CAPITULO 6

Trastornos por uso de alcohol.

6.1 INTRODUCCIÓN La identificación y clasificación de los problemas relacionados con el alcohol ha pasado por diferentes etapas. En el siglo XVIII aparecieron las primeras referencias médicas sobre los problemas por el alcohol y durante el siglo XIX se introdujo el concepto de alcoholismo, aunque con escasa relación con la acepción actual, así como el de adicción. En los últimos cincuenta años, se han producido cuatro cambios relevantes en la conceptualización de la dependencias. En primer lugar los estudios de Jellinek sentaron las bases del estudio científico del alcoholismo, y por extensión de las conductas adictivas. En 1972 el National Council on Alcoholism publicó los primeros criterios diagnósticos enfatizando los fenómenos de tolerancia y del síndrome de abstinencia. En 1976 Edwards y Gross conceptualizan el síndrome de dependencia del alcohol y en 1987 la revisión de la tercera edición del DSM, dejó de considerar imprescindibles los criterios de tolerancia y de abstinencia para el diagnóstico de dependencia. Las dos clasificaciones vigentes abordan la clasificación de estos trastornos de forma similar aunque con algunas diferencias. La Clasificación Internacional de enfermedades (Décima edición) incluye estos trastornos en las secciones F-10-F19, y abarca las siguientes sustancias: alcohol, opioides, cannbinoides, sedantes e hipnóticos, cocaína, estimulantes (incluyendo la cafeína), alucinógenos, tabaco, disolventes volátiles, múltiples sustancias. Para cada sustancia se consideran los siguientes diagnósticos: intoxicación aguda, consumo perjudicial, síndrome de dependencia, síndrome de abstinencia y síndrome de abstinencia con delirium. La revisión de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) divide a los trastornos relacionados con las sustancias en dos grupos: trastornos por consumo (abuso y dependencia) y trastornos inducidos por sustancias: intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación o por abstinencia, demencia, trastornos amnésicos, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad , disfunciones sexuales y trastornos del sueño. Como puede observarse, el cuarta edición del DSM-IV considera que la utilización del alcohol, su consumo habitual o episódico, provocan abuso o dependencia, mientras que el la propia sustancia, el alcohol, la que induce una serie de trastornos.

6.2 TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Anteriormente se señaló que los trastornos derivados del consumo son, según el DSM-IV, el abuso y la dependencia. Haciendo una extrapolación, se corresponderían en la CIE-10 con el consumo perjudicial y la dependencia. Estos trastornos no deben ser considerados como entidades clínicas independientes. No son en realidad categorías distintas. Es preferible considerarlas como un espectro, un continuum en el que se van sucediendo de forma progresiva. De manera que en muchos casos es difícil determinar si estamos ante un paciente con abuso o dependencia leve del alcohol. Dado que la etiología y fisiopatología de estos trastornos, así como el tratamiento, se han señalado en las Unidades 1, 2, 3 y 7 respectivamente, aquí se abordaran los aspectos relacionados con el diagnóstico y la selección terapéutica. 6.2.1. CONSUMO PERJUDICIAL Y ABUSO Consumo perjudicial es un concepto nuevo, introducido en la CIE-10 (OMS, 1992), que intenta clasificar aquellas personas que tienen problemas físicos o psicológicos como consecuencia del consumo de alcohol, independientemente de la cantidad consumida. En algunos aspectos se parece al concepto de abuso definido en las clasificaciones americanas (DSM-IV-TR; 2002). No obstante, en éstas, junto a las consecuencias físicas y psicológicas se incluyen también problemas familiares, laborales o sociales derivados de la ingesta etílica. El término abuso de alcohol es aceptado por las clasificaciones americanas ( DSM-IV-TR) como un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro significativo en las obligaciones personales, o se consume en situaciones de riesgo, o se asocia a problemas legales, o el sujeto continua bebiendo a pesar de las consecuencias sociales que le ocasiona. Algunos de estos criterios están presentes en el diagnóstico de dependencia, de ahí que en realidad sea un cajón de sastre donde se incluyen personas con diferente grado de problemas por el alcohol e incluso formas leves de dependencia. Curso de estos trastornos. El abuso de alcohol suele iniciarse durante la adolescencia o el periodo temprano de la vida adulta. Las variables que juegan un papel importante en el desarrollo juvenil de patrones de conducta de abuso de alcohol son: baja tolerancia a la depresión, aumento de conductas antisociales, escasa capacidad para la intimidad y los efectos reforzantes que ejercen las drogas. No se disponen de datos que nos permitan discriminar qué sujetos con abuso de alcohol van a hacerse dependientes, aunque se conoce que son factores de riesgo los antecedentes familiares de alcoholismo u otras dependencias, la existencia previa de trastornos psiquiátricos como los trastornos de personalidad (antisocial o límite) o de ansiedad, afectivos o psicóticos y un ambiente social muy permisivo respecto del uso de alcohol.

El tratamiento de estos trastornos son las intervenciones psicoterapéuticas orientadas a la disminución del consumo, como son las intervenciones breves (Unidad 8) y los programas de bebida controlada (Unidad 9). Las intervenciones breves (Unidades 8,9) han demostrado su eficacia tanto a corto como a largo plazo. En estudios que se han prolongado entre 6-12 meses, se ha evidenciado que las intervenciones breves reducen el consumo de alcohol en un 24% y son la técnica más económica de las disponibles. Comparadas con formas más extensas de tratamiento, en determinados grupos de pacientes, puede que no existan importantes diferencias en el pronóstico. En un estudio de seguimiento de seis años de duración, en los sujetos que habían recibido la intervención breve se habían reducido sus niveles de GGT -como en el grupo control- pero tenían la mitad de días de estancia hospitalaria para cualquier tipo de diagnóstico clínico y la cuarta parte de días para los procesos relacionados con el alcohol. Por lo que respecta a los programas para normalizar el consumo, se han realizado más de treinta estudios controlados en los que se ha puesto de manifiesto la utilidad de estos programas. Una de las conclusiones de este tipo de investigaciones es que cuando se incluían pacientes con dependencia moderada-grave, los programas orientados a la abstinencia eran más eficaces que aquellos en los que se buscaba la moderación en el consumo. Tras un año de seguimiento, los porcentajes de sujetos que continúan con un consumo moderado, tras este tipo de programas, oscilan entre el 21-68%. Los estudios de seguimiento a largo plazo (3-8 años) indican que una gran mayoría de los incluidos en los programas acaban convirtiéndose en abstinentes, mientras que únicamente del 10-15% mantienen un consumo moderado sin problemas. Recientemente se ha señalado que la eficacia de estos programas mejora cuando se utiliza naltrexona durante los primeros meses de tratamiento. 6.2.2. DEPENDENCIA Dependencia se define por un grupo de síntomas conductuales y fisiológicos que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso del alcohol y sigue bebiendo a pesar de las consecuencias adversas. Existen muchas definiciones de dependencia alcohólica, aunque pocas son sencillas y claras dada la heterogeneidad de la enfermedad. En 1976, Edwards y Gross, presentaron la descripción provisional del llamado síndrome de dependencia al alcohol, que rápidamente sustituyó al diagnóstico de alcoholismo en la 9ª Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9, 1977). Este síndrome estaba representado por tres componentes: a) psicobiológico: donde se incluían la tolerancia, los síntomas de abstinencia y el fenómeno de la reinstauración del síndrome tras volver a beber. b) conductual: representado por una disminución de los patrones de bebida. c) subjetivo: que era el equivalente a la dependencia psicológica, y en el que se incluían la dificultad para controlar la bebida, el deseo de beber, y el hecho de que el alcohol fuese el centro en la vida del sujeto. Consideraban que este síndrome se desarrollaba a lo largo de un continuum de severidad, y el rasgo fundamental era la incapacidad para controlar la conducta de beber (la compulsión o el deseo de beber). Este síndrome se distinguía de los demás problemas derivados del consumo del alcohol (problemas familiares, sociales, etc.) por el hecho de ser universal y transcultural. Los criterios de dependencia más utilizados son los recogidos en la tabla 1. De las dos clasificaciones, la CIE-10 tiene criterios más flexibles y es más cómoda para el clínico. Las diferencias entre ambas son escasas, aunque la CIE-10 se centra en los aspectos relacionados con la pérdida de control y con el síndrome de neuroadaptación al alcohol,

mientras que las clasificaciones americanas extienden sus criterios a problemas familiares y sociales, en la línea de los “problemas relacionados con el alcohol”. La DSM-IV-TR permite clasificar la dependencia en "dependencia con y sin dependencia física", según estén o no incluidos los criterios de tolerancia y de síndrome de abstinencia. En lo referente al curso, se podrán considerar dos tipos de remisión: temprana/mantenida y parcial/completa. De la combinación de ambas modalidades surgen cuatro diferentes tipos de evolución. La remisión temprana, se refiere al periodo comprendido en los primeros doce meses tras haber dejado el alcohol. La remisión mantenida, incluye cualquier periodo de tiempo superior al año. La remisión se considera completa, si no se cumplen criterios diagnósticos de dependencia ni de abuso por alcohol. Por el contrario, se considerará un remisión parcial, cuando no se cumplan criterios diagnósticos de dependencia pero se tenga al menos un criterio de dependencia o abuso. Criterios clínicos La tabla 1 recoge los criterios utilizados en las dos clasificaciones actuales, la interpretación de los mismos no siempre es clara para el médico. La tolerancia se define como una necesidad de ingerir cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicación o los efectos deseados (muchos alcohólicos consumen cantidades de alcohol que en otras personas producirían intoxicación) o bien, disminución del efecto al hacer un uso continuado de las mismas cantidades. El problema con este criterio, en el caso del alcoholismo, radica en que muchos sujetos no suelen intoxicarse, y niegan que consuman para conseguir determinados efectos. La presencia de síntomas de abstinencia, es otro criterio diagnóstico, entre los que suelen encontrarse : hiperactividad autonómica, temblor distal de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitación psicomotriz, ansiedad y crisis comiciales generalizadas. Los signos y síntomas de la hiperactividad autonómica son los más precoces, y suele ser típica la sensación de náuseas por las mañanas. Los alcohólicos que fumen considerablemente pueden interpretar estos síntomas como debidos al tabaco. Otro síntoma característico que implica sintomatología de abstinencia es cuando los individuos beben para calmar precisamente dichos síntomas. Las primeras copas de la mañana son las más significativas, donde el sujeto se da cuenta que si no bebe no puede funcionar. Después, a lo largo del día, los consumos se pueden hacer con bastante frecuencia, de forma que el sujeto puede que no tenga que beber para aliviar la abstinencia, sencillamente porque su nivel de alcoholemia no permite que el síndrome de abstinencia aparezca. La disminución de la capacidad de controlar el consumo de alcohol, abarca tanto el control del inicio de la ingesta como de la finalización o de la cantidad consumida. El ejemplo típico es el del paciente que ha salido de casa con la intención de no beber hasta la hora de comer, pero lo ha hecho antes de lo previsto. O también, cuando habiendo decidido no tomar más de tres copas, acaba tomando más. Como puede verse, en estos casos, existe la intención de no sobrepasar determinados límites, pero aparece el deseo de consumir, y las dificultades para resistirse a él, hacen que beba. Una vez que se ha ingerido alcohol, el deseo suele disminuir. Este tipo de deseo se describe en la literatura anglosajana como “craving”. Otro aspecto que también se ha relacionado con la pérdida de control, es la vivencia de compulsión por beber. Esta vivencia aparece tanto en estadios iniciales de bebedores que no consumen a diario, como en sujetos dependientes, que tras haber dejado de beber recaen nuevamente en el consumo. El fenómeno aparece tras la primera o

segunda copa, y es referido "como sensación de que se les calienta el paladar, o el morro". El sujeto experimenta un intenso deseo irrefrenable, ante el cual la única alternativa que encuentran es satisfacerlo. Una frase típica de ellos, que ejemplifica el fenómeno es que "después de un par de copas, yo no sé que me pasa, pero no puedo parar". Este tipo de deseo compulsivo, se corresponde con la pérdida de control. Entre el primer tipo de deseo, experimentado antes de beber, y el este segundo que aparece tras el consumo, existen diferencias que pueden tener importancia clínica y terapéutica. El abandono de las actividades placenteras, suele llevar aparejado el hecho de que el sujeto pasa más tiempo en actividades relacionadas con su consumo. Este criterio suele requerir años para su aparición. De hecho algunas personas que van del trabajo al bar y del bar a casa, no perciben una importante modificación de sus hábitos ya que éstos giran en torno al bar (la partida, los amigos). Hay un criterio que no esta recogido en la tabla 1 porque se trata de un criterio de investigación propuesto por la CIE-10. Se refiere a la reducción de los patrones de bebida. Como criterio conductual de dependencia es habitual que los sujetos tiendan a reducir los tipos de bebida, y se alejen de las normas sociales o culturales que regulan dichos hábitos. Este criterio incluye una disminución del repertorio de bebidas, de forma que se tiende a consumir las que producen los efectos más rápidos, y a beber por cualquier motivo y oportunidad. Curso de la dependencia.En nuestra cultura, el alcohol comienza a consumirse durante la adolescencia, periodo éste en el que también suele aparecer el primer episodio de intoxicación. La sintomatología propia de la dependencia aparece entre los 25-40 años, y en el 20% de los casos puede hablarse de remisión espontánea. La abstinencia suele producirse en respuesta a problemas interpersonales, sociales o médicos. A veces suelen dejar de beber para convencerse de que el alcohol no es realmente la causa de sus problemas. Tras un periodo de abstinencia de semanas o meses, vuelven a beber, comenzando por alcoholes de baja graduación, y progresivamente aumentan la frecuencia del consumo hasta llegar a consumir lo que inicialmente tomaban. Otros consiguen mantener consumos moderados durante importantes periodos de tiempo. Alrededor del 65% de los casos que inician un tratamiento para la dependencia al alcohol, consiguen estar un año abstinentes, y en torno al 20% consiguen una abstinencia prolongada. Se estima que alrededor del 2% de los alcohólicos se recuperan de forma estable cada año. Los factores que se han relacionado con la recuperación estable son: 1) Abuso moderado, 2) Dependencia grave, 3) la ocurrencia de experiencias vitales que rompan los hábitos del adicto. Entre estas experiencias tenemos: experiencias que compitan con la dependencia (relaciones, aficiones), tropezar con un supervisión forzosa o una especie de super-yo externo, descubrir nuevas fuentes de refuerzo y de autoestima, descubrir nuevas personas significativas y con las que el sujeto no se sienta en deuda. Los aspectos relacionados con la etiología y la neuroadaptación al alcohol, se han señalado en las Unidades 1 y 3. Clasificación y tipologías del alcoholismo La DSM-IV-TR permite clasificar la dependencia en "dependencia con y sin dependencia física", según estén o no incluidos los criterios de tolerancia y de síndrome de abstinencia. En lo referente al curso, se podrán considerar dos tipos de remisión: temprana/mantenida y parcial/completa. De la combinación de ambas modalidades surgen cuatro diferentes tipos de

evolución. La remisión temprana, se refiere al periodo comprendido en los primeros doce meses tras haber dejado el alcohol. La remisión mantenida, incluye cualquier periodo de tiempo superior al año. La remisión se considera completa, si no se cumplen criterios diagnósticos de dependencia ni de abuso por alcohol. Por el contrario, se considerará un remisión parcial, cuando no se cumplan criterios diagnósticos de dependencia pero se tenga al menos un criterio de dependencia o abuso. Históricamente las tipologías más utilizadas han sido las basadas en el genero, en la forma de beber, en la presencia de historia familiar de alcoholismo, en las características de la personalidad y en la existencia de trastornos psiquiátricos asociados. La distinción entre alcoholismo masculino y femenino ha puesto de relieve que en el segundo existe mayor comorbilidad psiquiátrica y una predominio del alcoholismo familiar. Las diferencias sobre el curso y el pronóstico podrían estar influenciadas por factores socioculturales. La tipología de Jellinek se basaba en la forma de beber. Clasificaba a los alcohólicos en tipo alfa, beta, gamma, delta y épsilon. Su tipología ha sido poco contratada, los aspectos que todavía se manejan son que los sujetos del tipo gamma presenta una forma de beber caracterizada por la pérdida de control y los del grupo delta por incapacidad para la abstención. La tipología basada en la presencia o no de historia familiar de alcoholismo presenta importantes dificultades diagnósticas y problemas para ponderar la importancia del número de familiares dependientes en la clasificación. La mayor parte de estudios coinciden en señalar que una historia positiva de alcoholismo familiar implica un comienzo más temprano, evolución más rápida, más complicaciones y peor pronóstico. Los intentos de clasificar a los alcohólicos por características de personalidad o por la existencia de patología psiquiátrica asociada tampoco han sido concluyentes. Una clasificación muy extendida en la de distinguir entre alcoholismo primario y secundario. El primero se caracterizaba porque el alcoholismo aparecía en la evolución del sujeto antes que cualquier otro trastorno psiquiátrico, y en el caso de secundario se daba la situación contraria. Schuckit encontraba que los diagnosticados como alcohólicos secundarios tenían un peor pronóstico. En estos sujetos era muy frecuente que el diagnóstico psiquiátrico asociado era el del trastorno de la personalidad antisocial. El problema de este tipo de clasificación es que el trastorno de la personalidad surge durante la adolescencia, de forma que convierte en secundarios a todos los alcoholismos surgidos en presencia de dicho trastorno. De otro lado se sabe que el alcoholismo temprano puede aparecer durante la adolescencia y que se caracteriza por la existencia de conductas antisociales, por lo tanto en muchos de estos pacientes es difícil determinar si se trata de un paciente con trastorno de la personalidad que abusa del alcohol o un sujeto que presenta conductas disruptivas como consecuencia de su consumo. Otro problema de esta clasificación es lo arbitrario del criterio temporal. Debido a la expansión que están teniendo las clasificaciones psiquiátricas, sería muy probable que la mayor parte de los trastornos presentes en los adultos fuesen catalogados como secundarios. En los últimos años han surgido diferentes tipologías que se han construido agrupando distintas variables. Las más conocidas son las de Cloninger y Babor en las que la edad de comienzo de los problemas por el alcohol tiene un importante papel. La tipología de Cloninger (Tabla 2) se basó en estudios de adopción y señalaba un alcoholismo tipo 1 o limitado al ambiente y otro tipo 2 limitado al varón. El primero se caracterizaba por un comienzo tardío de los problemas por el alcohol, pérdida de control al beber y escasas conductas agresivas. Los del tipo 2 eran varones, comenzaban sus problemas con la bebida antes de los 25 años, la forma de beber se caracterizaba por incapacidad para mantenerse abstinentes y presentaban frecuentes complicaciones sociales. El problema de su tipología es que existe un importante solapamiento entre el tipo 2 y el trastorno de la personalidad antisocial, además es poco probable que las características de la forma de beber estén marcadas por factores hereditarios . La tipología de Babor (Tabla 3) también recoge la edad de inicio. Los tipo A (llamados así en honor al rey griego Apolo) empiezan tardíamente sus problemas con la bebida, tienen pocos problemas familiares-escolares durante la adolescencia y escasa comorbilidad psiquiátrica, la dependencia alcohólica no suele ser grave. Los del tipo B (en honor al dios Baco) comienzan

antes, se asocia al trastorno de la personalidad antisocial, presentas más problemas familiares y laborales y la dependencia es más grave. Su tipología sí tiene implicaciones terapéuticas, de forma que los tipo B se benefician de un tratamiento psicológico basado en el entrenamiento en habilidades sociales y los tipo A de la terapia interpersonal. El problema de estas dos tipologías, la de Cloninger y la de Babor, es el alto grado de solapamiento con el trastorno de la personalidad antisocial y la falta de contrastación en países donde los hábitos de consumo no sean los de la cultura anglosajona. El problema por resolver es el de si realmente el alcoholismo más sociopático es una forma de evolución del alcoholismo o si por el contrario se corresponde con el alcoholismo del trastorno de personalidad antisocial. El tratamiento de la dependencia se abordará en los Capitulos 7 y 9. TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Criterios diagnósticos de dependencia en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10

CRITERIOS DSM-IV-TR CIE-10 TOLERANCIA a) Necesidad de aumentar las cantidades b) El efecto disminuye claramente

X (a,b)

X(a,b)

SÍNDROME DE ABSTINENCIA a) Síntomas de abstinencia b) Bebe para aliviar la abstinencia

X (a,b)

X(a,b)

PÉRDIDA DE CONTROL a) Esfuerzos para controlar o interrumpir el consumo b) Beber más de lo esperado o antes de lo previsto c) Deseo intenso o vivencia de compulsión por beber

X(a) X (b)

X (b)

X(c)

NEGLIGENCIA EN ACTIVIDADES, Reducción de la vida social, ocupacional o recreativa (Abandono de las fuentes de placer o diversiones)

X

X

SEGUIR BEBIENDO PESE A LAS CONSECUENCIAS a) Físicas; b) psicológicas; c) familiares; d) laborales; e) legales

X(a,b)

X (a,b)

PASAR LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO BEBIENDO o intentado conseguir el alcohol o recuperándose de la intoxicación

X

-

NÚMERO DE CRITERIOS Y DURACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO

Tres o más criterios de los 7, en cualquier periodo de tiempo

Tres o más criterios de los 6, en cualquier periodo de tiempo

CARACTERÍSTICAS Se distingue entre dependencia con y sin dependencia

Es posible hacer el diagnóstico de dependencia sin los criterios de tolerancia y de síndrome de abstinencia

Nota: La "X" indica que el criterio está presente. Las expresiones X(a,b) o X(c) indican que el mismo criterio incluye las partes “a” y “b”, o que el criterio sólo incluye “c”, respectivamente.

Tabla 2. TIPOLOGIA DE CLONINGER Características Tipo I Tipo II Edad de comienzo de los problemas por el alcohol >25 años <25 años Incapacidad para la abstención Infrecuente Frecuente Peleas o problemas legales estando bajo los efectos del alcohol

Infrecuente Frecuente

Pérdida de control de la bebida Frecuente Infrecuente Sentimientos de culpa asociados a la dependencia Frecuentes InfrecuentesRasgos de personalidad Búsqueda de lo novedoso Evitación del daño Dependencia de la recompensa

Bajo Alto Alto

Alto Bajo Bajo

Niveles de MAO plaquetaria Sin alteraciones Bajos Tabla 3. TIPOLOGÍA DE BABOR CARACTERÍSTICAS TIPO A TIPO B Comienzo de los problemas por el alcohol Tardío (>30 Temprano (<30) Factores de riesgo durante la adolescencia +/- ++

Severidad de la dependencia Leve-moderada Grave Alteraciones psicopatológicas Pocas Abuso de otras drogas y otros

trastornos Consecuencias familiares y laborales + ++

6.3 TRASTORNOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL INTOXICACIÓN ETÍLICA Tal y como se ha señalado en las Unidades 2 y 3, el etanol es, fundamentalmente, un depresor de la transmisión nerviosa en el SNC, presentando tolerancia cruzada con otros agentes depresores del SNC. Dentro de una gran variabilidad individual, los efectos centrales del etanol son proporcionales a su concentración sanguínea (ver tabla 2 de Unidad 2). El efecto inicial de la acción del etanol a este nivel se observa a partir de concentraciones tan bajas como 20 a 30 mg/dl y se manifiesta en forma de aparente estimulación, como consecuencia de la depresión de los mecanismos inhibidores de control nervioso. Así, tiene lugar un cuadro de pseudoexcitación, con sensación de euforia y optimismo y aumento de la sociabilidad; la conducta aparece más espontánea y menos autocontrolada, pero disminuye la habilidad psicomotora más fina, aumenta el tiempo de reacción y se pierde capacidad de concentración e intuición. Conforme aumenta la alcoholemia (a partir de 100-150 mg/dl), se generaliza la depresión central y se vuelve más manifiesta, tanto a nivel psicológico como psicomotor, apareciendo torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), con pérdida de reflejos, sopor y sueño. Concentraciones más elevadas (entre 400 y 500 mg/dl) producen coma, depresión bulbar e, incluso, la muerte. Manifestaciones clínicas. La característica fundamental de la intoxicación son los cambios conductuales que aparecen tras la ingestión de alcohol. Los criterios definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) para intoxicación incluyen la ingesta reciente de alcohol; la presencia de cambios comportamentales desadaptativos y al menos uno de los siguientes síntomas: lenguaje farfullante, incoordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención o de la memoria, estupor o coma. Suele haber una relación proporcional entre los cambios conductuales y la alcoholemia. Concentraciones sanguíneas de etanol entre 50-100 mg/100 ml suelen producir mínimas alteraciones. Las alcoholemias de 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitación, locuacidad, disminución del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reacción. Las concentraciones comprendidas entre 200-300 mg/100ml conllevan importantes alteraciones de la coordinación como la ataxia, disartria y obnubilación. El coma etílico suele aparecer con alcoholemias superiores a 300-500 mg/100 ml. La intoxicación alcohólica severa puede causar coma, depresión respiratoria y muerte. La muerte sobreviene por parada respiratoria o broncoaspiración de contenido intestinal. Otras complicaciones pueden derivarse de caídas como fracturas o hematoma subdural, que debe sospecharse en todo traumatismo craneoencefálico en un bebedor crónico. La mortalidad asociada al coma etílico es del 5%. En ocasiones la intoxicación se acompaña de una disminución del nivel de conciencia, y alteraciones sensoperceptivas que conforman el diagnóstico de delirium por intoxicación etílica.

Exploraciones. La entrevista de un paciente intoxicado por el alcohol ha de realizarse en un lugar tranquilo, y aunque se ha de prestar atención a las posibles complicaciones no hay que perder de vista que el objetivo principal del tratamiento es el control de las constantes hasta que desaparezca la intoxicación. Algunos pacientes, durante la intoxicación, pueden tener alteraciones de conducta con auto y/o heteroagresividad, así como manifestar ideación autolítica. No obstante estas manifestaciones suelen desaparecer con la intoxicación. Si no desaparecieran es necesaria una evaluación psiquiátrica para determinar la gravedad de los síntomas y un posible ingreso en psiquiatría. El objetivo de la evaluación es procurar los datos que permitan evitar posibles complicaciones mientras que el sujeto está intoxicado. Deberá hacerse una nueva evaluación cuando el individuo esté sobrio. Las pruebas biológicas como los niveles de alcoholemia, marcadores de alcoholismo como las transaminasas hepáticas, la transferrina deficiente en carbohidratos y la presencia de otras drogas en orina son necesarias para determinar el grado de intoxicación y posibles complicaciones por uso de otras drogas. Hay que considerar la posible aparición de un síndrome de abstinencia, así como la presencia de otros trastornos. En algunos casos, tras la intoxicación surge la necesidad de iniciar el tratamiento de desintoxicación. También han de evaluarse riesgos de posibles caídas y prevenirlos, así como el de otras patologías tales como las crisis convulsivas. La evolución de los signos vitales constituyen un buen referente de la progresión de la intoxicación, así como de la aparición de un síndrome de abstinencia. habrá que sospechar este último cuadro en caso de una elevación de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial, así como de la aparición de temblores, ansiedad, irritabilidad, miedo e insomnio. En estos casos ha de iniciarse el tratamiento del síndrome de abstinencia, ya que suele tratarse de pacientes con un consumo prolongado de alcohol de forma que los síntomas de abstinencia se inician por la disminución de los niveles de alcoholemia. Es obligatorio descartar que haya existido consumo de otras drogas, particularmente en el caso que haya existido una tentativa de suicidio. Las drogas más comúnmente utilizadas suelen ser los sedantes tales como las BDZ y los opiáceos. La evaluación del estado mental ha de ser lo más completa posible, siempre en función de que el estado del paciente lo permita. Hay que centrarse de forma especial en aquellos trastornos que puedan implicar un riesgo para el enfermo, como los trastornos psicóticos o los trastornos depresivos. Tratamiento. El tratamiento de la intoxicación etílica es sintomático. En individuos sin dependencia etílica, las intoxicaciones agudas con alcoholemias inferiores a 200 mg/100 ml no requieren ningún tipo de tratamiento, salvo el reposo . Algunas medidas como las duchas de agua fría, el café amargo, aumentar la actividad motriz o la provocación del vómito tienen escaso efecto sobre la alcoholemia. Tampoco se requieren medidas especiales en los casos de estupor de corta duración, siempre que se mantengan las constantes vitales. Cuando se evidencia riesgo de coma etílico, el tratamiento consiste en mantener los signos vitales y evitar complicaciones como la depresión respiratoria, posibles aspiraciones, hipoglucemia o shock. En algunos casos está indicado el lavado gástrico, la intubación y el traslado a una unidad de cuidados intensivos. La hemodiálisis puede considerarse cuando la alcoholemia sea > 300-350 mg/dL . El aporte de tiamina 100 mg sirve como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke y la posterior administración de soluciones glucosadas (20-40 ML al 50% de glucosa intravenosa) pueden prevenir la aparición de hipoglucemia.

La administración de naloxona o flumazenil es necesaria en caso de sospecha de haber utilizado opiáceos o BDZ, respectivamente. Durante el tiempo que dure el ingreso del paciente con riesgo de coma etílico, se vigilaran frecuentemente sus constantes, además se descartarán otras posibles complicaciones a las que los alcohólicos son particularmente vulnerables como el hematoma subdural, neumonía, meningitis, hepatitis aguda y hemorragia digestiva alta. INTOXICACIÓN PATOLÓGICA En algunos sujetos, la ingesta de cantidades de alcohol, que en otros no suelen producir intoxicaciones, ocasionan graves alteraciones conductuales. Se trata de “intoxicaciones patológicas o de reacciones idiosincrásicas al alcohol”. Suele tratase de varones jóvenes y el cuadro clínico se acompaña de agitación, agresividad y en ocasiones de ilusiones y/o alucinaciones. Se pueden utilizar benzodiacepinas como el diacepam o antipsicóticos como la clotiapina o el haloperidol. SÍNDROME DE ABSTINENCIA El mecanismo etiopatogénico exacto no es todavía bien conocido en su totalidad. Se ha relacionado con el aumento de la actividad de receptores NMDA y la disminución del sistema GABA tras la disminución o supresión de la ingesta etílica. Durante el síndrome de abstinencia se produce un incremento en la actividad de los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico . Manifestaciones clínicas. La característica fundamental del síndrome de abstinencia al alcohol es el estado de hiperactividad autonómica; temblor distal de manos; insomnio; náuseas o vómitos; alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias; o ilusiones; agitación; ansiedad y crisis epilépticas. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), el diagnóstico de síndrome de abstinencia por alcohol puede hacerse cuando existen al menos dos de los síntomas anteriores tras la disminución o supresión del consumo de alcohol, siempre y cuando los síntomas no puedan ser explicados mejor por otra patología médica o psiquiátrica. Los síntomas suelen comenzar cuando las concentraciones de alcohol en sangre disminuyen bruscamente, aproximadamente a las 4-12 horas de la última ingesta. La mayor intensidad de los síntomas se alcanza durante las primeras 48 horas y mejoran sustancialmente durante el cuarto o quinto día. En algunos casos, diferentes grados de disfunción autonómica, ansiedad e insomnio, pueden prolongarse durante meses. Las crisis comiciales y la complicación con delirium tremens aparecen en menos del 3% y 5% respectivamente. Los signos y síntomas del síndrome de abstinencia pueden agruparse en los siguientes cinco apartados: a) Hiperactividad autonómica: taquicardia, hipertensión, diaforesis, temblor, fiebre, hiperventilación con alcalosis respiratoria. b) Alteraciones del sueño: insomnio, aumento de la fase REM (rapid eye movement), disminución de las fases 3 y 4. c) Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nauseas y vómitos. d) Manifestaciones psicológicas: ansiedad, agitación, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, falta de concentración, alteraciones de la memoria y del juicio, alucinaciones. e) Convulsiones tónico-clónicas. El curso del síndrome de abstinencia, como se observa en la tabla 4, puede dividirse en

tres etapas. La primera ocurre a las 4-10 horas después de haber alcanzado la máxima alcoholemia. Esta primera fase dura aproximadamente 24 horas y se caracteriza por el predominio de signos noradrenérgicos. Entre ellos señalar el incremento de la frecuencia cardíaca (90-100 ppm), aumento de 10-20 mmHg la presión sistólica y algo menos la diastólica, la frecuencia respiratoria alcanza las 20-22 rpm, diaforesis de predominio axilar, ligera hiperreflexia, temblor intencional, ansiedad y labilidad emocional. Entre el 75-85% de los que alcanzan esta fase, suelen resolverse los síntomas en aproximadamente 24-48 horas. Con cierto grado de solapamiento aparece la segunda fase, que aparece a las 24 horas de haber alcanzado la máxima alcoholemia y se prolonga durante 48 horas. Se caracteriza por un agravamiento de la sintomatología noradrenérgica pudiendo encontrar una frecuencia cardíaca de 110-120 ppm, aumento de la presión sistólica de 20-30 mmHg y de 10-15 mmHg la diastólica, la frecuencia respiratoria oscila entre 25-28 rpm, diaforesis en axilas, frente y palmas de las manos, temblor de reposo, aumento de la hiperreflexia, mayor labilidad y ansiedad. En esta fase son frecuentes las manifestaciones digestivas y la aparición de las convulsiones, reflejando la disfunción GABA y NMDA. La última fase se caracteriza por un mayor agravamiento de la sintomatología noradrenérgica, aparición de síntomas de disfunción dopaminérgica (alucinaciones, ideas delirantes) y desaparición de las convulsiones. Esta fase se inicia tras las 72 horas de el último pico de alcoholemia y se caracteriza por una frecuencia cardíaca mayor de 120 ppm, la presión sistólica se eleva en 40 mmHg y la diastólica en 30 mmHg, la frecuencia respiratoria suele ser superior a 28 rpm, presencia de hiperreflexia y clonus, diaforesis extrema, temblor generalizado, alteraciones metabólicas, alucinaciones y desorientación. Exploraciones. La evaluación del síndrome de abstinencia por alcohol debe de orientarse a establecer la intensidad del mismo, los riesgos del cuadro, así como a descartar y/o evitar posibles complicaciones. Los objetivos de la evaluación médica del síndrome de abstinencia son: • Evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia. Desde el punto de vista clínico la

gravedad puede estar marcada por la existencia de fiebre, convulsiones, intensa diaforesis, síntomas de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff u otra patología médica que comprometa las constantes vitales del paciente. Se han diseñado algunos instrumentos para este fin como son la escala del síndrome de abstinencia de Soler-Insa y la CIWA-r (Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Anexo 6 de Unidad 4).

• Evaluar el grado de hidratación del paciente, ya que puede darse una situación de

deshidratación o de sobrehidratación, aunque esta última situación es menos frecuente. Se ha de estar pendiente de las deficiencias electrolíticas incluidas el calcio y el magnesio.

• Evaluar cuidadosamente los problemas médicos concomitantes especialmente

traumatismos cerebrales, fracturas, infecciones, sangrado gastrointestinal y patología hepática.

• Prevenir la progresión a delirium tremens. Diversos autores señalan como factores

relacionados con la progresión a delirium tremens los siguientes: ingesta prolongada de más de 10 años de duración; inicio del consumo importante a los 18 años y consumo de 250-300 g/día de etanol . Otros factores recogidos en la Tabla 5 se han relacionado con la progresión a delirium tremens.

Medidas generales del tratamiento. Los síndromes de abstinencia leves no suelen requerir tratamiento farmacológico. Cuando la puntuación en la escala de Soler-Insa o en la CIWA-r sobrepasa el rango 16-23 ó 10 respectivamente se trata de cuadros moderados (ver Unidad 7) Cuando se realice el tratamiento en régimen hospitalario debe procurarse que el paciente se encuentre en una habitación iluminada y tranquila. La dieta se establecerá según la tolerancia del sujeto. Es importante el control de las constantes vitales, la diuresis y el nivel de conciencia, para seguir el curso del cuadro y prevenir posibles complicaciones. La sujeción mecánica se establecerá en casos de agitación. Control hidroelectrolítico. Por lo general no suele ser necesaria la reposición de líquidos por vía intravenosa ya que esta vía suele aumentar el riesgo de sobrehidratación, que favorece las lesiones edematosas cerebrales. Debe corregirse la deplección de volumen sobre todo en casos de agitación, vómitos, fiebre o diaforesis. Suele ser necesario el control de los iones ya que en 2/3 de los pacientes aparece hipopotasemia y ligera acidosis metabólica. Aunque no está clara la contribución de la hipomagnesemia al síndrome de abstinencia, suele aconsejarse mantener sus niveles sanguíneos superiores a 0,6 mmol/l. Si hay antecedentes de crisis comiciales relacionadas con el síndrome de abstinencia se recomienda administrar sulfato de magnesio 1gr cuatro veces al día durante dos días. La administración de tiamina antes de las soluciones glucosadas evita la aparición del síndrome de Wernicke ya que la glucosa acelera la metabolización de la vitamina. Reposición vitamínica. Se administrarán 100 mg de tiamina por vía intramuscular durante tres días y posteriormente por vía oral durante 10 días. Se aconsejan la toma de preparados polivitamínicos (B-6, B-12, ácido fólico) y de vitamina K (5-10 mg, intravenoso) cuando esté alterado el tiempo de protrombina. El tratamiento farmacológico consiste en la administración de sedantes, como se señala en la Unidad 7. SINDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM (DELIRIUM TREMENS) El delirium tremens (DT) es un estado confusional con delirium que aparece en individuos dependientes del alcohol con una larga historia de consumo. Puede presentarse de forma diversa, aunque se entiende que es un síndrome unitario con un continuum de gravedad y de posibles síntomas. Es más frecuente en el sexo masculino, en edades comprendidas entre los 40-60 años y suele existir alguna enfermedad subyacente. Los factores considerados relevantes en la génesis del DT son el síndrome de abstinencia y situaciones de compromiso orgánico como las infecciones y los traumatismos. Los factores de riesgo están relacionados con una larga historia de consumo, grave dependencia, antecedentes de síndromes de abstinencia complicados

con DT y la presencia de alguna patología médica aguda o un inadecuado estado nutricional (Tabla 5). Cuadro clínico y curso. El cuadro es a menudo fluctuante y suele agravarse por la tarde o cuando disminuye la iluminación de la habitación. La triada sintomática típica incluye la disminución del nivel de conciencia o confusión (delirium), las alucinaciones y el temblor. También son frecuentes los delirios, la agitación, el insomnio y la hiperactividad autonómica: sudoración, deshidratación, falta de apetito, elevación de la frecuencia cardíaca y respiratoria, de la tensión arterial e hiperpirexia. Los síntomas pueden aparecer entre las 24 y las 150 horas desde la última ingesta etílica, aunque el periodo de mayor incidencia es el comprendido entre las 72-96 horas. Suele durar de 3-5 días, aunque en algunos casos puede prolongarse hasta 4-5 semanas. Los síntomas prodrómicos suelen ser el insomnio, el miedo y la inquietud. La gravedad se verá incrementada por la presencia de malnutrición, hipertermia, alteraciones del equilibrio ácido-base e infecciones respiratorias. Se trata de una urgencia médica, que de no tratarse presenta una mortalidad del 20%, pasando al 5% cuando se trata correctamente. El fallecimiento suele ocurrir por complicaciones cardiovasculares, hipotermia o infecciones intercurrentes. El delirium se caracteriza por una pérdida variable del contacto con la realidad. El sujeto suele estar desorientado en tiempo y espacio. Es frecuente la presencia de delirios ocupacionales. Los pacientes, en algunos momentos, creen estar en su lugar de trabajo y confunden a la enfermera con alguno de sus compañeros. Transcurridos algunos instantes, reconocen que se encuentran en el hospital. Las alucinaciones suelen aparecer por la noche. Pueden afectar a cualquiera de los sentidos, aunque las más clásicas son las visuales en forma de luces o pequeños animales (microzoopsias). La gran sugestionabilidad de los pacientes durante el DT hace que, ante la presión del entrevistador, pueda modificarse el contenido de la alucinación, considerándose este hecho característico del DT. El temblor es muy variable, aunque nunca suele faltar el de los miembros superiores. La inquietud y la agitación suelen producirse en respuesta al estado de angustia y miedo generado por las alucinaciones y los delirios. La hiperactividad en sujetos debilitados por otros procesos puede ser un factor de riesgo para la aparición de complicaciones letales. En relación al curso, en algunos casos el síndrome de abstinencia se produce de forma brusca e induce la aparición del DT. Esta situación es frecuente en personas que han sido hospitalizadas, encarceladas o como consecuencia de alguna enfermedad no han tenido acceso al consumo de alcohol. Otras veces, el síndrome de abstinencia no aparece bruscamente, de hecho el DT puede aparecer mientras el individuo continua bebiendo, aunque en cantidades inferiores. En estos casos, el sujeto suele experimentar durante días o semanas experiencias alucinatorias transitorias como prodrómicos del DT. El diagnóstico diferencial hay realizarlo con los cuadros comprendidos en la tabla 6. Exploraciones. Se evaluarán las constantes vitales, debido el riesgo vital que entraña el cuadro. Las puntuaciones en escalas como la de Soler-Insa y la CIWA-r son superiores a 24 y 20 respectivamente. Debe tenerse en cuenta el equilibrio hidroelectrolítico, ya que puede ser causa de complicaciones mortales. La

deshidratación suele ser frecuente y es necesario corregir las alteraciones electrolíticas incluidos el calcio y el magnesio Han de considerarse la presencia de otros problemas médicos concomitantes, como los referidos en el apartado anterior del síndrome de abstinencia. Se deberán evitar complicaciones graves como las neumonías por aspiración. Por lo que respecta al estado nutricional, serán necesarias una dieta rica en calorías y carbohidratos, así como suplementos vitamínicos. Medidas generales de tratamiento La habitación deberá estar iluminada para disminuir en lo posible la desorientación del paciente. Suele ser necesaria la canalización de una vía periférica para la administración del tratamiento. La colocación de una sonda nasográtrica, puede estar indicada bien para evitar la broncoaspiración en situaciones de sobresedación (conectada a bolsa) o bien como vía de administración de fármacos y/o nutrición enteral. Se tomarán las medidas de reposición hidroelectrolítica señaladas en el apartado anterior relativo al síndrome de abstinencia. Tratamiento farmacológico De forma preventiva se deben tratar todos los pacientes cuyo síndrome de abstinencia sea de gravedad moderada para evitar su progresión a DT. Algunos autores recomiendan el tratamiento sustitutivo con etanol en perfusión intravenosa durante 10 días (20-100 ml de etanol en 500 ml de glucosado al 5% o salino al 0,9%) hasta que se normalice la patología médica o quirúrgica y pueda ser tratado con benzodiacepinas. Las benzodiacepinas constituyen el tratamiento de elección del DT, particularmente la de vida media larga. Pueden utilizarse las pautas señaladas en el apartado del síndrome de abstinencia, aunque en muchos casos sea necesaria la vía intravenosa. Las pautas de administración fija o las que utilizan importantes dosis de ataque son las más recomendables en el tratamiento del DT. Aunque puede estar indicada la utilización de tiapride o clometiazol, los cambios del nivel de conciencia ocurridos con la sedación hacen más recomendable el uso de BDZ ya que en caso de sobresedación se puede recurrir al flumazenil para revertir el cuadro, no ocurriendo lo mismo si se han utilizado alguno de los dos anteriores. TRASTORNOS COGNITIVOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Síndrome de Wernicke-Korsakoff La encefalopatía de Wernicke es una enfermedad aguda o sugaguda caracterizada por nistagmus, parálisis de la mirada, marcha atáxica y confusión mental (confusión, apatía, somnolencia). Fue descrito inicialmente por Carl Wernicke (1881) con el nombre de polioencefalitis hemorrágica superior. Actualmente se sabe que está relacionado con el déficit de tiamina y que aunque se observa en alcohólicos, no es exclusiva de ellos. La psicosis de Korsakoff, también llamada psicosis polineurítica o síndrome amnésico o amnésico-confabulatorio, consiste en un trastorno en el que la característica más predominante es la alteración de la memoria, con amnesia anterógrada y retrógrada, desorientación témporo-espacial, confabulaciones y falsos reconocimientos, frecuente anosognosia y alteraciones del humor. Suele asociarse al alcoholismo y a malnutrición, pero también puede ser un síntoma de enfermedades que asientan en diencéfalo o en

regiones infero-mediales del lóbulo temporal. En sujetos alcohólicos en los que existe un estado de malnutrición, ambos trastornos se dan juntos, de forma que la psicosis de Korsakoff es la manifestación psiquica de la enfermedad de Wernicke; la encefalopatía representaría el estadio agudo del síndrome y la psicosis la fase crónica. La prevalencia del trastorno no es bien conocida, considerándose que puede estar presente el 0.8-12.5% de las autopsias realizadas en sujetos diagnosticados de alcoholismo. Etiología. La mayor parte de los síntomas presentes en el SWK están relacionados con el déficit de tiamina. El etanol interfiere la absorción intestinal de tiamina e impide la formación del pirofosfato de tiamina (es la forma activa). El consumo crónico de etanol disminuirá los depósitos hepáticos y la disponibilidad del pirofosfato de tiamina, que es un coenzima de la transcetolasa, implicada en el metabolismo de los hidratos de carbono. Su deficiencia explica la imposibilidad en el aprovechamiento cerebral de la glucosa y el consecuente aumento de glutámico observado en el SWK. Lo que no está aclarado es la vulnerabilidad de ciertas regiones del SNC al déficit de tiamina. En la etiopatogenia de los trastornos mnésicos se ha sugerido que las lesiones paraventriculares ocasionarían una disfunción de las vías monoaminergicas. En este sentido se ha encontrado una disminución de los metabolitos de la noradrenalina, dopamina y serotonina en pacientes con SWK, aunque otros autores consideran que dichos síntomas son consecuencia de una inadecuada atención, motivación y refuerzo cerebral. También se han involucrado alteraciones de las neuronas colinérgicas en dichas alteraciones. Algunos grupos han confirmado la presencia de un factor hereditario en la aparición del SWK, corroborando los hallazgos que relacionaban la existencia de la enfermedad con una disminución de la afinidad de la transcetolasa por el pirofosfato de tiamina. Manifestaciones clínicas. El cuadro clínico completo únicamente se presenta en un tercio de los pacientes. El síntoma más frecuente es la confusión mental que está presente inicialmente en casi todos los casos, aunque con diferente intensidad. En algunos puede observarse un estado confusional caracterizado por apatía e incapacidad para mantener la actividad física y mental; disminución del estado de conciencia y de respuesta; desorientación; falta de atención; dificultades para la concentración; trastornos de la percepción y de la memoria; letargo y somnolencia que puede progresar hacia el estupor y coma si no es tratado adecuadamente. Otros pacientes, en el momento del ingreso hospitalario, presentan signos de síndrome de abstinencia al alcohol, que pueden ir desde inquietud y temblor hasta cofusión y delirium tremens. Por último, las alteraciones de la memoría, comprendidas dentro de la psicosis de Korsakoff, suelen pasar desapercibidas durante los primeros días de ingreso, principalmente porque el grado de confusión oscurece dichas alteraciones. Conforme la confusión va desapareciendo, dichas alteraciones pasan a constituir el rasgo característico de cuadro. Los hallazgos que caracterizan el estado amnésico de Korsakoff son la amnesia retrógrada y anterógrada. La primera implica una incapacidad para recordar la información adquirida durante el periodo previo al comienzo de la enfermedad; la segunda es la más característica del síndrome, y lleva aparejada la dificultad de aprender o adquirir nueva información. La confabulación consiste en referir situaciones o hechos inexistentes con los que el sujeto rellena sus lagunas mnésicas y que son percibidos como reales. También están alteradas funciones cognitivas relacionadas con la atención, concentración, función perceptiva y conceptual. Como norma, los pacientes tienen escaso grado de introspección y tienden a estar apáticos, inertes, indiferentes al

medio y a las personas que los rodean. Las alteraciones oculares suelen estar presentes aunque no invariablemente. La más frecuente es el nistagmus, vertical u horizantal, al que se le suele añadir la parálisis del recto lateral y parálisis conjugada de la mirada. La parálisis abductora es siempre bilateral aunque no siempre es simétrica. En el 50% de los pacientes hay evidencia de oftalmoplejia internuclear. Cuando la oftalmoplejia es completa el nistagmus puede estar ausente, pero se hace evidente cuando se ha istaurado el tratamiento y ha recuperado un cierto grado de movimeinto ocular. La sensibilidad de la parálisis ocular a la tiamina es de tal forma que la reposición nutricional ocurrida durante el primer día de ingreso puede llegar a hacerla desparecer. Las alteraciones pupilares son poco frecuentes; en sujetos con grave oftalmoplejia, las pupilas pueden ser pequeñas y no reactivas. A veces pueden existir pequeñas hemorragias retinianas y palidez del disco óptico, éste último hallazgo se asocia a neuropatía óptica. La ataxia estática y durante la marcha está presente en alrededor del 80% de los pacientes. A veces no pueden estar levantados ni andar, otras veces la deambulación se realiza con un aumento de la base de sustentación. En el 20% puede haber temblor intencional y dismetría que se ponen de manifiesto con las pruebas de talón-rodilla y dedo-nariz. Los signos de neuropatía periferica están presentes en el 80% de los casos, la más frecuente es la paresia vestibular, que puede ponerse de manifiesto en los primeros estadios de la enfermedad con pruebas calóricas. Pueden observarse otras alteraciones sitémicas como taquicardia, enrojcimiento y atrofia papilar de la lengua, quelosis, estomatitis angular y otras alteraciones dérmicas. La función hepática suele estar alterada en dos tercios de los casos y en un 17% suele haber evidencia clínicas de cirrosis. La hipotermia suele estar presente en los momentos iniciales del trastorno. Las alteraciones cardíacas más frecuentes son la taquicardia, hipotensión postural. La baja resistencia vascular periférica y el elevado consumo de oxígeno porparte del músculo cardíaco se normalizan con la administración de tiamina. La hipotensión postural parece estar relacionada con una disfunción del sistema nervioso autónomo, más concretamente en una alteración del simpático. Otras manifestaciones. En la fase inicial de la enfermedad, el 50% de los pacientes presenta alteraciones del EEG en forma de enlentecimiento difuso en grado moderado, el otro 50% no presenta ningún tipo de alteraciones del EEG. El flujo cerebral total y el consumo de oxigeno y de glucosa pueden estar reducidos en la fase aguda de la enfermedad, y pueden prolongarse hasta varias semanas después de haber iniciado el tratamiento. La tomografía por emisión de positrones y la realizada por emisión de fotón simple indican un hipometabolismo e hipoperfusión en las zonas mediales del lóbulo frontal. Las lesiones hemorrágicas del diencéfalo y del tronco-encéfalo presentes en el 10% de los pacientes pueden detectarse con tomografía axial computarizada (TAC). Aunque también puede utilizarse la TAC para las lesiones no hemorrágicas, es preferible utilizar la resonancia magnética (RM) dada su mayor sensibilidad. Con esta última se aprecia la atrofia de los cuerpos mamilares. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal o presenta una ligera elevación de las proteínas. Los potenciales evocados auditivos y visuales están alterados en un 40% de pacientes con W-K indicando lesiones en tronco del encéfalo. Concentraciones de proteínas > 100 mg/dL o pleocitosis sugieren la presencia de hematoma subdural, meningitis u otras complicaciones. Los niveles de piruvato sanguíneos están elevados antes de inciarse el

tratamiento, aunque dicho parámetro es demasiado inspecífico para que tenga valor práctico. La concentración sanguínea de transcetolasa está muy disminuida (un tercio de su valor normal) antes de la instauración del tratamiento, y alcanzan sus valores normales a las 24 horas de haber iniciado la administración de tiamina. La determinación de tiamina es definitiva para establecer el diagnóstico. Las exploraciones neuropsicológicas daran información sobre el grado de deterioro, aunque habrá que tener en cuenta variables como edad, nivel cultural y antecedentes familiares de alcoholismo. La capacidad intelectual global evaluada mediante el WAIS está conservada. El test de clasificación de Winconsin y el de Cubos de Kohs ponen de manifiesto una disminución del rendimiento en tareas que impliquen la utilización de estrategias no aprendidas o la rapidez en el procesamiento de la información o en el análisis e integración de varias informaciones. El Trail Making Test pone de manifiesto su dificultad para las tareas que requieren coordinación visomanual y la Escala de memoria de Wechsler evidencia el patrón de afectación de la memoria reciente propia del síndrome. Curso y pronóstico. El síndrome remite de manera uniforme con la administración de tiamina. Las alteraciones oculares comienzan a recuperarse tras las primeras horas de la administración de la tiamina, ocurriendo casi siempre antes de las 48 horas. La recuperacion es completa en varias semanas. En algunos casos (60%) puede quedar un fino nistagmus horizontal de forma crónica, como estigma de la enfermedad. La mejoría de la ataxia se retrasa a veces y su recuperación no suele ser completa. Más de la mitad de los pacientes quedan con una marcha lenta y con aumento de la base de sustentación. La recuperación de la función vestibular suele ser completa. En un 15% de los pacientes, los síntomas de apatia, somnolencia y confusión remiten un y-2 semanas. En el resto de pacientes los síntomas remiten más lentamente. Una vez que el estado de amnésia se ha establecido, la recuperación completa ocurre en menos del 20%. Dado que se ha comentado que la encefalopatía de Wernicke representa la fase aguda y la psicosis de Korsakoff el estado crónico de un mismo proceso, hay que señalar que el 80% de los que desarrollan la encefalopatía se complican con la psicosis. La mortalidad del síndrome es del 20% e la fase aguda y del 17% en la fase crónica. Las causas más frecuentes son las infecciones y la cirrosis. Tratamiento. El tratamiento consiste en la supresión de bebidas alcohólicas, prevenir la aparición de la sintomatología del síndrome de abstinencia y administrar 100 mg/día de tiamina por vía parenteral durante dos semanas, continuando con la misma dosis en días alternos y posteriormente, si no hay signos de malabsorción, pasar a la vía oral (50 mg/día). La pauta se mantendrá hasta que el paciente pueda iniciar una dieta normal. Cuando existan alteraciones mnésicas persistentes son necesarias las medidas de apoyo familiar, social o institucional que aseguren un adecuado abordaje de sus discapacidades. Los tratamientos neuropsicológicos deben orientarse a la rehabilitación de los déficits permitiéndoles incorporar estrategias para afrontar los problemas de su vida cotidiana. Estas medidas, junto con el mantenimiento de la abstinencia, pueden permitirle al individuo un aceptable nivel de adaptación a su medio. Demencia alcohólica El concepto de demencia alcohólica es controvertido en tanto que debería cumplir tres requisitos: la presencia de un deterioro global y no circunscrito a alteraciones mnésicas; que fuera progresiva y discapacitante. La controversia lleva a autores como Lishman (1990) a atribuir al alcohol la misma capacidad de producir demencia como las enfermedades vasculares, mientras que en el otro extremo se encuentra Victor (1989),

para quien la demencia alcohólica no debería aceptarse hasta que no se establecieran las bases neuropatológicas. Los datos sobre epidemiología de la demencia alcohólica son muy dispares. La Asociación Psiquiátrica Americana (1989) estimaba que el 10% de los pacientes ingresados en unidades psiquiátricas podían recibir dicho diagnóstico. Willenbring (1988) recogió varios estudios epidemiológicos y llegó a la conclusión de que el el 9% de los alcohólicos presentaban un deterior cognitivo importante como el de la demencia, de todas las causas de demencia, las relacionadas con el alcohol eran del 4%. Por el contrario Victor y cols. (1989) argumenta que la mayoría de los casos en los que se ha diagnosticado una demencia alcohólica, se trata de pacientes con psicosis de Korsakoff, encefalopatía hepática, enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Etiología. Han sido varias las hipótesis propuestas para explicar la demencia alcohólica. Algunos autores consideran que podría haber una doble vulnerabilidad para los déficits de tiamina y para los efectos neurotoxicos directos del alcohol, en el primer caso ocurriría el SWK y en el segundo una demencia alcohólica . También es posible que la demencia ocurriera por el mismo proceso fisopatológico del SWK, sólo que con un aumento de las lesiones en los núcleos de Meynert, de donde salen fibras colinérgicas hacia cortex. Es posible que se trate de un síndrome de WK al que se le añaden otros procesoso como el traumatismos, cambios vasculares, envejecimiento, problemas hepáticos que lleven a que el trastorno sea irreversible. Otros han considerado el papel de los receptores serotoninérgicos, partiendo del hecho de que el síndrome de abstinencia al alcohol conlleva un aumento de la respuesta adrenal. La hipercortisolemia produciría una alteración del equilibrio entre receptores 5-HT-1 y 5-HT-2, con una disminución de los primeros. De alguna manera, estos cambios favorecerían la muerte de neuronas del hipocampo mediada por glucocorticoides, con lo que se dañarían también tractos corticales que ocasionarían los déficits cognitivos. Para otros, el consumo de alcohol aceleraría el proceso de envejecimiento y por lo tanto el riesgo de demencia y para otros se trataría de una entidad inexistente, al considerar que serían SWK junto a otras alteraciones. Cuadro clínico. Junto a los síntomas característicos de apraxia, afasia y agnosia se han observado, en un tercio de ellos, la presencia ataxia y neuropatía periférica que suele asociarse a una historia de consumo de alcohol más importante . Otras alteraciones que también pueden aparecer (14%) son convulsiones, amnesia y encefalopatía. Los pacientes muestran dificultades en tareas que requieran actuar con rápidez, en la memorización, y en pruebas sobre el funcionamiento del lóbulo temporal. Los déficits típicamente descritos son: razonamiento complejo, planificación, pensamiento abstracto, juicio, atención y memoria. Las áreas reservadas son las relacionadas con el lenguaje y el habla. Algunos de estos deficits se recuperan cuando se mantienen sobrios, aunque en algunos de los pacientes las deficiencias persisten, existiendo mejorías tras varios años de abstinencia. Otros hallazgos. Son muy similares a los encontrados en el SWK salvo los relacionados con aspectos de la fase aguda (o encefalopatía de Wernicke). Diagnóstico diferencial. Los sujetos con demencia alcohólica tienen una larga historia de consumo de alcohol, que puede haber interrumpido o no antes de la presentación del trastorno. Suele haber alteraciones neurológicas como la neuropatía periférica y la ataxia cerebelosa. No suele haber anomia y lo más importante es que los défcitis mejoran con la abstinencia al alcohol. La enfermedad de Alzheimer presenta más

alteraciones del lenguaje y los síntomas son progresivos y no suele haber ataxia ni neuropatía periférica. En la demencia vascular hay antecedentes de enfermedad cerebrovascular (accidentes cerebrovasculares, accidente isquémico-transitorio), suele haber alteraciones de la motilidad, sensibilidad y habla que se asocian temporalmente al comienzo de la demencia. Por último el SWK tiene un inicio más agudo, presenta alteraciones de la memoria con relativa conservación de capacidad cognitiva. El tratamiento requiere el mismo planteamiento que en el síndrome de Wernicke-Korsakoff. Otras demencias relacionadas con el alcohol Los trastornos que presentan caracteristicas demenciales y que están relacionadas con el alcohol son la pelagra, la enfermedad de Marchiafava-Bignami y la degeneración hepatocerebral. La pelagra alcohólica puede ocurrir cuando la ingesta etílica sustituye a otro tipo de aporte nutricional. Aparecen alteraciones cutáneas, gastrointestinales y nerviosas debidas a la deficiencia de ácido nicotínico o de triptófano y de piridoxina. La enfermedad de Marchiafava-Bignami consiste en una alteración de la porción medial del cuerpo calloso. Las lesiones corticales se caracterizan por la desaparición de las neuronas del tercer estrato en lóbulos frontal y temporal, con la consiguiente sustitución por fibrosis. Clínicamente el cuadro se caracteriza por confusión mental, temblor, rigidez, parálisis, mutismo aquinético, convulsiones y coma. En algunos pacientes coincide con la encefalopatía de Wernicke y en otros con la ambliopía alcohólica. También se ha descrito, en algunos casos, su progresión hacia la demencia. Su patogenía es desconocida, pero se sospecha que influyan aspectos nutricionales. El diagnóstico es extremadamente dificil, y rara vez se hace en vida. Se sospechara dicha enfermedad en un paciente alcohólico crónico con sintomatología de síndrome frontal o de enfermedad de Alzheimer o de tumor en cuerpo calloso, en el cual la sintomatología remite tras la abstinencia y una adecuada alimentación. La encefalopatía hepática alcohólica crónica se caracteriza por un deterioro progresivo, fetor hepático, asterixis, confusión mental, estupor y coma. En el SNC suele haber una proliferación de astrocitos protoplasmáticos de gran tamaño, localizados en corteza cerebral y cerebelosa, ganglios basales y núcleo dentado. La patogenia del proceso está relacionada con la incapacidad de eliminar los altos niveles del ión amonio. TRASTORNOS PSICÓTICOS Puede ocurrir que, en relación con la ingesta etílica o con la abstinencia, determinados individuos refieran una experiencia alucinatoria. Puede tratarse de un trastorno psicótico con alucinaciones (alucinosis alcohólica) o el inicio de cuadro confusional como el delirium tremens. La alucinosis alcohólica suele aparecer durante o tras periodos de importante consumo etílico, en sujetos que llevan varios años bebiendo, y principalmente en varones (4/1). El cuadro aparece entre el segundo y quinto día después de haber comenzado a reducir el consumo, aunque también puede aparece al cabo de las dos semanas. No suelen existir alteraciones del curso del pensamiento como las que aparecen en la esquizofrenia, ni hay incongruencia con el estado de ánimo. Las alucinaciones remiten durante la primera semana y ocasionalmente pueden persistir de forma crónica. Entre los mecanismos fisiopatológicos se han implicado las alteraciones en la neurotransmisión producidas por el síndrome de abstinencia como la elevación de la dopamina y la disminución de la serotonina cerebral, aunque también se han involucrado a las beta carbolinas y los ácidos grasos esenciales . El tratamiento consiste

en disminuir la ansiedad y preocupación que estas experiencias provocan en los pacientes. Se pueden utilizar benzodiacepinas y antipsicóticos como la risperidona o el haloperidol. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con el delirium tremens (DT), con otros cuadros alucinatorios secundarios a estimulantes en los que también se consuma alcohol y con los trastornos esquizofrénicos. La diferencia con el DT se basa en la presencia de alteraciones en el nivel de conciencia y en el resto del cuadro clínico (ansiedad, temblores, agitación). Los cuadros alucinatorios producidos por anfetaminas o cocaína son clínicamente indiferenciables de los secundarios al alcohol, la historia de consumo y las determinaciones de tóxicos en orina pueden ser orientativos de la sustancia responsable del trastorno. En el caso de los trastornos esquizofrénicos, aunque puede existir cierto solapamiento sintomatológico entre ambos trastornos, es necesario que los síntomas se mantengan durante seis meses para poder hacer el diagnóstico. Por último, el trastorno delirante inducido por alcohol, consiste en un cuadro de ideas paranoides o de grandeza que aparecen en el contexto de las intoxicaciones, sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia. El pronóstico suele ser bueno y remite tras varios días de abstinencia. El delirio de celos o celotipia alcohólica no aparece en las clasificaciones actuales como secundario al alcohol, sino que se clasifica en el apartado de trastornos delirantes crónicos, al no haberse podido confirmar la etiología etílica. TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO Se caracteriza por la existencia de estados de ansiedad paroxísticos muy parecidos a las crisis de angustia, aunque relacionados tanto con la ingesta como con la abstinencia. Los trastornos inducidos de mayor duración, y que pueden confundirse con el trastorno de ansiedad generalizada, se asocian más frecuentemente con la abstinencia. En ambos casos, una abstinencia superior a dos semanas suele ser suficiente para que remitan la mayor parte de los síntomas. La presencia de ansiedad una vez alcanzada la abstinencia también puede relacionarse con el deseo por beber y el temor a una recaída. El tratamiento de la dependencia suele resolver este cuadro. TRASTORNO AFECTIVO INDUCIDO Se caracteriza por la presencia de humor triste, disforia, irritabilidad e ideación autolítica, ya sea debida a la intoxicación o a la abstinencia. En el último caso, se añaden además síntomas de ansiedad. El diagnóstico diferencial hay que plantearlo con el episodio depresivo mayor. En el caso de los trastornos inducidos la sintomatología se resuelve tras desaparecer los efectos de la intoxicación o de la abstinencia. En ocasiones, no es fácil llegar al diagnóstico hasta que no han transcurrido varias semanas de abstinencia. Habitualmente se trata de personas con características de personalidad que las hacen proclive a manifestar sentimientos de tristeza y de desconfianza en el futuro. Los datos que ayudan a concretar el diagnóstico de trastorno depresivo primario son: a) historia de trastorno afectivo previo al inicio del alcoholismo, o una historia de trastorno afectivo que se produjo en los momentos de abstinencia; b) existencia de ansiedad de separación infantil, fobias o trastornos de ansiedad; c) aparición de una reacción de hipomanía o manía con los antidepresivos; d) historia familiar de enfermedad bipolar. TRASTORNOS SEXUALES Y DEL SUEÑO INDUCIDOS POR ALCOHOL La mayor parte de las disfunciones sexuales en el paciente alcohólico están relacionadas con sus efectos sedantes y con sus acciones sobre el sistema endocrino.

En algunos individuos, las disfunciones sexuales pueden provocar un consumo etílico crónico. Las alteraciones del sueño suelen aparecer durante los periodos de intoxicación o de abstinencia y remiten con la resolución de la situación desencadenante. En algunos casos pueden persistir durante meses. Se deberán evitar el uso de hipnóticos y se insistirá en la adquisición de hábitos saludables relacionados con el sueño. Los antidepresivos con un perfil más sedativo como la doxepina, la amitriptilina y la trazadona, pueden utilizarse como hipnóticos sin temor a la habituación. TABLAS Y FIGURAS Tabla 4. EVOLUCIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS EN SUJETOS CON SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL NO TRATADOS. Signos/síntomas Fase I Fase II Fase III o

DT Frecuencia cardíaca 100-110 ppm 110-120 ppm 120 ppm Incremento de la presión arterial sistólica

10-20 mmHg 10-20 mmHg 30-40 mmHg

Taquipnea 20-22 rpm 22-28 rpm 28 rpm Diaforesis + ++ +++ Temblor + ++ +++ Hiperreflexia + ++ +++ Labilidad emocional + ++ +++ Ansiedad + ++ +++ Convulsiones 0 + 0 Alucinaciones 0 + +++ Porcentaje de pacientes que pasan a cada fase si el síndrome no se trata

75-80% 10-25% 5-10%

Tabla 5. PREDICTORES DE EVOLUCIÓN A DELIRIUM TREMENS

Signos Potasio en plasma menor de 3.6 mmol/ Concentración de Ca++ en plasma menor a 2.2 mmol/l Cl- en plasma menor a 96 mmol/l ALT superior a 50 U/l GGT superior a 100 U/l Concentración de Na+ en plasma menor a 136 mmol/l Aumento de Amilasa, lipasa sanguíneas Aumento del flujo sanguíneo cerebral Temperatura rectal superior a 38.51C Tensión arterial superior a 180/110

Manifestaciones clínicas Ansiedad elevada Ataxia Polineuropatía Historia de delirium previos Crisis convulsiva Shock, hipoxia, infección, fracturas óseas Tabla 6. CAUSAS DE DELIRIUM EN UN PACIENTE ALCOHÓLICO I.- Alteraciones neuromeníngeas:

1.- Hematoma subdural agudo o crónico. 2.- Hemorragia meníngea. 3.- Epilepsia.

II.- Origen tóxico:

1.- Intoxicación aguda o patológica. 2.- Delirium subagudo de Lasègue. 3.- Alucinosis de los bebedores. 4.- Delirium por abstinencia de alcohol (*)

III.- Origen metabólico:

1.- Hipoglucemia. 2.- Cirrosis hepática (encefalopatía porto-cava). 3.- Encefalopatías alcohólicas:

a.- Wernicke. b.- Demencia pseudo-pelagrosa. c.- Marchiafava-Bignani. d.- Esclerosis laminar cortical de Morel.

(*) EL más frecuente.

6.4 SELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL Uno de los problemas con los que se enfrenta el médico es el de seleccionar el tipo de tratamiento más adecuado para su paciente, o por el contrario en qué casos es aconsejable la derivación a atención especializada. En los apartados siguientes se describirá el proceso de selección del tipo de intervención más adecuada, según el problema detectado, así como los criterios de derivación a atención especializada. Posteriormente se abordarán los tratamientos más utilizados en la desintoxicación y deshabituación para ser utilizados en Atención especializada. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO A REALIZAR EN TENCIÓN PRIMARIA La figura 1 recoge el algoritmo para establecer el tipo de intervención más adecuado. Como puede verse, el primer paso consiste en preguntar sobre el consumo, el segundo analizar las consecuencias del consumo. La historia clínica es el instrumento de mayor validez para el diagnóstico de estos problemas, pero es bueno que el clínico se acostumbre a preguntar sobre hábitos de bebida y lo haga de forma apropiada, es decir, favoreciendo una respuesta sincera. Si en un primer momento, se detecta que el paciente tiene un consumo de riesgo, o algún problema derivado de la bebida, se puede utilizar un instrumento como el AUDIT (Anexo 1) que proporciona las siguientes categorías: a) Abstemio o bebedor moderado. Las primeras tres preguntas del AUDIT orientan hacia esta tipificación del consumo de nuestro paciente, siempre y cuando las restantes preguntas sean negativas. Habitualmente la puntuación no excede de 7 en varones y de 5 en mujeres. b) Una puntuación >8 en varones y > 6 en mujeres sugiere problemas como consumo perjudicial o dependencia. c) por encima de 20 en ambos sexos orienta al diagnóstico de dependencia del alcohol. Los pacientes con un AUDIT superior a 8 (6 para las mujeres) necesitarán una evaluación más detenida para confirmar el diagnóstico de dependencia. Se podrán solicitar otras pruebas biológicas o exploraciones y dejar para una segunda entrevista el diagnóstico de dependencia y la gravedad de la misma. Aunque la Escala de intensidad de dependencia (EIDA) puede ser un excelente instrumento de valoración de la dependencia, si el médico no está acostumbrado a la utilización de escalas, se podrá suplir por la valoración clínica que ponga en evidencia la presencia o no de sintomatología de abstinencia. Dos son los prototipos de dependencia leve. En el primer caso, el paciente niega haber tenido a lo largo de su historia sintomatología de síndrome de abstinencia, y las características de su dependencia coinciden con un patrón de consumo esporádico, no diario, y con pérdida de control. El segundo caso, es el de un sujeto bebedor habitual, con tolerancia al alcohol pero sin sintomatología de abstinencia, que ha presentado problemas médicos por la bebida, pero que pese a ellos, continua consumiendo. Los individuos comprendidos en el apartado “a” no requieren de ningún tipo de intervención específica para problemas por alcohol, aunque con una periodicidad de 1-2 años se les debería volver a preguntar por cambios en sus hábitos de consumo de alcohol. Dentro del grupo “b” cabe distinguir a los pacientes con consumo de riesgo, consumo perjudicial o con

dependencia leve. Los sujetos con consumo de riesgo, así como aquellos que estén incluidos dentro de los denominados grupos de riesgo (hijos de alcohólicos, jóvenes, mayores de 65 años, o con patologías que incrementan la vulnerabilidad al alcohol) serán tributarios de las denominadas intervenciones muy breves o breves (ver más detalles en el capítulo dedicado a ellas). La elección de una u otra dependerá de las repercusiones de la bebida, del tiempo del que disponga e profesional y del estado de motivación del paciente. Cuando el grado de motivación sea escaso lo más prudente es realizar una intervención más prolongada, propiciando entrevistas de control en las que evaluar el avance en los cambios con la bebida, o incluso su inclusión en un programa de reducción de daños. Si se dispone de poco tiempo, puede ser conveniente realizar intervenciones muy breves (cinco a diez minutos) en sujetos con menos consecuencias y con mayor motivación, y reservar las intervenciones más estructuradas para los casos más complicados. Por último en individuos con dependencia leve puede intentarse un programa para la normalización de la bebida o también llamados de bebida controlada. Si existe deseo de beber se puede asociar un fármaco como la naltrexona para mejorar la eficacia del tratamiento psicoterapéutico. Cuando el paciente presenta un trastorno de dependencia del alcohol de características moderadas o graves, el tratamiento de su dependencia debe ser realizado en atención especializada, aunque desde Primaria puede iniciarse la desintoxicación. Por lo tanto, se entiende que el médico de Atención Primaria puede encargarse de aquellos pacientes que no tienen una dependencia del alcohol, y que serán tributarios de intervenciones breves. Los sujetos diagnosticados de dependencia leve, podrán ser atendidos en Primaria dependiendo del grado de preparación y motivación del médico para llevar a cabo la estrategia más adecuada (programa de bebida controlado o intervención breve). Se ha dicho que en los casos de dependencia del alcohol, y más si se trata de casos graves, el paciente requerirá ser tratado en atención especializada. No obstante, el médico de Atención Primaria puede colaborar iniciando la desintoxicación. Es importante que el paciente encuentre respuesta a su problemática de forma rápida. El hecho de que sea su médico el que inicia el tratamiento puede favorecer se adhesión al tratamiento y facilitar posteriormente su derivación al especialista. Además, suele ser el médico de Primaria quien proporciona la baja laboral mientras dure el tratamiento de desintoxicación, aspecto este que favorece la alianza médico-paciente. Ahora bien, la pregunta que puede hacerse el médico es: ¿en qué casos puede iniciarse la desintoxicación ambulatoriamente? ¿en qué casos hay que derivarlo a atención especializada?. Si el paciente acude a la consulta después de llevar varias horas sin beber podrán observarse los signos y síntomas de abstinencia. Cuando éstos estén presentes de forma intensa no deberá realizarse la desintoxicación ambulatoriamente. Una puntuación en la Clinical Institute Withdrawal Alcohol (Anexo 6, Unidad 4) superior a 20 hace aconsejable su desintoxicación hospitalaria. Por el contrario puntuaciones de 10-20 permiten el tratamiento ambulatorio, siempre que no existan factores de riesgo que pudieran complicar el síndrome de abstinencia (más adelante se señalarán). Lo más frecuente es que el paciente acuda a la consulta habiendo bebido previamente, de forma que no se podrán observar estos síntomas. En estos casos, se puede esperar a que aparezca el síndrome de abstinencia o, lo más prudente es, valorar una serie de criterios que nos permiten determinar las posibles complicaciones de dicho síndrome. La tabla 1 recoge estas variables. La presencia de seis o más de estos criterios hará recomendable su derivación para realizar la desintoxicación en atención especializada. En resumen, en pacientes con síndrome de abstinencia al alcohol de características

moderadas se podrá iniciar la desintoxicación en Atención primaria. Antes de dar este paso, hay que asegurar un mínimo de garantías de éxito. En muchos casos, el propio paciente y la familia pretenderán que se inicie el tratamiento ambulatoriamente, de forma que tenga escasas repercusiones sobre el trabajo. Debe tenerse en cuenta que se van a utilizar fármacos de acción sedante, cuyos efectos secundarios van a dificultar la actividad laboral. De ahí que sea prudente darles de baja laboral durante el tiempo que dure la desintoxicación. Se ha de tener presente que muchos pacientes tienen unas expectativas de autoeficacia bajas y que un fracaso en la desintoxicación contribuirá a disminuir más sus expectativas de éxito, de ahí la necesidad de intentar asegurar la finalización exitosa de esta primera fase del tratamiento. Por lo tanto, aunque estemos frente a un paciente con un síndrome de abstinencia moderado, antes de iniciar el tratamiento de desintoxicación se deben evaluar los siguientes factores que pueden ser motivo de derivación a especializada para disminuir el riesgo de fracaso:

• Apoyo familiar. No es aconsejable iniciar el tratamiento de desintoxicación de un paciente sin apoyo familiar. El tratamiento va a prolongarse durante 7-10 días y el paciente atravesará momentos difíciles donde tendrá deseos de beber. En algunos casos puede utilizar la medicación de forma inapropiada, con los efectos secundarios correspondientes, y en otros puede que decida beber, potenciándose determinadas acciones sedativas de nuestro tratamiento.

• Una historia de fracasos en desintoxicaciones previas orienta a que el tratamiento se realice en régimen de ingreso, ya que por muy motivado que se encuentre en un primer momento, es fácil que se venga a bajo cuando el deseo de beber o la sintomatología de abstinencia aparezcan.

• La existencia de baja motivación para la desintoxicación o con expectativas de fracaso importantes, hacen recomendable la desintoxicación por especialistas o en régimen de ingreso.

• La existencia de patología psiquiátrica previa, como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, o trastornos de la personalidad propician descompensaciones de su psicopatología durante la desintoxicación. La presencia de trastornos psiquiátricos concurrentes o de abuso o dependencia de otras drogas como benzodiacepinas, opiáceos, cocaína o cannabis, hacen recomendable la desintoxicación en atención especializada.

DERIVACIÓN DEL PACIENTE A ATENCIÓN ESPECIALIZADA El tratamiento de la dependencia alcohólica suele llevarse a cabo en dispositivos de Atención especializada, aunque en muchos casos pueda iniciarse desde Primaria. Se han señalado anteriormente los supuestos en los que se podía derivar a atención especializada, tanto para el tratamiento de la dependencia como para la desintoxicación. En el apartado de la patología orgánica también se indican las circunstancias en las es aconsejable su derivación. Posiblemente, en el tema de la derivación, lo más importante no sea qué tipo de casos a derivar sino cómo derivarlos. La derivación puede ser para que el paciente sea tratado de su problema por atención especializa; o para consultar con el especialista algún aspecto referente al diagnóstico o al

tratamiento. Hay que procurar que la derivación no sea entendida como falta de interés en el caso, ni como que el problema es tan grave que debe ser abordado por un especialista (salvo que se trate de una urgencia médica, en cuyo caso sí estaría justificada la derivación urgente). La actitud más prudente es historiar al paciente para tener una idea aproximada de la gravedad del problema. En el caso que realmente haya que derivarlo al psiquiatra para el tratamiento de su dependencia hay que explorar el grado de concienciación que tiene el paciente del problema y la motivación para hacer un tratamiento, en este caso en Atención especializada. En el supuesto que detectemos que la derivación va a ser muy precipitada, porque pensemos que el paciente no está lo suficientemente motivado para el tratamiento, se le puede citar pasado un tiempo y volver a explorar su motivación. Es importante que el paciente entienda que posteriormente, aunque el tratamiento lo realice con el psiquiatra, volverá a ser atendido en la consulta y que se está interesado en el caso. De esta forma, aunque existan recaídas en el tratamiento, el médico de Atención Primaria se constituye en punto de entrada al sistema sanitario. En otras ocasiones, lo que se pretende es consultar si determinados síntomas psicopatológicos constituyen una contraindicación de la intervención planificada por el médico. En estos casos hay que advertirle al paciente que lo que se pretende con la derivación es "conocer la opinión de un experto" sobre el caso. Este tipo de derivaciones, suelen afianzar la relación médico-paciente, ya que denotan el interés del médico por su paciente, de forma que en futuras recaídas suele ser el primero en enterarse. TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Algoritmo para seleccionar el tipo y el lugar de la intervención.

CAPITULO 6 - Bibliografia 1.Asociación Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), 4ª edición, Barcelona, Masson, 1992. 2.Kolpelman MD. Alcohol Brain Damage. En: The International Handbook of Addictive Behaviour. Glass IB (Ed). London, Routlege, 1991, 141-151. 3.Victor M. The Effects of Alcohol on the Nervous System. En: Mendelson JH y Mello NK (Eds). Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism. New York, McGraw-Hill, Inc, 1992, 201-261. 4.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keit SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA 1990; 264 2511-18. 5.Roy A, Lamparski D, DeJong J et al. Characteristics of alcoholics who attempt suicide. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 761-765. 6.Murphy GF. Suicide in alcoholism. New York. Oxford University Press Inc, 1992. 7.King CA, Hill EM, Naylor M et al. Alcohol consumption in relation to other predictors of suicidality among adolescent inpatient girls. J.Am.Acad. Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 82-88. 8.Wesner RB. Alcohol Use and Abuse Secondary to Anxiety. Psychiatric Clinics of North America 1990; 13: 699713.

CAPITULO 7

Selección del dispositivo para el tratamiento y el abordaje

farmacológico en la dependencia alcohólica.

7.1 INTRODUCCIÓN Uno de los problemas con los que se enfrenta el médico es el de seleccionar el tipo de tratamiento más adecuado para su paciente, o por el contrario en qué casos es aconsejable la derivación a atención especializada. En los apartados siguientes se describirá el proceso de selección del tipo de intervención más adecuada, según el problema detectado, así como los criterios de derivación a atención especializada. Posteriormente se abordarán los tratamientos más utilizados en la desintoxicación y deshabituación para ser utilizados en Atención especializada.

7.2 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO A REALIZAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La figura 1 recoge el algoritmo para establecer el tipo de intervención más adecuado . Como puede verse, el primer paso consiste en preguntar sobre el consumo, el segundo analizar las consecuencias del consumo. La historia clínica es el instrumento de mayor validez para el diagnóstico de estos problemas, pero es bueno que el clínico se acostumbre a preguntar sobre hábitos de bebida y lo haga de forma apropiada, es decir, favoreciendo una respuesta sincera. Si en un primer momento, se detecta que el paciente tiene un consumo de riesgo, o algún problema derivado de la bebida, se puede utilizar un instrumento como el AUDIT que proporciona las siguientes categorías: a) Abstemio o bebedor moderado. Las primeras tres preguntas del AUDIT orientan hacia esta tipificación del consumo de nuestro paciente, siempre y cuando las restantes preguntas sean negativas. Habitualmente la puntuación no excede de 7 en varones y de 5 en mujeres. b) Una puntuación >8 en varones y > 6 en mujeres sugiere problemas como consumo perjudicial o dependencia. c) por encima de 20 en ambos sexos orienta al diagnóstico de dependencia del alcohol. Los pacientes con un AUDIT superior a 8 (6 para las mujeres) necesitarán una evaluación más detenida para confirmar el diagnóstico de dependencia. Se podrán solicitar otras pruebas biológicas o exploraciones y dejar para una segunda entrevista el diagnóstico de dependencia y la gravedad de la misma. Aunque la Escala de intensidad de dependencia (EIDA) puede ser un excelente instrumento de valoración de la dependencia, si el médico no está acostumbrado a la utilización de escalas, se podrá suplir por la valoración clínica que ponga en evidencia la presencia o no de sintomatología de abstinencia. Dos son los prototipos de dependencia leve. En el primer caso, el paciente niega haber tenido a lo largo de su historia sintomatología de síndrome de abstinencia, y las características de su dependencia coinciden con un patrón de consumo esporádico, no diario, y con pérdida de control. El segundo caso, es el de un sujeto bebedor habitual, con tolerancia al alcohol pero sin sintomatología de abstinencia, que ha presentado problemas médicos por la bebida, pero que pese a ellos, continua consumiendo. Los individuos comprendidos en el apartado “a” no requieren de ningún tipo de intervención específica para problemas por alcohol, aunque con una periodicidad de 1-2 años se les debería volver a preguntar por cambios en sus hábitos de consumo de alcohol. Dentro del grupo “b” cabe distinguir a los pacientes con consumo de riesgo, consumo perjudicial o con dependencia leve. Los sujetos con consumo de riesgo, así como aquellos que estén incluidos dentro de los denominados grupos de riesgo (hijos de alcohólicos, jóvenes, mayores de 65 años, o con patologías que incrementan la vulnerabilidad al alcohol) serán tributarios de las denominadas intervenciones muy breves o breves (ver más detalles en el capítulo dedicado a ellas). La elección de una u otra dependerá de las repercusiones de la bebida, del tiempo del que disponga e profesional y del estado de motivación del paciente. Cuando el grado de motivación sea escaso lo más prudente es realizar una intervención más prolongada, propiciando entrevistas de control en las que evaluar el avance en los cambios con la bebida, o incluso su inclusión en un programa de reducción de daños. Si se dispone de poco tiempo, puede ser conveniente realizar intervenciones muy breves (cinco a diez minutos) en sujetos con menos consecuencias y con mayor motivación, y reservar las

intervenciones más estructuradas para los casos más complicados. Por último en individuos con dependencia leve puede intentarse un programa para la normalización de la bebida o también llamados de bebida controlada. Si existe deseo de beber se puede asociar un fármaco como la naltrexona para mejorar la eficacia del tratamiento psicoterapéutico. Cuando el paciente presenta un trastorno de dependencia del alcohol de características moderadas o graves, el tratamiento de su dependencia debe ser realizado en atención especializada, aunque desde Primaria puede iniciarse la desintoxicación. Por lo tanto, se entiende que el médico de Atención Primaria puede encargarse de aquellos pacientes que no tienen una dependencia del alcohol, y que serán tributarios de intervenciones breves. Los sujetos diagnosticados de dependencia leve, podrán ser atendidos en Primaria dependiendo del grado de preparación y motivación del médico para llevar a cabo la estrategia más adecuada (programa de bebida controlado o intervención breve). Se ha dicho que en los casos de dependencia del alcohol, y más si se trata de casos graves, el paciente requerirá ser tratado en atención especializada. No obstante, el médico de Atención Primaria puede colaborar iniciando la desintoxicación. Es importante que el paciente encuentre respuesta a su problemática de forma rápida. El hecho de que sea su médico el que inicia el tratamiento puede favorecer se adhesión al tratamiento y facilitar posteriormente su derivación al especialista. Además, suele ser el médico de Primaria quien proporciona la baja laboral mientras dure el tratamiento de desintoxicación, aspecto este que favorece la alianza médico-paciente. Ahora bien, la pregunta que puede hacerse el médico es: ¿en qué casos puede iniciarse la desintoxicación ambulatoriamente? ¿en qué casos hay que derivarlo a atención especializada?. Si el paciente acude a la consulta después de llevar varias horas sin beber podrán observarse los signos y síntomas de abstinencia. Cuando éstos estén presentes de forma intensa no deberá realizarse la desintoxicación ambulatoriamente. Una puntuación en la Clinical Institute Withdrawal Alcohol (Anexo de la Unidad 4) superior a 20 hace aconsejable su desintoxicación hospitalaria. Por el contrario puntuaciones de 10-20 permiten el tratamiento ambulatorio, siempre que no existan factores de riesgo que pudieran complicar el síndrome de abstinencia (más adelante se señalarán). Lo más frecuente es que el paciente acuda a la consulta habiendo bebido previamente, de forma que no se podrán observar estos síntomas. En estos casos, se puede esperar a que aparezca el síndrome de abstinencia o, lo más prudente es, valorar una serie de criterios que nos permiten determinar las posibles complicaciones de dicho síndrome. La tabla 1 recoge estas variables. La presencia de seis o más de estos criterios hará recomendable su derivación para realizar la desintoxicación en atención especializada. En resumen, en pacientes con síndrome de abstinencia al alcohol de características moderadas se podrá iniciar la desintoxicación en Atención primaria. Antes de dar este paso, hay que asegurar un mínimo de garantías de éxito. En muchos casos, el propio paciente y la familia pretenderán que se inicie el tratamiento ambulatoriamente, de forma que tenga escasas repercusiones sobre el trabajo. Debe tenerse en cuenta que se van a utilizar fármacos de acción sedante, cuyos efectos secundarios van a dificultar la actividad laboral. De ahí que sea prudente darles de baja laboral durante el tiempo que dure la desintoxicación. Se ha de tener presente que muchos pacientes tienen unas expectativas de autoeficacia bajas y que un fracaso en la desintoxicación contribuirá a disminuir más sus expectativas de éxito, de ahí la necesidad de intentar asegurar la finalización exitosa de esta primera fase del tratamiento. Por lo tanto, aunque estemos frente a un paciente con un síndrome de abstinencia moderado, antes de iniciar el tratamiento de desintoxicación se

deben evaluar los siguientes factores que pueden ser motivo de derivación a especializada para disminuir el riesgo de fracaso:

• Apoyo familiar. No es aconsejable iniciar el tratamiento de desintoxicación de un paciente sin apoyo familiar. El tratamiento va a prolongarse durante 7-10 días y el paciente atravesará momentos difíciles donde tendrá deseos de beber. En algunos casos puede utilizar la medicación de forma inapropiada, con los efectos secundarios correspondientes, y en otros puede que decida beber, potenciándose determinadas acciones sedativas de nuestro tratamiento.

• Una historia de fracasos en desintoxicaciones previas orienta a que el tratamiento se realice en régimen de ingreso, ya que por muy motivado que se encuentre en un primer momento, es fácil que se venga a bajo cuando el deseo de beber o la sintomatología de abstinencia aparezcan.

• La existencia de baja motivación para la desintoxicación o con expectativas de fracaso importantes, hacen recomendable la desintoxicación por especialistas o en régimen de ingreso.

• La existencia de patología psiquiátrica previa, como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, o trastornos de la personalidad propician descompensaciones de su psicopatología durante la desintoxicación. La presencia de trastornos psiquiátricos concurrentes o de abuso o dependencia de otras drogas como benzodiacepinas, opiáceos, cocaína o cannabis, hacen recomendable la desintoxicación en atención especializada.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Factores de riesgo del síndrome de abstinencia por alcohol

1. Edad mayor de 40 años 2. Varón 3. Consumo medio diario > 200 cc/día 4. Consumo a horas fijas 5. Evolución de la dependencia de más de 10 años 6. Nerviosismo y temblores tras 6-8 horas desde el último consumo 7. Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en síndromes de

abstinencia previos 8. Existencia de problema médico agudo 9. Alcoholemia al ingreso > 250 mg/dl

Entre 0-2 factores: bajo riesgo de complicaciones Entre 3-6 factores: riesgo moderado Entre 7-9 factores: alto riesgo de complicaciones

7.3 DERIVACIÓN DEL PACIENTE A ATENCIÓN ESPECIALIZADA El tratamiento de la dependencia alcohólica suele llevarse a cabo en dispositivos de Atención especializada, aunque en muchos casos pueda iniciarse desde Primaria. Se han señalado anteriormente los supuestos en los que se podía derivar a atención especializada, tanto para el tratamiento de la dependencia como para la desintoxicación. En el apartado de la patología orgánica también se indican las circunstancias en las es aconsejable su derivación. Posiblemente, en el tema de la derivación, lo más importante no sea qué tipo de casos a derivar sino cómo derivarlos. La derivación puede ser para que el paciente sea tratado de su problema por atención especializa; o para consultar con el especialista algún aspecto referente al diagnóstico o al tratamiento. Hay que procurar que la derivación no sea entendida como falta de interés en el caso, ni como que el problema es tan grave que debe ser abordado por un especialista (salvo que se trate de una urgencia médica, en cuyo caso sí estaría justificada la derivación urgente). La actitud más prudente es historiar al paciente para tener una idea aproximada de la gravedad del problema. En el caso que realmente haya que derivarlo al psiquiatra para el tratamiento de su dependencia hay que explorar el grado de concienciación que tiene el paciente del problema y la motivación para hacer un tratamiento, en este caso en Atención especializada. En el supuesto que detectemos que la derivación va a ser muy precipitada, porque pensemos que el paciente no está lo suficientemente motivado para el tratamiento, se le puede citar pasado un tiempo y volver a explorar su motivación. Es importante que el paciente entienda que posteriormente, aunque el tratamiento lo realice con el psiquiatra, volverá a ser atendido en la consulta y que se está interesado en el caso. De esta forma, aunque existan recaídas en el tratamiento, el médico de Atención Primaria se constituye en punto de entrada al sistema sanitario. En otras ocasiones, lo que se pretende es consultar si determinados síntomas psicopatológicos constituyen una contraindicación de la intervención planificada por el médico. En estos casos hay que advertirle al paciente que lo que se pretende con la derivación es "conocer la opinión de un experto" sobre el caso. Este tipo de derivaciones, suelen afianzar la relación médico-paciente, ya que denotan el interés del médico por su paciente, de forma que en futuras recaídas suele ser el primero en enterarse.

7.4 ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA El tratamiento de la dependencia en nuestro país recae sobre el nivel de Atención especializada o de aquellos dispositivos monográficos dedicados a este cometido. El empleo de fármacos en el alcoholismo lleva implícita para muchos, tanto profesionales como pacientes, la consideración del mismo como una enfermedad médica. Sin embargo, hasta recientemente no se ha dispuesto de sustancias con potencial eficacia sobre los fenómenos de compulsión a la bebida y útiles por tanto para evitar las recaídas. Esta fase del tratamiento, la rehabilitación, dependía fundamentalmente de medidas psicoterapéuticas y sociales. La existencia en la actualidad de fármacos coadyuvantes en este proceso, como naltrexona y acamprosato, no ha reducido la importancia de los abordajes psicosociales en el proceso de adicción al alcohol, pero sí ha ayudado, junto con los avances en investigación en que se basa su uso, a un conocimiento mayor de los procesos adictivos y a profundos cambios en la perspectiva con que se abordan. El conocimiento de ciertos mecanismos fisiológicos subyacentes a la situación de dependencia, así como la respuesta a la utilización de determinadas sustancias, ha dado lugar a una comprensión del alcoholismo como una situación más cercana a otras enfermedades médicas. Se ha propuesto asimilarla a enfermedades médicas crónicas, como la diabetes mellitus o la artritis reumatoide, en las cuales se puede conseguir una estabilización de la sintomatología, con reagudizaciones puntuales de síntomas que no suponen un fracaso terapéutico, sino la necesidad de aplicar medidas terapéuticas transitorias hasta la recuperación de la estabilidad. De igual forma, los tratamientos para el alcoholismo pueden conseguir la desaparición de los síntomas, llevando a la abstinencia en el consumo, y las recaídas no suponen el fracaso ni la incapacidad del sujeto para el tratamiento. Esto permite medir la eficacia de nuevas medidas terapéuticas en función de su efecto sobre el número y gravedad de las recaídas presentadas, al no estar sujetos a una visión de todo-nada de la evolución de la enfermedad. La presencia potencial de varios problemas exige un conocimiento de las posibilidades terapéuticas idóneas para los mismos, de cara a diseñar un plan específico e indicar el lugar más adecuado para cada problema según las necesidades del paciente. Por ello, resulta fundamental apreciar en qué casos, qué problemas y hasta qué nivel de intensidad conviene abordar en cada dispositivo. Al mismo tiempo, se precisa valorar la existencia de problemas subsidiarios de ser atendidos en otros dispositivos o niveles de atención (urgencia hospitalaria, dispositivos de salud mental). En el presente apartado se van a abordar de forma extensa los aspectos relativos al tratamiento del síndrome de abstinencia y a la utilización de fármacos para prevenir las recaídas. Lo relacionado con la clínica de los siguientes cuadros se señalan en la Unidad 6. 7.4.1.TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL El tratamiento de la dependencia al alcohol comienza con una primera fase de desintoxicación, que consiste en la supresión brusca y programada del consumo de alcohol, y el empleo de estrategias y fármacos para hacer lo más cómoda posible para el

paciente la supresión del alcohol, y evitar las complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia. Después comienza el periodo de deshabituación, dirigido a la prevención de recaídas en el consumo, mediante el abordaje multimodal de las características del paciente, tanto de índole psicosocial como de presumible índole fisiológica, que suponen para cada caso una especial vulnerabilidad y un riesgo de recaer en la ingesta de alcohol. Si la gravedad de los problemas físicos o psicosociales asociados al alcohol es relevante, o bien si existe una situación de dependencia, se hará necesario establecer un plan de abstinencia absoluta del consumo de alcohol. En este caso, la evaluación del síndrome de dependencia nos servirá para predecir la posibilidad de aparición de clínica de abstinencia. Si se prevé la aparición de síndrome de abstinencia, o bien si éste ya ha comenzado, habrá que determinar su gravedad y las potenciales complicaciones, en función de los antecedentes, el estado actual y el nivel de consumo, de cara a elegir el medio idóneo para llevar a cabo la desintoxicación. El tratamiento de desintoxicación debe seguirse, sin solución de continuidad, de un abordaje para la rehabilitación y prevención de las recaídas, al tiempo que se van tratando el resto de problemas asociados. Por ello, se hace preciso evaluar las características que indiquen la necesidad de un abordaje especializado para la deshabituación, indicar la derivación, si procede, lo antes posible, y elegir los fármacos para la desintoxicación en función de los antecedentes del pacientes y las complicaciones previsibles a corto y medio plazo. Si existen problemas relevantes derivados del consumo de alcohol, o si el paciente cumple criterios de dependencia, habrá que aconsejarse la abstinencia. En este momento el paciente puede encontrarse en dos situaciones diferentes: a) El paciente está embriagado, o ha bebido recientemente y aún no presenta la clínica característica del síndrome de abstinencia. En este caso hay que valorar el grado de dependencia y la probabilidad de complicaciones de dicho síndrome. El clínico deberá contemplar la presencia de algunos de los factores que con mayor frecuencia se relacionan con las complicaciones de la abstinencia alcohólica (Tabla 1). La presencia de entre 2 y 6 factores implica que existe un riesgo moderado de complicaciones, que aconseja el tratamiento preventivo del síndrome de abstinencia. Por encima de 6 el riesgo es alto y hace recomendable su derivación al hospital general. b). El paciente muestra ya signos de síndrome de abstinencia. En este caso, el médico debe conocer la intensidad del síndrome de abstinencia y la posibilidad de complicaciones futuras. La intensidad se puede valorar con los criterios de la CIWA (Clinical Institute Withdrawal Alcohol) que aparecen en el Anexo 6 (Unidad 4). Es importante tener en cuenta que puede tratarse de los primeros síntomas, y agravarse en las próximas horas o días, por lo que habrá de considerarse el tiempo que el paciente lleva en abstinencia, así como los factores anteriores que indiquen la existencia de una dependencia severa y un alto riesgo de complicaciones. La desintoxicación puede llevarse a cabo de forma ambulatoria, cuando se cumplan las siguientes condiciones:

• Existe una persona responsable que acompañará al paciente en todo momento. • No hay problemática social o familiar grave. • No hay patología psiquiátrica asociada, como depresión, ideación suicida o

politoxicomanía. • No hay patología orgánica severa. • No se evidencia riesgo de síndrome de abstinencia grave. No hay antecedentes

de delirium tremens o crisis comiciales en anteriores síndromes de abstinencia. El seguimiento por parte del médico/psiquiatra en los primeros días es básico para detectar posibles complicaciones del síndrome de abstinencia a pesar del tratamiento, y poder derivar en ese caso el paciente al hospital. El acompañante responsable debe estar presente en el momento en que se explica el plan de desintoxicación, para conocer la correcta dosificación de los fármacos prescritos, los efectos secundarios de los mismos, las complicaciones potenciales y las medidas a tomar en caso de que éstas se presenten (cuidados elementales del paciente si está somnoliento, avisar al servicio de urgencias en caso necesario, trasladar al paciente, etc) Estas indicaciones pueden resultar útiles para la toma de decisiones, pero hay que tener en cuenta diversos factores:

• En primer lugar, y como ya se ha señalado, el hecho de que el paciente alcohólico puede presentarse en situaciones muy diversas: puede estar trabajando y no desear interrumpir su actividad, puede tener problemas para conseguir puntualmente el acompañamiento de una persona responsable, puede encontrarse intoxicado, en abstinencia leve o severa, con síntomas psicóticos resultado de alucinosis o delirium, en el contexto de graves problemas sociales o familiares, puede haber datos de daño físico o no, etc.

• Es importante tener en cuenta los recursos sanitarios existentes y la accesibilidad a los mismos, sobre todo en términos de tiempo. Para un paciente concreto puede resultar arriesgado iniciar un tratamiento de desintoxicación antes de su evaluación en un centro hospitalario o un dispositivo de salud mental, pero para otro paciente puede suponer mayor riesgo el mantener hasta entonces el consumo con sus correspondientes intoxicaciones.

• Es necesario conocer de forma realista la actitud y protocolos de actuación hacia el paciente alcohólico en la urgencia hospitalaria, en los distintos servicios del hospital de referencia y en los de Salud Mental. Estos factores, a su vez, van a variar en función de la existencia o no de recursos específicos de referencia para el tratamiento de deshabituación.

• De igual forma, la situación es muy distinta si existe posibilidad de ingreso

programado para desintoxicación en el hospital de referencia o no, así como el tiempo de espera habitual para el acceso a dicho recurso.

• Antes de decidir la desintoxicación es conveniente tener presente las posibilidades de deshabituación a las que se tiene acceso, las que son de elección para cada paciente, y el tiempo real que se pueden demorar. Es imprescindible iniciar la rehabilitación inmediatamente tras la desintoxicación, conocer las características del recurso elegido y, en caso de existir un tiempo prolongado de espera, utilizar recursos intermedios de forma transitoria.

Por todo ello, no puede indicarse un esquema de actuación rígido y universal para la evaluación y tratamiento del paciente alcohólico. Resulta de esencial importancia conocer las características individuales de cada paciente, los riesgos concretos para cada caso, los recursos disponibles en la zona, sus características y sus tiempos de actuación, para tomar una decisión respecto a iniciar o no un tratamiento de desintoxicación ambulatoria y los fármacos de elección. Sin embargo, sí que resulta conveniente protocolizar, con la adecuada flexibilidad, el plan de actuación en el dispositivo concreto en que se trabaja en

función de la realidad sociosanitaria de la zona. Como ejemplo de esquema de actuación, la figura 2 recoge el dispositivo de tratamiento y la selección farmacológica tomando como referencia la gravedad del síndrome de abstinencia al alcohol medida con la CIWA-Ar. Tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia por alcohol En la actualidad se dispone de un importante arsenal de fármacos con utilidad para el proceso de desintoxicación, con distintas propiedades y perfiles farmacológicos, que hacen posible individualizar planes de tratamiento en función de las características de cada paciente. El fundamento del tratamiento de desintoxicación es hacer lo más confortable para el paciente el proceso de suprensión del consumo de alcohol, y prevenir las complicaciones asociadas al síndrome de abstinencia. Básicamente, se trata de utilizar fármacos de acción sedante que contrarrestan la hiperexcitabilidad asociada a la abstinencia (benzodiacepinas, neurolépticos, anticonvulsivantes y otros). El médico valorará en cada caso el tratamiento más adecuado, eligiendo uno de los fármacos que se describirán. En la práctica habitual, al igual que para otros tipos de tratamiento (antibióticos, antihipertensivos, etc), se recomienda familiarizarse con el empleo de uno o dos fármacos, pero conviene conocer las características de los demás como alternativa en los casos pertinentes. Es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Algunos fármacos tienen capacidad de prevenir la aparición de crisis comiciales, como las benzodiacepinas y la carbamacepina, pero otros no, como el tiapride.

• Algunos fármacos tienen más capacidad depresora central, y son potencialmente peligrosos, como las benzodiacepinas y el clometiazol, sobre todo si no hay seguridad de que el paciente mantenga rigurosamente la abstinencia y consuma alcohol durante el tratamiento, en cuyo caso habría que elegir otras opciones, como el tiapride.

• Algunos fármacos tienen un marcado potencial adictivo, como las

benzodiacepinas y el clometiazol, por lo que se debe evitar su uso cuando existan antecedentes de adicción a otros tóxicos o rasgos de personalidad psicopáticos que sugieran importante riesgo de desarrollo de adiccción a fármacos, o bien no exista la posibilidad de un control estrecho para hacer la reducción de dosis en forma reglada.

• Algunos fármacos tienden a acumularse en caso de hepatopatía, como el

diacepam, o incluso pueden ser hepatotóxicos, como clometiazol y carbamacepina. En caso de elegir benzodiacepinas, se puede optar por loracepam u oxacepam.

Fármacos más utilizados La tabla 2 recoge los fármacos y las dosis más habituales en el tratamiento del síndrome de abstinencia. Existen tres tipos de estrategias en el manejo del síndrome de abstinencia: a) establecer una pauta de sedación fija según la gravedad del síndrome de abstinencia; b) iniciar el tratamiento a dosis altas para mantener al paciente lo más sedado posible y reducir paulatinamente la dosis; c) administrar la dosis según vayan apareciendo los síntomas. Las dos primeras estrategias suelen emplearse más en los servicios de urgencias. La pauta de

sedación fija constituye una forma habitual de tratamiento del síndrome de abstinencia. Por ejemplo se inicia el tratamiento con una dosis de 200-400 mg de clordiacepóxido, repartido en cuatro tomas al día; durante el segundo y tercer días se le administra el 50% de la dosis inicial, y el cuarto y quinto días, la mitad de la dosis de los dos días previos. Se continúa la reducción hasta la supresión del fármaco al cabo de 8-10 días. Si se emplea la estrategia de administrar dosis altas, por ejemplo se podrían dar 20 mg de diacepam cada dos horas hasta conseguir la sedación del paciente. Se mantienen las dosis precisas para mantener dicha sedación durante 4-5 días, y luego se disminuye progresivamente. Con esta estrategia se disminuyen las complicaciones del síndrome de abstinencia, aunque puede producirse una sobresedación. Con la estrategia de administrar el fármaco cuando aparecen los síntomas, suele utilizarse el punto de corte de 8 en la CIWA-Ar, administrándose de 25-100 mg de clordiacepóxido por vía oral cada hora, siempre que la puntuación sea superior a 8. Clometiazol El clometiazol es un derivado de la vitamina B1. Es muy eficaz, debido a su gran especificidad de acción. Es de elección cuando se prevé o existe ya agitación psicomotora, y en el ámbito hospitalario puede utilizarse por vía intravenosa con control estrecho, consiguiéndose de este modo una rápida sedación. En el medio ambulatorio se utiliza de forma oral. Entre las características relevantes para su uso, destacan:

• Importante acción sedante, hipnótica y anticonvulsivante. • Importante acción depresora central, por lo que debe evitarse su uso

concomitante con otros sedantes, si existe riesgo de que se consuma alcohol durante el tratamiento y si existe insuficiencia respiratoria o cardiopatía.

• Gran potencial adictivo. Rápidamente aparece tolerancia a sus efectos y, si no hay control, los pacientes inician una rápida escalada de la dosificación tras un tiempo prolongado. Evitar si hay antecedentes de adicción a sustancias. Utilizarlo cuando exista seguridad de un control adecuado por parte de los acompañantes y un seguimiento estrecho por el médico para la adecuada reducción de la dosis.

• Puede ser discretamente hepatotóxico, por lo que no debe utilizarse en caso de grave afectación hepática.

Forma de uso. En función de la severidad de la dependencia fisiológica o de la sintomatología de abstinencia presente, se inicia a dosis de 1344 a 2688 mg/d. Esto corresponde a 7-14 cápsulas de 192 mg (presentación única), repartidas en cuatro tomas, por ejemplo 2-2-2-2 el primer día. En días sucesivos se va reduciendo una cápsula al día, dejando siempre la mayor dosis por la noche, para facilitar el sueño. Salvo que se decida al final dejar este fármaco como hipnótico, hay que indicar claramente la suspensión total del mismo tras el último día.

Tiapride El Tiapride es un neuroléptico de la familia de las benzamidas. Sin embargo, su potencia antipsicótica es muy débil en comparación con los neurolépticos clásicos, aunque sí tiene efecto antialucinatorio en el delirium. Sus características principales son:

• Escaso efecto hipnótico • No produce depresión respiratoria • No potencia los efectos del alcohol • Efecto antialucinatorio y antitremórico • No tiene potencial adictivo • Escasa capacidad hepatotóxica • No previene las complicaciones comiciales.

Debido a estas características, es un fármaco de gran utilidad en pacientes con dependencia leve o moderada, con riesgo de hipoventilación, sin riesgo de comicialidad, y también cuando haya dudas respecto al cumplimiento estricto de la abstinencia o tendencias adictivas. Forma de uso. En tratamientos ambulatorios se utiliza en forma oral, empezando con una dosis entre 600 y 1200 mg/d (de 6 a 12 comprimidos de 100 mg). Se reduce un comprimido cada uno o dos días hasta la suspensión completa. Al no tener potencial adictivo se puede mantener durante más tiempo como sedante, en dosis de 100 a 300 mg/d. Si así se aconseja durante el tratamiento de rehabilitación, podría mantenerse hasta 6 meses, pues se ha observado que este fármaco también podría tener capacidad de evitar las recaídas a corto y medio plazo, como se indica más adelante. Benzodiacepinas Es el grupo de fármacos que más se han utilizado en la desintoxicación, sobre todo en Estados Unidos, pues en Europa su uso se comparte con los fármacos descritos anteriormente, ya que poseen menos complicaciones potenciales. Sin embargo, su eficacia es muy alta, pues controlan todos los síntomas y riesgos de la abstinencia, en general con una ventana terapéutica amplia. El riesgo de depresión central y la adictividad son las principales complicaciones, que aconsejan limitar su uso ambulatorio a aquellos casos en los que no hay patología física, la gravedad es leve o moderada y, sobre todo, se puede contar con una buena colaboración por parte del paciente y sus familiares. Las características principales de los fármacos de este grupo, de cara a la desintoxicación, son:

• Potente efecto sedante e hipnótico • Control y prevención de patología comicial • Depresión respiratoria, especialmente intensa y grave si se mezcla con alcohol. • Metabolismo hepático, con acumulación en caso de insuficiencia hepática,

excepto para loracepam y oxacepam. • Elevado potencial adictivo, con sintomatología de rebote tras la suspensión.

Forma de uso. La benzodiacepina más utilizada clásicamente es el Diacepam. Es una benzodiacepina de vida media larga, con un pico plasmático rápido que a menudo es percibido subjetivamente, y que se ha asociado con la mayor capacidad adictiva de esta benzodiacepina. Se inicia a dosis entre 30 y 80 mg/d según la gravedad del caso, para reducir 10 mg cada dos días hasta su suspensión completa. Induce rápidamente su propio metabolismo, por lo que a lo largo del tratamiento se está produciendo de forma natural una reducción progresiva del efecto, aunque esto implica el desarrollo de tolerancia y el riesgo de sintomatología de rebote si se mantiene demasiado tiempo. Por ello se recomienda no mantener más de 15 días el fármaco.

El Clordiacepóxido es una benzodiacepina de vida media larga de características similares al diacepam. Se utiliza a dosis de 50-100 mg cada dos horas hasta la sedación del paciente el primer día, para reducir posteriormente en forma similar a lo descrito para diacepam. El Cloracepato dipotásico es otra benzodiacepina de vida media larga. Aunque se le supone un menor potencial adictivo, al no presentar en su farmacocinética un rápido e intenso pico plasmático, lo cierto es que en su presentación de 50 mg ha sido objeto de abuso por población adicta a drogas y también en pacientes con patología ansiosa, debido a su elevada potencia. Se utiliza en forma similar a las benzodiacepinas ya descritas, en un amplio rango de dosis entre 15 y 200 mg/d v.o el primer día. El Loracepam es una benzodiacepina de vida media intermedia que se metaboliza en el hígado directamente por conjugación, por lo que no se acumula en caso de hepatopatía, siendo la benzodiacepina de elección en estos casos . Presenta una cinética en meseta, sin pico plasmático, pero con una reducción brusca del efecto a las pocas horas. Además produce rápidamente tolerancia, con lo que se acorta el tiempo de acción, y su uso se ha asociado a la aparición de crisis convulsivas tardías. Por todo ello, también se aconseja no prolongar demasiado tiempo su uso. Se utilizan dosis entre 3 y 15 mg/d, según se considere necesario para lograr una adecuada ansiolisis o sedación del paciente. Las equivalencias entre las benzodiacepinas son 10 mg de diacepam equivalen a 50 mg de clordiacepóxido, a 2 mg de loracepam y a 40-60 mg de oxacepam. Aunque no se han encontrado diferencias importantes en la utilización de distintas benzodiacepinas , en un estudio el diacepan era más eficaz que el loracepam, consiguiendo un curso más lineal y con menos sintomatología recurrente . No obstante, tanto el clordiacepóxido como el diacepam son más eficaces en la prevención de delirium tremens y de convulsiones (Mayo-Smith y Bernard, 1995). Otros fármacos. La carbamacepina es un anticonvulsivante utilizado también en patología afectiva, sobre todo bipolar. Es moderadamente sedante y previene y trata la patología comicial. Sin embargo, es poco utilizada en desintoxicación de alcohol por su potencial hepatotóxico y mielotóxico, dada la existencia de suficientes alternativas de probada eficacia. También se han utilizado otros anticonvulsivantes como la gabapentina y el valprotato. Determinados antihipertensivos, como el atenolol y la clonidina pueden ser utilizados como coadyuvantes para tratar los síntomas secundarios a la hiperactividad noradrenérgica. Sin embargo sólo consiguen un efecto parcial, no previenen las convulsiones y tienen escasa utilidad si se usan solos.

Tratamiento coadyuvante

Los pacientes alcohólicos de larga evolución suelen presentar algún tipo de desnutrición acompañada de deficiencias vitamínicas y minerales. La mayor parte de estas deficiencias se recuperan con una dieta equilibrada, pero en otras habrá que aportarlas por vía oral o intramuscular.

En los pacientes con dependencia por el alcohol de larga evolución, con signos de desnutrición y sintomatología de probable relación con neuropatía, se deben añadir complejos vitamínicos B En estos casos la absorción en el tubo digestivo está disminuida, por lo que se debe utilizar de entrada la vía parenteral, sobre todo para la administración de vitamina B1. Se pueden administrar 100-300 mg/día de tiamina por vía intramuscular, para pasar a continuación a un complejo oral que suministre también ácido nicotínico y vitaminas B6 y B12. Los niveles de ácido fólico suelen estar bajos por disminución de la ingesta. Se

recomienda una dieta rica en el mismo, o administración de 4-5 mg/d, siempre con la precaución de asociar vitamina B12, pues el ácido fólico aumenta los requerimientos de cianocobalamina y puede empeorar los síntomas neurológicos.

El primer día de tratamiento el paciente puede presentar anorexia y náuseas, y no es recomendable forzar la ingesta de sólidos, aunque sí una moderada hidratación, sobre todo con líquidos que aporten sales, como zumos de frutas. Se aconsejará la hiperhidratación oral en caso de sudación profusa, vómitos o fiebre, teniendo en cuenta que el exceso hídrico puede desencadenar un edema cerebral. Es importante una dieta rica en sales minerales, sobre todo magnesio (Feinman y Lieber, 1992). La administración de magnesio sigue siendo controvertida aunque suele recomendarse 1 mg/6 horas por vía intramuscular durante los primeros dos días si existe historia de convulsiones o si los niveles en suero son inferiores a 1,5 mgr%. 7.4.2. FÁRMACOS PARA LA PREVENCION DE RECAIDAS La fase de deshabituación suele realizarse en nivel especializado, y consiste en tratamientos multimodales enfocados a la rehabilitación y la prevención de recaídas, donde los fármacos cumplen un importante papel, aunque siguen siendo coadyuvantes de las intervenciones psicosociales. Estas consideraciones hacen que el tratamiento de la dependencia deba llevarse a cabo en Atención Especializada, aunque el médico de Primaria pueda implicarse en el inicio del tratamiento y en el control posterior de la evolución. El riesgo de no derivar al paciente, tratándolo de forma incompleta en cualquier otro dispositivo, hace que el problema del alcohol se focalice en otras manifestaciones y predispone al paciente a no realizar otros tratamientos. Sin embargo, los médicos no especialistas en dependencias pueden tener un papel fundamental en el proceso de deshabituación, reforzándolo, controlando los fármacos y coordinando la actividad de distintos profesionales, evitando instrucciones contradictorias (---), detectando posibles recaídas, y re-captando al paciente que ha abandonado el seguimiento en el dispositivo específico. Además, los distintos médicos del sistema sanitario, especialistas y no especialistas, pueden encargarse del seguimiento de los pacientes tratados por problema físicos y que no presenten dependencia. Deben conocer las posibilidades de tratamiento para el abordaje de determinados pacientes que rechazan sistemáticamente el ser atendidos en Servicios de Salud Mental o centros especiales de alcohólicos. En estos casos suelen recomendarse estrategias tendentes a la disminución del daño, así como ir propiciando el aumento de la motivación para la disminución progresiva de los consumos. En la tabla 3 se señalan los mecanismos de actuación del etanol y los tratamientos farmacológicos posibles para la prevención de recaídas. Como se señaló en las Unidades iniciales, el consumo de alcohol produce una serie de acciones sobre diferentes sistemas. Se comporta como un agente gabaérgico y opioidérgico, disminuye el efecto del glutamato sobre los receptores NMDA y su uso habitual ocasiona una disminución de la función serotoninérgica y dopaminérgica, así como una inhibición de los canales del calcio, mientras que por el contrario estimula la acción de los segundos mensajeros intracelulares. El etanol también produce acetaldehido en su proceso de metabolización. Las alternativas terapéuticas consiguen, de una u otra manera, evitar el consumo por alguna de las siguientes estrategias: a) hacer que el consumo de alcohol sea aversivo, mediante la utilización de inhibidores de la metabolización del acetaldehido. b) que disminuyan los signos y síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo, de manera que el deseo de beber será menos intenso y evitable. Este efecto se consigue con la utilizacción de acamprosato. c) que el consumo de alcohol, si se produce, sea menos reforzante. Este efecto se puede conseguir bloqueando las acciones opioidérgicas del etanol

con naltrexona y bloqueando los receptores dopaminérgicos con tiapride. d) Disminuyendo la sintomatología depresiva que en ocasiones suele preceder a la recaída, con fármacos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o el litio. Fármacos antidipsotrópicos, aversivos o interdictores Estos fármacos inhiben la aldehido deshidrogenasa hepática que cataliza la oxidación del acetaldehido a acetato, acumulándose acetaldehido. El paso a la sangre del aldehido, que es altamente tóxico, produce la típica reacción aldehídica. En función de la cantidad de alcohol ingerida, pueden aparecer ruborización excesiva, palpitaciones en cabeza y cuello, taquicardia, náuseas, debilidad, visión borrosa, dificultad respiratoria, dolor torácico y, en casos graves, colapso cardiocirculatorio. En el caso del disulfiram la inhibición de la ALDH es irreversible por lo que para la nueva síntesis de la ALDH se requieren varios días tras haber dejado de darlo. Con la cianamida cálcica el 80% de la ALDH se recupera tras 24 horas. El disulfiram inhibe además otras enzimas como la dopamina beta-hidroxilasa y la función de las oxidasas relacionadas con los microsomas, de forma que puede agravar determinadas patologías psiquiátricas como la esquizofrenia y el trastorno bipolar (por la elevación de la dopamina) y provoca el aumento de los niveles de fármacos que se metabolizan a través de las oxidasas. No tienen ningún efecto psicotrópico, sino que, al paciente claramente informado de su efecto, le sirven como un “freno psicológico” ante circunstancias concretas que le incitan al consumo. Se han empleado durante años en los tratamientos de deshabituación, con resultados desiguales. Utilizados en un contexto punitivo-represivo, impuestos por los médicos o los familiares ante complicaciones graves, llevan casi siempre a actitudes oposicionistas más o menos explícitas, con negativa a seguir el tratamiento o sustitución de la medicación para hacer creer que se sigue tomando. Una cuestión importante que el médico debe conocer es que la ingesta de alcohol puede reducir los efectos de estos fármacos. La administración de etanol antes del comprimido de disulfiram o de las gotas de cianamida cálcica, hace que se produzca acetaldehido que bloquea la acción del disulfiram sobre la ALDH. Transcurridas varias horas se recupera el efecto. También se sabe que una vez que el paciente ha tomado el fármaco, la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol produce acetaldehido que disminuye la acción del disulfiram y de la cianamida. Si se bebe cada dos horas, entre la primera y tercera consumición, los síntomas de la reacción al disulfiram disminuyen bastante. En el caso de la cianamida dichos síntomas casi desaparecen tras la tercera ingesta . La revisión de la bibliografía no permite afirmar que estos fármacos sean superiores al placebo, pero en la práctica clínica es habitual encontrar casos en los que estos fármacos han resultado de utilidad, al permitir periodos de abstinencia que posibilitan el empleo de otras mediadas rehabilitadoras, a veces tras varios intentos infructuosos con otros abordajes. Se considera que este tipo de tratamiento es más eficaz en varones que han tenido recaídas previas y con soporte social aceptable. Estas sustancias deben indicarse y seguirse desde el nivel especializado, pero el médico de Atención Primaria debe conocer sus características y las peculiaridades de su uso para apoyar al paciente en el tratamiento. Así, resulta fundamental controlar los fármacos que el paciente toma, para evitar interacciones, los productos que puedan llevar alcohol, como jarabes e inyectables, las situaciones médicas intercurrentes, la aparición de efectos secundarios o reacciones aldehídicas y el nivel de conocimiento que tienen los pacientes y sus familiares sobre su uso. Aunque la información debe ser claramente suministrada desde

que se prescribe este tratamiento, a menudo los pacientes o sus familias deciden iniciarlo sobre la base de experiencias previas o de conocidos, sin control especializado. Los pacientes deben ser informados de los efectos secundarios y los riesgos, así como de que deben evitar la cerveza “sin alcohol”, el vinagre de alcohol fermentado, el mosto, el vino y licores en salsas y postres. A menudo se indica que sea la familia quien administre el fármaco al paciente, y entonces debe advertirsele claramente que bajo ningún concepto se le debe administrar sin su conocimiento. La figura 3 recoge el protocolo de actuación para la utilización de aversivos. Aunque los fármacos que se emplean con este fin son el Disulfiram y la Cianamida Cálcica, hay otros fármacos de uso común que tienen también este efecto, denominado generalmente “efecto antabús”, como el metronidazol, el ketoconazol y la cefotaxima. Disulfiram El Disulfiram se emplea en forma oral, generalmente a dosis de 1 comprimido al día. A menudo se ha empleado también en forma de implante subcutáneo, con una hipotética duración de hasta un año, pero en la actualidad esta práctica está en desuso, por lo errático de la absorción y la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. Se debe iniciar al menos doce horas tras la última ingesta de alcohol, y hay que advertir que, tras varias semanas tomándolo, su efecto se puede prolongar varios días tras la suspensión, por lo que no debe reiniciarse el consumo de alcohol inmediatamente. El disulfiram puede interaccionar con las difenilhidantoinas, sulfonilureas, haloperidol, warfarina, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, bloqueadores alfa y beta, clordiacepóxido y diacepam. Está contraindicado en las psicosis, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, epilepsia, diabetes, insuficiencia renal crónica y en la gestación. Cianamida cálcica La Cianamida tiene menos contraindicaciones e interacciones, pero también es menos eficaz para producir la reacción aldehídica. La duración de su efecto es menor, por lo que deben administrarse dos o tres tomas al día. Sin embargo, en pacientes bien informados y motivados, puede ser suficiente una pequeña dosis una vez al día, para que cumpla su efecto de “freno psicológico”. Hay que recordar que los interdictores son útiles mientras ayuden a mantener una abstinencia absoluta. Si el paciente empieza a experimentar con el efecto de pequeñas cantidades de alcohol habría que suspender inmediatamente su uso, independientemente de la gravedad de la reacción producida. La Cianamida está contraindicada en caso de enfermedad tiroidea, por su efecto antitiroideo. Aunque no está contraindicada, se recomienda vigilar o evitar su uso en procesos médicos graves en los cuales supondría un grave riesgo la presentación de una reacción aldehídica. Fármacos que disminuyen el deseo y la compulsión por la bebida. En las dos últimas décadas se ha producido un avance considerable en el conocimiento del sistema biológico de recompensa. En la actualidad se sabe que el alcohol comparte con otras sustancias de abuso la capacidad de actuar sobre dicho sistema, aumentando la actividad de la dopamina en el núcleo accumbens. Ello da lugar al refuerzo (que determina que la conducta tienda a repetirse en el futuro) y a la pérdida de control tras iniciar el consumo (el efecto “priming”, por el cuál las primeras consumiciones producen un aumento del deseo de seguir consumiendo y debilitan la capacidad de resistirse al mismo).

El alcohol aumenta la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens de forma indirecta. El consumo de alcohol da lugar a un aumento de la actividad del sistema opioide endógeno, y éste, a su vez, produce un aumento en la actividad del sistema dopaminérgico mesolímbico. Ello ha dado lugar al empleo de la naltrexona, que bloquearía la hiperactividad opioide, eliminándose la capacidad del alcohol para producir estos efectos. También el sistema serotoninérgico está implicado a diversos niveles en el sistema de recompensa, y el alcohol produce cambios en su función, aunque la significación clínica en la fenomenología del alcoholismo es poco conocida. Existe una amplia tradición de uso de fármacos con actividad serotoninérgica en trastornos del control de impulsos, entre ellos la adicción a sustancias, a raíz de lo observado en el Trastorno Obsesivo Compulsivo, enfermedad con la que se han relacionado. El conocimiento de los mecanismos implicados en la dependencia y de la eficacia de diferentes fármacos que disminuyen el deseo de beber, ha constituido un gran avance en el tratamiento de la dependencia alcohólica, de forma que: a) Todo médico debe aconsejar a sus pacientes la utilización de estos fármacos para

disminuir el número de recaídas, al igual que ha ocurrido con la generalización del uso de los antidepresivos en el caso de la depresión.

b) Además, cuando ocurran las recaídas se habrá de insistir, precisamente entonces, en el matenimiento del tratamiento, ya que retirarlo sería un error, pues es durante esos periodos de tiempo cuando mayor suele ser el deseo de beber.

c) Distintos autores consideran que estos fármacos deben instaurarse cuanto antes, para evitar las recaídas tempranas, y que deberían de mantenerse por un periodo comprendido entre 6 y 12 meses.

d) La evaluación de la eficacia de estos tratamientos debería tener de realizarse por criterios menos rígidos como los de la abstinencia absoluta y considerar aspectos como la disminución del consumo, la calidad de vida del propio paciente y/o la de sus familiares o las disminución de conductas descontroladas.

Naltrexona La naltrexona es un antagonista puro de los receptores opioides que bloquea, de forma reversible, los efectos de los narcóticos, al actuar como antagonista competitivo en los receptores mu, kappa y delta. Existe una amplia experiencia de su uso en adicción a opiáceos. En este campo, se administra para bloquear completamente el efecto de cualquier consumo de opiáceos que pueda hacer el paciente, disuadiéndole por tanto de ello. En el caso del alcohol, la naltrexona no parece afectar de forma relevante a las sensaciones subjetivas que se experimentan con el consumo del mismo, sino que afecta al deseo de beber que aparece antes y durante la ingesta etílica. El alcohol en pequeñas cantidades provoca un aumento de la actividad opioide, lo que, a su vez, provoca un aumento de la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens. Este último factor es el que da al alcohol su capacidad de producir refuerzo, es decir, de inducir en el organismo la motivación para intentar repetir la experiencia en el futuro. Además, la estimulación dopaminérgica inicial provoca instantáneamente un aumento del deseo de seguir consumiendo, lo que los pacientes perciben como pérdida de control tras las primeras consumiciones, como “calentarse la boca”. Mediante el bloqueo de los receptores opioides, la naltrexona bloquea el efecto reforzador del alcohol tras su consumo. De esta forma, los pequeños consumos iniciales de alcohol perderían su capacidad de refuerzo, y la conducta

de consumo acabaría por extinguirse. Además, tras una primera consumición, el paciente no perdería el control cayendo en un consumo masivo . Los estudios con animales y los ensayos con pacientes alcohólicos corroboran estas hipótesis: la naltrexona es eficaz en el tratamiento del alcoholismo, en términos generales. Sin embargo, ha demostrado ser especialmente más eficaz para cortar la progresión hacia la recaída de aquellos pacientes que durante el tratamiento han realizado algún pequeño consumo de alcohol. Los diferentes estudios realizados hasta la actualidad coinciden en que:

• La naltrexona es eficaz, principalmente, para bloquear el descontrol sobre el consumo y la progresión a la recaída en aquellos pacientes que inician la ingesta de alcohol durante el tratamiento de deshabituación.

• Se ha utilizado en bebedores excesivos, dependencia leve-moderada y grave, así como en situaciones en las que le sujetos abuso de otras drogas como cocaína, u opiáceos (siempre que esté desintoxicados de éstos últimos).

• La naltrexona puede además combinarse con otros fármacos que tengan

capacidad de modular el consumo de alcohol, como ISRS, tiapride o acamprosato, así como con abordajes psicoterápicos, como un tratamiento complementario dentro del abordaje integral individualizado para cada paciente.

• Es conveniente iniciar el tratamiento cuanto antes, y mantenerlo entre 6-12

meses.

• Puede instaurarse el tratamiento con naltrexona aunque el sujeto esté bebiendo, como es el caso de los programas de reducción de riesgos.

Los estudios en los que se ha comparado frente a placebo confirman su eficacia, para disminuir las recaídas en dependientes del alcohol y en sujetos no dependientes que abusaban del alcohol. De ahí que se preconice su utilización en pacientes en los que predomine la dependencia psicológica, por su bloqueo de las acciones reforzantes. En varios estudios se han comparado acamprosato frente a naltrexona y esta última ha sido más eficaz, demostrándose que la adicción de naltrexona más acamprsoato es más eficaz que naltrexona, ésta más que acamprosato y éste más que el placebo. Protocolo para la utilización de naltrexona. La figura 4 incluye los pasos a realizar antes de prescribir este fármaco. Como puede verse, podrá administrarse en caso de hepatopatía, siempre que no esté comprometida la función hepática. La naltrexona no es hepatotóxica, pero para que pueda ser eficaz necesita ser metabolizada es necesaria una mínima función hepática. Cuando su metabolito principal y la propia naltrexona están en proporciones adecuadas (9:1) puede realizar su acción de bloqueo en el sistema nervioso central. De ahí que en situaciones de compromiso hepático (evaluado mediante la elevación de bilirrubina-dos veces sus valores normales-, o tiempo de protrombina <70%) se considere más acertado esperar hasta la normalización del cuadro hepático para iniciar el tratamiento con naltrexona. La Naltrexona se utiliza a dosis de 50 mg/d en dosis única, por la mañana o la noche, en función de que se experimente somnolencia o insomnio con su uso. Está contraindicada en casos de hepatopatía grave. Aunque se han descrito elevaciones de transaminasas asociadas a su uso en dosis altas en obesidad y adicción a opiáceos, esta circunstancia no se ha observado en el tratamiento de pacientes alcohólicos a las dosis referidas.

Acamprosato Además de su actividad sobre el sistema de recompensa, el alcohol actúa sobre múltiples sistemas del SNC, entre ellos los de aminoácidos transmisores (GABA y glutamato). La administración de alcohol produce una disminución de la actividad glutamatérgica, que es excitante. Con el consumo repetido, el organismo “aprende” a predecir cuándo se va a consumir alcohol, por medio de señales condicionadas que le “avisan” de la proximidad del suceso. Ante estas señales (entrar a un bar, ver a alguien bebiendo, etc), el organismo reacciona produciendo un aumento de la actividad glutamatérgica, para contrarrestar el descenso que producirá el alcohol. Esto daría lugar a la sintomatología ansiosa y disfórica asociada al deseo que los pacientes experimentan ante la exposición a estímulos que les recuerdan el consumo, y que tiene capacidad de inducirles a una recaída. El acamprosato bloquearía el efecto de un exceso de glutamato sobre el receptor NMDA, impidiendo que se traduzca clínicamente en las sensaciones descritas, y favoreciendo que el paciente mantenga la abstinencia (Spanegel y Zieglgänsberger, 1997). Se desconoce, aunque no se descarta, una actividad específica en los circuitos de recompensa y aprendizaje, donde se sabe que glutamato y GABA tienen un papel fundamental. El acamprosato no produce aversión por el alcohol, no inhibe sus efectos gratificantes ni reemplaza o potencia sus efectos. Los estudios a largo plazo indican que tras un año de tratamiento, el porcentaje de pacientes tratados con acamprosato superaba en más del 10% al porcentaje tratado con placebo. Además, la utilización de aversivos como el antabús mejoraba las tasas de abstinencia. Los resultados de estos trabajos, realizados en el ámbito europeo, no pueden compararse con los llevados a cabo con naltrexona. En Europa se entiende por recaída cuando el individuo ha bebido alcohol, mientras que en Estados Unidos se considera como tal, cuando se ha sobrepasado el consumo de riesgo. En los estudios en los que se han comparado acamprosato frente a naltrexona, esta última era más eficaz que acamprosato. En el único estudio a largo plazo en el que se han compardo ambos fármacos la proporción de recaídas era superior en el grupo de acamprosato que en el de naltrexona (Rubio et al.-2001). Forma de uso. Se utiliza a dosis de 1998 mg/d, (2 comprimidos de 333 mg cada 8 horas, o 999 mg cada 12 horas), advirtiendo que debe tomarse antes de las comidas, pues los alimentos afectan de forma importante a su absorción. No se une a proteínas plasmáticas ni se metaboliza en el organismo, eliminándose principalmente por vía renal. No hay contraindicación en caso de hepatopatía, pero sí en caso de insuficiencia renal. Es bien tolerado, y como efecto secundario más frecuente aparece diarrea, y más raramente estreñimiento, náuseas y dolores abdominales. No interacciona con los fármacos habitualmente utilizados en estos pacientes, ni tampoco con el alcohol. Tiapride Aparte de su uso en desintoxicación, el Tiapride puede emplearse durante la fase de deshabituación. Ya se ha comentado el efecto del alcohol sobre el sistema dopaminérgico. Una estrategia posible es el empleo de fármacos que bloqueen el efecto dopaminérgico de las sustancias de abuso, como los neurolépticos. Sin embargo, los neurolépticos clásicos producen un intenso bloqueo de los receptores de dopamina, sobre todo los D2 , lo que agrava los síntomas de apatía, anhedonia y disforia que experimentan los pacientes por la hipodopaminergia que se da tras el abandono de una sustancia adictiva. Por otra parte, los agonistas de estos receptores, utilizados para aliviar estos síntomas sin que el paciente tenga que recurrir al alcohol, pueden disparar la sensación de deseo por el efecto “priming”.

El Tiapride es una benzamida con una actividad antagonista específica sobre los receptores D2 previamente hipersensibilizados. Por ello, podría disminuir el deseo que se produce al encontrarse con estímulos que evocan el consumo de alcohol, sin agravar la hipodopaminergia. Los estudios sobre su empleo en deshabituación no han podido encontrar un efecto específico sobre el “craving”, pero han constatado que los pacientes en tratamiento mantienen con más exito la abstinencia y muestran una mejor puntuación en las escalas que miden estado anímico y satisfacción (Shaw y cols., 1994). Este efecto sobre el consumo de alcohol no parece exclusivamente debido a su efecto ansiolítico, ya que se ha observado que es superior a benzodiacepinas en el tratamiento de deshabituación Suele utilizarse a dosis de 300 mg/día. Es infrecuente la presentación de síntomas extrapiramidales, pero, al igual que otros fármacos de esta familia, puede dar lugar a hiperprolactinemia y el síndrome clínico correspondiente (galactorrea, amenorrea o impotencia). Fármacos con acción sobre el sistema serotoninérgico

Los estudios realizados en investigación animal y humana muestran que el consumo de alcohol se incrementa tras la administración de fármacos que disminuyen la función serotoninérgica y que éste disminuye cuando se administran fármacos que mejoran dicha función. Hasta el momento se han publicado estudios que han evaluado la eficacia de agonistas del receptor 5-HT-1A(Buspirona), antagonistas del 5-HT-3 (Ondasentron) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluvoxamina, flouxetina y citalopram). Otros estudios, también realizados en dependientes del alcohol, han señalado la eficacia de los ISRS en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad. Estudios con buspirona. La relación de los receptores 5-HT-1Acon la dependencia se basan en la detección de un aumento de estos receptores en cortex cerebral e hipocampo, junto a una disminución de autoreceptores 5-HT-1Aen los núcleos dorsales del rafe de ratas con preferencia por el etanol. Estos hallazgo implica la existencia de una disminución de las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe, que se ve compensado por un incremento de los receptores postsinápticos en la regiones corticales, de forma compensatoria. La buspirona es un agonista HT-1Aque se ha utilizado como ansiolítico. Los resultados de los seis estudios publicados no son concluyentes. En cuatro estudios la buspirona consiguió disminuir el deseo de consumir alcohol y la ansiedad de los dependientes del alcohol, particularmente en sujetos con niveles altos de ansiedad (Bruno, 1989, Kranzler et al. 1989, 1994; Malcolm et al. 1992). En otros dos, dicho fármaco no consiguió disminuir el deseo de forma significativa frente a placebo, y tras un año de tratamiento el tiempo hasta la recaída y el porcentaje de recaídas no difería del grupo de pacientes tratados con placebo. En resumen, estos estudios señalan que la administración de 40-60 mgr/día de buspirona parece ser útil en sujetos con niveles altos de ansiedad.

Estudios con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Citalopram El grupo de Naranjo ha llevado a cabo varios estudios con este fármaco encontrando que a dosis de 40 mg/día es eficaz en la disminución del consumo de alcohol durante las dos primeras de tratamiento, particularmente en pacientes que no tienen consumos importante de alcohol (60-100 g/etanol al día). Sertralina En un estudio abierto en el que se utilizó este antidepresivo para la clínica de estrés postraumático en dependientes de alcohol se evidenció una disminución del consumo etílico. Fluoxetina En los trabajos publicados hasta ahora se señalado que dosis de 40-80 mg/día son eficaces en disminuir el deseo y consumo de alcohol, aunque en otros estudios no se haya podido comprobar la disminución del consumo. En un estudio en el que se utilizó fluoxetina en pacientes diagnosticados de alcoholismo tipo I, II, ésta era más eficaz en los tipo I, siendo menos eficaz que el placebo en los tipo II. En resumen, se admite que los ISRS pueden ser eficaz en el tratamiento de la dependencia del alcohol, ya que disminuyen el consumo durante las primeras semanas de tratamiento. La reducción del consumo es del alrededor del 30% de la ingesta y especialmente más importante en dependientes moderados. Los efectos parecen dosis dependiente y están relacionados con la disminución del deseo de consumir. Mientras que las acciones de la fluoxetina parecen estar más centradas en la disminución del consumo, el citalopram y la zimelidina incrementan la abstinencia. Otros fármacos con potencial eficacia para disminuir el deseo de beber Distintos fármacos con actividad anticomicial como la carbamacepina, el ácido valpróico, el topiramato y la gabapentina se han utilizado para disminuir el deseo de beber, sobre la base de que en éste podía subyacer un determinado efecto de kindling. De esta forma, los anticomiciales disminuirían dicho mecanismo y conseguirían su acción. Estos fármacos también representan un arsenal terapéutico de indudable valor en los pacientes alcohólicos con trastornos de la personalidad caracterizados por la impulsividad. Antisicóticos de nueva generación como la risperidona, olanzapina y quetiapina también se han empleado para disminur el deseo aunque se disponga, únicamente de estudios con muestras muy pequeñas. Sus acciones sobre los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos les confieren un interesante perfil para el control de algunas alteraciones de conducta frecuentes entre los sujetos dependientes que presentan además trastornos de la personalidad (bordeline o antisocial).

TABLAS Y FIGURAS Tabla 2. Pautas farmacológicas de comienzo según la gravedad del síndrome de abstinencia valorada por la CIWA-Ar Fármaco Síndrome de abstinencia

moderado, puntuación en la CIWA-Ar de 10-20

Síndrome de abstinencia grave, puntuación en la CIWA-Ar > 20

Tiapride 500-900 mg/día vo 2-4 ampollas/4-6 horas vi (no sobrepasar 1600 mg/día)

Clometiazol 1344-2688 mg/día vo Administrar un vial de 4 g/iv en 24 horas y después iniciar una pauta de 3072 mg/día en 3 días. Reducir 192 mg/día

Clordiacepóxido 50-100 mg/24 vo 50-100 mg/ 2 horas hasta conseguir la sedación importante

Cloracepato dipotásico 15-150 mg/día vo 100-200 mg/día vo Diacepam 30-60 mg/día vo 10-20 mg/1-2 horas vo hasta

conseguir sedación Oxacepam 30 mg/6-8 horas vo 30-60 mg/1-2 horas hasta

conseguir sedación Loracepam 1 mg/6-8 horas vo 2-4 mg/1-2 horas vo hasta

conseguir sedación

Tabla 3. Mecanismos de actuación del alcohol y actuaciones terapéuticas Mecanismo Neurotrans-

misor Tratamiento Efecto clínico

Agonista GABA-A Agonista parcial (Bretaceil) o antagonista (Baclofeno)

No se ha ensayado en humanos

Agonista GABA Agonista: ácido gamma hidroxi-butírico (1) Antiepilépticos

Disminuye la sintomatología del síndrome de abstinencia y se ha utilizado para disminuir el deseo

Agonista Endorfinas Antagonista opiáceo: Naltrexona y Nalmefene (2)

Disminución de efectos reforzantes del alcohol y el deseo de consumir

Bloqueo de neurotransmisores

Glutamato Antagonismo de receptor NMDA: Acamprosato

Disminuye el deseo de beber y los efectos displacenteros condicionados al consumo

Disminuye la función serotoninérgica

Serotonina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Disminuye la sintomatología depresiva y ansiosa. También disminuyen la ingesta etílica durante las primeras semanas

Disminuye la función dopaminérgica

Dopamina Tiapride Risperidona, olanzapina

Disminuye los efectos reforzantes del alcohol y la ansiedad Disminuyen los efectos reforzantes y las conductas agresivas

Disminuye la función dopaminérgica

Dopamina Bromocriptina Reduce el deseo de beber. No se ha utilizado nada más que a nivel experimental

Inhibe los canales del calcio

-- Bloqueo de los canales: nimodipino

No se ha utilizado en humanos

Estimulación de segundos mensajeros

-- Inhibición enzimática de la síntesis de los segundos mensajeros: litio

Disminuye el riesgo de repetición de fases depresivo-maníacas

Producción de metabolitos en su proceso de degradación

Acetaldehido Inhibidor de la aldehidodeshidrogenasa

Aversivo

Efecto kindling de los episodios de intoxicación-abstiencia

GABA NMDA

Anticomiciales: carbamacepina, ácido valpróico, topiramato, gabapentina

Disminuyen la sintomatología ansiosa, la impulsiva y puede que el deseo de beber

(1) No comercializado, se han realizado estudios experimentales (2) Utilizado en Estados Unidos, pero no comercializado en nuestro país.

Figura 2. Selección del tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol según gravedad (utilizando la CIWA-Ar) y en función del tipo de patología subyacente

Figura 3. Protocolo para la utilización de aversivos (disulfiram o cianamida cálcica) 1. SELECCIÓN DEL PACIENTE 2. DISCUTIR LA REACCIÓN DEL ETEANOL CON EL AVERSIVO 3. PONDERAR LOS RIESGO Y LOS BENEFICIOS 4. SEGUIMIENTO • Vigilar tensión arterial y niveles de

colesterol • Control de GOT/GPT durante 6

meses, ya que las hepatopatías por disulfiram aparecen en los tres primeros meses del tratamiento. Inicialmente se realizan controles cada 15 días, luego cada 2 meses, después cada 3 y por último cada seis meses. No se suspenderá si GOT permanece < 250

Figura 4. Protocolo de actuación para la utilización de Naltrexona

CAPITULO 7 - Bibliografia ALTISENT, R.; AUBA, J.; CORDOBA, R.; DELGADO, MT.; MOSQUERA, J. Abordaje de los problemas relacionados con el alcohol en Atención Primaria. Aten Primaria 1995; 16 (supl); 109-117. ARRANZ B, San L. Función serotoninérgica en la dependencia de alcohol: de la experimentación básica a la clínica. En: Meana JJ, Pantoja L (Eds). Nuevas interpretaciones y nuevos abordajes del alcoholismo. Bilbao, Universidad de Deusto, 2000. BREWER, C. Patterns of compliance and evasion in treatment programmes which include supervised disulfiram. Alcohol and Alcoholism, 1986; 21:385-388. CASARIEGO, CP.Utilidad de la carbamazepina en el tratamiento ambulatorio del síndrome de abstinencia alcohólico leve y moderado. Revista Española de Drogodependencias 1990; 15: 123-126. COOK, CHC.; HALLWOOD, PM.; THOMSON, AD. B Vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol and Alcoholism 1998; 33: 317-336. CORNELIUS, J.R.; SALLOUM, I.M.; CORNELIUS, M.D.; PEREL, J.M.; THASE, M.E.; EHLER, J.G.; MANN, J.J. Fluoxetine trial in suicidal depressed alcoholics. Psychopharmacological Bulletin 1993; 29: 195-199. Department of Healt and Human Services: The Physician’s Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. NIH Publication no. 95-3769. Washington, DC, US, Department of Health and Human Services, 1995. FEINMAN, L.; LIEBER, CS. Nutrition: medical problems of alcoholism. En Sieber CS de. Medical and nutritional complications of alcoholim. Mechanisms and management. New York: De Plenum Medical. 1992; 518-526. JIMENEZ-ARRIERO, M.A.; PONCE, G.; HUIDOBRO, A.; RUBIO, G.; ARCHER, T.; PALOMO, T. Clinical evidence of naltrexone efficacy as en adjunct to the treatment of alcohol dependence. En T. Palomo, R.J. Beninger y T. Archer eds.: Interactive Monoaminergic Disorders. Ed Síntesis. Madrid. 1998, pp 275-290. LUNDQVIST. G. The clinical use of chlormethiazole. Acta Psychiatrica Scandinavica 1996; 42 (supl 92): 113-114. Mayo-Smith MF, Bernard D. Late-onset seizures in alcohol withdrawal. Alcohol Clinical and Experimental Research 19: 656-659, 1995.

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CAPITULO 8

Intervenciones breves en trastornos por uso de alcohol.

8.1 INTRODUCCIÓN Dentro de una política de promoción de salud, sería altamente deseable que el médico de familia pudiera realizar implicarse activamente en actividades preventivas, siquiera de prevención secundaria o reducción de riesgos. En ese sentido, con respecto al consumo de alcohol cabe adoptar una actitud vigilante dada la elevada prevalencia del consumo e incluso del consumo excesivo de esta droga legal. En la última década ha crecido notablemente la concienciación respecto a la necesidad de intervenir también sobre bebedores de riesgo desde la red sanitaria normalizada y, desde diversas instancias (administración, colegios y asociaciones de profesionales), se promueve la implantación de la anamnesis del consumo de alcohol y del consejo breve a quienes necesiten modificarlo. En dicho contexto, cabe recomendar la adopción de la siguiente práctica rutinaria: 1. Cribado bianual de la población atendida de más de 14 años 2. Evaluación global de los bebedores excesivos y portadores de problemas 3. Consejo y asesoramiento a bebedores en situación de riesgo 4. Derivación de pacientes con dependencia alcohólica 5. Monitorización de los problemas médicos, psiquiátricos y sociales (directamente o por

derivación) La intervención breve permite materializar esta respuesta.

8.2 CONCEPTO DE INTERVENCIÓN MÍNIMA Y BREVE Concepto Una intervención breve es aquella realizada en un espacio reducido de tiempo y cuya intensidad y duración son, en cualquier caso, inferiores a las de un programa terapéutico específico. La intervención breve es sobre todo utilizada como estrategia de prevención secundaria de base comunitaria, siendo su destinatario natural el bebedor con consumo de riesgo o perjudicial, no dependiente. La función básica de la intervención breve es aportar una ayuda a quien no busca tratamiento por la levedad o ausencia de repercusiones actuales de su consumo o porque no ha establecido la relación entre el consumo y sus problemas. La intervención es, en cualquier caso, más reeducativa que terapéutica. Su carácter pro-activo le confiere una potencial repercusión sobre la Salud Pública. ¿Qué características tiene la intervención breve?

La intervención breve no es un consejo bien intencionado lanzado al aire. Se trata de una intervención basada en unos preceptos teóricos, con unos objetivos y una estructura definidos. Esencialmente, consiste en: . identificación, con evaluación global . consejo personalizado . cierto seguimiento.

Modalidades La Intervención Breve de base comunitaria puede realizarse de forma “oportunista”, al identificar como bebedor de riesgo al paciente que acude a la consulta, o como parte de un cribado sistemático de la población sanitaria. Por su estructura y extensión, cabe distinguir dos modalidades: a) Intervención muy breve o mínima (5'): simple consejo donde se informa al paciente del

riesgo/daño detectado, contrastando su consumo con los límites de riesgo establecidos. Suele facilitarse material informativo o de autoayuda.

b) Intervención breve: algo más larga (15-30'), incorpora estrategias motivacionales y puede constar de 1 sola entrevista o seguirse de hasta 3-4 visitas de seguimiento, en un año. También suele incorporar material de autoayuda.

En ambas modalidades se empieza por la evaluación, difierendo en cuanto a la duración y profundidad de la sesión central o de consejo (en la intervención breve se analiza y trabaja

la motivación) y en cuanto al seguimiento (en general inexistente en la intervención mínima). Intervención muy breve o mínima La intervención muy breve es la menos ambiciosa pero la más generalizable al ser la única posible cuando se dispone de poco tiempo de consulta, o cuando el paciente rechaza ahondar en el tema. La intervención mínima requiere la máxima concisión: tras haber identificado el caso, en la misma o próxima visita se ofrece al paciente un consejo breve, apoyado en el conocimiento que tenemos del paciente y la evidencia científica extrapolable. Es recomendable entregar material de apoyo. No suelen realizarse visitas de seguimiento, aunque se recomienda un control anual. Intervención breve Consiste en una intervención algo más extensa y profunda, a menudo con seguimiento posterior. La intervención breve, no se limita a identificar y aconsejar la reducción o supresión del consumo, sino que también contempla las barreras que condicionan la ambivalencia del paciente frente al cambio y pulsan más resortes motivacionales para promover el cambio. La intervención breve también es aplicable al paciente dependiente como espacio para preparar la correspondiente derivación, o como alternativa menos mala ante el paciente que se niega a acudir a otro recurso. La intervención breve no puede equivaler a un programa de deshabituación, en el caso del alcohol-dependiente. Las visitas de refuerzo de la intervención breve pueden ser pautadas por el profesional, o bien realizarse de manera oportunista cuando el paciente acude a consulta por otras causas. Tras la identificación y evaluación, el tiempo destinado a comentar con el enfermo la información recogida (pautas de consumo, examen clínico y eventuales pruebas complementarias), a explorar su ambivalencia y asesorarle para el cambio que necesita, oscilaría entre los 15 y 30 minutos. Las sesiones de seguimiento no exceden los 10 minutos y se dedican al control evolutivo y al refuerzo del "pacto" de consumo establecido. Se establecen controles anuales. En ambas modalidades, tanto la detección, como la intervención subsiguiente pueden ser oportunistas. Sin embargo, a ser posible, vale la pena programar siquiera la primera entrevista para la reflexión conjunta del problema en un clima de cierta tranquildad, ya que, en muchos casos, ésta será la primera y última sesión. (Figura 1) Objetivo El objetivo de las intervenciones muy breves y breves es promover un cambio de hábitos (reducción o supresión del consumo) que podría tener lugar en el paciente espontáneamente o generarse a partir de la intervención. Se trata de catalizar los propios recursos del paciente que subyacen en toda movilización hacia un cambio y en toda toma de decisiones, es decir: favorecer su concienciación y motivación y facilitarle, si lo precisa, la desintoxicación, así como asesoramiento y apoyo para lograr el cambio que conviene a su salud.

Aunque el objetivo final de la intervención es la disminución /abstinencia del consumo (según convenga a la situación detectada), el objetivo básico de las intervenciones es la propia movilización del paciente para ese cambio que puede beneficiarle. Objetivos del proceso de la intervención son: Crear una relación de confianza entre terapeuta y cliente Animar al paciente a considerar su cambio o tratamiento como una empresa común Reducir el temor y desconfianza del paciente respecto de programas terapéuticos y la

desconfianza en sí mismo Población diana Todo aquel que se encuentra en una situación de riesgo por una determinada pauta de conducta. Preferentemente este abordaje se utiliza en fumadores, bebedores de riesgo o con un consumo perjudicial de alcohol, pudiendo emplearse, al menos teóricamente, también en usuarios de drogas ilegales. En los pacientes con una dependencia, una intervención de este tipo no suele sustituir al tratamiento, aunque a veces funciona en casos incipientes o leves. Agente de la intervención La intervención breve puede realizarla un médico, una enfermera, un psicólogo o un asistente social. El requisito básico del terapeuta será una buena disposición para la intervención, basada en su formación y sensibilidad frente a estos problemas (ver apartado 4). Entre las características del terapeuta que pueden favorecer el proceso terapéutico, Jarvis et al. (1995) citan las siguientes: Ser creativo e imaginativo Ser consciente de no verter las propias preocupaciones sobre el paciente Tener sentido común e inteligencia social Mostrar respeto por los clientes Estar orientado hacia la acción

TABLAS Y FIGURAS Figura 1.

8.3 JUSTIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES BREVES Y MÍNIMAS Las intervenciones precoces breves se justifican por diversas razones: • Razones epidemiológicas: prevalencia de hábitos tóxicos y de sus consecuencias • Razones económicas • Razones de oportunidad • Razones de autoridad y credibilidad • Razones de eficacia • Razones de rentabilidad: paradoja preventiva y ampliación de la base de intervención Razones epidemiológicas: prevalencia de hábitos tóxicos y de sus consecuencias El alcohol es considerado, junto con el tabaco, una de las principales causas de enfermedad evitable y de mortalidad prematura. En la actualidad la mortalidad atribuida al alcohol se acerca en nuestro país a las 20.000 defunciones/año. Mucha gente se encuentra en una situación de riesgo por causa de hábitos tóxicos, sin que sea consciente de ello hasta que aparece un perjuicio. En el caso de sustancias psicoactivas, sobre todo en el de las legales, hay más usuarios con pautas de riesgo que personas víctimas de una enfermedad o dependencia. La población bebedora se distribuye a lo largo de un continuum con graduales niveles de riesgo y daño, cuya estación final sería la dependencia . Contemplar este amplio abanico de población representa también ampliar el abanico conceptual, introduciendo, además de los conceptos habituales de abuso y dependencia, el de consumo de riesgo o peligroso. Aunque es difícil definir un riesgo "0", incluso para el caso del alcohol, dado que al menos el riesgo de tipo social (peleas, accidentes) siempre existe, la OMS define como consumo arriesgado de alcohol aquél nivel de ingestión o pauta de consumo que probablemente derivará en un perjuicio, si el presente hábito persiste. En el caso del alcohol, el umbral de riesgo cuantitativo a partir del cual se debe intervenir se ha situado en > 20 gr/d, en la mujer y > 40 gr, en el hombre, en un solo día ( 2-3 ó 4-5 consumiciones estándar diarias, respectivamente). Los consumos concentrados de 5+ bebidas en el varón y de 4+ en la mujer también se estiman de riesgo, así como beber en situaciones como la conducción, el embarazo, etc.

El médico podrá encontrarse, en su consulta, con pacientes con problemas emergentes a causa del alcohol, Pero existirá asimismo una pléyade de bebedores en situación de riesgo y un número considerable, sobre todo en la gente joven, de usuarios siquiera esporádicos de alguna otra sustancia, cuya identificación no tendrá lugar, si no se exploran activamente sus hábitos de vida. En el caso del alcohol, la mayor parte de la población constituye la base de la pirámide o iceberg, del que no emerge sino la punta (enfermos con dependencia alcohólica).

En nuestro país, más del 60% de la población bebe regularmente alcohol y, esporádicamente, en torno al 90%, existiendo entre los que se abstienen muchos ex - bebedores. El porcentaje de los bebedores de riesgo no es desdeñable, según las estimaciones derivadas de encuestas: una tercera parte de la población podría realizar un consumo siquiera de riesgo moderado. De los accidentes de tráfico mortales, la mitad se atribuyen al alcohol y otro 10% a otras drogas, estando también presente el alcohol en alrededor del 30% de los accidentes de tráfico, inclusive en los atropellos de peatones. Las tasas de mortalidad por accidente están relacionadas con el consumo per cápita de alcohol, estimándose que el aumento de 1 litro en el consumo per cápita comporta un aumento de 2,65 (SE 0.30) muertes por 100.000 habitantes. En España se atribuyen al alcohol más de 12.000 accidentes de tráfico anuales. Existe una correlación positiva entre el antecedente de haber consumido alcohol en las 6 horas previas a la admisión y las admisiones traumatológicas. El riesgo de accidente se vincula más a la ingestión aguda que crónica del alcohol y aumenta de forma lineal y paralela al consumo. Se atribuyen al alcohol el 15-20% de las patologías asistidas, lo que representa un volumen del 3,4% de las visitas realizadas. Los centros específicos visitan unos 300.000 pacientes por año, pobre reflejo de la prevalencia de los problemas de alcohol del país, entre los que no hay que olvidar la violencia doméstica y el vandalismo.. Razones económicas El impacto económico de las consecuencias del consumo excesivo de alcohol es enorme en nuestro país: más de 600.000 millones de pesetas anuales, de los cuales 218.250 millones de pts./año lo son en concepto de gasto sanitario. De éste, un 15% corresponde a las visitas ambulatorias de Atención Primaria (casi 35.000 millones de pts. anuales). Razones de oportunidad Se estima que el médico de AP ve anualmente al 75-80% de la población, consultando los bebedores excesivos el doble de veces que los ligeros. La elevada prevalencia de problemas de alcohol entre sus visitas obliga a aprovechar la oportunidad de intervenir sobre los hábitos tóxicos, sobre todo teniendo en cuenta que el paciente acude a menudo en un "momento receptivo" (accidente con alcoholemia positiva, gastritis aguda tras consumo excesivo, etc.). Por lo que respecta a los jóvenes consumidores abusivos de alcohol, poco suelen frecuentar la consulta de Atención Primaria y además serían los menos receptivos a consejos. Razones de autoridad y credibilidad El médico suele ser considerado como persona autorizada para preguntar por el estilo de vida de sus pacientes y suele ser una fuente creíble y autorizada de información y consejo. Es un agente “neutro” y sin los prejuicios que se atribuyen a familiares, al que se le suponen unos conocimientos que ha de aplicar en interés de la salud del paciente. También en el caso de los jóvenes, y pese a sus resistencias, se rechaza menos el consejo del médico que el de los padres, siempre que en no se trate de una intervención moralizante. Razones de eficacia La intervención breve en consumidores excesivos de alcohol se justifica por su probada eficacia, avalada por múltiples estudios, revisiones y metaanálisis realizados en los últimos 20 años. A pesar de la diversidad de diseños y resultados de los diferentes estudios, existe

una opinión consensuada por lo que respecta a su superioridad respecto a la no-intervención y su coste-eficacia para la mayoría de sujetos de riesgo. Existe evidencia suficiente de que la mejoría de los sujetos sometidos a la intervención breve no es sólo atribuible a artefactos del diseño o de las características de la población (evaluación inicial, motivación, respuesta a la auto-monitorización, mero paso del tiempo…). En conjunto, la intervención breve ha sido capaz de reducir el consumo de alcohol en un porcentaje superior al 20% en pacientes con consumo peligroso o perjudicial. Sus beneficios alcanzarían reducciones de consumo en torno al 25 -35% y disminuirían el porcentaje de bebedores excesivos en un 45 - 60%. La intervención breve reduce asimismo el número de episodios de atracones Aunque no todos los estudios sobre intervención breve evidencian reducciones en las consecuencias adversas del consumo, en conjunto se constata que la intervención breve logra disminuir las bajas por enfermedad, los reingresos hospitalarios y los días de hospitalización, así como la mortalidad, en porcentajes entre el 50-80% según el tipo de parámetro y los años de seguimiento consignados. También disminuyen las consultas al médico y los problemas psicosociales relacionados con la bebida. Los valores de GGT descienden de forma significativamente mayor en los pacientes a quienes se ha realizado una intervención breve que en los del grupo control. La eficacia de la intervención breve ha sido más demostrada en hombres que en mujeres, las cuales no siempre presentan diferencias significativas frente al grupo control o al menos no tan marcadas como en el caso del varón. Esto pudiera obedecer a una disminución de consumo menor, por partir de ingestas menos elevadas, o a su mayor respuesta a la simple evaluación. En cualquier caso, también hay estudios donde la mujer alcanza reducciones de significación equiparables al varón. La situación socioeconómica, el estado civil o la edad no parecen predecir el resultado, aunque algunos autores comentan peores resultados en jóvenes. Sin embargo, en el contexto docente, jóvenes menores a 20 años responden favorablemente a intervenciones breves motivacionales destinadas a la reducción de daños. Jóvenes asistidos en urgencias, son más receptivos al consejo y reducen las consecuencias adversas del consumo, aunque no necesariamente la cuantía del mismo. La superioridad de las intervenciones breves frente a las mínimas o de simple consejo se ha cuestionado. El amplio estudio de la OMS no halla diferencias significativas entre ambas modalidades, mientras que otros trabajos, entre ellos los dos estudios multicéntricos españoles, encuentran un aumento del rendimiento paralelo a la intensidad, extensión o número de visitas de la intervención. Probablemente la máxima rentabilidad de las intervenciones mínimas se obtendría en pacientes con un evento aversivo reciente que les haría más receptivos al consejo. La intervención breve no siempre aporta mejorías estadísticamente significativas, cuando se aplica a sujetos con dependencia alcohólica. La evidencia de su eficacia es clara en el caso de las personas que no buscan tratamiento (intervenciones oportunistas), en tanto que resulta controvertida cuando se trata de los alcoholdependientes, para los cuales serían de primera opción los tratamientos más sofisticados. Nos engañaríamos, si creyéramos que todas las intervenciones breves son eficaces. Lo importante es saber qué pacientes la necesitan y pueden beneficiarse de ella. Aplicarla indiscriminadamente puede redundar en actuaciones ineficaces y socavar la asignación de recursos. Razones de rentabilidad: paradoja preventiva y ampliación de la base de intervención

La intervención breve es considerada la modalidad de intervención más rentable, aunque se requiere mayor investigación para conocer su utilización óptima y, en consecuencia, su máxima rentabilidad (coste-beneficio). Habría que aceptar sus posibles virtudes tratando de optimizar la intervención e implementarla en su ámbito natural (el bebedor de riesgo). Dado que los bebedores se distribuyen a lo largo de un amplio abanico, hemos de procurar ampliar el espectro terapéutico engarzando distintas intervenciones entre sí, ajustando la profundidad y especificidad de la intervención a la gravedad del caso. Ya en 1980, un comité de expertos de la OMS reconoció la necesidad de detectar e intervenir precozmente sobre personas en situación de consumo perjudicial de riesgo, antes que progresaran hacia la dependencia o desarrollaran más problemas. Se empezó a hablar de la necesidad de desarrollar estrategias aplicables desde un amplio ámbito (los recursos de atención primaria) con una mínima inversión de tiempo. El Institute of Medicine insiste en la necesidad de ampliar el enfoque y base del abordaje terapéutico, abarcando todo el espectro de bebedores. Ampliar la base de la intervención significa, en efecto, incluir a todo el espectro de usuarios de la sustancia e intervenir, también como un continuum y de forma diferente, a todos los niveles preventivos. En el caso de la Atención Primaria, es prioritaria la prevención secundaria (detección e intervención precoces). En el contexto de una droga de uso habitual en nuestra sociedad como es el alcohol, intervenir sobre quienes realizan un consumo de riesgo o tienen problemas menores tiene una mayor repercusión y es más rentable que limitarse a tratar los casos de dependencia, dada la superiridad numérica de aquéllos. A este efecto se le ha llamado “paradoja preventiva”. Esta “paradoja” es sobre todo aplicable a aquellas consecuencias adversas del consumo que siguen una distribución lineal, es decir, que aumentan paralelamente con el consumo: por ej., los traumatismos. Recogiendo estas consideraciones, la OMS impulsó, en 1992, su Plan Europeo de Acción sobre el Alcohol, que subraya especialmente el papel que le corresponde al médico de cabecera en la detección y prevención, siquiera secundaria, del consumo peligroso o perjudicial de alcohol. Con este objetivo se desarrolló un cuestionario de cribado (AUDIT) y realizaron aplicaciones experimentales de intervenciones minimas y breves, actualmente en fase de diseminación. En su presente edición (2000-2005), el Plan Europeo de Acción sobre Alcohol insiste en la implementación de la intervención breve, siempre unida a la identificación precoz. Para ello habrá que entrenar a los profesionales de Atención Primaria en las estrategias de diagnóstico e intervenciones breves. La repercusión de la intervención breve a nivel de salud pública no dependerá sólo de su eficacia y de los beneficios agregados a nivel individual, sino también de la amplitud de su implantación (sumación de efectos) y de las actitudes y aptitudes de los médicos encargados de realizar la intervención. Su diseminación progresiva generaría opinión y tendría un efecto multiplicativo y de modelaje. En cualquier caso la máxima rentabilidad de la intervención breve dependerá de su correcta aplicación. No debería confundirse la ampliación de la base del tratamiento con el estrechamiento de su vértice, ignorando por tanto la existencia de alcoholdependientes que requieren recursos más complejos cuya dotación presupuestaria no podemos olvidar.

8.4 FUNDAMENTO TEÓRICO (MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO; MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO) En teoría, el “toque mágico” de las intervenciones breves e incluso mínimas radicaría en su capacidad de movilizar recursos personales del propio paciente. Fue precisamente estudiando los procesos psicológicos que acontecían en quienes abandonaban el tabaco, cómo Prochaska y DiClemente enunciaron su modelo transteórico del cambio. Su descripción del modelo de los procesos de cambio abre paso a la incorporación de estrategias destinadas a favorecer dicha evolución procesual. A posteriori, aparecen datos empíricos en el sentido de que los mejores resultados de la intervención breve dependen de la incorporación de elementos motivacionales, capaces de promover el cambio. Modelo transteórico del cambio

Según el modelo del proceso de cambio, descrito por Prochaska y Di Clemente, las personas cambian recorriendo unos estadios, en los cuales van desarrollándose unos procesos que les llevan de un estadio a otro, desde la total falta de conciencia de que es preciso cambiar, hasta la consolidación del cambio. Los estadios del cambio serían:

a) Precontemplación: no se ve la solución porque no se ve el problema; la persona no tiene la intención de cambiar en un futuro predecible (habitualmente mesurado en 6 meses)

b) Contemplación: se empieza por contemplar el problema y se vislumbra la solución, aunque la ambivalencia todavía previene de actuar (el paciente duda, primero de las ventajas del cambio y, luego, de su capacidad para acometerlo), al menos a corto plazo; posponiéndose la acción para un futuro no muy lejano (se suele situar en los próximos 6 meses). En ocasiones la contemplación se cronifica con reiterados aplazamientos de la decisión.

c) Disposición o preparación para la acción: se ha tomado la decisión de emprender alguna acción resolutoria de inmediato; el paciente está preparado para enrolarse en una intervención y aprovecharla. Se dispone a actuar en un futuro inmediato (en el próximo mes), habiendo incluso hecho algún intento en el año anterior: su ambivalencia se ha resuelto en favor del cambio. A este estadio se le ha llamado también de preparación para el cambio, al considerar que este calificativo traduce una participación personal mayor.

d) Acción: se acomete una actividad o tratamiento, modificando conductas. Ésta es la etapa central del cambio en la que el sujeto trata de lograr y afianzar su recuperación. Esta etapa nuclear del cambio dura unos 6 meses.

e) Mantenimiento: se considera en fase de mantenimiento la persona cuya estabilización ha alcanzado al menos medio año. A partir de aquí el paciente puede pasar a una vida libre de adicciones o recaer. El paciente suele necesitar menos esfuerzos para evitar la recaída, aunque no puede confiarse sino que debe seguir trabajando por conservar los logros obtenidos. Este estadio se extendería hasta unos 5 años después de iniciada la actuación: se mantiene, pero la auténtica liberación se produciría idealmente cuando su nivel de tentación fuera O y su nivel de autoeficiencia percibida del 100% en todas las situaciones problema (debemos recordar que hay "alcohólicos secos", es decir, que se abstienen sin convicción y viven su abstinencia como una limitación).

f) Terminación o recaída: la recaída es una posibilidad nada infrecuente, que puede retrotraer al sujeto incluso al estadio de precontemplación, sin que excluya la posibilidad de una recuperación futura.

En efecto, este recorrido en estadios se ha concebido como una puerta giratoria, por la

que puede entrarse y salirse, reinicializando el proceso cuantas veces haga falta hasta conseguir la liberación del alcohol. Aunque la recaída no sea deseable ni necesaria, es un accidente con el que hay que contar en una enfermedad crónica y recidivarte como es el alcoholismo. Incluso sin dependencia, un cambio de hábitos no siempre se logra a la primera. Pero cada vez que se entra en el circuito del cambio algo se aprende. De ahí que Prochaska y DiClemente sustituyeran posteriormente la imagen puerta giratoria por la de la espiral que avanza hacia arriba. Entre los estadios de mantenimiento y recaída, personalmente propondría intercalar una etapa en la que el sujeto se cuestiona, consciente o inconscientemente, si vale la pena seguir sin beber y que denominaría contemplación inversa o de preparación de la recaída. (Figura 2). Aplicación práctica de este modelo

Se estima que sólo una cuarta parte de los bebedores excesivos hospitalizados se encontrarian en fase de acción, una tercera parte estarían en precontemplación y menos de la mitad contemplarían la posibilidad de cambio. Ello explicarla no pocos fracasos terapéuticos y fallidos consejos de reducción, que caerían en saco roto o equivaldrian a predicar en el desierto. Peor aún, porque...

* en la etapa de precontemplación, cualquier referencia al "problema" suele despertar resistencia. Por poco que pueda, el afectado se escabulle o bien, si se le fuerza a entrar en un programa terapéutico, suele boicotearlo o fracasar;

* en la etapa de contemplación, cuando el paciente aún está dominado por la ambivalencia, abundan los intentos de tratamiento fallidos: no es raro que el paciente se "deje tratar" sin haber comprendido nada y sea dado de alta, creyendo que va ha hecho tratamiento, o sintiéndose relevado de ulteriores esfuerzos porque ya ha cumplido con lo que la familia o el empresario le demandaban ("coartada terapéutica").

De ahí la necesidad de acercarse al paciente allá donde éste se encuentre y acompañarle en el proceso de cambio, reservando la fase intensiva del tratamiento al momento en que aquél esté preparado para la acción. Asumir este modelo teórico facilitaría la práctica clínica. Hay que empezar por plantearse cuál es la opinión que tiene el paciente con respecto a su problema y qué actitud presenta con respecto a un eventual cambio de hábitos. Querer quemar etapas y prescribir tratamientos para los que el paciente no está preparado es una pérdida de tiempo. Decirle que vuelva, cuando esté motivado, es un acto de

irresponsabilidad. No se puede esperar a que el paciente realice por su cuenta y de forma espontánea ese proceso de concienciación y motivación. Hay muchas cosas en juego y dejarle que se estrelle para ver si reacciona resulta demasiado expuesto.

Motivación para el cambio

Conditio sine que non para cualquier cambio es estar motivado para el mismo. Cualquier actuación dirigida a que alguien beba menos (en el caso del bebedor excesivo) o deje de beber (en caso de dependencia alcohólica) implica pretender un cambio de hábitos. Y un hábito se ha consolidado precisamente porque, de un modo u otro, ha gratificado al sujeto. De ahí que, siquiera la primera vez que se aluda a la conveniencia de un cambio, haya que contar con incomprensión e incluso una resistencia del paciente en defensa de su hábito, sobre todo si éste no ha llegado a repercutir seriamente en su vida. Y aún así, incluso cuando ya se han derivado consecuencias adversas del consumo alcohólico que el paciente no puede ignorar, la ambivalencia relacionada con los aspectos positivos que todavía se asocian al consumo sigue frenando durante un tiempo la decisión de cambiar. Para acometer el cambio hay que verle a éste todo su sentido, así como desear y decidir lograrlo. Lo que determinará el rumbo de su conducta futura, será aquello que el individuo crea ganar o perder con cada posible opción.

Un tratamiento sólo le sirve al paciente cuando le acerca a los objetivos que él mismo se

marca. Sin motivación no hay cambio. La motivación es el motor del cambio, pero dicho motor puede estar parado o haberse “calado” tras un arranque poco afortunado. En tal caso, ha de ser el profesional quien averigüe cuál es la actitud del paciente respecto a su hábito (beneficios y perjuicios percibidos) y ayude al paciente a descubrir suficientes motivos favorables al cambio que le permitan inclinar la balanza de sus ambivalencias en el sentido de la moderación o abstinencia. Abordaje motivacional Denominamos abordaje o modelo motivacional al enfoque terapéutico que se orienta a poner en marcha los procesos de cambio. El abordaje motivacional es algo nuevo para muchos profesionales: no estamos acostumbrados a un abordaje que, aunque en cierto modo directivo, está centrado en el paciente, lo que implica negociar más que prescribir el cambio. Sin embargo el modelo informativo, persuasor y prescriptor no sirve en el mundo de las adicciones, donde el modelo motivacional se evidencia como mucho más rentable. El abordaje motivacional establece un clima de colaboración entre profesional y paciente que facilita la reflexión y maduración de actitudes proclives al cambio, así como la adopción de nuevas conductas. La retención y por tanto la consolidación de los resultados son también más fáciles con este enfoque, que hoy día está en la base de las intervenciones breves, pero también de los tratamientos de deshabituación, en los cuales el abordaje motivacional ayuda a aceptar el tratamiento, a cumplir con la medicación y a mantener los cambios, ayudando incluso a superar las recaídas. El paradigma de dicho modelo es la llamada entrevista motivacional, que encarna la teoría y praxis de este tipo de abordaje. Más que una técnica terapéutica, representa todo un

estilo de relacionarse con el paciente destinado a promover en él la motivación que genere su decisión de actuar en el sentido que convenga a su salud. Se trata de ayudar al paciente, en un clima de empatía, a revisar sus posible problemas y el papel que haya podido jugar su hábito en ellos, así como facilitarle el descubrimiento de opciones para resolverlos. La entrevista motivacional es una estrategia centrada en el cliente, aunque con un matiz directivo, ya que se pretende que, aunque sea el paciente quien decida el camino a seguir, lo haga en un sentido que beneficie a su salud. El espíritu de la entrevista motivacional implica la no imposición, la entrevista no se dedica a coaccionar ni a persuadir al cliente: apoya al paciente en su proceso de cambio, al permitir que éste exprese libremente su ambivalencia, no lo que el terapeuta quiera oir. Es la antitesis de poner etiquetas y dictar soluciones, lo que no lograría sino despertar resistencias y romper el diálogo. Se trata de promover reflexiones, de analizar y resolver la ambivalencia. De este diálogo interactivo prodrá salir la resolución que permita un cambio, elegido y asumido por el paciente. El estilo motivacional de relacionarse con el paciente reposa sobre unos principios básicos.

Los principios de la entrevista motivacional son :

♦ expresar empatía ♦ promover discrepancia ♦ evitar discusiones ♦ suavizar resistencia ♦ reforzar autoeficacia

Las habilidades "mínimas" o técnicas a manejar a lo largo de cualquier sesión a lo largo

del proceso de motivación serán:

♦ plantear preguntas de respuesta abierta (con si/no se llega a un diálogo de sordos) ♦ escucha reflexiva (prestar atención sin interferir) ♦ resumir la sesión (comprobar que hemos entendido lo que nos ha pretendido

explicar) ♦ favorecer la afirmación del paciente con respecto a su intención

de cambiar

La estructura básica de la entrevista se podria ajustar al modelo siguiente:

¿Qué está ocurriendo? ¿Qué papel juega en ello la bebida? ¿Qué cosas positivas le trae la bebida? ¿Qué cosas menos buenas...? ¿En qué punto se encuentra? ¿Qué necesita cambiar? A través de una relación así es más fácil que el paciente se explique a sí mismo lo que le ocurre, ate cabos y tome decisiones. Aunque la entrevista motivacional pretende básicamente resolver la ambivalencia (el principal escollo donde queda atrapada la gente) en favor de la decisión de cambio y preparar la acción, su espíritu debe estar presente a lo largo de todo el proceso terapéutico (refuerzos positivos en la acción, destinados a favorecer la autoestima y

autoeficacia). Hay que realimentar la motivación en la fase de mantenimiento cuando se han olvidado los efectos adversos del alcohol, existe nostalgia de situaciones de consumo pasadas o decepción por la falta de respuesta admirativa del entorno frente al paso dado).

Las principales dificultades para la aplicación de este modelo surgen en parte del paciente, pero sobre todo del profesional, dado que los obstáculos que planteará el paciente son los que precisamente deberían dominarse con dicho abordaje. De hecho, las barreras que se oponen a este modelo forman parte de las barreras que, en conjunto, dificultan la aplicación de la intervención terapéutica y en concreto de la intervención breve desde un contexto no especializado y que revisaremos en el siguiente bloque temático. TABLAS Y FIGURAS Fig. 2 - Modelo de los estadios del cambio. Modificado de Prochaska y DiClemente, 1986

8.5 DIFICULTADES PRÁCTICAS PARA LA UTILIZACIÓN DE LAS INTERVENCIONES BREVES (BARRERAS DEL MÉDICO, DEL SISTEMA Y DEL PACIENTE) Para detectar y abordar adecuadamente un problema, se requieren dos cosas: una actitud positiva y unas habilidades prácticas. A su vez, las habilidades prácticas favorecen el sentimiento de adecuación personal, especialmente si se cuenta con una supervisión o refuerzo externo, y fomentan el sentimiento de legitimidad por parte del médico de preguntar e intervenir sobre el consumo de alcohol del paciente. De la conjunción de estos elementos se deriva el compromiso terapéutico del profesional. Por parte del médico, las principales barreras para establecer dicho compromiso derivan de la mentalidad de usuario (“alcohólico es el que bebe más que su médico”) y del sentimiento de inadecuación, no legitimación y rechazo de estos pacientes. De hecho, tanto el exagerado sentido de la privacidad del enfermo como el declarar que el tema no es de su incumbencia, suele esconder el temor a “destapar la caja de los truenos”, ya sea por escepticismo y/o rechazo de este tipo de problemas, ya por una falta de confianza respecto a las propias habilidades para afrontarlos. Otras barreras que dificultan la intervención son atribuibles al sistema (poca disponibilidad de tiempo y tranquilidad para intervenir). Las dificultades atribuibles al paciente (encubrimiento, susceptibilidad, falta de comprensión) no han de ser insalvables, salvo que exista un cuadro demencial o una afectación del juicio crítico. Fig. 3

8.6 PROPUESTA DE SOLUCIONES (IMPLEMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES) Algunas de estas barreras pueden ser derribadas con mejoras en el sistema. En este sentido la reforma de la Atención Primaria en España ha facilitado las cosas, aunque dista de ser perfecta y todavía no se ha completado. Nos concentraremos en las barreras del profesional, que son las que está en nuestra mano superar. Estrategias para superar las barreras del profesional Reclutamiento de los profesionales mediante entrevista personal Facilitación de formación supervisada Difusión de los resultados exitosos Refuerzo de la tarea por parte de los gestores (incentivos materiales, profesionales y

morales) Facilitación de protocolos, diagramas y materiales de apoyo tanto para el propio profesional

como de autoayuda para el paciente Inclusión de la figura del “facilitador”

Cuando se ha intentado captar a los médicos de Atención Primaria para involucrarse en este tipo de intervenciones, la respuesta ha sido mucho mejor si se hacía una entrevista personal y si se ofrecía algún tipo de entrenamiento. El contacto telefónico era más eficaz que el del correo. Los profesionales que han recibido formación es más probable que apliquen la Intervención Breve y lo hagan con éxito. Su actuación será tanto más sostenida cuanto mayor soporte (supervisión, refuerzo positivo de aciertos…) se le dé por el camino. Algunos servicios de salud proponen incentivos económicos a los centros que desarrollen esta actividad preventiva. En tal caso, el director ha de reforzar a su vez positivamente el rendimiento del equipo. En algunos países se ha introducido la figura del facilitador, que debería adecuarse al siguiente modelo: • el facilitador ha de ser un nexo entre el mundo de la investigación y la páctica clínica • ha de actuar como un agente que promueva activamente el cambio que facilite la adopción

de nuevas actitudes y conductas en el staff • debe reforzar positivamente los pequeños avances de los profesionales • la intervención directa del facilitador sobre un paciente sólo puede tener carácter de ayuda

al profesional del centro y a requerimiento suyo • el facilitador debe poseer un buen bagaje docente y ser un buen comunicador • los protocolos de cribado e intervención han de ser amplios, refiurièndose a estilos de vida

e incluyendo siempre alcohol y tabaco • la tarea del facilitador debe adecuarse a cada ambiente profesional y circunstancia • el modelo del facilitador ha de incluir los elementos clave de contacto personal y apoyo en

el seguimiento de modo que nutra y refuerce las habilidades de los profesionales y contribuya así a afianzar el modelo por parte del equipo

• el facilitador ha de servir para integrar los protocolos de intervención sobre alcohol y tabaco a diferentes niveles dentro del centro de AP, lo que implica trabajar codo a codo con los clínicos, pero también con los gestores y personal administrativo.

8.7 PAUTAS METODOLÓGICAS DE INTERVENCIÓN Al revisar las intervenciones breves, se observa la reiterada presencia de ciertos elementos en las intervenciones eficaces. Estos elementos, a los que también se ha denominado ingredientes activos de la intervención breve, se agrupan bajo el acrónimo FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, selfefficacy). Se trata en conjunto de elementos motivacionales y, en menor medida cognitivo-conductuales que deberían incluirse, en mayor o menor medida, en toda intervención breve, cualesquiera sea su extensión (información y consejo, en el caso de la intervención mínima). En suma, los elementos del FRAMES se refieren a suministrar información al paciente, apelar a su responsabilidad de utilizar dicha información en su propio beneficio, ofrecer un consejo, sugerir al enfermo que se marque una meta y ofrecerle unas estrategias, así como material de autoayuda para facilitarle el cambio, aprovechando cualquier oportunidad para reforzar su autoeficacia. Veamos aisladamente cada elemento:

Feedback (información al paciente de su estado): Se trata de mostrarle al paciente lo que hemos visto (evaluación global), de forma neutra, en un clima no moralizante ni enjuiciador, sino de aceptación y empatía. La información ha de ser ofrecida, no impuesta. Responsibility (responsabilidad): el cliente se responsabilizará de hacer uso de la información facilitada; él y no el terapeuta es libre y por tanto también responsable de organizar su vida y asumir las consecuencias de sus decisiones. Advice (consejo): el consejo de cambio se basa en la información del paciente y el conocimiento del médico sobre evidencias centíficas.

Menu (menú): el cambio puede adoptar diferentes formas y lograrse por distintas vías. El profesional ha de ofrecerle al paciente diferentes opciones para alcanzar la meta que él se haya propuesto en base a las consideraciones realizadas. Empathy (empatía): ha sido definida como “ una forma de comunicación humana que incluye escuchar a los clientes, comprenderlos a ellos y sus preocupaciones en la medida de lo posible, de forma que ellos puedan comprenderse mejor a sí mismos y actuar en consecuencia”. Hay que evitar: ordenar, amenazar, ridiculizar, criticar, juzgar, así como dar soluciones, persuadir, confraterinizar o moralizar.

Self-efficacy (autoeficacia): Los logros redundarán en un sentimiento de autoeficacia que favorecerá la consolidación del cambio. De ahí que el profesional no deba desaprovechar la ocasión de destacar los avances del cliente. (Figura 4).

Recordemos que la intervención breve incluye 3 pasos fundamentales: 1. Identificación y evaluación global 2. Consejo personalizado 3. Cierto seguimiento, en la medida de lo posible. A través de dicho proceso secuencial, se pueden ir incorporando los elementos del FRAMES. 1. Identificación y evaluación global Sea cual fuere el tipo de intervención breve, siempre asentará sobre una información previa del paciente que nos habrá permitido calificarlo como bebedor de riesgo y comunicarle al mismo nuestra valoración (“F”: feedback). La información puede derivar de una aportación espontánea del paciente, de nuestra anamnesis, de la cumplimentación de cuestionarios y de información colateral (familia, etc.). La evaluación del riesgo debe hacerse de forma sistemática, sin esperar a detectar conductas de abuso o estigma alguno de alcoholización. Si no se ha podido investigar el consumo y emerge algún síntoma de sospecha, la valoración diagnóstica es inexcusable.

Desde la Atención Primaria, el cribado de problemas de alcohol debería seguir el siguiente proceso:

♦ cribado universal del consumo de alcohol mediante el registro de la cantidad/frecuencia del consumo y de los episodios de consumo concentrado (binge drinking).

♦ cuestionarios diagnósticos de posibles problemas o dependencia (CAGE y AUDIT) ♦ historia clínica alcohológica en pacientes en los que se sospecha o conoce un problema

de alcohol La anamnesis será más o menos exhaustiva según las circunstancias. A veces, lo mejor es enemigo de lo bueno y una profundización excesiva en cuestiones no relevantes despierta la resistencia del paciente. Hay que prestar especial atención a los pacientes que exhiben otros hábitos tóxicos, como fuerte tabaquismo, uso de otras drogas y ludopatía. Cribado del consumo Se trata, en primer lugar, de saber si el sujeto es o no bebedor y, en este caso, si lo había sido antes y por qué lo dejó. Registro del consumo actual

La fuente primordial para la estimación de consumos individuales son los autoinformes que, aunque adolecen de los sesgos inherentes a toda información subjetiva, son fáciles de aplicar y baratos. Probablemente las diferencias de veracidad reposan más en razones culturales (aceptación del consumo). Asi, en España existirían menos reticencias que en los EEUU para indicar el consumo, al menos en los varones. En cualquier caso, un buen truco para recoger la anamnesis de consumo es “sobrestimar” el posible consumo del paciente, con lo cual éste se sentirá menos violento al relatar su consumo. Los principales tipos de métodos disponibles son:

a) entrevista clinica semiestructurada b) registro de consumos

♦ cantidad/frecuencia ♦ retrospectivos/prospectivos (diarios) ♦ cuestionarios mixtos que incluyen consumo de alcohol

Además de conocer la frecuencia y cantidad habitual de consumo, así como la presencia de consumos elevados concentrados, interesa saber en qué circunstancias: cuándo, cómo, dónde, con quién y por qué bebe, así como la secuencia de los episodios de mayor consumo Una forma de sencilla de conocer el consumo es aplicar los 3 primeros ítems del AUDIT, cuya cumplimentación puede finalizarse si, en las 3 primeras preguntas, se puntúan 4+ ó 5+, en el caso de la mujer y el hombre, respectivamente.

Cribado de problemas Cuestionarios diagnósticos: como prueba de cribado el más idóneo es el cuestionario AUDIT, capaz de captar también los consumos de riesgo, además del consumo perjudicial y la dependencia. Si se había empezado a utilizar el AUDIT para determinar el consumo, puede acabarse de pasar, en el bien entendido de que éste es un cuestionario de cribado y que las orientaciones que nos dé deberán ser corroboradas por instrumentos diagnósticos más finos. La historia clínica alcohológica, más o menos exhaustiva y la inclusión de marcadores biológicos y cuestionarios de dependencia, nos orientarán acerca de la necesidad o no de hacer una intervención asistencial de menor o mayor profundidad. Marcadores: tienen escaso rendimiento clínico en bebedores excesivos no alcoholizados. Su normalidad no descarta la necesidad de una intervención, pero su alteración puede servir para objetivarle al paciente su consumo de riesgo y para monitorizar el seguimiento de la abstinencia / magnitud de consumos. Criterios diagnosticos y de intervencion en bebedores De acuerdo con los criterios internacionalmente vigentes, un consumo superior a las 14 unidades de bebida a la semana y de 21 en el varón, ya rebasa los límites prudentes, incurriéndose a partir de esos límites en un riesgo progresivo. Se considera imprescindible intervenir cuando el riesgo asumido es moderado (a partir de 21unidades / semana en la mujer y de 35, en el varón), con un consejo de reducción de consumos. Este límite puede mantenerse tanto si consideramos que la unidad tiene 8 gramos como 10, estimándose a efectos prácticos, que sería poco rentable pretender modificar consumos más bajos por la poca comprensión que cabría encontrar por parte de la población al respecto. Por lo que respecta al consumo diario, sea cotidiano o esporádico, el límite de riesgo a considerar es el de 20 gramos para la mujer y 40 para el varón. En cuanto a la frecuencia de intoxicación, se estima preciso intervenir cuando se consume 100 gr / ocasión de consumo (10 unidades) 2 veces al mes, en el caso del hombre, y 60, en la mujer. También merecerían especial atención episodios de ingesta elevada (4-5unidades / ocasión en hombre y mujer), con frecuencia semanal.

La evaluación cumple las siguientes funciones:

Permite que el paciente revise la situación desde una amplia perspectiva, lo cual tiene

en sí mismo un valor terapéutico. La información aportada por el autoinforme y las pruebas complementarias, será

devuelta al enfermo por el terapeuta (“feedback”) y constituirá así la base de la ulterior intervención

Aporta la posibilidad de crear una buena relación con el paciente, que reducirá sus

defensas al percibir una actitud empática del terapeuta. Favorece la credibilidad del terapeuta

Facilita la monitorización del proceso y el refuerzo de los progresos

Evaluar no equivale a rellenar formularios. Sólo en situaciones de investigación se justifica recoger datos de forma exhaustiva. En la práctica clínica es importante ceñirse a aquella información que puede ser relevante para detectar el problema al que nos enfrentamos y su presente solución. No interesa tanto el pasado como el “aquí y ahora” del paciente. En este contexto, es importante remarcarle al paciente que cuanto nos dice es estrictamente confidencial y sólo será utilizado para planificar la intervención terapéutica. 2. Consejo (intervención propiamente dicha o parte central del procedimiento) En base a la información obtenida y ofrecida al paciente, se le invitará a que tome la responsabilidad (“R” del FRAMES) sobre sí mismo y decida lo que convenga a su salud. En ese sentido, se le ofrecerá un consejo (“C”, del FRAMES), cuyo contenido dependerá de la categoría o nivel de consumo. La existencia o no de daños determinará que la intervención se oriente en uno u otro sentido.

Un consumo de riesgo moderado ha de implicar la intervención con un consejo de reducción de consumos. La existencia de daño somático o psíquico obligará a aconsejar la abstinencia, siquiera temporal. Si se sospecha dependencia, la intervención, además de recomendar la abstinencia, se orientará a preparar la derivación de paciente.

Sea cual fuere el contenido del consejo, es recomendable entregar al cliente materiales con los que reforzar la intervención. En ocasiones, el propio profesional puede contar con protocolos que le faciliten la tarea. Por lo que respecta al tipo de intervención a aplicar, dependerá en las características del paciente, pero también de las posibilidades estructurales y coyunturales de que disponga el profesional en un momento dado. Veamos las características diferenciales de las mismas. I. MÍNIMA (CONSEJO SIMPLE) La intervención mínima, también denominada “muy breve”, estará sobre todo indicada en caso de consumo o conducta de riesgo, dando su máximo rendimiento tras un evento

aversivo reciente. Se limitará a un consejo firme, derivado de la información que se posee del enfermo, en un clima de empatía. Es importante hacerle saber al paciente que no se le supone un adicto, pero que se encuentra en una situación de riesgo de perjudicar su salud o su vida, si mantiene el hábito actual. Puede ofrecérsele una información de los daños más probables a los que se expone y sugerirle razones positivas para abandonar su conducta. La intervención mínima no es tan reducida como aparenta, si tenemos en cuanta que su base debe ser una evaluación global del caso, que prepara el terreno para el consejo y le da un sentido, que el paciente puede madurar por su cuenta a posteriori. Una única sesión de consejo de 5-10 minutos puede reemplazar a una intervención más profunda, siempre y cuando sea personalizada. En ocasiones, lo que se preveía como un consejo simple puede convertirse en el comienzo de una intervención más extensa, si las circunstancias parecen aconsejarlo y lo permiten. La intervención muy breve tampoco tiene por qué excluir la definición de unos objetivos y el compromiso de intentar lograrlos. Los objetivos del consejo simple o intervención mínima serán: Identificar cualquier efecto adverso conocido, hacérselo saber al interesado y enfatizar

su relación con la conducta en cuestión Introducir libritos o material de autoayuda que ayude al enfermo a comprender que se

encuentra en la categoría de riesgo Enfatizar la idea de los límites cuantitativos y de las circunstancias de riesgo para el

consumo de alcohol La intervención muy breve incluye los elementos F (información) y A (consejo) del acrónimo FRAMES, además de la E (empatía), que ha de ser el clima en que se desarrolle cualquier modalidad de intervención breve. I. BREVE (ASESORAMIENTO) Esta intervención es sobre todo recomendable en aquellos casos en los que ya existe un daño (consumo perjudicial), aunque puede emplearse en situaciones de riesgo moderado y grave, si se dispone de las circunstancias idóneas. La intervención breve permite desplegar en mayor profundidad estrategias motivacionales, precisas sobre todo en pacientes ambivalentes. Cuando esté indicada la abstinencia, habrá que empezar por desintoxicar, en general a nivel domiciliario, se derive o no luego al especialista. Otras veces, habrá que emprender paralelamente el tratamiento de los trastornos derivados del consumo. La intervención no se limita a promover la motivación, sino que asesora y apoya al paciente en el cambio, sugiriéndole estrategias para beber menos y con menor riesgo (en bebedores de riesgo sin daño) o para ayudarle a mantener la abstinencia (consumo perjudicial y dependencia). Ofreciendo al paciente un menú (“M” del FRAMES) de posibles recursos, estrategias y objetivos, el paciente puede hallar el camino que le resulte más viable para su cambio. Aunque en la Atención Primaria no puede desplegarse la entrevista motivacional propiamente dicha, sí cabe tener en cuenta su espíritu y principios básicos, destacando la empatía (“E” del FRAMES), así como la necesidad de reforzar positivamente cada paso acertado que dé con el fin de aumentar su sentimiento de autoeficacia (“S” del FRAMES). (Figura 5). El potencial movilizador de la intervención breve aumenta a medida que incorpora

elementos motivacionales. Por definición, la intervención breve no puede incorporar la “entrevista motivacional” propiamente dicha. Sin embargo, se ha elaborado la llamada entrevista motivacional breve a modo de entrevista motivacional concentrada, que puede ser incorporada dentro de la intervención breve de consejo y asesoramiento, según el modelo FRAMES que acabamos de describir, o bien ser empleada como una modalidad más de intervención breve (aquí carente de consejo) orientada a la motivación con vistas a una intervención terapéutica ulterior.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVE La entrevista motivacional breve es la adaptación de la entrevista motivacional al medio terapéutico no especializado. La entrevista motivacional breve propiamente dicha no orienta sino que prepara la acción. Propuesta por Rollnick y Bell en 1992, la entrevista motivacional breve se basa en los mismos principios que la entrevista motivacional, insistiendo en: . no confrontación . elicitar las preocupaciones del paciente y . abrir la puerta al diálogo La entrevista motivacional breve incluye un menú de 7 estrategias, cada una de las cuales requiere de 5 a 15 minutos. Su número y orden de aplicación variará según las circunstancias, tratando de moverse siempre en función de las circunstancias del enfermo. En general, a medida que se avanza en el menú, cada estrategias implica una mayor disposición para el cambio por parte del paciente. Las últimas sólo pueden emplearse con pacientes que están planteándose el cambio. Las estrategias 1 y 2 son más bien de apertura. Cuando el paciente acuda con un daño orgánico concreto, la apertura será en torno a su salud, tratando de establecer luego la posible relación con el alcohol. Si el paciente es un bebedor de riesgo sin consecuencias visibles, se empezará pr revisar su estilo de vida. Las 3 y 4 ofrecen al terapeuta la posibilidad de comprender las circunstancias del paciente y ayudarle. Si el paciente no muestra conciencia alguna del problema, hay que usar las estrategias 5 y 6. Al paciente que manifiesta abiertamente su preocupación por su consumo de alcohol cabe aplicarle las estrategias 7 y 8. En todo momento, el profesional deberá mantener una buena sintonía emocional y una neutralidad no moralista. Incluso a los pacientes que contemplan la posibilidad de un cambio hay que dejarles que maduren su decisión, sin presionarles: "usted sabe mejor que nadie lo que le conviene" (Figura 6). 3. Seguimiento La intervención breve requiere un cierto seguimiento, en el que se reforzará la autoeficacia del paciente y se le animará a seguir adelante o se trabajarán posibles tropezones. Al cabo de un año, conviene evaluar el resultado El seguimiento del paciente debería practicarse con visitas sucesivas, para reforzar y

mantener el pacto, ya que el número de visitas parece guardar relación con mejores resultados, aunque el consejo durante una visita única también ha demostrado una reducción en el consumo de alcohol. Caben dos opciones de seguimiento: visitas programadas o seguimiento oportunista (en consultas a demanda del paciente, por cualquier motivo). La elección de un modelo u otro dependerá de la situación en que se desarrolle la relación terapéutica. Así las condiciones de trabajo en consultorios de modelo tradicional, con gran carencia de tiempo y de espacio físico, hacen impracticable las visitas programadas. Por su parte, el paciente mostrará su preferencia por una u otra opción según sus propias circunstancias laborales y personales. Aunque resulta difícil establecer el número y la periodicidad de las visitas de seguimiento y refuerzo, sugerimos tres visitas en el primer año (inicial, intermedia y final) y un máximo asumible de seis consultas programadas (inicial, al mes, tres, seis, nueve y final). TABLAS Y FIGURAS Fig. 4 Fig. 5

Fig. 6

8.8 LÍMITES DE LAS INTERVENCIONES BREVES La intervención breve en cualquiera de sus modalidades no pretende ser un tratamiento, sino una estrategia de reeducación que ayuda a la toma de conciencia y movilización de los recursos del propio paciente en pos de un cambio de conducta, con o sin apoyo profesional. En este sentido, cabría decir que la intervención breve pretende una reducción de riesgos o daños. Las intervenciones precoces y breves han sido sobre todo desarrolladas e investigadas para el caso de los bebedores excesivos de alcohol y los tabaquistas. Las fronteras de su actuación se encuentran, por tanto, allí donde existe patología de suficiente entidad como para requerir el concurso de un tratamiento propiamente dicho. Tal es el caso de la dependencia alcohólica o las graves consecuencias somáticas, psiquiátricas o sociales, subsidiarias de otras intervenciones más específicas y estructuradas, con un abordaje plurar bio-psico-social. Si la dependencia alcohólica es incipiente o el paciente no desea un tratamiento especializado, lo que ocurre a menudo en jóvenes, cabe ensayar una intervención breve orientada a la abstinencia. En caso de fracaso, será más fácil ofrecerle la intervención que antes rechazaba. La intervención breve también puede aplicarse para intentar el consumo controlado en pacientes con dependencia, si así lo demanda el cliente, en el bien entendido de que, si no le funciona el intento, acepte una intervención terapéutica orientada a la abstinencia. La intervención breve puede así cumplir también una función también en casos de dependencia alcohólica, ya sea para preparar la derivación, ya para retener a un paciente que no desea ser derivado a un servicio especializado y que, de otro modo quedaría desasistido. Los límites de una intervención no derivarán sólo de la patología del paciente, sino también de la presencia de aquellos elementos que llamábamos “barreras”. Las barreras del profesional pueden impedir incluso una intervención mínima. La limitación temporal y el marco inadecuado para establecer un mínimo diálogo empático pueden impedir la intervención breve, pero suelen ser compatibles con la intervención mínima (simple consejo) y son mucho más fáciles y ágiles si se dispone de un folleto de refuerzo. Éste puede suministrarse incluso cuando el paciente no está interesado en hablar del tema. Seguidamente intentaremos delimitar la indicación preferente de cada modalidad de intervención. Candidatos preferentes para la intervención mínima: Los pacientes que han sufrido recientemente las consecuencias agudas adversas de

consumo. El efecto aversivo del problema potenciaría la intervención mínima, que daría en estos casos su máximo fruto. Los pacientes que han sufrido un accidente estarían durante unas semanas en un momento especialmente receptivo para ser aconsejados, si bien la

máxima receptividad se daría pasado el primer momento. Lo que no está tan claro es que una intervención mínima tenga, por sí misma, un efecto que persista en el tiempo. Pacientes que no desean ahondar en el tema y/o que acaso sea probable que no

volvamos a ver. La expectativa de éxito no será igual, pero es peor inhibirse en función de una intervención que, prometiendo más, no llegue a realizarse.

Candidatos preferentes para la intervención breve: Los bebedores excesivos que no han sufrido problemas o los experimentaron tiempo

atrás y que, por tanto no se sienten motivados para el cambio. Los pacientes portadores de patologías crónicas favorecidas por su hábito con las que

el paciente ya convive y cuya importancia relativiza, aunque progresen paralelamente al mantenimiento de la conducta problema.

El hecho de que la intervención mínima presente su máximo rendimiento en quienes acaban de experimentar un efecto aversivo reciente de su hábito tóxico no implica que la intervención breve, sobre todo cuando incluye un abordaje motivacional, no pueda arrojar mejores resultados en algunos casos.

Candidatos preferentes para la entrevista motivacional breve Se limita a promover la motivación y sus candidatos serían aquéllos que requieran derivación a tratamiento específico, aunque puede ser incorporada a la intervención breve, con lo que se convierte en más activa. Por sí misma, la entrevista motivacional breve también puede favorecer cambios que no requieran ulterior ayuda.

8.9 CRITERIOS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN. CRITERIO DE ÉXITO. Derivación La derivación no es necesaria, de no existir una dependencia, aunque en determinadas circunstancias, puede ser útil indicarle al paciente - o a su familia, demandante de consejo- que se dirijan a un centro de información y asesoramiento específico, en el caso de que existan tales recursos. La disponibilidad de folletos o dipticos educativos puede ser una buena ayuda para la intervención. La derivación no puede ser nunca defensiva, sino complementaria de intervenciones no asequibles desde la Atención Primaria. Cuando exista una dependencia alcohólica, se derivará al paciente si existen estructuras terapéuticas donde se pueda tratar mejor al paciente. De no existir servicios profesionales, cabe aconsejar al paciente que acuda aun grupo de autoayuda, en cuyo caso el médico de Atención Primaria seguirá llevando el caso en sus aspectos médicos y procurará seguir y reforzar positivamente cualquier cambio favorable del paciente. La derivación no debe ser precipitada, sino preparada y acompañada de una gestión de contacto con el centro receptor. También interesa hacer un seguimiento de dicha derivación, estableciendo puentes de colaboración entre profesionales.

Coordinación

La derivación implica la existencia de 3 figuras: el derivado, el destinatario y el remitente. Esto implica asimismo una correspondencia, una mutua conexión que permita dar homogeneidad y coherencia a las actuaciones terapéuticas. La coordinación favorece que el paciente llegue a su destino y que el destinatario posea mayor información de él. El conocimiento de que ambos servicios están en contacto hace que el paciente se sienta mejor acogido, pero también que se sienta más comprometido al cumplimiento y aumente su retención en el programa de deshabiuación. Además, el paciente forzosamente retornará una y otra vez a su médico de familia, ya sea en busca de medicación, ya por motivo de sus patologías recurrentes. El médico aprovechará para interesarse por su evolución, pero también deberá estar al corriente de la medicación especializada prescrita a fin de evitar eventuales interacciones medicamentosas.

Incluso cuando el paciente quien haya contactado por su cuenta con el centro especializado, hay que intentar obtener información sobre su tratamiento a través del propio paciente o de sus familiares y, a ser posible del otro profesional que le trata, a fin de que, en todo momento, se posea una clara idea de la situación del paciente y se le pueda ofrecer la intervención más adecuada. Éxito de la intervención

El criterio de éxito radicará en la consecución del cambio propuesto: reducción global del consumo (cantidad / frecuencia y episodios de “atracones”) en bebedores de riesgo no dependientes, o abstinencia de cualquier consumo, en bebedores con consummo perjudicial o dependencia. En este último caso la intervención no pretenderá lograr por si misma la estabilización del paciente, sino su derivación a tratamiento. En cualquier caso bien caben éxitos parciales cifrados en la movilización del cliente, haya o no alcanzado aún el nivel de consumo o la abstinencia que se había propuesto. Así, aunque el objetivo ideal sea la modificación sostenida de la conducta problema, serán objetivos intermedios y por tanto éxitos parciales cualquier movilización o avance dentro de los estadíos del cambio e incluso cualquier activación de los procesos que subyacen a un cambio de estadio. La mera entrada en el circuito del cambio (lograr que un paciente pre-contemplador pase a contemplar su problema o situación de riesgo) ya es un logro. Una vez que la rueda se ha puesto en marcha, se podrá facilitar el avance del paciente aprovechando subsiguientes “oportunidades” Revisiones y metanálisis aparte, la experiencia nos enseña que las intervenciones no suelen caer en saco roto. Incluso aquellos casos en que la intervención no ha logrado el objetivo previsto y que constituirían un fracaso en estudios de investigación, pueden activar su proceso de cambio más adelante, probablemente a partir de algún factor desencadenante. El paciente no siempre utiliza la información suministrada cuando el profesional espera que lo haga y ni siquiera tenemos siempre la oportunidad de ver los posibles efectos demorados. Pero existen, aunque no luzcan en nuestras estadísticas y el paciente engrose la lista de los “perdidos para el seguimiento”.

CAPITULO 8 - Bibliografia Referencias básicas Anderson P.: Alcohol and primary health care. WHO Regional Publications. European Series Nº 64. Copenhagen, WHO, Regional Office for Europe 1996. Babor T; Grant M. (ed.): Project on identification and management of alcohol-related problems. Report on phase II: a randomized clinical trial of brief interventions in primary health care. Geneva, World health Organization 1992 (doc. WHO/PSA/91.5). Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: 315-336. Miller, WR, Rollnick, S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York. Guildford Press, 1991 (348 págs). Prochaska, J.O.; DiClemente, C.C.: Toward a comprehensive model of change. En: Miller, W.R.; Heather, N. (eds.): Treating addictive behaviors. Processes of change. New York: Plenum Press, 1986 (pp.: 3-27). Rollnick, St.; Bell, A.: Brief motivational interviewing for use by the nonspecialist. En: Miller, W.R.; Rollnick, St.: Motivational interviewing. Guilford Press, New York 1991 (pp.: 203-213). Rodríguez-Martos A. El consejo médico: prevención secundaria de los problemas relacionados con el consumo inadecuado de alcohol. Aten Primaria 1994; 14: 896-904. Referencias complementarias Jarvis, TJ; Tebbutt, J; Mattick, RP: Tretament approaches for alcohol and drug dependence. An introductory guide. Chichester, Wiley & Sons, 1995 (225 págs). Richmond R; Anderson P.(a): Research in general practice for smokers and drinkers in Australia and the UK.I. Interpretation of the results. Addiction 1994; 89: 35-40. Rodríguez-Martos, A.: Manual de alcoholismo para el médico de cabecera. Barcelona: Salvat Editores, 1989 (335 págs). Rodríguez-Martos, A.:Problemas de alcohol en el ámbito laboral. Madrid, Fundación de Ayuda contra la Drigadicción, 1998 (172 págs.) Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ 1988; 297: 663-668.

CAPITULO 9

Programas psicológicos de intervención en los trastornos por

uso de alcohol.

9.1 INTRODUCCIÓN El tratamiento de elección del alcoholismo consiste en la adopción de intervenciones psicosociales y en la utilización de fármacos para disminuir el deseo de consumo. El análisis de las técnicas de intervención psicológicas más empleadas en el tratamiento del alcoholismo pone de manifiesto la existencia de los siguientes puntos en común: motivar al paciente, enseñarle estrategias para afrontar los problemas, búsqueda de otras fuentes de refuerzo, el control de los sentimientos desagradables, mejorar el funcionamiento interpersonal y fomentar los apoyos sociales, mejorar el cumplimiento terapéutico. Motivar al paciente. La mayor parte de los pacientes que solicitan tratamiento suelen mostrar ciertas ambivalencias: si acudir o no a tratamiento, sobre si están dispuestos o no a dejar de beber, así como cuándo es el mejor momento para iniciar el tratamiento. El terapeuta debe tener en cuenta este tipo de consideraciones intentando trabajar la ambivalencia para conseguir que avance en la consecución de las metas propuestas. Es importante que el paciente se implique durante todo el proceso terapéutico ya que ésta es la única forma de que los resultados sean estables en el tiempo. Las diferentes técnicas que trabajan la motivación suelen incidir en que el paciente analice los pros y contras de su conducta de consumo y de los logros de la abstinencia, de forma que avance en el mantenimiento de dicho objetivo. Estrategias de afrontamiento. Muchas personas comienzan a utilizar el consumo de alcohol para poder realizar una determinada actividad, por ejemplo entablar una relación o afrontar una situación temida. Con el tiempo se generaliza dicho comportamiento a otras situaciones o ambientes, de forma que el alcohol llega a utilizarse para celebrar los éxitos, para olvidar los fracasos, para poder salir, charlar y en una amplia gama de situaciones. Cuando estas personas intentan dejar de beber, es necesario que aprendan a utilizar estrategias de afrontamiento en las que el alcohol no esté presente. De ahí que los terapeutas incluyan habitualmente las técnicas de afrontamiento entre sus herramientas de tratamiento. Búsqueda de otras fuentes de refuerzo. En los periodos previos a la dependencia etílica los pacientes suelen referir la existencia de una serie, más o menos amplia, de actividades de ocio. Éstas se van reduciendo una vez que se instaura la dependencia, de forma que acaban prevaleciendo las fuentes de placer relacionadas con el consumo de alcohol (frecuentar bares, estar con bebedores y beber). Al iniciar un tratamiento para el alcoholismo, e instaurarse la abstinencia, el sujeto puede sentir que no existe ninguna fuente de placer. Esta situación suele ser vivenciada como la existencia de un "vacío" en su vida, con manifestaciones de ansiedad o de retraimiento social. Estas vivencias pueden ser causa de recaídas, de ahí la importancia de identificarlas como situaciones de riesgo y de animar a los pacientes en periodos tempranos del tratamiento a que busquen fuentes alternativas de refuerzo. Control de los sentimientos desagradables. Una de las causas de recaída en el alcoholismo es la dificultad para manejar sentimientos de agresividad, tristeza y ansiedad. De ahí que la mayor parte de los clínicos ayuden a sus pacientes a identificar y tolerar estos estados

afectivos, con la finalidad de procurar una reacción apropiada a los mismos. Mejora de las relaciones interpersonales y del apoyo social. Durante el proceso de recuperación del alcoholismo, el sujeto tendrá que abandonar determinadas relaciones y contar con todo el apoyo social necesario para finalizar la reinserción social. Las diferentes técnicas de intervención pretenden que el sujeto identifique las relaciones interpersonales que le sean propicias en su recuperación, así como la utilización de estructuras y/o dispositivos que le permitan una reinserción más estable. Mejorar el cumplimiento terapéutico. Un importante problema entre los sujetos con trastornos por uso de alcohol es el cumplimiento del tratamiento. Los resultados de los estudios de seguimiento indican que cuanto mejor es el cumplimiento, mayor son las tasas de éxito. Bastantes pacientes toman adecuadamente el tratamiento durante las primeras semanas, pero una vez alcanzada la abstinencia tienden a abandonar la medicación. Estos hechos hacen que una de las tareas primordiales de los clínicos sea la de establecer las medidas pertinentes para asegurar el adecuado cumplimiento terapéutico, como los controles hematológicos, incrementar la frecuencia de las consultas, buscar el apoyo familiar o premiar la correcta administración del tratamiento farmacológico. En esta Unidad no pueden abordarse todas las técnicas psicológicas utilizables en pacientes diagnosticados de trastornos por uso de alcohol, de ahí que se hayan seleccionado aquellas que hayan demostrado una mayor eficacia para poder emplearse en el ámbito de la Atención Primaria y especializada. Inicialmente se detallaran los contenidos de los programas motivacionales, particularmente útiles en Atención Primaria,ya que constituyen el fundamento de las Intervenciones breves. A continuación los programas de prevención de recaídas y finalmente los de control de la ingesta etílica.

9.2 PROGRAMAS DE MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO Este tipo de abordajes comenzaron a extenderse en la década de los 80, principalmente en el ámbito anglosajón de Atención Primaria. Se trata de intervenciones de tipo motivacional que tienen como objetivo disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Entre las modalidades cabe distinguir el consejo médico, las intervenciones muy breves y las breves. Se trata de intervenciones poco complicadas, ideales para ser realizadas en Atención Primaria, y dirigidas a pacientes con problemas no muy graves derivados de su consumo. Están basadas en el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente sobre los estadios del cambio. El médico deberá promover el cambio en los hábitos de consumo de sus pacientes mediante entrevistas que permiten: establecer la relación entre el consumo de alcohol y los problemas de salud; analizar las alternativas más eficaces; ayudar en la elección y mantenimiento de las estrategias más idóneas; informar sobre los beneficios del consumo moderado o de la abstinencia. Se aconsejan para consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia leve. Como se ha señalado, el fundamento teórico de este tipo de intervenciones recae en el modelo transterórico de Prochascka y DiClemente (ver Unidad 8), y los aspectos prácticos coinciden con los principios de la entrevista motivacional. De forma genérica podemos decir que la entrevista motivacional se apoya en el refuerzo de la motivación y en que el paciente pueda darse cuenta de su actitud hacia las diferentes opciones planteadas. El refuerzo de la motivación es un proceso de consejo directivo y comprensivo que ayuda a los pacientes a organizar su motivación para el cambio. Las técnicas de refuerzo de la motivación se fundamentan en los conceptos de autonomía, ambivalencia y aumento de la propia motivación. La autonomía se basa en la concepción de que es el propio paciente quien resuelve su problema, el médico debe estar preparado para ayudar a su paciente a que tome las decisiones con menos riesgos. Una tarea que se mantendrá durante todo el proceso terapéutico es la de ayudar al paciente a manejar la ambivalencia. En ocasiones los pacientes señalan sus problemas relacionados con el alcohol, pero éstos son minimizados hasta tal punto que únicamente valoran los aspectos positivos del consumo. Es necesario que entiendan la magnitud de los otros problemas, de forma que la ambivalencia para dejar el consumo se vaya tornando en ambivalencia para la continuación del mismo. Es posible que algunos pacientes busquen la confrontación con el médico, pero hemos de saber que estas discusiones, lejos de ser útiles, provocan mayor resistencia en el paciente. Es mejor tratar de comprender la situación desde la perspectiva del paciente y mostrar comprensión del dilema, de esta forma, médico y paciente trabajan juntos por una meta común en vez de luchar uno contra otro.

Un error bastante frecuente por parte del personal sanitario consiste en intentar, lo más rápidamente posible, que el paciente reconozca o asuma un diagnóstico, ya sea el de abuso o dependiente del alcohol. Debe recordarse que la finalidad de la entrevista motivacional es ayudar al paciente a que pase a la siguiente fase, y que no es un prerrequisito que acepte un determinado diagnóstico. El otro aspecto clave de la entrevista motivacional es que el paciente pueda tener información sobre sus resistencias. A lo largo de la entrevista el médico capta el significado de las expresiones verbales y no verbales del paciente. Procuraremos señalar sus ambivalencias, ayudándole a superarlas. En un primer momento el médico debe manejar los datos objetivos que hacen consultar al paciente: malestar físico, alteraciones bioquímicas, problemas psicológicos u otros. Con estos datos caben dos hipótesis que deberá contrastar a lo largo de la entrevista: la de que el paciente no ha relacionado el motivo de consulta con su consumo de alcohol, o por el contrario, sí lo ha asociado pero presenta una cierta resistencia a reconocerlo. En cualquiera de las dos situaciones es conveniente mostrar una actitud comprensiva y empática, realizar preguntas abiertas y abordar de manera realista las posibles ambivalencias, teniendo siempre en cuenta que cada paciente requiere su tiempo. Con algunos se puede conseguir un compromiso de reducción del consumo en la primera entrevista mientras que con otros harán falta algunas más. La tabla 1 ofrece cinco puntos clave de la entrevista motivacional así como ejemplos sobre preguntas o comentarios que pueden utilizarse en cada caso. Desarrollo de las intervenciones para aumentar la motivación y disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Como puede verse en la tabla 2, los pasos a seguir en una intervención breve son: identificación, información, asesorar/pactar y seguimiento. Los primeros instantes de la intervención los dedicaremos a obtener datos sobre el consumo de alcohol y sobre los problemas derivados de su uso. Es importante no empezar la entrevista por las preguntas relacionadas con el consumo de alcohol, sino incluirlas en el contexto de otras preguntas relacionadas con hábitos de alimentación. Si tenemos la seguridad de que nuestro paciente bebe, se le puede preguntar directamente por su consumo con preguntas como "¿qué suele beber durante las comidas, vino o cerveza?", y después continuar con "¿cuántos vasos de vino toma habitualmente durante las comidas?". De esta forma, con la primera pregunta nuestro paciente reconoce que toma alcohol y con la segunda obtenemos datos sobre el patrón de consumo en las comidas. Así evitamos respuestas negativas a la típica pregunta de "¿consume usted alcohol?". En muchos casos, la respuesta negativa se debe a la falta de confianza en el médico o a que piensan que "el vino y la cerveza no son alcoholes". Los datos sobre otros consumos pueden obtenerse de la misma forma, así por ejemplo para saber cuantas copas consume los fines de semana se puede preguntar "¿cuántas copas suele tomar un sábado por la noche cuando sale: 6,7,..?". Con relación a los problemas derivados del consumo es posible que el paciente no refiera ninguno, especialmente cuando se trate de cuestiones que puedan resultarle vergonzosas. En estos casos es conveniente empezar diciendo, "como usted sabe, es frecuente que algunas personas, cuando beben, puedan perder los nervios y discutir o reñir con amigos o familiares. Me gustaría saber si ha tenido usted alguna vez algún problema parecido?". En este primer momento de la entrevista, es también importante tener una idea sobre el estadio de disposición al cambio en que se

encuentra nuestro paciente (precontemplación, contemplación o acción), con la finalidad de iniciar la intervención en uno u otro sentido. El segundo paso consiste en dar información sobre los beneficios de la reducción o de la abstinencia del alcohol, según el caso. Es muy frecuente que los médicos basen la mayor parte de las informaciones en los riesgos y peligros del consumo. Hay que procurar no abundar más de lo necesario, para conseguir mayor credibilidad, y sobre todo hay que informar sobre los beneficios que conlleva la abstinencia o la reducción del consumo para el paciente. Durante el periodo en el que se buscan y se pactan las opciones con el paciente, nuestro mensaje ha de ser lo más claro posible. Así por ejemplo, ante un paciente con una hepatopatía aguda, que se obstine en seguir bebiendo, hemos de hacerle ver que se trata de una opción equivocada, señalándole los riegos para salud. Si, a pesar de nuestros argumentos, insiste en que quiere seguir bebiendo, la actitud más correcta sería decirle que "en mi opinión, no debería de beber alcohol, pero si su deseo es continuar bebiendo, intente disminuir su consumo para dañar menos su hígado". Es importante pactar en la consulta la cantidad de la que no debe exceder. Al final de esta fase se pactará la frecuencia del seguimiento, teniendo en cuenta la gravedad de la patología, el grado de disposición al cambio y la disponibilidad de tiempo del médico o la enfermera encargada del seguimiento de la intervención. En las entrevistas de seguimiento se deben solicitar los registros, en el caso que se haya pactado su realización, ya que de no hacerlo pueden percibir que les hemos hecho realizar una tarea inútil o que no nos tomamos en serio su caso. Se reforzarán todas las estrategias positivas y se evaluarán aquellas situaciones en las que el paciente no haya podido cumplir con sus objetivos. Se buscarán, con el paciente, qué otras alternativas se podrían haber puesto en marcha, y se le animará a que las utilice, llegado el caso. Cuando encontremos resistencia al cambio, no hay que desesperarse, e insistir en las entrevistas posteriores. El hecho de que acudan, pese a no haber conseguido los resultados esperados puede reforzarse con términos como "no se desespere por no haber conseguido disminuir más su consumo. No siempre es fácil hacer las cosas a la primera. Lo importante es que siga dispuesto a conseguirlo". 9.2.1. Programa terapéutico. SESION INICIAL Objetivos:

1. Dar información al paciente sobre la valoración inicial de su problema haciendo hincapié en los problemas relacionados con el consumo de alcohol, nivel de consumo, consideraciones sobre las posibles decisiones a tomar y planes a llevar a cabo.

2. Incrementar la motivación para llevar a cabo cambios en su conducta. Presentación de las razones y límites del tratamiento La aproximación a la terapia motivacional puede ser sorprendente para algunos pacientes que acudan con la expectativa de ser conducidos paso a paso a través de un proceso intenso de cambio dirigido por el terapeuta. Por esta razón, se debe estar preparado para dar una explicación clara y convincente del sentido de este tipo de tratamientos. Al menos

se debería dar al paciente algún esquema de lo que se espera al principio de esta sesión. A continuación se expone un ejemplo de lo que se podría decir: “Antes de comenzar permítame explicarle brevemente los contenidos que vamos a trabajar conjuntamente. Esta es la primera de las sesiones, durante las cuales vamos a analizar juntos su problema. Espero que estas sesiones sean de interés para usted. También debo explicarle que no voy a cambiarle nada. Espero poder ayudarle a pensar sobre su situación y sobre cuales pueden ser las alternativas, pero de hacerse algún cambio, será usted quien los haga. Nadie va a decirle lo que tiene que hacer, yo le iré dando información sobre lo que creo que le ocurre y quizás algún consejo, pero lo que haga con todo esto después de estas cuatro sesiones dependerá de usted. Yo no podría cambiarle aunque quisiera. La única persona que puede decidir si cambiar y cómo hacerlo es usted. ” Muchos pacientes encontrarán esta información tranquilizadora y atractiva. Algunos, expresarán su temor a estar siendo castigados o coaccionados. Otros pacientes o sus acompañantes, sin embargo, pueden estar inseguros con esta aproximación y pueden necesitar una explicación adicional que les dé más seguridad. A continuación se exponen varias líneas de discusión en estos casos:

• Incluso con extensas sesiones de tratamiento es la persona la que finalmente decide que ocurre. “Usted determinará que se va a hacer con su problema”.

• Programas de tratamiento más extensos o más cortos no parece que produzcan diferentes resultados. Personas que han estado en programas más largos o más intensos, en general, no han obtenido mejores resultados que en éste. De nuevo, “nadie puede hacerlo por usted”. De hecho muchas personas resuelven sus problemas con el alcohol o el tabaco sin ningún tratamiento formal.

• “No va a estar sólo. Nosotros nos mantendremos en contacto para ver cómo está evolucionando. Si en las visitas de seguimiento necesita más ayuda, se puede solucionar”.

• “Puede llamarme si lo necesita. Yo estaré disponible”. • “Comprendo sus preocupaciones, y es perfectamente comprensible que se sienta

inseguro en este momento. Vamos a empezar y veremos dónde estamos después de haber decidido trabajar juntos”.

Después de esta introducción, se explica un breve esquema de la primera sesión. Hay que decirle al paciente que lo primero que el médico debe entender es cómo ven ellos su propia situación. Después hay que introducir estrategias para “propiciar afirmaciones de automotivación”. Utilice la reflexión como primera respuesta durante la fase inicial (“Escuchar con empatía”). Otras estrategias apropiadas en esta situación son: “La confirmación de que el paciente va por buen camino”, “el manejo de sus resistencias” y “la reestructuración de algunos contenidos”. Cuando perciba que ha detectado el principal tema de preocupación del paciente proporciónele una exposición resumida (“Resumen de lo explicado por el paciente”). No debería completar el proceso de devolución de los resultados acerca del motivo de consulta de su paciente en la primera sesión. Explíquele que en la próxima sesión continuará con algunos de los datos relacionados con el motivo de consulta. Si completa el proceso de devolución de los resultados sobre el problema de su paciente, pídale respuesta al paciente. Una posible consulta sería: “Le he proporcionado bastante

información, y en este momento, me gustaría saber qué piensa de todo esto”. Esta pregunta o el resumen que usted realice sobre la problemática de su paciente propiciaran frases de automotivación que debe aprovechar para incluirlas en futuras entrevistas. El punto de transición hacia la segunda fase es la consolidación del compromiso para el cambio. Una vez analizado el problema del paciente, o parte de él, puede ser de utilidad exponer los pros y contras del consumo en una balanza, de forma que el paciente pueda manifestar las razones para seguir bebiendo, disminuir o dejar el consumo de alcohol. La recomendación de abstinencia, en el caso de un paciente dependiente del alcohol, o de disminución del consumo, en el caso de que el paciente tenga un consumo de riesgo, se incluye durante esta fase. Ante un paciente crítico, el objetivo es guiarle hacia una meta asequible para él. Finalización de la Primera Sesión Siempre se termina la primera sesión resumiendo lo que ha ocurrido en ella. El contenido del resumen dependerá de lo lejos que se haya llegado en el análisis del problema y en la motivación del paciente para seguir haciendo cambios. La rapidez con la que se procede en esta sesión dependerá del actual estado de cambio del paciente. Es deseable, si es posible, hacerles comentarios que promuevan su automotivación e indicar los pasos a dar para continuar con los cambios previstos. Al final de la primera sesión, puede entregar al paciente un folleto donde se explican las complicaciones del consumo de riesgo y se analizan las consecuencias positivas de disminuir el consumo. SEGUNDA SESION Esta sesión se programa para una o dos semanas después de la primera y debería comenzar con un breve resumen de lo que ocurrió en la primera sesión. Después se continúa en el punto donde finalizó la primera sesión. Si se consiguió un compromiso firme, entonces se continuará con el proceso de seguimiento. Al final de la segunda sesión, en todos los casos, se ofrece un resumen sobre las preocupaciones del paciente, el tema principal de su problemática, y el plan que se haya negociado. SESION TERCERA Y CUARTA La tercera y cuarta sesiones pueden realizarse en los próximos meses (2 a 4 meses). Son importantes para incrementar y reforzar el proceso de motivación iniciado en las sesiones anteriores. En cada sesión se hace un uso específico de las técnicas de seguimiento descritas anteriormente: 1) revisión del progreso; 2) renovación de la motivación; y 3) volver a comprometer al paciente. Comienza cada sesión con una discusión de lo que ha sucedido desde la anterior y con una revisión de lo que se ha conseguido en ellas. Termina cada sesión con un resumen de en qué punto se encuentra el paciente, señalando los pasos que debería dar a continuación. El plan previo para el cambio debe ser revisado, reconsiderado, y (si se ha escrito previamente) reescrito. Durante estas sesiones, hay que tener cuidado con que el compromiso sea firme. Es más seguro no suponer que el paciente ha resuelto la

ambivalencia respecto a la decisión de cambiar, y continuar empleando las estrategias de motivación y de refuerzo del compromiso. Las cuatro sesiones de la Terapia Motivacional deberían presentarse como consultas progresivas. Las sesiones iniciales sirven para dinamizar la motivación y refuerzo del compromiso, y las sesiones siguientes para comprobar el progreso hacia el cambio.Puede ser útil durante las sesiones tercera y cuarta discutir situaciones concretas que hayan ocurrido desde la sesión anterior. En los casos en los que se haya utilizado la terapia motivacional para abandonar el consumo de alcohol,se pueden explorar dos tipos de situaciones:

a) Situaciones en las que ha bebido Si el paciente ha bebido desde la última cita, hay que discutir cómo ha ocurrido. Recuerde que hay que continuar siendo empático y evitar adquirir un tono o postura de juicio con el paciente. Utilice esta discusión para incrementar su motivación, procurando su autoafirmación. Las siguientes preguntas pueden servir para renovar el compromiso (p.e: “¿Qué significado tiene esto para el futuro?”, “Me pregunto qué necesitará para actuar de forma distinta la próxima vez”).

b) Situaciones en las que no ha bebido Los pacientes deben considerar útil y gratificante revisar situaciones en las que podían haber bebido previamente o en las que estuvieron tentados de beber pero no lo hicieron. Refuerce su autoeficacia preguntándoles qué hicieron frente a esas situaciones. Elogie a los pacientes por pequeños pasos o logros, incluso ante un leve progreso. Finalización Al final de la cuarta sesión debería considerarse y discutirse una finalización formal. Generalmente, se consigue a través de una recapitulación final de la situación del paciente y el progreso obtenido con esta terapia. El resumen final debería incluir estos elementos:

Revisar los factores más importantes de motivación del paciente, y reafirmar estos temas.

Resumir los compromisos y cambios conseguidos. Afirmar y reforzar al paciente por esos compromisos y cambios. Explorar áreas adicionales de cambio que el paciente desee conseguir en el futuro. Formular preguntas que lleven a la automotivación para mantener este cambio o

futuros cambios. Apoyar al paciente por su autoeficacia, enfatizando su habilidad para conseguir

cambios. Recordar al paciente continuar con sesiones siguientes, enfatizando que son parte

importante del programa y que pueden ser útiles para mantener el cambio. Por último, revise, en la cuarta sesión, los puntos principales que han surgido en las tres sesiones anteriores. Puede ser útil para preguntar a los pacientes sobre las peores cosas que podrían ocurrir si volvieran a beber como antes. Ayúdales a pensar en el futuro inmediato, a anticipar eventos

9.2.2. Recomendaciones en los casos de resistencias al avance terapéutico por parte de los pacientes En muchas ocasiones se señalan o se proponen actuaciones que son útiles en pacientes que cumplen adecuadamente nuestras indicaciones. El problema es que en la práctica, la situación más frecuente es que el paciente presente algún tipo de resistencia o recaiga. En el siguiente apartado se abordarán las actuaciones en sujetos que presentan problemas, como en el caso de los precontempladores y cuando presentan algún tipo de resistencia a avanzar por los estadios del cambio. Intervenciones terapéuticas en precontempladores Muchos piensan que no se le puede ayudar a alguien que no ha tomado conciencia de su problema o que se niega a cambiar. Esto no es cierto. Este tipo de ideas proceden de quienes únicamente entienden que la ayuda hay que ofrecerla a quienes se quieran curar. Para ellos, la “curación pasa por la abstinencia” sin entender que aunque la abstinencia debe ser la meta a largo plazo, existen periodos en los que hay que plantearse objetivos más realistas, que no pasan precisamente por la abstinencia, sino por evitar otros riesgos. Las intervenciones terapéuticas más frecuentes en sujetos precontempladores, son: asegurar el contacto con ellos, iniciar el cambio y reducir los daños asociados al consumo. a) Asegurar el contacto Una de las razones por las que los precontempladores acuden poco a los dispositivos asistenciales es por la reacción que provocan en los profesionales que allí trabajan. Habitualmente son mantenidos fuera de dichos dispositivos hasta que adquieren más conciencia de su problemática. Sin embargo la posibilidad de ofrecer algún tipo de intervención, depende de establecer y mantener el contacto con estos bebedores. Esto no se suele producir, salvo que los sujetos se sientan presionados para acudir, o a menos que perciban que acudir es útil. Así por ejemplo, analicemos la distinción entre “aconsejar a un paciente sobre su consumo o informar sobre el alcohol”. Lo primero puede ser bien recibido por alguien que esté dispuesto a realizar algún cambio sobre su ingesta etílica, por el contrario la información sobre el alcohol y sus relaciones con la deficiencia vitamínica de B-1 o B-6 puede ser útil para alguien que quiera seguir bebiendo, pero que quiera evitar los daños del alcohol sobre su sistema nervioso. Es importante mantener con estos pacientes un estilo caracterizado por evitar las confrontaciones, estar de acuerdo con los problemas del paciente, mostrar una actitud empática, evitando la ironía o el sarcasmo. Mostrar interés por los problemas del paciente y expresar interés por mantener el contacto con ellos, mejora la capacidad para que acudan nuevamente a futuras entrevistas . Junto al estilo de los profesionales, otro elemento que mejora el mantenimiento del contacto es la lista de espera. Debe de tenerse en cuenta que la fluctuación de la motivación para el cambio en los pacientes con problemas por uso del alcohol son muy importantes, más todavía en los primeros estadios. De ahí la importancia de que estos tiempos sean los más cortos posibles para la primera entrevista. b) Aprovechar la entrevista para motivar el cambio El paso de precontemplación a contemplación ocurre cuando aparece un conflicto relacionado con el consumo de alcohol, es decir cuando las creencias y conductas sobre el

consumo chocan con las propias creencias sobre la salud o sobre el control del consumo. Estos conflictos suelen ocurrir como consecuencia de acontecimientos vitales o de cambios evolutivos del sujeto. El médico evaluará dichos cambios para poder adecuar su actuación. c) Intervenciones para disminuir los daños causados por el alcohol Este tipo de intervenciones no tienen como finalidad que el sujeto modifique su patrón de consumo, sino la disminución de los daños provocados por su consumo. Como se señala en la Unidad 8, este tipo de intervenciones favorecen el contacto terapéutico y permiten disminuir las complicaciones derivadas del consumo de alcohol, no solo en el individuo, sino también en su familia. En algunas ocasiones, los bebedores presentan una serie de problemas físicos o mentales que requieren tratamiento en régimen de ingreso, dadas las dificultades para que el sujeto se mantenga abstinente ambulatoriamente. En estos casos hay que aprovechar el ingreso para intentar la recuperación de las disfunciones existentes. Otras veces, los pacientes presentan dificiencias nutricionales, particularmente las del grupo B, cuyo déficit de absorción se ha relacionado con el síndrome de Wernicke-Korsakoff. Esto hace que pueda establecerse una pauta de administración de dicho complejo vitamínico, aunque el sujeto no quiera dejar de beber. Esta actuación podrá servir para evitar la progresión del síndrome, así como para mantener una línea de contacto con el paciente, controlar las posibles patologías emergentes e ir concienciándolo para que deje o disminuya el consumo de alcohol. Aunque el etanol es la causa de los problemas relacionados con su uso, no todas las bebidas tienen el mismo riesgo. Así, los licores con concentraciones superiores al 40%, tienen un escaso valor nutricional, causan frecuentes problemas digestivos y se asocian a pérdida de control. Por el contrario, la cerveza y el vino, suelen contener cantidades de hierro y ácido fólico con un cierto valor nutricional. Los profesionales que atienden a los pacientes con problemas relacionados con el alcohol, deben estar atentos a la presencia de problemas en la relación familiar, con la finalidad de prevenir complicaciones. Los problemas que el alcohol ocasiona en las familias de los bebedores varían desde la violencia, los accidentes y las negligencias relacionadas con la intoxicación, a los efectos a largo plazo como las pérdidas económicas, el aislamiento social y la disrupción familiar, separación o divorcio. Con el tiempo, los miembros de las familias de los bebedores desarrollan estrategias para afrontar dichos problemas. En un primer momento, hay que evaluar si la esposa está dispuesta a seguir colaborando o si por el contrario, ha decidido abandonar. En este último caso, puede ser necesario la derivación a otros dispositivos que la asesoren sobre los pasos a dar para su separación. Cuando esté dispuesta a continuar con el paciente, la intervención debe orientarse hacia la protección de ella y de los hijos, frente a posibles malos tratos; la salvaguarda de los ingresos económicos; la prevención de los sentimientos de desesperanza y de conductas de riesgo por parte de la esposa; la mejoría en el patrón de consumo de la pareja. Los hijos de los individuos con problemas por el alcohol suelen tener más riesgo para desarrollar conductas adictivas. Los riesgos de estos muchachos son: abuso de alcohol y drogas; conductas antisociales; problemas en los estudios; baja autoestima, ideas autolíticas y tendencia a considerar que la causa de sus problemas dependen más de las circunstancias externas que de él mismo. En estos casos, suele ser recomendable estar pendiente de la presencia de estos problemas para derivarlos a los dispositivos de atención especializada más idóneos.

Intervenciones terapéuticas en contempadores crónicos Como se ha puesto en evidencia en el apartado anterior, las intervenciones para sujetos precontempladores y también en contempladores están basadas en los procesos verbales, mientras que cuando uno ha adquirido el compromiso de llevar algo a cabo, son las estrategias conductuales las predominantes. Los rasgos diferenciales del periodo de contemplación son la toma de conciencia de su problemática y la falta de acción para solucionarla. Los sujetos contempladores saben que su conducta, su patrón de consumo, les ocasiona problemas, pero no han tomado todavía una alternativa. Algunos necesitan más información que les ayude en un doble sentido: profundizar en los riesgos de su consumo; analizar las posibles estrategias para solucionarlos. Es posible que sujetos con rasgos obsesivos de personalidad pasen mucho tiempo analizando las alternativas, buscando información para no equivocarse. Durante este periodo, se puede utilizar todo tipo de información escrita o personal para propiciar el cambio. Otros por el contrario, saben que han de dejar de beber, pero no se sienten capaces para llevar ésto a cabo. Debe recordarse que el consumo de alcohol representa una serie de refuerzos conductuales en el sujeto, de forma que éstos se perderán con la abstinencia. Éste puede ser uno de los motivos para no dar el paso de dejar de beber y permanecer como contempladores crónicos. De ahí que nuestra labor incluya ayudar a re-evaluar los problemas del consumo haciendo hincapié en las posibilidades de control cuando el sujeto esté intentando disminuir o abandonar el consumo. La re-evaluación de los pros y contras pueden llevar al sujeto a tomar la decisión de hacer algo o de no hacer nada por el momento. Esta última decisión debe ser respetada por parte del médico, ya que seguro que su paciente presenta otros problemas en los que si está dispuesto a hacer cambios. Los pacientes con trastornos por uso de alcohol, suelen presentar problemas en otras áreas de la vida, también consecuencia de sus patrones de uso. Durante el periodo de contemplación debemos analizar este tipo de problemas y ayudar a nuestro paciente a su resolución. Durante el estadio de contemplación no son recomendables los registros de consumo para que el paciente tome conciencia de su patrón de bebida. Es muy posible que no las llegue a hacer. Deben procurarse intervenciones basadas más en las observaciones, interpretaciones y confrontaciones, es decir, más en las ideas que en las conductas. Una vez que el sujeto está en fase de contemplación, la toma de conciencia sobre la naturaleza del problema y el tipo de cambio requerido hacen que el sujeto se determine a hacer cambios. De ahí la importancia de recurrir al balance decisional, es decir a analizar los pros y contras de la conductas y discutir las alternativas. En este periodo deben aplicarse los fundamentos de la entrevista motivacional: definir el problema, responsabilizarse del mismo, transformarse en agentes activos de sus conductas (las cosas ocurren y yo tengo responsabilidad en ellas), reconocer la disonancia entre lo que hace y lo que cree que debería de hacer. El médico debe estar atento a discutir empáticamente las alternativas que el paciente vaya sugiriendo . Cuando se considere que el paciente está tardando excesivamente en pasar a la acción, se deben de explorar la existencia de algunas de las siguientes barreras, por si estuvieran dificultando la progresión terapéutica:

a) Miedo a lo desconocido. Aunque para el médico resulte evidente que los cambios en el patrón de consumo van a ser beneficiosos para el paciente, éste puede no tenerlo tan claro, asaltándole dudas sobre lo que pasará cuando no pueda brindar durante las

Navidades, o en la cena con los compañeros de trabajo. Es preciso que se le pregunte directamente sobre qué teme acerca de la nueva situación y se le ayude a racionalizarlo.

b) Dudas sobre si podrá controlar el consumo. Cuando las alternativas de cambio pasan por el logro de la abstinencia el sujeto puede quedar paralizado por no estar seguro si va a poder estar abstinente. Este tipo de vacilación se hace más patente cuando existe cierta presión familiar o ambiental para que no beba. Ante esta situación hay que tranquilizar al paciente, haciéndole ver que ha sido capaz de afrontar otros problemas, más graves incluso que este. En otros casos, el sujeto ha utilizado y utiliza el alcohol para evitar estados psicológicos desagradables, de ahí que sea necesaria la intervención para mejorar sus estrategias de afrontamiento de dichos estados psicológicos. La prolongación en esta fase produce excesiva rumiación y aprensión al cambio, en estos casos se deben utilizar técnicas de confrontación para acelerar el cambio. La decisión de no modificar los hábitos de consumo puede ser una alternativa válida para algunos sujetos durante un determinado tiempo. No obstante el médico debe explorar algunos factores que pueden estar influyendo en el bloqueo de futuros cambios. Este bloqueo puede estar influido por las siguientes razones: la propuesta de cambio puede que no quede clara para el paciente, poniendo en evidencia una falta de objetivo y de dirección en los cambios; la falta de implicación en los objetivos lleva consigo una baja implicación en el compromiso y, por consiguiente, un bloqueo en el progreso terapéutico; el sujeto puede encontrar que las razones analizadas con el médico, aunque ciertas, no son suficientes para modificar sus hábitos de consumo; el individuo puede encontrar que los cambios le supondrán más pérdidas que ganancias, de ahí lo de posponer su decisión para más tarde; miedo al futuro; cuando el médico infravalora la capacidad del sujeto para afrontar los cambios, éste puede sentirse desasistido, paralizando así el cambio; por una falta de confianza entre el médico y el paciente; debido a que el médico no ha reforzado adecuadamente los cambios en fases previas, el sujeto puede sentirse inseguro en su progreso. Una vez exploradas las razones que pueden estar bloqueando el cambio se debe actuar de forma que el individuo se replantee sus objetivos de forma clara y ponga en marcha sus estrategias. En algunos casos, el médico puede considerar que su paciente debería de avanzar más rápidamente. Hay que tener en cuenta que cuando se trata de hacer cambios conductuales, tanto los sujetos con problemas por el alcohol como cualquier otra persona, atraviesan una serie de curvas de competencia que tienen por objeto poner al sujeto en un lugar competencial adecuado para afrontar la situación. En un primer momento, tras entender el significado del problema, y según la magnitud y naturaleza del mismo, el sujeto atraviesa un periodo más o menos largo de choque. Inmediatamente se ponen en marcha los mecanismos de negación, momento en el cual el sujeto se encuentra contrariado, sin entender por qué le está pasando eso, precisamente a él. Posteriormente el individuo suele considerar que no va a ser capaz de resolver su situación, aunque con el tiempo acepta la responsabilidad de tomar decisiones para afrontar su problema; y tras un periodo de tiempo integra antiguas y nuevas estrategias para buscar soluciones. Entender estas fases, ayudará a no precipitarse como terapeutas, y a disminuir las prisas y exigencias respecto del proceso de cambio de los pacientes.

TABLAS Y FIGURAS TABLA 1. ASPECTOS CLAVE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y SUGERENCIAS PARA ABORDARLOS EVITAR DISCUSIONES "Puede que tenga razón al decir que lo que usted bebe no es tanto. No obstante, su hígado no parece aguantar bien dicho consumo" GENERAR DISCREPANCIAS "Según lo que usted me ha comentado, le gustaría seguir bebiendo los viernes noche como hasta ahora, aunque sin notar los desagradables efectos de la resaca la mañana siguiente. ¿Cree usted realmente que se puedan conseguir ambos propósitos? MANIFESTAR COMPRENSIÓN "Entiendo que vivir en una sociedad donde se bebe tanto, y reconocer, como usted lo hecho, que el alcohol le está dando problemas, tiene mucho mérito" AFRONTAR LA RESISTENCIA "Me preocupa que haya sido capaz de detectar que el alcohol le está dando problemas y que por el contrario se muestre partidario de mantener su nivel de consumo durante un tiempo ilimitado. No llego a entender que le hace pensar que esa alternativa es la más eficaz”. APOYAR LA AUTOEFICACIA "No se preocupe por no haber conseguido totalmente el objetivo que nos planteamos en la última entrevista. Lo importante es que ha conseguido disminuir su consumo y que hoy sigue estando dispuesto a conseguirlo. Todo esto dice mucho de su disposición a conseguir lo que se ha propuesto”. TABLA 2. PASOS DE LAS INTERVENCIONES BREVES PASOS TEMAS RELEVANTES PRIMER PASO: IDENTIFICAR PATRÓN DE CONSUMO

PROBLEMAS ASOCIADOS INTERÉS O DISPOSICIÓN A MODIFICAR SU CONDUCTA

SEGUNDO PASO: INFORMAR EN POSITIVO: MEJORA DE SALUD, AHORRO, PROBLEMAS EN NEGATIVO: RIESGOS, PELIGROS

TERCER PASO: CONSEJO/PACTO

ACONSEJAR SOBRE LA NECESIDAD DE BEBR MENOS PACTAR CANTIDAD CONCRETA OFRECER MATERIAL DE APOYO REALIZAR SEGUIMIENTO

CUARTO PASO: SEGUIMIENTO ANTE LA NEGATIVA AL CAMBIO, INSISTIR EN CONSULTAS POSTERIORES

9.3 PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS En este modelo se considera el consumo de alcohol como una conducta sobreaprendida y la dependencia es funcionalmente un aspecto relacionado con las dificultades para afrontar determinados problemas. Dicha técnica pone el acento en conseguir la capacitación del individuo para afrontar las situaciones de riesgo. Este tipo de tratamiento es útil para reducir la gravedad de las recaídas, intensifica la durabilidad de los efectos, y es de especial utilidad en dependencias graves. El programa de Prevención de recaídas (PR) es un conjunto de conocimientos y técnicas de Modificación de conducta dirigidas a fomentar el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento necesarias para el tratamiento de la dependencia del alcohol. El programa de PR no abarca por sí solo los objetivos del tratamiento integral de la dependencia, pero constituye un requisito imprescindible. A través de este programa los pacientes aprenderan a afrontar las situaciones de riesgo y a poner en marcha cambios en su estilo de vida y hacerlo más incompatible con el consumo de alcohol. Los objetivos generales del programa son: a) Proporcionar un modelo a los pacientes con el que puedan comprender y analizar su problema con el alcohol. b) Aprender a identificar qué situaciones , pensamientos y/o estados emocionales pueden acercarles al consumo de alcohol y cómo afrontarlos adecuadamente. c) Aprender a identificar las claves y señales que anuncian la posibilidad de recaída. d) Aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de haber bebido. El programa de PR se ha dividido en tres módulos: Módulo 1: Identificación de antecedentes (sesiones 1-5). Módulo 2: Estrategias de afrontamiento (sesiones 6-13). Módulo 3: Identificación y control del proceso de recaída (sesiones 14-16). Cada módulo incluye unos objetivos, el esquema de sesiones y el desarrollo de las sesiones. Este programa puede realizarse en grupo o en forma de terapia individual. Aunque en esta Unidad se explican los objetivos y contenidos de cada sesión, de forma que configuran un programa debidamente estructurado, también es posible utilizar los contenidos de cada una de las sesiones para introducirlos en las habituales terapias de grupo realizadas en los centros de tratamiento.

9.3.1 ASPECTOS BÁSICOS SOBRE EL PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS (PR). ¿Qué es la Prevención de recaídas? El programa de Prevención de recaídas (PR) es un conjunto de estrategias útiles para prevenir las recaídas en conductas adictivas. En PR se pone el énfasis en las estrategias que promueven el cambio de hábitos. Puede decirse que PR es un programa de auto-control que combina técnicas de entrenamiento en habilidades sociales, intervenciones cognitivas y promoción de cambios del estilo de vida. Para el paciente alcohólico, PR aparecerá como un programa específico de mantenimiento de la abstinencia y de cambio global del estilo de vida. ¿Cúales son las metas del programa de mantenimiento de la abstinencia ?

• Dotar al paciente de las habilidades necesarias para identificar, anticipar, evitar y/o enfrentarse a las situaciones de riesgo.

• En el caso de que exista algún consumo ocasional, dotar al paciente de las habilidades y estrategias necesarias para evitar la recaída.

• Aumentar la percepción de auto-eficacia. ¿Cúales son las metas en la promoción del cambio global del estilo de vida?

• Identificar las fuentes de estrés en su estilo de vida. • Identificar y cambiar los patrones patológicos de estilo vital. • Proponer y llevar a cabo "actividades positivas". • Aprender formas más efectivas de utilizar el tiempo. • Conseguir un estilo de vida "equilibrado"

¿Cúal es el papel de los terapéutas en PR? Los terapéutas deben de ayudar a que los pacientes consigan sus metas mediante: aumento de la autoconcienciación y enseñándoles habilidades conductuales y estrategias de afrontamiento. 9.3.2.CONCEPTOS BASICOS PARA EL PROGRAMA DE PREVENCION DE RECAIDAS. Concepto de adicción (alcoholismo). "Es un complejo y progresivo patrón de conducta con componentes biológicos, psicológicos y sociales" (Donovan y Marlatt 1988). Esta conducta difiere de otras en el "aplastante envolvimiento patologico a realizarla, la atadura a la misma, la compulsión a realizarla y la disminución de la capacidad para controlarla". Los autores consideran que las conductas adictivas tienen una serie de puntos en común: el sujeto elige la realización de la conducta pese a que otras más gratificantes estén presentes, aparición de síndrome de abstinencia, tolerancia, deseo de realizar la conducta, con la recaída se produce una rápida restauración de

la conducta. Modelos de cambio. Los modelos de cambio en conductas adictivas proceden de la teoría del aprendizaje social de Bandura. En los últimos años, Prochaska y DiClemente han formulado un modelo transteórico para explicar y conocer el proceso del cambio en conductas adictivas. El punto central de su modelo consiste en que el cambio se realiza en una serie de estadios diferenciados: precontemplación, contemplación, decisión, cambio activo, recaída y mantenimiento del cambio. En el estadio de precontemplación el individuo no reconoce el problema ni la necesidad de cambiar nada. Durante la contemplación, toma conciencia del problema y cree que algo se debería hacer. Durante la fase de cambio activo intenta dejar la conducta adictiva, bien pidiendo ayuda o cesando en el patrón de conducta adictiva. Durante el periodo de mantenimiento, el sujeto lucha por mantener los cambios realizados. Los terapeutas deben de conocer estos estadios porque en cada uno de ellos hay que actuar de manera diferente. Durante el periodo precontemplativo se deben de utilizar entrevistas motivacionales, mientras que durante la fase de mantenimiento se puede utilizar el programa de PR. ¿Qué es una recaída?. La recaída debe entenderse como una vuelta al patrón de conducta previo al cambio, es decir, como una vuelta al consumo previo al inicio de la abstinencia. También podemos entenderla como un fallo en conseguir las metas propuestas por el individuo durante un periodo de tiempo determinado. La diferencia entre consumo ocasional y recaída radica en que en el consumo ocasional el sujeto ha utilizado una estrategia adecuada para enfrentarse al consumo y lo ha conseguido, mientras que en la recaída se ha retrocedido hasta consumos iniciales por la utilización de una estrategia poco adaptada. El consumo ocasional se entiende como cualquier consumo que no lleva aparejado la vuelta al patrón de consumo anterior. Situaciones de alto riesgo (SAR). Las investigaciones realizadas en el proceso de recaída son concluyentes en que el primer obstáculo que el alcohólico encuentra para mantenerse abstinente es la exposición a las situaciones de alto riego (SAR). Estas pueden definirse como cualquier situación que amenaza la autoeficacia del individuo (en cuanto a beber o no) e incrementa el riego potencial de recaída. Aunque las SAR son específicas de cada sujeto, puede decirse que dichas situaciones se agrupan en dos categorías:

• Intrapersonales. Hacen referencia a estados emocionales negativos (angustia, apatía, depresión) o positivos (alegría, felicidad, euforia).

• Interpersonales. Se refieren a la existencia de conflictos interpersonales

(discusiones, riñas, broncas) o a situaciones caracterizadas por la existencia de presión social (reuniones, fiestas en pandilla, celebraciones familiares, comidas de negocios).

En el siguiente esquema se describe la relevancia del afrontamiento de las situaciones de alto

riesgo en el proceso de recaída. y recaídas. Respuesta de afrontamiento. Cuando una persona intenta mantener el cambio en su conducta de no beber, el hecho de encontrarse o no con situaciones de alto riego es, a veces, embarazoso. En ésos momentos es donde la capacidad de afrontamiento de las situaciones de riesgo es un factor crucial en la prevención de la recaída. El afrontamiento (coping) es un elemento clave en el modelo de PR. Junto al cambio de estilo y a la concienciación constituyen una triada de PR. El afrontamiento en PR tiene dos variantes, de un lado están las capacidades para afrontar las situaciones de alto riego y de otro las capacidades para afrontar el estrés habitual de la vida de cada individuo. Cuando alguien utiliza una droga (el alcohol) como respuesta a situaciones estresantes (ansiedad, depresión, dolor) la persona desarrolla deficientes respuestas adaptativas, tendiendo a generalizar la utilización de la droga. Por todo ello es necesario que la persona aprenda estratégias de afrontamientoa a situaciones específicas (de alto riego) y estratégias globales de afrontamiento. Las formas de afrontar las situaciones de riesgo dependerán del tipo que sean (intrapersonales, interpersonales, sociales).

• Afrontamiento intrapersonal: Identificar las razones por las que uno se siente "deprimido", pensar en positivo, observando lo que hacen otros, pensar en "aspectos positivos" de uno mismo.

• Afrontamiento interpersonal: Alejarse de la situación de riesgo, cambiar de táctica con determinadas personas, ser más asertivo.

• Afrontamiento social: Evitar lugares de riesgo, llevar tus planes adelante a pesar de los inconvenientes, encontrar buenas excusas, pedir ayuda a los amigos.

Autoeficiencia y expectativas de éxito. La utilización de afrontamiento (coping) que hemos utilizado aquí se aproxima al concepto de autoeficacia de Bandura. Los estudios realizados en conductas adictivas han demostrado que las expectativas de eficacia y la seguridad ante al afrontamiento a situaciones de alto riego suelen ser predictivas de las recaídas. No obstante la valoración inicial de las expectativas de autoeficacia han probado no ser relevantes para la planificación del tratamiento, ya que cuando disminuye la percepción de autoeficacia aumentan las expectativas de éxito. De hecho, cuando el alcohólico realiza conductas de acercamiento al alcohol, cree que va a "poder controlarlo". Efecto de violación de la abstinencia (EVA). Es un patrón de pensamiento que aparece tras el consumo de la droga. Auque hay autores que plantean que este efecto es fruto del intenso deseo (manifestaciones fisiológicas) de beber que

se produce tras la primera copa, Marlatt y Gordon dicen que se debe más a una creencia o a la existencia de expectativas del tipo profecía autocumplida, que a mecanismos fisiológicos subyacentes. Cuando el alcohólico vuelve a beber tras un periodo de abstinencia, aparece el llamado conflicto disonante. Este conflicto surge de la creencia individual de que "controla" y del sentimiento de culpa por haber bebido. Ante este conflicto algunos alcohólicos continuan bebiendo para disminuir dicha disonancia. En esos casos utilizan creencias que favoren la indulgencia para continuar bebiendo del tipo:"está visto que no puedo controlar por lo tanto puedo continuar" o "ya que he bebido una, da igual que beba otra". Antecedentes de recaída encubiertos. Marlatt y Gordon han propuesto un modelo en el que se describe un proceso por el cual se puede llegar (de forma encubierta) a situaciones de alto riesgo. Según dicho modelo a esas situaciones se les llama pre-situaciones de alto riesgo. En la figura anterior el desequilibrio del estilo de vida aparece como la fuente principal en el proceso de recaída. Este desequilibrio aparece cuando en la vida del individuo hay muchas situaciones en las que se actúa por presión externa (DEBERIA) y pocas actividades placenteras (QUIERO). Esta autodeprivación de actividades placenteras produce un incremento del estrés lo que se asocia a un aumento de los deseos de consumo y de la impulsividad relacionada con el consumo. Debido a ello se produce una minimización de las consecuencias negativas y un acercamiento a la situación de alto riesgo, con el aumento de las posibilidades de recaída. En este acercamiento se van tomando decisiones que aparentemente son irrelevantes, pero que un observador externo podría identificar como de riego (algunos dicen que es "hacerse la cama" o "prepararse la recaída"). 9.3.3.UTILIDAD Y APLICACION DEL MODELO DE PREVENCION DE RECAIDAS.

El modelo aquí esbozado tiene una serie de utilidades: - Procede de la investigación. - Provee al terapeuta de una serie de alternativas de intervención.

- Provee al terapeuta de un marco para entender a analizar el proceso de recaídas.

A la hora de aplicar el modelo hay que distinguir entre estrategias específicas y estrategias globales.

Las estrategias específicas de intervención tienen como finalidad:

• La valoración de la conducta alcohólica. En dicha valoración se cuantifican cuándo, cuánto y cómo bebe el sujeto. Que situaciones son de alto riesgo y que tipo de valoración hace el individuo sobre su consumo, es decir que tipo de consecuencias positivas y negativas están presentes a corto y a largo plazo.

• Aumento del insight. Esto se lleva a cabo con la descripción de antiguas recaídas o procurando que imagine en qué circunstancias recaería.

• Entrenamiento en técnicas conductuales como relajación, asertividad,

exposición a estímulos que aumenten su deseo para tratar el síndrome de abstinencia condicionado.

• Entrenamiento en diferentes estrategias cognitivas tales como reestructuración cognitiva para modoficar los errores asociados al efecto de violación de la abstinencia (EVA) o a las decisiones aparentemente irrelevantes (DAI).

Las estrategias globales se llevan a cabo mediante la realización del balance de estilo de vida, conocer qué tipo de indulgencias positivas o negativas emplea el individuo, explicarle el sentido de las adicciones positivas y las técnicas de control de estímulos. Componentes del equipo terapéutico y encuadre del programa.

Componentes del equipo: psiquiatra o psicólogo, enfermera y trabajadora social. Encuadre del programa: Número de sesiones:16 Duración: 2 horas/sesión Lugar: Sala de grupos. Número de pacientes por grupo: 7-12. Material necesario: Pizarra, rotuladores y fotocopias. Criterios de selección:

• Tener capacidad de comunicación (se excluiran sujetos con discapacidad auditiva, visual y verbal severa)

• Motivación para la abstinencia. • Saber leer y escribir. • No tenga deterioro cognitivo. • No exista un trastorno psiquiátrico que disminuya su capacidad de abstraer y

concentración (trast. afectivos, delirantes, síndrome orgánico cerebral). • No tener "agendas secretas" (sujetos que aparentemente están dispuestos a

realizar el programa, pero que cuando indagas sobre sus planes de futuro tienen previstas actividades que hacen incompatible su asistencia al programa.

Normas elementales para permanecer en el programa:

• Acudir puntualmente a las sesiones. • No acudir intoxicado. • No faltar a ninguna sesión injustificadamente.

9.3.4 DIARIO DE SESIONES DEL PROGRAMA. Cada sesión suele iniciarse con un breve comentario sobre lo ocurrido desde la última sesión. Al final de cada sesión es recomendable dedicar 10 minutos a la realización de un breve ejercicio de relajación. Antes de finalizar cada sesión, los componentes cumplimentan una escala y un breve cuestionario sobre la sesión. Escala de cada sesión. En esta hoja encontrarás una serie de aspectos relacionados con la sesión de hoy. Por favor puntúa cada uno de ellos de 0 a 5. El cero se empleará cuando consideres que determinado aspecto ha sido muy negativo y el 5 cuando creas que ha sido muy positivo. 1.¿Cómo consideras el grado de dificultad de la sesión para ser entendida? (0= muy dificil, 5= muy facil) ___ 2.¿Qué utilidad tenía para tí la sesión de hoy? (0= poco útil, 5= muy útil) ___ 3.¿Qué grado de dificultad has encontrado en esta sesión para participar? (0= mucha dificultad, 5= ninguna dificultad) ___ 4.¿Cómo de amena has encontrado esta sesión? (0= muy aburrida, 5= muy entretenida) ___ 5.¿Cómo has encontrado el ambiente (las relaciones con tus compañeros y con el equipo terapéutico) que ha habido durante esta sesión? (0= ambiente muy tenso, 5= ambiente agradable) ___ 6.¿Qué importancia tiene lo aprendido en esta sesión para el tratamiento del alcoholismo? (0= poco relevante, 5= muy importante) ___ Apunta algún comentario que consideres relevante sobre la sesión de hoy. ¿Qué parte de la sesión de hoy te parece más útil? ¿Qué parte de la sesión encuentras más difícil? ¿Qué cambios introducirías en la sesión de hoy? ¿Hay algún aspecto de esta sesión que te hubiera gustado discutir o trabajar más extensamente?. PRIMER MÓDULO: IDENTIFICACIÓN DE ANTECEDENTES SESION PRIMERA: Análisis de la conducta Objetivos:

1. Presentación de los miembros del grupo y de los terapéutas (enfermera y psiquiatra).

2. Breve introducción del modelo de prevención de recaídas. 3. Explicación de las normas básicas del grupo: puntualidad, no acudir intoxicado,

no fumar en los grupos, mantener confidencialidad sobre lo que los miembros del grupo puedan manifestar en las sesiones.

4. Dotar a los pacientes de un esquema explicativo de análisis de sus propios comportamientos.

Contenidos: -Esquema de antecedentes-conducta-consecuencias: Se entiende por conducta a las respuesta motoras que aparecen en toda cadena de conducta. Toda conducta tiene unos antecedentes y unas consecuencias. Se entiende por antecedentes todo lo que ocurre antes de la conducta y está relacionada con ella. Éstos pueden ser externos (es la situación, se refiere a lo que ocurre fuera de nosotros y puede percibirse por los sentidos) e internos como los pensamientos y sentimientos.Acerca de los pensamientos hay que anotar que es aquello que nos contamos a nosotros mismo sobre la situación, y los sentimientos son el estado emocional que uno percibe como generado por los pensamientos. Las consecuencias son todo aquello que ocurre después de una conducta y que está relacionado con ella. Pueden ser positivas o negativas, y ocurrir a corto y largo plazo.

Técnicas utilizadas: Tormenta de ideas. Puede servir para ilustrar el tema relacionar las cadenas de conducta

con los fotogramas de una película. Fotograma a fotograma va configurándose la película, así como cadena tras cadena lo hace nuestro comportamiento.

SESION SEGUNDA: Cadenas de conducta y aprendizaje.

Objetivos:

1. Proporcionar un esquema explicativo del aprendizaje y mantenimiento de las conductas, especialmente de la conducta de beber alcohol.

Contenidos: -Explicar que las conductas se aprenden en función de las consecuencias, por asociación y por modelos. - Describir los efectos positivos y negativos, a corto y largo plazo del consumo de alcohol. Explicar en qué consiste el balance decisional de la conducta.

Ejercicios de la sesión: Para explicar el aprendizaje por consecuencias se puede recurrir al ejemplo del llanto de los niños. Para el aprendizaje por asociación se puede poner el ejemplo del limón y para el aprendizaje por modelos recurrir a los ejemplos de imitación, por parte de la gente, de los actores o actrices de moda. Técnicas utilizadas: 1) Tormenta de ideas.

2) Ejemplos. Ejemplo del llanto de los niños. Todos los bebés lloran. Cuando esto ocurre con uno de ellos podemos comprobar como callan o continúan llorando según el tipo de persona que este frente a ellos. Cuando hay una persona que los suele coger en brazos, el niño continua llorando hasta ser cogido. Cuando está frente a una persona que no le presta atención no suelen llorar. Puede decirse que cuando determinada conducta (llorar) va seguida de consecuencias positivas para el sujeto (ser abrazado, mimado), dicha conducta tiende a repetirse. Ejemplo del limón. La gente que ha probado el limón reconoce la sensación que produce. Si cerramos los ojos e imaginamos un limón abierto por la mitad y que lo mordemos, notaremos una sensación parecida. Comenzaremos a salivar como si lo hubiésemos probado. Esto ocurre así porque la sensación que produce el limón se ha condicionado o asociado a su imagen. SESION TERCERA: Identificación de estímulos internos y externos. Objetivos:

1. Aprender a diferenciar los estímulos externos de los internos. 2. Aprender a identificar situaciones de riesgo 3. Reconocer el papel de los pensamientos como mediadores entre la situación y

el sentimiento, así como identificar los pensamientos que con mayor probabilidad pueden generar estados emocionales negativos

4. Reconocer los sentimientos como señales de cambio y observar las propias respuestas fisiológicas.

Contenidos: Explicar los antecedentes externos e internos, los primeros son aquellos lugares, personas o situaciones que pueden recordar el consumo de alcohol. Los segundos son los pensamientos o sentimientos que pueden generar un aumento del deseo de beber. Los pensamientos cumplen una doble función en la cadena de conducta ya que por un lado interpretan las situaciones externas y por otro provocan el sentimiento. Hay que definir como pensamiento irracional a aquel que nos hacer sentirnos exageradamente mal y nos lleva a conductas autodestructivas. Las cuatro categorías de pensamientos irracionales son: Acientíficos (No pueden ser comprobados: “Todo lo hago mal”), catastrofizantes (anuncian sucesos trágicos: “Esto es el final”), imperativos (nos obligan a hacer algo o nos imponen obligaciones hacia los demás: “Debería de ser mejor padre”), de necesidad psicológica (convierten nuestros deseos en algo imprescindible para nuestra supervivencia: “Necesito beber una copa”). Los sentimientos o estados emocionales constituyen una serie de reacciones fisiológicas que surgen tras las cogniciones. Estos sentimientos pueden ser etiquetados de positivos o negativos. Las emociones pueden ordenarse en una escala imaginaria dependiendo de la intensidad, ésta estará influenciada por la situación que la haya provocado y por la interpretación que hagamos de dicha situación. Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Identificar las variables fisiológicas de emociones como la alegría, ansiedad, tristeza, enfado. SESIÓN CUARTA: Identificación de la respuesta fisiológica del deseo de beber

Objetivos:

1) Reconocer el deseo de beber como un conjunto de respuestas fisiológicas.

2) Aumentar la probabilidad de identificar las respuestas fisiológicas del deseo de beber.

Contenidos: Explicar que el deseo de beber tiene una serie de correlatos fisiológicos que pueden ser reconocidos y provocados por situaciones, lugares o personas que nos acompañaban cuando bebíamos, o por pensamientos relacionados con la bebida. Se deberían identificar y clasificar las respuestas fisiológicas en una escala imaginaria de 1-10. Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Identificación de respuesta fisiológicas del deseo. 3) Antes de finalizar la sesión llevar a cabo un ejercicio distractor o introducir un tema distendido para disminuir la tensión y el deseo de beber. SESIÓN QUINTA: Análisis de consecuencias Objetivos: Aprender a anticipar y valorar las consecuencias que se derivan de la conducta de beber.

Contenidos: Explicar que las conductas se mantienen por las consecuencias de las mismas, si estas son positivas aumenta la probabilidad de que se repita y si son negativas tienden a extinguirse. Explicar las consecuencias positivas y negativas, a corto y largo plazo del consumo de alcohol y de la abstinencia, de forma que el sujeto pueda tener esa matriz de consecuencias, que le servirá para entender el balance decisional. MODULO 2: ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO SESIÓN SEXTA: Estrategias de afrontamiento del deseo de beber Objetivos:

1) Entender el deseo de consumir como un acontecimiento habitual dentro del

proceso de deshabituación. 2) Desmontar la idea irracional de que es inevitable consumir cuando aparece

el deseo de beber. 3) Proporcionar el paciente las estrategias de afrontamiento ante el deseo de

consumo

Contenido:

Repasar el correlato fisiológico del deseo y los desencadenantes. Señalar las diferentes estrategias de afrontamiento: evitación, pedir ayuda, pensar en las consecuencias negativas del consumo o en las consecuencias positivas de la abstinencia.

Los desencadenantes más comunes del deseo son: exposición a alcohol, ver otra gente bebiendo, contacto con situaciones, lugares y gente comúnmente asociados con la bebida, determinado tipo de emociones (tanto negativas como positivas) y estados mentales. Algunos desencadenantes son difíciles de reconocer, y el autorregistro puede ayudarte a reconocerlos.El camino más fácil para manejar el deseo y el impulso es eliminarlos en primer lugar. Esto puede hacerse reduciendo tu exposición a los desencadenantes.

A veces el deseo no puede ser evitado y es necesario encontrar una forma de afrontarlo. Hay diferentes estrategias: 1) implicarte en actividades en las que estés distraido; 2) Hablar con alguien sobre el deseo de beber ayuda a descargar y aliviar sentimientos desagradables.3) Esperar hasta que pase. El impulso o deseo de beber se parece mucho a un océano de olas. Son pequeñas cuando empiezan, crecen, rompen y desaparecen. Puedes imaginarte a ti mismo como un surfero sobre la ola, que permanece en ella hasta que alcanza su máximo y rompe. Hay tres pasos básicos para afrontar el deseo de beber: a). Hacer un autorresgistro del deseo fijándote en las respuestas fisiológicas, qué zonas del cuerpo se ven más implicadas en dicha respuesta y cómo es la sensación) b). Centra la atención en un área y describe cómo son las sensaciones exactas: calor, frío, hormigueo, entumecimiento, tensión o relajación en los músculos. Describe los cambios en la sensación. c). Repítelo en cada área de tu cuerpo en la que experimentes deseo de beber. La finalidad es experienciar el deseo de una nueva manera. Se convertirá en algo familiar y aprenderás como llevarlo hasta que desaparezca de forma natural.4) Cambiar tus pensamientos: al experimentar deseo de beber mucha gente tiene tendencia a recordar sólo los efectos positivos del alcohol y olvidar las consecuencias negativas. A veces es útil tener una lista en una pequeña tarjeta que puedas llevar contigo con las consecuencias negativas del consumo. Has de saber que lo que te digas sobre tu deseo de beber afectará a cómo la vivencies y la forma de manejarlo. Tu autodiálogo puede servir para incrementar el impulso por beber o para hacerlo más fácil de manejar. Este es un proceso automático que no requiere tu atención y del que no te das cuenta. Hay dos pasos básicos para usar el autodiálogo de manera constructiva:

- Apuntar lo que te dices sobre el impulso que te hace más difícil controlarlo,

incrementando tu malestar. - Desafiar esa afirmación. Si el desafío es efectivo te sentirás mejor incluso

aunque el sentimiento no desaparezca completamente. Algunos desafíos útiles son: ¿cuál es la evidencia?, ¿qué hay tan terrible en ello?, tu eres un hombre normal y tienes derecho a cometer errores. Algunos de estos pensamientos sustitutorios solo son necesarios al principio, muchos impulsos disminuirán y desaparecerán, y no necesitarás reemplazarlos constantemente.

Técnicas: Tormenta de ideas. Ejercicios para la sesión: a) Hacer una lista de los desencadenantes del deseo. Señala aquellos que tu puedes evitar o a los que puedes reducir la exposición (como no tener alcohol en tu casa). b) Diseña un plan para el deseo. Selecciona dos o tres de las estrategias generales que fueron discutidas y haz un plan sobre como las pondrías en

práctica si experimentas un impulso. Recuerda que el deseo puede venir cuando menos se espera. Por ejemplo, si crees que implicarte en una actividad distractora te ayudaría ¿qué actividades elegirías? ¿te son accesibles ahora? ¿cuáles pueden necesitar preparación? Si tu sintieras deseo de beber, ¿a quien llamarías en primer lugar? Apartado especial de la sexta sesión: Instrucciones sobre como abordar el consumo ocasional. 1. Párate, haz un breve balance de las consecuencias negativas y positivas a largo plazo. 2. Mantén la calma. Recuerda que un consumo no es una recaída y que todavía puedes evitar tomar una nueva copa. 3. Aléjate de donde estés o pide ayuda. Instrucciones para abordar el deseo de beber. 1. Realiza un breve ejercicio de relajación (respiraciones profundas). 2. Intenta pensar en positivo (No pienses que el deseo de beber te va a llevar a consumir). 3.Intenta distraerte con una actividad. 4. Cuando haya desaparecido el deseo apúnta en un cuaderno cúales han sido los desencadenantes. Hoja recordatorio para leer en casa

1. Los impulsos son normales en los procesos de recuperación. No son un signo de fallo. Trata de aprender de ellos cuales son los desencadenantes de tu deseo de beber.

2. Los impulsos son como océanos de olas. Se hacen más fuertes solo hasta un punto, y entonces empiezan a desaparecer.

3. Ganarás cada vez que derrotes un impulso no cediendo. Los impulsos solo se hacen más fuertes si caes en ellos y los alimentas. Un impulso finalmente se debilitará y desaparecerá si no lo alimentas.

SESIÓN SÉPTIMA: Manejo de la ansiedad Objetivos:

1) Proporcionar un conocimiento básico sobre la ansiedad y las formas de afrontarla.

2) Discutir lo que piensan los miembros del grupo sobre la ansiedad. 3) Identificar los diferentes componentes de la ansiedad: cognitivos, físicos y

conductuales. Contenidos: Describir las diferentes formas de afrontamiento a los componentes de la ansiedad. Para el componente cognitivo: identificar pensamientos negativos y errores de

pensamiento, pensar positivamente, tareas de autoconvencimiento. Para el componente físico: relajación. Para el componente conductual: identificar conductas de ansiedad, técnicas de relajación. - Aprender a desmontar un pensamiento negativo. - Identificar situaciones de ansiedad. - Aprender un ejercicio de relajación. Técnicas utilizadas: 1) Tormenta de ideas. 2) Técnica de relajación. SESION OCTAVA: Afrontamiento de la depresión. Objetivos: Aprender a reconocer los componentes de la "depresión" y cómo afrontarlos. Contenidos: - Explicar qué es la "depresión" y sus componentes cognitivos, físicos y conductuales. - Identificar situaciones en las que se sientan "deprimidos". - Explicar formas de afrontar las situaciones en las que se sientes "deprimidos". Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing. SESIÓN NOVENA: Afrontamiento de las Situaciones de riesgo Objetivos:

1. Definir las situaciones de alto riego y como enfrentarse a ellas. 2. Conceptualizar lo que son las situaciones de alto riesgo. 3. Identificar, en cada caso, las situaciones de alto riego por orden de importancia. 4. Revisar como se han enfrentado a este tipo de situaciones en el pasado y

explicar otras alternativas. 5. Revisar tareas realizadas por el grupo en casa sobre situaciones de riesgo. 6. La tarea que deben realizar en casa será: qué tipo de situaciones de riego

pueden darse en el futuro y como afrontarlas. Contenidos: Las estrategias de afrontamiento ante estímulos externos son: la evitación, el escape y el control estimular (modificar la situación de alto riesgo introduciendo un elemento nuevo que disminuya el riesgo de beber, como el ir acompañado, tomar algún fármaco aversivos, etc). Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Rol playing

Información adicional para la novena sesión PLAN PERSONAL DE EMERGENCIA EN SITUACIONES DE ALTO RIESGO HOJA RECORDATORIO Si me encuentro con un acontecimiento vital que me pone en una situación de riesgo:

1. Abandonaré o cambiaré la situación o el ambiente. 2. Postpondré la decisión de beber durante 15 minutos. Recordaré que la mayoría de

los deseo de beber son limitados en el tiempo y puedo esperar a que desaparezca, y no beber.

3. Me enfrentaré a mis pensamientos sobre la bebida. ¿necesito realmente beber? Me recordaré a mi mismo que mis única verdaderas necesidades son aire, agua, comida y refugio.

4. Pensaré en algo no relacionado con la bebida. 5. Recordaré mis éxitos en este punto. 6. Telefonearé a mi lista de números de emergencia. (nombre- número de teléfono)

Recuerda: sobrellevar esta crisis aumentará tu recuperación SESION DÉCIMA: Estrategias para afrontar los pensamientos molestos Objetivos:

1. Repasar lo señalado en sesiones anteriores sobre pensamientos irracionales. 2. Dotar al paciente de técnicas para detener ese tipo de pensamientos.

Contenidos: Los pensamientos irracionales o molestos no suelen llevar a estados

emocionales desagradables y a conductas de consumo. Las técnicas para afrontar esos pensamientos son: desmontar esos pensamientos; parada de pensamiento y cambio de actividad.

La forma de desmontar los pensamientos se realizó en la sesión tercera. La parada de pensamiento requiere los siguientes pasos: a) detectar los pensamientos molestos; b) utilizar un estímulo fuerte asociado a una palabra corta (Por ejemplo dar una palmada junto a la exclamación ¡Basta ya¡); c)Realice una actividad distractora de forma que su atención esté centrada en algo e impida a los pensamientos molestos volver a repetirse (por ejemplo contar de 3 en 3 hasta 300), d) por último realice una actividad que le sea agradable. Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing. 3) Ejercicio de parada de pensamiento. SESION UNDÉCIMA: Afrontamiento de situaciones de presión. Aprender a decir “NO” Objetivos:

1. Importancia de la asertividad para rechazar una copa. 2. Qué es la asetividad. Identificar los componentes de una conducta asertiva:

pensamientos, sentimientos, conductas. 3. Cómo utilizar la asertividad para rechazar una copa. 4. Identificar situaciones en las que sean necesarias dotes extra de asertividad. 5. Escenificar situaciones en las que se rechace una copa.

Contenidos: Asertividad es la capacidad de realizar nuestros deseo sin sentirnos mal. La presión de grupo son aquellas situaciones donde la intención de otras personas es conseguir que se beba alcohol. Los objetivos de nuestra actitud asertiva deben ser: dejar claro que no queremos beber; disminuir las probabilidades de que nos vuelvan a ofrecer otra copa; sentirnos bien rechazando el consumo y minimizar las consecuencias negativas que conlleva el rechazo del consumo. Las estrategias para ser asertivo y decir “No” son: 1. Escuchar; 2. Definir nuestro objetivo: permanecer firma y no beber. 3. Decir NO con claridad, utilizando la primera persona, mirando la cara del interlocutor, con tono de voz firme, volumen y distancia adecuados y expresión facial seria.4. No utilizar falsas excusas ni dar explicaciones.5. En caso de insistir nuestro interlocutor, cortar la conversación. 6. Retirarse inmediatamente de la situación de riesgo para no dar lugar a nuevos ofrecimientos. Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing. SESION DUODÉIMA: Cambios en el estilo de vida. Objetivos:

1. Aprender en que consiste el estilo de vida y las consecuencias del mismo sobre el consumo de alcohol.

Contenidos: Explicar qué es el estilo de vida y las fuentes que contribuyen a su

desequilibrio. Identificar las fuentes de estrés: Acontecimientos vitales estresantes,

acontecimientos "poco importantes" que contribuyen a desequilibrar el estilo de vida, los "debería" y los "quiero" de cada individuo.

Explicar las formas de afrontar las diferentes fuentes de estrés. Explicar el concepto de adicción positiva y discutir las posibles en cada sujeto.

SESION DECIMOTERCERA: Abordaje de la resolución de problemas Objetivos: Aumentar el conocimiento en "toma de decisiones" y en "resolución de problemas". Contenidos:

• Explicar los procesos están que involucrados en la toma de decisiones y en la resolución de problemas. Describir un balance decisional.

• Identificar los propios patrones de toma de decisiones y de resolución de problemas (patrón de hipervigilancia, patrón evitativo, patrón de decisiones aparentemente irrelevantes, patrón vigilante).

• Enseñar nuevas habilidades para resolver problemas. Técnicas: 1) Tormenta de ideas. 2) Role-playing. MODULO TERCERO: IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DEL PROCESO DE RECAÍDA SESIÓN DECIMOCUARTA: El proceso de recaída Objetivos:

2. Conocer la diferencia entre recaída y consumo ocasional (Fallo). 3. Entender la recaída como un proceso. 4. Entender que es más fácil salir de una recaída cuanto antes se identifique como

tal. Contenidos: Recaída: proceso más o menos duradero que se inicia cuando se desequilibra el estilo de vida llevado durante la abstinencia y que desemboca en el consumo habitual. Fallo ocasional: consumo de alcohol tras un periodo de abstinencia. En tanto que tras el consumo se sabe qué fue lo que le llevo a beber, qué puede hacer para que esto no vuelva a ocurrir y se ponen en marcha estrategias preventivas, es probable que dicho consumo no vuelva a repetirse. Proceso de recaída. Se entiende como una serie de pasos consecutivos que llevan al sujeto hacia el patrón de bebida previo a la abstinencia. Las fases en el proceso de recaída son: a) Desequiliobrios en el nuevo estilo de vida que pueden surgir como acontecimientos

externos que implican situaciones aversivas o poco reforzantes para el sujeto; estilos de vida poco reforzantes.

b) Deseos de gratificación inmediata ante la pérdida de refuerzos. c) Expectativas positivas sobre los efectos del alcohol. d) Permisos y justificaciones para beber o para el mantenimiento del estilo de vida anterior. e) Toma de decisiones aparentemente irrelevantes. f) Aproximación a situaciones de alto riesgo. g) Afrontamientos inadecuados de las situaciones de alto riesgo. h) Aparición del fenómeno de violación de la abstinencia. i) Repetición de los consumos. j) Regreso al patrón de consumo previo al de la recaída.

Técnicas: Tormenta de ideas.

Información adicional de la sesión decimocuarta PLAN PERSONAL DE EMERGENCIA PARA CONSUMOS OCASIONALES

HOJA RECORDATORIO Un consumo ocasional es una crisis en el proceso de recuperación. Regresar a la abstinencia requerirá que pongas todas tus fuerzas en recuperarte. Aquí hay algunas cosas que puedes hacer:

1. Me alejaré del alcohol y del lugar donde tuve el consumo. 2. Me daré cuenta de que una copa o incluso un día bebiendo no tiene porque terminar

en una completa recaída. No caeré en sentimientos de culpa porque yo sé que estos sentimientos pasarán con el tiempo.

3. Pediré la ayuda de alguien más 4. En mi próxima sesión-consulta, examinaré este consumo con mi terapeuta,

discutiremos los acontecimientos previos, e identificaremos los desencadenantes y mi reacción ante ellos. Exploraré con mi terapeuta lo que yo esperaba que el alcohol cambiara o me proporcionara. Trabajaré con mi terapeuta para elaborar un plan de manera que sea capaz de afrontar una situación similar en el futuro.

Recuerda: Este desliz es solo un desvío temporal en el camino a la abstinencia.

SESIÓN DECIMOQUINTA: Afrontamiento de las trampas psicológicas ocurridas durante el proceso terapéutico. Objetivos:

1. Describir las principales trampas psicológicas en el proceso terapéutico. 2. Qué es el efecto de violación de la abstinencia y cómo ocurre. 3. Qué son las decisiones aparentemente irrelevantes y cómo pueden descubrirse.

Contenidos: Los efectos de violación de la abstinencia son: sentir los efectos reforzantes del alcohol; disminución de la autoestima; disminución de la autoeficacia, pensar que se puede controlar el consumo de alcohol después de llevar algunos días sin beber. Las estrategias para afrontar dicho efectos son las siguientes:

- Consumir el menor número de copas posible. - Regresar a casa y contar lo ocurrido. - Desmontar los pensamientos irracionales de fracaso por haber consumido, éste

tipo de pensamientos suelen llevar a consumir más alcohol. - Pensar en lo que se puede hacer para superar el consumo a partir de ahora. - Analizar las consecuencias positivas y negativas de continuar consumiendo y

de estar abstinente. Guía de actuación ante el primer consumo de una recaída 1. Analizar y desmontar la idea de fracaso tras el consumo. Analizar y desmontar la idea de

que no pasa nada tras el consumo. 2. Analizar las consecuencias positivas y negativas del consumo y de la abstinencia. 3. Analizar las posibilidades de que vuelva a ocurrir otro consumo y de qué estrategia se

seguirían. 4. Hablar del consumo con su familia y/o terapeuta. 5. Analizar el consumo en el contexto del proceso de recaída.

Técnicas: 1) Tormenta de ideas. SESION DECIMOSEXTA: Recapitulación de lo explicado Objetivos:

1. Recapitular lo explicado en anteriores sesiones. 2. Identificar estados emocionales que pueden llevar al consumo o a la recaída. 3. Ayudarles a que utilicen las estrategías aprendidas en el programa para afrontar

situaciones de riesgo. 4. Reforzar la utilización de lo aprendido en el programa. 5. Conocer la opinión del grupo sobre el programa. 6. Evaluación individual del programa de prevención de recaídas.

9.4 PROGRAMAS PARA NORMALIZAR EL CONSUMO Este tipo de programas suelen denominarse de "beber controlado", "de bebida normal" o "entrenamiento en autocontrol de la conducta de consumo". Tienen como objetivo el consumo moderado o no problemático, sin descartar en algunos casos la consecución de la abstinencia. Se trata de programas útiles en sujetos con dependencia leve y que no presenten contraindicaciones para este tipo de intervenciones. Terapeuta y paciente establecen los límites sobre el consumo y el seguimiento se realiza mediante un diario de consumo y del deseo de beber. Los pacientes deben de aprender a manejar el deseo de beber en determinadas situaciones ambientales y ante determinados estados emocionales. Se ha señalado que pueden ser diversos los problemas ocasionados por el uso del alcohol, tan diversos como las necesidades asistenciales de las que podrían ser tributarios. Pensar que cuando una persona ha tenido problemas con su bebida será incapaz de volver a normalizar su consumo es falso. También es falso que todo sujeto podría ser capaz de llevar a buen término un programa de bebida controlada. Los estudios a largo plazo sobre la eficacia de este tipo de programas en pacientes que acuden a atención especializada, indican que únicamente un porcentaje del 10-15% se mantienen abstinentes. Hay varias razones que hacen recomendable este tipo de programas. En primer lugar porque algunos pacientes consideran exagerado que el primer tratamiento que se les prescribe para su problemática con el alcohol sea la abstinencia, sin intentar otra posibilidad que les permita moderar su consumo. Es cierto que cuando se intenta este tipo de programa se crea una excelente relación entre el médico y el paciente, de forma que si se fracasa en el objetivo, se suele estar en buena disposición para aceptar la abstinencia. Desde el punto de vista epidemiológico, en la población general hay más individuos con problemas leve-moderados por el alcohol que dependientes graves. Aquellos han sido ignorados o poco atendidos por los dispositivos de Primaria y de especializada hasta que en las últimas décadas se han introducido las intervenciones breves. Además esta forma de abordaje permite captar y tratar un mayor número de pacientes que con los programas basados exclusivamente en la abstinencia, que por otro lado son más proclives a aceptar este tipo de objetivos. En tercer lugar, los programas son relativamente cortos, y económicos; y por último, algunos pacientes cuando han alcanzado el objetivo de controlar su consumo pasan voluntariamente a la abstinencia. 9.4.1. Bases para la realización de estos programas. Definición de normalización del consumo de alcohol Un problema importante en este tipo de programas es definir que se entiende por consumo normal. En algunos casos puede tomarse como referencia el consumo de riesgo, aunque con tal actitud se perjudicaría a sujetos de mayor edad, con patología médica asociada, o

que desempeñen trabajos que requieran un importante esfuerzo físico. De ahí que deban de tenerse en cuenta al menos dos criterios: la dimensión objetiva definida por la cantidad/frecuencia y el aspecto subjetivo de la normalidad. La primera viene definida por los límites correspondientes al consumo de riesgo. Cantidades superiores a 420 g de alcohol por semana en los varones, 280 g en las mujeres y 16-20 g de alcohol por ocasión, suelen ser las pistas que nos llevan a plantearnos la posibilidad de introducir este tipo de intervenciones. Con referencia a la frecuencia del consumo, hay sujetos que consumen diariamente, pero cantidades parecidas, y otros que circunscriben sus consumos en breves periodos de tiempo. Aunque estas técnicas pueden utilizarse en sujetos con ambos tipos de patrones de consumo, debe evitarse el consumo diario y por supuesto queda excluida la intoxicación. Por lo que respecta al concepto subjetivo de normalidad, la cuestión se complica por las diferencias individuales presentes en este criterio. Debería conseguirse, con el tratamiento, que la actitud hacía las bebidas alcohólicas se pareciese a la mantenida hacia los refrescos o zumos. Es decir, que el sujeto, cuando ingiera alcohol, no estuviera pendiente de si le queda mucho o poco contenido, o si va a poder o no tomar otra copa. Hay que procurar que el paciente, cuando beba, pueda estar atento a la conversación de su grupo de referencia, o a la lectura de la prensa o de la actividad que esté realizando simultáneamente mientras consume. Esta actitud hacia la bebida tarda bastante en adquirirse incluso para quienes han conseguido beber cantidades inferiores a las señaladas anteriormente. Criterios de selección de los pacientes Las características de los sujetos que más se benefician de estos programas no están del todo claras. Los datos de diferentes estudios señalan que los mejores resultados se obtienen en dependientes leves y de corta evolución . En algún estudio se considera que las mujeres tienen mejor pronóstico. La tabla 3 recoge los criterios que habitualmente se manejan en este tipo de programas. Como puede verse, suele tratarse de individuos con una corta carrera como dependientes del alcohol, que no hayan desarrollado a lo largo de su vida sintomatología de síndrome de abstinencia y cuyas complicaciones psicológicas, médicas o sociales no contraindiquen el uso del alcohol. Dos son los prototipos más frecuentes que pueden ser vistos en la consulta: a) sujeto que bebe diariamente por encima del consumo de riesgo y que nuca se ha planeado dejar de beber, porque tiene un hábito de consumo muy incorporado a su estilo de vida. b) individuo que no suele beber a diario, y que en algunas de las ocasiones en las que bebe, suele perder el control y acaba embriagándose. Reconoce que desde que le ocurre esto tiene un cierto temor a beber y que la mayoría de las veces había bebido licores, o se encontraba en situaciones sociales en las que “le resultaba muy difícil decir que no”. La dependencia grave viene determinada por la presencia de sintomatología de abstinencia al levantarse. Cuando se hayan presentado estos síntomas, en cualquier momento de la vida, suele contraindicarse este tipo de programas. Las experiencias de las recaídas de este tipo de alcohólicos nos demuestran que pequeños consumos, aunque ocasionales, provocan un incremento en el deseo de beber y una dificultad para manejarlo que les lleva progresar en el consumo, salvo que regresen a la abstinencia. La dificultad de selección puede ocurrir cuando se trata de individuos que han tenido síntomas de abstinencia en momentos ocasionales, como las mañanas después de una borrachera, o durante cortos periodos de tiempo. El hecho de el sujeto sea capaz de beber moderadamente durante periodos importantes hace que el programa pueda tener más éxito. Deben de analizarse las circunstancias en las que pierde el control para establecer las conexiones entre ellas. En muchas ocasiones, el paciente que desea poder beber normalmente, está dispuesto a

llevar a cabo las indicaciones del terapeuta para conseguir la meta. Su motivación constituye un elemento de capital importancia para conseguir el objetivo, en el caso de que pueda realizarse el programa. Las personas con tendencia al control, a la autorresponsabilidad, son más capaces de conseguir este objetivo que aquellos cuyas características de personalidad, aún si constituir un trastorno, les haga proclives al descontrol de impulsos. Algo parecido ocurre con los trastornos psiquiátricos. En primer lugar, no parece ético enseñar a beber a personas cuya patología pueda predisponer al abuso de alcohol. Los pacientes depresivos o ansiosos pueden aprender a utilizar el alcohol para afrontar dichos estados psicológicos, lo que supone el inicio de la dependencia. Tampoco parece ético un programa en el que se utilice el consumo de alcohol cuando el sujeto presenta patologías que pueden verse agravadas por el alcohol. El paciente que vive aislado, sin soporte social, puede encontrar más dificultades para moderar su consumo que aquellos que tienen más posibilidades de ver influenciada su conducta por terceras personas. Aquellas profesiones que impliquen continuas exposiciones al consumo, dificultaran el éxito del programa. El problema puede surgir cuando el paciente está decidido a realizar este tipo de programas y el terapeuta tiene algunas dudas sobre su éxito. En estos casos es posible pactar la realización del programa durante 6-8 semanas y si al final de ese periodo el sujeto presenta dificultades para controlar el consumo se considerará orientar la intervención hacia la abstinencia. Los estudios llevados a cabo apuntan que si tras este periodo el sujeto no es capaz de controlar su consumo, es poco probable que lo consiga en el futuro. El fracaso en estos programas debe ser utilizado como criterio de exclusión para posteriores intervenciones orientadas al control del consumo, de igual manera se excluirán las embarazadas. Antes de iniciar el tratamiento, el médico debe preguntarse si el paciente podría beneficiarse más de otro tipo de tratamiento como las intervenciones breves. Ya que los sujetos con problemas relacionados con el consumo de riesgo o el uso perjudicial, posiblemente respondan mejor con estas técnicas, dejando los programas de bebida controlada para los individuos con dependencia leve o moderada. Dadas la similitudes en ambos planteamientos, no es descartable que ésta última modalidad terapéutica pueda ser iniciada o realizada por completo en Atención Primaria. Una vez que se tiene claro que puede intentarse un programa de bebida controlada, se ha de exponer al paciente el problema, y las posibles alternativas terapéuticas, incluidas las orientadas a la abstinencia. También conviene que sepa que si el programa de control del consumo fracasa, continuará recibiendo tratamiento para su problema. El fracaso del programa puede atribuirse a un error en la selección de la técnica, más que a una falta de aptitud del paciente. De este modo se puede conseguir que el individuo mantenga la motivación y colabore en próximos tratamientos. 9.4.2. Descripción del programa El programa puede llevarse a cabo en grupos o en terapia individual. Las sesiones suelen durar 90 minutos para las grupales y 40-60 minutos para las individuales, a razón de una visita por semana durante ocho semanas. Es recomendable realizar un seguimiento mensual durante los primeros seis meses. Inicialmente el paciente debe permanecer al menos 2-3 semanas de abstinencia. Si el sujeto es incapaz de conseguirlo, debería llevar a un replanteamiento del objetivo, cambiándose

por un programa orientado a la abstinencia. Durante este periodo se puede llevar a cabo una evaluación exhaustiva sobre las circunstancias en las que el sujeto bebe (ver tabla 4). Se extraerán las reglas en las que el sujeto bebe sin complicaciones, advirtiéndole que debe procurar “beber menos”. Suele ser un indicador de mal pronóstico el hecho de que el paciente beba siempre al límite de las normas pactadas. El paciente, durante las primeras entrevistas, recibe información básica sobre el alcohol y las formas de beber con más riesgo (tabla 5). Debe saber que todas estas medidas intentan que no se alcancen los niveles de alcoholemia que le ocasionaron problemas en el pasado. Si conoce que su capacidad de metabolización es de aproximadamente de 7 g de etanol por hora, podrá hacer una estimación del nivel de alcoholemia asociado con las situaciones en las que perdía el control. Con la finalidad de no alcanzar esos niveles se podrán pactar medidas tendentes a disminuir la ingesta (distanciar los consumos) o retrasar la absorción del alcohol (evitar beber en ayunas, las bebidas carbonatadas o con altos contenidos en azúcar). La mayor parte de los programas publicados contienen los siguientes ocho pasos: 1. Limitar el número de copas al día. 2. Registrar las conductas relacionadas con el consumo. 3. Cambiar el patrón de consumo. 4. Entrenar conductas asertivas para rechazar consumiciones. 5. Establecer un programa de refuerzo para alcanzar los objetivos. 6. Aprender en qué situaciones hay más probabilidades para controlar y cuales no. 7. Aprender habilidades para enfrentarse a determinadas situaciones, sin recurrir a la bebida. 8. Aprender a evitar las recaídas. Limitar el número de copas. En primer lugar hay que delimitar con el paciente lo que se entiende por "copa", así como el número de ellas que puede beber. Como se comentó en capítulos previos, una "copa" es el equivalente a una unidad de bebida estándar (unidad de bebida estándar, UBE). Es decir, el equivalente a una caña de cerveza, una copa de vino, o media copa de licor. Aunque es necesario pactar los límites para cada uno de los pacientes, se procura que no sobrepasen las 12 unidades por semana en el caso de los varones y de 7 por semana para las mujeres, no debiendo beber más de tres unidades en un mismo día. Hay que insistir en que no deben beber diariamente. Es importante que el paciente entienda el porqué de los límites. Estos vendrán definidos no sólo por los estudios epidemiológicos de los que proceden los niveles de riesgo, sino porque en la evaluación del sujeto, determinados consumos y situaciones se asociaban frecuentemente con problemas. Registrar las conductas relacionadas con el consumo. Es muy recomendable que el paciente disponga de un pequeño registro como el de la figura 3. El hecho de que tenga que anotar los consumos, hace que se dirija su atención a la tarea que le ocupa: la de controlar su consumo. Además, estos registros son una fuente importante de información, tanto para el paciente como para el terapeuta. Los pacientes pueden relacionar determinados lugares con haberse excedido en el consumo y comenzar a plantear estrategias correctoras, como las de evitación. Habitualmente se les solicita el registro al inicio de la sesión. Cambiar el patrón de consumo. Una de las primeras normas es la de cambiar las bebidas de alta graduación por otras de menor grado alcohólico. Se les aconseja evitar las de alto contenido en azúcares o las carbonatadas, ya que en ambos casos, la absorción del alcohol es más rápida y se consiguen unos niveles de alcoholemia más altos y precoces. Suele ser una táctica adecuada que cambien su bebida habitual por otra que pueda considerarse más

normalizante para el sujeto. Así, un sujeto que bebía preferentemente cerveza, puede optar por el vino, y en le caso de que el sujeto bebiera combinados (ginebra con refrescos) podría pasarse a la cerveza o al vino. Conviene que aprendan a beber despacio y a que dejan un tiempo entre consumos, alternando con refrescos o zumos. Ante preguntas como cuanto tiempo tiene que durarles una caña y en que momento pueden pedirse otra, se les suele explicar que han de beber pequeños sorbos en lugar de grandes tragos, de esta forma se evitaran picos de alcoholemia. El mínimo número de sorbos que debe durar una caña de cerveza suele ponerse en 12, transcurriendo un mínimo de 60-90 segundos entre sorbos. Una vez que se ha consumido la caña, se alternará con un refresco, para que entre consumos de alcohol haya más de una hora. El paciente sabrá que en ese tiempo su organismo suele ser capaz de metabolizar aproximadamente unos siete g de etanol. Entrenar conductas asertivas para rechazar consumiciones. Es frecuente que los pacientes se vean sometidos a determinadas presiones para que beban, pese a haber alcanzado el límite pactado con el terapeuta. En algunas ocasiones puede ser suficiente con decir que no, pero en otras se verán obligados a actuar de forma más asertiva. De ahí la utilidad de tener una serie de frases que poder utilizar con rapidez, así como haber ensayado su utilización. Este tipo de ensayo suele hacerse en grupo o bien grabando el ensayo en vídeo. El sujeto puede observar los componentes verbales y no verbales de su respuesta y modularlos para ser asertivo, sin llegar a la agresividad. Establecer un programa de refuerzo para alcanzar los objetivos. Es importante que cuando el sujeto vaya alcanzado los objetivos previstos durante el tratamiento sea reforzado adecuadamente. Hay varias fórmulas de autorrefuerzo que pueden ser utilizadas. La más sencilla consiste en verbalizar lo bien que uno lo está haciendo con frases como "¡lo estoy haciendo fenomenal¡", "¡muy bien, tengo que continuar así¡". Algunos pacientes pueden tener algún tipo de reparo a hablarse, por temor a ser vistos y a que los demás piensen que está loco. Hay que tranquilizarlos y decirles que se trata de una estrategia frecuentemente utilizada en psicología. También pueden utilizarse como refuerzos propuestas del propio paciente, como la de comprarse un compacto de música por cada semana o quincena que se haya conseguido el objetivo, o utilizar el tiempo libre de una forma más edificante. En este tipo de programa también se incluyen las sanciones por no haber conseguido las metas previstas. Estas nunca deben de ser desmesuradas, ya que hay pacientes que guiados por sentimientos de culpa proponen castigos como que si "vuelvo a emborracharme que me echen de casa". Aprender en qué situaciones hay más probabilidades para controlar y en cuales no. Una vez que el sujeto realiza los registros de qué bebe, cuándo, cuánto, donde, con quién y qué tipo de consecuencias aparecen, estará en disposición de tomar algunas de las siguientes estrategias: a) evitar por completo el consumo de alcohol en presencia de un tipo de antecedente, como por ejemplo al salir del trabajo, o tras algún tipo de discusión. b) limitar el tiempo y/o el dinero que uno había dispuesto para situaciones en las que habitualmente bebe. c) Encontrar fórmulas de afrontar las situaciones en las que bebe en exceso, de forma que no pasen por la utilización del alcohol. Suele ser muy útil enseñarles a manejar emociones como la fustración y la rabia. Aprender habilidades para enfrentarse a determinadas situaciones, sin recurrir a la bebida. Cuando un individuo se ha acostumbrado a beber, se da cuenta que el alcohol tiene una serie de consecuencias positivas: mejora su estado de ánimo, su ansiedad, le despeja sus preocupaciones. Si el alcohol es la única alternativa que utiliza para afrontar estas situaciones, es muy probable tienda a beber cada vez que aquellas aparezcan. Si por el contrario, tuviera un amplio abanico de alternativas, el riesgo de utilizar el alcohol

disminuiría. La intervención con nuestros pacientes pasará pues por: a) analizar con el paciente cual es la función que cumple su deseo de beber; b) establecer que conductas alternativas a la bebida pueden también satisfacerlas. Esta técnica también ha recibido el nombre de "nuevos caminos". Aunque algunos pacientes se resisten a hablar de las consecuencias positivas del alcohol, suelen sorprenderse cuando somos nosotros quienes señalamos algunos de los efectos más conocidos: euforia, relajación y desinhibición. Cuando el paciente entiende que, en su caso, también hay situaciones en las que busca los efectos del alcohol, por determinados motivos. Se recurre a diseñar una tabla con tres columnas donde se anotarán (ver figura 4) las situaciones desencadenantes, los efectos deseados y las alternativas al consumo. Para encontrar el mayor número de alternativas deben de apuntarse todas y cada una de las que el paciente considere posibles, con posterioridad se elegirán las más idóneas. Tras este tipo de técnicas el terapeuta deberá entrenar a su paciente en aquellas habilidades necesarias para llevar a cabo las alternativas seleccionadas, como son las técnicas de relajación, en habilidades de comunicación, o en resolución de problemas. Aprender a evitar las recaídas. Suelen producirse cuando el paciente va sobrepasando los límites marcados en el tratamiento. Puede aparecer de forma brusca o más frecuentemente de manera gradual. De ahí que los autoregistros constituyan un buen indicador de la misma. Tras producirse puede volverse a los niveles iniciales del consumo o si tras varios intentos no ha habido éxito cabe plantearse la abstinencia. Aunque existen programas específicos de prevención de recaídas, en estos casos se trata de que el paciente aprenda correctamente a detectar las situaciones de riesgo y a evitarlas, utilizando para ello todas las habilidades que se hayan podido ir entrenando a lo largo del tratamiento. TABLAS Y FIGURAS Tabla 3. Criterios de selección para programas de bebida controlada Dependencia leve o moderada Ausencia de patología psiquiátrica. Se excluirán los siguientes:

Trastornos depresivos Trastornos por uso/dependencia de benzodiacepinas, opiáceos, cocaína, cannabis Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Embriagueces patológicas

Ausencia de complicaciones físicas que contraindiquen total o parcialmente el uso del alcohol. Se excluirán los siguientes:

Enfermedades neurológicas como epilepsia, parkinson, traumatismos o tumores del sistema nervioso central. Patología digestiva o hepática Patología cardiovascular Patología endocrinológica o metabólica

Ausencia de complicaciones sociales graves: indigencia, falta de soporte social Patrón de consumo caracterizado por no ser diario Demanda externa importante para beber Deseo de realizar un programa orientado al consumo normal No deben incluirse: embarazadas, personas que estén tomado psicotropos, ni jóvenes menores de 21 años

Tabla 4. Evaluaciones psicológicas básicas para realizar programas de bebida controlada Análisis funcional del consumo problemático que incluye:

Autorregistro de bebida diaria normal Análisis de situaciones en las que el beber le ocasiona problemas Análisis de las situaciones en las que bebe no le ocasiona problemas

Extraer reglas particulares para beber, haciendo hincapié en las siten las que el sujeto bebe sin problemas Tabla 5. Recomendaciones para beber menos Acciones Explicación o motivo Tomar alcoholes de baja graduación

Se evitan picos de alcoholemia

Espaciar los consumos Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones. Se procurará no tomar más de 7 g de etanol por hora (suele ser la cantidad que se puede metabolizar normalmente en ese tiempo)

Alternar bebidas alcohólicas con refrescos y zumos

Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones

No beber con el estómago vacío

Se retrasa la absorción del alcohol. De ahí que se opte por el consumo durante las comidas

Evitar combinaciones de alto contenido en azúcares o en anhídrido carbónico

Los azúcares y el anhídrido carbónico aceleran el paso del etanol desde el tubo digestivo al torrente sanguíneo

Evitar beber sólo, o cuando se está triste o nervioso

En esas situaciones es más fácil que se condicione el alcohol a cambios en el estado de ánimo y por tanto se aumenta el riesgo de volverlo a utilizar en parecidas circunstancias

Practicar deportes o actividades de ocio a las horas en las que habitualmente se bebía

Se produce un contracondicionamiento, de forma que si el sujeto vuelve a su antiguo patrón de consumo notará haber perdido el refuerzo que obtenía con las otras actividades, y le resultará más fácil dejar de beber

CAPITULO 9 - Bibliografia Kadden R, Carroll K, Donovan D, Cooney N, Monti P, Abrams D, Litt M, Hester R. Cognitive behavioral coping skills therapy manual. A clinical research guide for theraìsts treating individuals with alcohol abuse and dependence. National Institute on Laochol Abuse and Alcoholism. Rockville, 1992. Marlatt A, Gordon J. Relapse Prevention. Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. The Guilford Press, New York, 1985. Miller WR, Hester RK. Matching problems drinkers with optimal treatments. En: WR Miller y N. Heather (Eds). Treating addictive behaviors: Processes of Change. New York: Plenum Press. 175-204, 1986. Miller WR, Muñoz RF. How to control your drinking. Alburquerque, NM: University of New Mexico Press, 1982. Miller WR, Zweben A, DiClemente C, Rychtarik RG. Motivational Enhacement Therapy Manual. A clinical research guide for theraìsts treating individuals with alcohol abuse and dependence. National Institute on Laochol Abuse and Alcoholism. Rockville, 1992. Plan Regional sobre Drogas. Programas de Intervención. Prevención de recaídas. Plan Regional sobre Drogas.Madrid. 1995. Sanchez-Craig M, Annis HM, Bornet AR, MacDonald KR. Random assignement to abstinence and controlled drinking: Evaluation of a cognitive-behavioural program for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1984; 52: 390-403.

CAPITULO 10

Programas de reduccion de daños y riesgos en el alcoholismo.

10.1 INTRODUCCION El concepto de disminución de daños y riesgos comenzó a utilizarse con amplitud en el mundo de las adicciones a finales de los 80, sobre todo como respuesta a las consecuencias de la infección por VIH en usuarios de drogas por vía parenteral. La gravedad del SIDA hizo que su control fuese prioritario y que se relegase a un segundo término el control de la enfermedad adictiva. Las estrategias que existían para el control de la enfermedad adictiva, los programas libres de drogas, no solo no conseguían la abstinencia ni reducían el consumo en un grupo de pacientes, sino que además alejaban a éstos de los dispositivos sanitarios. El objetivo básico de los programas de reducción de daños es conseguir el acercamiento a los dispositivos sociosanitarios como punto de partida para disminuir la mortalidad, morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Estos programas estaban inicialmente dirigidos a un restringido grupo de pacientes ( HIV, embarazadas, enfermedades severas asociadas) y con el tiempo se han ido flexibilizando sus criterios y de ser programas dirigidos a solucionar complicaciones de los adictos, pasaron a formar parte del arsenal terapéutico de la propia dependencia, estableciéndose su uso como una alternativa para aquellos dependientes crónicos con múltiples recaídas, donde los resultados de los programas libres de drogas no han sido eficaces. En el mundo del alcoholismo, donde los problemas originados por el consumo de alcohol eran muy variados y con distintas gravedades, ya se había planteado desde los años setenta la actuación sobre los riesgos del consumo al utilizar, como guía de intervención, la distinción entre problemas relacionados con el alcohol y dependencia alcohólica. A esta distinción se añadiría la introducción, desde los modelos de salud pública, del concepto de consumo de riesgo. Todos los programas de intervención sobre el consumo de alcohol dirigidos a población de consumo de riesgo, de consumo excesivo y de problemas relacionados con el alcohol entrarían dentro de la categoría de programas de reducción de daños, teniendo como objetivo no la abstinencia absoluta sino el situar el consumo por debajo de un umbral que se considera de riesgo. En la dependencia alcohólica, como ocurre en la dependencia de opiáceos, estos programas van dirigidos a pacientes crónicos con múltiples recaídas y con malos resultados en los programas libres de drogas.

10.2 INTERVENCIONES EN EL CONSUMO DE RIESGO El consumo de riesgo es un término ligado a la cantidad de alcohol ingerida. Se considera como tal a la ingestión de una cantidad de alcohol que, si se mantiene el tiempo, tarde o temprano terminará produciendo algún problema relacionado con el alcohol. La intervención estaría indicada en toda persona que, al realizar su historia clínica y preguntar por sus hábitos de consumo de alcohol, se encontrase unos niveles de consumo, siguiendo patrones anglosajones, por encima de 140 gramos de alcohol puro a la semana para la mujer y de 280 para el hombre. En nuestro medio el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud que se sigue en muchos Centros de Salud establece como límite 168 g/semana para la mujer y el doble para el hombre. El objetivo de estas intervenciones es la reducción de la ingestión por debajo de estos límites. Una intervención mínima o breve puede ser suficiente para conseguirlo. Esta intervención se compone de una o dos entrevistas de 10 a 15 minutos de duración. Puede incluir también la entrega de un folleto con información sobre los riesgos del consumo de alcohol y recomendaciones para evitarlos. Se pueden plantear controles anuales para reevaluar los niveles de consumo y reforzar los mensajes preventivos. El contenido de la intervención debe centrarse en resaltar los aspectos positivos de la reducción del consumo (Tabla 1), y las complicaciones y problemas del consumo excesivo (Tabla 2), así como sugerir estrategias para facilitar la reducción del consumo (Tabla 3). El contenido y los mensajes de estas tablas es orientativo, debiéndose adaptar el contenido y los mensajes a cada una de las personas y a las características de su patrón de consumo. Los elementos que hacen eficaces a estas intervenciones los han recogido Bien, Miller y Toningan (1993) en el acrónimo FRAMES, que son las iniciales de Feedback (información), Responsability (responsabilidad), Advice (consejo), Menu of Change (menú de cambio), Empathy (empatía), Self-Efficacy (autoeficacia). Esto supone, desde el punto de vista práctico que en el contexto de una buena relación terapéutica con un estilo empático, reflexivo y cálido se debe informar al paciente acerca de sus condiciones físicas psicológicas y sociales y de los efectos y consecuencias del abuso de alcohol. Se le debe transmitir que él es dueño y responsable de sus actos y que tiene capacidad para elegir y tomar la decisión que quiera con respecto a cambiar su conducta de bebida. Se le debe aconsejar hacerlo, llegar a un acuerdo concreto de los objetivos a conseguir y reforzar la confianza del paciente en sí mismo y en sus expectativas de que realmente puede lograr los objetivos propuestos.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Aspectos positivos de la reducción del consumo Si usted bebe menos:

• Ganará en agilidad mental • Se encontrará físicamente mejor • Tendrá mejor apetito • Disfrutará más de la vida • Conducirá de una manera más segura • Ahorrará dinero y mejorará económicamente • Mejorará su concentración y rendimiento en el trabajo • Mejorará su autoestima y su posición social.

_____________________________________________________________________ Tabla 2. Complicaciones y problemas del consumo excesivo Si usted bebe en exceso:

• Pierde reflejos y tarda más en reaccionar • Aumenta el riego de que sufra accidentes de tráfico, laborales y

domésticos • Su organismo sufre y aunque por ahora se vaya recuperando, con el

tiempo puede padecer enfermedades hepáticas, gastritis, diarreas, hipertensión, anemia, diabetes, dificultades para dormir, ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, etcétera.

• Rinde menos en el trabajo y su promoción personal y sus relaciones laborales se dificultan, arriesgándose a que le despidan.

• Está usted más irritable y aguanta menos, favoreciéndose las discusiones y peleas en su casa.

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_____________________________________________________________________ Tabla 3. Estrategias para reducir los niveles de consumo Si desea beber menos:

• Intercale al menos 1 ó 2 días sin alcohol cada semana • Beba a pequeños sorbos, haciendo durar más la bebida • Deje el vaso sobre la mesa, entre sorbo y sorbo • Beba sólo con las comidas o tras haber comido • Paladee la bebida (beba por su sabor, no por sus efectos) • Cambie el tipo de bebida a otro de menor graduación • Descubra las bebidas sin alcohol • Diluya los licores y bebidas destiladas en refrescos no alcohólicos • Demore la hora de inicio de la ingestión • Aprenda a rechazar invitaciones • Reduzca el número de copas en las rondas o intercale entre ellas bebidas

no alcohólicas • Amplíe su repertorio de ocio y no lo reduzca solo a ir de copas • Lleve en su cabeza el límite de lo que quiere beber y no pierda la cuenta

de lo que lleva bebido.

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10.3 INTERVENCIONES EN LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Se consideran problemas relacionados con el alcohol todas aquellas enfermedades o problemas de cualquier tipo en los que se ha constatado la existencia de una relación causal directa o coadyuvante del consumo agudo o crónico de alcohol. Dos son los objetivos terapéuticos en presencia de un problema relacionado con el alcohol, el manejo de la complicación asociada al consumo y la modificación de los patrones de consumo. Actuar sobre el patrón de consumo es actuar sobre la causa de la enfermedad o problema actual y al mismo tiempo es prevenir la aparición de nuevas complicaciones y riesgos. Mientras está presente la enfermedad o problema asociado al alcohol, la prescripción debe ser la abstinencia absoluta. Una vez resuelta la complicación actual, y siempre que se haya descartado un síndrome de dependencia de alcohol, se puede plantear como objetivo terapéutico la reducción de los niveles de consumo por debajo de las cantidades consideradas de riesgo: 140 gramos a la semana para la mujer y 280 para el hombre. Se ha demostrado que las intervenciones breves son eficaces en la modificación de los patrones de consumo de estas personas. Tienen las características descritas para las intervenciones mínimas pero se ha de hacer un seguimiento más intensivo, con entrevistas de control y de recuerdo cada mes o cada dos meses a lo largo de uno o dos años. En ocasiones, aunque no haya una dependencia, puede haber un hábito de consumo excesivo y con problemas asociados de años de duración y cuya modificación va a requerir intervenciones más intensivas que pasan, además de las ya señaladas, por enseñar al paciente a identificar cuánto bebe y las situaciones y circunstancias que favorecen el consumo. Para esta finalidad son muy útiles los autorregistros diarios o semanales, en los que aparecerán recogidos cuándo bebe, qué cantidad, dónde, con quién, en que estado o situación personal y como se encontraba después de beber. Se discute con el paciente los resultados del autorregistro, se le señalan las situaciones de mayor riesgo y se discuten las respuestas alternativas que podría dar a las mismas y las estrategias que puede poner en marcha para no consumir o para reducir el consumo (Tabla 3). En el caso de que los objetivos de reducción de consumo no se consigan en dos o tres meses, se debe plantear el diagnóstico diferencial con una dependencia alcohólica y su abordaje como ésta, con un cambio de objetivos en cuanto al consumo y la prescripción de la abstinencia absoluta. Los cambios en los patrones de consumo con un predominio de ingestión de grandes cantidades de bebidas de alta graduación concentrada en unos o dos días de la semana, los fines de semana, ha llevado a la aparición de importantes problemas asociados a la intoxicación en un grupo de población especial como son los jóvenes y adolescentes, que en la mayoría de las ocasiones no existe una dependencia y para los que se han planteado programas de reducción de daños que van dirigidos a reducir los niveles de consumo en estos periodos y en los que se han mostrado eficaces y de gran ayuda la utilización de fármacos reductores del deseo de beber como la naltrexona, utilizada de manera puntual los días de fin de semana. Las dosis utilizadas son las mismas que las utilizadas en la dependencia con rangos entre 50-100mg, con resultados que ponen de manifiesto la disminución de la cantidad de alcohol consumido y la disminución del número de embriagueces tras el consumo. Estarían indicados en aquellas personas con un patrón

episódico con altos niveles de consumo, de alcohol por encima de 80 a 100g de alcohol puro, con intoxicaciones frecuentes, todos o casi todos los fines de semana, y que no se planteen la abstinencia absoluta como objetivo. El tratamiento farmacológico sería un componente más de un programa de tratamiento con un modelo de intervención breve, en la que se hace hincapié en los aspectos positivos de la reducción del consumo (Tabla 1), las complicaciones derivadas (Tabla 2) y se dan estrategias para reducir la cantidad de alcohol consumido (Tabla 3). TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Aspectos positivos de la reducción del consumo Si usted bebe menos:

• Ganará en agilidad mental • Se encontrará físicamente mejor • Tendrá mejor apetito • Disfrutará más de la vida • Conducirá de una manera más segura • Ahorrará dinero y mejorará económicamente • Mejorará su concentración y rendimiento en el trabajo • Mejorará su autoestima y su posición social.

_____________________________________________________________________ Tabla 2. Complicaciones y problemas del consumo excesivo Si usted bebe en exceso:

• Pierde reflejos y tarda más en reaccionar • Aumenta el riego de que sufra accidentes de tráfico, laborales y

domésticos • Su organismo sufre y aunque por ahora se vaya recuperando, con el

tiempo puede padecer enfermedades hepáticas, gastritis, diarreas, hipertensión, anemia, diabetes, dificultades para dormir, ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, etcétera.

• Rinde menos en el trabajo y su promoción personal y sus relaciones laborales se dificultan, arriesgándose a que le despidan.

• Está usted más irritable y aguanta menos, favoreciéndose las discusiones y peleas en su casa.

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_____________________________________________________________________ Tabla 3. Estrategias para reducir los niveles de consumo Si desea beber menos:

• Intercale al menos 1 ó 2 días sin alcohol cada semana • Beba a pequeños sorbos, haciendo durar más la bebida • Deje el vaso sobre la mesa, entre sorbo y sorbo • Beba sólo con las comidas o tras haber comido • Paladee la bebida (beba por su sabor, no por sus efectos) • Cambie el tipo de bebida a otro de menor graduación • Descubra las bebidas sin alcohol • Diluya los licores y bebidas destiladas en refrescos no alcohólicos • Demore la hora de inicio de la ingestión • Aprenda a rechazar invitaciones • Reduzca el número de copas en las rondas o intercale entre ellas bebidas

no alcohólicas • Amplíe su repertorio de ocio y no lo reduzca solo a ir de copas • Lleve en su cabeza el límite de lo que quiere beber y no pierda la cuenta

de lo que lleva bebido.

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10.4 INTERVENCIONES EN LA DEPENDENCIA ALCOHOLICA En la dependencia alcohólica, la necesidad de programas de reducción de daños y riesgos surge del carácter crónico del proceso en un porcentaje alto de pacientes y de los pobres resultados obtenidos, en un grupo de ellos, con los programas de tratamiento clásicos que giran en torno a la prescripción de abstinencia absoluta de alcohol. La evolución de la dependencia alcohólica no es homogénea y hay un grupo de pacientes que se mantienen con un patrón de consumo y de complicaciones estable a lo largo del tiempo. Revisando los estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes que inician tratamiento en un momento dado y que son reevaluados al cabo de 8 a 20 años, se observa una gran diversidad de resultados, debido a la heterogeneidad de las muestras y porque a veces los criterios de evaluación no coinciden totalmente. No obstante, se puede decir que entre un tercio y una cuarta parte de los que inician tratamiento siguen estando como estaban tras diez a veinte años de evolución. Existe una gran estabilidad de los patrones de evolución, sobre todo en los que se mantienen abstinentes y en los que beben con problemas. Más de dos tercios de los que tenían este status a los dos años de iniciado el tratamiento, seguían teniéndolo cinco años o más más tarde. Esto nos permite decir, en palabras de Vaillant, que la dependencia alcohólica es una enfermedad crónica con una gran estabilidad en los patrones de evolución, con poca progresividad y pequeñas fluctuaciones a lo largo del tiempo dentro de un nivel de gravedad conseguido. Como ocurre con otras enfermedades crónicas y con recidivas frecuentes, el papel de los tratamientos en la evolución queda desdibujado, sobre todo cuando se alarga el tiempo de seguimiento y se elige como criterio de evaluación la ausencia de enfermedad. Eso es lo que nos dicen los resultados del tratamiento, así, las tasas de abandono son altas, aumentando desde cerca del 10% al mes a más del 30% a los seis meses y a más de la mitad a los dos años. La evolución del consumo y de las complicaciones durante el tiempo que permanecen en tratamiento, suele ser buena a corto plazo y va empeorando progresivamente a lo largo del tiempo, pasando desde tasas de abstinencia de cerca del 90% al mes a menos de la mitad a los seis meses y a menos de un tercio a los dos años. Estos resultados deben llevar a plantearnos una visión del tratamiento más amplia, que asuma las características de la dependencia alcohólica como una enfermedad con una tendencia a la recaída que va más allá de la voluntad y motivación de los pacientes, y cuyas funciones serían similares a las que cumple en otras enfermedades crónicas, es decir: funciones de reducción de daños y riesgos, estabilización, mantenimiento y resolución de crisis y recaídas. En la clínica, nos encontramos que el tratamiento lleva a la abstinencia a un grupo de pacientes y a otros les lleva a una reducción de los niveles de consumo y de las complicaciones asociadas y a una mejora de su calidad de vida. No se debe minimizar la importancia de este segundo papel del tratamiento. 10.4.1 CRITERIOS DE ASIGNACION Cuando los dependientes del alcohol entran en tratamiento hay muy pocas variables que predigan la evolución a largo plazo. El principal factor predictivo es la propia evolución a corto y

medio plazo, sobre todo el criterio de abstinencia absoluta, aunque se estima entre un 3% y un 5% el riesgo anual de recaída entre aquellos que se mantienen abstinentes entre año y medio y dos años. Lo que está por delimitar es el tiempo que se requiere estar abstinente para asegurar la abstinencia a largo plazo. Algunos autores consideran dos o tres años y otros que cinco o seis el período que hay que tomar en consideración para que el status de bebida obtenido prediga con bastante fiabilidad el status de bebida a largo plazo. Lo que es un hecho es que a mayor tiempo de abstinencia más probabilidades de mantenerse abstinente al año siguiente, pasando de un 75% de probabilidades tras un año de abstinencia a un 98% si se llevan abstinentes cinco años. En la clínica, cuando no se utilizan criterios estrictos para el mantenimiento en los programas de tratamiento, nos encontramos con un grupo de dependientes del alcohol con un nivel de deterioro somático y psicosocial importante, con una dependencia de más de 15 a 20 de años de evolución, que han seguido distintos tratamientos tanto en régimen de internamiento como ambulatorios, con múltiples y muy cortos períodos de abstinencia, y que su patrón de consumo se caracteriza por varios meses de altos niveles de consumo de alcohol (más de 150 o 200 g/día), alternando con cortos períodos de abstinencia (no más de cuatro o seis semanas), que coinciden en parte con lo se han denominado "enfermos en tratamiento de larga duración LTD". En este grupo de pacientes los objetivos terapéuticos van dirigidos a reducir y minimizar las consecuencias del consumo, reduciendo los niveles de éste, y manejando las situaciones clínicas ligadas a la intoxicación, así como actuando sobre el medio sociofamiliar para reducir el impacto sobre éste de la permanencia y persistencia de los síntomas de la enfermedad. Una indicación clara es el grupo de los pacientes "sin hogar" y que entre un tercio y la mitad tienen una dependencia alcohólica. En la mayoría de los casos están sin tratar y a los pocos que acuden a tratamiento se les ofrecen programas terapéuticos generales, con prescripción de abstinencia absoluta y resultados muy pobres, con tasas de abandono muy altas y tasas de abstinencia que no llegan al 10%. En estos casos, los programas de tratamiento se deben centrar más en las actuaciones sobre las necesidades básicas de estas personas (alojamiento, comida, asistencia sanitaria) que sobre el consumo de alcohol, y se debe dejar bien claro el cambio en la prioridad de los objetivos, unido a un cambio en la prescripción desde la abstinencia absoluta a la reducción del consumo que facilite la retención en los tratamientos y el abordaje de las complicaciones asociadas. 10.4.2 CACTERISTICAS DE LOS PROGRAMAS DE REDUCCION DE DAÑOS Y RIESGOS Estos programas vienen definidos por el cambio de prescripción y por la actuación prioritaria sobre las complicaciones y factores asociados al consumo. El cambio de prescripción y la búsqueda de la reducción del consumo no implica obligatoriamente una mejoría de todos los problemas y enfermedades de los dependientes del alcohol. Existe una relación estrecha entre la reducción del consumo y la mejoría de las complicaciones somáticas pero no de una manera tan directa en el funcionamiento social y laboral, lo que implica la necesidad de intervenciones específicas sobre estas áreas. La prioridad de intervenir sobre las complicaciones y factores asociados al consumo va a suponer, como ha ocurrido en otras adicciones, importantes cambios en los dispositivos asistenciales con incorporación de profesionales y redes sociales amplias. La retención en el tratamiento se convierte en el objetivo primordial y en indicador de calidad del programa. Los factores terapéuticos y asistenciales que se asocian a buenos resultados en estos programas vienen recogidos en la Tabla 4. 10.4.2.1 Intervenciones psicoterapéuticas en la reducción del consumo

Las técnicas psicoterapéuticas utilizadas en los programas de reducción de consumo en el consumo de riesgo y en los problemas relacionados con el alcohol pueden ser iguales de eficaces en los dependientes, pero no en programas de intervención breves y muy breves sino a largo plazo y de manera sostenida. No existirá un número de sesiones fijadas ni un límite temporal a la duración del tratamiento. Las intervenciones serán más intensivas con entrevistas periódicas que no serán inferiores a una cada una o dos semanas. Como ya se ha señalado anteriormente estas intervenciones se deben llevar a cabo en el contexto de una buena relación terapéutica con un estilo empático, reflexivo y cálido, informando al paciente acerca de sus condiciones físicas psicológicas y sociales y de los efectos y consecuencias del abuso de alcohol. Se le debe transmitir que él es dueño y responsable de sus actos y que tiene capacidad para elegir y tomar la decisión que quiera con respecto a cambiar su conducta de bebida. Se le debe aconsejar hacerlo, llegar a un acuerdo concreto de los objetivos a conseguir y reforzar la confianza del paciente en sí mismo y en sus expectativas de que realmente puede lograr los objetivos propuestos. A diferencia de los programas para consumo de riesgo y problemas relacionados donde el límite de alcohol permitido, aunque se discuta y negocie con el paciente, viene prefijado (140 gramos/semana para la mujer y el doble para el hombre), en la dependencia alcohólica fijar los objetivos de bebida es un factor fundamental. Tras establecer la línea base de consumo en los últimos seis meses, se puede iniciar con un objetivo de reducción de entre una quinta y una cuarta parte de su consumo actual. Se irá cambiando de objetivo, con el mismo criterio señalado, tras mantener el objetivo conseguido durante una o dos semanas. 10.4.2.2 Farmacoterapia en la reducción del consumo Clásicamente se han utilizado las benzodiacepinas de vida media media o larga y otros sedantes, cuyo uso de forma prolongada ayudaba a reducir los niveles de consumo. Sin embargo, las interacciones con el alcohol, la presencia de efectos paradójicos y el riesgo de escalada de dosis y dependencia han favorecido la búsqueda de fármacos alternativos sin los inconvenientes que los sedantes tienen. Los fármacos mas útiles en la reducción de los niveles de consumo son aquellos sin capacidad adictiva y sin interacciones graves con el alcohol. La lista es muy amplia: Fármacos serotoninérgicos como el citalopram, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina, la zimelidina, la buspirona, el ondansetron y la ritanserina; antagonistas opiodes como la naltrexona y nalmefene; fármacos dopaminérgicos como la bromocriptina, la apomorfina, el tiapride y el zuclopentixol; agonistas gabaérgicos como el acamprosato y el gamma hidroxibutírico o estabilizadores como el litio. Partiendo de modelos animales, los fármacos serotoninérgicos fueron los primeros en abrir grandes expectativas. En humanos, han sido estudiados los inhibidores de la recaptación de la serotonina y los resultados han sido más consistentes en periodos de seguimiento cortos y en bebedores problema y bebedores excesivos que en dependientes del alcohol. Se tiende a indicar su uso en aquellos casos en los existe un cuadro depresivo asociado, cosa que es casi la norma en la población de dependientes del alcohol que cumplirían criterios para un programa de reducción de daños. Dentro del grupo de los ISRS, los más estudiados han sido la fluvoxamina y la fluoxetina a dosis similares a las utilizadas en los cuadros afectivos. En caso de estar tomando otras medicaciones la elección se realizará en función de las interacciones farmacológicas y en este sentido el citalopram y la sertralina, tienen un adecuado perfil. También se ha mostrado util la buspirona, sobre todo si hay un estado de ansiedad elevado a dosis entre 40 y 60 mg/día. El acamprosato y la naltrexona, como se indica en el capítulo de tratamiento, son los

fármacos que en la actualidad ocupan un lugar central en la práctica clínica de la dependencia alcohólica, y donde los resultados son más claros, y más si se prolonga el tiempo de seguimiento, encontrándose una reducción de la cantidad de alcohol consumido, del número de días de consumo, y de niveles de consumo tras la violación de la abstinencia. Estos dos fármacos comparten su papel como reductores del deseo de consumo (anticraving), aunque sea a través de mecanismos farmacológicos diferentes, su manera de uso, el mensaje que se le debe transmitir al paciente con su prescripción, los criterios de asignación y el tiempo de tratamiento.

En las instrucciones de uso de estos fármacos debe hacerse hincapié en su papel como reductor del deseo de consumo, lo que le ayudará a controlar la cantidad de alcohol que quiera beber y le permitirá disminuir la cantidad de alcohol que consuma. Le tendremos que decir al paciente: “Mire/a, le/te vamos a poner una medicación nueva, que va a hacer que tenga/s menos ganas de beber. No es que le/te siente mal el alcohol sí usted/tú bebe/s con esta medicación, no; Sí no que el deseo de beber será menos fuerte, y si tiene/s menos ganas le/te resultará más fácil decir que no y beber menos. Puede que en algunos momentos siga/s teniendo usted ganas de beber, casi siempre coincidiendo con estados emocionales o situaciones en las que antes usted bebía, pero si usted/tú se toma la medicación, esas ganas de beber serán menores y le/te ayudará a parar y no seguir bebiendo.

Se debe mantener la medicación de forma prolongada, sin criterio fijo aunque nunca menos de un año, ajustando las dosis en función de la evolución o la aparición de efectos secundarios. En este sentido, en el casco del acamprosato tenemos menos margen para subir, no así en la naltrexona que se puede hasta triplicar la dosis, aunque también se multiplican los efectos secundarios. Se ha postulado que la impulsividad de los pacientes, manifestada en la dependencia por situaciones puntuales de gran deseo de alcohol, sería un buen indicador para el uso de naltrexona; pero fuera de esta situación, cualquiera de los dos fármacos puede ser útil para cualquier paciente. El estado somático, sobre todo hepático, y la presencia de otras medicaciones hace que la prescripción de naltrexona tenga más riesgos.

10.4.2.3 Intervenciones sobre las complicaciones y factores asociados al consumo La presencia de complicaciones somáticas severas y generalizadas a todo el organismo es la norma. Su alivio o resolución va a mejorar la calidad de vida de los pacientes y va actuar como factor reforzante de la disminución del consumo. Lo mismo ocurre con los trastornos psiquiátricos asociados cuya presencia en los dependientes el alcohol está directamente relacionada con la gravedad de la dependencia alcohólica. La persistencia de niveles altos de consumo va a perpetuar tales complicaciones, cuyo manejo en muchas ocasiones no se va a poder hacer en el ámbito ambulatorio. La hospitalización, frecuente y reiterada, seguirá siendo un recurso imprescindible tanto para resolver situaciones de crisis como para desintoxicar y establecer periodos de abstinencia prolongada que permitan el manejo de estas complicaciones. En los casos más graves, la necesidad de alargar el ingreso va a requerir de dispositivos de estancia media y prolongada, así como unidades residenciales para estancias permanentes. La intervención sobre los problemas sociofamiliares va a requerir una coordinación obligatoria e intensa con los Servicios Sociales y grupos de autoayuda para resolver problemas familiares, vivienda, alojamiento, ocupación, integración social o necesidades básicas. Estas intervenciones van a ser prioritarias en el grupo de dependientes de alcohol sin hogar.

TABLAS Y FIGURAS _______________________________________________________________________ Tabla 4. Factores asociados a la eficacia de los Programas de Reducción de Daños y Riesgos.

• Fácil acceso al tratamiento • Accesibilidad física del centro con horarios adecuados • Accesibilidad de los miembros del equipo • Calidez y permanencia del personal • Coordinación con servicios sociales • Diversidad de los servicios ofrecidos • Orientación del tratamiento hacia el largo plazo • Presencia de apoyo terapéutico • Tratamiento focalizado en la rehabilitación • Actitud del equipo terapéutico caracterizado por no presionar a los pacientes

hacia la abstinencia • Planteamiento del programa a plazo indefinido • Flexibilidad e individualización del marco terapéutico.

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CAPITULO 10 - Bibliografia 1. O´Hara PA, Newcombe R, Matthews A, Bunning EC, Drucker E. La reducción de los daños relacionados con las drogas. Barcelona: Grupo Igia, 1995. 2. Igia Group. Programas de reducción de riesgos. Barcelona: Mimeo ed., 1996. 3. Colom J. Los programas de reducción de riesgos. Adicciones 1997; 9:163-170. 4. Markez I, Póo M. Nuevos modelos de intervención: disminución de riesgos y programas de mantenimiento. Psiquiatría Pública 1998; 10 (6):378-388. 5. Cuadrado P. ¿ Son necesarios los programas de reducción de daños en el tratamiento de la dependencia alcohólica?. Adicciones 2000, 12 (2): 207-214. 6. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: 315-336. 7. Gual A, Yahne C. Seminario sobre entrevistas motivacionales. Ed EFARMES. División Lacer. Barcelona 1999. 8. Rodríguez-Martos A (Dir.). Curso de formación sobre prevención y tratamiento del alcoholismo. Unidad 5. Ed. DOYMA. Barcelona.1999. 9. Monrás M, García S, Torres M, Gual A, Ortega L. El ingreso hospitalario en el tratamiento de los alcohólicos cronificados. Adicciones 1998; 10: 151-160. 10. Cuadrado P, Martínez JJ, Picatoste J. El profesional de Atención Primaria de Salud ante los problemas derivados del consumo de alcohol. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Justicia e Interior, Madrid, 1994.

CAPITULO 11

Barreras habituales para instaurar tratamiento en el paciente

alcohólico.

11.1 INTRODUCCION La dependencia de alcohol es un trastorno altamente prevalente con importantes repercusiones al nivel de salud pública por una elevada morbimortalidad de trastornos relacionados con el consumo y elevados costes sanitarios por estos, además de graves consecuencias a nivel sociofamiliar. Sin embargo, a pesar de la relevancia del problema y el diagnóstico relativamente sencillo cuando se indaga, la mayoría de estos enfermos están sin un tratamiento adecuado, incluso cuando se constata que un alto porcentaje de ellos ha contactado con el sistema sanitario. El objetivo de este capítulo es valorar las posibles dificultades en la instauración de un tratamiento adecuado para el paciente alcohólico y las medidas que pueden paliar dichas dificultades.

11.2 BARRERAS PARA LA INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO Las barreras para la instauración de un tratamiento adecuado y efectivo están a diversos niveles: a) social por la estigmatización de este trastorno; b) por parte de los pacientes por la negación habitual de su problema, también en relación con dicha estigmatización, y por las expectativas pesimistas que tienen sobre el tratamiento; c) en el ámbito de la estructura sanitaria que no tiene claro donde deben tratarse a estos pacientes de la forma mas adecuada (atención primaria, salud mental, centros especializados de alcoholismo, centros de drogodependientes en general, e incluso, estructuras fuera del sistema sanitario) y; d) por parte de los clínicos (incluyendo médicos de atención primaria, psiquiatras, especialistas en drogodependencias centrados especialmente en drogas ilegales) que rehuyen de estos pacientes por considerarlos complicados y de mal pronóstico, pero incluso en los clínicos interesados en el tema se observa un uso excesivo de medidas terapéuticas cuya eficacia no está demostrada. Además no es infrecuente encontrar posiciones extremistas en los clínicos que oscilan desde la concepción del alcoholismo como una enfermedad genéticamente determinada sobre la que puede hacerse poco, a una concepción donde se da una preponderancia casi exclusiva a factores sociales y entonces consideran que la única intervención es en el ámbito de la prevención primaria y de toma de medidas sociopolíticas. En este capítulo nos vamos a centrar fundamentalmente en este último nivel, en las barreras de los clínicos para instaurar tratamiento al paciente alcohólico y que este sea el tratamiento mas adecuado posible con los conocimientos actuales sobre el tema a pesar de las importantes limitaciones en este sentido. Existe evidencia de una enorme discrepancia entre la magnitud del problema del alcoholismo y la aplicación de tratamientos efectivos. Se calcula en alrededor de un millón los individuos con problemas con el alcohol en nuestro medio de los cuáles sólo un pequeño porcentaje están en tratamiento para su patología. Un porcentaje importante de estos pacientes acuden por algún motivo a consulta de atención primaria, sobre un 80%, de los cuáles menos del 50 % son diagnosticados como tales y de ellos, únicamente una cuarta parte se le ofrece tratamiento o son derivados a dispositivos especializados (O´Connor y Schottenfeld 1998). Los pacientes bebedores contactan con su médico dos veces más que otros pacientes, fundamentalmente por problemas psicosociales o lesiones, y por problemas de salud asociados al consumo. En pacientes hospitalizados por patología médica, si el paciente no ha tenido ingresos previos por alcoholismo, sólo en un 26 % de los pacientes se disponía de información sobre el diagnóstico de alcoholismo. Por lo tanto, con estos datos se pueden plantear una serie de obstáculos para que un paciente alcohólico reciba tratamiento. En primer lugar, la no demanda de ayuda por parte del paciente. En segundo lugar, la dificultad para la detección y el diagnóstico por parte del médico de APS y, en tercer lugar, la falta de instauración de un tratamiento adecuado y efectivo una vez realizado el diagnóstico.

La falta de demanda del paciente está influida por los factores ya comentados de negación del problema y expectativas sobre el tratamiento. La falta de detección está determinada por la ausencia de preguntas de forma sistemática por parte del médico de APS sobre los hábitos de consumo. En este aspecto de la detección influyen: • la falta de tiempo por la sobrecarga asistencial, • la falta de motivación del médico, • el inadecuado entrenamiento en drogodependencias, • las actitudes negativas de los médicos hacia el paciente con adicciones, • el escepticismo acerca de la efectividad del tratamiento, • la percepción de que el alcoholismo no es un tema del médico de familia y • la falta de consideración del consumo excesivo de alcohol como problemático.

Estos pacientes son mejor detectados si tienen problemas médicos asociados y las mujeres son menos detectadas por la menor prevalencia en estas y las características del alcoholismo femenino. Los médicos de APS deben valorar en este sentido a todos sus pacientes. El diagnóstico necesita de una entrevista clínica dirigida a explorar este tema, con preguntas que no sean cerradas del tipo ¿Bebe usted?, información que ha de complementarse necesariamente con la entrevista familiar y los datos de pruebas de cribaje.

O´Connor y Schottenfeld (1998) recomiendan los siguientes pasos para la valoración médica: 1º Preguntar a todos el uso actual y pasado de alcohol. 2ª Realizar historia respecto a cantidad y frecuencia de consumo. 3ª Usar cuestionarios estandarizados como CAGE con una sensibilidad del 60-95 % y una especificidad del 40-95 % o el AUDIT con una sensibilidad del 92-96 % y una especificidad del 94-96 %. 4º Valorar cuestiones más específicas como complicaciones o consumos de otras drogas.

Una vez detectado el problema las principales dificultades para instaurar un tratamiento se centran en ciertas barreras por parte del clínico como expectativas, información y experiencia sobre las alternativas terapéuticas y otras por parte del paciente como la escasa aceptación de los tratamientos. Además con frecuencia el tratamiento instaurado es inadecuado, por el escaso conocimiento por parte del clínico sobre los tipos de tratamientos existentes y de forma habitual no se tienen en cuenta las opiniones y expectativas del paciente sobre el tratamiento. En conclusión, las barreras por parte del clínico se centran principalmente en las actitudes, expectativas y creencias del clínico sobre la enfermedad y el tratamiento, en la información sobre los tratamientos disponibles y en la experiencia y formación práctica en estos: • Actitudes y expectativas del clínico • Dudas sobre eficacia • Dudas sobre efectividad • Dudas sobre eficiencia • Experiencia con los tratamientos • Dudas sobre el objetivo terapéutico a plantear u objetivos inadecuados. De otro lado, las barreras por parte del paciente y organizaciones de pacientes, se concretan en : • Aceptación por parte del paciente • Expectativas del paciente • Opinión y actitud de grupos de autoayuda.

11.3 BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO DERIVADAS DEL MÉDICO ACTITUDES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLINICOS

Existe un consenso entre los clínicos de la necesidad de intervenir desde la APS en los bebedores de riesgo y en los alcohólicos y se va observando que los profesionales de este nivel van modificando paulatinamente de forma positiva su actitud frente al consumo de alcohol influidos por la elevada prevalencia de los trastornos relacionados con el consumo. Es frecuente aún, por parte del médico, la creencia de que el alcoholismo es irreversible, incurable e intratable y que la abstinencia total y permanente es lo único valorable , cuando no se considera como una debilidad moral, pero progresivamente se va instaurando la idea del alcoholismo como una enfermedad crónica similar a otras (diabetes mellitus, hipertensión arterial o cáncer). En una encuesta realizada a médicos de familia, estos se consideraban legítimos para tratar el problema de alcoholismo pero mostraban una actitud negativa y pesimista y la mitad consideraban que habían fallado en su trabajo con bebedores problemáticos. La mayoría atribuían mas un origen psicosocial que biológico al problema. Tenían pocos pacientes con problemas por el alcohol y reconocían necesitar ayuda para responder a las necesidades de los pacientes. Se sugería que los médicos necesitan mas entrenamiento en la identificación y manejo de los pacientes alcohólicos. Otro estudio indicaba que aunque la mayoría de los médicos se consideran capaces de reducir el consumo de alcohol, sólo la mitad ofrece consejo de forma rutinaria a sus pacientes, y los residentes de medicina de familia valoraron a los alcohólicos como menos motivados, mas peligrosos, mas enfermos y de peor pronóstico que el resto de pacientes. Hay que considerar que a cada nivel de problema corresponde uno de intervención. Así la intervención breve sería ideal para los bebedores de riesgo y niveles mayores de consumo exigen otras intervenciones mas complejas. Estos autores señalan varias dificultades para implementar el consejo breve en APS: Sobrecarga asistencial, falta de motivación para tratar a estos pacientes, falta de formación y falta de incentivos profesionales o económicos. Consideran que dada la efectividad y la relación coste-eficacia de las intervenciones breves deben dirigirse esfuerzos a superar las barreras que dificultan su implementación, entre las cuáles la formación y difusión de materiales son básicos aunque no suficientes. Se ha señalado que existe insuficiente formación y entrenamiento en el tratamiento de la adicción por parte del médico. Por lo tanto son necesarios programas educativos que mejoren las actitudes, creencias y experiencias de los médicos con alcohólicos. Dificultan el tratamiento las manifestaciones que impliquen juicios o criticas al paciente; las actitudes de presionar, amenazar o discutir; el uso de terminología técnica; la intolerancia y rigidez por parte del clínico; o el uso de sermones y consejos sobre lo que tiene o debería hacer. Plantearse metas rápidas o poco consensuadas con el paciente llevan a la pérdida de este, asimismo hay que contar con posibles déficits de habilidades cognitivas .

Respecto a las expectativas del médico de APS sobre los programas de tratamiento de alcoholismo, en general lo consideran bastante complejo y una función del especialista en el tema.

Se considera que pocos médicos son expertos en alcoholismo y pocos pacientes entran en los programas específicos de tratamiento de alcoholismo, aunque la mayoría contactan con su médico que no es especialista. Por lo que el médico de APS debe de tomar un papel activo en la identificación y tratamiento del paciente alcohólico, dado que este consumo se relaciona con muchos de los problemas por los que acude a su consulta.

DUDAS SOBRE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS A la hora de evaluar los estudios sobre la eficacia de las intervenciones terapéuticas hemos de guiarnos por la relevancia clínica de su efecto y no por la significación estadística, algo que no se suele realizar habitualmente. Modalidades de tratamiento con un efecto de escaso interés desde el punto de vista clínico pueden obtener una diferencia estadísticamente significativa respecto al tratamiento control con un tamaño de muestra grande. Por lo tanto hay que guiarse por el sentido común y la experiencia clínica y valorar si la diferencia entre el efecto del grupo experimental y el grupo control nos parece relevante y considerar conceptos como el número necesario de sujetos a tratar (NNT) o el “tamaño del efecto” (“effect size”) en la evaluación de los ensayos clínicos, mas que valorar el valor de la p o la cifra absoluta del efecto observado. El efecto absoluto que aporta un estudio no es importante ya que depende de variables evolutivas, del diseño del ensayo clínico o de la población clínica estudiada, tampoco pueden compararse los resultados de dos trabajos distintos pues pueden existir diferencias metodológicas importantes. El número necesario para tratar (NNT) hace referencia al número de pacientes que necesitan ser tratados con el tratamiento en cuestión (versus placebo o fármaco de comparación) para que un paciente obtenga un beneficio específico. Es el recíproco de la diferencia en porcentajes experimentada en la evolución entre los dos grupos. Si un 45 % responden al tratamiento activo y un 25 % al placebo, la diferencia en el porcentaje de respuesta (reducción de riesgo) es de 45-25=20% y el NNT=100/reducción de riesgo=100/20=5. El “tamaño del efecto” es una forma de expresar la magnitud relativa del efecto, la relación entre la magnitud de la diferencia esperada y la variabilidad inherente al ensayo clínico. Es la diferencia esperada en la media entre dos grupos dividido por la desviación estándar de los grupos (a veces, la desviación estándar ponderada y mas raramente la del grupo placebo). Para que el clínico observe que un nuevo tratamiento es efectivo, la diferencia entre este y el anterior debe ser suficiente para que sea aparente en 20-30 pacientes con el trastorno que es lo que el clínico puede manejar en un mismo periodo. Para ver un efecto entre dos grupos de 20-30 pacientes, el tratamiento nuevo debe aventajar al menos 1 o 2 desviaciones estándar al viejo, es decir, tener un “tamaño del efecto” al menos de 1 ó 2 desviaciones estándar (Wright 1995). Por ello se prefieren ensayos clínicos controlados con placebo a tener controles activos que tendrían pequeños “tamaño del efecto”, los primeros tendrían más porcentaje de éxito y más fácil interpretación. Por lo demás existe un amplio rango de “tamaño de efecto” para las medicaciones. En las adicciones, el “tamaño del efecto” de las intervenciones terapéuticas suele ser pequeño, entre 0.25 y 0.75. Se recomienda en alcoholismo mostrar la eficacia de una intervención en un pequeño ensayo controlado y después mostrar la generalización en subsecuentes estudios en distintas poblaciones mas que en un amplio rango de pacientes

en una población heterogénea que al aumentar la variabilidad disminuiría el “tamaño del efecto” (Wright 1995).

En un metaanálisis sobre eficacia de las intervenciones en alcoholismo, se obtuvo un “tamaño del efecto” medio para todos los estudios incluidos de 1.2, valorado como la diferencia entre el número medio de bebidas estándar por semana entre dos grupos de tratamiento y dividido por la desviación estándar de cada tratamiento. El grupo experimental bebió 4 veces menos que el control . Algunos de los valores del “tamaño del efecto” aportados son: 4.8 para naltrexona mas habilidades de afrontamiento frente grupo de placebo y habilidades de afrontamiento y de 1.1 para el grupo de naltrexona y técnicas de soporte frente al control , 0.57 para fluoxetina frente a placebo, 2.7 para carbimida frente a placebo , 1.3 para disulfiram frente a placebo , 0.2 para terapia de grupo frente tratamiento inespecífico, 1.6 para habilidades sociales frente control, o 6.3 para consejo frente control . Entre los agentes farmacológicos disponibles para el alcoholismo pueden considerarse tres categorías: aquellos que inducen consecuencias aversivas, los que bloquean las propiedades reforzantes positivas o negativas del consumo que llevan a una menor motivación para beber y, por último, los que disminuyen el “craving” o deseo de beber, siendo estas dos últimas categorías interdependientes pero no necesariamente idénticas (Froehlich y Li 1993). El desarrollo de los nuevos tratamientos farmacológicos para la dependencia de alcohol (naltrexona, acamprosato, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) están acordes con la investigación básica en los mecanismos cerebrales de la dependencia. Así se ha destacado la implicación del sistema opioide, glutamatérgico o serotoninérgico en el alcoholismo y la experimentación animal demuestra que la intervención a estos niveles puede disminuir el consumo.

El metaanálisis publicado por Garbutt et al. (1999) refiere que existe una evidencia grado A (clara evidencia de superioridad respecto a placebo) para acamprosato y naltrexona. La naltrexona disminuye el riesgo de recaídas y la frecuencia de consumo pero no aumenta la abstinencia. Por su lado, el acamprosato disminuye la frecuencia de consumo, pero son menos claros sus efectos sobre el aumento de la abstinencia o el descenso del tiempo hasta el primer consumo. Existe una evidencia de grado B, es decir de eficacia no establecida por inconsistencias entre los datos de los estudios, para los aversivos. Destaca el efecto disuasorio de los aversivos, con alguna evidencia de descenso en la frecuencia de consumo pero mínima para apoyar una abstinencia continuada, existiendo un amplio uso no apoyado por la evidencia clínica. Existe una evidencia grado I para los ISRS (insuficiente evidencia, uso justificado con comorbilidad psiquiátrica). Se indica una evidencia grado C para el litio (es decir, existe evidencia de una falta de eficacia).

El ensayo clínico más importante realizado para la valoración de técnicas psicoterapéuticas en alcoholismo es el Proyecto MATCH, con dos grupos independientes, uno de 952 pacientes ambulatorios y otros de 774 pacientes denominados "aftercare", tras un ingreso o estancia en hospital de día. Ambos grupos fueron randomizados a 3 estrategias psicoterapéuticas: técnicas cognitivo-conductuales, técnicas motivacionales y técnicas que seguían las estrategias de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (AA). A los 12 meses de seguimiento, en el grupo "aftercare" un 35 % seguían abstinentes completamente, un 40 % tuvieron recaídas y un 25 % bebieron pero sin criterios de recaída. En el grupo ambulatorio un 19 % presentaba abstinencia completa, un 46 % una recaída y un 35 % bebían sin criterios de recaída. No había diferencias entre las modalidades terapéuticas. Los resultados positivos fueron debidos en parte a la alta calidad de los tratamientos, siguiendo unos manuales y con adecuado entrenamiento de los terapeutas y al uso de técnicas para asegurar el cumplimiento.

Limitaciones de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) en alcoholismo:

Se han señalado múltiples limitaciones metodológicas que hay que considerar a la hora de evaluar los ensayos clínicos en la dependencia de alcohol, como son:

a) excluir abandonos precoces del análisis; b) usar múltiples variables de eficacia e informar solo de algunas; c) enmascaramiento no testado; d) capacidad de generalización limitada por la alta selección de las muestras; e) el tamaño inicial calculado no es válido para seguimientos duraderos; f) hay que corroborar la información de los autocuestionarios, muchos con fiabilidad cuestionada; g) la duración del seguimiento suele ser limitado, debe ser de unos 6 meses, con intervalos entre visitas en condiciones realistas (Lehert 1993; Moncrieff y Drummond 1997).

La alta variabilidad entre los ECA se debe a: la forma de evaluación del consumo de alcohol, la definición de recaída, el concepto de “craving”, la valoración del cumplimiento, el tipo e intensidad de la psicoterapia o la validez externa (reclutamiento en sitios especiales, sesgo de selección por los criterios de exclusión empleados, abandonos) (Garbutt et al. 1999).

La adherencia al tratamiento es crítica. Existe un número de abandonos muy superior a los ensayos en trastornos no adictivos, oscilando entre el 15 y el 85 %. Hay que describir las causas y las características de los pacientes que abandonan y deben considerarse como fallos de tratamiento ya que posiblemente consumen. Es preferible el análisis de intención de tratar, es decir, incluir a todos aquellos pacientes randomizados que hayan tomado al menos una dosis de tratamiento y de los que se disponga de algún seguimiento para una o más variables de eficacia. Se sugieren como variables dependientes la supervivencia hasta la recaída o mejor el tiempo medio entre recaídas, la duración de la abstinencia acumulada, la asistencia clínica (la no asistencia implica mala evolución) o un criterio de éxito/fallo (Lehert 93). Son errores potenciales de los ensayos clínicos: los frecuentes contactos de los pacientes a diferencia de las condiciones reales tiene efectos positivos. El registro diario o los controles urinarios frecuentes no se reflejan en la realidad clínica. Extrapolar los resultados a países con servicios sanitarios distintos. Igualmente es erróneo comparar el éxito del ensayo con los resultados de la práctica real (Lehert 1993). Los criterios de exclusión habitualmente usados en los ECA eliminan un alto porcentaje de alcohólicos, los sujetos con bajos ingresos y más severidad en los problemas de alcohol, drogas y psiquiátricos estaban desproporcionadamente excluidos, mientras que las muestras la constituían sujetos económicamente estables y con buen nivel de funcionamiento, lo que compromete la generalización de los resultados. Por ello los autores recomiendan el uso de mínimos criterios de exclusión para aumentar la capacidad de generalización. El proyecto MATCH tiene una alta validez interna por la implantación de manuales de tratamiento, de instrumentos adecuados de valoración o análisis de datos sofisticados (Litten y Allen 98), pero poca capacidad de extrapolación a la población clínica habitual. Por lo tanto son temas de discusión respecto a los ECA: las medidas de consumo y el análisis estadístico más adecuado, la valoración del alto número de abandonos, la duración del tratamiento y la extrapolación de los datos.

DUDAS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS Una de las principales dificultades a la hora de instaurar un tratamiento es la duda sobre como funcionará en las condiciones clínicas habituales que con frecuencia se correlacionan escasamente con las condiciones controladas de la investigación. Por lo tanto una medida en este sentido es que los ensayos clínicos se desarrollen en las condiciones más similares a las habituales en la clínica sin que disminuya excesivamente su validez interna y complementar la información con los datos de los denominados estudios naturalísticos. Los estudios naturalísticos tienen mayor validez externa (es decir, mas capacidad de extrapolación de sus resultados a la población general), pero menos validez interna que los ensayos clínicos por mayores posibilidades de la presencia de sesgos, aunque se tienden a implantar modificaciones que incrementen está última como la aleatorización o el enmascaramiento. Habitualmente son estudios de duración mas prolongada lo que resulta de interés para una enfermedad crónica recidivante como esta, en las condiciones clínicas similares a las habituales (entrevistas, visitas) y menos costosos que los ECA. En los ensayos clínicos el alto cumplimiento con el tratamiento, los seguimientos estrechos, los programas altamente estructurados, los pacientes seleccionados sin comorbilidad médica ni psiquiátrica y motivados a participar en un estudio, limitan claramente la generalización de los resultados a la práctica clínica, donde esta situación y perfil de pacientes raramente se observan. En el proyecto MATCH cerca del 70 % cumplieron las sesiones del tratamiento, con un alto nivel de cumplimiento debido a las llamadas entre sesiones, notas recordatorias o contactos colaterales, lo que pudo influir en ocultar posibles diferencias entre los tratamientos. El reclutamiento de pacientes influye en que puedan tener un perfil distinto a la realidad clínica. En el proyecto MATCH sólo el 39 % de la muestra inicialmente investigada tomó parte de él. En el ECA el paciente debe estar de acuerdo en poder ser asignado al tratamiento alternativo, esto no ocurre en la práctica. Los estudios naturalísticos, por el contrario, no suelen controlar variables que pueden influir en los resultados y que no se miden por desconocer su influencia, estas se controlan por medio de la aleatorización. La eficacia de los nuevos fármacos está establecida, hay que valorar la efectividad incluyendo: intervenciones psicosociales combinadas, combinaciones de psicofármacos y duración óptima del tratamiento. La efectividad de los psicofármacos aisladamente es desconocida (Garbutt et al 1999). Efectividad de los tratamientos psicofarmacológicos

La diferencia entre eficacia y efectividad se detecta en los tratamientos farmacológicos del alcoholismo. Así, mientras la efectividad de naltrexona y acamprosato es inferior a su eficacia, debido fundamentalmente a problemas de cumplimiento, la efectividad percibida por los clínicos de los aversivos es superior. Así mientras que los ECA con aversivos señalan escasas diferencias con el placebo, la experiencia clínica sugiere una mayor efectividad debido principalmente a su efecto psicológico disuasorio mas que a su eficacia farmacológica, aunque su uso se ve limitado por la posibilidad de producir efectos adversos potencialmente severos, el pobre cumplimiento y su escasa aceptación por parte de los pacientes.

Volpicelli et al. (1997) diseñaron un estudio en condiciones más similares a la clínica habitual, con sujetos más heterogéneos, una menor estructuración del programa terapéutico y usando el consejo individual sin otras medidas psicoterapéuticas. El porcentaje de recaídas fue de 53 % en el grupo placebo y de 35 % en el de naltrexona en el análisis de los sujetos con intención de

tratar. Los pacientes que completaron el tratamiento se beneficiaron de un mayor efecto terapéutico. De igual forma, entre aquellos considerados como altos cumplidores con el tratamiento hubo diferencias significativas a favor de naltrexona. Así, un 35 % del total de sujetos del grupo de naltrexona recayeron, al considerar los que completaron el tratamiento esta cifra era del 26 % y en los altos cumplidores se reducía a un 14 %. De esta forma, se observa que cuando las condiciones del estudio son más similares a las encontradas en la práctica clínica habitual, los resultados son inferiores. Además se subraya la importancia del cumplimiento con el tratamiento. Respecto al acamprosato existe abundante información sobre su eficacia en condiciones clínicas experimentales pero escasa sobre su funcionamiento en las condiciones clínicas habituales. Efectividad de los tratamientos psicoterapéuticos:

En una revisión sobre la efectividad de las estrategias psicoterapeúticas valorando el “tamaño de efecto” y la calidad metodológica (randomización, seguimiento, enmascaramiento, análisis estadístico), con lo que se obtenía una Puntuación de Evidencia Acumulada (CES: Cumulative Evidence Score), señalan que las intervenciones efectivas incluyen en orden descendente de CES: intervenciones breves, entrenamiento en habilidades sociales, intervenciones motivacionales, terapia centrada en el cliente, estrategias de prevención de recaídas, manuales de autoayuda, terapia cognitiva y terapia familiar o de pareja conductual. Consideran que la efectividad no está clara con: autocontrol conductual, desensibilización sistemática o terapia familiar o de pareja no conductual. Son claramente inefectivas: hipnosis, consejo general, consejo confrontacional, técnicas de relajación, films y lecturas educativos y psicoterapia exploratoria.

Predictores de respuesta: De cualquier forma, lo ideal para mejorar la efectividad no es considerar qué tratamiento es el más efectivo sino individualizar el tratamiento, es decir asignar cada paciente al tratamiento mas adecuado para sus problemas. Usar tratamientos específicos basados en las características individuales y las necesidades concretas de cada paciente puede obtener mejores resultados respecto al uso de un tratamiento estándar para todos los sujetos con el mismo diagnóstico. Así esta asignación debe aumentar la efectividad, mejorar el uso de recursos y disminuir errores terapéuticos que contribuyen a la falta de respuesta o a los abandonos (Project MATCH 97).

Teniendo en cuenta la evidente heterogeneidad de los sujetos alcohólicos es de presuponer diferencias en la respuesta a los distintos tratamientos disponibles. Así diversos autores indican que la adecuada asignación de los pacientes a un tipo de tratamiento mejora el cumplimiento y el pronóstico a largo plazo. De esta forma, se han ido delimitando una serie de factores predictores de entre los cuáles los de mayor interés son: la severidad de la dependencia alcohólica, el estado cognitivo, la severidad psicopatológica, el estadio motivacional, el soporte social, la tipología de alcoholismo, la estabilidad sociolaboral, la implicación familiar o el uso de medidas terapéuticas complementarias. En esta línea el estudio más importante ha sido el Proyecto MATCH, no observando claros predictores a cada modalidad de tratamiento, excepto la severidad psicopatológica. Los pacientes con baja severidad psicopatológica evolucionaron mejor con la estrategia de doce pasos que con la técnica cognitivo-conductual. La motivación inicial, el soporte social para beber, la implicación en el alcohol, el sexo o la sociopatía eran predictores de consumo en

general, pero no útiles para la asignación a un tipo de tratamiento. Al ser la motivación y el soporte para beber tratables, se indica la necesidad de intervención a estos niveles.

Por lo tanto, los posibles predictores de respuesta en este momento nos son poco útiles para mejorar la efectividad de los tratamientos, excepto la presencia de psicopatología concomitante que nos va a orientar hacia un tratamiento más intensivo y con otras medidas complementarias. Cumplimiento del tratamiento: Otro aspecto relacionado con la efectividad de los tratamientos del alcoholismo es el cumplimiento de los mismos. La presencia de más visitas y más participación en el tratamiento predicen la respuesta. La adecuada asignación del paciente al tratamiento puede mejorar el cumplimiento. No se han descrito predictores sociodemográficos de la participación en el tratamiento. Como predictores de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes se han señalado: ciertas creencias y actitudes de estos al inicio del tratamiento como la severidad percibida del problema de alcohol, la expectativa de mejorar por permanecer en tratamiento y la satisfacción en la relación médico-paciente en la entrevista inicial. Estos aspectos sugieren áreas de intervención para mejorar la adherencia. Otros autores describen como predictores del cumplimiento: presencia de terapeutas con actitud empática y escucha reflexiva y uso de psicofármacos. Por parte del paciente: la edad inferior a 40 años y la presencia de problemas sociofamiliares como factores predictores de falta de cumplimiento. Entre las variables relacionadas con el tratamiento: la asignación de pacientes al tratamiento y el uso de disulfiram el primer mes. A los dos años de iniciar el tratamiento, los pacientes que completaron la fase de tratamiento activa tenían mejor funcionamiento psicosocial que los no cumplidores (Nielsen et al. 2000). Los ensayos clínicos concuerdan en señalar que los sujetos menos cumplidores con el tratamiento tienen más recaídas en el consumo. Desde el inicio del uso de naltrexona para el tratamiento de dependientes de opiáceos se refirió el escaso cumplimiento con el tratamiento como una de sus mayores dificultades a pesar de una elevada efectividad farmacológica en el bloqueo de los efectos reforzantes positivos de los opiáceos, lo que llevó al desarrollo de técnicas psicoterapéuticas conductuales o de familia para intentar mejorar el cumplimiento. Cuando el cumplimiento es elevado, la eficacia de la naltrexona respecto al placebo se hace más patente. Por lo que el efecto no es solo debido a la motivación ya que existe diferencia respecto al placebo. Esto ha llevado a sugerir el diseño de medidas que favorezcan el cumplimiento del tratamiento. Como estrategias para mejorar el cumplimiento se han valorado la supervisión del tratamiento en la clínica y por un familiar (al igual que es importante también con la toma de antidepresivos y antipsicóticos) y el desarrollo de fármacos de liberación sostenida. La supervisión del tratamiento con disulfiram mejora los resultados, al igual que las intervenciones que mejoran el cumplimiento con naltrexona. Con acamprosato no se ha valorado el cumplimiento igualmente. Por lo tanto, la efectividad depende del cumplimiento en gran medida, por lo que es necesario tomar medidas para mejorarlo, como recuerdos para tomar la medicación, revisar los efectos secundarios en las visitas, mejorar la empatía con la situación del paciente, supervisar la toma de medicación, implicar a la familia en el tratamiento y establecer normas conductuales. Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica:

Para mejorar la efectividad del tratamiento es imprescindible valorar de forma sistemática la presencia de comorbilidad psiquiátrica y tratarla si está presente. Sobre el 50 % de los

pacientes alcohólicos tienen una patología psiquiátrica comórbida distinta del consumo de drogas, por lo que es necesario valorar la efectividad de los tratamientos disponibles para la dependencia de alcohol en este amplio subgrupo de pacientes, generalmente excluidos de los ensayos clínicos. De igual manera hay que valorar el funcionamiento de los tratamientos usados para tratar esta patología psiquiátrica comórbida en los pacientes alcohólicos, teniendo en cuenta entre otros factores, las posibles interacciones de los psicofármacos con el alcohol. A pesar de la relevancia del tema sólo existen pequeñas series de casos que evalúan la eficacia de la combinación de psicofármacos con “anticraving” en alcohólicos con diagnóstico dual. Salloum et al. (1998) observan que en 14 alcohólicos con depresión sin respuesta al tratamiento con ISRS, la adición de naltrexona, disminuye el consumo de alcohol y mejora la sintomatología depresiva. El uso por si sólo de los fármacos usados para la dependencia de alcohol no parece tener efectos positivos sobre la patología mental de base. La naltrexona puede empeorar la sintomatología ansiosa, el acamprosato no tiene efectos psicopatológicos y el disulfiram puede empeorar un cuadro psicótico de base. La importancia de este tema es evidente si tenemos en cuenta que la presencia de psicopatología es uno de los mejores predictores de respuesta al tratamiento del alcoholismo. Por lo tanto, a pesar de la escasez de datos en este sentido, la combinación de los tratamientos para la dependencia de alcohol y para la patología psiquiátrica comórbida parece la alternativa más adecuada. Especialmente interesante puede resultar la combinación de naltrexona con antidepresivos ISRS. En los trastornos de ansiedad puede observarse un efecto negativo de la naltrexona. El tratamiento del paciente con comorbilidad debe de llevarse según un modelo de tratamiento integrado, no secuencial o en paralelo como habitualmente se realiza, en el cuál el mismo equipo terapéutico multidisciplinario aborde la patología mental y adictiva de forma conjunta y comprehensiva.

Combinación de fármacos:

Al tratarse de una enfermedad grave de claro origen multifactorial, sin una medida terapéutica con una eficacia claramente destacada, usar varios recursos disponibles con mecanismos de acción distintos, puede mejorar la efectividad. Existen bastantes sistemas neurotransmisores implicados, por lo que la farmacoterapia combinada puede ser más efectiva que aislada, como se ha señalado en experimentación animal. En un grupo de dependientes de alcohol con mala respuesta previa al tratamiento con aversivos, se observa que la adición de naltrexona mejora la eficacia durante el seguimiento de 6 meses. Igualmente la asociación de acamprosato con aversivos mejoraba la evolución de pacientes previamente tratados con acamprosato. El uso de naltrexona junto a acamprosato puede tener un efecto de descenso del refuerzo positivo mas un descenso del riesgo de recaídas debido al síndrome de abstinencia condicionado. Existen series de casos que apoyan la asociación de antagonistas opiáceos e ISRS. De cualquier forma existe escasa evidencia para apoyar la combinación de fármacos. Combinación de intervenciones psicoterapeúticas y farmacológicas: La efectividad de las intervenciones parece mejorarse con la combinación de distintas modalidades terapéuticas. Todos los pacientes alcohólicos requieren de algún tipo de intervención psicoterapéutica y, posiblemente, la mayoría se benefician de un tratamiento

psicofarmacológico concomitante. Lo que queda por delimitar es la combinación mas adecuada para cada tipo de paciente, la duración o la intensidad de la misma. La efectividad del disulfiram mejora con la administración supervisada como parte de terapia de pareja. La carbimida junto a prevención de recaídas es superior a la carbimida mas un consejo breve, este último no es eficaz en pacientes severos. La naltrexona junto a técnica de soporte es mejor para obtener la abstinencia total que naltrexona asociada a entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Con presencia de consumos aislados, la naltrexona y entrenamiento en habilidades de afrontamiento mejor que la otra alternativa, debido a que esta última técnica estaba dirigida al afrontamiento de consumos ocasionales. La asociación de naltrexona con terapia cognitivo-conductual puede ser sinérgica. Los ensayos clínicos apoyan el uso de psicofármacos en el contexto de un programa de tratamiento lo más estructurado posible. En los programas de tratamiento los resultados mejoran cuando se asocian los psicofármacos con técnicas cognitivo-conductuales o terapia familiar. La medicación siempre debe asociarse a la psicoterapia debido a tres motivos: mejorar la adherencia del paciente al tratamiento, la escasez de datos sobre la eficacia de esta sin psicoterapia y debido a la eficacia moderada de estos tratamientos que debe potenciarse con la psicoterapia (Srisurapanont, et al. 2000). Dudas sobre efectividad a medio-largo plazo:

Existen escasos datos sobre el funcionamiento de los tratamientos a largo plazo. Los ECA con acamprosato ofrecen mejores resultados que el placebo tras dos años. En el seguimiento de seis meses realizado por el grupo de O´Malley et al. tras finalizar el período de 12 semanas de tratamiento, con el objetivo de valorar la evolución de los beneficios obtenidos con el tratamiento con naltrexona, observan que los niveles de consumo iban aumentando progresivamente. El efecto del tratamiento, por tanto, iba disminuyendo con el tiempo. Por lo tanto, no está establecido el tiempo óptimo de duración del tratamiento con naltrexona en dependientes de alcohol, considerando que tres meses es seguramente insuficiente. Al menos aquellos sujetos con algún consumo durante el tratamiento o con elevado “craving” serían candidatos a un tratamiento más prolongado. Los ISRS pueden ir perdiendo eficacia con el tiempo. La efectividad de ciertas técnicas psicoterapéuticas puede hacerse patente después de un periodo prolongado de seguimiento. Es necesario mantener el tratamiento, sobre todo en presencia de consumos puntuales, durante seguimientos prolongados, no establecidos. Dudas sobre tolerancia: Las molestias producidas por los tratamientos pueden repercutir en la aceptación del tratamiento y, por tanto, en su efectividad. La tolerancia inicial de los aversivos puede ser adecuada, pero hay que vigilar la aparición de posibles efectos tóxicos tardíos graves, el rechazo de estos tratamientos suele ser debido a otros factores. Con el uso de naltrexona existen escasos abandonos del tratamiento por los efectos adversos, así de un 5 a 10 % de los pacientes abandonan por efectos secundarios, principalmente de tipo digestivo y al inicio del tratamiento. En el estudio multicéntrico de Croop et al. (1995) observan un perfil de seguridad favorable, sin alteración de las transaminasas y con un 38 % de sujetos con algún efecto adverso, predominando las naúseas (10 %), cefalea (7 %), mareos, nerviosismo y fatiga (4 % cada uno). En el análisis ponderado de los ensayos

con acamprosato señalan como más frecuentes los efectos digestivos (náuseas y diarrea) y la irritación dérmica, pero con escasos abandonos por estos problemas. A pesar de ello, hay que minimizar los abandonos por estos motivos para incrementar su efectividad, con una explicación adecuada y detallada del tipo de efectos adversos producido por cada tratamiento, con una vigilancia sobre la posible aparición de estos y una disponibilidad por parte del clínico para resolverlos lo más rápidamente posible, con estrategias de disminución de dosis o uso de fármacos complementarios o cambio a otras alternativas terapéuticas si procede. DUDAS SOBRE LA EFICIENCIA DE LOS TRATAMIENTOS Existen dudas sobre la relación coste-beneficio de las intervenciones en alcoholismo. Los costes de los nuevos fármacos y de las nuevas terapias (número de sesiones, tiempo) son elevados. Sin embargo, disponemos de escasos estudios sobre estos aspectos. Hay que valorar la compensación en gastos que provoca la mejoría en el consumo de alcohol. Así los costes del alcoholismo se estiman en 130 billones de dólares anuales en EEUU, incluyendo costes directos e indirectos y en 637.000 millones de pesetas anuales en nuestro país (228.000 de costes directos, 409.000 de costes indirectos). Previo al inicio del tratamiento, los alcohólicos presentan un aumento de los costes sanitarios, sobre todo en los 6 meses previos, pero después van disminuyendo durante los años posteriores. En los pacientes menores de 45 años, los costes declinan al punto mas bajo del nivel pretratamiento. El término "cost offset" hace referencia a la capacidad del tratamiento del alcoholismo de disminuir los costes médicos de los pacientes en tratamiento por alcoholismo. Tras el tratamiento los costes totales sanitarios (incluido el del tratamiento del alcoholismo) desciende de un 23 a un 55 % de sus niveles pretratamiento y es un 24 % menos que el de los alcohólicos no tratados, es decir que el tratamiento disminuye los costes médicos totales en una población heterogénea de alcohólicos.

En el proyecto MATCH también se observó que los costes médicos del alcoholismo disminuían con el tratamiento en las tres modalidades usadas, señalándose la posibilidad de poder asignar según algunas variables para que las intervenciones puedan ser mas eficientes, así mientras que globalmente la intervención motivacional era la mas eficiente, las otras dos técnicas eran mas eficientes para los pacientes con características negativas como severidad de la dependencia o severidad psiquiátrica. Se ha observado que un bajo porcentaje de alcohólicos postratamiento son los que usan la mayoría de los recursos asistenciales. Aunque los estudios de eficiencia para tratamientos específicos son muy escasos, se ha sugerido que las intervenciones breves por parte del medico generalista puede ser una de las prácticas mas coste-efectivas. Algún estudio farmacoeconómico con los nuevos fármacos apoya su eficiencia. Por otro lado, hay que considerar que los grupos de autoayuda que pueden ser efectivos para algunos pacientes, tiene unos costes en 3 años un 45% mas bajos que el tratamiento ambulatorio y la evolución puede ser similar (O´Connor et al. 1998). EXPERIENCIA CON LOS TRATAMIENTOS Con frecuencia el clínico desecha una alternativa terapéutica tras una o varias experiencias

negativas con esta. Se debe tener en cuenta que es necesario un determinado número de pacientes para percibir su eficacia, sobre todo considerando el efecto moderado de estos tratamientos y que el médico, principalmente el médico de APS, sólo va a tener un número limitado de pacientes alcohólicos en un momento determinado para poder percibir dicha eficacia. En dicha experiencia negativa influyen: La ausencia de predictores de respuesta establecidos que nos orienten en el uso del tratamiento mas adecuado, la instauración del tratamiento en pacientes con alta severidad en el consumo, la presencia de comorbilidad médica o psiquiátrica, el no realizar un seguimiento estricto del paciente, la presencia de otras drogodependencias sobreañadidas y el frecuente pobre cumplimiento de las normas terapéuticas. El uso de psicoterapia exclusivamente, sobre todo de ciertas técnicas de eficacia no demostrada, puede influir en obtener sólo modestos resultados. El clínico necesita una formación específica en las nuevas técnicas psicoterapéuticas. Por otro lado, con frecuencia puede hacerse un uso exclusivo de psicofármacos, generalmente ocurre en equipos de APS con excesiva presión asistencial, lo que puede ocasionar malos resultados limitando su uso posterior. Es necesario la formación práctica de los médicos que trabajan en este campo en el manejo de estos tratamientos. DUDAS SOBRE EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO La abstinencia total de alcohol es el objetivo terapéutico deseable pero la abstinencia permanente no siempre se alcanza, siendo frecuentes en cualquier programa de tratamiento las recaídas y los consumos ocasionales, por ello es importante valorar la duración de la abstinencia, el descenso del consumo o la mejoría física y sociofamiliar. Los dependientes de alcohol que se implican en un programa de consumo controlado o de reducción del consumo tienen peor evolución que los abstinentes, pero de cualquier forma el primero puede ser un planteamiento adecuado para ciertos pacientes. La mayoría de los clínicos y programas no aceptan unos objetivos distintos de la abstinencia . Se ha sugerido que los servicios europeos aceptan mas la posibilidad de consumo moderado que los servicios canadienses y estos mas que los americanos.

Actualmente se plantea el cambio de considerar la abstinencia total como condición previa al inicio del tratamiento a la abstinencia como objetivo del mismo, en ocasiones planteado a largo plazo y teniendo mayor permisividad con los consumos aislados. En cualquier proceso de aprendizaje (no consumo) se requiere de numerosos intentos y errores hasta que se consigue la meta (abstinencia) de forma gradual. El consumo ocasional o la recaída no debe considerarse como un fallo en el tratamiento y llevar al abandono de este. El uso de acamprosato aumenta el número de días de abstinencia por disminuir el deseo de consumir y la naltrexona previene el progreso a un consumo intenso tras un consumo aislado, la prevención de recaídas también es más eficaz en prevenir la recaída tras un consumo ocasional que en conseguir una abstinencia continuada y las estrategias motivacionales pretenden conseguir de forma gradual el cambio en la conducta adictiva hasta llegar a la abstinencia. Las intervenciones breves se plantean reducir el consumo de riesgo sin requerir la abstinencia. De esta forma, las nuevas aproximaciones terapéuticas adoptan una actitud mas flexible respecto al consumo. La recaída pasa de ser abrupta a convertirse en un proceso gradual

que permite una intervención psicoterapéutica precoz. La experiencia de recaída mejora la toma de conciencia del problema, favorece que adopte una actitud mas favorable hacia la necesidad de abstinencia y acepte mejor las estrategias terapéuticas que rechazaba inicialmente. El consumo ocasional no ha de llevar a una recaída si se interviene precozmente. Por lo tanto, no se puede valorar como fracaso del tratamiento el consumo ocasional que puede ser frecuente, sino algo positivo para aprender nuevas estrategias para evitar las recaídas. El consumo ocasional y la experiencia del "craving" facilita que vaya comprendiendo en que consiste la dependencia, algo mas difícil si está completamente abstinente durante largos periodos de tiempo con la fantasía de haber superado el problema. Por lo tanto, la violación de la abstinencia con consumos puntuales debe valorarse de forma menos dramática, hay que evitar el temor del paciente a acudir a consulta por estos consumos, educar a los familiares en este sentido, ya que con frecuencia lo viven como un fracaso, realizar una intervención precoz tras consumos aislados valorando las variables asociadas al consumo y estableciendo estrategias para prevenir la recaída e incrementar la motivación hacia la consecución de la abstinencia total. Por lo tanto, es mas realista que los clínicos estén preparados para resolver estas posibilidades. Con frecuencia los clínicos refieren que el tratamiento no es eficaz porque los pacientes beben.

11.4 BARRERAS POR PARTE DEL PACIENTE Y GRUPOS DE AUTOAYUDA Por parte del paciente se encuentran barreras relevantes para la búsqueda de tratamiento sobre las que son difíciles de intervenir. Fundamentalmente se tratan de las creencias sobre su enfermedad y las expectativas sobre el tratamiento de esta. Las razones dadas por los alcohólicos para no tratarse son principalmente: la falta de confianza en los programas de tratamiento del alcoholismo y de su efectividad, la estigmatización y la negación de su enfermedad. Los factores mas relevantes en la ausencia de búsqueda de tratamiento fueron, por tanto, factores individuales incluyendo las actitudes hacia el tratamiento del alcoholismo (Grant 1997). Además la actitud del paciente hacia la medicación predice el cumplimiento de este, es decir, la creencia de que este puede ser útil es importante para la efectividad del mismo (Swift et al. 98). Se ha observado que estas creencias sobre la toma de disulfiram influye en el rechazo o aceptación del mismo. La creencia de los pacientes sobre si el tratamiento es efectivo, a su vez está influido por la motivación de paciente y del médico.

La aceptación de la mayoría de los tratamientos disponibles para el alcoholismo es escasa por parte de los pacientes, así se observa que tanto con los aversivos como con los nuevos fármacos (naltrexona, acamprosato), al igual que con las técnicas psicoterapéuticas como las usadas en el proyecto MATCH, un alto porcentaje de los pacientes candidatos las rechazan. Posiblemente con los aversivos el rechazo por parte del paciente sea mayor, en parte debido a que la respuesta de castigo es menos aceptada que el efecto de disminución de deseo de consumo mas apropiada y mejor valorada por parte del paciente. Por lo tanto, la intervención principal a este nivel es por parte del médico de información sobre la eficacia de los tratamientos y su funcionamiento y, por otro lado, de incrementar la motivación del paciente hacia el tratamiento. De cualquier forma, un programa dirigido al cambio de creencias de salud en un grupo de alcohólicos no obtuvo mejores resultados. Otras barreras se centran en la accesibilidad a los programas de tratamiento y en factores económicos para sustentar la terapia. Así los alcohólicos de procedencia rural tienen mas dificultades para tratarse que los de origen urbano por la accesibilidad y aceptabilidad del tratamiento. La intervención en este sentido es a escala institucional para mejorar la accesibilidad a todos los pacientes. Además hay que informar de los servicios disponibles para el tratamiento. La atribución del paciente a si mismo sobre su responsabilidad en el tratamiento es un factor pronóstico para futuras recaídas en adictos y, posiblemente, influye también en el inicio del mismo. En la población general hay que considerar el estigma social del alcoholismo, existe dificultad para valorarlo como otras enfermedades como la epilepsia, la lepra, la tuberculosis o la sífilis con importantes connotaciones sociales estigmatizantes hasta que se

descubrieron las causas y el tratamiento adecuado. Este estigma va a influir en la negación del paciente y en la búsqueda del tratamiento. De cualquier forma, aunque la idea de alcoholismo como enfermedad se va aceptando en la población, se ha observado que esta no se relaciona con una actitud mas humanitaria y de ayuda al alcohólico.

Las barreras por parte de los pacientes alcohólicos para buscar tratamiento pueden ser similares a las de otros trastornos mentales: como el miedo a lo que otros digan o piensen, no creer que tienen un trastorno o considerar que lo pueden manejar ellos por sí solos, pensar que el tratamiento no le va a ayudar o que no pueden permitirse llevarlo a cabo por temas económicos o por falta de tiempo. Con frecuencia buscan el tratamiento cuando el problema ya es severo y ven que no pueden manejarlo. Unas barreras son mas fáciles de manejar que otras. Otro aspecto importante hace referencia a la instauración de tratamiento farmacológico en pacientes de grupos de autoayuda tipo Alcohólicos Anónimos o Alcohólicos Rehabilitados. Existe reticencia por parte de estos sobre todo a los nuevos psicofármacos, entrando en conflicto con el punto de vista de la abstinencia total de los grupos tipo AA frente a la posibilidad de consumos aislados con estos fármacos. Para los grupos de autoayuda los fármacos sustituyen a la responsabilidad personal para dejar de beber. Con frecuencia si no se da la abstinencia absoluta se produce la separación inmediata del grupo. En una encuesta sobre actitudes de AA hacia la nueva medicación para el alcoholismo, la mitad de los pacientes consideraban que era una buena idea, un 17 % no la tomarían y un 12 % le aconsejaría a otro miembro que la dejara. Los pacientes que atendían a mas reuniones eran menos favorables a la medicación. Un 29 % de la muestra refirió presión para dejar su medicación, aunque un 70 % siguió tomándola. Se sugiere que la medicación debe integrarse en la filosofía de AA .

Por lo tanto, es necesaria la educación de estos grupos sobre los nuevos fármacos.

11.5 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RETRASO EN LA IMPLANTACIÓN CLÍNICA DE LOS NUEVOS AVANCES TERAPÉUTICOS EN EL ALCOHOLISMO En los últimos años se están desarrollando una serie de alternativas terapéuticas para la dependencia de alcohol de eficacia constatada. Se ha pasado de la disponibilidad de los fármacos aversivos y técnicas conductuales aversivas a la presencia de nuevos fármacos “anticraving” y nuevas modalidades psicoterapéuticas como técnicas de prevención de recaídas, entrevistas motivacionales o nuevos enfoques de terapia grupal, escasamente implantados en la práctica clínica habitual. Se ha referido que existe un retraso general entre la aparición de los hallazgos tecnológicos y su uso clínico generalizado, hecho que ha sido estudiado y se han desarrollado actividades en relación con esto con distintas denominaciones como son transferencia de tecnología, difusión de la información e innovación, utilización de la investigación, política de investigación y esfuerzos para modificar las organizaciones . Incluso, en ocasiones hallazgos relevantes no han llegado a tener un uso práctico difundido. Backer señala cuatro factores que influyen en este retraso: • Falta de conocimiento sobre la innovación. • Falta de convicción sobre el funcionamiento en su práctica habitual sin costes excesivos. • Falta de recursos. • Falta de preparación para el cambio. Los clínicos ante los nuevos hallazgos adoptan en general una actitud de espera y no incluyen estas nuevas técnicas rápidamente en su práctica habitual debido a: • Estrategias inadecuadas para comunicar el nuevo conocimiento. • Diferentes perspectivas entre los investigadores y los clínicos. • Las revistas en las que se publican los hallazgos no son leídas por la mayoría de los

clínicos, o presentan un lenguaje poco entendible o recomendaciones poco claras o excesivos detalles de escaso interés.

• Las amenazas que el cambio puede suponer: falta de recursos disponibles para el cambio, e incertidumbre sobre como funcionara realmente en una población distinta de la usada en la investigación original (Backer 1991).

Se han descrito unas características de la innovación y de los profesionales que influyen en que el procedimiento se incorpore con éxito a la práctica habitual: • Ambiente en la organización que apoya el cambio y la innovación: Como comunicación

abierta entre el personal o participación en la toma de decisiones. • Estructura de la organización adecuada para una asimilación rápida y no demasiado

burocrática o conformista con lo tradicional. • Capacidad de organización suficiente para proporcionar los recursos necesarios para

implementar el cambio. • Lideres de la organización preparados para el cambio.

• Relación con la comunidad y los consumidores (NIMH 1971).

Aunque la publicidad en los medios de comunicación sobre los nuevos tratamientos para el alcoholismo puede motivar a los familiares y a los pacientes a preguntar sobre los mismos, la implantación de estas nuevas técnicas va a depender de la organización sanitaria, por lo que se recomiendan una serie de etapas para aplicar estos nuevos hallazgos en la práctica: • Difusión de información sobre las nuevas técnicas a médicos y pacientes: información

básica, en lenguaje entendible, con datos de eficacia y seguridad. • Identificar a los defensores de la nueva técnica y usar como consultores. Es fundamental

considerar a las autoridades oficiales sobre alcoholismo, organizaciones (sociedades científicas, fundaciones), investigadores del tema y organizaciones de pacientes (AA, AR).

• Determinar los problemas aliviados por la técnica, aumentar la sensibilidad hacia las altas tasas de recaída del alcoholismo y las consecuencias del mismo.

• Experiencia directa: realizar demostraciones piloto o un ensayo abierto con 20-50 pacientes para observar de forma directa la respuesta. Los médicos se sienten cómodos con los tratamientos conocidos.

• Reconocer y superar las resistencias: oposición a cualquier alternativa terapéutica, costes elevados, dificultades de coordinación entre servicios psicosociales y médicos.

CONCLUSIONES Los clínicos no instauran un tratamiento para la dependencia de alcohol en sus pacientes debido a la dificultad para detectarlo, a las creencias sobre esta enfermedad, las expectativas negativas sobre el tratamiento y la falta de información y de formación sobre los nuevos tratamientos. El alcoholismo es una enfermedad grave, que no cuenta con medidas terapéuticas aisladas con una eficacia muy destacada, por lo que hay que usar de forma concomitante todos los recursos disponibles con evidencia de cierta eficacia como en otras enfermedades médicas crónicas, teniendo en cuenta que la etiopatogenia es multifactorial biopsicosocial y los distintos fármacos y técnicas psicoterapéuticas tienen mecanismos de acción diferentes que podrían actuar sinérgicamente. Los nuevos fármacos “anticraving” son eficaces, pero se puede mejorar su efectividad con medidas que mejoren el cumplimiento, traten la comorbilidad y otras medidas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas acompañantes.

CAPITULO 11 - Bibliografia REFERENCIAS BASICAS 1. Garbutt JC; West-SL; Carey-TS; Lohr-KN; Crews-FT. Pharmacological treatment of

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