta: dolor toràcic precordial dolor toràcic precordial agut d’uns 120 minuts d’evolució, opresiu, agut d’uns 120 minuts d’evolució, opresiu, irradiat a braç Eirradiat a braç E

TA: 145/ 85 mmHgTA: 145/ 85 mmHg

FC: 110 bpmFC: 110 bpm

FR: 20 rpmFR: 20 rpm

Tª: 36.5 ºCTª: 36.5 ºC

Sat O2 (FiO2 21%): Sat O2 (FiO2 21%): 97%97%

Ctts:Ctts:

E. FísicaE. FísicaC i O, NC i NH, C i O, NC i NH, diaforesidiaforesi

AR: MVCAR: MVC

ACC: TCR sense bufs ACC: TCR sense bufs ni frecs, polsos ni frecs, polsos perifèrics simètricsperifèrics simètrics

ABD: normalABD: normal

SN: normalSN: normal

Reste normalReste normal

Estratègia de reperfusióEstratègia de reperfusió

Home de 64 anysHome de 64 anys

Antecedents:Antecedents:

HTAHTA

DM IIDM II

Motiu de consulta:Motiu de consulta: dolor toràcic precordial dolor toràcic precordial opresiu, iniciat fa uns 20 minuts, amb irradiació opresiu, iniciat fa uns 20 minuts, amb irradiació a espatlla Ea espatlla E

TA: 160/ 90 mmHgTA: 160/ 90 mmHg

FC: 100 bpmFC: 100 bpm

FR: 20 rpmFR: 20 rpm

Tª: 36.5 ºCTª: 36.5 ºC

Sat O2 (FiO2 21%): Sat O2 (FiO2 21%): 97%97%

Ctts:Ctts:

E. FísicaE. FísicaC i O, NC i NH, C i O, NC i NH, diaforesidiaforesi

AR: MVCAR: MVC

ACC: TCR, buf sistòlic ACC: TCR, buf sistòlic paraesternal E 2/6, no paraesternal E 2/6, no frecs, polsos frecs, polsos perifèrics simètricsperifèrics simètrics

ABD: normalABD: normal

SN: normalSN: normal

Reste normalReste normal

SCASESTSCASEST

Control del dolor: Control del dolor:

NTG/sLNTG/sL i si no cedeix iniciar i si no cedeix iniciar NTG/ivNTG/iv de de forma ascendentforma ascendent

Clorur mòrficClorur mòrfic/iv/iv

PropranololPropranolol/iv/iv

O2O2

SCASESTSCASEST

Tractament antitrombòtic:Tractament antitrombòtic:

AASAAS: d. inicial de 250mg, després 100-: d. inicial de 250mg, després 100-150mg/dia150mg/dia

ClopidogrelClopidogrel: d. inicial de 300mg, després : d. inicial de 300mg, després 75mg/dia75mg/dia

EnoxaparinaEnoxaparina: 1mg/kg/12h/sc: 1mg/kg/12h/sc

SCASESTSCASEST

EstatinesEstatines: simvastatina o atorvastatina : simvastatina o atorvastatina 40mg/dia40mg/dia

IECAIECA si és diabètic o HTA: enalapril o captopril si és diabètic o HTA: enalapril o captopril

Si persisteix HTA, Si persisteix HTA, AmlodipinoAmlodipino 5mg/dia o un 5mg/dia o un diurètic com diurètic com TorasemidaTorasemida 5-10mg/dia 5-10mg/dia

Candidats a Candidats a TirofibanTirofiban

Descents ST ≥ 1 mm o Ascents transitori de ST, Descents ST ≥ 1 mm o Ascents transitori de ST, canvis que retrograden al cedir el dolorcanvis que retrograden al cedir el dolor

Troponina T ≥ 0.35 Troponina T ≥ 0.35

Àngor recurrent amb tractament òptim (NTG ev Àngor recurrent amb tractament òptim (NTG ev + betabloq + AAS + enoxaparina o HepNa + + betabloq + AAS + enoxaparina o HepNa + clopidogrel)clopidogrel)

Signes d’inestabilitat hemodinàmica, ICC greu, Signes d’inestabilitat hemodinàmica, ICC greu, arítmiesarítmies

Àngor postIAM transmural amb canvis clars en Àngor postIAM transmural amb canvis clars en l’ECG o reascens de marcadors miocàrdicsl’ECG o reascens de marcadors miocàrdics

Contraindicacions TirofibanContraindicacions Tirofiban

Hipersensibilitat al fàrmac o plaquetopènia durant l’administració en Hipersensibilitat al fàrmac o plaquetopènia durant l’administració en anteriors ocasions d’antagonistes IIb-IIIaanteriors ocasions d’antagonistes IIb-IIIa

Tractament amb anticoagulants orals amb INR > 1.5 (TP > 1.3)Tractament amb anticoagulants orals amb INR > 1.5 (TP > 1.3)

ACV isquèmic en els 30 dies previs o qualsevol antecedent d’ACV ACV isquèmic en els 30 dies previs o qualsevol antecedent d’ACV hemorràgichemorràgic

Malaltia intracranial coneguda (neoplàsia, malformació arteriovenosa, Malaltia intracranial coneguda (neoplàsia, malformació arteriovenosa, aneurismes...)aneurismes...)

Posterior a la RCP traumàtica o prolongadaPosterior a la RCP traumàtica o prolongada

Traumatisme greu o cirurgia major < de 3 mesosTraumatisme greu o cirurgia major < de 3 mesos

Hipertensió no controlada > 180/110 mm HgHipertensió no controlada > 180/110 mm Hg

Recompte de plaquetes < 100.000/mm3 o alteracions de la funció Recompte de plaquetes < 100.000/mm3 o alteracions de la funció plaquetàriaplaquetària

Contraindicacions TirofibanContraindicacions Tirofiban

Hemorràgia activa o recent clínicament rellevant (p.ex. Hemorràgia activa o recent clínicament rellevant (p.ex. gastrointestinal). Úlcera pèptica activa en els últims 3 mesos. Sang gastrointestinal). Úlcera pèptica activa en els últims 3 mesos. Sang oculta en femta o hematúria activaoculta en femta o hematúria activa

Fibrinolisi en les 48 hores prèviesFibrinolisi en les 48 hores prèvies

Insuficiència hepàtica greuInsuficiència hepàtica greu

Biòpsia d’òrgans o litotricia en les dues últimes setmanesBiòpsia d’òrgans o litotricia en les dues últimes setmanes

Vasculitis activa o antecedents de la mateixaVasculitis activa o antecedents de la mateixa

Retinopatia hemorràgica no controlada oftalmològicamentRetinopatia hemorràgica no controlada oftalmològicament

EmbaràsEmbaràs

Dosis del TirofibanDosis del Tirofiban

Dona de 73 anysDona de 73 anys

AntecedentsAntecedents: :

HTAHTA

DM IIDM II

DislipèmiaDislipèmia

Motiu de consultaMotiu de consulta: episodi de dolor : episodi de dolor centretoràcic opresiu, no irradiat, de repòs, centretoràcic opresiu, no irradiat, de repòs, amb sudoració profusa i nausees, de 10 minuts amb sudoració profusa i nausees, de 10 minuts de duració, autolimitat, sense dispnea ni de duració, autolimitat, sense dispnea ni palpitacionspalpitacions

TA: 160/95 mmHgTA: 160/95 mmHg

FC: 95 bpmFC: 95 bpm

FR: 22 rpmFR: 22 rpm

Tª: 36 ºCTª: 36 ºC

Sat O2 del 95% a l’aireSat O2 del 95% a l’aire

E. FísicaE. FísicaC i O, NC i NHC i O, NC i NH

AR: MVCAR: MVC

ACC: TCR sense bufs ACC: TCR sense bufs ni frecs, polsos ni frecs, polsos perifèrics simètricsperifèrics simètrics

ABD: normalABD: normal

SN: normalSN: normal

Reste normalReste normal

Anàlisi: Anàlisi:

Hemograma normalHemograma normal

Glucosa 160 mg/dLGlucosa 160 mg/dL

Urea 55 mg/dL, creatinina 1.4 mg/dLUrea 55 mg/dL, creatinina 1.4 mg/dL

Ionograma normalIonograma normal

CK 250 UI/mLCK 250 UI/mL

Repòs absolutRepòs absolut

Tractament:Tractament:

AAS 250 mgAAS 250 mg

Enoxaparina 1mg/kg/12h/sc si te FRCVEnoxaparina 1mg/kg/12h/sc si te FRCV

Anàlisi seriat a les 8 hores d’haver presentat el Anàlisi seriat a les 8 hores d’haver presentat el dolordolor

ECG de controlECG de control

ObservacióObservació

Anàlisi seriat:Anàlisi seriat:

CK 200 UI/mLCK 200 UI/mL

Troponina T < 0.035Troponina T < 0.035

Característiques:Característiques:

dolor centretoràcicdolor centretoràcic

desencadenat amb l'esforç o estrèsdesencadenat amb l'esforç o estrès

cedeix amb repòs o NTG/slcedeix amb repòs o NTG/sl

dolor típicdolor típic: 3 característiques: 3 característiques

dolor atípicdolor atípic: 2 característiques: 2 característiques

dolor no suggestiudolor no suggestiu: 1 o cap: 1 o cap

Tipificació del dolorTipificació del dolor

Probabilitat pretest per Probabilitat pretest per C.I.C.I.

ErgometriErgometriaa

Especificitat 85%Especificitat 85%

Sensibilitat 65%:Sensibilitat 65%:

40% AEC 1 vas40% AEC 1 vas

90% AEC 3 vasos90% AEC 3 vasos

60% falsos positius 60% falsos positius en població de en població de baixa prevalença baixa prevalença

Contraindicacions P.E.Contraindicacions P.E.AbsolutesAbsolutes::

IAM recent, menys de 3 diesIAM recent, menys de 3 dies

angina inestable d’alt risc no estabilitzadaangina inestable d’alt risc no estabilitzada

arítmies cardíaques incontrolades amb deterior hemodinàmicarítmies cardíaques incontrolades amb deterior hemodinàmic

estenosi aòrtica severa simptomàticaestenosi aòrtica severa simptomàtica

insuficiència cardíaca no estabilitzadainsuficiència cardíaca no estabilitzada

embòlia pulmonarembòlia pulmonar

pericarditis o miocarditis agudapericarditis o miocarditis aguda

dissecció d’aortadissecció d’aorta

endocarditis activaendocarditis activa

incapacitat física o psíquica per realitzar la prova d’esforçincapacitat física o psíquica per realitzar la prova d’esforç

Contraindicacions P.E.Contraindicacions P.E.

RelativesRelatives::

estenosi valvular moderadaestenosi valvular moderada

anormalitats hidroelectrolítiquesanormalitats hidroelectrolítiques

HTA severa (PAS> 200 i/o PAD > 110 mmHg)HTA severa (PAS> 200 i/o PAD > 110 mmHg)

taquiarítmies o bradiarítmiestaquiarítmies o bradiarítmies

Fibril·lació auricular amb resposta ventricular no controladaFibril·lació auricular amb resposta ventricular no controlada

miocardiopatia hipertròfica u altres formes d’obstrucció al tracte de miocardiopatia hipertròfica u altres formes d’obstrucció al tracte de sortida del VEsortida del VE

BAV II-III grauBAV II-III grau

malaltia aguda sistèmicamalaltia aguda sistèmica

alteracions del ECG de base que dificultin la seva interpretació com el alteracions del ECG de base que dificultin la seva interpretació com el BBEFHBBEFH

Resultats prova d’esforçResultats prova d’esforç

prova d’esforç prova d’esforç positivapositiva: :

signes de severitat: ingrés per coronariografiasignes de severitat: ingrés per coronariografia

no signes severitat: valorar tractament i coro no signes severitat: valorar tractament i coro diferidadiferida

prova d’esforç prova d’esforç negativanegativa::

no descarta possible malaltia coronària subjacentno descarta possible malaltia coronària subjacent

classifica la situació com de baix riscclassifica la situació com de baix risc

baixa probabilitat de complicacions durant el baixa probabilitat de complicacions durant el 1er any:1er any:

< 2% de mort o IAM < 2% de mort o IAM

Abans de les unitats de dolor toràcicAbans de les unitats de dolor toràcic

incertesa diagnòsticaincertesa diagnòstica

la decisió d’ingrés o alta hospitalària depenia la decisió d’ingrés o alta hospitalària depenia de la interpretació subjectiva de cada metgede la interpretació subjectiva de cada metge

molts pacients eran ingressats amb l’objectiu molts pacients eran ingressats amb l’objectiu d’identificar un possible SCAd’identificar un possible SCA

en el 50-75% pacients hospitalitzats no es en el 50-75% pacients hospitalitzats no es demostrava una causa cardíacademostrava una causa cardíaca

un 2-8% pacients eren catalogats com no un 2-8% pacients eren catalogats com no isquèmics i eren portadors d’un SCAisquèmics i eren portadors d’un SCA

Amb les unitats de dolor Amb les unitats de dolor toràcictoràcic

s’ha millorat l’assistència dels pacients amb DT s’ha millorat l’assistència dels pacients amb DT agut a urgènciesagut a urgències

s’ha disminuit el consum de recursos s’ha disminuit el consum de recursos d’hospitalització d’hospitalització

es disposa d'uns criteris objectius per ajudar a es disposa d'uns criteris objectius per ajudar a decidir quins pacients:decidir quins pacients:

han de ser hospitalitzats per SCAhan de ser hospitalitzats per SCA

poden ser donats d'alta a domicili amb molt poden ser donats d'alta a domicili amb molt baixa probabilitat de complicacionsbaixa probabilitat de complicacions

BibliografiaBibliografiaGrupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatia Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Grupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatia Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiologia. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios Cardiologia. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2): 143-54. agudos. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2): 143-54.

Conti A, Berni G. Management strategy of chest pain patients with or without evidence of acute coronary syndrome in the Conti A, Berni G. Management strategy of chest pain patients with or without evidence of acute coronary syndrome in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2002 Dec;9(4):351-7. emergency department. Eur J Emerg Med. 2002 Dec;9(4):351-7.

Juan Sanchis, Vicente Bodi, Angel Llácer et al. Estratificación del riesgo de pacientes con dolor torácico sin elevación del Juan Sanchis, Vicente Bodi, Angel Llácer et al. Estratificación del riesgo de pacientes con dolor torácico sin elevación del segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (10): 955-62. segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (10): 955-62.

Macor F, Cassin M, Pitzorno C, Dall'Armellina E, Carniel E, Marciano F, Dametto E, Bitto S, Martin G, Antonini-Canterin F, Macor F, Cassin M, Pitzorno C, Dall'Armellina E, Carniel E, Marciano F, Dametto E, Bitto S, Martin G, Antonini-Canterin F, Cervesato E, Burelli C, Nicolosi GL. Usefulness of exercise test in selected patients coming to the emergency department Cervesato E, Burelli C, Nicolosi GL. Usefulness of exercise test in selected patients coming to the emergency department for acute chest pain. Ital Heart J. 2003 Feb;4(2):92-8. for acute chest pain. Ital Heart J. 2003 Feb;4(2):92-8.

Jaffe AS. Use of biomarkers in the emergency department and chest pain unit. Cardiol Clin. 2005 Nov;23(4):453-65, vi. Jaffe AS. Use of biomarkers in the emergency department and chest pain unit. Cardiol Clin. 2005 Nov;23(4):453-65, vi.

Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Exercise testing in chest pain units: rationale, Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Exercise testing in chest pain units: rationale, implementation, and results. Cardiol Clin. 2005 Nov;23(4):503-16. implementation, and results. Cardiol Clin. 2005 Nov;23(4):503-16.

Mitchell AM, Garvey JL, Chandra A, Diercks D, Pollack CV, Kline JA. Prospective multicenter study of quantitative pretest Mitchell AM, Garvey JL, Chandra A, Diercks D, Pollack CV, Kline JA. Prospective multicenter study of quantitative pretest probability assessment to exclude acute coronary syndrome for patients evaluated in emergency department chest pain probability assessment to exclude acute coronary syndrome for patients evaluated in emergency department chest pain units. Ann Emerg Med. 2006 May;47(5):447. units. Ann Emerg Med. 2006 May;47(5):447.

Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de la Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología. Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Jean-Pierre Bassand* (Coordinador, Francia), Sociedad Europea de Cardiología. Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Jean-Pierre Bassand* (Coordinador, Francia), Christian W. Hamm* (Co-coordinador, Alemania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Países Bajos), Andrzej Budaj Christian W. Hamm* (Co-coordinador, Alemania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Países Bajos), Andrzej Budaj (Polonia), Francisco Fernández-Avilés (España), Keith A.A. Fox (Reino Unido), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman (Polonia), Francisco Fernández-Avilés (España), Keith A.A. Fox (Reino Unido), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman (Estados Unidos), Lars Wallentin (Suecia) y William Wijns (Bélgica). Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80. (Estados Unidos), Lars Wallentin (Suecia) y William Wijns (Bélgica). Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80.

Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Versión corregida el 22/07/2009. Grupo de Trabajo de la Sociedad pacientes con elevación persistente del segmento ST. Versión corregida el 22/07/2009. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Frans Van de Werf, Coordinador (Bélgica)*, Jeroen Bax (Países Bajos), Amadeo Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Frans Van de Werf, Coordinador (Bélgica)*, Jeroen Bax (Países Bajos), Amadeo Betriu (España), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suecia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk (Alemania), Gerasimos Filippatos Betriu (España), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suecia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk (Alemania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (Reino Unido), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Alemania), Annika Rosengren (Suecia), P. Gabriel (Grecia), Keith Fox (Reino Unido), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Alemania), Annika Rosengren (Suecia), P. Gabriel Steg (Francia), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Países Bajos), Franz Weidinger (Austria) y Michael Weis (Alemania). Steg (Francia), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Países Bajos), Franz Weidinger (Austria) y Michael Weis (Alemania). Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47.