ACTUACIÓN ANESTÉSICA EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA José Miguel Alonso Íñigo Servicio de...

ACTUACIÓN ANESTÉSICA ACTUACIÓN ANESTÉSICA EN LA PACIENTE OBSTÉTRICAEN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

José Miguel Alonso ÍñigoJosé Miguel Alonso ÍñigoServicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología,

Reanimación y Tratamiento del DolorReanimación y Tratamiento del DolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada

Valencia 2 de marzo del 2004Valencia 2 de marzo del 2004

El dolor del parto y sus efectos El dolor del parto y sus efectos materno-fetalesmaterno-fetales

Mecanismos del dolorMecanismos del dolor Proceso Proceso dinámicodinámico

Primera fase: componente Primera fase: componente visceralvisceral, , metámeras metámeras implicadas T10, T11, T12 y L1 implicadas T10, T11, T12 y L1

Segunda fase: características Segunda fase: características somáticassomáticas, , metámeras implicadas metámeras implicadas S2, S3 y S4S2, S3 y S4

El dolor del parto y sus efectos El dolor del parto y sus efectos materno-fetales (2)materno-fetales (2)

Sistema respiratorioSistema respiratorio En las parturientas sin analgesia la ventilación En las parturientas sin analgesia la ventilación

minuto aumenta del un 75% a un 150%, durante la minuto aumenta del un 75% a un 150%, durante la primera fase del parto, y de un 150% a un 300% primera fase del parto, y de un 150% a un 300% durante la segunda durante la segunda

Hipocapnia Hipocapnia alcalosis respiratoria alcalosis respiratoria hipoxemia hipoxemia fetalfetal

Vasoconstricción utero-placentaria, aumento de la Vasoconstricción utero-placentaria, aumento de la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígenoafinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno

Hipoventilación compensatoriaHipoventilación compensatoria entre las entre las contracciones uterinas puede favorecer el contracciones uterinas puede favorecer el desarrollo de hipoxemia en el feto desarrollo de hipoxemia en el feto


Sistema respiratorioSistema respiratorio La administración de analgesia epidural ha La administración de analgesia epidural ha

demostrado ser eficaz para reducir la demostrado ser eficaz para reducir la hiperventilación materna durante las primeras hiperventilación materna durante las primeras fases del parto fases del parto

La analgesia epidural, además es capaz de La analgesia epidural, además es capaz de disminuir de forma importante consumo de disminuir de forma importante consumo de oxígeno materno oxígeno materno

(Sangoul F et al. (Sangoul F et al. Am J Obstet Gynecol 1975;121:1080-3)Am J Obstet Gynecol 1975;121:1080-3)


Sistema CardiovascularSistema Cardiovascular Aumento del gasto cardiaco materno de Aumento del gasto cardiaco materno de

forma progresiva forma progresiva

La analgesia epidural es capaz de atenuar las La analgesia epidural es capaz de atenuar las modificaciones bruscas del gasto cardiaco modificaciones bruscas del gasto cardiaco disminuyendo el estrés miocárdico disminuyendo el estrés miocárdico

Ausencia de autorregulaciónAusencia de autorregulación


Respuesta adrenérgicaRespuesta adrenérgica Aumento de las catecolaminas Aumento de las catecolaminas disminución disminución

de la actividad uterina de la actividad uterina parto prolongado parto prolongado trazados electrocardiográficos fetales trazados electrocardiográficos fetales anormalesanormales

Tras la administración de analgesia epidural Tras la administración de analgesia epidural las concentraciones maternas de las concentraciones maternas de catecolaminas disminuyen ostensiblemente catecolaminas disminuyen ostensiblemente (55% y 25% de disminución de adrenalina y (55% y 25% de disminución de adrenalina y noradrenalina respectivamente)noradrenalina respectivamente)

((Shnider SM et al.Shnider SM et al. Am J Obstet Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5)Gynecol 1983; 147:13-5)


Respuesta adrenérgicaRespuesta adrenérgica Altas concentraciones de catecolaminasAltas concentraciones de catecolaminas en en

plasma pueden ser plasma pueden ser perjudicialesperjudiciales tanto para la tanto para la madre como para el feto madre como para el feto

Catecolaminas fetalesCatecolaminas fetalessíntesis y secreción de síntesis y secreción de surfactante, reabsorción del líquido pulmonar, surfactante, reabsorción del líquido pulmonar, termogénesis,metabolismo de la glucosa, termogénesis,metabolismo de la glucosa, estimulación cardiovascular y homeostasis del estimulación cardiovascular y homeostasis del agua agua

Los recién nacidos de madres con analgesia Los recién nacidos de madres con analgesia epidural presentan unas epidural presentan unas concentraciones de concentraciones de catecolaminas similares a los nacidos de catecolaminas similares a los nacidos de madres sin analgesia madres sin analgesia

(Jouppila R, et al. (Jouppila R, et al. Br J Anaesth 1984; 56:251-255)Br J Anaesth 1984; 56:251-255)


Actividad uterina y progresión del partoActividad uterina y progresión del parto La La analgesia epidural representa una terapia analgesia epidural representa una terapia

efectiva en los casos de partos efectiva en los casos de partos disfuncionalesdisfuncionales, y que puede influir en la , y que puede influir en la disminución de la tasa de cesáreas disminución de la tasa de cesáreas

Marcada Marcada disminucióndisminución de las concentraciones de las concentraciones maternas de maternas de catecolaminascatecolaminas y de otros y de otros mediadores implicadosmediadores implicadosincremento en la incremento en la actividad uterina y la aceleración en la actividad uterina y la aceleración en la dilatación cervicaldilatación cervical

(Moir DD, et al. (Moir DD, et al. Br Med J 1967; 3:396-400)Br Med J 1967; 3:396-400) (Maltau JM, et al. Acta Anaesth Scand 1975; 19:349-54)(Maltau JM, et al. Acta Anaesth Scand 1975; 19:349-54)


Actividad uterina y progresión del partoActividad uterina y progresión del parto Meta-análisis con Meta-análisis con 2703 partos2703 partos en en nulíparasnulíparas

comparando epidural/intradural vs comparando epidural/intradural vs meperidina:meperidina:• Prolongación de la primera fase y de la segunda Prolongación de la primera fase y de la segunda

fase del partofase del parto

• Aumento en la necesidad de oxitócicos Aumento en la necesidad de oxitócicos

• Aumento en el número de instrumentacionesAumento en el número de instrumentaciones

• No diferencias en el porcentaje de cesáreasNo diferencias en el porcentaje de cesáreas

(Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)(Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)


Actividad uterina y progresión del partoActividad uterina y progresión del parto No existe un relación causa efecto entre la No existe un relación causa efecto entre la

prolongación del parto y la analgesia epiduralprolongación del parto y la analgesia epidural

Efectos de la Efectos de la hidrataciónhidratación sobre la sobre la contractilidad uterina: administración generosa contractilidad uterina: administración generosa de fluidos podría de fluidos podría inhibir la liberación de ADHinhibir la liberación de ADH en indirectamente inhibir la en indirectamente inhibir la oxitocinaoxitocina

(Cheek TG,et al. Anesthesiology 1989; 71:A884)(Cheek TG,et al. Anesthesiology 1989; 71:A884)

(Zamora JE, et al. (Zamora JE, et al. Anesth Analg 1995; 80:S578)Anesth Analg 1995; 80:S578)


Efectos neonatales de la A. epiduralEfectos neonatales de la A. epidural Los valores menores de 7 en la escala de Apgar Los valores menores de 7 en la escala de Apgar

fueron significativamente más numerosos fueron significativamente más numerosos cuando se empleó analgesia IV con meperidina cuando se empleó analgesia IV con meperidina si se compara con la analgesia epidural si se compara con la analgesia epidural

(Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)(Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.) No se han observado diferencias en los No se han observado diferencias en los

indicadores de viabilidad neonatal en relación al indicadores de viabilidad neonatal en relación al tipo de anestésico local empleado (ropivacaína o tipo de anestésico local empleado (ropivacaína o bupivacaína) bupivacaína)

(Halpern SH, Walsh V. Anesth Analg 2003; 96:1473-9)(Halpern SH, Walsh V. Anesth Analg 2003; 96:1473-9)

Analgesia epidural Analgesia epidural

Constituye el método más efectivo para Constituye el método más efectivo para el tratamiento del dolor del partoel tratamiento del dolor del parto

Efectos beneficiosos de la analgesia Efectos beneficiosos de la analgesia epidural durante el parto:epidural durante el parto: Disminución de las concentraciones Disminución de las concentraciones

plasmáticas de catecolaminas maternas plasmáticas de catecolaminas maternas Mejoría de la perfusión uteroplacentaria y de Mejoría de la perfusión uteroplacentaria y de

la actividad uterina la actividad uterina Ruptura del círculo “hiperventilación-Ruptura del círculo “hiperventilación-

hipoventilación” secundario al dolorhipoventilación” secundario al dolor

Analgesia epidural (2)Analgesia epidural (2)

¿Cuándo iniciar la analgesia epidural?¿Cuándo iniciar la analgesia epidural? ¿Antes de los 3 cm de dilatación cervical?¿Antes de los 3 cm de dilatación cervical? ¿Después de los 8 cm de dilatación cervical?¿Después de los 8 cm de dilatación cervical? El dolor del parto se inicia a consecuencia de El dolor del parto se inicia a consecuencia de

las contracciones uterinas las contracciones uterinas independientemente del grado de dilatación independientemente del grado de dilatación cervicalcervical

Adaptar nuestra técnica a cada situación Adaptar nuestra técnica a cada situación específicaespecífica

Analgesia epidural (3)Analgesia epidural (3) Características del AL idealCaracterísticas del AL ideal

Inicio de acción rápidoInicio de acción rápido Escaso bloqueo motorEscaso bloqueo motor Poca toxicidadPoca toxicidad No efectos sobre la actividad uterinaNo efectos sobre la actividad uterina

Elección del anestésico localElección del anestésico local BupivacaínaBupivacaína RopivacaínaRopivacaína LidocaínaLidocaína Mepivacaína??Mepivacaína?? LevobupivacaínaLevobupivacaína

Analgesia epidural (4)Analgesia epidural (4) ¿¿Bupivacaína o Ropivacaína?Bupivacaína o Ropivacaína?

ToxicidadToxicidad: La dosis de ropivacaína necesaria : La dosis de ropivacaína necesaria para producir síntomas neurológicos fue para producir síntomas neurológicos fue aproximadamente un 25% mayor que la de aproximadamente un 25% mayor que la de bupivacaína en voluntarios sanos sometidos a bupivacaína en voluntarios sanos sometidos a una perfusión continua intravenosa de los una perfusión continua intravenosa de los fármacosfármacos

(Scott DB, et al. Anesth (Scott DB, et al. Anesth Analg 1989; 69:563-569)Analg 1989; 69:563-569)

La dosis necesaria para producir una parada La dosis necesaria para producir una parada cardiocirculatoria en las ovejas embarazadas fue cardiocirculatoria en las ovejas embarazadas fue un 40-50% mayor para la ropivacaína en un 40-50% mayor para la ropivacaína en comparación con la bupivacaína, siendo las comparación con la bupivacaína, siendo las concentraciones plasmáticas de ambos concentraciones plasmáticas de ambos fármacos similaresfármacos similares

(Santos AC, et al. (Santos AC, et al. Anesthesiolgy 1995; 82:734-740)Anesthesiolgy 1995; 82:734-740)


¿Bupivacaína o Ropivacaína?¿Bupivacaína o Ropivacaína? ToxicidadToxicidad: todos los estudios de toxicidad se : todos los estudios de toxicidad se

han realizado con dosis iguales de ambos han realizado con dosis iguales de ambos fármacosfármacos

La ropivacaína es un 20-30% menos potente La ropivacaína es un 20-30% menos potente que la bupivacaínaque la bupivacaína

No son equipotentes en clínica: No son equipotentes en clínica: dosis mínima dosis mínima eficaz de ropivacaína es el doble que la de eficaz de ropivacaína es el doble que la de bupivacaína (0,111% vs 0,063% bupivacaína (0,111% vs 0,063% respectivamente)respectivamente)

((Poley LS, et al. Anesthesiology 1999; 90:944-950)Poley LS, et al. Anesthesiology 1999; 90:944-950)


¿Bupivacaína o Ropivacaína?¿Bupivacaína o Ropivacaína? Uso Clínico. Uso Clínico. Meta-análisis áño 1998 Meta-análisis áño 1998

comparaba bupivacaína vs ropivacaína en comparaba bupivacaína vs ropivacaína en analgesia del parto (muestra 403):analgesia del parto (muestra 403):

• La incidencia de La incidencia de parto vaginal instrumentado fue parto vaginal instrumentado fue menor con la ropivacaínamenor con la ropivacaína (27% frente a un 40% (27% frente a un 40% de la bupivacaína)de la bupivacaína)

• Existió una Existió una mayor proporción de neonatos con mayor proporción de neonatos con mayores puntuaciones en las escalas de mayores puntuaciones en las escalas de adaptación neurológicaadaptación neurológica en el grupo de madres en el grupo de madres que recibió que recibió ropivacaínaropivacaína

(Writer WD, et al. Br J Anaesth 1998; 81:713-17)(Writer WD, et al. Br J Anaesth 1998; 81:713-17)

Analgesia epidural e intradural (7)Analgesia epidural e intradural (7)

¿Bupivacaína o Ropivacaína?¿Bupivacaína o Ropivacaína? Uso Clínico. Uso Clínico. Meta-análisis áño 2003 con 23 Meta-análisis áño 2003 con 23

estudios aleatorizados y controlados con un estudios aleatorizados y controlados con un total de 2074 pacientes comparaba total de 2074 pacientes comparaba bupivacaína vs ropivacaína:bupivacaína vs ropivacaína:

• No encontraron diferencias en cuanto a la No encontraron diferencias en cuanto a la duración del parto, la instrumentación y el número duración del parto, la instrumentación y el número de cesáreas entre ambos gruposde cesáreas entre ambos grupos

• El grupo que recibió ropivacaína presentó menor El grupo que recibió ropivacaína presentó menor bloqueo motorbloqueo motor heterogenicidad estadística heterogenicidad estadística resultado no conluyenteresultado no conluyente

(Halpern SH, Walsh V. Anesth Analg 2003; 96:1473-(Halpern SH, Walsh V. Anesth Analg 2003; 96:1473-9)9)


LevobupivacaínaLevobupivacaína Levoisómero de la bupivacaína Levoisómero de la bupivacaína Mismas dosis que la bupivacaínaMismas dosis que la bupivacaína Menor toxicidad cardio-circulatoriaMenor toxicidad cardio-circulatoria

Dosis mínima eficaz 0,077%Dosis mínima eficaz 0,077% ( (95% IC, 0.058-95% IC, 0.058-0.096%) 0.096%) ((19%19% más potente que ropivacaína) más potente que ropivacaína)

(Benhamou D, et al. Anesthesiology. 2003; 99:1383-6(Benhamou D, et al. Anesthesiology. 2003; 99:1383-6))


LevobupivacaínaLevobupivacaína Estudio comparaba levobupivacaína 0,0625%, Estudio comparaba levobupivacaína 0,0625%,

bupivacaína 0,0625% y ropivacaína 0,1% (con bupivacaína 0,0625% y ropivacaína 0,1% (con sufentanilo 10 mcg) en bolus en la primera fase sufentanilo 10 mcg) en bolus en la primera fase parto:parto:

• No diferencias en cuanto a calidad analgésicaNo diferencias en cuanto a calidad analgésica• No diferencias en el grado de bloqueo motorNo diferencias en el grado de bloqueo motor• Mayor duración analgésica en el grupo de Mayor duración analgésica en el grupo de

ropivacaína y levobupivacaínaropivacaína y levobupivacaína(Camorcia M, Capogna G. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20:636-9)(Camorcia M, Capogna G. Eur J Anaesthesiol. 2003; 20:636-9)


LevobupivacaínaLevobupivacaína Estudio compara levobupivacaína 0,1%Estudio compara levobupivacaína 0,1%

+fentanilo 2 mcg/ml vs ropivacaína 0,1%+fentanilo 2 mcg/ml vs ropivacaína 0,1%+fentanilo 2 mcg/ml en modo PCA en nulíparas +fentanilo 2 mcg/ml en modo PCA en nulíparas y primera fase parto:y primera fase parto:

• No hubo diferencias en incio de acciónNo hubo diferencias en incio de acción• No diferencias en calidad analgésicaNo diferencias en calidad analgésica• No diferencias en grado de bloqueo motorNo diferencias en grado de bloqueo motor• No diferencias en el consumo de ALNo diferencias en el consumo de AL• No diferencias en cuanto a los efectos neonatalesNo diferencias en cuanto a los efectos neonatales

(Purdie NL, McGrady EM. Anaesthesia. 2004; 59:133-7)(Purdie NL, McGrady EM. Anaesthesia. 2004; 59:133-7)


Tabla 9. Anestésicos locales en analgesia ObstétricaTabla 9. Anestésicos locales en analgesia Obstétrica

Fármaco Concentración analgésica

Concentración anestésica

Dosis tóxica

Comentarios

BupivacaínaBupivacaína 0,0625-0,25%0,0625-0,25% 0,5% 2,5-3 mg/kg

Toxicidad cardiológica

LidocaínaLidocaína 0,75%-1,5%0,75%-1,5% 2% 7 mg/kg Peor calidad analgésica

RopivacaínaRopivacaína 0,1-0,2%0,1-0,2% 0,5-0,75% - Similar a bupivacaína sin efectos cardiotóxicos


¿Analgesia en PC o PCEA?¿Analgesia en PC o PCEA? Analgesia en PCAnalgesia en PC

• Mantenimiento de un nivel estable de analgesiaMantenimiento de un nivel estable de analgesia• Mayor estabilidad hemodinámica materno/fetal Mayor estabilidad hemodinámica materno/fetal • Menor necesidad de dosis suplementarias de Menor necesidad de dosis suplementarias de

anestésicos localesanestésicos locales Analgesia mediante PCEAAnalgesia mediante PCEA

• Pacientes que son capaces de cooperar y entender Pacientes que son capaces de cooperar y entender la PCAla PCA

• Menor consumo de ALMenor consumo de AL


¿Analgesia en PC o PCEA?¿Analgesia en PC o PCEA? Meta-analisis año 2002 revisó 9 estudios Meta-analisis año 2002 revisó 9 estudios

aleatorizados (641 pacientes), en los que se aleatorizados (641 pacientes), en los que se comparaba la PC con la PCEAcomparaba la PC con la PCEA::

• Menor necesidad de intervención por parte del Menor necesidad de intervención por parte del anestesiólogo en el grupo de la PCEAanestesiólogo en el grupo de la PCEA

• Mayor dosis de fármacos en el grupo PCMayor dosis de fármacos en el grupo PC• Menor bloqueo motor en el grupo PCEA Menor bloqueo motor en el grupo PCEA ¿? ¿? (falta de (falta de

homogenidad estadística entre los diferentes homogenidad estadística entre los diferentes estudios)estudios)

(Van der Vyver M, et al. Br J Anaesth 2002; 89:459-65)(Van der Vyver M, et al. Br J Anaesth 2002; 89:459-65)


¿Analgesia en PC o PCEA?¿Analgesia en PC o PCEA?

Probablemte una combinación de PC con Probablemte una combinación de PC con posibilidad de bolos suplementarios posibilidad de bolos suplementarios controlados por la propia pacientecontrolados por la propia paciente

Múltiples pautas ensayadas en la literaturaMúltiples pautas ensayadas en la literatura


¿Cuándo una técnica combinada o ¿Cuándo una técnica combinada o intradural?intradural?

Aplicada en las fases iniciales permite la Aplicada en las fases iniciales permite la deambulación con la consiguiente mayor deambulación con la consiguiente mayor satisfacción maternasatisfacción materna

La dosis inicial intradural suele ser de opiáceo, La dosis inicial intradural suele ser de opiáceo, con lo que se cubre la primera fase del partocon lo que se cubre la primera fase del parto

Permite un inicio más rápido de la analgesia y Permite un inicio más rápido de la analgesia y mayor grado de satisfacción de la pacientemayor grado de satisfacción de la paciente

Utilidad en parto avanzado: combinación de AL Utilidad en parto avanzado: combinación de AL con opiáceoscon opiáceos


¿Cuándo una técnica combinada o ¿Cuándo una técnica combinada o intradural?intradural?

No existen diferencias cuando se compara con No existen diferencias cuando se compara con la epidural simple en cuanto a calidad la epidural simple en cuanto a calidad analgésica, duración del parto e analgésica, duración del parto e instrumentación, y porcentaje de cesáreasinstrumentación, y porcentaje de cesáreas

(Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)(Sharma SK, et al. Anesthesiology 2004; 100:142-8.)


Empleo de opiáceosEmpleo de opiáceos Con la combinación de estos fármacos con AL Con la combinación de estos fármacos con AL

se pretende aprovechar las cualidades se pretende aprovechar las cualidades analgésicas de cada uno e ellos en las analgésicas de cada uno e ellos en las diferentes fases del partodiferentes fases del parto

La combinación de ambos disminuye los La combinación de ambos disminuye los efectos adversos, el inicio de acción y prolonga efectos adversos, el inicio de acción y prolonga la duración de la analgesiala duración de la analgesia

Los opiáceos son más efectivos para el Los opiáceos son más efectivos para el tratamiento del dolor visceral, y los anestésicos tratamiento del dolor visceral, y los anestésicos locales para e alivio del dolor somáticolocales para e alivio del dolor somático


Empleo de opiáceosEmpleo de opiáceos

IntraduralesIntradurales• Rapidez del procedimientoRapidez del procedimiento• Inicio rápido de la analgesiaInicio rápido de la analgesia• Ausencia de bloqueo motorAusencia de bloqueo motor• Ausencia o mínimo bloqueo simpáticoAusencia o mínimo bloqueo simpático • Inconveniente: duración del efecto limitadaInconveniente: duración del efecto limitada


Empleo de opiáceosEmpleo de opiáceos IntraduralesIntradurales

Tabla 18. Opiáceos intraduralesTabla 18. Opiáceos intradurales

FármacoFármaco DosisDosis

MorfinaMorfina 0,05-0,3mg0,05-0,3mg

FentaniloFentanilo 10-25µg10-25µg

SufentaniloSufentanilo 5-10µg5-10µg

MeperidinaMeperidina 10mg10mg

Analgesia parenteralAnalgesia parenteral RemifentaniloRemifentanilo

En un estudio se observó que tras En un estudio se observó que tras infusión infusión intravenosa de remifentanilointravenosa de remifentanilo durante la anestesia durante la anestesia epidural para cesáreas, existía epidural para cesáreas, existía paso transplacentariopaso transplacentario del mismo con una rápida metabolización en el fetodel mismo con una rápida metabolización en el feto

(Kan RE, et al. Anesthesiology 1998; 88:1467-74(Kan RE, et al. Anesthesiology 1998; 88:1467-74 ) )

Un estudio sobre 20 pacientes a las que se Un estudio sobre 20 pacientes a las que se administró administró remifentanilo mediante PCAremifentanilo mediante PCA en bolos de en bolos de 0,2-0,8 µg/kg0,2-0,8 µg/kg (bloqueo 10 minutos) demostró unos (bloqueo 10 minutos) demostró unos resultados analgésicos satisfactoriosresultados analgésicos satisfactorios con mínimos con mínimos efectos neonatales efectos neonatales

(Volmanen P, et al. Anesth Analg 2002; 94:913-7(Volmanen P, et al. Anesth Analg 2002; 94:913-7))

ConclusionesConclusiones La analgesia epidural es superior a las La analgesia epidural es superior a las

técnicas tradicionales IVtécnicas tradicionales IV No incrementa el porcentaje de cesáreasNo incrementa el porcentaje de cesáreas Presenta beneficios materno-fetales Presenta beneficios materno-fetales Mejora la satisfacción materna durante el Mejora la satisfacción materna durante el

partoparto En algunos casos acelera el partoEn algunos casos acelera el parto La técnica con menos efectos neonatalesLa técnica con menos efectos neonatales

Lecturas recomendadasLecturas recomendadas Chesnut DH Ed: “Chesnut DH Ed: “OBSTETRIC ANESTHESIA. OBSTETRIC ANESTHESIA.

Principles and ParcticePrinciples and Parctice”. Mosby 1999. ”. Mosby 1999. Segunda edición.Segunda edición.

Bonica JJ, McDonald JS Eds: “Bonica JJ, McDonald JS Eds: “Principles an Principles an Practice of OBSTETRIC ANALGESIA AND Practice of OBSTETRIC ANALGESIA AND ANESTHESIAANESTHESIA”. William&Wilkins 1995. ”. William&Wilkins 1995. Segunda ediciónSegunda edición

Datta S. “Datta S. “The obstetric anesthesia handbookThe obstetric anesthesia handbook”. ”. Mosby.Mosby.

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