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Reporte de caso

Correspondencia: Carmen Luca Roa B. Grupo de Patologa. Instituto Nacional de Cancerologia. Av. 1 No. 9-85. Bogot, Colombia. Tel.: 334 2471. Correo electrnico: croa@cancer.gov.co. Fecha de recepcin: 17 de julio de 2008. Fecha de aprobacin: 05 de agosto de 2008.

Adenofibroma metanfrico asociado a carcinoma papilar de clulas renalesMetanephric Adenofibroma Associated with Papillary Renal Cell CarcinomaCarmen Luca Roa B.1, Mara Constanza Navarrete N.2

1 Grupo de Patologa y docente del Instituto Nacional de Cancerologa. Bogot, Colombia. 2 Grupo de Patologa, Instituto Nacional de Cancerologia. Residente III ao de patologa.

Resumen

El adenofibroma metanfrico es un tumor renal bifsico estromal-epitelial infrecuente, que ocasionalmente se asocia a carcinoma papilar de clulas renales. Se describe el caso de una nia con un cuadro clnico de cuatro aos de evolucin de hematuria intermitente, a quien se le diagnostic, en una biopsia renal izquierda por trucut, un tumor de Wilms con componente estromal y epitelial, sin evidencia de anaplasia. Posteriormente, en el producto de la nefrectoma izquierda, realizada en el Instituto Nacional de Cancerologa, se le diagnostic adenofibroma metanfrico asociado a un carcinoma papilar de clulas renales.

Palabras clave: adenofibroma metanfrico, carcinoma papilar de clulas renales, tumor de Wilms, hematuria.

Abstract

Metanephric adenofibroma is an infrequent biphasic epithelial-stromal renal tumor, occasionally associated with papillary renal cell carcinoma. We describe a case of a girl with a four year clinical history of intermittent hematuria; she was diagnosed, using a left-side tru-cut renal biopsy, with a Wilms tumor with stromal and epithelial component, with no sign of anaplasia. Later, through the product of the left-side nephrectomy that was performed at the National Cancer Institute of Colombia, she was diagnosed with metanephric adenofibroma associated with papillary renal cell carcinoma.

Key words: Metanephric adenofibroma, papillary renal cell carcinoma, Wilms tumor, hematuria.

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CaRmen luCa Roa b., maRa Constanza navaRRete n.

Introduccin

El diagnstico ms frecuente en nios menores de 6 aos con masa renal es tumor de Wilms, el cual se manifiesta clnicamente por hematuria, dolor abdominal y, menos frecuentemente, hiperten-sin arterial. En este contexto clnico, el nefroma mesoblstico, la nefroblastomatosis, el adenoma metanfrico y el adenofibroma metanfrico son los diagnsticos diferenciales ms importantes.

En 1992, Hennigar y Beckwith describieron una serie de cinco casos de adenofibroma nefrognico, cuyo nombre fue cambiado posteriormente a ade-nofibroma metanfrico. Este es un tumor raro, de origen renal, bifsico, con un componente epitelial y otro estromal (1,2).

Este tumor est descrito tanto en nios como en adultos, en un rango entre los 5 meses y los 36 aos, con predominio por el gnero femenino, con una rela-cin de 2:1; los sntomas ms frecuentes son hematu-ria, dolor abdominal asociado con masa y policitemia; sin embargo, hasta un 50% de los pacientes son asinto-mticos. En los casos asociados con carcinoma papilar de clulas renales, la edad promedio es de 13,8 aos y el sntoma ms frecuente es la hematuria (1,3).

Macroscpicamente, son lesiones slidas, amari-llentas, de bordes no definidos, con dimetro entre 1,8 cm y 11 cm, con reas qusticas, ubicadas en la mdula renal (1,4); es inusual encontrar focos de hemorragia o necrosis (1).

Microscpicamente, el porcentaje de los compo-nentes estromal y epitelial vara ampliamente, en unos con predominio del componente estromal, idntico al del tumor estromal metanfrico, y muy escasos focos epiteliales, y, en otros, con predominio del componen-te epitelial, similar al adenoma metanfrico (1).

El estroma est compuesto por clulas fusi-formes con diferente densidad celular, las cuales adoptan una distribucin concntrica en forma de collar o bulbo de cebolla alrededor de los glom-rulos, los tbulos renales o los vasos sanguneos (1-3,5); en algunos casos, se pueden observar reas de diferenciacin heterloga (tejido glial, condroide, estructuras rosetoides de tipo neuroblstico o tejido adiposo), o presencia de cuerpos de psammoma

(1,3,5); las mitosis son escasas y no hay invasin vascular (3,5), aunque en los casos con estroma de celularidad alta se ha visto un ligero incremento en el ndice mittico (5 mitosis por 20 campos de alto poder), sin que esto modifique el diagnstico (5).

El componente epitelial usualmente tiene una distribucin nodular dentro del componente es-tromal (4,6), y est compuesto por acmulos de clulas cuboidales pequeas y montonas, con n-cleos hipercromticos, sin nucleolo evidente, que pueden dar una apariencia embrionaria. Tambin, se pueden disponer en formaciones papilares que se proyectan hacia espacios qusticos, dando una imagen similar al glomrulo renal (1,3,7,8); sin embargo, las formaciones papilares mayores a 5 mm, por definicin, deben ser consideradas como carcinomas papilares de clulas renales, a pesar de tener una citologa de apariencia benigna (3,6).

Se ha mencionado asociacin entre los adenofi-bromas metanfricos y otros tumores renales, como el tumor de Wilms y el carcinoma papilar de clulas renales. Arroyo y colaboradores describieron, en una serie de 25 pacientes con diagnstico de ade-nofibroma metanfrico, cinco casos de asociacin de ste con carcinoma papilar de clulas renales, en los cuales la arquitectura del componente epitelial fue puramente papilar, pero las papilas difirieron de las vistas en el componente epitelial benigno, porque eran ms grandes, gruesas y acompaadas por grupos de macrfagos, tal como se describen en los carcinomas papilares de clulas renales (1,3).

En el estudio realizado por Brunelli y colabora-dores se evaluaron siete pacientes con diagnstico de adenoma metanfrico, a los cuales se les realiz estudio de hibridizacin fluorescente in situ (FISH), buscando prdida del cromosoma Y o ganancia de los cromosomas 7 o 17, que son las alteraciones cariotpicas ms comnmente encontradas en los carcinomas papilares de clulas renales; as, se concluy que en los adenomas metanfricos no se demostraron dichas alteraciones, y que los estudios de FISH pueden ayudar en el diagnstico diferencial entre estas dos entidades (9,10).

En los estudios de inmunohistoqumica se ha descrito que el componente estromal es positivo para CD34 y vimentina, sin expresin de EMA,

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citoqueratina (AE1/AE3), desmina o actina de msculo liso. El componente epitelial es positivo para CD57 y WT-1, focalmente positivo para CK7 y negativo para EMA y racemasa.

El carcinoma papilar de clulas renales es po-sitivo difusamente para CK7, racemasa y EMA, y negativo para WT-1 (1-3,8,10).

Materiales y mtodos

Se revisa el caso de una paciente de 9 aos con masa renal, diagnosticada inicialmente como tumor de Wilms, a quien realizan nefrectoma; el espcimen quirrgico es evaluado luego de realizar el procesa-miento habitual: descripcin macroscpica, fijacin con formol bufferado, obtencin de cortes, inclusin en parafina, corte y coloraciones con hematoxilina-eosina e inmunohistoqumica, la cual se realiz con la tcnica clsica de estreptavidina-biotina, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, usando como adherente poli L-lisina y con secado durante doce horas; la recuperacin antignica se realiz con calor, utilizando buffer citrato (pH 6.0); el bloqueo de la peroxidasa endgena se realiz con hidrgeno al 3% por diez minutos; el revelado se efectu con diaminobenzidina, y las lminas se contrastaron con hematoxilina de Mayer (Tabla 1). Para el anlisis se consider el nivel de reaccin del tejido y se realiz una escala de 0 a 3 cruces (negativo, leve, moderada e intensa); igualmente, se evalu la localizacin de la tincin (nuclear, citoplasmtica o de membrana), dependiendo del anticuerpo.

Reporte de caso

Paciente de 9 aos remitida de Ibagu (Tolima), con cuadro de cuatro aos de evolucin de hematuria in-termitente, tres veces a la semana; en julio de 2007 presenta incremento de la hematuria, por lo que es valorada por urologa, quienes solicitan tomografa axial computarizada, la cual reporta masa renal izquierda con adenopatas retroperitoneales, sin compromiso heptico; ecografa renal (24/07/07), que reporta tres lesiones en parnquima renal izquierdo y vena cava inferior de calibre normal sin trombosis en su interior. Se realizan, adems, radiografa de trax, cuadro hemtico, electrolitos, albmina, deshidrogenasa lctica y cido rico, que estaban dentro de lmites normales.

El 3 de agosto de 2007 se realiza biopsia por trucut de la masa renal, que fue reportada en otra institucin como tumor de Wilms (nefroblastoma), con componente estromal y epitelial, sin evidencia de anaplasia; con este diagnstico se inicia primer ci-clo de quimioterapia con vincristina y actinomicina, y es remitida al Instituto Nacional de Cancerologa para realizar ureteronefrectoma izquierda. sta se realiza el 20 de septiembre del 2007.

En el servicio de patologa se recibe rin iz-quierdo que macroscpicamente tiene dos lesiones; la primera, una masa firme, blanquecina, de bordes mal definidos, de 7 cm x 4 cm x 3 cm, que reemplaza el 70% del parnquima renal, y, la segunda, una lesin qustica con componente papilar, localizada

Tabla 1. Resumen de anticuerpos usados para la tcnica de inmunohistoqumica

Anticuerpos primarios Clonalidad Laboratorio Dilucin Localizacin tincin positiva

AE1AE3 Monoclonal Dako 1:100 Citoplasma

CK7 Monoclonal Dako 1:100 Citoplasma

Racemasa Monoclonal Dako 1:50 Citoplasma

WT-1 Monoclonal Novocastra 1:40 Nuclear

EMA Monoclonal Dako 1:50 Citoplasma

VIMENTINA Monoclonal Biogenex 1:200 Citoplasma

CD57 Monoclonal Novocastra 1:100 Citoplasma

CD34 Monoclonal Dako 1:50 Citoplasma

S100 Policlonal Neomarkers 1:200 Nuclear

CD10 Monoclonal Vector 1:80 Membrana

Citoqueratina de alto peso molecular Monoclonal Dako 1:50 Citoplasma

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en el polo superior, que mide 3 cm x 3 cm x 2 cm, la cual se encuentra en contacto con la primera lesin descrita (Figura 1). En la histologa se observan las dos lesiones descritas macroscpicamente, la de mayor extensin corresponde a una lesin tumoral bifsica, con un componente epitelial de clulas cuboideas sin anaplasia, que se disponen en acinos y estructuras tubulares, con escasos cuerpos de psammoma, mezclados con un componente estromal fusocelular, que se localiza, de forma concntrica, alrededor de los ductos, con escasos focos de com-ponente heterlogo cartilaginoso (Figura 2). La se-gunda lesin es de arquitectura papilar, constituida por clulas cuboideas altas, de citoplasma amplio eosinfilo, cromatina vesicular y ligera atipia, e in-filtra parcialmente el estroma de la lesin bifsica descrita (Figura 3). Estos hallazgos se interpretan como un tumor mixto con adenofibroma metan-frico y carcinoma papilar de clulas renales.

El parnquima renal no tumoral adyacente pre-senta reas de fibrosis. El borde de seccin del urter y el nico ganglio linftico disecado en el hilio renal no presentan compromiso por el tumor.

Los estudios de inmunohistoqumica fueron positivos en el estroma de la lesin bifsica para CD34, y negativos para S100 y vimentina; tambin, positivos en el componente epitelial para CD 57 y WT1, y negativos para EMA. En el carcinoma papilar fueron positivos para EMA, coctel de quera-tinas (AE1/AE3), queratina de alto peso molecular, racemasa y difusamente para CK7, y negativos para WT1 y CD10 (Figura 4).

Conclusiones

En resumen, es importante contemplar dentro de los diagnsticos diferenciales de pacientes peditricos con masa renal el adenofibroma metanfrico, ya que tiene implicaciones teraputicas y de pronstico; as mis-mo, debe realizarse un adecuado muestreo de dichas lesiones para descartar la presencia de componente de tumor de Wilms o carcinoma papilar de clulas renales, que le da un potencial de comportamiento maligno a la lesin. Para realizar dichos diagnsticos diferenciales, la inmunohistoqumica (racemasa, CK7 y CD57) ha demostrado ser una herramienta til; igualmente, los estudios de biologa molecular pueden ser de ayuda en la clasificacin de la lesin.

Figura 1. Aspecto macroscpico del rin, donde se observa el rea

slida y el rea papilar

Figura 2. Aspecto microscpico, adenofibroma metanfrico. (A)

Parnquima renal residual y componentes estromal y epitelial. (B) El

componente epitelial se dispone en patrn acinar y tubular, acompa-

ado por escasos cuerpos de psammoma. (C) El componente estromal

se dispone en forma concntrica alrededor de los tbulos

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B C

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Figura 3. Aspecto microscpico carcinoma papilar de clulas renales.

(A) Carcinoma papilar adyacente a los componentes del adenofibroma

metanfrico. (B) Estructuras papilares grandes y gruesas. (C) Citologa

del componente papilar

Figura 4. Estudios de inmunohistoqumica en el carcinoma papilar de

clulas renales. (A) CK7. (B) Coctel de citoqueratinas (AE1/AE3). (C) EMA.

(D) Racemasa. (E) WT1

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B C

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