Actualización 2009 de la Guía Europea de HTA

2

¿por qué Guías?

¿por qué HTA?

¿por qué Actualización?

3

¿por qué HTA?

Porque es el principal factor de riesgo de los accidentes vasculares cerebrales, tanto hemorrágicos como aterotrombóticos (Balaguer, 1990)

Porque , junto con la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco, es uno de los tres principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica (Balaguer, 1990)

La hipertensión es el primer factor de riesgo de mortalidad en todo el mundo

Mortalidad atribuible en millones (total: 55.861.000)0 87654321

Hipertensión

Tabaco

Hipercolesterolemia

ETS

IMC elevado

Sedentarismo

Alcohol

Peso bajo

Ezzati M et al, Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-60.RV.

5

Los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo de episodios cardiovasculares

Estudio Framingham - Riesgo de eventos cardiovasculares en función de la presencia de hipertensión en pacientes de 35-64 años; seguimiento de 36 años

9,5

3,3 2,45

2 3,5 2,1

45,4

21,3

12,4

6,29,9

7,3

13,9

6,3

22,7

0

10

20

30

40

50

Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres

NormotensosHipertensos

RR 2,0 2,2 3,8 2,6 2,0 3,7 4,03,0

RAR 22,7 11,8 9,1 3,8 4,9 5,3 10,44,2

Enf. coronaria Acc. vasc. cerebral

Arteriopatía periférica

Insuficiencia cardíaca

Tas

a aj

usta

da s

egúin

edad

, bi

anua

l po

r 1.

000

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

6

¿por qué HTA? El diagnóstico y seguimiento de la HTA, se realiza fundamentalmente en la ATENCIÓN PRIMARIA.

Disponemos de ttos. eficaces

7

El tratamiento de la hipertensión repercute significativamente en la mortalidad y en la morbilidad

Grupo del estudio Cooperativo VA - Incidencia acumulada de todos los eventos mórbidos durante 5 años

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5

Años

Porc

enta

je

Control/Placebo Tratamiento/pauta basada en un diurético

Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.

Sólo el 50% de pacientes tratados está bien controlado (usando MAPA).

Gran magnitud de la INERCIA TERAPÉUTICA en España: 51-88% (en est. transversales) y entre el 29,7-83,5% (en est. longitudinales) (2)

(2) Márquez Contreras E, Magnitud de la Inercia Terapéutica en España. SEH Grupo cumplimiento. Vol 1- nº 1, 2009.

(1) Sobrino J, Coca A. Medida de la presión arterial en el diagnóstico de la hipertensión 2005. (SEH-LELHA) 2005

PREVALENCIA de HTA en ESPAÑA: 35-40% de la población adulta (1)

¿por qué HTA?

¡¡¡Y……AUNQUE DEBEMOS EVITAR LA

YATROGENIA PREVENTIVA!!!

¡¡¡TAMBIÉN DEBEMOS INTENTAR

PREVENIR EL SUFRIMIENTO!!!

¿por qué Guías?

Los continuos avances epidemiológicos, clínicos o terapéuticos obligan a renovar o actualizar el conocimiento científico.

IRMA-II

ALPINALPIN

E E

¿Y QUÉ ALTERNATIVAS

TENEMOS?

10

¿por qué Guías?

Guías clínicas = instrumentos de formación médica continuada que permiten la actualización periódica de los conocimientos.

Sin olvidar nunca que . . . “Las GPC son recomendaciones que no pueden sustituir el criterio médico” (Artola, 2007)

11

¿por qué Guías?

12

¿por qué Guías?

2003

Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad

Europea de Cardiología

2007

Guía 2003 ESH/ECH

Guía 2007 ESH/ECH

Guías WHO/ISH

1993 y 1999

Actualización 2009 Guía

2007 ESH/ECH

NOV2009

13

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the

Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of

the European Society of Cardiology (ESC). Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-87

Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of

Hypertension Task Force document Mancia G et al. J Hypertens 2009; 27:2121-2158

¡¡VAYA LADRILLO!!

14

REVISIÓN 2009 GUÍAS EUROPEAS 7 PUNTOS IMPORTANTES:

Cuantificación del RCV: detección L.O.S. Inicio del tratamiento Límites y objetivos de presión arterial

Elección del tratamiento farmacológico

Tratamientos combinados

Planteamiento terapéutico en situaciones particulares

Tratamiento de los factores de riesgo asociados

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1Cuantificación del RCV

Importancia de la detección de Lesión Orgánica Subclínica

Escalas de estimación del Riesgo cardiovascular

Framingham

SCORE UKPDS

Tabla de Framingham. Grundy 1999

Circulation 1999;100:1481-1492

Morbi-mortalidad coronaria

Proyecto SCORE: European Heart Journal (2003) 24,987-1003

Mortalidad cardiovascular

Diabetes:X 2 VaronesX 4 Mujeres

Proyecto SCORE: European Heart Journal (2003) 24,987-1003

Diabetes:X 2 VaronesX 4 Mujeres

3 ó más FRCV ó SM ó 3 ó más FRCV ó SM ó Diabetes ó LOSDiabetes ó LOS

1 ó 2 FRCV 1 ó 2 FRCV adicionalesadicionales

22

Estratificación del Riesgo Estratificación del Riesgo CardiovCardiovascular para ascular para Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 añosRiesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: :

RIESGO RIESGO AÑADIDO AÑADIDO

MODERADOMODERADO


BAJO BAJO

RIESGO RIESGO MEDIOMEDIO

NORMALNORMALPAS 120-129PAS 120-129

óóPAD 80-84PAD 80-84

RIESGO RIESGO AÑADIDO AÑADIDO MUY ALTOMUY ALTO


ALTO ALTO


BAJO BAJO


NORMAL NORMAL ALTAALTA

PAS 130-139PAS 130-139óó

PAD 85-89PAD 85-89




Enfermedad CV ó Enfermedad CV ó nefropatía establecidanefropatía establecida



ALTOALTO


ALTOALTO



MODERADOMODERADO


MODERADOMODERADO


ALTOALTO


MODERADOMODERADO


BAJOBAJO

Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales

GRADO 3GRADO 3PAS PAS ≥≥180180

óóPAD PAD ≥≥110110

GRADO 2GRADO 2PAS 160-179PAS 160-179

óóPAD 100-109PAD 100-109



< 15% < 15% 15-20% 15-20% 20-30% 20-30% > 30% > 30%

[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-87]


< 4% < 4% 4-5%4-5% 5-8% 5-8% > 8% > 8%

FraminghamFramingham

SCORE SCORE

23

•Cifras de presión arterial sistólica y diastólica•Cifras de presión diferencial (en ancianos)•Edad: Varones > 55 años, Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Dislipemia: CT > 190 mg/dl ó C-LDL > 115 mg/dl ó C-HDL: V < 40, M < 46 mg/dl ó TG>150 mg/dl•Glucemia Basal Alterada: 102-125 mg/dl•Prueba de Sobrecarga Oral de glucosa anormal.•Obesidad abdominal (perímetro abdominal V ≥ 102 cm, M ≥ 88 cm)•Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (V antes de 55 años, M antes de 65 años)

•HVI en ECG (Sokolow -Lyon > 38 mm, Cornell > 2440 mm*ms) •HVI en ecocardiograma (IMVI: V ≥ 125, M ≥ 110 g/m2)•Engrosamiento de la pared carotídea (GIM carotídeo ≥ 0.9 mm) o placa•Velocidad de onda de pulso carótido-femoral >12m/s•ITB < 0.9•Elevación ligera de la creatinina (V 1.3-1.5, M 1.2-1.4 mg/dl)•Aclaramiento creatinina <60 ml/min ó Filtrado glomerular estimado bajo (calculado por MDRD ó por Cockroft-Gault)<60 ml/min x 1.73 m2

•Microalbuminuria (30-300 mg/24 h ó Cociente albúmina/creatinina: V ≥ 22, M ≥ 31 mg/g

•Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio•Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva•Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria > 300 mg/24 h ó insuficiencia renal (creatinina V > 1.5, M > 1.4 mg/dl)•Arteriopatía periférica•Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila

•Glucosa plasmática basal ≥ 126 mg/dl en determinaciones repetidas, ó

•Glucosa plasmática postprandial ≥ 198 mg/dl

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Lesión orgánica subclínica (LOS)

Diabetes mellitusEnf. CV ó nefropatía establecida


•Obesidad abdominal (V ≥ 102 cm, M ≥ 88 cm) •GBA: 102-125 mg/dl•PA ≥ 130/85 mmHg•Colesterol-HDL bajo (V < 40, M < 46 mg/dl )•TG elevados >150 mg/dl

Síndrome metabólico: 3 de 5 FR2009: Nuevas evidencias

científicas corroboran la

importancia pronóstica de

la LESIÓN SUBCLÍNICA

24

1. HVI (ECG ó Ecocardiograma)2. GIM en carótida3. Rigidez arterial (VOP, ITB)4. Filtrado glomerular (MDRD)5. Microalbuminuria

En 2009 se corrobora que…..

Detección de L.O.S.

….. son marcadores de RCV aumentado

25

Criterios de HVI: •Sokolow-Lyon > 38 mm•Cornell > 2.440 mm*ms

26

* Se recomienda la ECOGRAFIA CARDIACA Y VASCULAR (disponibilidad cada vez mayor)

27

HVI ecocardiográfica: • IMVI > 125 g/m2 (varón) • IMVI > 110 g/m2 (mujer)

28

GIM carótida PATOLÓGICO (engrosamiento difuso ≥ 0,09 cm)

GIM carótida PATOLÓGICO (placa=engrosamiento focal ≥ 0,12 cm)

ITB patológico < 0,9

29

30

Numerosas técnicas

Problemas de disponibildad, complejidad o coste.

Las pruebas más adecuadas en evaluación rutinaria:

Excreción urinaria de álbumina E.C.G.

Detección de L.O.S.:

Estudiar LOS tanto al inicio como periódicamente

3 ó más FRCV ó SM ó 3 ó más FRCV ó SM ó Diabetes ó LOSDiabetes ó LOS

1 ó 2 FRCV 1 ó 2 FRCV adicionalesadicionales

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Estratificación del Riesgo Estratificación del Riesgo CardiovCardiovascular para ascular para Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)Establecer el Pronóstico (ESH-ESC)

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 añosRiesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: :


MODERADOMODERADO


BAJO BAJO






ALTO ALTO


BAJO BAJO



PAS 130-139PAS 130-139óó

PAD 85-89PAD 85-89




Enfermedad CV ó Enfermedad CV ó nefropatía establecidanefropatía establecida



ALTOALTO


ALTOALTO



MODERADOMODERADO


MODERADOMODERADO


ALTOALTO


MODERADOMODERADO


BAJOBAJO

Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales




óóPAD 100-109PAD 100-109



< 15% < 15% 15-20% 15-20% 20-30% 20-30% > 30% > 30%



< 4% < 4% 4-5%4-5% 5-8% 5-8% > 8% > 8%

FraminghamFramingham

SCORE SCORE

?¿

NOVEDAD 2009: La lesión de órgano diana por sí sola no

basta para etiquetar al paciente normotenso como de “ALTO RIESGO”

…… pero si hay LOS en varios órganos o coincide con SM el RCV sí que puede ser elevado

33

2Inicio del tto farmacológico

34

Inicio del tto farmacológico• Inicio tto basado en nivel basal de TA + nivel de RCV global

• Iniciar fcos tras un periodo “razonable” de tto con cambios del estilo de vida ¿semanas, meses?…………¡NO AÑOS!

• Cifras TA límite para tto permanecen sin cambios respecto a 2007:

PAS=140 ó PAD=90 mm Hg

Cambio Cambio hábitos hábitos

35

INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOINICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO



Sin Sin intervenciónintervención



Cambio Cambio hábitos + hábitos +

FcosFcos

CambioCambio hábitos - hábitos -

Plantear uso Plantear uso de fcos.de fcos.

Cambio Cambio hábitoshábitos

Sin Sin intervenciónintervención


PAS 130-139PAS 130-139óó

PAD 85-89PAD 85-89


Fcos desde Fcos desde inicioinicio


FcosFcos


FcosFcosDiabetes mellitusDiabetes mellitus




FcosFcos


FcosFcos

3 ó más FRC ó SM 3 ó más FRC ó SM ó LOSó LOS



Cambio hábitos Cambio hábitos semanas semanas

(seguido de (seguido de fármacos)fármacos)

Cambio hábitos Cambio hábitos semanas semanas

(seguido de (seguido de fármacos)fármacos)

1 ó 2 FRC 1 ó 2 FRC adicionalesadicionales

Cambio hábitos Cambio hábitos meses (seguido meses (seguido de fármacos)de fármacos)

Cambio hábitos Cambio hábitos meses (seguido meses (seguido de fármacos)de fármacos)

Sin FRC Sin FRC adicionalesadicionales




óóPAD 100-109PAD 100-109











Enfermedad CV ó Enfermedad CV ó nefropatía nefropatía establecidaestablecida



Cambio Cambio hábitos + Fcos hábitos + Fcos

desde iniciodesde inicio

CONTROVERSIA

36

Inicio del tto farmacológico:Actualización del 2009

• PA normal-alta + RCV bajo ó moderado (sin DM ni E. Cardiovascular asociada)

• PA normal-alta + RCV alto (con DM)

actualmente no hay pruebas suficientes que demuestren sea beneficioso el tto con fcos

en estas 3 situaciones

• PA normal-alta + RCV muy alto (con enf cardiovascular)

……pero, parece prudente recomendarlo en diabéticos con PA normal-alta si existe LOS (en particular, albuminuria)

¿Cuando iniciar tratamiento? SEH 2009

Es aconsejable iniciar pronto el tratamiento en todos los hipertensos grado 2-3 y en los hipertensos grado 1 de alto riesgo.

Aunque la evidencia es escasa parece razonable recomendar el inicio del tratamiento a los hipertensos grado 1 de bajo/moderado riesgo después de un periodo razonable de cambios en los estilos de vida

En general parece prudente indicar el inicio del tratamiento antes de que aparezca la LOS.

Hemos pasado del concepto de “cuanto más bajo mejor”

al concepto de “cuanto antes mejor”

Mancia J et al. Am J Hypertens 2009

ESH. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

39

3Límites y objetivos de

presión

40

Límites y objetivos de presión:Recomendaciones 2007

• En DM y en RCV alto ó muy alto (Enf CV) el objetivo PA mínimo era

< 130/80 mm Hg

• En HTA grado 1 ó 2 y RCV bajo ó moderado el objetivo era

< 140/90 mm Hg

• Se desconoce cuál es el punto exacto por debajo del cual no se obtiene beneficio(beneficio muy escaso por debajo de 120/75 mm Hg)

41

Límites y objetivos de presión:Actualización 2009

• Existe la curva en J

Resultados Clínicos en la Cohorte de Diabetes. Estudio Internacional Verapamilo Trandolapril-SR

0

20

40

60

80

100

< = 60 > 60 a< = 70

> 70 a< = 80

> 80 a< = 90

> 90 a < = 100

> 100 a< = 110

> 110

PAD (mmHg)

Incide

ncia (%) Rd

o Pr

imar

io IR% Incidencia

Bakris,G.L., et al Hypertension 2004;44:1-6

IR Estimado

8533101909322381978Total pcts 7146122141816527Pcts con objetivo

primario

0

1

2

3

4

82 – 6 = 76 mmHg

ONTARGETBloqueo Dual

Objetivos del tratamiento Actualización 2009

<140/90 mmHg < 140/90 y próximos a 130/80 mmHg

En todos los pacientes hipertensos

En pacientes de alto riesgo

Cifras de PA recomendadas (ESH/ESC 2009)

ESH. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

44

4Elección del tto farmacológico

45

Elección del tto farmacológico Recomendaciones 2007

5 grupos de fcos:

1. Diuréticos tiazídicos2. Calcioantagonistas3. IECAs4. ARA-II5. Betabloqueantes

Elección del tto farmacológico Actualización 2009

6 grupos de fcos:

1. Diuréticos tiazídicos2. Calcioantagonistas3. IECAs4. ARA-II5. Betabloqueantes6. IDR (Inhibidores directos de la

renina)

46


BETABLOQUEANTES

47

ALISKIREN como nueva grupo terapéutico = INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA (IDR) con demostrada eficacia antihipertensiva en monoterapia y en combinación (estudios ALOFT y AVOID)


En revisión 2009: no directrices, solamente expectativas

48


• Casi siempre será necesario usar varios fcos para lograr el objetivo.

• Los diferentes metaanálisis confirman que no hay diferencias entre las diferentes clases de fármacos en cuanto a reducción de PA en hipertensos.

• La protección CV del tratamiento antihipertensivo depende fundamentalmente del descenso de la PA per se, con indepencia del modo como se consiga.

NO hay fcos de 1, 2 y 3º elección.SI hay fármacos “preferentes” según circunstancias clínicas específicas (contraindicaciones, efectos favorables específicos)

50

5Tratamientos combinados

Monoterapiaa dosis bajas

Fármaco previoa la dosis plena

Sustituir por otro diferente a dosis baja

Combinación previaa la dosis plena

Asociar 3 fármacos a dosis bajas

Combinación de2-3 fármacos

Monoterapiaa dosis plena

Si no control de PA

Si no control de PA

Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas

Combinacion de dosfármacos a dosis bajas

Estrategias terapéuticas según nivel de PA y riesgo cardiovascular global

J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187

HTA ligeraRCV bajo/moderado

HTA grado II-IIIRCV alto/muy alto

Considerar nivel de PA y RCV

52

Tratamientos combinados Recomendaciones 2007

• Usar varios fcos es necesario en la mayoría de pacientes.

• En el tto inicial puede utilizarse la combinación de 2 fcos cuando el paciente tenga cifras de PA muy altas o tenga RCV alto (por antecedentes de enf cardiovascular, LOS, DM ó enf renal).

• Las combinaciones fijas de 2 fcos favorecen el cumplimiento terapéutico.

Corregido en

actualización 2009No hay ensayos clínicos que

aconsejen limitar el tto combinado de inicio a los pacientes de alto RCV.

53

Actualización 2009: Simplifica el abanico de posibilidades de combinación de las directrices del 2007

Recomendación 2009 en doble terapia: IECA ó ARA-II

+ Diurético tiazídico ó un Calcioantagonista

Recomendación 2009 en triple terapia:

IECA ó ARA-II +

Calcioantagonista +

Diurético

Combinaciones desaconsejadas:

• B-bloqueante + Diurético

• IECA + ARA-II

El tratamiento con amlodipino/valsartán proporciona potentes reducciones de la PA en distintos grados de gravedad de la hipertensión

¶PAD 90−99 mmHg, PAS 140−159 mmHg‡PAD ≥100 mmHg, PAS ≥ 160 mmHgPA = presión arterial; PAD = PA diastólica; PAS = PA sistólica; PASMS= PAS media en sedestación

1 Smith y col. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)2Poldermans y col. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160

mg)

HTA leve1¶

Cam

bio

med

io e

n la

PA

SMS

con

resp

ecto

a

la b

asal

(mm

Hg)

0

–10

–20

–30

–40

–50

n=69 n=140 n=15

–20

–43

–30

HTA moderada1‡PAS basal

≥180 mmHg2

56

6Tto en situaciones

particulares

57

Tto en situaciones particularesActualización 2009

Se confirma la utilidad del tto en > 65 años.

Tb debe iniciarse tto cuando la PAS > 140 mm Hg

Especial cuidado con los efectos adversos (son + fctes en ancianos)

ANCIANOS

Estudio HYVET: El tto es beneficioso tb en > 80 años

“con esta edad los fármacos hipotensores deben continuarse e incluso iniciarse si procede”

58

Tto en situaciones particularesActualización 2009

• No hay fundamento para iniciar tto HTA en DM con presion normal-alta (pero sí puede recomendarse si hay MAU)

• No hay fundamento para el objetivo de < 130/80 en DM

• Habitualmente requiere tto combinado que incluya siempre un IECA ó ARA-II.

DIABETES MELLITUS

60

7Tto de los FRCV

asociados

61

Tto de los FRCV asociados

En Actualización 2009 se confirma recomendaciones del 2007:

• Estatinas en HTA+ RCV elevado ó moderado con niveles PCR altos

• Ac acetilsalicílico a dosis bajas en HTA con enf cardiovascular, disfunción renal ó elevado RCV

• Control HbA1c < 6,5% en HTA con DM

62

… y colorín, colorado….¡¡¡YUPI!!! ¡¡¡YA ERA HORA!!!

¡¡¡CON LA PRISA QUE TENGO…!!!

63

Iglesia de Soto de Bureba

Actualización 2009 de la Guía Europea de HTA

Health & Medicine

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