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115NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
5tema
actuaciones de enfermería sobre la alimentación en pacientes con enfermedades cardiovasculares
Inmaculada Mª López Medina, Magdalena Jordán Valenzuela y Carmen M. Guerrero Agenjo
1. RELACIÓN ENTRE LA DIETA Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
El aparato cardiovascular tiene como función principal aportar a los tejidos un volumen de sangre suficiente y a una presión adecuada, de modo que todos los órganos y sistemas puedan funcionar correctamente. Para ello es preciso el corazón, encargado de bombear el volumen sanguíneo, y el sistema vascular, que permite distribuir los nutrientes a los tejidos y retornar la sangre al corazón.
Los procesos patológicos que se pueden producir a este nivel son diversos, pudiendo afectar a cualquier componente del aparato cardiovascular, si bien, al tratarse de un sistema cerrado, la alteración de una parte termina afectando el funcionamiento de todo el conjunto. Los distintos procesos pueden afectar al corazón (cardiopatías) o al sistema vascular (hipertensión arterial, aterosclerosis, varices, edema...). Las enfermedades cardiovasculares más frecuentes son el infarto agudo de miocardio, la angina de pecho, la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.
1.1. CARDIOpATíAS ISqUéMICAS. Para los problemas de cardiopatías isquémicas (infarto agudo de miocardio y
angina de pecho) la principal situación de riesgo es la presencia de aterosclerosis en las arterias coronarias. El término aterosclerosis procede de dos palabras de origen griego: athere, que significa papilla y skleros, que significa duro. La lesión ateromatosa que se produce en las arterias comienza en forma de depósito blando que se endurece.
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La aterosclerosis está caracterizada por depósito de lípidos en la íntima arterial constituyendo placas de ateroma, fibrosis de la capa media y formación de trombos. La placa de ateroma se forma a partir del acúmulo de lipoproteínas, colesterol, ácidos grasos, restos de tejido cicatrizal fibroso y calcio en la superficie interior de las arterias. Las placas deslustran la íntima y ello atrae a las plaquetas a estas áreas, formándose coágulos. Con el tiempo estas lesiones o placas aterostáticas crecen y endurecen gradualmente la túnica íntima de la pared arterial, disminuyendo con ello la luz del vaso. La estructura anatómica de las arterias coronarias las hace particularmente susceptibles a los mecanismos de la aterosclerosis. Cuando las placas de ateroma adquieren un tamaño suficiente para ocluir el flujo sanguíneo en las arterias coronarias, los tejidos se ven privados de oxígeno y nutrientes, produciéndose una isquemia miocárdica (angina de pecho) e, incluso, llegando a crearse una zona infartada (infarto de miocardio). La aterosclerosis coronaria es actualmente la causa principal de muerte en numerosos países industrializados. La mortalidad por infarto de miocardio en un país es un buen índice para valorar la incidencia de aterosclerosis.
Los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria son: hipertensión arterial, aumento de la tasa de colesterol plasmático (colesterol total > 200 mg/dl, colesterol-LDL >130 mg/dl y colesterol-HDL < 35 mg/dl), hipertrigliceridemia (triglicéridos >200 mg/dl), tabaquismo (>10 cigarrillos/día), obesidad (IMC > 30%), sedentarismo y diabetes mellitus; además existen otros factores que no son modificables, tales como la edad (se produce esclerosis fisiológica además de predisponer a otros múltiples factores de riesgo), sexo (ser varón predispone a enfermedades coronarias en edades tempranas, puesto que la mujer premenopáusica mantiene unos niveles hormonales que favorecen cifras de colesterol-HDL elevadas) y antecedentes de vasculopatía cerebral o periférica.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relación existente entre la elevación plasmática de determinados lípidos y lipoproteínas y la aterosclerosis coronaria. La composición de la dieta es el principal factor exógeno que influye en la cantidad y composición de lípidos y lipoproteínas en sangre. Además, el hecho de que la incidencia de aterosclerosis coronaria varíe entre las distintas poblaciones pone de manifiesto que los factores ambientales tienen una gran influencia; se ha comprobado que la dieta es uno de estos factores ambientales que explican, en gran medida, el desarrollo de aterosclerosis por su efecto en los lípidos, fundamentalmente. Por tanto, hay que considerar la aterosclerosis como una de las denominadas “enfermedades de la civilización” en la cual los factores nutricionales adquieren un gran protagonismo.
1.2. HIpERTENSIÓN ARTERIAL. La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo muy importante en la
enfermedad coronaria y, sobre todo, en la enfermedad cerebrovascular. Se define como hipertensión arterial el aumento de las cifras tensionales como consecuencia de un aumento
de la presión sanguínea en el interior de las arterias. La presión ejercida por la sangre en las paredes de las arterias, presión arterial, queda determinada por el Gasto Cardíaco y la Resistencia Vascular Periférica; por tanto, un aumento de la presión arterial, como sucede en la HTA, refleja una alteración del flujo sanguíneo en el comportamiento vascular mediada por cambios del gasto cardíaco o alteraciones de la resistencia vascular periférica. (PA = GC x RVP). La HTA es una elevación crónica de la presión arterial; la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define la presión arterial normal en el adulto aquella de valores =140 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y una presión arterial diastólica (PAD) = 90 mmHg; definió HTA cuando PAS =160 mmHg y/o PAD = 95 mmHg. Por tanto, existe un intervalo entre los valores normales y patológicos de PA que se consideran indicativos de hipertensión límite (PAS 140-160 mmHg y PAD 90-95 mmHg).
Entre los factores asociados a hipertensión arterial se distinguen como factores adquiridos la masa corporal (existiendo relación entre obesidad e HTA, además de que se asocia una disminución de peso con la disminución de las cifras de presión arterial), la dieta (gran número de componentes de la dieta tienen efecto sobre la presión arterial: proteínas, grasas, colesterol, sodio, potasio, magnesio, calcio, cloro, alcohol... si bien de todos ellos el sodio es el que ejerce una influencia más importante) y el estrés psicosocial (en situaciones de estrés se libera mayor cantidad de neurotransmisores adrenérgicos, produciendo un efecto hipertensor acusado). Sin embargo, la HTA tiene un gran componente genético (el 70% de los hipertensos esenciales o de causa desconocida tienen antecedentes de HTA en uno o varios familiares cercanos). Hay cierta relación entre sexo y edad, existiendo mayor prevalencia de HTA entre varones hasta los 60 años aproximadamente y predominando las mujeres a partir de dicha edad, además de que con el paso de los años suele ser normal un aumento gradual de la presión arterial por la arteriosclerosis “fisiológica”.
Numerosas investigaciones ponen en evidencia la influencia del sodio y otros factores nutricionales en el desarrollo de la HTA. Estudios experimentales subrayan la importancia del sobrepeso y la obesidad central (grasa abdominal), la ingesta sódica elevada, el excesivo consumo de alcohol y la deficiente actividad física en la HTA. Además, se conocen comunidades poco influenciadas por los hábitos de vida occidental en las que la presión arterial prácticamente no se ve alterada a lo largo de la vida de los individuos; del mismo modo, el hecho de que emigrantes adopten el patrón de tensión arterial del medio occidental dota a los hábitos culturales y ambientales de cierto protagonismo en el desarrollo de la HTA.
La restricción moderada y drástica de sodio en pacientes claramente hipertensos es eficaz, no siendo tan evidente el efecto en hipertensos ligeros. El calcio y el potasio tienen influencia en los valores de presión arterial, de modo que se asocian ingestas mayores de calcio y potasio con una disminución de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica.
1.3. INSUFICIENCIA CARDíACA. La insuficiencia cardíaca es una situación caracterizada por un aporte sanguíneo
insuficiente para las necesidades metabólicas de los tejidos, debida a una función miocárdica deficiente; en la insuficiencia cardíaca el corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco adecuado. La disminución de la eficacia miocárdica producida en la insuficiencia cardíaca puede ser originada por un infarto de miocardio, una cardiopatía valvular, una HTA o por otros muchos procesos. En la insuficiencia cardíaca el flujo sanguíneo renal puede llegar a verse comprometido, resultando un deterioro de la excreción de sodio y agua, dando lugar a edema. La disminución de ese acúmulo de líquido en el espacio intersticial depende en gran medida de su contenido en sodio, de modo que reduciendo las reservas de sodio en el organismo se consigue el efecto deseado. Por tanto, el objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca es reducir el volumen de agua corporal y disminuir su contenido en sodio, mejorando, de ese modo, la sobrecarga cardíaca.
Los cuidados nutricionales para los pacientes con insuficiencia cardíaca pasan por la restricción de la ingesta de sodio. No obstante, en insuficiencia cardíaca de carácter más grave es preciso recurrir a diuréticos que reduzcan la volemia y a agentes ionotrópicos positivos que mejoren la contractilidad miocárdica, para tratar la situación.
Por tanto, en los problemas cardiovasculares la nutrición tiene un papel muy importante, tanto en el desarrollo de los mismos como formando parte del tratamiento una vez instaurado el proceso patológico. De modo general, las restricciones dietéticas en los procesos cardiovasculares pueden resumirse en un contenido calórico adecuado, restricción de la ingesta de colesterol, distribución correcta del consumo de los distintos tipos de grasas, controlar el consumo de carbohidratos, incrementar la ingesta de fibra, reducir la ingesta de sodio, limitar el consumo de alcohol y aumentar la ingesta de potasio y calcio.
2. ASpECTOS NUTRICIONALES EN LOS pROBLEMAS CARDIO- VASCULARES
La American Heart Association (AHA) establece que la ingesta de nutrientes esenciales en cantidad adecuada y de forma equilibrada con el gasto energético es fundamental para mantener la salud y prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, HTA y obesidad. La AHA considera como dieta adecuada aquella que contiene una variedad de alimentos de todos los grupos alimentarios y en la que las frutas y las verduras están muy presentes.
Los cuidados a los individuos en riesgo o desarrollo de enfermedades cardiovasculares pasan por considerar los siguientes aspectos dietéticos.
2.1. ApORTE ENERgéTICO. Existe asociación entre obesidad y cardiopatía coronaria, siendo un importante factor
de riesgo para el desarrollo de estos problemas. Con la obesidad se produce adiposidad y ésta se acompaña de una elevación progresiva del colesterol y los triglicéridos en sangre. En 1998 el Nacional Heart Lung y el Blood Institute publicaron un estudio titulado Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults en el que se usó el índice de masa corporal para medir la composición corporal y se estableció un IMC = 25 pero < 30 como estado deseable, un IMC = 30 pero < 40 como obesidad y un IMC = 40 como obesidad extrema. Puesto que la obesidad central está asociada a mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, se establecen unas medidas de circunferencia de la cintura límite de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, a partir de las cuales es conveniente reducir el peso.
El contenido calórico de la dieta influye directamente sobre el nivel de lípidos, de modo que una dieta hipercalórica da lugar a una estimulación hepática de la producción de triglicéridos y lipoproteínas. En la medida en que la ingesta calórica y el gasto energético están equilibrados y se mantenga un IMC dentro del intervalo normal, el aporte calórico en los pacientes con problemas cardiovasculares no es preciso reducirlo. Sin embargo, cuando el IMC es = 30 (o = 25 si hay asociadas otras patologías, según la AHA), la ingesta calórica de la dieta debe ser menor que el gasto energético, para reducir de ese modo el IMC. En esos casos, los individuos con problemas cardiovasculares deberán seguir una dieta hipocalórica individualizada para cada persona, oscilando entre los 1.800 y 2.200 kcal si no es necesaria una pérdida drástica de peso (tabla 1).
Desayuno. 150 cc leche descremada sin azúcar.
Media mañana. 40 g pan sin sal.
50 g requesón.
200 g de ensalada de lechuga, tomate, zanahoria y aceite.
70 g arroz hervido y salsa de tomate.
100 g carne (no cerdo ni cordero) o 250 g pollo sin piel.
150 g fruta (no plátanos, uvas).
Merienda. 125 mg yogur natural sin azúcar.
Cena.
200 g judías verdes.
150 g frutas frescas.
Tabla 1. Ejemplo de menú en el infarto de miocardio para mantenimiento (1.500kcal).
Cuando los sujetos obesos pierden peso con dietas hipocalóricas se produce un descenso de colesterol y triglicéridos plasmáticos y una elevación del colesterol-HDL. Restringiendo el aporte energético total pueden normalizarse los niveles de lípidos sanguíneos en casi todos los pacientes, disminuyendo, por tanto, el riesgo de aterosclerosis y enfermedad coronaria. También a los pacientes hipertensos con obesidad la reducción de peso les ayuda a estabilizar las cifras de presión arterial.
El control del sobrepeso no es fácil, por lo que la principal estrategia ha de ser preventiva, evitando la obesidad en los niños y el aumento de peso que con frecuencia ocurre con la edad, entre los 35 y 44 años. La norma general es ajustar la dieta al gasto energético pero además es recomendable la práctica de actividad física de forma regular pues con ésta se consigue también aumentar los niveles de colesterol-HDL. La AHA recomienda para individuos sedentarios comenzar inicialmente con una actividad leve o moderada caminando durante 30-45 minutos de forma intermitente; a continuación el nivel de actividad física se aumentará a 30-60 minutos, ajustándose a cada persona de modo que el gasto energético sea de 100 a 200 kcal (aproximadamente 100 kcal equivale a 1.600 metros).
2.2. COLESTEROL DIETéTICO Y LIpOpROTEíNAS. El colesterol dietético ingerido influye en los niveles de colesterolemia en el ser
humano, al igual que en otras muchas especies animales. No obstante, las dietas ricas en colesterol no necesariamente producen siempre con facilidad hipercolesterolemia en el hombre. Además, existen diferencias entre unos individuos y otros en la respuesta a los cambios en el contenido dietético de colesterol, de modo que se les han denominado “no respondedores” a los sujetos que prácticamente no modifican su colesterolemia con dietas ricas en colesterol y “respondedores” a aquellos que sí experimentan cambios. Se cree que mientras que los primeros suprimen más eficazmente la síntesis endógena de colesterol, los segundos no lo hacen. Esta variabilidad en la respuesta al colesterol de la dieta puede estar influida también por la edad, la constitución genética o la globalidad de los componentes de la dieta.
Se ha observado que la mayoría de las personas que experimentan enfermedades coronarias presentan elevados niveles de colesterol en sangre; ante este hecho, se suele establecer una relación entre el aumento de colesterol y el tipo de alimentación del individuo. Ocurre que, cuando existe hipercolesterolemia por dietas ricas en colesterol, dicho colesterol dietético supone una elevación de colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad o colesterol-LDL, favoreciendo la aparición de lesiones ateromatosas; sin embargo, el efecto es más reducido sobre el colesterol-HDL. No obstante, diversos estudios establecen la existencia de un “techo de colesterol dietético”, por encima del cual no se modifica la colesterolemia; se considera que cuando la ingesta supera los 2 g/día la relación entre ingesta dietética de colesterol y el nivel de colesterolemia desaparece. La absorción
intestinal de colesterol ingerido con la dieta oscila en el ser humano entre un 25% y un 75%, siendo el promedio un 40%. Por otro lado, los incrementos en las concentraciones plasmáticas de colesterol total y colesterol-LDL tras elevadas ingestas de colesterol son mucho menores cuando la relación poliinsaturados/saturados de la dieta es de 2,5 y el contenido de fibra es alto.
Las lipoproteínas resultan de la unión de triglicéridos, fosfolípidos y colesterol a las proteínas formando de ese modo cuerpos solubles, para circular desde los puntos de absorción a los de utilización, o desde los de degradación a los de eliminación. En función de su densidad las lipoproteínas se clasifican en quilomicrones, particularmente ricos en triglicéridos y los transportan a los tejidos del organismo; lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), ricas en triglicéridos pero en este caso de origen endógeno; lipoproteínas de baja densidad (LDL), que contienen la mayor parte de colesterol circulante (70%) transportándolo a las células, y siendo éstas a las que se atribuye un poder patógeno de mayor capacidad aterogénica por su acúmulo en el revestimiento de las arterias; lipoproteínas de alta densidad (HDL), debida su alta densidad a su elevado contenido en proteínas (50%), realizando parte de la depuración del colesterol de los tejidos periféricos, evitando así el depósito de lípidos en la pared arterial, motivo por el que se las denomina “colesterol protectoras”.
Según la AHA niveles elevados de colesterol total y colesterol-LDL están fuertemente relacionados con riesgo de enfermedades de las arterias coronarias, y reducciones en los niveles de LDL están asociadas con un menor riesgo de enfermedad coronaria. Es por ello que la AHA continúa recomendando medidas dietéticas encaminadas a mantener unos niveles de colesterol-LDL adecuados. A pesar de que los niveles de colesterol-HDL se asocian inversamente con el riesgo de enfermedad coronaria, no ha sido demostrado concluyentemente que incrementos en los niveles de colesterol-HDL, inducidos por la dieta y las modificaciones en el estilo de vida, reduzcan el riesgo de enfermedad coronaria. Desde que el incremento en la adiposidad y el estilo de vida sedentario son considerados como factores que aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, en parte, por su asociación a valores de colesterol-HDL reducidos, se han hecho esfuerzos para reducir la obesidad e incrementar la actividad física en individuos con niveles bajos de colesterol-HDL.
Los valores de referencia de lípidos en sangre son: colesterol total hasta 200 mg/dl (media deseable 180 mg/dl); triglicéridos 40 a 160 mg/dl para hombres y 45 a 150 mg/dl para mujeres; colesterol-HDL de 38 a 58 mg/dl para hombres (21 a 40 años) y 48 a 72 mg/dl para mujeres (21 a 40 años); colesterol-LDL de 85 a 150 mg/dl (para hombres y mujeres).
El Programa Nacional de Educación sobre colesterol recomienda que los individuos con unas cifras de colesterol-LDL =160 mg/dl o aquellos con cifras de alto riesgo del mismo, con enfermedad coronaria declarada u otros dos factores de riesgo, deben someterse a una terapéutica dietética intensiva. El programa dietético establecido consta de dos fases para reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol y la ingesta total de grasas, contribuyendo a la reducción de peso. La primera etapa tiene como objetivo reducir las fuentes más conocidas y frecuentes de colesterol y de ácidos grasos saturados. Si después de tres meses
de tratamiento los niveles de colesterol-LDL no descienden a un nivel deseable, la dieta pasa a una segunda etapa en la que las restricciones dietéticas son más severas.
Para ello hay que tener en cuenta que una dieta aconsejada para disminuir la colesterolemia debe estar compuesta por: un 15% del total de calorías como proteínas; un 55% de carbohidratos, sobre todo polisacáridos; un 30% de grasas, con una proporción adecuada de grasas saturadas, monoinsaturados y poliinsaturados; colesterol dietético inferior a 300 mg/día o incluso menos de 200 mg/día si la restricción necesaria es mayor. Las calorías totales deben ser aquellas que permitan conseguir y mantener el peso deseable. La mayoría de los componentes nutritivos que elevan el colesterol-LDL son ácidos grasos saturados; los elementos dietéticos que descienden los niveles de colesterol-LDL son ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados (cuando sustituyen a los ácidos grasos saturados) y, en menor medida, la fibra soluble y las proteínas de soja. Por tanto, si los ácidos grasos saturados elevan las concentraciones de colesterol-LDL y los poliinsaturados y monoinsaturados las disminuyen, el cociente poliinsaturados/saturados, y el colesterol dietético son elementos importantes en la determinación de las concentraciones de colesterol-LDL. En la tabla 2 puede observarse el contenido de colesterol de determinados alimentos. La tabla 3 muestra un menú para situaciones de hipercolesterolemia.
Alimentos Colesterol (mg/100g)
pescados
Desayuno
1 yogurt descremado.
250 g de verduras salteadas.
400 g de ensalada (lechuga, tomate, cebolla, zanahoria y espárragos) con
tres cucharadas de aceite de oliva.
200 g de espinacas hervidas con 150 g de puré de patatas natural.
200 g de lentejas o habichuelas con tres cucharadas de aceite.
200 g de arroz hervido con tres cucharadas de tomate.
150 g de garbanzos con 100 g de puré de patata natural.
180 g de pollo a la plancha con 200 g de tomate.
180 g de ternera magra a la plancha con 150 g de espárragos.
200 g de merluza, mero o lenguado hervido o a la plancha y 100 g de arroz
hervido.
1 yogurt descremado.
Bebidas Agua natural e infusiones en cantidad libre.
Pan. En la comida y cena tomará 50 g de pan.
Tabla 3. Dieta para hipercolesterolemia 2000 Kcal.
2.3. ÁCIDOS gRASOS. Entre los distintos factores dietéticos, las grasas son las que se asocian más con la
enfermedad coronaria. Lo importante es tener en cuenta la cantidad y tipo de grasa ingerida, pues son determinantes para los niveles plasmáticos de colesterol. Del mismo modo, el perfil lipídico sanguíneo de un individuo no sólo se modifica en función de la cantidad de grasa en la dieta sino que sobre todo la calidad de la misma es muy determinante. Por tanto, hay que tener en cuenta los distintos tipos de ácidos grasos existentes y elaborar la dieta con una adecuada proporción de cada uno de ellos para la prevención y el tratamiento de los problemas cardiovasculares.
Los ácidos grasos saturados son un tipo de grasa caracterizada por estar formada por cadenas de átomos de carbono unidos entre sí por enlaces sencillos. Este tipo de ácidos son los que tienen una mayor relación con la enfermedad coronaria, ya que estas grasas saturadas conducen a una elevación de colesterol sérico total y de colesterol-LDL, mientras que su sustitución por poliinsaturados y monoinsaturados los disminuyen. No obstante, este efecto depende del tipo ácido graso saturado pues aquellos con menos de 10 átomos de carbono o más de 18 tienen poca o ninguna capacidad para elevar la colesterolemia, siendo los ácidos grasos de 12, 14 y 16 átomos de carbono los que afectan a los niveles de colesterol. Todas las grasas de origen animal, excepto las procedentes de los pescados, son grasas saturadas. Concretamente, el ácido palmítico (C16:0) es el ácido graso más abundante en las grasas animales tales como la carne, mantequilla o leche, si bien también se halla en aceites de palma y coco y en la manteca de cacao. Otros tipos de ácidos grasos saturados son el ácido laúrico (C12:0), presente en los aceites de coco y palma (abundantes en productos de bollería, pastelería y heladería) y el ácido mirístico (C14:0), abundante en la mantequilla y aceites de coco y palma (tabla 4).
áCIDOS GRASOS SATuRADOS
Grasa en carne Mantequilla de cacao
Grasa en aves de corral Aceite de coco
Grasa de mantequilla Aceite y semilla de palma
Tabla 4. Principales alimentos con contenido en ácidos grasos saturados.
Para la prevención de cardiopatías isquémicas y el tratamiento de las hipercolesterolemias es preciso, por tanto, una disminución del contenido de grasas saturadas de la dieta. La AHA recomienda que la ingesta de grasas saturadas sea menor del 10% del contenido calórico total de la dieta, siendo preciso para individuos con hipercolesterolemias graves o enfermedad cardiovascular reducir dicho aporte a menos del 7% de las calorías. La reducción de grasas saturadas en la dieta debe compensarse por un aumento de otros nutrientes, si no se quiere reducir la ingestión calórica total.
Tradicionalmente se ha recomendado que debían ser los hidratos de carbono los que sustituyeran a las grasas saturadas. Sin embargo, aunque de esa forma se reduce el colesterol total y colesterol-LDL también se aumenta los triglicéridos, por lo que la reducción en el riesgo cardiovascular derivada de esta medida puede ser menor que la esperada por el descenso del colesterol-LDL. Este efecto no saludable de los hidratos de carbono es mayor en los azúcares que en los hidratos de carbono complejos. Es por todo ello que resulta más razonable sustituir los ácidos grasos saturados por otro tipo de grasas como los ácidos grasos poliinsaturados y en particular los monoinsaturados, que no reducen la fracción del colesterol-HDL ni elevan los triglicéridos.
Los ácidos grasos monoinsaturados son aquellas grasas formadas por cadenas de átomos de carbono pero que, a diferencia de las grasas saturadas en las que todos los enlaces son sencillos, uno de sus enlaces es doble en este tipo de ácidos grasos. Cuando se sustituyen los ácidos grasos saturados de la dieta por ácidos grasos monoinsaturados se reducen los niveles plasmáticos de colesterol-LDL e incluso se ha constatado en algunos estudios un aumento del colesterol-HDL. Si las grasas saturadas son sustituidas por hidratos de carbono también disminuye el colesterol-LDL pero además se reducen los niveles de colesterol- HDL. Esto pone de manifiesto la importancia de los ácidos grasos monoinsaturados para la prevención de la enfermedad coronaria, frente a los carbohidratos.
El principal ácido graso monoinsaturado de la dieta es el ácido oleico (n-9, cis, C18:1). Dado su efecto sobre la colesterolemia, el ácido oleico se está utilizando en sustitución de la grasa saturada puesto que de ese modo se aporta un contenido de grasa diario suficiente para una dieta apetecible, a la vez que se están evitando los efectos nocivos sobre la colesterolemia, al tener un efecto hipocolesterolemiante, disminuyendo el colesterol-LDL y manteniendo o aumentando el colesterol-HDL. El alimento con mayor contenido en ácido oleico es el aceite de oliva (70%) de ahí el papel tan beneficioso que desempeña en la prevención de la enfermedad coronaria y el protagonismo que tiene en la llamada dieta mediterránea. Hay otras razones, además de las relativas al perfil lipídico, por las que el aceite de oliva es preferible a otros aceites vegetales. El ácido oleico puede tener efectos antitrombótico; además, el aceite de oliva tiene gran palatabilidad, favoreciendo el consumo de cantidades importantes de verduras y legumbres, que son saludables y forman parte de la dieta mediterránea. Además, su consumo ha sido habitual en la cuenca mediterránea durante milenios sin que se haya evidenciado ningún perjuicio para la salud. El ácido oleico también se encuentra, en menor cantidad, en los frutos secos.
Otro ácido graso monoinsaturado presente en la dieta es el ácido elaídico (n-9, trans, C18:1), obtenido de la hidrogenación de aceites vegetales compuestos en su mayoría por ácidos grasos poliinsaturados. Este ácido graso se encuentra fundamentalmente en las margarinas y grasas de obtención industrial. Sin embargo, su consumo en exceso (superior al 5% de la grasa dietética total) se asocia con mayor riesgo de cardiopatía isquemia puesto que eleva las cifras de colesterol-LDL y reduce las de colesterol-HDL.
En la tabla 5 pueden verse los principales alimentos con contenido de ácidos grasos monoinsaturados.
La dieta aconsejada por la AHA establece que la cantidad recomendada de ácidos grasos monoinsaturados ha de ser del 5-15% del total de la ingesta calórica.
áCIDOS GRASOS MONOINSATuRADOS
productos de origen animal productos de origen vegetal productos hidrogenados
Grasa de yema de huevo
Aceite de oliva
Tabla 5. Principales alimentos con contenido en ácidos grasos monoinsaturados.
Los ácidos grasos poliinsaturados son aquellos que poseen dos o más dobles enlaces en su cadena. Estos ácidos grasos son nutrientes esenciales, por lo que su ingesta no debe ser inferior a la cantidad requerida por el organismo (aproximadamente un 2% de la energía total de la dieta diaria). Están presentes fundamentalmente en la grasa del pescado y en determinados alimentos de origen vegetal (tabla 6).
áCIDOS GRASOS POLIINSATuRADOS
productos de origen animal productos de origen vegetal productos hidrogenados
Aceite y grasa de pescado
Aceites para ensaladas
Tabla 6. Principales alimentos con contenido en ácidos grasos poliinsaturados.
En los alimentos de nuestra dieta existen dos tipos de ácidos grasos poliinsaturados en función de su configuración n-6 o n-3, que indica la posición del primer doble enlace en la cadena de átomos de carbono a partir del grupo carboxilo. Se conocen como ácidos omega-3 y omega-6.
De la serie n-6 el ácido graso más importante es el ácido linoleico (C18:2), presente mayoritariamente en aceites de semillas tales como el aceite de maíz. Son los ácidos poliinsaturados más abundantes en los vegetales. El aporte de poliinsaturados omega-6 es beneficioso pues está demostrado que, en particular el ácido linoleico, tienen un efecto depresor del colesterol-LDL. No obstante, el aporte de dichos poliinsaturados debe ser el adecuado (aproximadamente un 7% de la energía total) ya que un aporte excesivo (>15%)
está asociado con algunos riesgos como el descenso de los niveles de colesterol-HDL, litiasis biliar e, incluso, efectos carcinógenos, aunque estos últimos no son muy bien conocidos en humanos. Los ácidos grasos omega-6 fueron considerados durante años los sustitutos ideales de los ácidos grasos saturados pero, dada la disminución de colesterol-HDL y los otros efectos perjudiciales, han perdido dicha importancia.
En la serie n-3 el poliinsaturado más característico de la dieta es al ácido linolénico (C18:3), que se encuentra en los aceites de soja y lino, entre otros. Los ácidos eicosapentaenoico (C20:5) y docosahexaenoico (C22:6) son derivados del ácido linolénico y son poliinsaturados muy abundantes en la grasa del pescado, sobre todo azul, y animales marinos; sin embargo, en las grasas de animales terrestres están presentes en muy pequeñas proporciones. El efecto de los ácidos grasos omega-3 sobre los niveles de colesterol está caracterizado por una disminución de las VLDL y de los triglicéridos; además, la sustitución de grasa saturada por este tipo produce disminución del colesterol-LDL. En lo que respecta al efecto sobre el colesterol-HDL no existe un efecto claro pues hay autores que no han observado variaciones con dichos niveles y otros que han detectado incrementos de colesterol-HDL directamente proporcionales a la cantidad de ácidos grasos omega-3 ingeridos. Además de estos efectos sobre la colesterolemia, los omega-3 tienen otras consecuencias beneficiosas a nivel cardiovascular tales como la inhibición de la agregación plaquetaria y el efecto vasodilatador, al favorecer la síntesis de determinadas prostaglandinas. También disminuyen la viscosidad sanguínea, aumentan la respuesta fibrinolítica, reducen la respuesta a las catecolaminas, la muerte súbita, el riesgo de arritmias y bajan la presión arterial. Para que comiencen a apreciarse los efectos de los ácidos grasos omega-3, según distintos estudios, la ingesta diaria debe ser como mínimo de 5 g de dichas grasas. Se recomienda el consumo de pescado al menos 2 veces por semana para conseguir un efecto cardioprotector. Por tanto, la población en general debe aumentar su consumo de pescado, sustituyendo más a la carne y otros alimentos ricos en grasas saturadas. Sin embargo, consumidos los ácidos omega-3 en grandes cantidades disminuye el colesterol-HDL.
Comparando los efectos de los poliinsaturados y monoinsaturados sobre los niveles plasmáticos de colesterol total y colesterol-LDL, con ambos ácidos grasos descienden por igual pero mientras las dietas ricas en poliinsaturadas disminuyen el colesterol-HDL, las ricas en monoinsaturados lo mantienen o lo aumentan. En la tabla 7 puede verse los efectos de los distintos componentes nutritivos sobre las lipoproteínas.
Componentes dietéticos
Colesterol dietético Aumentan Aumenta Igual
Grasa total Aumentan Aumenta Aumentan
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á c i d o s g r a s o s
saturados Aumentan Aumenta Aumentan
monoinsaturados Disminuyen Igual o aumentan Disminuyen
poliinsaturados Disminuyen Igual o disminuye Disminuyen
Tabla 7. Influencia de los componentes dietéticos sobre las lipoproteínas.
Las recomendaciones dietéticas para la prevención de enfermedades cardiovasculares y el tratamiento de las hiperlipemias aconsejan que los ácidos grasos poliinsaturados deben consumirse en una proporción del 10% de las calorías totales, ingesta superior al 6% que suele consumirse en los países occidentales. Los resultados de diversos estudios ponen de manifiesto que para la prevención de cardiopatías isquémicas no es suficiente con disminuir el consumo de grasas saturadas en la dieta sino que, además, se debe incluir una cantidad adecuada de poliinsaturados, sobre todo omega-3.
En general, el aporte calórico de la grasa no debería superar el 35% de las kcal diarias, permitiéndose un 10% derivado de las saturadas, un 15% de las monoinsaturadas y un 10% de las poliinsaturadas. El índice poliinsaturado/saturado se aconseja que sea >1,5, sobre todo en hipercolesterolemiantes.
Teniendo en cuenta los aspectos considerados sobre el colesterol dietético y los ácidos grasos, las recomendaciones dietéticas para disminuir el colesterol sérico incluyen:
- Evitar carnes y productos cárnicos grasos tales como embutidos, teniendo en cuenta que tan perjudicial es la carne de cerdo como de vaca o cordero, pues la nocividad está en función del contenido en grasa. Por tanto, las carnes magras, que tienen un 8% de grasa, son las más aconsejadas. La Sociedad Española de Arteriosclerosis recomienda para la prevención de la misma el consumo de pollo y pavo sin piel y conejo, mientras que del resto de las carnes se elegirán las piezas más magras. Antes de cocinar se deberá eliminar la piel y grasa visible y al irse cocinando se retirará la grasa que fluya. Los preparados cárnicos como salchichas, fiambre, beicon y muchas salsas son también ricos en grasa, por lo que deben evitarse. Las vísceras (sesos, hígado, riñones...) son especialmente ricos en colesterol, por lo que deben consumirse sólo de tarde en tarde.
- Las grasas de pescado pueden consumirse generosamente (por su contenido en ácidos grasos omega-3), no obstante puede hacerse alguna restricción en función de su valor calórico. Las gambas son relativamente altas en colesterol pero pobre en grasa, por lo que pueden tomarse de vez en cuando. El marisco es, en general, pobre en grasa y su contenido en colesterol varía según la
especie; así, junto a las gambas, los calamares son los más ricos en colesterol, mientras que los moluscos de concha disminuyen la absorción del colesterol, siendo los mejillones los más pobres en dicho nutriente.
- Suprimir leche y derivados de leche entera; la grasa de la leche está muy saturada por lo que son preferibles la leche y derivados lácteos desnatados. Es aconsejable tomar al menos dos raciones diarias de leche desnatada o equivalentes. Puesto que los quesos naturales y los elaborados suelen ser ricos en grasa, en su lugar pueden tomarse los quesos frescos bajos o nulos en grasa, fabricados con leche desnatada.
- Los huevos se pueden tomar sin especiales precauciones. La yema es rica en grasas y colesterol pero las claras carecen de ambos, por lo que se pueden tomar con frecuencia. Hay quienes permiten tomar hasta 7 huevos o más a la semana, si bien la recomendación más generalizada es 4-5 huevos/semana, si no hay hipercolesterolemia. Cuando existe hipercolesterolemia la limitación es de 3 huevos a la semana en la primera etapa del tratamiento y de 1 huevo en la segunda etapa.
- Las frutas y las verduras no contienen colesterol y casi todos los tipos son pobres en grasas, por lo que pueden consumirse con libertad. Además, aportan, vitaminas, minerales y fibra, por lo que su consumo es muy conveniente en todas las comidas. un consumo de 1-2 raciones de frutas y verduras al día se asocia con un riesgo significativamente inferior de problemas coronarios e, incluso, el riesgo es progresivamente menor a medida que el consumo de dichos alimentos se incrementaba. Hay que tener en cuenta que si se fríen y se añade mantequilla o nata se está aumentando el contenido en grasa de los vegetales.
- Aumentar la ingesta de pan y cereales en sustitución de las carnes; el pan y los cereales son buenas fuentes de vitaminas y minerales y, cuando se trata de granos completos aportan mucha fibra. Hay que tener precauciones con los productos de repostería comercializados porque son ricos en grasas, y con los caseros porque suelen contener cantidades importantes de huevo; sólo se recomiendan los productos elaborados con clara de huevo y con las grasas y aceites permitidos.
- Las grasas y aceites se limitarán a 6-8 cucharadas al día. Sólo se permite emplear aceites vegetales, especialmente el aceite de oliva, para el uso culinario. Las grasas vegetales carecen de colesterol pero los aceites de coco, de palma y del hueso del dátil son ricos en grasas saturadas. Los alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol como la mantequilla, el tocino y otras grasas animales deben evitarse. Las margarinas pueden utilizarse pero hay que asegurarse que estén compuestas exclusivamente por grasas vegetales (y que no les han añadido grasas animales para darles consistencia, ni han sido hidrogenadas, saturando de ese modo los ácidos grasos insaturados).
2.4. HIDRATOS DE CARBONO. Tanto el consumo de hidratos de carbono como el de fibra se han relacionado
negativamente con la enfermedad coronaria en distintas investigaciones. Las dietas elevadas en hidratos de carbono complejos (almidón) se asocian con bajos niveles de colesterol total y colesterol-LDL y menor riesgo de enfermedad cardiovascular; sin embargo, las dietas ricas en carbohidratos aumentan, como se ha referido con anterioridad, los niveles de triglicéridos en mayor medida que otros nutrientes. Los hidratos de carbono simples (sacarosa, fructosa) producen los mismos efectos que los complejos; sin embargo, tienen mayor capacidad para elevar los triglicéridos y las VLDL. Los carbohidratos conducen a un menor nivel de colesterol-HDL como ocurre con el ácido linoleico (omega-6). Por tanto, como ya se ha indicado, si los ácidos grasos saturados son sustituidos por hidratos de carbono se observa un descenso del colesterol-LDL, similar al observado cuando son sustituidos por monoinsaturados, si bien éstos elevan el colesterol-HDL, mientras que los hidratos de carbono lo reducen también. A pesar de esta disminución, se asocia a las poblaciones con dietas abundantes en hidratos de carbono una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, por disminuir el colesterol-LDL. Además, los carbohidratos pueden elevar demasiado el número de calorías exógenas y favorecer la aparición de obesidad e, indirectamente, el aumento de los lípidos en la sangre (especialmente hipertrigliceridemia). La sustitución de grasas saturadas por carbohidratos son la base de las clásicas dietas hipolipemiantes bajas en grasas, dietas poco variadas y palatables, por lo que siempre han sido mal aceptadas por la población occidental.
En relación al tratamiento de las dislipemias y la prevención de cardiopatías isquémicas, hay que tener en cuenta que si se mantiene el consumo de hidratos de carbono dentro de límites adecuados (50-60% del aporte calórico diario) no se detectan efectos negativos sobre los lípidos plasmáticos. Concretamente se aconseja <10% de carbohidratos simples y 45-50% de carbohidratos complejos.
Otro tipo de hidratos de carbono a tener en cuenta es la denominada fibra alimentaria, hidratos de carbono complejos no digeribles por el intestino humano, tales como la celulosa o la pectina, entre otros, presentes sobre todo en las frutas y verduras. La fibra soluble afecta al metabolismo de los lípidos, reduciendo el colesterol total y el colesterol-LDL, sin apenas modificar el resto de lipoproteínas. Pero la fibra insoluble no tiene ningún efecto sobre el perfil lipídico. Así, la pectina, la cebada, las fibras de las leguminosas y las del salvado de avena y muchas frutas y verduras, tienen un efecto hipocolesterolemiante; sin embargo, la fibra del salvado de trigo y de maíz no producen dicho efecto, al tratarse de fibra insoluble. Puesto que la dieta rica en fibra se asocia frecuentemente con dietas bajas en grasas el efecto resultante es fundamental en la reducción de colesterol. Además, la fibra produce también saciedad y facilita el control de la dieta calórica.
El empleo de dietas ricas en fibra está indicado para el tratamiento de las hipercolesterolemias; el mecanismo hipocolesterolemiante de la fibra parece relacionado
con un aumento de la excreción fecal de colesterol y ácidos biliares a través de su secuestro en la luz intestinal. La AHA recomienda una ingesta de 25-30 g de fibra al día a partir de alimentos, para mejorar el nivel de lípidos en pacientes dislipémicos y, de ese modo, prevenir cardiopatías isquémicas. La ingesta de fibra a partir de suplementos no está recomendada para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.
2.5. ANTIOxIDANTES. La oxidación del colesterol-LDL es un paso clave en el proceso de formación de la
placa de ateroma. La modificación oxidativa de las LDL en la pared arterial tiene un rol fundamental en la formación de las lesiones ateroscleróticas. Es por ello que se asocian los antioxidantes con un efecto beneficioso por proteger al colesterol-LDL de la oxidación. Entre los antioxidantes se encuentran los carotenoides, el tocoferol alfa o vitamina E, el ácido ascórbico y los flavonoides. El aporte de antioxidantes debe hacerse a partir de la dieta puesto que en varios estudios se ha observado un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en población que toman cantidades importantes de verduras y frutas habitualmente, además de que la suplementación farmacológica no ha demostrado eficacia. Por otro lado, parece ser que la vitamina E también reduce la agregación plaquetaria y, es posible, que el elevado consumo de frutas y verduras en la región mediterránea, así como el de aceite de oliva (muy rico en antioxidantes), ajo o vino, podrían relacionarse con menor incidencia de enfermedad coronaria. Lo más razonable hasta el momento es tomar una dieta rica en frutas y verduras que aporta numerosos antioxidantes, no resulta perjudicial y presenta numerosas evidencias de su salubridad.
2.6. pROTEíNAS. El origen, animal o vegetal, de las proteínas de la dieta parece tener poca eficacia
sobre el perfil lipídico. No obstante, hay estudios que muestran el efecto del tipo de proteína, de forma que con proteínas animales se detectan mayores niveles de colesterol plasmáticos que con proteínas de origen vegetal. Parece que la proteína vegetal de algunas leguminosas tiene un efecto hipolipemiante respecto a la proteína de origen animal, pero este efecto puede atribuirse a otros componentes de estos vegetales tales como la fibra o las isoflavonas.
No hay acuerdo consolidado sobre los efectos de las proteínas de la dieta en los lípidos plasmáticos. No obstante, parece ser que una cantidad de proteínas de soja de aproximadamente 50 g/día ayudan a reducir el colesterol-LDL, pero dicho seguimiento es difícil para la cultura occidental. Por tanto, para las dislipemias se recomienda mantener los valores normales de proteínas, en torno al 10-20% de la energía total. En cuanto al origen de la mima, a pesar de no existir gran acuerdo, siempre es preferible aumentar las proteínas vegetales y disminuir las animales, por la asociación existente entre proteínas y grasas saturadas en las carnes.
2.7. ALCOHOL. La relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares es compleja. Por un lado, el consumo excesivo de alcohol se asocia con enfermedad coronaria y, por otro, la ingesta moderada del mismo tiene efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular. Ello es debido a que el abuso del alcohol supone un incremento en triglicéridos y VLDL (lo que se traduce en un aumento del colesterol total), además de ser un aporte adicional de calorías, de elevar la presión arterial y de ejercer una acción tóxica en el hígado, siendo importante en el desarrollo de cirrosis hepática y de fenómenos carcinógenos. La relación inversa entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de enfermedad coronaria se produce con un consumo de alcohol de < 30 g al día. Este efecto beneficioso parece deberse al incremento del colesterol- HDL; además, determinadas bebidas alcohólicas, como el vino tinto, poseen además antioxidantes, como flavonoides, protegiendo de la oxidación al colesterol-LDL; también tiene efectos antitrombóticos (disminuye la agregación plaquetaria) y antiinflamatorios en la pared arterial.
Por tanto, hay que recomendar a los bebedores de > 30 g de etanol al día la reducción de su consumo especialmente si existe hipertrigliceridemia, a 25-30 g al día (< 5% de la energía total, equivalente a < 60 ml whisky, < 240 ml vino o < 720 ml cerveza) y, sobre todo, obtenido de vino tinto. Dadas las consecuencias negativas que puede producir el consumo de alcohol no se debe recomendar su consumo a personas abstémicas para la prevención de aterosclerosis. El riesgo cardiovascular de las personas jóvenes es muy bajo, por lo que cualquier beneficio del consumo de alcohol en ellos probablemente no compensará con el aumento de la mortalidad por causas violentas o accidentes de tráfico. Hay formas eficientes de prevención cardiovascular no relacionadas con el consumo de alcohol. Por tanto, el consumo de bebidas alcohólicas, incluso en cantidades moderadas, no debe considerarse un instrumento de prevención cardiovascular.
2.8. SODIO. Según lo expuesto con anterioridad, restringiendo el aporte de sodio se consigue
reducir el edema y el volumen de líquidos, efectos deseables en casos de insuficiencia cardíaca. Además, mediante la restricción de sodio se suele obtener cierto control de las cifras de presión arterial en casos de hipertensión esencial. También, tras un infarto de miocardio se consigue con la disminución de sodio evitar una sobrecarga a nivel del miocardio.
En la dieta pobre en sodio deberán excluirse la sal y los alimentos que contienen sodio. La sal es el nombre que comúnmente es empleado para denominar el cloruro de sodio. 1 gramo de sal contiene 400 mg de sodio. Es más correcto hablar de “dieta hiposódica” que de “dietas pobres en sal” ya que el déficit de sodio es el que produce el efecto terapéutico deseado, siendo poco importante el contenido en cloruros.
El sodio es aportado a la dieta a través de la sal añadida al cocinar, del contenido sódico de los propios alimentos y de determinados medicamentos. Generalmente, el mayor aporte de sodio lo hacemos en forma de cloruro sódico. La principal fuente de sodio en nuestra dieta es la sal de mesa. Entre los alimentos, destacan como los de mayor contenido en sodio los de origen animal, tales como la carne, los huevos y los lácteos. También hay que tener en cuenta que los productos industriales suelen estar preparados con elevadas cantidades de sodio, puesto que muchos contienen aditivos a base de sodio para conservarse y aportar mejor sabor. Además, el agua del grifo puede contener gran cantidad de sodio, de modo que aproximadamente el 10% del sodio es ingerido mediante el agua que se bebe. En nuestra alimentación habitual ingerimos de 10 a 15 gramos de cloruro sódico, que equivalen a 4.000-6.000 mg de sodio; a través de la orina, heces, piel y transpiración perdemos unos 1.000-1.500 mg de sodio, por lo que las necesidades de dicho nutriente están sobradamente cubiertas, ya que se recomiendan unos 2.000-4.000 mg de sodio al día.
Según la Sociedad Internacional de Cardiología las dietas hiposódicas se establecen en función de la necesidad de restricción de sodio, clasificándose en dieta hiposódica amplia cuando se limita a 2.000-4.500 mg, hiposódica moderada de 1000-1.500 mg e hiposódica severa de 250-500 mg de sodio. Generalmente, tras los episodios de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca derecha la dieta debe ser al principio hiposódica severa, si bien al desaparecer los principales signos de sobrecarga de líquidos puede pasarse a una restricción sódica moderada. En casos de insuficiencia cardíaca izquierda se prescribirá una dieta hiposódica amplia o moderada según el grado de compensación. Para los pacientes con HTA el grado de restricción de sodio se hará en función de la gravedad del cuadro hipertensivo; algunos hipertensos leves o moderados pueden controlar las cifras de presión arterial con una restricción sódica moderada (tabla 8). Para seguir una dieta hiposódica amplia es suficiente con que el paciente siga las recomendaciones sobre los alimentos aconsejados y desaconsejados en función de su contenido en sodio (tabla 9). Sin embargo, cuando es preciso el seguimiento de una dieta hiposódica más estricta ya es necesario utilizar una tabla de equivalencias de alimentos para el sodio (tabla 10). Las dietas hiposódicas severas no deben prescribirse por mucho tiempo porque son nutricionalmente incompletas e inaceptables.
Las dietas hiposódicas son difíciles de seguir; ciertos alimentos como las legumbres o los cereales son mal aceptados sin sal. Muchos alimentos como conservas, embutidos, pastelería, galletas, salsas, sopas o cremas, contienen mucho sodio, así como muchas bebidas azucaradas. Por tanto, dado que gran variedad de alimentos contienen sodio y va a estar restringido su consumo, y que otros son de difícil ingesta si no se añade sal, es preciso para conseguir la adherencia del paciente a la dieta hiposódica que se ofrezcan platos de buena presentación y se condimenten con saborizantes sustitutivos de la sal. Para mejorar el sabor de las comidas ciertas hierbas y especias como ajo, perejil, cebolla, limón, vinagre, orégano, tomillo, romero, laurel, pimienta o azafrán, entre otros.
Desayuno.
30 g pan tostado. 30 g mermelada. 12 g margarina.
20 g queso fresco sin sal.
Media mañana. 200 g infusión azucarada.
200 g manzana.
60 g espaguetis. 30 g tomate. 10 g cebolla.
10 g pimiento.
200 g naranja.
Cena.
200 g judías verdes. 50 g patata.
100 g gallo. 30 g zanahoria. 20 g espinacas.
200 g frutas frescas.
Aceite: 40 g de aceite de oliva o girasol repartido en todo el día. Azúcar: 30 g de azúcar blanquilla o moreno repartida en todo el día.
Tabla 8. Ejemplo de menú 2.000 Kcal y <1.500 mg de sodio (casos de hipertensión arterial).
Alimentos permitidos por su bajo contenido en sodio
Alimentos desaconsejables por su alto contenido en sodio
Carnes magras. Pollo, pavo y pato. Vísceras.
Carnes saladas o ahumadas (beicon, tocino, salchichas, patés, morcilla, sobrasada). Charcutería en general. Precocinados: croquetas, canelones, pizza, lasaña. Extractos de carne y pollo.
Pescados frescos o congelados. Pescados salados y ahumados: salmón y bacalao. En conserva: atún, sardinas y anchoas. Precocinados: palitos de pescado, empanadas. Extracto de pescado.
Leche. Quesos frescos naturales. Quesos desnatados. Derivados lácteos. Nata y postres lácteos.
Quesos curados de toda clase. Mantequilla con sal.
Pan sin sal. Harinas. Pastas alimenticias. Cereales. Repostería casera sin adición de sal.
Pan con sal. Cereales integrales, copos maíz tostados. Patatas fritas. Pastelería industrial o de panadería, galletas, repostería.
Verduras frescas o congeladas. Verduras en conserva. Zumos de verduras envasados. Verduras precocinadas.
Todas las frutas. Aceitunas de todo tipo.
Almendra tostada. Castaña. Avellana, pistachos, piñones sin cáscara. Ciruelas secas, higos secos con azúcar. uva pasa, coco desecado, dátil seco.
Toda clase de frutos secos salados: almendras, avellanas, cacahuetes, maíz frito, semillas de girasol. Mantequilla de cacahuete.
Agua poco mineralizada. Zumos naturales. Gaseosas, colas y refrescos. Vinos, licores (con moderación).
Agua mineral con gas. Salsas preparadas. Sopa de sobre. Alimentos cocinados enlatados. Bicarbonato sódico. Todos los alimentos que contengan glutamato monosódico. Sal de mesa, sal marina y sal yodada.
Tabla 9. Alimentos permitidos y desaconsejados por su contenido en sodio.
Alimentos mg de sodio
180 ml yogur 120 mg
Intercambios de carne y pescado
30 g de carne cocida de: 25 mg
Cerdo Hígado
Intercambios de carne y pescado
Ternera Vaca
Conejo Pollo
Merluza Bacalao fresco
Piña natural Fresa Pera
Berenjena Tomate
Calabacín Lechuga
Cebolla Rábano
1/2 taza de harina
1 patata blanca pequeña
1/4 taza batata cocida
Alimentos mg de sodio.
El contenido en sodio de los alimentos varía según el origen animal o vegetal de los mismos. Así, los productos animales como la carne, el pescado, la leche, los productos lácteos y los huevos (fundamentalmente la clara) aportan un gran contenido de sodio aunque se elaboren y preparen sin sal y sin ningún otro compuesto de sodio. Por el contrario, los cereales, las frutas y las verduras contienen cantidades insignificantes de sodio si se preparan sin sal u otros componentes de sodio.
A modo de resumen el tratamiento dietético en enfermedades cardiovasculares se muestra en la tabla 11.
Contenido calórico 1.800-2.000 kcal
Proteínas. 13-15% (75 g)
Minerales. Restricción de sodio.
Vitaminas. Valores normales.
Agua. 1-1,2 ml/kcal.
Número de tomas.
Edulcorantes. Sacarina, ciclamato.
Tabla 11. Esquema del tratamiento dietético en enfermedades cardiovasculares.
3. INTERVENCIÓN DE ENFERMERíA
Entre otras intervenciones de enfermería que pueden desarrollarse en relación a los cuidados terapéuticos nutricionales para un paciente con alguna patología cardiovascular, hemos seleccionado la siguiente intervención:
- Enseñanza: dieta prescrita. 5614 (desarrollado anteriormente).
Resumen - Para los problemas de cardiopatías isquémicas la principal situación de riesgo
es la presencia de aterosclerosis en las arterias coronarias. La aterosclerosis está caracterizada por depósitos de lípidos en la íntima arterial constituyendo placas de ateroma, fibrosis de la capa media y formación de trombos.
- Los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria son: hipertensión arterial, aumento de la tasa de colesterol plasmático, hipertrigliceridemia, sedentarismo y diabetes mellitus, tabaquismo, además existen otros factores que no son modificables como, la edad, el sexo y antecedentes familiares.
- La composición de la dieta es el principal factor exógeno que influye en la cantidad y composición de lípidos y lipoproteínas en sangre. Por tanto, en los problemas cardiovasculares la nutrición tiene un papel muy importante, tanto en el desarrollo de los mismos como formando parte del tratamiento una vez instaurado el proceso patológico.
- La American Heart Association (AHA) establece que la ingesta de nutrientes esenciales en cantidad adecuada y de forma equilibrada con el gasto energético es fundamental para mantener la salud y prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, HTA y obesidad.
- Existe una asociación entre obesidad y cardiopatía coronaria, siendo un importante factor de riesgo para el desarrollo de estos problemas. Con la obesidad se produce adiposidad y ésta se acompaña de una elevación progresiva del colesterol y los triglicéridos en sangre.
- El control del sobrepeso no es fácil, por lo que la principal estrategia ha de ser preventiva, evitando la obesidad en los niños y el aumento de peso que con frecuencia ocurre con la edad, entre los 35 y 44 años.
- Los niveles de colesterolemia pueden estar influenciados además de por la dieta por factores endógenos como la edad y la constitución genética.
- Las lipoproteinas resultan de la unión de triglicéridos, fosfolípidos y colesterol a las proteínas formando de ese modo cuerpos solubles, para circular desde los puntos de absorción a los de utilización, o desde los de degradación a los de eliminación.
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Resumen - La dieta aconsejada para disminuir la colesterolemia debe estar compuesta por: un
15% del total de calorías como proteínas; un 55% de carbohidratos, sobre todo polisacáridos; un 30% de grasa, con una proporción adecuada de grasas saturadas, monoinsaturados y poliinsaturados; colesterol dietético inferior a 300 mg/día o incluso menos.
- Los ácidos grasos saturados son un tipo de grasa caracterizada por estar formada por cadenas de átomos de carbono unidos entre sí por enlaces sencillos. Los ácidos grasos monoinsaturados son aquellas grasas formadas por cadenas de átomos pero que, a diferencia de las grasas saturadas en las que todos los enlaces son sencillos, uno de sus enlaces es doble en este tipo de ácidos grasos.
- Los ácidos grasos poliinsaturados son aquellos que poseen dos o más dobles enlaces en su cadena.
- El consumo de bebidas alcohólicas, incluso en cantidades moderadas, no debe considerarse un instrumento de prevención cardiovascular.
- Con la restricción de sodio se consigue reducir el edema y el volumen de líquidos, efectos deseables en casos de insuficiencia cardíaca.
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