Pasaporte

Actualización de Cuenta Persona NaturalEsta actualización de cuenta debe ser diligenciada de manera completa, sin enmendaduras, tachones, con las firmas claras y huellas nítidas.NIT. 860.079.981-0

No. CUENTA

1. INFORMACIÓN PERSONAL

No. DECEVAL No. DCV

Ciudad

Fecha de Expedición

Titular de cuentaTIPO DE VINCULACIÓN

Nombre(s) y apellido(s)

Tipo de identificación

CC TI

Género

M FNUIP R. Civil

Unión Libre

Estado CivilSoltero Separado ViudoCasado

Indefinido Fijo

Profesional en Ejercicio

IndependientesComerciante

Sin Actividad Económica DefinidaRentista CapitalIndustrial

Otra

Email

Correo Electrónico Skype

Usuario Skype

Código CIIU

¿Cuál?

Otra ¿Cuál?

Número

Personas a cargoSí No

SíPor favor seleccione solo una de las opciones

No

FamiliarTipo de Vivienda Propia Hipotecada Arriendo

Fecha de Nacimiento

País de Expedición

Ciudad de Expedición

Ciudad de Nacimiento

País de Nacimiento

Profesión

Cargo

Número

Dirección de Residencia Ciudad / País

Nombre de la empresa donde trabaja

Profesión

Describa detalladamente la actividad económica que desarrolla

Dirección donde desarrolla la actividad Ciudad / PaísTiempo en la actividad

Página 1

Fecha de Vinculación Tipo de Contrato

Dirección Oficina

Teléfono

Ciudad

País

Barrio Estrato

Teléfono Celular Correo Electrónico

Lugar de Envío de Correspondencia

PensionadoSector Privado Sector Público

Asalariado

EstudianteAma de Casa Interdicto Menor de EdadDependientes

Contribuyente Exento¿Cuál es su situación tributaria?

Construcción

Actividad económica de la empresa

Comercial

Agroindustrial

Serv. Financiero

TransporteEducativo

Industrial

¿Autoriza recibir información de sus operaciones vía correo electrónico o mensaje de texto en su celular?

Ordenante

TENGA EN CUENTA: Sus extractos, movimientos de portafolio y cualquier documentación escrita referente a sus inversiones; únicamente será enviada al lugar de correspondencia indicada por usted en el presente documento. Por ningún motivo su asesor y/o ejecutivo comercial es la persona facultada para la entrega de esta información.

AUTORIZACIÓN PARA IMPARTIR ÓRDENES VÍA CORREO ELECTRÓNICO U OTROS MEDIOS

ACTIVIDAD ECONÓMICA, OCUPACIÓN U OFICIO

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA ASALARIADOS

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA INDEPENDIENTES

Es de mi conocimiento que toda orden impartida debe ser susceptible de reproducción a través de cualquier medio verificable. Para estos efectos, autorizo que, adicionalmente a los convencionales, mis órdenes sean recibidas vía:

PN / Versión 2 RV Octubre 01 / 2015

Fecha DD MM AAAA

ResidenciaFísica

Oficina

Activo $ Pasivo $ Patrimonio $

Ingresos Mensual Actividad Principal $ Egresos Mensuales $ Utilidad Mensual $

Ingreso Mensual $

2. INFORMACIÓN FINANCIERA (EXPRESAR EN PESOS COLOMBIANOS A LA TRM VIGENTE)

OTROS INGRESOS DIFERENTES A LA ACTIVIDAD PRINCIPAL QUE DESARROLLA

Especifique la actividad

Entidad Oficina Cuenta Ahorros Corriente

3. CUENTAS BANCARIAS

Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, y los Fondos de Inversión Colectiva que sean administradas por esta Firma Comisionista para que realicen los pagos previamente solicitados, mediante transferencia de fondos o consignación, a las cuentas aquÍ autorizadas o a las que autorice a futuro por escrito. Entiendo que las operaciones estarán sometidas a verificación por parte de las entidades que intervengan en el servicio de traslado electrónico de Fondos o consignación.

¿Realiza operaciones en moneda extranjera?

Si su actividad económica implica transacciones en moneda extranjera, señale los tipos de transacción que habitualmente realiza:

Sí No ¿Posee cuentas en el exterior?

¿Cuáles?Importaciones Exportaciones Pago de Servicios OtrasInversiones

Sí No

4. OPERACIONES INTERNACIONALES

Préstamos en moneda extranjera

DD MM AAAA

DD MM AAAA

DD MM AAAA

SíManeja recursos públicos

Persona con reconocimiento público

Persona expuesta políticamente

Si alguna de sus respuestas es afirmativausted será catalogado como PEP

No

Sí No

Sí No

Página 2

6. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

1. Declaro que no estoy impedido para operar en el Mercado Público de Valores.

2. Declaro que conozco y acepto las normas que regulan el Mercado Público de Valores y por lo tanto me obligo a cumplirlas.

3. Declaro que conozco y acepto los reglamentos, circulares e instructivos operativos expedidos por la Bolsa de Valores de Colombia o cualquier otro administrador de sistemas de negociación de registro de operaciones y me obligo a cumplirlos. Por lo tanto, reconozco que en ningún momento servirá como excusa o defensa la ignorancia de dichas normas.

4. Declaro bajo la gravedad de juramento que los recursos que entregaré provienen de las fuentes antes mencionadas y no provienen de ninguna actividad ilícita; como tampoco que los recursos que por giros solicitados de mi cuenta sean destinados a la financiación del terrorismo. No admitiré que terceras personas efectúen depósitos en las cuentas de VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a la realización de dichas actividades.

5. Declaro que se me ha dado a conocer la institución del Defensor del Consumidor Financiero y la posibilidad de acudir a él como instrumento de protección de mis derechos. Así mismo me fue entregado un folleto informativo que describe sus funciones, los medios para contactarlo, los derechos que me asisten para presentar reclamaciones, la forma de interponerlas y el procedimiento para resolverlas.

PN / Versión 2 RV Octubre 01 / 2015

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Ingreso Laboral Herencia Ejercicio de la Actividad Profesional

Yo, identificado(a) con No. , obrando en nombre

propio o en representación de con No. , declaro de manera voluntaria bajo la gravedad de juramento que los recursos que entregué a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que los modifique o los adicione, como tampoco permitiré que los recursos girados de mi(s) cuenta(s) por parte de la comisionista de acuerdo a mis instrucciones impartidas, se destinen a actividades de financiamiento del terrorismo; dando cumplimiento a lo señalado en las normas expedidas por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Estatuto Anticorrupción y todas las demás normas concordantes.

El titular declara que los recursos entregados provienen de fuente lícita y tienen su origen en el desarrollo de la(s) siguiente(s) actividade(s):

1. No permitimos que terceros realicen por cuenta nuestra, depósitos o entregas de bienes, derechos y recursos provenientes de actividades ilícitas. Autorizamos a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, a dar por terminados los negocios sin responsabilidad de su parte, en caso de, presentarse indicios sobre la inexactitud y falsedad de la presente declaración o de la información suministrada por la apertura o desarrollo de los negocios.

2. Se entiende que la información obtenida es de carácter reservado, pudiendo ser utilizada por VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, con fines probatorios en relación con operaciones de Tesorería, absteniéndose de realizar divulgaciones ilícitas o fraudulentas de la misma, o darla a conocer a terceros con fines diferentes a los previstos sin previo y expreso consentimiento.

Entidad Financiera Número de la Cuenta Ciudad País MonedaDESCRIPCIÓN DE LAS CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA

LEY DE CUMPLIMIENTO FISCAL DE CUENTAS EXTRANJERAS FATCA (POR SU SIGLA EN INGLÉS)

AGRADECEMOS SU COOPERACIÓN EN LA RESPUESTA AL SIGUIENTE CUESTIONARIO

Otro

¿Cuál?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

g. ¿Tiene usted obligación tributaria en otros países ?

b. ¿Usted está obligado a tributar algobierno estadounidense ?

a. ¿Es usted ciudadano de los EE.UU.?

c. ¿Usted mantiene dentro del territorio de los EE.UU., algún tipo de contrato o relación que le genere pago de intereses, dividendos, rentas, salarios,honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones, emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales?

d. ¿Usted ha permanecido en EE.UU. o alguno de sus territorios por más de 183 días en el último año?

e. ¿Usted ha permanecido en EE.UU o alguno de sus territorios por más de 122 días en promedio en los últimos 3 años?

Si su respuesta es positiva indique cuál o cuáles:

Si su respuesta es afirmativa, indique nombre del titular de la cuenta y entidad:

Nota:se entiende como territorio de los EE.UU., además de los 50 estados y el Distrito Federal en Washington D.C., los siguientes: Samoa Americana, Islas Marianas delNorte, Puerto Rico e Islas Virgenes U.S.

i. ¿Usted da instrucciones permanentes para transferir fondos a una cuenta en los EE.UU.?

h. ¿Usted es poseedor de la tarjeta verde o “Green Card” de los EE.UU.?

Estudios Tratamiento Médico Actividad DiplomáticaSi en el literal (e) su respuesta fue afirmativa por favor indique el motivo:

Si su respuesta es afirmativa, indique su número de TIN (No. de Identificación Tributaria para EE.UU. por sus siglas en inglés):

Si su respuesta es afirmativa, indique qué tipo de contrato y con quién:

f. ¿Ha permanecido en otro país? Si No ¿Cuál? Años Meses Días

FATCA es una ley estadounidense dirigida a instituciones financieras extranjeras y otros intermediarios financieros, que busca impedir la evasión de impuestos por parte de los ciudadanos y residentes de los Estados Unidos de América mediante el uso de cuentas extraterritoriales (off-shore). La implementación de la ley requiere que las instituciones financieras, tales como VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, obtengan y actualicen información de sus clientes para garantizar el cumplimiento adecuado de la ley.

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información suministrada es veraz y podrá ser verificada por VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa en el momento que lo crea conveniente; así mismo eximo a la Firma Comisionista de toda responsabilidad que se derive de información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese proporcionado.

9. Declaro conocer y aceptar que las obligaciones de asesoría que presta VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa en materia de inversiones, son de medio y no de resultado. Soy consciente de que todas las inversiones están sujetas a variaciones en precios, tasas y otros factores de riesgo que pueden resultar inclusive en la pérdida de los recursos invertidos, aun cuando mis decisiones de inversión hayan sido tomadas con base en la asesoría prestada por la fima comisionista, a quien expresamente exonero de todo tipo de responsabilidad por los resultados que llegue a obtener.

10. Reconozco que las inversiones en títulos de renta fija que realice por conducto con la participación de VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, involucran riesgos de crédito acordes con su calificación y riesgos de mercado, en particular de liquidez y variación en el precio, en caso de requerir disponer de los recursos invertidos en dichos títulos antes de su vencimiento. Soy consciente de que estas inversiones pueden implicar pérdidas sustanciales, inclusive sobre el capital invertido, por lo cual manifiesto que asumo los riesgos derivados de tales inversiones y las utilidades o pérdidas que puedan generarse en virtud de las mismas, y declaro que soy financieramente solvente para asumir tales riesgos.

11. Reconozco que las inversiones en títulos de renta variable que realice por conducto o con la participación de VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, involucran riesgos derivados de la solvencia del emisor y riesgos derivados de la volatilidad de precios en el mercado. Soy consciente de que estas inversiones pueden implicar pérdidas sustanciales, inclusive el capital invertido, por lo cual manifiesto que asumo los riesgos derivados de tales inversiones y las utilidades o pérdidas que puedan generarse en virtud de las mismas, y declaro que soy financieramente solvente para asumir tal riesgo.

12.Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para realizar los traslados de recursos que ordene por vía telefónica únicamente a las cuentas bancarias relacionadas en este formulario, sin necesidad de confirmación escrita ni ningún tipo de verificación adicional por parte de VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, y asumo cualquier tipo de riesgo que se derive de este procedimiento.

13. Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para realizar transferencias y pagos vía ACH, según las instrucciones que le imparta para tal efecto.

14. Me comprometo a actualizar y enviar la información contenida en el formato de actualización de clientes, junto con los soportes requeridos por la comisionista por lo menos una vez al año y acepto que VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, pueda proceder unilateralmente a la inactivación o incluso la cancelación de (los) contrato(s) que me vincule(n) a su(s) producto(s) o servicio(s) si desatiendo mi obligación de actualización.

15. Autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que sin previa notificación judicial o extrajudicial y de acuerdo con los procedimientos establecidos por la normativi-dad vigente y por la sociedad, disponga de los recursos que poseo en la misma o en sus Fondos de Inversión Colectiva y/o venda los valores o título que mantenga en su poder o en los depósitos centralizados de valores, para cubrir las comisiones, costos y valores pendientes a favor de la sociedad comisionista de bolsa, o cualquier sobregiro que resulte de las operaciones que se realicen con independencia del producto que se trate. Se entenderá que la autorización aquí plasmada no requerirá de documentación adicional o complementaria, ni de anexos especiales previamente determinados.

16. Declaro que eximo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, de toda responsabilidad que se derive de información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese registrado en este documento, igualmente, como ya se ha manifestado previamente, por la actuación de los ordenantes en las operaciones pactadas en nombre de la sociedad que represento.

17. Declaro que autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, a cancelar o suspender en cualquier momento las operaciones o relaciones comerciales que se sostengan con el suscrito, en el evento en que se identifique inexactitud en la información presentada en este documento, en cualquier otro allegado a la firma o cuando sea incluido(a) en listas de personas relacionadas con actividades delictivas, lavado de activos o financiación del terrorismo o se tengan serios elementos de juicio que lleven a tal conclusión.

18. En todo caso autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, a trasladar al Fondo de Inversión Colectiva Abierto Midas Renta Fija, los recursos que se encuentren en mi cuenta, como resultado de operaciones realizadas a través de las mencionadas, sin necesidad de que exista previa orden de mi parte en tal sentido.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los a los ____ día (s) del mes de __________________________del año ___________,en la ciudad de

6.Declaro que la dirección aquí registrada se tenga como única para efectos del envío de cualquier tipo de correspondencia (notificaciones, extractos, papeletas de liquidación, información, citaiones, etc.), Por lo anterior, toda obligación de información o de remisión de documentos se entenderá surtida satisfactoriamente con el simple hecho de que los instrumentos correspondientes sean allí remitidos. Asumo toda la responsabilidad que se desprenda de la no actualización de la dirección registrada o de errores que se presenten en el diligenciamiento de este campo.

7. Declaro que en el evento en que haya designado un ordenante manifiesto expresamente (i) Que conozco los riesgos que este proceder conlleva. (ii) Que faculto al Ordenante en forma irrevocable e ilimitada para la realización de cualquier operación en el mercado de valores o de divisas y (iii) Que acepto los resultados de todos y cada uno de los negocios que este efectúe. Por lo anterior, VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, queda exenta de cualquier responsabilidad frente a las consecuencias que se desprenden de los actos de esta persona, incluso de aquellos que se aparten de las normas que regulan el mercado de valores o de las políticas establecidas por la sociedad.

8. Declaro que al momento de mi vinculación se me informó de manera previa a la realización de la primera operación: (a)la naturaleza jurídica y y las características de las operaciones de intermediación que se están contratando, (b) las características generales de los valores, productos o instrumentos financieros ofrecidos o promovidos; así como los riesgos inherentes a los mismos y (c) las tarifas que cobra la comisionista por sus servicios en los diferentes productos autorizados, las cuales se encuentran publicados en su página web.

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7 . AUTORIZACIÓN GRABACIÓN DE LLAMADAS

Con la suscripción del presente documento autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para grabar en cintas magnetofónicas o cualquier otro medio de almacenamien-to de información, todas las conversaciones telefónicas, en particular las que correspondan a la negociación, acuerdo o ejecucion de operaciones entre funcionarios o empleados y el personal de la sociedad, de conformidad con lo establecido en las normas vigentes.

Queda entendido que la información de esta manera obtenida y autorizada es de carácter reservado, pudiendo ser utilizada por VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para fines probatorios de control de información y de transparencia en las operaciones que realice. Por tal razón se abstendrá de realizar cualquier divulgación ilícita o fraudulenta de la misma o darla a conocer con fines diferentes a los señalados, sin previo conocimiento mío o de la sociedad que represento. Dejo expresa constancia que la utilización de esta autorización en los términos aquí previstos no es violatoria de de los derechos constitucionales míos o de la entidad que represento o cualquiera.

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REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZADAS PARA IMPARTIR ÓRDENES

PasaporteCC Huella Índice DerechoCE No. de

Firma del Cliente

Nombres y Apellidos

Tipo de Identificación

PasaporteCC Huella Índice DerechoCE No. de

Firma del Cliente

Nombres y Apellidos

Tipo de Identificación

Huella Índice Derecho

REGISTRO DE FIRMAS TITULAR

CCTipo de Identificación Huella Índice DerechoCE No. de

Firma del Cliente

Nombres y Apellidos

Pasaporte

Firma cliente o apoderado

La Comisionista garantiza al CLIENTE reserva, confidencialidad y seguridad de la información y documentos soportes, suministrados en la vinculación y actualización de acuerdo con las políticas de la Comisionista. Es posible llegar a exigir documentos adicionales.

NOTA

8. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA, REPORTE Y COMPARTIR INFORMACIÓN

1. Con la suscripción del presente documento autorizo a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que reporte, procese, solicite, consulte y/o divulgue a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de base de datos , o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a las operaciones que VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, realice o registre en el sistema por mi cuenta, incluyendo aquellas realizadas o registradas con antelación a la fecha de la presente autorización, así como toda aquella información relacionada con el nacimiento, modificación o extinción de las obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignarán de manera completa todos los datos referentes a mi comportamiento en el sector bursátil.

2. Manifiesto que conozco y acepto que toda la información relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas en el sistema por parte de VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, actuando por mi cuenta y toda aquella relacionada con el nacimiento, modificación, o extinción de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones incluido su manejo y cumplimiento, se someterá a las condiciones de reporte detalladas en el artículo 2.1.8 de la Circular Única de la Bolsa de Valores de Colombia, o las normas que la llegasen a modificar o sustituir.

3. Manifiesto y acepto que en mi calidad de titular de los datos, que mantendré indemne a la Bolsa de Valores de Colombia, por cualquier asunto, controversia o reclamo relacionado con la conducta o utilización de la información que reposa en la base de datos personales, asi como los relacionados con los reportes realizados por VALORALTA S.A Comisionista de Bolsa, cuando los mismos sean imputables o de responsabilidad de la Sociedad Comisionista de Bolsa.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los _____________ días del mes de ___________________

del año en la ciudad de

PRIMERA PERSONA AUTORIZADA

La siguiente persona se entiende autorizada para impartir instrucciones sobre la disposición de recursos a nombre del titular de la cuenta. La revocación de esta autorización deberá ser comunicada por escrito a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa. En caso de mi muerte cesa totalmente la autorización aquí conferida al ordenante.

SEGUNDA PERSONA AUTORIZADA (APLICA ÚNICAMENTE PARA CUENTAS ABIERTAS PARAMENORES DE EDAD).

Yo , certifico que esta actualización está bajo mi responsabilidad y que he cumplido con todas las políticas y procedimientos establecidos por la Entidad para la actualización comercial del cliente y he adoptado los mecanismos de control establecidos en el manual SARLAFT

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE VALORALTA S.A.

*Entrevista en: Ofiicina VALORALTA S.A

*Por lo tanto doy constancia que los datos registrados en esta actualización, se confirman de manera presencial con el cliente en el lugar antes mencionado.

Si la respuesta es afirmativa, indique el código de las cuentas

Oficina Cliente Lugar Residencia Cliente

Actualización

Sí No

Asesor de NegociosEjecutivo de Negocios

2. ¿El cliente tiene alguna relación de consanguinidad o afinidad con algún funcionario de la Comisionista?

Si la respuesta es afirmativa, por favor indique:

Sí No

Nombre del colaborador Tipo de relación

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7. CONTROL SARLAFT

Vo.Bo. Oficial CumplimientoProceso

Diligenciamiento Formulario

Documentación Completa

Consulta en Listas

Validación del Documento

Firmas y Huellas

Observaciones Vo.Bo.

Fecha Hora

Representante Legal

Conocimiento del Cliente

1. ¿El cliente es ordenante en otras cuentas en la Comisionista?

DD MM AAAA

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

1. ¿Usted sabe actualmente en qué tipo de producto está invertido su dinero en VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa?

Si su respuesta es negativa el ajecutivo o asesor a cargo le detallará el contenido de su portafolio:

CONTROL DE ENTREVISTA

2. ¿El cliente cuenta con estabilidad económica acorde a los productos solicitados?

3. ¿El cliente cuenta con garantías que soporte los productos solicitados?

4. ¿Considera usted que el cliente cuenta con, respaldo y solidez adecuadas?

5. ¿Recomienda usted al cliente?

Firma del ejecutivo responsable Nombre de quien hizo la entrevista

PasaporteCCTipo de Identificación CE No. de

6. Concepto del ejecutivo de negocios sobre la entrevista realizada:

DOCUMENTOS A ENTREGAR

Formulario totalmente diligenciado con firma y huella

Fotocopia de Cédula de Ciudadania legible y ampliada al 150%

Declaración de renta último periodo (si aplica)

Soporte de ingresos según actividad y en caso de no declarar el formato de no declarante

Dclaración o Autorización reporte Fatca

* Copia del poder vigente (si es apoderado).* Copia del Acto de Designación del Tutor o Curador (cuando aplique).

PN / Versión 23 RV Octubre 6 / 2015

1. Que no estoy obligado a tributar con el Gobierno de los Estados Unidos y conozco la ley de cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras, por sus siglas en inglés FATCA (Foreign Accont Tax Compliance Act), establecida por el Congreso de los Estados Unidos.

2. Declaro libre de cualquier responsabilidad a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, por los informes que deba realizar o entregar al Gobierno de los Estados Unidos, en el evento de encontrar inexactitud en los datos suministrados, quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA.

Declaro bajo la gravedad de juramento que la información entregada a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, es veraz y puede ser confirma-da en el momento que lo crea conveniente la Firma Comisionista, lo mismo realizar los reportes o entregar información al Gobierno de los Estados Unidos concerniente a la Ley FATCA.

Para constancia se firma en la ciudad de a los días del mes de de 20

Atentamente,

Firma

Yo, identificado con número

expedida en de nacionalidad como aparece al pie de mi firma declaro:

Declaración juramentada Ley FATCA - Persona NaturalNIT. 860.079.981-0

CCTipo de Identificación CE No. dePasaporte

PN / Versión 23 RV Octubre 6 / 2015

1. Que soy ciudadano obligado a tributar con el Gobierno de los Estados Unidos y conozco la ley de cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras, por sus siglas en inglés FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), establecida por el Congreso de los Estados Unidos.

2. Que autorizo por medio de esta a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, para que recolecte y entregue toda la información de portafolio de inversión que requiera el Gobierno de los Estados Unidos en desarrollo de la regulación FATCA, aplicada según la ley a partir del año 2015.

3. Declaro libre de cualquier responsabilidad a VALORALTA S.A. Comisionista de Bolsa, por los informes que deba realizar o entregar al Gobierno de los Estados Unidos, quien lo hace en acatamiento de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras FATCA.

La presente autorización se firma en la ciudad de a los días del mes de de 20

Atentamente,

Firma

Autorización FATCA - Persona NaturalNIT. 860.079.981-0

Yo, identificado con número

expedida en , de nacionalidad como aparece al pie de mi firma declaro:

CCTipo de Identificación CE No. dePasaporte