AVALUACIÓ DIAGNÒSTICA DEL PACIENT AMB HEPATITIS CRÒNICA PER VIRUS C

Quins paràmetres són importants per prendre la decisió de tractar?

Carme Baliellas ComellasCarme Baliellas Comellas

Hospital Universitari de Bellvitge

Juny de 2013

Avaluació diagnòstica del pacient amb hepatitis crònica VHC

L’avaluació diagnòstica s’ha de fer a dos nivells:

� Avaluació etiològica:

� Confirmar malaltia per VHC: RNA-VHC, (genotip)

� Descartar altres etiologies d’alteració hepàtica

� Avaluació de la lesió hepàtica: proves hepàtiques complertes, hemograma i ECO abdominal (elastografia hepàtica)i ECO abdominal (elastografia hepàtica)

Avaluació diagnòstica del pacient amb hepatitis crònica VHC

Recordar sempre:

� Si CH: fibrogastroscòpia inicial

despistatge HCC

� Descartar coinfecció amb VIH i/o VHB

� Vacunació front VHA i VHB

� Recomanar correcció de factors que influeixen en la progressió de la � Recomanar correcció de factors que influeixen en la progressió de la malaltia: enol, sobrepès, control DM...

� Informar al pacient de mesures per evitar transmissió del VHC

Quins paràmetres són importants per prendre la decisió de tractar?

Quins paràmetres són importants per prendre la decisió de tractar?

� Característiques del pacient:

� Edat

� Comorbilitats

� Característiques genètiques: IL28B

� Desig del pacient

� Característiques de la malaltia: Són els que més � Característiques de la malaltia:

� Genotip VHC

� Càrrega viral

� Grau de fibrosi

� Síntesi hepàtica – descompensacions en CH

� Tipus de resposta a tractaments previs (tripleteràpia)

Són els que més es relacionen amb la RVS

Polimorfisme IL28B

� El gen IL28B codifica la interleucina 28, també coneguda com interferó lambda tipus III (IFN-lambda-3). Està localitzat en el cromosoma 19.

� És un dels factors de resposta més importants al tractament antiviral, sobretot en el VHC genotip 1.

� També està relacionat amb la curació espontània del VHC després d’una infecció aguda.infecció aguda.

� El SNP bial·lèlic més important és el rs12979860 (C/T). Els pacients amb polimorfisme CC (dos còpies de l’al·lel C) responen millor que els CT ó TT.

� Pot explicar les diferents taxes de curació del VHC entre diferents grups racials.

Polimorfisme IL28B

Ge. Nature 2009;461:399-401.

Genotip VHC

� S’han identificat 6 genotips: 1 (subtipus 1a i 1b), 2, 3, 4, 5 i 6.

� Prevalença varia segons l’àrea geogràfica que es consideri. En Europa el més freqüent és el genotip 1b.

� La resposta al tractament varia segons el genotip essent més alta en genotips 2 i 3 i més baixa en 1 i 4. Això implica diferències en el tractament, tant en el tipus com en el temps.tractament, tant en el tipus com en el temps.

Genotip VHC

Manns. Gut 2006;55:1350-1359.

Avaluació del grau de fibrosi

Conèixer el grau de fibrosi és important pel maneig del pacient, per establir el pronòstic i, per tant, per plantejar si cal fer tractament.

Es considera fibrosi significativa si és ≥ F2 en l’escala de Metavir o similar.

L’avaluació del grau de fibrosi es pot fer mitjançant:

� Biòpsia hepàtica

� Mètodes no invasius:� Mètodes no invasius:

� Marcadors serològics

� Elastografia transitòria hepàtica (ET) o Fibroscan®

� ARFI

Avaluació del grau de fibrosi: BH

La BH és el “patró-or” on comparar els mètodes no invasius encara que ella mateixa té una sèrie de limitacions.

AASLD Ghany. Hepatology;49:1335-1374.

Avaluació del grau de fibrosi: marcadors serològics

� Marcadors serològics indirectes. Reflecteixen les conseqüències del dany hepàtic: plaquetes, transaminases, temps de protrombina... o característiques del pacient: edat, sexe...

� Marcadors serològics directes. Són marcadors directament relacionats amb el procés de la fibrogènesi (derivats de la síntesi de la matriu extracel·lular o degradació de proteïnes que intervenen en el procés).

No s’utilitzen marcadors individuals sinó agrupats en forma d’índex. Permeten establir fibrosi significativa i cirrosi en el 50-70% dels pacients amb valor predictiu positiu i negatiu alt.

És millor utilitzar dos índex alhora en el mateix pacient.

Avaluació del grau de fibrosi: marcadors serològics

Carrión. Gastroenterol Hepatol 2011;34:504-510.

Avaluació del grau de fibrosi: elastografia hepàtica

� L’ET es basa en la transmissió pel parènquima hepàtic d’una ona mecànica de vibració. La velocitat de transmissió depèn de la rigidesa hepàtica de manera que és més ràpida quant més rígid és el teixit. L’aparell transforma la velocitat (m/s) en un valor d’elasticitat (KPa).

� Els valors en pacients sans estan al voltant de 5,5 KPa. En hepatitis cr VHC fibrosi significativa (≥ F2 Metavir) s’ha establert en 7,6 KPa i la CH en 14,6.

� Paràmetres de qualitat:

� Mínim 10 determinacions vàlides.

� Transmissió de ≥ 60% determinacions.

� RIQ/R < 0,3.

� No registre: ascites i IMC > 30 kg/m2.

� Valors falsament elevats: citolisi, congestió venosa i dilatació via biliar.

Carrión. Gastroenterol Hepatol 2011;34:504-510.

Avaluació del grau de fibrosi: elastografia hepàtica

RIQ/R=0,7/5=0,14

Avaluació del grau de fibrosi: elastografia hepàtica

� L’ET té una capacitat similar als marcadors serològics per detectar fibrosi significativa.

� Capacitat molt bona i superior als marcadors serològics per detectar CH.

� S’ha demostrat bona correlació amb el GHP al menys amb valors ≤ 12 mmHg.

� Aplicacions futures:� Aplicacions futures:

� Establir valors per risc de desenvolupar VVEE.

� Establir valors per risc de desenvolupar descompensació clínica.

� Establir valors per risc de desenvolupar hepatocarcinoma.

� Associar l’ET a un índex serològic permet millorar l’exactitud en la predicció de la fibrosi.

Avaluació del grau de fibrosi

La majoria de les guies consideren la BH com el “patró-or” però també accepten els mètodes no invasius (serològics i/o ET) per establir el grau de fibrosi i la necessitat de tractament.

SCD: Tripleteràpia per l’hepatitis crònica genotip 1

Bruguera. Gastroenterol Hepatol 2012;35:667-674.

Quins pacients hem de tractar?

� Tots els pacients amb VHC s’han de considerar per a tractament antiviral. La curació del VHC implica un canvi notable en la història natural de la malaltia.

� El tractament que tenim actualment té una efectivitat limitada i molts efectes secundaris el que obliga a valorar cada pacient de manera individualitzada.

� En principi, els pacients amb fibrosi absent o mínima (F0-F1 Metavir) no cal tractar-los excepte aquells que presentin manifestacions cal tractar-los excepte aquells que presentin manifestacions extrahepàtiques del VHC. En els pacients que no es realitza tractament s’ha de fer seguiment per si progressa la fibrosi i cal reconsiderar la necessitat de fer-lo.

Quins pacients hem de tractar?

� Els pacients amb fibrosi significativa (≥ F2 Metavir) haurien de rebre tractament excepte si hi ha contraindicacions o comorbilitats que no ho permetin.

� Genotip 1 amb biteràpia o tripleteràpia segons les guies que tenen en compte la IL28B, el grau de fibrosi i la resposta a tractaments previs.

� Genotips diferents del 1 amb biteràpia.

� Els pacients amb F3 o F4 Metavir el tractament hauria de realitzar-se sense demora.sense demora.

� En la CH compensada el tractament es pot veure limitat per la síntesi hepàtica i l’hiperesplenisme tant per a biteràpia però sobretot per a tripleteràpia.

� En la CH descompensada està contraindicat el tractament antiviral.

Conclusions

� En l’estudi inicial dels pacients amb hepatitis crònica VHC sempre s’ha de fer avaluació etiològica i de la malaltia així com aplicar les recomanacions de les guies.

� Apart de les comorbilitats i contraindicacions al tractament, els paràmetres més importants per decidir el tractament en els pacients mai tractats són els que es relacionen amb la RVS: IL28B, genotip i grau de fibrosi hepàtica.fibrosi hepàtica.

� Per avaluar el grau de fibrosi es considera a la BH com el “patró-or” però totes les guies accepten els mètodes no invasius (els índexs serològics i l’ET).

� A qui tractar? A TOTS ELS PACIENTS AMB FIBROSI SIGNIFICATIVA SEMPRE QUE SIGUI POSSIBLE.