PAUTA DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA

PARA LA ATENCION DE

PACIENTES CON DM TIPO 1

Y TIPO 2 EN LA RED

SSMOCC

PACIENTES DM

TIPO 2

PACIENTES QUE DEBEN PERMANECER EN EL

NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN

(Consultorios de APS, CEFAM, CECOF).

Pacientes con manejo NO farmacológico.

Pacientes con Hipoglicemiantes orales.

Pacientes con una ó dos dosis de insulina NPH.

II DERIVAR AL NIVEL SECUNDARIO( H.Talagante, Melipilla, Félix Bulnes, CRS),

según flujo derivaciones red electiva GES-DM

• Dos dosis de insulina NPH, que no logren

compensación, y/o con más de 1ud/Kg de

peso.

• DM 2 c/Nefropatía Diabética en etapa de MACROALBUMINURIA.

• DM 2 c/Cardiopatía Coronaria reciente

(primeros meses del evento).

• Diabética tipo 2 que planifique embarazo.

• Mujer c/antecedente de Diabetes

Gestacional a las 6 semanas post parto,

para re-etapificación de DM

TODO PACIENTE CON CRITERIO DE

DESCOMPENSACIÓN

• NO DEBE SER ENVIADO A

NIVEL SECUNDARIO

SIN PREVIO CONTROL Y

SEGUIMIENTO POR EL EQUIPO DE

APS, ESPECIALMENTE POR

NUTRIOCINISTA

III. PACIENTES QUE PERMANECEN

EN EL NIVEL SECUNDARIO

• Pacientes con insulina cristalina.

• Pacientes con doble dosis mezcla.

• DM 2 c/nefropatía en macroalbuminuria.

• DM 2c/ Cardiopatía Coronaria en control

por cardiólogo.

IV .DESDE EL NIVEL SECUNDARIO

SE DEBEN DERIVAR A UNIDAD de

DM HSJD

• TODO PACIENTE DM TIPO 1.

• DM en Diálisis (excepto H.Talagante).

• DM en espera de trasplante

• DM 2 en terapia retroviral.

• Paciente con sospecha de insuficiencia

pancreática.

• DM “ con sospecha de alteraciòn del

Metabolismo del Fierro.

• Pacientes que requieran esquema de

tratamiento intensificados ó análogos.

• Pacientes DM gestacionales complejas.

ACTIVIDADES EN EL NIVEL

TERCIARIO DE ATENCION (HSJD)

• Confirmación diagnóstica DM tipo 1.

• Inicio y continuidad del tratamiento DM 1.

• Educación continua.

• Uso esquemas intensificados de tratamiento.

• Hospitalización pacientes con tratamientos

intensificados.

• Atención embarazada compleja. (A definir

c/obstetras de DARO del nivel secundario).

ActualizaciónGuía Clínica

Diabetes Mellitus Tipo 2

Guía Clínica GES- DM2 2010

Incorpora cambios basados en nueva evidencia

Enfatiza el concepto de la diabetes como enfermedad de alto riesgo

cardiovascular

Importancia de enfoque terapéutico integral y multifactorial para reducir el

riesgo CV global

Incorpora la importancia del logro precoz de las metas de

control

Introduce cambios en el algoritmo terapéutico

Incorpora la cirugía bariátrica en casos calificados

Objetivos de Control:

Multifactorial

HbA1c

Presión Arterial

Colesterol total

Colesterol HDL

Colesterol LDL

Triglicéridos

Estilo de vida

saludable

<7.0%

<130/80 mmHg

<200 mg/dl

>40 mg/dl (hombres)

>50 mg/dl (mujeres)

<100 mg/dl

<150 mg/dl

Cambios en alimentación

Ejercicio 150 min/semana

Guía Clínica DM 2. MINSAL 2006.www.minsal.clGuía Clínica DM 2 . MINSAL 2009. www.minsal.cl

Recomendación Guía 2010

HbA1c < 7%

Individualizar el objetivo

Considerar una meta mas cercana a la normal en pacientes

con diagnóstico reciente, larga expectativa de vida , sin

complicaciones cardiovasculares y sin alto riesgo de

hipoglicemia

¿Como y cuando lograr

las metas de control?

UKPDS:10 años mas tarde. Efectos

tardíos del Control Glicémico precoz

Resultados 1997 2007

Enf. Microv. RRR:

P:

25%

0.009

24%

0.001

IAM RRR:

P:

16%

0.05

15%

0.01

Mortalidad c/causa RRR:

P:

6%

0.44

13%

0.001

RRR: Reducción de riesgo relativo

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-85Holman RR et al. N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589.

Mediana Seguimiento 8.5 años post estudio

Metformina: Reduce Riesgo CV

a mediano y largo plazo

Resultados 1997 2007

Enf. Microv. RRR:

P:

29%

0.19

16%

0.3

IAM RRR:

P:

39%

0.01

33%

0.005

Mortalidad c/causa RRR:

P:

36%

0.01

27%

0.002

RRR: Reducción de riesgo relativo

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-85Holman RR et al. N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589.

Metformina como terapia inicial

Lecciones UKPDS 2008

Importancia del control metabólico precoz

• El buen control glicémico en etapas tempranas reduce riesgo

CV a largo plazo (memoria metabólica)

• El mejor control metabólico en etapas tardías no tiene impacto

en reducción de complicaciones CV

Metformina disminuye riesgo cardiovascular

• El mejor control con metformina reduce el riesgo cardiovascular

desde etapas tempranas y mantiene el efecto a largo plazo

Holman RR et al. N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589.

Lecciones Steno 2 , 2008

Si las metas de control multifactorial se logran

en etapas tardías no hay impacto en reducción

de eventos cardiovasculares ni mortalidad

Steno 2. Gaede P: NEJM 2008;358:580-91

Cambios en algoritmo

Terapéutico

Otras opciones

SU + TZD

SU +TZD

Algoritmo Farmacológico

Guía Clínica DM2 2006

Educación/Dieta/Ejercicio

Metformina

MF + SU

MF + SU + Insulinao

MF + SU+ TZD

Otras opciones

SUTZD

Sulfonilureas

SU + MF

Insulina sola oAsociada a HGO

(*) Individualizado (**) No asociar insulina + TZD

NormopesoIMC < 25

Sobrepeso u ObesidadIMC > 25

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2

Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1Etapa 1

3 meses

Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%

CEV + Metformina + Sulfonilureas**Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

No se logran metas 3-6 meses

Continuartratamiento

CEV + Metformina + Sulfonilureas*

+ Insulina NPH**nocturna

Metformina + Insulina NPH**

(1-2 dosis)

Etapa 3

No se logran metas

CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

Manejo por especialista

**Alternativa: Análogos de

acción prolongada

CEV + INS

Inestable

Reevaluar

Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010

Clínicamente estable

*1SU,IDPP4,TZD

Cirugía Bariátrica

• Es una alternativa terapéutica para pacientes DM2

obesos con un IMC 35 kg/m2.

• Criterios :

Edad 15 – 60 años,

Diabetes de menos de 10 años de evolución

Mala respuesta al tratamiento médico de la obesidad y

de la diabetes

Paciente informado, psicológicamente estable y

comprometido con el tratamiento.

Conclusión

El futuro de un paciente diabético se

define en las intervenciones de las etapas

tempranas de la enfermedad.

“GRAN RESPONSABILIDAD DEL

NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN”