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ADMINISTRA CION HOSPITALARIAEN LOSPROGRAMAS DE SALUD

Selección de trabajos presentados a laPrimera Conferencia Regional de Hospitales(Bogotá, Colombia, 30 de octubre-4 denoviembre de 1966)

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1967

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ADMINISTRACION HOSPITALARIAEN LOS

PROGRAMAS DE SALUD

Selección de trabajos presentados a laPrimera Conferencia Regional de Hospitales

(Bogotá, Colombia, 30 de octubre-4 de noviembre de 1966)

Publicación Cientifica No. 155

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, E.U.A.

Noviembre de 1967

Los trabajos que aparecen en esta publicación se reimprimendel Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Vol. LXII,Nos. 5 y 6, y Vol. LXIII, No. 1 (mayo, junio y julio de 1967,respectivamente).

CONTENIDO

Introducción ..............................................

TRABAJOS TECNICOS

El hospital modernocomo servicio de salud

El programa funcional del hospital

Adiestramiento de administradores dehospitales y programas de salud

Desarrollo y perfeccionamiento de re-gistros hospitalarios-Programa de laOrganización Panamericana de laSalud

Conceptos modernos en estadísticahospitalaria

Servicios de enfermería hospitalaria

Ingeniería y mantenimiento hospitala-rios

Dr. Alfredo Leonardo Bravo

Dr. Carlos Dávila

Dres. Alfredo Leonardo Bravo yHugo Enríquez F.

Carol A. Lewis

Dr. Tirso Campos Santillán

Julia S. Randall

Carlos de Miranda 56

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INTRODUCCION

Del 30 de octubre al 4 de no-viembre de 1966 tuvo lugar en Bogotá, Colombia, la Primera Confe-rencia Regional de Hospitales, organizada por la Federación Interna-cional de Hospitales, con la colaboración del Ministerio de Salud Públicade Colombia, la Asociación Colombiana de Hospitales, el Hospital Mili-tar Central de Bogotá-en donde se celebró reunión-y la OrganizaciónPanamericana de la Salud.

La Conferencia se propuso facilitar el intercambio de ideas y experien-cias en relación con los problemas de los hospitales de América Latina,según un nuevo enfoque de la salud pública y de la atención médica,con miras a satisfacer las necesidades individuales y colectivas de saludmediante la aplicación plena de los adelantos técnicos y científicos, prin-cipios actuales de administración, adiestramiento de personal y planifica-ción y coordinación de las actividades de esos establecimientos.

Concurrieron a ella 375 participantes de 19 países entre los que secontaba un numeroso grupo de especialistas de la Oficina SanitariaPanamericana.

Se presentaron trabajos relacionados con los tres temas de la reunión,que fueron: 1) Planeamiento, diseño y administración de hospitales;2) Adiestramiento de ejecutivos en programas de salud y hospitales, y 3)Elementos básicos de operación hospitalaria.

La Organización Panamericana de la Salud aprovechó la oportunidadde la Conferencia para presentar una serie de trabajos que resumen supolítica con respecto a la administración hospitalaria dentro del marcode los programas de salud. En esta publicación se incluye una selecciónde dichos trabajos.

A continuación aparece un resumen de las conclusiones y recomenda-ciones de la Conferencia.

Tema 1. Se deben realizar estudios de las condiciones geográficas,demográficas, sociológicas y económicas a fin de establecer zonas y apli-car en ellas sistemas de coordinación institucional que permitan la inte-gración de las actividades preventivas y asistenciales. Se destacó la nece-sidad de traducir del inglés al español obras básicas sobre arquitecturade hospitales que en etapa ulterior quizá permitan establecer normas anivel nacional o internacional. Asimismo, para realizar los planos deconstrucción o refección de un hospital de modo que satisfaga las nece-sidades de cada uno de los servicios que se van a prestar en él, se requierela opinión de todas las partes interesadas.

Tema 2. Se recomendó la revisión de los programas de estudio demédicos sanitaristas, a fin de reforzarlos en los aspectos de administra-

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INTRODUCCIÓN

ción de atención médica y, de un modo general, se recomendó a losGobiernos que reconozcan la necesidad de dar prioridad a la preparaciónde personal profesional y subprofesional en materias administrativas,preparación que debiera comenzar antes de la graduación, especialmenteen la carrera de medicina, y cuando convenga, también se deben utilizarprocedimientos como el de la educación continua, en servicio y porcorrespondencia.

El curso regular para administradores de hospital debe incluir aspectosbásicos de administración general, administración de atención médica yhospitalaria, administración sanitaria, ciencias de la conducta y períodosde residencia administrativa. Por su parte, siempre que sea posible, losasistentes y auxiliares administrativos deben formarse a nivel universi-tario.

Se destacó la necesidad de preparar en administración hospitalaria ungran número de directores de hospital y jefes de departamento mediantecursos intensivos que, de preferencia, deberían abarcar grupos afines yrealizarse en hospitales universitarios y regionales, contando con la cola-boración de las escuelas profesionales y técnicas de la región para mejoraprovechamiento de los recursos. Se propusieron las siguientes medidastendientes a procurar mejores candidatos para desempeñar funcionesadministrativas en hospitales: a) que los organismos gubernamentalesmejoren los procedimientos de manejo de personal y que ofrezcan me-jores condiciones de estabilidad en los cargos; b) que se dé reconoci-miento al buen desempeño de una función y que ese reconocimiento setraduzca en beneficios para el funcionario; c) que las autoridades supe-riores den su apoyo a la aplicación de conocimientos adquiridos, yd) que se establezcan organizaciones gremiales u organismos similaresque faciliten el intercambio de ideas y la coordinación de actividades.

Tema 3. Se recomendó a las universidades formular programas depreparación de ingenieros de mantenimiento, actualmente muy escasos.Asimismo, hay gran necesidad de técnicos bien preparados que colabo-ren con el ingeniero de mantenimiento y se propuso realizar cursos deadiestramiento de ese personal en los mismos hospitales o en colabora-ción con otras entidades.

Además de estas recomendaciones, se hicieron otras sobre importantesaspectos relacionados con este tema, como los de servicios de sanea-miento ambiental, enfermería y estadística de hospitales, preparacióndel personal de cada uno de ellos y definición de sus funciones a distintosniveles.

También se trató el asunto de las unidades psiquiátricas en hospitalesgenerales y se concluyó que las mismas deben constituir un servicio másdel hospital general y no un establecimiento aparte. De ese modo secumplirá con la tendencia actual a dar prioridad a la construcción dehospitales generales sin que por ello se dejen de atender necesidadesespecíficas como las psiquiátricas.

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EL HOSPITAL MODERNO COMO SERVICIO DE SALUD

Dr. Alfredo Leonardo Bravo'

La Primera Conferencia Regional deHospitales puso de manifiesto la importanciadel desarrollo del sistema hospitalario deAmérica Latina, importancia que confirmóla Organización Panamericana de la Saludal prestar decidido apoyo a la realización dela Conferencia y al ofrecer a los interesadosen administración hospitalaria su coopera-ción en la aceleración de ese desarrollo.

Salud pública y atención médica

En el pasado, la salud pública y la aten-ción médica eran dos disciplinas paralelasque no lograban encontrar la necesaria con-junción y, por el contrario, tendían a divergir.El Continente americano ha debido superarno pocas dificultades antes de alcanzar ungrado de madurez que le permitiera delimi-tar con precisión el alcance y las relacionescolaterales de los cuidados de la salud dela población.

En un mundo en rápida transición, en elque los términos de convivencia han sufridocambios trascendentales derivados del pro-greso de los medios de comunicación indi-vidual y colectiva, el hospital, que debe serla expresión auténtica de las necesidades yaspiraciones de salud de la comunidad, se hadebido adaptar a esos cambios y acogersea un nuevo concepto de integración en lo querespecta a su organización, y de coordinaciónen cuanto a su funcionamiento.

La práctica administrativa y la experienciadocente han enseñado que la salud, la en-

' Jefe del Departamento de Administración deServicios Médicos, Oficina Sanitaria Panamericana,Washington, D.C., E.U.A.

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fermedad y la invalidez no son sino etapas deun mismo proceso biológico y social en elque las relaciones ecológicas del ser humanocon su medio ambiente y con sus seme-jantes determinan un equilibrio inestable enel que la sociedad moderna procura inter-venir en favor de la salud y del bienestarsocial mediante una acción organizada deprotección, fomento y recuperación de lasalud. Esa acción debe planificarse concriterio integral y nacional, y ejecutarse coor-dinadamente a nivel local. Estas premisasno son más que la consolidación de princi-pios éticos que la medicina ha practicadodesde sus más remotos orígenes.

La acción del médico consiste en prevenirla enfermedad en el individuo sano, buscarla curación más rápida y completa del indi-viduo enfermo y rehabilitarlo, si ha quedadoinválido, restituyéndole su capacidad detrabajo y ayudándolo a que se readapte almedio social. Este es un proceso único entorno al individuo considerado como serhumano y como miembro de una familia y deuna sociedad, basado en un enfoque integralde los problemas de la salud y de la enferme-dad que ha obligado a orientar al hospitalhacia la comunidad según conceptos mo-dernos y a ejecutar acciones de prevención deenfermedades y diagnóstico precoz en lugarde esperar a que el enfermo acuda cuandosu mal ya está muy avanzado. Asimismoorganiza servicios de medicina física y reha-bilitación que, complementados con los dereeducación vocacional, permiten al indi-viduo rehabilitado dedicarse nuevamente al

ADMINISTRACION HOSPITALARIA

trabajo y seguir desempeñando un papel so-cial activo. Estas actividades proyectan alhospital hacia funciones de medicina preven-tiva y social, como complemento de las tradi-cionales de diagnóstico y tratamiento deenfermedades que eran las únicas quedesempeñaba en el pasado.

Administración de servicios de salud

Como consecuencia de estos cambios, eladministrador de salud pública ha cobradoun interés esencial por la atención médica y,a su vez, el administrador de hospitales haorientado su acción hacia la comunidadservida por la institución a que pertenece.Es decir, los campos de acción de la saludpública y de la atención médica se hanfundido en uno solo. Ello ha abierto unsinnúmero de posibilidades en favor de lasalud y del bienestar social de la comunidady ha dado origen a una actividad de suma

.mp^ mrta. la A-«nistracién d e-

de salud.Sin embargo, la cuestión no es tan simple

como parece: mientras que la demanda deservicio aumenta progresivamente comoconsecuencia del crecimiento vegetativo dela población, de su mayor cultura sanitariay de los progresos de la ciencia médica, lacapacidad de servicio no aumenta con lamisma rapidez. De ese modo se produce undesequilibrio entre necesidades y recursosque da lugar a numerosos conflictos entre lasinstituciones que administran los serviciosde salud, la profesión médica que los prestay la comunidad que los recibe. En su afánde satisfacer la demanda y las aspiracionesde la comunidad, los Gobiernos exceden amenudo su propia capacidad de prestaciónde servicios de salud, en detrimento de lacalidad de los servicios y merced al esfuerzode los médicos y demás trabajadores de lasalud.

Será necesario, en consecuencia, que losorganismos internacionales interesados en el

problema organicen centros de investiga-ción para estudiar el rendimiento de losrecursos actuales y definir una pauta quepermita la utilización máxima de los recursosdisponibles como requisito para iniciar laplanificación y programación de nuevoshospitales y otros establecimientos de salud.

El programa de construcción de hospitaleses básico para la aplicación efectiva de losplanes coordinados de salud. El construir yequipar hospitales y otros establecimientosde salud, son procesos técnicos que debenbasarse en un plan funcional si se han desatisfacer las necesidades de salud de unapoblación, plan en el que deben participarlos técnicos interesados tanto en los aspectosadministrativos puros como en los de medi-cina preventiva, curativa y de rehabilitación.Tal plan se transforma así en una expresiónobjetiva de un programa funcional en cuyapreparación deben aplicarse en forma estrictalos principios de eficacia y economía que sonia base dei éxito Ue luos pograuias dmedicina social.

Administración del hospital

El hospital, considerado como centro deoperaciones para toda una red de serviciossociales y de salud cuyo conjunto debe serautosuficiente para dar salud y bienestarsocial a la comunidad, es un instrumento dealta complejidad. Su administración nopuede estar en manos de una sola persona,sino en las de un equipo integrado por pro-fesionales de las más variadas especialidadescon un principio común: la administracióneficiente de los recursos destinados a proveerservicios médicos y sociales a la comunidad.No basta con que un director posea ampliosconocimientos de administración hospita-laria; también debe poseer una concepciónamplia de carácter preventivo, curativo ysocial que le permita incorporar el estableci-miento que dirige con todos sus servicios me-dicoasistenciales, docentes y de investigación,

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Bravo EL HOSPITAL MODERNO COMO SERVICIO DE SALUD

al conjunto de servicios públicos y privadosde salud y bienestar social de la población.

Además de incorporar el hospital al mediocircundante es necesario que el trabajo desu personal interno sea coordinado, de suerteque con el director médico colaboren el jefede los servicios administrativos, el ingenierode mantenimiento (función frecuentementeolvidada en Latinoamérica), la enfermeraespecializada en administración de serviciosde enfermería, y también la dietista y eloficial de abastecimientos, el oficial de

archivos de historias clínicas, el jefe de esta-dísticas y otros que en su conjunto consti-tuyen el cuerpo directivo y administrativodel hospital. Sin embargo, nada se obtendríacon formar los especialistas en todas estasfunciones internas del hospital si no existeun médico director con una actitud y unaformación profesional adecuadas que lepermitan proyectar el hospital hacia la comu-nidad y hacer que cumpla sus responsabili-dades dentro de una sociedad moderna.

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EL PROGRAMA FUNCIONAL DEL HOSPITAL

Dr. Carlos Dávila'

Introducción

Estamos viviendo una época de grandestransformaciones sociales, en la cual elhombre está llegando a un mejor conceptode sus aspiraciones básicas y está más cons-ciente de sus derechos. En este proceso, lospueblos han mostrado evidente interés en elgoce total de la salud, lo que ha inducido adirigentes y políticos a proponer en sus plata-formas políticas alta prioridad para los pro-gramas de salud.

Las necesidades de salud siguen aumen-tando con el crecimiento de la población, ylos avances de la ciencia y la tecnologíamédica, a la vez que han mejorado los servi-cios de salud, han aumentado también sucosto y han hecho más compleja su admi-nistración. La colectividad, ya sea nacional,regional o local, nunca podrá disponer detodos los recursos y medios para llevar acabo todos los programas y proyectos quese juzguen eficaces para atender a sus necesi-dades. Ante esta situación, los dirigentesdeben analizar "fríamente" la situación delos habitantes y su riesgo de enfermar ymorir; y, de acuerdo con la capacidad y losrecursos de la comunidad, deben asignarprioridades en forma tal que se logre elmayor beneficio al más bajo costo posible.Este proceso constituye el fundamento dela planificación de salud.

En el área de la atención médica, el plani-ficador de salud debe encontrar fórmulas

1 Departamento de Administración de ServiciosMédicos, Oficina Sanitaria Panamericana, Washington,D.C., E.U.A.

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para crear servicios estrictamente de acuerdocon la demanda, al más bajo costo y en elplazo más breve y oportuno. El hospital,como componente primordial de los serviciosde atención médica, debe establecerse bajoestas rigurosas condiciones.

Planificación funcional del hospital

Cualquiera que sea la decisión para reali-zar la planificación-construcción, moderni-zación o expansión hospitalaria-lo primeroque debe establecerse es el grupo o equipoencargado de la planificación funcional y desuLpeivíisa y evaiuar la .man n arqqu;li-tectónica. La alta responsabilidad del grupode planificación exige una cuidadosa selec-ción de sus miembros, que deben incluir re-presentantes de las autoridades de salud, dela administración hospitalaria y arquitectoscon amplia experiencia en la planificación dehospitales. El personal seleccionado para elgrupo debe ser de dedicación exclusiva, almenos en la fase de la planificación funcio-nal, poseer autoridad para tomar decisionesde importancia y tener pleno conocimientodel proyecto: sus alcances, posibilidades,problemas y desarrollo.

La planificación es una función adminis-trativa que consiste en un continuo procesode investigación, síntesis y evaluación (1).En el caso de la planificación funcional delhospital, la investigación consiste en recopilarinformación completa sobre objetivos, fun-ciones, organización y equipo de la institu-ción. La síntesis corresponde a la fase crea-dora del arquitecto que acopla los detalles

Dávila EL PROGRAMA FUNCIONAL DEL HOSPITAL

físicos para que la obra proyectada puedallevarse a efecto en la forma más adecuada.Finalmente, la evaluación se refiere al poderque debe poseer el grupo de planificaciónpara calificar y decidir respecto a los esque-mas y diseños que el arquitecto someta a suconsideración.

La evaluación de los esquemas, en primertérmino, y de los diseños arquitectónicos,más tarde, ha de fundarse en que las obrasen perspectiva puedan alojar adecuadamentela organización propuesta, y que no sola-mente faciliten las diversas funciones que laactividad hospitalaria exige, sino que ayudena su desenvolvimiento.

El programa de acción del grupo de plani-ficación puede incluir las siguientes fases:

1. Definición y adopción de objetivos delhospital y normas generales que describanla política de la institución.

2. Determinación cuantitativa y cualita-tiva de las funciones que el hospital debedesarrollar para lograr los objetivos pro-puestos.

3. Adopción de una estructura adminis-trativa que organice y defina los recursoshumanos necesarios para el desarrollo ymantenimiento del proyecto.

4. Evaluación de los esquemas y diseñosarquitectónicos para el alojamiento adecuadode la organización propuesta, con miras almejor desenvolvimiento de las diversasfunciones hospitalarias.

Objetivos y pollfica general del hospital

La primera responsabilidad del grupo deplanificación será establecer objetivos deacuerdo con la extensión y características dela comunidad que el hospital va a servir.El hospital, cualquiera que sea su clasifica-ción o rango, tiene como objetivos universa-les prestar servicios de atención médica inte-gral a la comunidad y servir de unidad do-cente y de investigación para las profesiones

de salud. El hospital universitario poneénfasis en las actividades docentes y deinvestigación y el hospital general, de distritoo regional, en los servicios de atención mé-dica.

Entre las características de los servicios deatención médica hay algunas que podránadaptarse o no al programa funcional, segúnel proyecto de que se trate. Existen, sinembargo, dos características que no debenfaltar en ningún proyecto de hospital: inte-gración técnica de servicios y coordinaciónadministrativa de organismos de salud alnivel nacional, regional y local.

Integración técnica. Los países en vías dedesarrollo deben sacar siempre el mejorpartido de sus escasos recursos, sean estoshumanos o institucionales. La economía deesos países no les permite llevar a caboacciones preventivas, curativas y rehabilita-doras en diferentes organismos, sino quetodos deben satisfacer los servicios de saludque demanda la comunidad.

El concepto de integración no sólo implicaeconomía sino que eleva la calidad de laatención médica, al hacerse esta integral envez de fragmentaria. La atención del pa-ciente comprende no sólo problemas específi-cos, sino también aquellos para los quetal vez existen entidades subclínicas en evolu-ción; no sólo significa satisfacer las necesi-dades actuales de salud sino que se proyectahacia el futuro mediante inmunizaciones ycultura sanitaria que lo protegerán en unmedio incierto.

Coordinación. Se cree importante insistiren la beneficiosa influencia de la coordina-ción en la macroeconomía de salud de lacomunidad. El programa funcional debedescribir cuidadosamente todos y cada unode los mecanismos de coordinación por losque se regirá el hospital con relación al nivellocal, regional y nacional, para calcular ade-cuadamente los recursos necesarios para elproyecto. Se evita así la duplicación de servi-

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cios y se alcanza una liberación de costos quea menudo es de gran magnitud. Todo nuevoproyecto de construcción de hospitales deberesultar del análisis del planeamiento re-gional y nacional. Cuando existiera un sis-tema de regionalización hospitalario, los estu-dios básicos del sistema deben establecer lascaracterísticas generales del nuevo hospital,bien sea regional, de distrito o rural. Estascaracterísticas han de constituir la base deejecución del programa funcional.

Cuidado progresivo del paciente

Según este concepto, los servicios de aten-ción médica se organizan de acuerdo con lasnecesidades y posibilidades clínicas del pa-ciente. El criterio con que se clasifican lospacientes, según los tipos de cuidado médicoque requieren, se basa en la capacidad físicay mental de aquellos, la que determina elgrado en que pueden colaborar en los pro-gramas terapéuticos, y en la interisidad dereposo y supervisión médica y de enfermeríaque su estado clínico demanda. De estemodo, el cuidado médico de pacientes puededividirse en ambulatorio, domiciliario e insti-tucional, estableciendo en este último variosniveles o subgrupos (2). Este ordenamientono es más que el resultado de la aplicaciónde principios técnicos a los métodos de aten-ción médica tradicionales.

La aplicación del concepto de cuidadoprogresivo del paciente en los servicios deatención médica tiene alcances importantes,tanto desde el punto de vista económicocomo administrativo. En el plano econó-mico, su aplicación protege la macroecono-mía médica de la comunidad al dar a cadapaciente la atención que sus necesidades desalud requieren en el grado y lugar apro-piados. En el plano administrativo, su apli-cación aumenta la agilidad y calidad de losservicios y permite la utilización más eficientede los recursos.

A fin de aplicar ese concepto al programafuncional se puede considerar el estableci-miento de los siguientes servicios:

Cuidado ambulatorio. Este servicio aten-derá a pacientes cuya capacidad física ymental les permite asistir a consultoriosexternos del hospital y de sus organismos de-pendientes, a fin de someterse al examenclínico y hacer posible la formulación de undiagnóstico y la aplicación del correspon-diente tratamiento, que deberán adminis-trarse por sí mismos, con muy escasa oninguna ayuda técnica.

Cuidado domiciliario. Este servicio aten-derá a pacientes cuyo tratamiento requierereposo y que, sólo periódicamente, necesitansupervisión médica y de enfermería. Estospacientes deben contar con medios en susdomicilios que les aseguren los cuidados bási-cos de atención personal. Esta forma deservicio domiciliario debe ser organizada porel hospital y contar con un equipo formadopor el médico, la enfermera y ia trabajadorasocial. Es manifiesta la importancia de estetipo de servicio en los aspectos sociales de ladocencia médica y paramédica.

Cuidado institucional. Independientementedel concepto clásico del cuidado intensivo,intermedio y crónico (2) se puede dividir alos pacientes institucionales en agudos, cróni-cos y convalecientes. Se cree que esta divi-sión es más simple y de menor refinamientoque la propuesta según el referido concepto.El problema de las camas hospitalarias radicasimplemente en la demanda de camas parapacientes agudos, crónicos y convalecientesy contribuirá a resolverlo la organización deuna unidad de cuidado intensivo en con-sonancia con las dimensiones y necesidadesdel hospital. Las camas hospitalarias puedendiferenciarse tanto funcional como adminis-trativamente. Todos los pacientes que lasocupen necesitan supervisión de enfermeríapermanente; en cambio, según su estado,puede que necesiten supervisión médica per-

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manente (cuidado intensivo) o periódica(pacientes crónicos y convalecientes).

Las condiciones funcionales del hospitaltambién varían: para pacientes agudos serequieren instalaciones que permitan mayorconcentración de personal y equipo, accesoinmediato a servicios de ayuda diagnóstica yterapéutica, y mayor afluencia de instru-mentos y drogas. Las instalaciones para pa-cientes convalecientes y crónicos requierenun ambiente más hogareño, facilidades paralaboterapia y recreación y menos concentra-ción de equipo y personal. En síntesis, lascamas de pacientes agudos implican mayoresgastos de inversión y operación que las decrónicos y convalecientes. De ahí la necesi-dad de que, mediante el programa funcionaldel hospital, se determine la política a seguiren la aplicación de este concepto, a fin deevitar el empleo, para el cuidado de enfermosconvalecientes y crónicos, de personal desalud e instalaciones hospitalarias planeadasinicialmente para pacientes agudos.

Docencia médica y paramédica

Mediante el programa funcional se debenestablecer los niveles de docencia médica enque el hospital tomará parte según sus víncu-los con facultades de medicina. Si el hos-pital ha de intervenir en actividades docentesa nivel de pregrado, su programa funcionaldebe ceñiirse a líneas específicas con respectoa necesidades de camas e instalaciones desti-nadas a esas actividades, dependencias paraestudiantes y, en general, cualquier otranecesidad del hospital universitario cuyasatisfacción facilite la docencia médica aeste nivel. Si el hospital participa solamenteen un proyecto de educación médica parainternos, debe contar con el espacio necesariopara alojar adecuadamente este personal. Lomismo sucede cuando el hospital ha de reali-zar programas al nivel de posgrado, pararesidentes o de educación médica continua.

En el programa funcional se deben establecerlos detalles de organización, desarrollo yexpansión ulterior de los programas de do-cencia médica.

El hospital de cualquier categoría debeactuar como unidad clínica destinada a acti-vidades paramédicas y a educación y adies-tramiento de profesionales. Asimismo, parti-cipará activamente en la formación de en-fermeras y, con carácter obligatorio, en lade personal auxiliar.

Investigación sociobiológica. En los pro-gramas de investigación del hospital debedarse primacía a los problemas de salud dela comunidad. En hospitales de categoríasuperior, de tipo escuela, el programa fun-cional debe establecer, según las posibili-dades, áreas de ubicación de laboratorios,oficinas y otras dependencias que se estimennecesarias para el desarrollo de programasespecíficos de investigación.

Esfablecimienfo y exfensi6n de los serviciosdel hospital

Los objetivos y políticas adoptadas de-terminarán los requerimientos cualitativos delos servicios que el hospital debe establecer.Su extensión o variable cuantitativa depen-derá de las necesidades y recursos de lacomunidad que el hospital va a servir. Aeste respecto, en el programa funcional sehace, según la actividad que se planea desa-rrollar, la descripción particular de cadaservicio, departamento o sección y de su áreade acción. Es por lo tanto imperativo queel grupo de planeamiento cuente con laasesoría de representantes del cuerpo médicoy de enfermería, así como de cada uno delos expertos en los respectivos servicios. Sedeberá hacer una descripción detallada delequipo fijo y móvil, y del mobiliario que re-quiere cada sección o servicio, del número deempleados que se espera destinar a cadaárea, indicando los desplazamientos que de-

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mandará de cada uno el cumplimiento desus funciones. En resumen deberá hacerseun pronóstico de actividades para cada es-pacio del futuro hospital.

Servicios de consulta externa

Importancia y extensión del consultorioexterno. Los servicios de consulta externaofrecen uno de los campos más promisoriosen la economía de la atención médica. Losavances médicos en los métodos de diagnós-tico y tratamiento y la adecuada organizacióndel grupo profesional de salud, han logrado,día a día, la creciente extensión y eficienciade los servicios ambulatorios. Se espera queen el futuro el número de pacientes ambula-torios siga aumentando y el de pacientesinternados disminuya.

La disponibilidad de consultorios, por lotanto, no está en relación con el número decamas hospitalarias; tampoco es necesarioqu... I LaLQ:liC4 d de oo-.nci^ amhla.tnrion

funcionen en el consultorio externo anexoal hospital. Incluso, es deseable que el hos-pital se proyecte hacia la comunidad me-diante dispensarios ubicados en las áreas demayor densidad demográfica. Administra-tivamente, pueden establecerse sistemas queayuden a mantener la "continuidad" de laatención médica del paciente que asista a losconsultorios periféricos del hospital. Porconsiguiente, la extensión de los servicios deconsulta externa está sujeta a factores di-versos: acceso económico y geográfico a losservicios, grado de cultura sanitaria y mé-todos de práctica profesional del cuerpomédico. La demanda de servicios ambula-torios por la colectividad servirá de basepara calcular la extensión de los mismos,previéndose siempre su gradual expansión.

El consultorio externo del hospital

Los requerimientos principales del consul-torio externo son:

* Fácil acceso para pacientes externos ymovimiento propio de pacientes para que, sinobstruir el movimiento interno del hospi-tal, tengan acceso a sus servicios centraliza-dos de ayuda diagnóstica y tratamiento.

* Gran flexibilidad en la disposición deconsultorios a fin de permitir su utilizaciónclínica según las cambiantes necesidades deatención médica.

* Comunicación directa con los serviciosde urgencia, pero con distintas vías de ac-ceso.

El consultorio externo constituye el áreahospitalaria más propicia para la ubicacióny funcionamiento de los servicios de medicinapreventiva. Por lo tanto, deberá reservarseen él espacio para esos servicios. Las salasde espera deberán disponerse de suerte quepermitan el desarrollo de programas de ins-trucción sanitaria mientras los pacientesesperan ser atendidos.

Servicios de internación

Número de camas. Para realizar un estu-dio de este aspecto se requiere informaciónbásica relacionada con la demanda: pronós-tico de egresos y consultas según la experien-cia anterior y el crecimiento vegetativo de lapoblación. Asimismo, mediante un análisismás profundo de esta información se podráobtener la cifra determinada de camas hos-pitalarias necesarias para cada tipo de clasi-ficación clínica. Por supuesto, se requiereque las estadísticas utilizadas sean correctasy se ajusten a la variable correspondiente demorbilidad. Cuando no se cuenta con datosbásicos completos y enumerados, se debetrabajar con estadísticas generales y realizarla distribución clínica de camas según mode-los de comunidades similares o ateniéndoseal criterio profesional de los expertos ensalud de la región.

Es importante insistir que cualquiera quesea el número de camas hospitalarias que se

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estime conveniente para satisfacer la de-manda de la comunidad, su distribuciónclínica entre determinados servicios exigegran cuidado. Debe haber gran flexibilidaden la asignación de camas y consultorios delhospital a especialidades clínicas. La diná-mica de la morbilidad y de las técnicas deatención médica puede requerir, en cortoplazo, cambios considerables en esa asigna-ción clínica. Por lo tanto, los únicos serviciosfísicamente diferenciados deben ser los depacientes crónicos y pediatría, ya que losdemás tienen características físicas muy simi-lares y su futura asignación puede dependerde la demanda. En cambio, en los hospitalesuniversitarios la asignación de camas a cadaespecialidad clínica debe depender de lasnecesidades docentes, evitándose al máximoque dentro de cada especialidad se haganasignaciones previas de camas a cada una desus subespecialidades.

En los Estados Unidos, las necesidadesdocentes de camas hospitalarias se estimanen un promedio de tres a cuatro camas porestudiante en la fase clínica (3). La aplica-ción de este índice en América Latina re-sulta exageradamente costosa y obliga aestablecer otro más de acuerdo con la capa-cidad económica de cada país en particular.

Cualquiera que sea el tipo de hospital, laexperiencia ha demostrado qu#deben es-tablecerse límites en el número de camas decada uno. Hospitales de menos de 100camas sólo se justifican en áreas ruralesdonde existen grandes dificultades en el tras-lado de pacientes. Los hospitales de más de800 camas parecen ofrecer serias dificultadesde orden administrativo. Sin embargo, estoslímites cuantitativos se exponen como simplehipótesis, ya que no existen estudios queconfirmen su valor y exactitud, al menos enAmérica Latina.

Unidades de pacientes internados. Conexcepción de las unidades de pacientes cróni-cos y pediátricos de un hospital, que suelen

ser las únicas distintas, las demás demandanuna disposición similar. El número de camaspor unidad varía considerablemente según laorganización de los servicios de enfermería.En todo caso, últimamente la tendencia hasido a aumentar de 40 a 50 el número decamas por unidad debido, por una parte, ala escasez de enfermeras profesionales paraactuar como jefes de servicio y, por otra, alos mejores medios de comunicación creadospor la tecnología entre los pacientes y la esta-ción de enfermería (4). El aumento propor-cional del número de camas por unidad y lainstalación de dos unidades por piso, comomínimo, ayuda a la mejor utilización dealgunos servicios generales que pueden sercompartidos por más de una unidad simultá-neamente, a saber: ascensores, montacargasde equipo y suministros generales, centraleseléctricas de distribución y control, y salasde estar y aulas, si se trata de un hospitaluniversitario.

Cualquiera que sea el número total decamas por unidad de pacientes internados,su distribución homogénea disminuye loscostos de construcción del hospital, sobretodo los correspondientes a instalaciones hi-dráulicas y eléctricas. Las salas o cuartosdeben dotarse con un máximo de seis camas,reservándose ciertos cuartos con una solacama para aislamiento de pacientes como losde enfermedades infectocontagiosas o en lafase última de una enfermedad mortal. Unaorganización bastante económica desde elpunto de vista de construcción consiste endisponer la cuarta parte de las camas decada servicio en habitaciones de dos camasy el resto en salas de seis camas, disposiciónque también reduce el desplazamiento delpersonal de enfermería (5).

Los hospitales universitarios deben contarcon áreas destinadas a oficinas administrati-vas docentes y aulas, teniendo en cuenta queel número de aulas dependerá del tiempo quese utilice cada una por día. Se justifica un

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aula en tanto se utilice seis horas diariascomo mínimo.

Es conveniente que todo hospital universi-tario u hospital general de más de 400 camascuente con una unidad de "tratamiento in-tensivo" cercana a las salas de cirugía y enmuchos casos integrada con la sala de re-cuperación operatoria, o al menos en estrecharelación con esta. La disposición de camasen la unidad de cuidado intensivo varía desdela circular hasta la elíptica. Lo importantees que el paciente pueda ser vigilado directa-mente por la enfermera desde la estación deenfermería y que no sea observado por losdemás pacientes, condiciones que se lograndisponiendo las camas en forma semicircularo rectangular (6).

Si fuera económicamente posible, sepodría construir un edificio separado para launidad de internación de pacientes crónicos,incluso mentales, la que deberá estar enfs'"-vura rclación con los E.n.iAios generalesdel hospital, los de rehabilitación física y lasdependencias de terapia ocupacional.

Servicio domiciliario

Si el servicio domiciliario funciona enforma adecuada y se hace cargo de la aten-ción médica de un gran número de casos, elnúmero de camas necesarias para pacientescrónicos y convalecientes puede disminuir;por consiguiente, el funcionamiento de eseservicio tiene gran importancia en el planea-miento de las instalaciones del hospital, cuyadimensión depende, a su vez, del número deenfermos que requieren ser internados.

En los países latinoamericanos, no existemayor experiencia en el funcionamiento deeste servicio como parte de la estructurahospitalaria y no es mucho lo que puededecirse en relación con su organización ymanejo.

Servicios de urgencia

Es conveniente que los servicios deurgencia tengan comunicación directa conel centro quirúrgico, los departamentos deayuda diagnóstica y el consultorio externo.En el centro quirúrgico y los departamentosde ayuda diagnóstica se determina de inme-diato lo que se debe hacer con el caso deurgencia. A su vez, la vinculación entre elconsultorio externo y los servicios deurgencia permite ahorrar personal de su-pervisión; además, en casos de desastrecolectivo, el consultorio externo puede con-vertirse en servicio adicional de urgencia.

Servicios intermedios

Radiología, patología clínica, farmacia,rehabilitación, servicio social y registros mé-dicos constituyen el núcleo de los serviciosintermedios, es decir, los que deben sercompartidos por pacientes ambulatorios einternados, por lo que deberán ubicarse enel área central del hospital. Se debe centra-lizar cada uno de estos servicios evitando almáximo la dicotomía, muy frecuente, delconsultorio externo y los servicios de interna-ción, razón del aumento de los costos deinversión y operación del hospital. Al trazarlos planos del hospital los arquitectos debentener en cuenta la centralización de estosservicios de suerte que puedan atender sinproblemas a distintos tipos de pacientes.

Centro quirúrgico y obstétrico y central deesterilización

El número de salas quirúrgicas y de partodependerá del pronóstico del número de pa-cientes que requerirán atención en ellas.

Tanto el centro quirúrgico como el obsté-trico deben estar situados fuera de las líneasde circulación general del hospital, pero confácil acceso a las unidades de hospitalización.

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Aun cuando las salas de cirugía requierenmuy buena luz y ventilación, en la actualidades posible su ubicación en los pisos bajos,gracias a los medios artificiales de ilumina-ción y ventilación, lo que favorece su mejorrelación con los servicios de urgencia y ra-diología. Es fundamental que el centroquirúrgico permita la doble circulación, a finde que los aparatos limpios y sucios se ma-nipulen sin riesgo para las condiciones nece-sarias de esterilidad. En igual medida, esfundamental que el área quirúrgica cuentecon accesos especiales para el personal mé-dico y de enfermería que les permita cam-biarse de ropa antes de ingresar en su interiory, a su vez, para el paciente que debe entrarpor un acceso diferente.

El centro obstétrico debe contar con lasmismas ventajas del quirúrgico y, además,tener comunicación directa con el serviciode recién nacidos.

Tanto el centro quirúrgico como el obsté-trico deben mantener estrecha relación conla central de esterilización, servicio que seencarga de todo lo relacionado con la esteri-lización de materiales en el hospital. Esarelación es necesaria porque el centro qui-rúrgico y el obstétrico son las dependenciasdel hospital que consumen más materialestéril, por lo que al reemplazar el antiguométodo de las subesterilizaciones por unacentral de esterilización, los costos de estaactividad disminuyen sustancialmente y lastécnicas de esterilización mejoran, ya que seajustan a un criterio y sistema único evi-tándose el riesgo de que se ejecuten mal.

Servicios generales

Entendiendo por servicios generales los dealimentación, lavandería y ropería, depósitosgenerales, servicios de mantenimiento y lim-pieza, y vestuarios del personal, se consideraque todos deberán estar situados en la planta

baja del hospital y comunicarse fácilmentecon el exterior. La instalación de cocinas ylavandería en el subsuelo es posible, perodemanda equipos mecánicos de ventilaciónde costo elevado y difícil mantenimiento.Para la distribución de comidas o dietasdesde la cocina, se recomienda que esta sesirva de montacargas para hacerlas llegar alos pisos de pacientes internados. En vistade que tanto la cocina como la lavanderíason las dependencias del hospital que consu-men más vapor de agua, es aconsejable insta-larlas lo más cerca posible de la centraltérmica. En los centros médicos dondeexisten varios hospitales es aconsejable lacentralización de algunos servicios generales,en especial el de lavandería y ropería. Noes necesario insistir sobre los demás servi-cios generales; pero sí es preciso señalar queen América Latina se suele olvidar que elservicio de limpieza y el de mantenimientorequieren instalaciones especiales y oficinaspara el personal encargado de su direccióny manejo.

Servicios administrativos

La administración debe situarse cerca dela entrada principal del hospital, ya que entreotras cosas, debe mantener relaciones conpersonas ajenas al hospital que, por lo tanto,no deben pasar por otras dependencias parallegar a ella. En líneas generales, las oficinasde administración, al menos en gran parte,deben tener relación con los servicios deconsulta externa y con los servicios de admi-sión.

Con respecto a algunos servicios espe-ciales, se seguirá la regla universal que diceque "la ubicación se hará en el área de mayorutilización". Por consiguiente, la ubicacióndel servicio de archivos clínicos dependerámás de la ubicación del consultorio externoque de los servicios de internación, ya que elconsultorio externo es el que más utiliza tales

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archivos, y lo mismo ocurre en relación conel servicio medicosocial.

Dependencias para el cuerpo médico

Estas dependencias comprenden la biblio-teca, el salón de actos, salas de estar, resi-dencia para internos y residentes, vestuariosy aulas. Si bien no todos los hospitales re-quieren este tipo de dependencias, sería con-veniente que la mayoría dispusiera de ellas,porque de ese modo reforzarían su capacidaddocente y, sobre todo, serían motivo dealiento para la actividad docente del cuerpomédico. Tales dependencias se ubican, casisiempre, en el primer o segundo piso delhospital.

Es conveniente que las habitaciones yáreas de esparcimiento de residentes e in-ternos, que requieren un tipo de construcciónmucho más económico que el del resto delhospital, sean ubicadas en edificio aparte.

Servicios mecánicos

No es imprescindible instalar estos servi-cios en edificio aparte pero sí muy conve-niente, principalmente porque será más fácilsu mantenimiento y ampliación futura. Lainstalación de estos servicios en edificioaparte dependerá en gran medida del tamañodel lote, su topografía y la dirección de vien-tos prevalentes, lo que se tomará en cuentapara la instalación de la chimenea. En casoque estos servicios se instalen dentro delhospital, debe preferirse uno de los extremosdel edificio, para facilitar lo anotado anterior-mente. Las calderas deben estar centrali-zadas en relación con todos los servicios delhospital. La capacidad de la central térmicadependerá del tamaño del hospital y de lasnecesidades caloríficas de la cocina, lavande-ría y central de esterilización, así como de lacalefacción, cuando se da el caso. Todohospital debe contar con una planta eléctricade emergencia con capacidad suficiente para

abastecer sus sectores vitales: centro qui-rúrgico y obstétrico, salas de recién nacidosy prematuros, unidad de cuidado intensivo,escaleras, pasillo de circulación, un ascensory servicios de urgencia.

Esquema funcional del hospital

A fines de su planeación y manejo, el hos-pital debe ser considerado como una empresacuyo producto final es la salud de los pa-cientes que solicitan sus servicios. El pa-ciente, tanto ambulatorio como domiciliarioo internado, es el beneficiario de los serviciosdel hospital, pero también está expuesto avicisitudes propias del sistema que generaesos servicios. Toca a la administración delhospital evitar que el paciente pase por situa-ciones que aumenten la tensión en que ge-neralmente se halla a consecuencia de suestado.

Servicios médicos, de enfermería, medico-n^cia1eS, religi>sos, de alimentaciAn, flrracia, radiología, cirugía, ropería y lavandería,de esterilización, contabilidad y caja, y mu-chos otros se irradian hacia el paciente conmayor o menor grado de intensidad. El"sistema" que se establezca para el tráfico,armonización y eficaz utilización de todosestos servicios constituirá el molde para lasíntesis arquitectónica. El arquitecto debeplasmar su concepción en este principio alproyectar un hospital, a fin de que este seacapaz de alojar convenientemente la com-pleja organización, preservando su funcio-nalidad y facilitando su eficiente utilización.

Es muy dificil hacer que se adopte el sis-tema funcional en todas partes. En algunospaíses altamente industrializados el sistemase ha mecanizado mediante computadoresque formulan los esquemas preliminares decada hospital (1). En otros se sigue pla-neando el complejo hospitalario a la maneratradicional, o sea, en base a la experiencia.Por último, hay países, como muchos de

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América Latina, empeñados en la búsquedade nuevos sistemas, acordes con sus posibili-dades, que conduzcan a estructuras simples yeficientes de atención hospitalaria y a edifica-ciones sencillas.

El hospital debe ser planeado funcional-mente, en tres áreas, dos laterales y otracentral o intermedia: 1) para pacientes in-ternados; 2) servicios auxiliares de diagnós-tico y tratamiento, incluso los servicios ge-nerales, y 3) consultorio externo.

Estas áreas deben estar entrelazadas, peromanteniendo siempre la separación entre pa-cientes internados y ambulatorios, a cuyo finse destinarán las áreas laterales a esas cate-gorías de pacientes. Cada una desarrollarásus propias actividades y compartirá con laotra, sin conflictos ni dislocaciones, los servi-cios auxiliares y generales ubicados en elárea central. Por su parte, esta debe satisfa-cer las demandas de las laterales con laintensidad y rapidez necesarias. Las tresdeben contar con espacio para su expansiónfutura, la cual deberá orientarse en sentidolateral, por ser menos entorpecedor que elvertical para el funcionamiento general delhospital durante los trabajos de expansión.Cada área puede atenerse a una determinadapauta arquitectónica, siendo las laterales es-tructuralmente menos heterogéneas que lacentral, ya que en esta se requiere la instala-ción de múltiples y complejos equipos. Todoel complejo debe ser flexible, sobre todo lasáreas laterales, estar localizado en un sitioamplio, accesible y residencial, y contar conexcelentes servicios públicos.

Cualquiera que sea la dimensión del hos-pital, este esquema funcional es útil. Loúnico que cambia es la disposición de lasdistintas dependencias, ya que para la mayorinterrelación y funcionalización de los servi-cios, si el número de camas es elevado, laedificación será de tipo vertical y si no lo es,tenderá a ser de tipo horizontal. El tipo deedificación también depende mucho del ta-

maño del lote donde se ha de construir elhospital.

Areas apropiadas para hospitales universi-tarios y generales

Más como orientación general que comomodelo, se da la superficie de algunas depen-dencias de hospitales universitarios, comuni-tarios o regionales y rurales. Se sugierenestas medidas porque se consideran el mí-nimo conveniente por cama hospitalaria. Sinembargo, cada comunidad tiene diversos re-querimientos y es en base a ellos que sedeben establecer las áreas de construccióndel futuro hospital (cuadros 1 y 2).

Estrucfura adminisfrafiva

Nada más importante para el adecuadofuncionamiento del futuro hospital que laestructuración técnica y eficaz de su sistemaadministrativo.

Cualquiera que sea la categoría del hospi-tal dentro del sistema regional de salud, tantosus relaciones administrativas internas (encuanto empresa de atención, docencia e in-vestigación médica y paramédica), como susrelaciones administrativas externas (encuanto parte de un sistema de servicios desalud), deben estar claramente definidas.

Como parte de un sistema de salud, elhospital debe establecer las relaciones de"mando" y "coordinación" con otros orga-nismos de salud del área o sector. Casisiempre estas relaciones han sido formuladasen la fase de planeamiento de los serviciosde atención médica de la región, que debieraser anterior a la programación funcional delhospital. En todo caso, el grupo de planea-miento debe aclarar, establecer y consignaren el programa funcional del hospital lasrelaciones administrativas de este con lasautoridades de salud y con otros organismosde salud regionales.

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CUADRO 1-Ejemplo de distribuci6n de las dependencias de un hospital universitario de 500 camas.

Superficie aproximadasDependencias en metros cuadrados

AdministraciónAdministración del hospital 650Servicio social 50Enfermería 60Dietética 50Auditorio 450Salas de espera, servicios para el público 200

1,460Archivos médicos, estadísticas, admisiones e ingresos 450Salas para médicos (vestuarios, salón, biblioteca, salapara reuniones, sala para el director médico, asistente) 360Dependencias administrativas de enseñanza (salas deprofesores, y asistentes, consultorios privados, aulas,salas de consultas) 2,500Unidades de hospitalización

Departamentos: camas:medicina 150 3,500cirugía 140 3,300obstetricia y ginecología 60 1,300pediatría 60 1,300psiquiatría 60 1,300cuidados intensivos 30 900

'500 11,600Centro quirúrgico

Salas de cirugía y anexos 1,630Salas de recuperación 200

1,830Centro obstétrico 380Centro de esterilización 400Emergencia 480Consultorio externo, incluyendo medicina preventiva 2,745Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Radiología (diagnóstico) 655Radiología (terapia) 360Patología clínica 675Farmacia 360Banco de sangre 200Medicina física y rehabilitación 435Autopsias y depósito de cadáveres 250Anatomía patológica 200Fotografía y diseño 60Diversos (ECG,b MB, c EEGd) 50

3,245

Las superficies mencionadas se consideran mínimas para las dependencias de un hospitaluniversitario de 500 camas. Se indican superficies brutas; las netas corresponden a un 70%de las brutas. Fueron computadas por el arquitecto Oscar Valdetaro, de la finna Valdetaroy Nadalutti, Río de Janeiro, Brasil, consultor a corto plazo de la OSP.

Para hospitales de distrito o comunales, deben reducirse las superficies en un 10%, yaque no deben tomarse en consideración las dependencias administrativas de ensefianza.

b Electrocardiografía.e Metabolismo basal.d Electroencefalografía.

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Cuadro 1 (cont.)

Superficie aproximadasDependencias en metros cuadrados

Servicios generalesCocina y comedores 750Lavandería 600Bodegas 750Vestuarios para enfermeras 180Vestuarios para empleados 250Vestuarios para alumnos 150Mantenimiento 50

2,730Servicios mecánicos

Calderas 300Subestación transformadora 150Generador de urgencia 30Taller de mantenimiento 300Area para maquinaria

Elevadores o montacargas 100Aire acondicionado 100

Central de oxígeno 30Incinerador 20Garaje 70

1,100Residencia para internos 600

Superficie total bruta 29,880Superficie total bruta por cama 59.7

-Las superficies mencionadas se consideran minimas para las dependencias de un hospitaluniversitario de 500 camas. Se indican superficies brutas; las netas corresponden a un 70%de las brutas. Fueron computadas por el arquitecto Oscar Valdetaro, de la firma Valdetaroy Nadalutti, Rio de Janeiro, Brasil, consultor a corto plazo de la OSP.

Para hospitales de distrito o comunales, deben reducirse las superficies en un 10%, yaque no deben tomarse en consideración las dependencias administrativas de ensefianza.

Cuadro 2-Ejemplo de distribución de las dependencias de un hospital rural de 50 camas.

Superficie aproximada*Dependencias en metros cuadrados

Administración y dependencias para el cuerpo médicoSala de espera 20.00Recepción (con central telefónica o radiotelefónica) 10.00Contabilidad 35.00Asistente administrativo 12.00Director médico 15.00Tocadores (para hombres y mujeres) 10.00Archivo médico y estadística 25.00Sala de estar, biblioteca, etc. 18.00Vestuarios para médicos 12.00

157.00

^ Computadas por el arquitecto Roberto Nadalutti de la firma Valdetaro y Nadalutti, deRio de Janeiro, Brasil, consultor a corto plazo de la OSP.

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Cuadro 2 (cont.)

Superficie aproximada'Dependencias en metros cuadrados

Consultorio externoSala de espera (conjunta con la unidad de saludpública) 60.00Sección de registros-Servicio social 18.00Sala de curación, inyecciones y vacunas 18.00Consultorios (dos de 10 m2 cada uno) 20.00Consultorio dental 10.00Tocadores (para hombres y mujeres) 30.00

156.00

Salud públicaSala de espera (conjunta con el consultorio externo)Pequeña sala de conferencia (ubicada en la sala de

espera)Enfermería-Salud pública 15.00Ingeniería sanitaria 15.00Cuarto de teteros 18.00Fisioterapia 18.00Clínica maternoinfantil que comprende:

Sala de espera 20.00Sala de aislamiento 8.00Vestuario para médicos y pasillo 12.00Consultorio 12.00Tocador y lavatorio 3.00

55.00

121.00Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Conjunto de radiodiagnóstico 50.00Laboratorio de patología clínica 25.00Farmacia 18.00Autopsia y depósito de cadáveres 53.00

146.00Emergencia

Recepción 8.00Cuarto de almacenamiento de camillas y sillas de

rueda 4.00Sala con tina 9.00Sala de urgencia 16.00Sala de hidratación 16.00Cubículos para observación (hombres y mujeres) 14.00

67.00Hospitalización

Maternidad y pediatría20 camas-maternidad10 camas-pediatría

·Computadas por el arquitecto Roberto Nadalutti de la firma Valdetaro y Nadalutti, deRio de Janeiro, Brasil, consultor a corto plazo de la OSP.

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Cuadro 2 (cont.)

Dependencias Superficie aproximada'en metros cuadrados

Subunidad de maternidad4 enfermerías de 4 camas 106.002 cuartos de 2 camas con baño y servicios 40.001 puesto de enfermería 4.001 sala para accesorios (limpios) 12.001 sala para accesorios (sucios) 10.001 sala de curación 15.001 sala de ropería 4.001 sala de almacenamiento de camillas 2.001 baño 14.001 tocador para enfermeras 1.50

208.50Subunidad de pediatría

2 enfermerías de 4 camas 53.001 cuarto de 2 camas 15.501 sala de aislamiento 10.001 subpuesto de enfermería 10.001 baño con dos tinas 15.50

104.00Cirugía y medicina

2 enfermerías de 4 camas 53.004 cuartos de 2 camas 62.002 cuartos de 2 camas con baños y servicios 40.00Puesto de enfermería 4.00Sala de accesorios (limpios) 12.00Sala de accesorios (sucios) 10.00Sala de curación 15.00Ropería 4.00Cuarto para almacenar camillas 2.002 baños (hombres y mujeres) 25.00Tocador para enfermeras 1.50

228.50Centro quirúrgico y obstétrico

Sala de cirugía 25.00Lavatorio 4.002 salas de trabajo (partos) 20.00Lavatorio 4.002 Salas de trabajo (partos) 20.00Depósito para ropa limpia 3.00Depósito para ropa sucia 4.00Vestuario para médicos 10.00Vestuario para enfermeras 10.00Centro de material 45.00

150.00

Computadas por el arquitecto Roberto Nadalutti de la firma Valdetaro y Nadalutti, deRio de Janeiro, Brasil, consultor a corto plazo de la OSP.

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Cuadro 2 (cont.)

Dependencias

Servicios generalesCocina y 2 comedoresLavandería y roperíaDepósitoVestuario para personal, enfermeras, auxiliares y

empleadosCentral térmica2 oficinas de mantenimientoSubestación o grupo generadorGarajeIncinerador

(Suma de las superficies útiles de las unidades)Superficie total de construcción

Superficie útilCirculaciones, paredes, etc.

Proporción-area/cama

100.00100.0070.00

62.0080.0036.0045.0050.0010.00

1,891.00665.00

553.001,891.00

2,556.0051.00 m2porcama

a Computadas por el arquitecto Roberto Nadalutti de la firma Valdetaro y Nadalutti, deRio de Janeiro, Brasil, consultor a corto plazo de la OSP.

La estructura administrativa interna delhospital debe definirse bien en el programafuncional mediante gráficas de organización yde descripción de funciones, al menos las delpersonal de más autoridad de los nivelessuperior e intermedio.

A continuación se consignan ciertas nor-mas generales que pueden orientar la es-tructuración administrativa de cualquier hos-pital:

1. La función ejecutiva o "de mando"debe ser una sola en la administración, o seaque la dirección del hospital debe ser única.

2. La dirección, a cargo de un solo ejecu-tivo, tendrá a su cargo el planeamiento, orga-nización, dirección y control de todas lasactividades del hospital. El Director actuaráen nombre de la autoridad suprema del hos-pital: Junta Directiva, Ministerio o Secre-taría de Salud, etc.

3. La dirección debe delegar autoridad aniveles subalternos para cumplir eficazmentecon sus responsabilidades.

4. Ningún funcionario debe tener más deseis subalternos bajo su supervisión directa.

5. Debe evitarse al máximo el sistemavertical de organización con más de tresniveles de autoridad, pues ofrece dificultadespara la dinámica administrativa del hospital.

6. Según el tamaño del hospital debenestablecerse divisiones, departamentos, sec-ciones y unidades. Las divisiones casi siem-pre se reservan para los grandes hospitalesdocentes; lo más común es la agrupación pordepartamentos.

7. Los departamentos suelen agruparse endos o tres categorías: clínicos, técnicos auxi-liares y administrativos generales. Existegran variedad en la denominación de de-partamentos, pero lo importante es que cadagrupo quede bajo la supervisión de un ejecu-tivo que se haga responsable de su funciona-miento ante la dirección del hospital.

8. Existen varias posibilidades de simplifi-car la estructura orgánica del hospital. Pue-den establecerse departamentos que desa-

Superficie aproximada"en metros cuadrados

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rrollen varias actividades. Un ejemplo seríaun departamento que combine las funcionesde archivos clínicos, estadística, admisión ycentral de citas para consulta externa. Otrosería la integración de patología con labo-ratorios clínicos; y finalmente una central deservicios con el control y dirección de lacentral de esterilización, lavandería y ropería,depósitos generales y comunicaciones.

9. Las funciones de coordinación sonfundamentales en el hospital y un modo ex-celente de lograrla es el establecer comitésque agrupen diversos departamentos y en loscuales se establezca una fuente continua deinformación que sirva para coordinar dife-rentes actividades.

10. Los manuales administrativos consti-tuyen un auxilio muy valioso en la adminis-tración de hospitales y, en lo posible, supreparación debe iniciarse en la etapa delprograma funcional.

Mediante la gráfica de organización y aná-lisis de actividades, el comité o grupo deplaneamiento está en condiciones de estimarlas necesidades de personal de cada departa-mento del hospital. La posibilidad deobtener el personal necesario será un factorfundamental en el éxito del proyecto hospita-lario.

Habilitación del hospital

El hospital, más que en edificios, debeconsistir en un conjunto de profesionales desalud bien organizado y dotado del equiponecesario para el desempeño de sus fun-ciones. El ejemplo más evidente de estoes el hospital de campaña. Para prestar servi-cios de salud eficientes se necesita, sobretodo, personal de salud bien preparado, unbuen equipo y una adecuada organización.El equipo es en general costoso, por lo quese debe tener gran prudencia en su selec-ción, la cual se basará en la actividad que seespera ejecutar y no en la naturaleza mismadel equipo. El equipo se debe considerar

como un complemento de la habilidadtécnica del cuerpo científico del hospital ode su personal técnico o administrativo; porconsiguiente, la primera condición para laselección del equipo es que exista una de-terminada actividad que el personal conozcamuy bien y desee ampliarla y agilitarla.

Las firmas comerciales prestan asesoría alos hospitales, pero casi siempre procuranvender más equipo que el estrictamente nece-sario. Es importante que el grupo de planea-miento se asesore muy bien para realizar unaselección adecuada. En general, lo más im-portante al hacer la selección de un equipoes la seguridad de poder mantenerlo debida-mente. En este sentido y por razoneseconómicas obvias, debe preferirse el equipode producción nacional. Conjuntamente conel equipo debe consignarse en el programafuncional la descripción del mobiliario. Unmétodo bastante aconsejable es el de tra-bajar sobre el "plano preliminar" para iridentificando áreas y asignándoles el equipoy los muebles necesarios.

Conclusiones

El examen del tema tratado ha llevado ala formulación de las siguientes conclusiones:

1. El hospital, según su concepción mo-derna, ha sobrepasado el límite de sus murosy se ha proyectado hacia la comunidad através de servicios integrados de salud y, enespecial, mediante el cuidado progresivo delpaciente.

2. El hospital, tal como se ha analizado,es un instrumento de salud cuyo funciona-miento se basa en la organización de unequipo humano multidisciplinario, funcional-mente ubicado en un complejo físico. El pro-ceso de planificación no solamente se refiereal aspecto físico del hospital, sino también alequipo humano que participa en la actividadhospitalaria y a los individuos de una co-munidad expuestos al riesgo de enfermar ymorir.

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3. El aprovechamiento total de la capa-cidad de servicio del hospital constituye laprimera fase del planeamiento de la atenciónmédica; después, si la demanda lo justificaplenamente y la capacidad económica de lacomunidad lo permite, se podrá decidir lacreación de un nuevo hospital.

4. Ateniéndose a la progresiva disparidadentre los recursos y las necesidades de saludde los pueblos, y teniendo en cuenta la"demanda" de servicios, la planificación delhospital, tanto en sus aspectos de personalcomo físicos, debe satisfacer todas las exi-gencias de la eficiencia, procurando la másalta calidad al menor costo posible.

5. El concepto descrito de los servicioshospitalarios debe aplicarse en la medidaen que la comunidad pueda amortizar losgastos en un período de tiempo relativamentecorto, pues las cambiantes necesidades de laatención médica, pueden convertir rápida-mente en obsoleta una estructura física queparecía adecuada para satisfacer todos losrequerimientos de la técnica de la atenciónmédica.

6. La provisión de personal responsabledel funcionamiento hospitalario debe sercondición tan importante como todo el pro-ceso de construcción de las instalaciones delhospital. Si no existe el conjunto de recursoshumanos necesarios, las instalaciones delhospital, por más completas y eficientes quesean, se convierten en un instrumento total-mente inútil para la promoción, recuperacióny prevención de la salud.

7. El esquema funcional del hospital debebasarse en un núcleo central que irradiaservicios hacia dos áreas marginales distin-tas: el paciente horizontal o pasivo en unextremo y el paciente vertical, activo o se-miactivo en el otro. Los dos grupos de pa-cientes deben recibir atención igualmenteintensa, libre de conflictos y demoras, ydeben estar al cuidado de un solo núcleo que

los asista y que vigile la evolución de suestado.

8. Las instalaciones del hospital consistenen un conjunto de edificaciones sencillas,funcionales y económicas y los sistemas deconstrucción deben ser flexibles y rápidos.

9. Es conveniente establecer seccionesespeciales, a la vez sencillas y acogedoras,para pacientes crónicos, es decir, que per-mitan la preservación de la integridad mentaly social de esos pacientes sin demandargastos excesivos a la comunidad.

10. El establecimiento de secciones espe-ciales para pacientes crónicos y convale-cientes evita que las dependencias para pa-cientes agudos sea utilizada como "albergue"de aquellos, restando a este sector la agili-dad y dinámica que debe tener.

11. Todo detalle en el complejo hospi-talario debe ser motivo de estudio por partedel grupo de planeamiento, pues cada sec-ción, sector o área debe ser indispensable eirreemplazable para el adecuado funciona-miento del conjunto.

12. El programa funcional debe describirtodos y cada uno de los aspectos del hospital,su filosofía, organización y actividad; de otromodo, el arquitecto puede interpretar mal elverdadero sentir del grupo de planeamiento.

13. Las técnicas de planeamiento admi-nistrativa y arquitectónica no deben ser pri-vilegio de los nuevos hospitales, sino quedeben aplicarse a modo de rutina en los exis-tentes, a fin de evaluar su posible recupera-ción de la obsolescencia, enfermedad crónicay grave de la que muchos hospitales vienensufriendo.

14. Las técnicas de planeamiento arqui-tectónico, sistemas y materiales de construc-ción deberían ser objeto de exhaustiva in-vestigación, para que la construcción de hos-pitales encuentre un camino económicamentefactible en los países en vías de desarrollo.

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ADIESTRAMIENTO DE ADMINISTRADORES DE HOSPITALESY PROGRAMAS DE SALUD

Dres. Alfredo Leonardo Bravo, y Hugo Enriquez F.2

Evolución de los concepfos de salud públicay atención médica

En pocos años se han producido cambiostrascendentales en la definición y enfoquede la salud pública y de los servicios deatención médica, y se va llegando, a travésde un proceso constante y acelerado, a lacoordinación e integración de dos disciplinasque aparentemente cumplían actividades pro-pias y perseguían objetivos independientes ybien definidos.

Este desenlace no sorprendería si se ana-lizaran más profundamente los factores enjuego. El objeto de la salud pública y de laatención médica es el hombre considerado ensu aspecto individual y en sus relaciones conel grupo familiar, con la comunidad en quevive y, también, con los grupos humanosmayores-divididos artificialmente-que in-tegran países y continentes. Los procesosque afectan a los individuos se reflejan en lafamilia y en la comunidad. Con el progresocientífico, nuestro mundo parece haber empe-queñecido y con la misma facilidad con quese transmiten las noticias, pueden trans-mitirse las epidemias o transportarse losrecursos médicos que salvan vidas a través demares y continentes.

Ya no son lógicas las subdivisiones demedicina sanitaria, medicina preventiva ymedicina curativa, manejadas y administra-

" Jefe del Departamento de Administración deServicios Médicos, Oficina Sanitaria Panamericana,Washington, D.C., E.U.A.

Asesor de Atención Médica, Zona VI, OficinaSanitaria Panamericana, Buenos Aires, Argentina.

das por instituciones diferentes que, hastahace pocos años, guardaban celosamente susatribuciones, responsabilidades y funciones.Los adelantos científicos que revolucionaronla medicina en lo que va de este siglo, y querepresentan un avance mayor que el que serealizó en los 2,000 años anteriores, hanhecho fácil la aceptación de un nuevo en-foque de la organización de servicios desalud y atención médica.

En los planes integrados de salud, la coor-dinación de servicios con actividades deprotección, fomento, reparación y rehabilita-ción de la salud resulta tan lógica que, apesar de la timidez con que comenzó a apli-carse, fue aceptada sin reservas por los paísessignatarios de la Carta de Punta del Este.Como consecuencia, y a fin de alcanzar lasmetas estipuladas en ese importante acuerdocontinental, los países se han movilizado paramejorar sus servicios de atención médica,saneamiento ambiental, adiestramiento depersonal y otras actividades relacionadascon la salud.

Caracferísticas de América Latina

Los estudios realizados en América Latinademuestran que, además de característicashistóricas, culturales, demográficas y eco-nómicas comunes a los países del Continente,existen también problemas semejantes que,en mayor o menor grado, afectan a todosellos. Es interesante destacar que la seme-janza de esos problemas se acentúa mu-

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chísimo en los campos de salud pública yatención médica.

Por una parte, la limitación de los recursosfinancieros y la economía de monocultivo,sujeta a fuertes fluctuaciones del mercadointernacional, y la insuficiente industrializa-ción, por otra, son las características de lospaíses en vías de desarrollo de AméricaLatina.

Economía y salud son términos insepara-bles. Bajos ingresos per capita son sinónimosde miseria, ignorancia, enfermedad y bajaproducción. Salir de este círculo viciososerá prácticamente imposible, a menos quese estudien y pongan en práctica planes na-cionales de desarrollo, en los que se dé alos aspectos de salud la misma atención quea los demás aspectos del desarrollo nacional.La razón es obvia: una población sana einstruida creará riqueza y prosperidad con-tribuyendo con su trabajo al aprovecha-miento pleno de los recursos naturales y ala diversificación económica de los paíseslatinoamericanos. Salud, educación y bienes-tar serán los fundamentos lógicos de paz,progreso y estabilidad social en el Conti-nente.

La mayoría de los problemas de los paíseslatinoamericanos tienen su origen en defi-ciencias económicas. Se examinarán breve-mente algunos de los que se relacionan conla atención médica y la salud pública.Gran número de los establecimientos en-cargados de prestar atención médica, talescomo hospitales, dispensarios, consultorios,centros de salud, etc., ocupan edificios anti-guos e inadecuados, muchos de los cualesestán en estado ruinoso. Son excepcionaleslos hospitales modernos y, más excepcionalesaún, los que cuentan con presupuestos parasu conservación y mantenimiento.

Los hospitales latinoamericanos carecendel equipo moderno necesario para los servi-cios de atención médica, que actualmente secompone de una gran variedad de instru-

mentos altamente especializados-muchosde ellos muy modernos-destinados a diag-nóstico y tratamiento. La escasez dedivisas, los controles de cambio y las restric-ciones en la importación de elementos in-dispensables no permiten una atención mé-dica científica y eficiente, y mantienen a lospaíses en un atraso que es inconcebibleen esta época de extraordinario progresotécnico.

También escasean los medicamentos, reac-tivos, películas radiográficas, etc., lo querepercute en la eficacia de diagnósticos ytratamientos, prolonga innecesariamente pe-ríodos de hospitalización, agrava cuadrosclínicos curables y, lo que es más grave aún,ocasiona pérdida de vidas que podría evi-tarse.

El personal capaz de proporcionar servi-cios de atención médica también es escasoen todos los países. Esta falta de personalidóneo, en cantidad y calidad, es particular-mente grave si se considera que para todoslos cuidados de salud se requiere la presenciadel elemento humano. La labor del médico,de la enfermera y la de cada uno de lostécnicos en sus diferentes especializaciones yhabilidades es irreemplazable y, si bien lamáquina es útil en muchos procesos y ope-raciones técnicas, no podrá sustituir a la in-teligencia, experiencia y habilidad del médicopara llegar a un diagnóstico clínico o realizaruna complicada intervención quirúrgica, nitampoco sustituirá a la de los demás técnicosen materia de salud.

La escasez o falta de algunos profesio-nales, así como la de técnicos y auxiliares,con frecuencia se trata de resolver con per-sonal improvisado, sin la cultura ni el adies-tramiento mínimos para las delicadas funcio-nes que debe desempeñar.

La mala distribución geográfica de losprofesionales y técnicos existentes se agravapor la atracción que ejercen los grandescentros urbanos, no tanto por las mayores

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ADIESTRAMIENTO DE ADMINISTRADORES DE HOSPITALES

posibilidades económicas que ofrecen, sinopor las de índole profesional: perfecciona-miento y progreso en centros médicos mejordotados, diario intercambio de experienciacon colegas, reuniones científicas y bibliote-cas bien equipadas. De ese modo, las áreasrurales se hallan en un nivel de atraso impre-sionante en lo que a atención médica serefiere y la gravedad de esa situación se haceevidente a la luz de estadísticas recientes, queindican que más del 50% de los habitantesde los países de América Latina residen enáreas rurales, cifra que alcanza en algunosde ellos el 70 por ciento. Hay que agregarque la escasez no es sólo de médicos sinotambién de otros profesionales, técnicos yauxiliares, teniendo especial importancia lade enfermeras y parteras competentes.

Ciertos estudios han destacado otro pro-blema de trascendental importancia: la ad-ministración y la organización de los servi-cios de atención médica y de salud es primi-tiva y deficiente.

El hospital latinoamericano, como institu-ción antigua y tradicional, se ha aferradotambién a una organización arcaica. El pro-greso científico llega hasta el enfermo porquelos profesionales estudian esforzadamente ytratan de aplicar-hasta donde los recursosse lo permiten-conocimientos y métodosmodernos. Sin embargo, tanto en el hospitalcomo en su consultorio privado, el médicosigue siendo individualista y solitario y sólocon dificultad se adapta a trabajar en equipo.Es necesario que los profesionales de la saludaprendan y se acostumbren a trabajar enequipo, tanto para su bien como para el delos pacientes que atiendan.

La organización administrativa de losestablecimientos de atención médica todavíano se ha beneficiado en grado suficiente dela utilización de métodos administrativosmodernos. Son muchísimos los hospitalescuyo funcionamiento se rige según métodosprimitivos y-sin exagerar-se puede afirmar

que son excepcionales los hospitales quecuentan con información estadística ade-cuada, historias clínicas técnicamente satis-factorias, registros médicos de morbilidad,mortalidad y operaciones que se atengan acategorías de diagnóstico consagradas, pre-supuestos razonablemente estudiados porgrupos técnicos y administrativos, contabili-dad organizada y análisis de costos.

El hospital es una empresa de salud quedemanda inversiones de capital y gastos deoperación cuantiosos; por consiguiente, noes lógico que siga administrándose en unaforma que sería inaceptable hasta para lamás pequeña de las industrias.

Entre los factores que contribuyen al malaprovechamiento de los recursos y a la insu-ficiencia crónica de financiamiento de losestablecimientos de atención médica, puedenmencionarse los siguientes: organización ge-neral deficiente, falta de coordinación entrelos departamentos administrativos y de aten-ción médica y, tal vez el más importante,desconocimiento de datos básicos para cálcu-los y estadísticas de rendimiento y costo delas unidades de servicio, por parte de losgrupos que atienden a pacientes.

Se debe recordar que más del 80% de lospresupuestos de gastos del sector salud co-rresponde a los servicios de atención médicadestinados exclusivamente a recuperación dela salud. La experiencia de muchos de losque se han preocupado del problema hospita-lario y que han estudiado diversos aspectosde la medicina administrativa y los costosrelativos de los diferentes tipos de servicios,los ha llevado al convencimiento de que, si seperfecciona la administración y organizaciónde los hospitales, estos podrían financiarse oacercarse a esta meta con los presupuestosdisponibles actualmente, y que su rendi-miento permitiría una mejor satisfacción dela demanda de servicios.

Piénsese lo que sería el hospital, tanto ensus aspectos técnicos como financieros, si

Br·avo y Enríquez 25


todo el personal tuviera conciencia y res-ponsabilidad administrativas. Imagínese quelos médicos utilizaran intensamente el con-sultorio externo; hospitalizaran sólo a lospacientes que verdaderamente lo necesitany les dieran de alta en el momento exacto,sin dilaciones; solicitaran los análisis delaboratorio y estudios radiológicos corres-pondientes y prescribieran una terapéuticaracional. Supóngase también que las en-fermeras, dietistas, ecónomos, funcionariosadministrativos y los de servicios generales,no malgastaran materiales y cuidaran comopropios los bienes del hospital. Los resulta-dos serían impresionantes y casi increíbles.

La tarea no es sencilla; pero tampoco esimposible. Existe la convicción de que lasituación actual puede corregirse medianteprogramas de educación y adiestramiento delpersonal de salud de todas las categorías, nosólo de los funcionarios con responsabili-dades ejecutivas sino también de los quetienen a su cargo actividades administrativas,profesionales y técnicas. Son responsablesde esta iniciativa los directores de estableci-mientos quienes, en forma incansable, debenenseñar y predicar con el ejemplo. En todaslas actividades del hospital se precisan co-nocimientos técnicos y también, en todasellas, incluso en las estrictamente clínicas, sedeben aplicar métodos administrativos bási-cos a fin de que los servicios sean económicosy eficientes.

Adiestramiento de personal

Desde hace más de 20 años los paises deAmérica Latina se vienen preocupando, engrado variable, del problema del adiestra-miento de personal. Todas las autoridadesde salud, sin excepción, tienen interés en elasunto y tratan de resolverlo.

Los programas de adiestramiento se handesarrollado de acuerdo con las prioridadeslocales y los recursos disponibles. Inicial-mente el proceso se enfocó hacia el adiestra-

miento de personal profesional, técnico yauxiliar destinado a labores médicas y para-médicas. A pesar del esfuerzo desplegado,su número sigue siendo insuficiente parasatisfacer las necesidades. Diversos factoreshan llevado a estos resultados y entre ellospodrían mencionarse los más importantes.

Los problemas económicos del hospitalhan sido siempre serios, especialmente cuan-do se trata de establecimientos financiadospor instituciones de beneficencia. Los hos-pitales en esas condiciones siempre hanpagado sueldos bajos a su personal y basterecordar que, hasta no hace muchos años, losmédicos trabajaron gratuitamente. Aportesfiscales, seguros sociales y otros recursosprovenientes de cobros a pacientes pudienteshan permitido a los hospitales disponer demejores presupuestos. Sin embargo, enmuchos países se siguen pagando sueldosbajos, y si los médicos pueden soportar estasituación es porque el ejercicio privado de suprofesión les proporciona entradas comple-mentarias. Pero ese no es el caso del restodel personal profesional y técnico que trabajaa jornada completa. A las enfermeras uni-versitarias, por ejemplo, con tres o cuatroaños de estudio además del ciclo secundariocompleto, les resulta más atractivo seguirotras profesiones universitarias liberales. Enalgunos países no se concede a la función deenfermera la jerarquía que realmente tiene.A ello ha contribuido el hecho muy comúnen América Latina de que esa función fuedesempeñada, en otros tiempos, por personalde servicio o mucamas, quienes por propiainiciativa se dedicaron al aprendizaje empí-rico de la enfermería.

Si se analiza el papel del personal de unhospital, todos los grupos, con excepción delcuerpo médico, están integrados por un altoporcentaje de personal femenino. Son nume-rosísimas las profesionales, técnicas y auxi-liares de gran competencia que trabajanhasta que se casan y luego dejan de hacerlo

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por razones familiares. Podría decirse que lamayor parte del personal femenino de loshospitales no trabaja más de cuatro a cincoaños y el hecho perjudica seriamente, porquesus valiosos servicios se pierden. Sin em-bargo, en los últimos años, por razones eco-nómicas y también por mayor amplitud decriterio en el medio social, son numerosaslas mujeres casadas que siguen trabajando.

Capacitación de personal en salud pública yadministración hospitalaria

Consideradas las necesidades de adiestra-miento de personal para labores ejecutivas yadministrativas, se destacó como primeraprioridad la capacitación de médicos espe-cializados en salud pública.

Todos los países de América Latina con-taron con algunos médicos preparados en elexterior en esa nueva disciplina. Se crearonalgunas escuelas nacionales de salud públicade las que comenzaron a graduarse de 30 a40 técnicos por año, cuya influencia pudoapreciarse de inmediato en los Ministeriosde Salud. Los conceptos sanitarios fueroncambiando el criterio médico y muchas dis-posiciones legales sobre los problemas desalud sufrieron modificaciones sustanciales.

Estos médicos especializados en saludpública, estimulados por el ejemplo de losprogresos alcanzados en los países más desa-rrollados, realizaron en los suyos estudiosque permitieron identificar los problemaslocales y nacionales de salud y jerarquizarlos.Se concibieron nuevas ideas sobre la orga-nización de la salud pública y se destacaronal mismo tiempo otros factores que tienenimportancia decisiva en las condiciones desalud y enfermedad de la comunidad. Ellosson, entre otros, el saneamiento del medioambiente, la vivienda, la higiene industrial,la epidemiología, los programas de medicinapreventiva y la función de los hospitales enlas acciones de salud.

Las funciones y responsabilidades de loshospitales en cuanto a medicina curativa sefijaron según los criterios del Colegio Ameri-cano de Cirujanos y se reconoció la necesi-dad impostergable de organizar y mejoraresos establecimientos. Con ese objeto,algunos médicos directores de hospitaleslatinoamericanos-como algunos años anteshicieron los médicos que deseaban especiali-zarse en salud pública-concurren a univer-sidades de los Estados Unidos de Américapara seguir cursos de administración hospi-talaria, y con ello comienza la segunda etapadel proceso. En las escuelas de salud públicade los países latinoamericanos, se amplíanlos programas de los cursos regulares conmaterias de administración hospitalaria. Elcriterio es válido, pues, aunque el médicosanitario jefe de una región no sea directorde hospital, debe saber utilizar y evaluar eseestablecimiento, y por su parte, el médicodirector de hospital, aunque no sea jefe sani-tario regional, aprenderá en estos cursos dedisciplinas mixtas a manejar mejor su esta-blecimiento y también, a aplicar un criteriosanitario a los problemas de salud que se lepresentan constantemente.

Esta etapa fecunda no ha concluido to-davía: varias escuelas de salud pública siguentrabajando en la implantación de ese sistemacon algunas modificaciones que demanda larealidad local.

Ante la evidencia de la importancia yprofundidad que deben tener los estudios deadministración hospitalaria, se entró en unatercera etapa en la que se empezó por re-conocer la necesidad de dictar cursos largosque pusieran gran énfasis en administraciónhospitalaria y ofrecieran suficiente instruc-ción complementaria sobre salud pública,epidemiología, estadística, ingeniería sani-taria y administración general.

Los resultados han sido satisfactorios paralos que han cursado este tipo de estudios;pero, lamentablemente, la mayoría de los

Bravo y Enríquez 27


directores de hospital de los paises de Amé-rica Latina comparten esa función con otras,reciben remuneraciones bajas, prestan servi-cios clínicos o quirúrgicos y, para subsistirhonorablemente, se dedican activamente alejercicio privado de su profesión.

Pero esta evolución presenta algunos pro-blemas que se deben resolver en forma prác-tica. Por un lado, la experiencia indica quela capacitación técnica de los directores dehospital es impostergable, como única solu-ción para mejorar la calidad y rendimientode los establecimientos. Por otro, esa reco-mendación resulta impracticable porque lainmensa mayoría de los directores de hos-pital no pueden seguir los cursos de 12 a 18meses, ya que no pueden dejar de ejercer suprofesión por tanto tiempo. Casi todos hanllegado a ser directores de hospital comoculminación de su carrera médica, su edadfluctúa alrededor de los 50 años, tienen im-portantes responsabilidades de familia y seespera que sigan en sus cargos directivos por10 ó 15 años más.

Dado que no se vislumbran cambios im-portantes en los ingresos de estos directoresy, que, por falta de una compensación eco-nómica justa, muy pocos podrán dedicarseúnicamente a esas funciones, se ha buscadouna solución intermedia que, sin ser ideal,remedia una situación que se estaba haciendoinsostenible. Esta solución consiste en cursosintensivos de administración hospitalaria, detres, cuatro o seis meses de duración en losque participan no más de 30 directores. Conun buen programa y trabajando seis horasdiarias de lunes a viernes, se dispone, segúnsea, de 360, 480 ó 780 horas para desa-rrollar clases, conferencias, mesas redondas,seminarios, visitas a servicios determinadosy ejercicios prácticos.

En varias universidades se están desa-rrollando cursos de este tipo, los cualespermitirán, además del adiestramiento rápido

de considerable número de directores, laselección de los mejores para encargarlesfunciones de mayor responsabilidad o indu-cirlos a seguir cursos de mayor especializa-ción.

En los programas de adiestramiento depersonal ejecutivo de hospitales y para admi-nistración de servicios de salud, repercutiránen forma decisiva dos hechos importantes:

a) los planes integrados de salud yaexistentes, en los que se desarrollan coordi-nadamente programas de protección, fo-mento, recuperación y rehabilitación de lasalud y en los que la atención médica seconsidera uno de los servicios básicos, y

b) la recomendación, ya aprobada portodos los gobiernos, de estudiar planes desalud de tipo local, zonal (áreas), regionaly nacional, y la planificación de la saludcomo parte integrante de los planes nacio-nales de desarrollo para cada cinco o diezaños.

La sola formulación de estos planes hacreado una demanda muy alta de personaladiestrado de distintos niveles, para estasfunciones:

1) administración de servicios de atenciónmédica, sobre todo hospitalaria;

2) especialistas en salud pública, y3) administración de servicios de salud.

Administración de servicios de atenciónmédica

Los actuales programas de los cursos deadministración hospitalaria seguirán sir-viendo de base para el adiestramiento delpersonal ejecutivo que actuará en hospitalesy otros servicios de atención médica.

Los programas de estudio deberán ajus-tarse según las actividades de los hospitalesen los planes integrados de salud. No bastaráenseñar solamente administración hospita-laria sino que será indispensable capacitar alpersonal ejecutivo para el cumplimiento de

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las funciones de protección, fomento, restau-ración y rehabilitación de la salud.

En muchas localidades el hospital será elcentro médico más importante y tendrá asu cargo, además de las funciones curativas,las relacionadas con programas de saludmaternoinfantil, epidemiología, educaciónsanitaria y atención sobre el terreno de losproblemas de salud de la zona que atiende.

También es recomendable que estos pro-gramas de adiestramiento de personal paraadministración de servicios de atención mé-dica no se sigan reservando a médicos direc-tores de hospital. En la mayoría de los paíseslatinoamericanos los cursos tienen esa res-tricción, la que pudo tener su razón de sersi se considera que ha habido extremadaurgencia en preparar directores de hospitaly que, además, en casi todos los países latino-americanos los directores siempre son médi-cos.

En la actualidad, aunque la cantidad dedirectores adiestrados en administración hos-pitalaria es muy pequeña para satisfacer lademanda, y la necesidad de preparar muchosmás sigue siendo imperiosa, la experienciaha demostrado de modo contundente queadiestrar solamente a los directores no es lasolución. Un director técnico sin un equipode colaboradores competentes, será comoun general sin oficialidad ni soldados.Muchas frustraciones y fracasos se deben ala falta de un equipo ejecutivo que conozcala doctrina y los objetivos de la administra-ción y organización de un establecimiento.

Por esas razones se hace impostergableadiestrar en los cursos de administración deservicios de atención médica a los demásintegrantes del equipo ejecutivo del hospital:asistentes médicos del director; jefe del de-partamento administrativo; jefes de serviciosde emergencia, consultorios externos y quiró-fanos; jefes de los departamentos de en-fermería, estadística, registros médicos, ali-mentación y dietética, servicio social, etc.

Especialistas en salud pública

Este personal se preparará para las activi-dades propias de tipo sanitario a través delos programas de las escuelas de salud pú-blica, los cuales son revisados cada dos añosen las reuniones de directores de esas escue-las. En el aspecto local, cada país deberáadaptar estos programas, revisados y actua-lizados en las reuniones bienales de direc-tores, a su realidad nacional.

Sobre este punto, conviene insistir en unconcepto, fruto de la experiencia y que escasi un axioma en el campo del planeamientoy la administración de hospitales:

"No copiemos ciegamente lo que vemosen el extranjero, estudiemos nuestra propiarealidad y, conociendo nuestros problemas yrecursos, adaptemos los planes a nuestrasposibilidades".

Administración de servicios de salud

La capacitación de administradores deprogramas de salud requiere, al parecer, eldesarrollo de un programa especial, en con-cordancia con las atribuciones y responsabili-dades de esos ejecutivos.

Siguiendo esta línea de ideas se debe con-siderar aceptada por los Gobiernos de lospaíses de América Latina la teoría que con-sidera la atención médica como uno de losservicios básicos de salud, y las actividadesque ella implica como integradas en unprograma amplio dirigido a la promoción dela salud, a la prevención, diagnóstico y trata-miento de las enfermedades y, también, a larehabilitación de los inválidos.

Esas responsabilidades definidas en losplanes integrados de salud las han estadoestudiando y patrocinando la oPs y la OMSen varios países latinoamericanos desde hacemás de un decenio.

Muchos planes integrados de salud hansido formulados y ejecutados en forma acep-table mediante los profesionales especializa-



dos disponibles y, mientras tanto, se desa-rrollaban programas de adiestramiento paratécnicos en salud pública y administraciónhospitalaria.

Los técnicos en salud pública y los direc-tores de servicios de atención médica hancumplido satisfactoriamente sus funcionesespecíficas; pero, en la hora actual, cuandolos programas de salud han abierto un hori-zonte de dimensiones insospechadas, no sedispone de los técnicos capacitados paraadministrarlos.

Después de la firma de la Carta de Puntadel Este, ante la imperiosa necesidad deplanificación en el campo de la salud y a finde incorporarla en los planes nacionales dedesarrollo, se han especializado numerosostécnicos en métodos y sistemas de planifica-ción.

Varios países han formulado planes desalud y otros trabajan intensamente en ello.Todos los proyectos tienen objetivos clarosy metas más o menos ambiciosas. Casi sinexcepción comprenden acciones coordinadasa nivel local que se consolidan a nivel re-gional y se centralizan a nivel nacional.

La aplicación de las normas impartidaspor las autoridades de salud de los nivelessuperiores no ha encontrado dificultades anivel de los establecimientos hospitalarios oen los servicios de salud. El primer tropiezose presenta al tratar de designar al encargadode la coordinación a nivel local de los es-tablecimientos y servicios que participan enel programa de salud. Las dificultades sonmayores cuando debe hacerse el nombra-miento del jefe de región para que se hagacargo de un programa de salud que com-prende cuatro o cinco áreas locales. Final-mente, a nivel nacional el problema es casiinsoluble, porque para ese cargo se necesitaun técnico altamente capacitado.

La falta de profesionales preparados paradesempeñar cargos ejecutivos en los pro-gramas regionales o nacionales de salud ha

creado problemas graves en algunos planesen marcha.

A nivel local la situación ha sido solucio-nada designando jefes de los programas desalud a técnicos graduados en salud pública("maestros" en salud pública) con conoci-mientos fundamentales de administraciónhospitalaria. A su vez, los directores de hos-pital con conocimientos fundamentales desalud pública desempeñan muy bien estastareas de coordinación local.

Para los cargos de jefes regionales o na-cionales de programas de salud será nece-sario promover y desarrollar cursos supe-riores a los de "maestros" en salud pública y"maestros" en administración sanitaria.

Cuando en las actividades de planificaciónen el campo de la salud se requirieron ex-pertos, se iniciaron cursos de especializacióny hoy son numerosos los especialistas ensalud pública que, anualmente, siguen cursosde posgrado sobre aspectos de planificación.La demanda de planificadores es creciente y,en este momento, además de los cursos pa-trocinados por la OPS y la OMS, algunospaíses están desarrollando cursos propiosdictados por el personal que ya se ha pre-parado en planificación.

Del mismo modo, para la administraciónde los programas de salud a niveles supe-riores será preciso reforzar los estudios quedictan algunas universidades sobre aspectosque deben conocer esos administradores. Enalgunos países podrán crearse cursos espe-ciales sobre dichos aspectos.

Funciones de los administradores de pro-gramas de salud. Se considera que dentrode un plan de regionalización con programasintegrados, las funciones del administradorde servicios y programas de salud serán lascorrespondientes a un jefe de zona o regiónde salud.

De este jefe regional dependerán todos losestablecimientos y servicios de salud de la

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región a su cargo, entre los cuales puedenmencionarse los siguientes:

a) De atención médica: hospitales, con-sultorios, dispensarios, servicios de emergen-cia, hogares, casas de recuperación, asilos,hospicios, centros de rehabilitación, etc.

b) De funciones sanitarias: epidemiolo-gía, sanidad de fronteras, vacunaciones, con-trol de diversas enfermedades, laboratoriosde salud pública, laboratorios bromatológi-cos, laboratorios de producción y control demedicamentos y productos biológicos, esta-dísticas vitales y otras, saneamiento am-biental, educación sanitaria, salud escolar,odontología sanitaria, higiene industrial, hi-giene de la vivienda, etc.

El jefe regional actuará como coordina-dor y supervisor de las acciones de salud quecumplen las instituciones de la región a sucargo; transmitirá a estas las normas quedicte la autoridad superior; dará instruccio-nes sobre la aplicación de estas normas,personalmente o por intermedio de sus cola-boradores, y supervisará su aplicación.

Además, recolectará toda la informaciónútil de los establecimientos y servicios de laregión, así como de otras fuentes pertinentes.Se interesará especialmente por: población,biodemografia, estadísticas de establecimien-tos, movimiento financiero, rendimientos,costos, etc., información que elevará a laautoridad superior. También le competepreparar y remitir regularmente a la autori-dad superior informes periódicos de evalua-ción sobre la región a su cargo, y colaborarcon esa autoridad superior en la planifica-ción de salud en su región, como parte delos planes nacionales en el campo de lasalud. Para este objeto utilizará los ele-mentos de información colectados e interpre-tará las tendencias según los indicadores desalud a fin de formular programas y pre-supuestos regionales consolidados.

La sola formulación de estas funciones ylos requerimientos y calificaciones para de-

sempeñarlas permiten deducir el tipo deadiestramiento que requiere un jefe de pro-gramas de salud.

Requerimientos y calificaciones. Entre losprerrequisitos se sugieren:

1. Título de médico otorgado por unauniversidad de reconocido prestigio.

2. Título de "maestro" en salud pública,técnico en administración hospitalaria,"maestro" en administración hospitalaria o"maestro" en ciencias de medicina adminis-trativa.

3. Experiencia de cuatro a cinco años:a) en funciones ejecutivas de respon-

sabilidad como jefe de servicios desalud o director de hospital,

b) en funciones técnicas de jerarquíaen ministerios, secretarías o servi-cios nacionales de salud, o docen-cia universitaria en escuelas desalud, o

c) en ambas.Orientación de los estudios. La dirección

de los programas de salud requiere indivi-duos con amplios conocimientos sobre saludpública, administración hospitalaria, medi-cina administrativa y su organización, esta-dísticas de salud, métodos administrativos,administración de empresas, técnicas comer-ciales, planificación y sus métodos, y otrasmaterias.

El plan de estudios se dirigirá a capacitara los técnicos del modo más amplio posible,teniendo en cuenta sus títulos y calificacio-nes, en la dirección, organización y planifica-ción de programas de salud integrados queformen parte de planes regionales.

Ese plan de estudios permitirá a los técni-cos ampliar sus conocimientos sobre eco-nomía médica, organización de servicios deatención médica, metas de salud pública yvías de alcanzarlas, sistemas de planificación,uso y posibilidades de los sistemas mecaniza-dos, computadoras electrónicas, etc.

Además, como complemento indispensa-



ble, el programa de estudios deberá despertaren los estudiantes interés por la investiga-ción, especialmente por la de índole admi-nistrativa y operacional.

Duración de los estudios. Este asuntodebe discutirse con suficiente amplitud, perosi se considera que se trata de un tipo deestudios de alta especialización y en el queparticipan individuos con conocimientos bá-sicos diferentes y experiencias muy variables,un curso de este tipo no puede ser breve niintensivo. Se sugiere una duración mínimade un año lectivo.

Instituciones de enseñanza. Es conve-niente que estos cursos sean dictados en es-cuelas de graduados o establecimientos deesa categoría. Si no son dados en la mismauniversidad, convendrá que la instituciónque los dicte los desarrolle en forma coordi-nada con una universidad. Este vínculo darámayor prestigio a los cursos, permitiráotorgar diplomas habilitantes y, lo que enlos países de América Latina tiene enormeimportancia, dará a estos programas de per-feccionamiento mayor estabilidad y posibili-dades de duración.

Plan de estudios y otras actividades. Comoen otros cursos de medicina administrativapara graduados, los programas deberán ela-borarse en forma personal según las necesi-dades de los estudiantes, sus títulos y suexperiencia anterior.

En todo caso, aunque se diseñen pro-gramas de tipo personal, el curso deberáconstar de un ciclo básico, común a todoslos estudiantes, y de un ciclo personal.

En el ciclo básico deberán incluirse ma-terias relacionadas con temas que los alum-nos no conocen o que deben actualizar,teniendo en cuenta la rápida evolución de lasciencias médicas y sociales y, por lo mismo,su enorme influencia en los problemas desalud.

Entre estas materias deben mencionarse:

Diagnóstico de la saludLa comunidad y sus problemas de saludProgramas de atención médicaPlanificación en el sector saludPlanes integrados de saludRegionalización de servicios de atención

médica y de salud públicaEstadísticas de salud y medición de rendi-

mientosEpidemiología

a. Enfermedades infectocontagiosas-control, prevención, erradicación einmunizaciones

b. Enfermedades crónicasc. Otros problemas sociales-violencia,

accidentes, delincuencia, etc.Administración de empresas

a. Manejo de personalb. Organización básicac. Sistemas contablesd. Análisis de costose. Preparación de presupuestos por pro-

gramaf. Control de inventariosg. Revisión de resultados y auditoría pro-

fesional y de serviciosSistemas mecanizados y su proyección futuraArquitectura hospitalaria y planeamiento de

servicios de atención médica para un áreaSaneamiento ambiental y sus problemasHigiene industrialHigiene de la viviendaFinanciamiento de servicios de salud y, en

particular, de atención médicaSistemas de seguridad social y seguros médi-

cos y de saludLaboratorios de salud públicaOrganización y funciones del hospital mo-

dernoAvances de la medicina en el último decenioProgramas de adiestramiento de personalNutrición y los problemas de saludCrecimiento de población y planeamiento de

la familiaSalud mental

En el ciclo personal se incluirán materiasde las que el estudiante necesite mayor cono-cimiento. Asimismo, en el programa per-sonal se tomará en cuenta el interés del estu-diante por ciertos aspectos o asignaturas ylas funciones que irá a desempeñar.

Además del programa teórico, se reali-

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zarán visitas a establecimientos selecciona-dos, prácticas de laboratorio en estadísticas,epidemiología, contabilidad, análisis de cos-tos, arqueos de caja, manejo de inventarios,etc.

Será conveniente que los estudiantes pasenuna temporada, aunque sea breve (15 a 20días), observando el funcionamiento dealgunos servicios como la dirección de unhospital, jefatura de un programa de salud,

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trabajo de atención médica rural, centro desalud con actividades de saneamiento am-biental, etc.

Cumplidos los requisitos de estudio, visi-tas y preparación de una tesis sobre un temade medicina administrativa, problemas desalud pública o investigación en administra-ción de servicios de atención médica, el estu-diante recibirá el título de "maestro" enadministración de programas de salud.

Bravo y Enríquez

DESARROLLO Y PERFECCIONAMIENTO DE REGISTROSHOSPITALARIOS

PROGRAMA DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Carol A. Lewisl

Los Cuerpos Directivos de la Organiza-ción Panamericana de la Salud han mostradouna amplia visión al establecer requisitos enel campo de las estadísticas vitales y de salud.El Código Sanitario Panamericano (1), fir-mado en 1924, contiene una sección refe-rente a las estadísticas de morbilidad ymortalidad. En 1954, la XIV ConferenciaSanitaria Panamericana (2) aprobó 10 reso-luciones que señalan las estadísticas requeri-das en los programas de salud y los métodospara mejorar los datos básicos. Puesto quelos hospitales son una fuente de datos básicossobre nacimientos, defunciones, casos de en-fermedades de notificación obligatoria y esta-dísticas hospitalarias de morbilidad, se handirigido esfuerzos hacia el adiestramiento delpersonal encargado de registros hospitala-ros. Al fijarse las metas de la Carta dePunta del Este (3), la necesidad de datosestadísticos para los planes de salud suscitóun rápido progreso en el campo de lasestadísticas hospitalarias. Por otra parte, elénfasis puesto en la planificación y ad-ministración de hospitales en relación con elcosto de los servicios y la demanda presentey potencial, obliga a una mejor organizacióndel registro de actividades hospitalarias.

El programa de la oPs en el campo deregistros hospitalarios se basa en tres rubrosprincipales que han orientado su acción:

1Consultora en Registros Hospitalarios, Departa-mento de Estadísticas de Salud, Oficina SanitariaPanamericana, Washington, D.C., E.U.A.

educación y adiestramiento, asesoría, y pu-blicaciones y material de enseñanza.

Educación y adiesframienfto

Las funciones de registros hospitalariosexigen personal de carácter profesional, in-termedio o técnico, y auxiliar. Para poderdesarrollar y mantener sistemas adecuadosde historias clínicas y suministrar los datosbásicos para las estadísticas hospitalarias, esnecesario que cada hospital cuente con unapersona responsable de estas funciones. LaoPs ha propuesto para los países de hablaespañola los términos "oficial de registroshospitalarios" y "auxiliar de registros hospi-talarios" porque estima que estos refejan,mejor que los términos en uso, la responsa-bilidad de estas personas hacia la historiaclínica y las estadísticas. En general, la dife-rencia entre el oficial y el auxiliar de registroshospitalarios consiste en que el primerotiene la responsabilidad de planear y orga-nizar los procedimientos del departamentomientras que el segundo sólo los ejecuta.

Se estima que los hospitales de más de200 camas deben tener por lo menos unoficial de registros hospitalarios de nivel in-termedio, cuya responsabilidad será tambiénel adiestramiento del personal auxiliar. Aeste le corresponde colaborar en las fun-ciones de registros hospitalarios en hospi-tales grandes y ejecutarlas en los hospitalesmás pequeños mediante procedimientos

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Lewis REGISTROS HOSPITALARIOS-PROGRAMA DE LA OPS

desarrollados al nivel nacional o provincial,bajo la supervisión de personal profesionallocal.

La dirección de los programas de registroshospitalarios al nivel provincial o nacional yla preparación de personal de registros hos-pitalarios al nivel intermedio estarán a cargode personal profesional con preparación uni-versitaria.

Urge preparar personal de registros hos-pitalarios y, puesto que cada hospital re-quiere por lo menos una persona, el númerode hospitales de un país es de utilidad paraproyectar la cantidad de personal necesariopara esa labor. En el cuadro 1 se presentael número de hospitales en las Américas porpaís como exponente de la magnitud de estaempresa. En 1964, había en las Américasun total de 18,433 hospitales de los cuales8,514 correspondían a América del Norte(Canadá, los Estados Unidos, Bermuda, ySan Pedro y Miquelón) y casi 10,000 aMesoamérica y América del Sur.

El tipo de personal que se requiere parahospitales grandes varía, sin embargo, delde hospitales que cuentan con pocas camas.

Lamentablemente, no se dispone de datosque permitan clasificar los hospitales deAmérica Latina según su tamaño. No obs-tante, proyectando los datos de los países queofrecen esa información, se calcula que másde la mitad de los 10,000 hospitales cuentancon menos de 50 camas; alrededor del 35%,de 50 a 199 camas; alrededor del 10%, de200 a 399 camas, y menos del 5% tienenmás de 400 camas.

Expresándolo en términos de adiestra-miento de personal, se requerirían 10,100personas para cubrir las necesidades míni-mas inmediatas basadas en la premisa deproveer sólo una persona adiestrada porhospital y sin tomar en cuenta el personalque se pierde. De las 10,100 personas adies-tradas en registros hospitalarios, se requeri-rían 8,500 auxiliares para hospitales conmenos de 200 camas; 1,500 de nivel inter-medio para dirigir departamentos de registroshospitalarios en hospitales de más de 200camas, y 100 de nivel profesional para dirigirprogramas de registros hospitalarios al nivelnacional y provincial y adiestrar personal denivel intermedio.

CUADRO 1-Número de hospitales en las Américas, por paises, 1964.

País Hospi-tales

Argentina ............Bolivia ..............Brasil a ..............Canadá ...............Colombia ..............Costa Rica............Cuba .................Chile .................Ecuador ..............El Salvador a..........Estados Unidos........Guatemala ............

2,253107

2,8061,381

62849

159347161

517,127

46

Pafs Iospi-tales

Haití ..................Honduras...............Jamaica ................México ...............Nicaragua ..............Panamá................Paraguay ...............Perú ...................República Dominicana...Trinidad y Tabago......

363227

1,9253928

14325610327'

Uruguay n..............Venezuela ..............Territorios y otras áreas..

América del Norte b ....Mesoamérica e..........

América del Sur d .......

Total ............ 18,433

a Afio anterior.b Canadá, los Estados Unidos, Bermuda y San Pedro y Miquelón.* Los cinco paiíses de América Central, México, Panama, Belice y las islas del Caribe.d Loa paises y territorios de América del Sur y las Islas Malvinas.

País Hospi-tales

78314310

8,5142,7787,141

I

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Cursos para personal a nivel intermedio

Venezuela es el único país de AméricaLatina que está preparando el número nece-sario de personal de registros hospitalariosa nivel intermedio. Desde 1950 el Ministeriode Sanidad y Asistencia Social de ese país hadictado un curso de 11 meses de duraciónpara oficiales de registros hospitalarios y en1962 admitió los primeros alumnos proce-dentes de otros países latinoamericanos. Du-rante el quinquenio 1961-1965, se graduaron103 oficiales de registros hospitalarios deeste curso, de los que 93 eran venezolanos ylos 10 restantes de Colombia, Costa Rica, elEcuador, El Salvador, Honduras, el Perú yla República Dominicana.

También se han realizado cursos para per-sonal de registros hospitalarios a nivel inter-medio en la Argentina (1961) y en el Brasil(1961 y 1962).

El programa que se ha venido realizandopor muchos años en Puerto Rico exige comorequisito de ingreso un título universitario eincluye un curso de un año sobre registroshospitalarios destinado a preparar a los jefesde departamento para los hospitales de laisla. Es difícil que el personal que en laactualidad trabaja en los hospitales latinoa-mericanos pueda satisfacer ese requisito. .

La necesidad de preparar el número depersonal requerido en un período de tiempoprudencial, obliga a establecer nuevos cen-tros de adiestramiento e impartir una buenapreparación en cursos tan cortos como seaposible.

En julio de 1966, el Ministerio de Salu-bridad Pública de Costa Rica, con la asesoríade la ops, inició un curso de cuatro mesesy medio para personal de registros hospitala-rios a nivel intermedio. De los 17 alumnosinscritos, 14 eran de Costa Rica y tres deEl Salvador, Nicaragua y Panamá, respec-tivamente.

Los cursos dictados por las escuelas desalud pública para técnicos de estadística de

salud han servido para preparar personalpolivalente y, por lo tanto, han tratado, enparte y por tiempo reducido, el tema deregistros hospitalarios. Desde 1962, la opsha colaborado con las escuelas de saludpública de la Argentina, Colombia, Chile yel Perú en la inserción de clases sobre regis-tros y estadísticas hospitalarias y ha dadoayuda al curso de estadísticas de salud decuatro meses dictado por la Universidadde las Indias Occidentales para alumnos dehabla inglesa. Aun cuando el número dehoras de clase en estos cursos fue reducido,los temas sirvieron para hacer ver a losalumnos la necesidad de un adiestramientomás largo. En este sentido la Escuela deSalud Pública de Lima está ampliando aocho meses su curso para técnicos de esta-dística de salud que permite incluir dos mesesde clases sobre temas relacionados con regis-tros y estadísticas hospitalarias.

Al planificar los cursos de registros hospi-talarios a nivel intermedio en cualquier paísdeterminado deben tomarse en cuenta variosfactores, por lo que se deberán realizarensayos continuados para llegar a la dura-ción y contenido ideales de estos cursos.Parece apropiado hacer las siguientes reco-mendaciones:

En lo posible, el curso debe darse enuna escuela de salud pública, especial-mente en aquellas en que se están dictandocursos de administración hospitalaria. Elhecho de que se dicten cursos para direc-tores y personal de registros hospitalariosdentro de la misma escuela permite a losalumnos de ambas disciplinas trabajar enproyectos conjuntamente y fomentar asíla estima de sus respectivas funciones.

El requisito previo de ingreso al cursodebe ser haber hecho estudios secundarioscompletos.

La duración del curso debe ser de cua-tro a seis meses y los temas deberían in-cluir: registros hospitalarios, anatomía y

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fisiología, terminología médica, introduc-ción a ciencias médicas, estadística (gene-ral, vital y de salud, y hospitalaria) yadministración (general y hospitalaria).Además de las clases teórico-prácticas sedebería prever la práctica supervisadasobre el terreno.

El Comité Regional Asesor sobre Esta-dísticas de Salud en su Tercer Informe (4)sugirió las siguientes instituciones docentescomo centros de adiestramiento para per-sonal de registros hospitalarios a nivel inter-medio:

Escuela de Salud Pública, UniversidadNacional de Buenos Aires, BuenosAires, Argentina.

Facultad de Higiene y Salud Pública, Uni-versidad de Sáo Paulo, Sáo Paulo,Brasil.

Instituto de Higiene, Universidad de Re-cife, Recife, Brasil.

Escuela de Salud Pública, Universidad deAntioquia, Medellín, Colombia.

Facultad de Medicina, Universidad deCosta Rica, San José, Costa Rica.

Escuela de Salubridad, Universidad deChile, Santiago, Chile.

Facultad de Medicina, Universidad de lasIndias Occidentales, Kingston, Jamaica.

Escuela de Salud Pública, México, D. F.,México.

Escuela de Salud Pública, Lima, Perú.Escuela de Salud Pública, Universidad

Central de Venezuela, Caracas, Vene-zuela.

Cursos para personal auxiliar

Con la ayuda de la oPs se dictaron en1965 cursos de dos y cuatro semanas deduración en Costa Rica, Honduras y Guate-mala, para personal de registros hospitala-rios y de centros de salud, y cursos similaresde cuatro semanas en Panamá y Nicaraguaen 1966 con un promedio de 40 alumnos

por curso. En Chile, país que cuenta conun número adecuado de personal estadísticoa nivel técnico (intermedio) adiestrado, sedictó en 1965 un curso de dos semanas parainstructores a cargo de las funciones estadís-ticas de nueve de las 13 zonas de salud. Asu vez cada instructor dictó, en su propiazona, cursos de dos semanas y se adiestraronasí 117 auxiliares de registros hospitalarios.Estos cursillos habrían de continuar en 1966,y para 1967 el Servicio Nacional de Saludespera haber completado la primera etapadel adiestramiento del personal auxiliar entodos sus hospitales.

Venezuela, por su parte, ha venido pre-parando desde 1963 personal auxiliar deregistros hospitalarios en cursos cortos.Antes que se inaugure un nuevo hospital sedicta un curso para preparar a todos losauxiliares que trabajarán en el departamentode registros hospitalarios.

En el cuadro 2 aparece la lista de los cursi-llos para personal auxiliar de hospitales ycentros de salud dictados durante 1965 yel número de alumnos que se prepararon.La duración de los cursos varió de dossemanas (la Argentina, Costa Rica, Chile yel Paraguay) a tres meses (Venezuela). Laduración media de los cursos fue de cuatrosemanas. Chile preparó el mayor número deauxiliares (117) en 15 cursillos, con unpromedio de ocho alumnos por curso,siguiéndole la Argentina y Venezuela con92 y 70 alumnos, respectivamente.

Sólo se dispondrá de información esta-distica fidedigna sobre los hospitales de unpaís cuando cada hospital proporcione datosadecuados. La necesidad apremiante deestos para fines múltiples, incluidas la plani-ficación y evaluación de los programas desalud, hace imperioso el adiestramiento degran número de personal para que suministreun mínimo de datos determinado.

Pueden prepararse auxiliares a dos nivelesdistintos: para desempeñar funciones de

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CUADRO 2-Personal estadístico auxiliar adiestrado para hospitales y centros de salud en las Américas, 1965.

Duración Número Duración NúmeroLugar del curso adiestrado Lugar del curso adiestrado

(semanas) (semanas)

Argentina ChileBuenos Aires .............. 2 22 Muchas áreas .......... 2' 117La Plata .................. ... 30Tucumán ................. 2' 40 Guatemala ............... 4 43

Brasil Honduras ................. 4 47Fortaleza ................. 4 30Recife .................... 4 25 Paraguay .................. 2 ...

Colombia PerúCali ...................... 10 ... Arequipa ............... 6 27Fusagasugá ............... 3 b ...

Venezuela ................ 12" 70Costa Rica .................. 2 34

... No se dispone de datos.n Dos cursos de dos semanas cada uno.b Dos cursos de tres semanas cada uno.

Quince cursos de dos semanas cada uno.d Dos cursos de tres meses cada uno.

registros hospitalarios en hospitales de 50 a199 camas (cursos de uno a dos meses deduración) y en hospitales de menos de 50camas (cursillos de dos semanas de dura-ción).

Los cursos para personal auxiliar debenser prácticos, limitados a funciones que elpersonal pueda cumplir en la actualidad yestar basados en procedimientos establecidosen cada país. A fin de adiestrar de manerauniforme el número de personal auxiliarnecesario en el mínimo de tiempo, es aconse-jable elaborar manuales para instructores eincluir, en los cursos a nivel intermedio,técnicas que los egresados podrán utilizar enel adiestramiento de auxiliares.

Naturalmente, cada país es responsabledel programa de adiestramiento de auxiliares,por lo que la ops ha colaborado con lospaíses en la planificación de cursos, en lapreparación de material de enseñanza y enel adiestramiento de instructores.

El cambio constante de personal, especial-

mente entre auxiliares, hace indispensableque el adiestramiento a este nivel sea unafunción continua. Además, a medida que losprogramas hospitalarios se desarrollan, habráque modificar o ampliar el adiestramientopara satisfacer las necesidades.

Otros cursos

En 1965, el Ministerio de Sanidad yAsistencia Social de Venezuela con la cola-boración de la oPs dictó un curso corto parainstructores de registros hospitalarios a nivelintermedio. Los participantes, provenientesde la Argentina, Colombia, Costa Rica, Chiley Venezuela, tenían adiestramiento y ex-periencia hospitalaria previa.

Deben dictarse cursos sobre temas espe-cíficos, como la Clasificación Internacionalde Enfermedades, según se requieran.

La preparación de personal de registroshospitalarios a nivel profesional es un campoimportante que tendrá que desarrollarse enel futuro.

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Además de adiestrar al personal de regis-tros hospitalarios para el trabajo en hospi-tales, se debería orientar a otros miembrosdel equipo hospitalario sobre historias clíni-cas y estadísticas. Por ejemplo, los estu-diantes de medicina se beneficiarían si suadiestramiento clínico fuese en hospitales quecuentan con un sistema de historias clínicasbien organizado. El personal del hospital, deenfermería y otras ramas, debe estar infor-mado sobre sus responsabilidades en elprograma de registros hospitalarios. Sinembargo, es de interés primordial que los di-rectores y administradores reconozcan laimportancia de las historias clínicas y de lasestadísticas y el papel que juegan en laadministración eficiente del hospital. Si elhospital no cuenta con un director prepa-rado, es sumamente difícil obtener el apoyofinanciero y administrativo necesario paraimplantar un sistema de registros hospita-larios o promover interés en el empleo de losdatos estadísticos recolectados.

Asesorfa

En 1961, a raíz del interés expresado porlas autoridades de salud de la Argentina, laops colaboró con ese país en la iniciaciónde un programa de organización de registroshospitalarios y, a ese fin, se contrató a unaespecialista en registros hospitalarios pararesidir en Buenos Aires, cuyas actividades seencaminaron al establecimiento de centrosde demostración y al adiestramiento del per-sonal empleado en los departamentos deregistros hospitalarios. Aumentaron las soli-citudes de asistencia de esta consultora y seimpartió también instrucción sobre la ma-teria en las Escuelas de Salud Pública delBrasil, Colombia, Chile y el Perú, ademásde la Argentina. En 1964 la especialista fuetransferida a la Sede Central en Washingtona fin de prestar servicios y ayudar en laexpansión del programa en toda la Región.En 1965, a petición del Gobierno de Trini-

dad, se designó o otra especialista en regis-tros hospitalarios como asesora en los hos-pitales de ese país, y en el mismo año secontrató a una especialista para continuar eltrabajo en la Argentina y prestar asistenciaa los países vecinos que la solicitaran.

La Fundación W. K. Kellogg, de BattleCreek, Michigan, de acuerdo con su pro-grama de promoción de la enseñanza deadministración hospitalaria, otorgó en 1965una subvención a la oPs para la expansiónde su programa de adiestramiento en re-gistros y estadísticas hospitalarias, con lo quese pudo agregar al personal de la Sede de laOrganización en Washington otra especia-lista en registros hospitalarios para cola-borar en el desarrollo de cursos para per-sonal de registros hospitalarios a nivel inter-medio.

Además de estos consultores permanentes,otros a corto plazo han prestado asesoría enEl Salvador y Haití, a solicitud de los Go-biernos respectivos.

Se da prioridad a las solicitudes de asesoríaen programas de adiestramiento, en el desa-rrollo de procedimientos para un sistema dehospitales o en la organización de centros dedemostración, especialmente en hospitalesdocentes.

El Comité Regional Asesor sobre Esta-dísticas de Salud en su Tercer Informe (4)hizo una revisión de los requerimientos decada hospital para un sistema de registroshospitalarios satisfactorio e hizo las reco-mendaciones por las que se han guiado losconsultores en registros hospitalarios.

Historia clínica única

Es la costumbre en los hospitales dealgunos países que cada servicio clínicomantenga su propio sistema de historiasclínicas por lo que un paciente tiene tantashistorias como servicios donde ha sido tra-tado; hay hospitales en los que las historiasde pacientes internos y externos están des-

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centralizadas, y hay, por fin, otras institu-ciones en las que el registro de pacientesexternos y, a veces, el de internos es in-completo o aun inexistente. Esta duplicacióno carencia de registros, o ambas, hacen quela utilización de los recursos del hospital seaineficiente y dificulte la atención al paciente.

Por lo tanto, el Comité recomendó:

a) Que se prepare una historia clínicapara cada paciente.

b) Que esta sea una historia clínica única(una sola historia en el hospital para cadapaciente). Al paciente se le asigna unnúmero de historia clínica que conservaráindefinidamente.

c) Que por lo menos se incluya la siguien-te información en cada historia:

Número de identificación.Nombre.Edad.Sexo.Residencia.Estado civil.Fecha de ingreso.Padecimiento principal.Historia médica (anamnesis).Examen físico.Diagnóstico provisional.Procedimientos de diagnóstico (labora-

torio, rayos X, electrocardiograma,etc.).

Tratamiento, médico y quirúrgico.Notas sobre evolución de la enfermedad.Diagnóstico final.Resultados.Fecha de egreso o defunción.Recomendaciones para después del egreso.Resumen.

Se reconoció que la etapa de desarrollodel hospital y el personal disponible afectaríala cantidad de detalles a registrarse. Lasobservaciones hechas por personal de enfer-mería (informes de enfermería) no se inclu-yeron como un requisito mínimo ya que hay

países en que el número de enfermerasadiestradas es insuficiente para permitirlo.

Se recomendó que el personal de la oPsproporcionara ayuda en el diseño de formu-larios adecuados en los casos en que sufalta contribuya a registros hospitalarios de-ficientes. No existen formularios interna-cionales de historia clínica y cada país uhospital debe adoptar los que satisfagan suspropias necesidades a la luz de sus recursosy etapa de desarrollo.

Departamento central de registros hospita-larios

Para garantizar el manejo adecuado deuna historia clínica única, el Comité re-comendó que cada hospital mantenga undepartamento central de registros hospita-larios que contribuiría al trámite y utiliza-ción correctos de esos registros.

Manual de procedimientos

El Comité recomendó la preparación,publicación (en los idiomas de la Región)y distribución de material destinado espe-cialmente a ayudar al personal de los hospi-tales a manejar y archivar en forma adecuadalos registros y los índices necesarios.

Indices de diagnósticos y operaciones

Se recomendó igualmente que en loshospitales que mantengan índices de diag-nósticos y operaciones, se utilice la Clasi-ficación Internacional de Enfermedades (5)de la Organización Mundial de la Salud. Enlos Estados Unidos se dispone de una adapta-ción (6) para índice de diagnósticos dehospitales y también existen adaptaciones enespañol (7) y en portugués (8).

Comité de registros médicos

Se indicó la conveniencia de que cadahospital cuente con un comité de registrosmédicos integrado principalmente por médi-

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cos. Este comité tiene la misión de establecerlas normas de registro, revisar las historias afin de asegurar el cumplimiento de dichasnormas y elaborar los formularios requeri-dos. También es responsable de la calidadde los datos clínicos que se registran y utili-zan para varios propósitos, entre ellos, parala atención de los pacientes, para informescon fines administrativos y estadísticos, paraenseñanza, auditoría médica e investigación.

Estadísticas relativas al hospital y al paciente

Las estadísticas hospitalarias administra-tivas, de morbilidad, servicios y finanzas, seelaboran de acuerdo con los propósitos quedeben servir. El primer objetivo de lasestadísticas hospitalarias es la administracióny funcionamiento del hospital en forma efec-tiva a fin de suministrar atención adecuadaa los pacientes.

El Comité, al recomendar que cada hos-pital elabore planes para la recolección yutilización de los datos estadísticos citados acontinuación, se basó en las recomendacio-nes incluidas en el Octavo Informe (9) delComité de Expertos de la OMS en Estadís-tica Sanitaria.

a) Estadísticas relativas al hospital. Losdatos mínimos esenciales para cada hospitalson los siguientes:

Número, distribución y utilización decamas.

Servicios suministrados por el laboratorio,sala de operaciones, departamento deurgencia, consultorios externos, etc.

Número y clase de personal.Datos fiscales, recaudaciones y gastos.

Las estadísticas financieras son de la in-cumbencia del contador profesional; sin em-bargo, el costo de funcionamiento del hos-pital se vincula estrechamente con las esta-dísticas de actividades.

b) Estadísticas relativas al paciente. Lasestadísticas relativas a los pacientes tienen

dos propósitos principales: 1) suministrardatos sobre la utilización de las camas dehospital especificando las clases de enferme-dados y afecciones y 2) producir estadísticasde morbilidad hospitalaria para conocer elestado de salud de la población. Estas esta-dísticas se obtienen de las historias clínicasque se mantienen en el departamento centralde registros hospitalarios, según se indicó enlas dos primeras recomendaciones.

Los datos mínimos relativos a los pacien-tes, que se han de tomar de las historiasclínicas, son:

edad y sexoduración de la hospitalizacióndiagnósticooperacióncondición en el momento del egreso

Publicaciones

Desde hace mucho tiempo se ha recono-cido que la falta de material impreso enespañol es un obstáculo a la expansiónrápida de programas de adiestramiento y ala promoción del interés en este campo.

En 1961, el Centro Latinoamericano dela Clasificación de Enfermedades preparó laversión en español de la International Classi-fication of Diseases Adapted for IndexingHospital Records y esta fue publicada ydistribuida por la oPs. Durante 1966 sedistribuyó la versión en portugués de estapublicación. A fin de ayudar en la enseñanzasobre el uso de la misma, el Centro Latinoa-mericano también preparó una versión enespañol (10) de Programmed Instruction inthe Use of the lICDA (11).

La Guide to the Organization of a Hos-pital Medical Record Department (12) dela Asociación Americana de Hospitales fuepublicada en español (13) por la oPs en1964 y ha sido distribuida ampliamente.Durante 1965 la Facultad de Higiene ySalud Pública de la Universidad de SaoPaulo publicó la versión en portugués (14).

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La empresa más reciente de la Organiza- Además de esas publicaciones formales,ción en esta materia ha sido la traducción se han preparado, traducido y adaptadode artículos relacionados con el tema de manuales y apuntes mimeografiados pararegistros hospitalarios que han aparecido enlas revistas profesionales. Estas traduccio-nes se están distribuyendo a través de unaserie mimeografiada, cuyo primer númeroapareció en junio de 1966 (15).

instructores y alumnos.En el momento actual se está preparando

una cinta fija titulada "Indice de pacientes"y se ha programado la elaboración de ma-teriales visuales adicionales.

REFERENCIAS

(1) Organización Panamericana de la Salud:"Código Sanitario Panamericano". EnDocumentos Básicos. Documento Oficial65:3-4, 1966.

(2) Organización Panamericana de la Salud:Resoluciones XVI-XXV del Acta Final dela XIV Conferencia Sanitaria Panameri-cana. Documento Oficial 10:21-26, 1954.

(3) Organización de los Estados Americanos:Resolución A.2, Alianza para el Progreso.Actas Oficiales: 30-32, OEA/Ser. H/XII.1,1961.

(4) Organización Panamericana de la Salud:Tercer Informe del Comité RegionalAsesor sobre Estadísticas de Salud. Publi-cación Científica 103:10, 1964.

(5) Organización Mundial de la Salud: Clasifica-ción Internacional de Enfermedades. Gine-bra, 1957.

(6) U.S. Department of Health, Education andWelfare: International Classification ofDiseases, Adapted, revised edition. Wash-ington, D.C.: Public Health Service Pub-lication 719, 1962.

(7) Organización Panamericana de la Salud:Clasificación Internacional de Enferme-dades-Adaptada para Indices de Diag-nósticos de Hospitales y Clasificación deOperaciones. Publicación Científica 52,1961.

(8) Organización Panamericana de la Salud:ClasificaVáo Internacional de Doen£as-

Adapta£a¿o para Indice de Diagnósticos deHospitais e Classificapao de Operapoes.Publicación Científica 126, 1966.

(9) Organización Mundial de la Salud: Comitéde Expertos en Estadística Sanitaria, Oc-tavo Informe. Ginebra: Serie de InformesTécnicos 261, 1963.

(10) Organización Panamericana de la Salud:Instrucción sistematizada en el uso de laadaptación de la Clasificación Interna-cional de Enfermedades. PublicaciónCientífica 101, 1964.

(11) Commission on Professional and HospitalActivities: Programmed Instruction in theUse of the ICDA. Ann Arbor, Michigan,E.U.A., 1963.

(12) American Hospital Association: Guide tothe Organization of a Hospital MedicalRecord Department. Chicago, 1962.

(13) Organización Panamericana de la Salud:Guía para la organización de un departa-mento de registros hospitalarios. Publica-ción Científica 110, 1964.

(14) Universidade de Sao Paulo, Faculdade deHigiene e Saúde Pública: Manual deorganizaaio de serviço de arquivo médicoe estatística de um hospital. Sao Paulo:Universidade de Sao Paulo, 1965.

(15) Organización Panamericana de la Salud:Cirugía mayor y menor. HS/Serie R/No. 1, junio de 1966.

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CONCEPTOS MODERNOS EN ESTADISTICA HOSPITALARIA

Dr. Tirso Campos Santillan'

Introducción

De las actividades hospitalarias, la esta-dística de hospitales ha sido una de las queha experimentado un avance técnico másrápido en estos últimos años. Los sistemastradicionales y los índices utilizados hastaahora para evaluar el funcionamiento de loshospitales, si bien son todavía de gran utili-dad, constituyen hoy, por razón del procesoevolutivo, sólo una pequeña parte del acervototal de normas de algunos hospitales.

El hecho es explicable por la cuantiosainformación que se puede obtener de cadainstitución hospitalaria. A los pacientes seles presta gran diversidad de servicios, cadauno de los cuales consta de subpartes osubservicios cuya cantidad y calidad se nece-sita conocer y relacionar con su origenrespectivo. Además, si a la evaluaciónmencionada se le agregan los costos relati-vos, se podría establecer fácilmente si estoscorresponden a los beneficios derivados delservicio prestado.

Lo dicho se aplica a todo un sistemahospitalario dentro de una región, provinciao país, en cuyo caso, el análisis de la infor-mación total requeriría casi tanto personalcomo el que se necesitaría para prestar elservicio cuyos datos se pretende analizar. Esevidente, por lo tanto, la imposibilidad dellevar este análisis a la práctica en la actuali-dad.

El problema de la evaluación de los servi-

'Estadístico en Hospitales, Departamento de Esta-disticas de Salud, Oficina Sanitaria Panamericana,Washington, D.C., E.U.A.

cios hospitalarios fue resuelto en forma in-geniosa por equipos técnicos integrados pormédicos, estadísticos, administradores y epi-demiólogos, quienes con determinación eimaginación abordaron el problema y pu-sieron en uso una serie de indicadores ycoeficientes que, calculados en forma bas-tante rápida, por sistemas sencillos y fuentesde datos simplificados, mostraban las prin-cipales características de los servicios presta-dos además del grado y calidad de su utiliza-ción.

Los sistemas de análisis existentes eranmás complicados, por ejemplo los relaciona-dos con el paciente, o bien de costo elevadoo muy lentos, por lo que no se cumplían dosde sus cometidos más importantes: servircomo medio de evaluación de las laboreshospitalarias, y para planear en forma opor-tuna la creación o renovación de losservicios. Esos aspectos negativos hicierondudar de su valor práctico a algunos de losadministradores, médicos, y otro personalpertinente, impulsándolos a confiar más ensu experiencia personal que en tales análisisestadísticos. Además, la falta de recursoseconómicos, por una parte, y los problemasde aislamiento geográfico, por otra, hacíanque muchas instituciones, y aun cadenasíntegras de hospitales, no pudieran llevar aefecto esos trabajos estadísticos.

Hubo países con recursos suficientes en losque se utilizaron los indicadores estadísticosmencionados, comprobándose con satisfac-

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ción que la inversión hecha en personal ytrabajo se compensaba con la corrección devarias de las deficiencias mostradas con laayuda de esos indicadores. En cambio, lafalta de personal debidamente adiestradoimpidió aplicar tan elemental principio eco-nómico en algunos países que lo requeríanmás, debido a que en la inversión se incluíantambién la preparación y el adiestramientodel personal necesario para ponerlo en prác-tica; y en aquellos sitios en donde se impro-visaron trabajo y personal en forma insatis-factoria, los resultados fueron igualmenteinsatisfactorios, culpándose de ello a los sis-temas y no a la improvisación en evaluar losservicios hospitalarios.

El avance de las técnicas de comunicacióny procesamiento de datos ha puesto enmanos de administradores, estadísticos ymédicos una serie de instrumentos pararesolver los problemas a que se ha hechoreferencia, de un modo integral y a un costorelativamente modesto. En todo caso, elprocesamiento de la información está sola-mente limitado por los sistemas de recopila-ción y transmisión de los datos fuente, loscuales requieren un substrato de personaladiestrado a niveles intermedio y técnico,substrato que debe funcionar eficientementesean cuales fueren el sistema de procesa-miento empleado y los resultados del mismo.

Finalidades de una estadística hospitalariaintegral

La estadística hospitalaria puede utilizarsefundamentalmente a cuatro niveles: inter-nacional, nacional o central, local o regional,y de origen de los datos.

Con fines de uso internacional, cada unode los países que producen las estadísticashospitalarias pueden proveer datos ya pro-cesados sobre la utilización de sus hospitales,cantidad y calidad de la atención médica, ymorbilidad hospitalaria, así como sobre elcosto de la operación de dichas instituciones

CUADRO 1-Número de camas y tasas por 1,000 habi-tantes en hospitales generales de America Latina.

Mesoamérica....Sudamérica .....

98,800 1.5352,800 2.4

156,800 2.1380,100 2.3

y de la atención médica total. El análisiscomparativo entre países es siempre útil,porque permite a estos fijar sus normasmédicas sobre una base no arbitraria. Apli-cadas a este nivel, las estadísticas hospitala-rias también "permiten evaluar los cambiosocurridos" en años o períodos sucesivos. 2

Como ejemplo, en el cuadro 1 se muestraque en Mesoamérica había 1.5 camas dehospital general por 1,000 habitantes y enSudamérica, 2.4 en 1960. En 1964, la tasaen Mesoamérica ascendió hasta 2.1 camasde hospital general por 1,000 habitantes, entanto que en la América del Sur no se incre-mentó.

Estos conceptos son también válidos anivel nacional porque el establecimiento denormas para una región o institución se haceen base a comparaciones entre las diversasregiones o entre las diversas instituciones queconstituyen la red hospitalaria del país. Tra-tándose de países vastos o de división políticafederal, se podría fijar un subnivel regionalal que se aplicaría el mismo criterio que enlos dos niveles anteriores.

En la actualidad se da gran énfasis a laplanificación de los servicios de salud que lamayoría de los países latinoamericanos usancomo modelo económico de trabajo paraprogramar e instrumentar la prestación deesos servicios. Dicho modelo es por defini-ción, como todos los modelos económicos,un sistema con retroalimentación (feed-

' Organización Panamericana de la Salud: Lascondiciones de salud en las Américas, 1961-1964.Publicación Científica 138, 1966.

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Campos Santillán ESTADISTICA HOSPITALARIA

back), la cual fija primero las bases para laprogramación y posteriormente, en formadinámica, evalúa y modifica el proceso dela instrumentación de la misma. Esta re-troalimentación está dada fundamentalmentepor las estadísticas de salud y por lascorrespondientes a los recursos, contán-dose entre estas últimas principalmente lasestadísticas de servicios médicos, de las quelas hospitalarias son las más importantes.Además, de las estadísticas de egresos hos-pitalarios se puede obtener un buen indicadorde la morbilidad, pues aunque se refierensólo a pacientes admitidos al hospital porcada enfermedad, están en función de lamorbilidad total, como se ha demostrado.'

El valor fundamental de la estadísticahospitalaria a nivel nacional radica en sufunción como estadística de recursos para laplanificación de la salud: la utilización deestos recursos da una idea de demandamediante la llamada demanda registrada, queestá en función de la demanda real, la que asu vez está en función de la demanda poten-cial. Una investigación correctamente planea-da puede sentar las bases para fijar la con-formación de dichas funciones y el valor realde las mismas para un momento y un paísdeterminados.

Es, sin embargo, en el nivel del origen dela información hospitalaria en donde lasestadísticas prestan su mayor utilidad. Enaquellos lugares en que se ha trabajado eneste nivel 4 se ha demostrado ampliamentela aseveración. Los médicos son los primerosbeneficiados, aunque también se benefician

3 "Utilization of Hospital Morbidity Statistics forthe Study of the State of Health of the Population",Mr. V. Dolejsi, Chief, Health Statistics Section, Minis-try of Health, Praga, Checoslovaquia. Documento dela Organización Mundial de la Salud No. WHO/HS/126 (mimeografiado).

'Dr. Vergil N. Slee, Director of the Committee onProfessional and Hospital Activities (Medical AuditProgram), Ann Arbor, Michigan, E.U.A. (Comunica-ción personal, 1966).

Dr. Edwin L. Crosby, Director of the AmericanHospital Association and President of the InternationalHospital Federation (Hospital Administrative ServicesProgram), Chicago, Illinois, E.U.A. (Comunicaciónpersonal, 1966).

los servicios hospitalarios y, por consi-guiente, los pacientes, así como los oficialesde registros hospitalarios y los servicios ad-ministrativos.

Motivació6n del personal

Cuando el llenar formularios y documen-tos, recopilar datos y formular cuadros esta-dísticos sólo constituyen transmisión de in-formación de los servicios a las autoridades,este trabajo se convierte en una carga másen la labor diaria de los profesionales queprestan directamente servicios de salud a lapoblación.

Es, pues, necesario que exista un estímulo,que, con respecto a los oficiales de registrosmédicos, puede ser la observación conclu-yente de que una historia clínica y una buenaestadística de servicios bien formuladas lepermitirán planear mejor la disponibilidadde personal, el espacio y los sistemas decomunicación de que se ha de servir. Delmovimiento diario de pacientes, tanto hos-pitalizados como externos, y de sus carac-terísticas, se determina el volumen de trabajoque el departamento de historias clínicas hade efectuar.

En los servicios médicos no se ha apre-ciado el alcance total del desarrollo de esta-dísticas hospitalarias detalladas, excepto enel uso de índices de enfermedades y opera-ciones que permiten, sobre todo en los tra-bajos de investigación, consultar directa-mente en las historias clínicas los casos espe-ciales que se desean estudiar. Sin embargo,en países que han desarrollado este tipo detrabajo en forma generalizada se ha vistoque el médico aprende a utilizar cuadros ytabulaciones que sintetizan la casuística ylas características de los servicios que preste,y así logra visualizar una serie de conceptosde los que antes sólo tenía una idea intuitivamuy parcial. Asimismo, se ha observado queuna vez que el médico percibe por sí mismola utilidad directa de su esfuerzo personal

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en la producción de mejores historias clínicasy estadísticas, se impone con beneplácito lalabor de pulir y perfeccionar la información.

A este tipo de reacción no escapa el mé-dico latinoamericano, quien ha demostradoen diversas ocasiones, ya sea en experimentoso en el ejercicio de su profesión, que cuandoexiste una razón clara, sabe orientar suesfuerzo adecuadamente para mejorar la in-formación.

Modificació6n de normas

Como consecuencia del mejoramiento dela información básica por parte del médico,del administrador y del oficial de registrosmédicos, es obvio que el mayor beneficio lorecibe la atención médica prestada a los pa-cientes. Si fuese necesario, con sólo destacarclaramente las irregularidades en la presta-ción de servicios, la ineficiencia y funciona-miento deficiente de servicios médicos oadministrativos, estos tenderían a corregirseautomáticamente. Si en algunas institu-ciones los costos son superiores a los deotras semejantes y no hay explicaciónrazonable de ello, su disminución permitiráobtener un excedente de fondos que podráemplearse para incrementar servicios a lapoblación. Si al hacerse más eficiente elfuncionamiento de servicios se disminuye elperíodo de hospitalización, se ampliará porconsiguiente la capacidad real de hospitaliza-ción de pacientes.

Una vez corregidas las irregularidadesmayores y mejorada la información, apare-cerán deficiencias que antes pasaban desa-percibidas y que, también corregidas, mejo-rarán aún más el servicio de atención médica.Este círculo de retroalimentación dinámica,cuya efectividad ha sido comprobada palpa-blemente en diversos niveles de la admi-nistración pública, del comercio y de laindustria, tiene una consecuencia más: per-mitirá fijar normas nuevas, que tenderán acobrar forma más universal y que darán

origen a la creación de tasas más reales,basadas en un gran volumen de datos y, porconsiguiente, más fidedignas. Pero, sobretodo, esas tasas serán dinámicas, ya que sepodrán aplicar según el grado de evoluciónde cada país; consecuentemente, culminaránen una estratificación de países según elgrado de evolución de sus servicios de saludy su economía, y el método empírico parafijar las tasas regionales será sustituido portasas estadísticas promedio que reflejaránmejor la realidad de los países.

La ops, consciente de esos problemas, hapuesto en acción un proyecto dirigido aasistir a los países en la resolución de lasestadísticas hospitalarias en las Américas y aasesorarlos en la utilización de la informa-ción hospitalaria en forma amplia y sistemá-tica. Con fines prácticos, se abordaron losproblemas en dos aspectos: el substrato deorigen de los datos y la capacidad de pro-cesamiento de dichos datos por parte de lasinstituciones, regiones o países. Indudable-mente, dicha división es arbitraria puestoque el enfoque teórico debe ser integral, peropara ello se requerirían mayores recursoseconómicos y un equipo de trabajo que in-cluyera al menos un administrador, un con-tador y un analista de sistemas de informa-ción.

Un equipo de oficiales de registros hospi-talarios, con los elementos disponibles, seencuentra prestando asistencia en el adiestra-miento y enseñanza de personal de niveltécnico e intermedio destinado a administrary operar los departamentos de historias clíni-cas de los diversos hospitales, y está empe-ñado en promover, dentro de los países, laimplantación de la historia clínica única, asícomo medios modernos de clasificación yarchivo de registros hospitalarios.

Por lo que corresponde a la capacidad deprocesamiento de hospitales en regiones opaíses, la Cuarta Reunión del Comité Re-

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Campos Santillán ESTADfSTICA HOSPITALARIA

gional Asesor sobre Estadísticas de Salud, dela oPs, recomendó entre otras cosas, que se"proporcione servicios de asesoramiento me-diante el método de trabajo en grupo en todoel sistema (técnicas de procesamiento de da-tos que incluyen la utilización de computa-dores electrónicos), desde la fuente de lainformación básica hasta su utilización co-rrecta". 5 Es evidente que antes de iniciarcualquier acción, se requiere estudiar la ca-pacidad económica y humana de cada insti-tución o país, y lo que no es menos impor-tante, definir el grado de evolución de lossistemas de procesamiento de datos.

Sin embargo, en este ataque en dos frentes,no se pasa por alto la importancia de que,cualquiera que sea la acción que se acometa,esta siempre debe dirigirse hacia la creaciónde sistemas coherentes e integrales, de modoque, aun en aquellos casos en que sólo sedisponga de un sistema mínimo de recolec-ción de datos y la información se procesemanualmente, tanto el sistema de recoleccióncomo el de procesamiento se orienten haciaun crecimiento modular, teniendo siemprepresente que pueden y deben evolucionarhacia un sistema completo, moderno yeficiente.

Finalmente, en el enfoque general parasolucionar este problema no se ha pasadopor alto la necesidad de coordinar el desa-rrollo de sistemas contables y administra-tivos básicos. La información de la aten-ción médica debe combinarse con la queprocede de la operación de los servicios queprestan dicha atención, a fin de obtener elesquema total que sintetice tales labores ypermitir así que médicos, administradores,planificadores y demás profesionales tomenlas decisiones que correspondan para incre-mentar y mejorar dicha atención en beneficiode la población de los países de las Américas.

5 Cuarta Reunión del Comité Regional Asesor sobreEstadísticas de Salud (Washington, D.C., junio de1966). Cuarto Informe (tercera recomendación, Sec-ción IV). Publicación Científica 139, p. 24.

De un modo más detallado, uno de losdos frentes dispuestos para atacar los proble-mas de acuerdo con las definiciones señala-das en los párrafos anteriores, va dirigido aresolver los problemas a nivel del substratode la información básica, donde a su vezexisten al menos tres grupos de actividadesfuertemente ligadas entre sí, pero que desdeel punto de vista práctico pueden dividirseen campos bien diferenciados para facilitarel desarrollo de los trabajos correspondien-tes. Dichos campos son: 1) actividades mé-dicas propiamente dichas; 2) actividades deregistros hospitalarios, y 3) actividades admi-nistrativas.

Acfividades de atención médica propiamentedichas

Tales actividades incluyen cantidad y cali-dad de servicios médicos y de enfermería.Como se explicó al principio de este trabajo,este campo se encuentra poco explotado y,hasta el momento, sólo se utilizan algunosindicadores y tasas para evaluar el serviciode atención médica directa.6 Es claro queeste tipo de información debe constituir lameta mínima para aquellos países que seencuentran en una etapa inicial de diseño desus sistemas estadísticos. Desde el punto devista del médico y para su propia motiva-ción, toda esta información debe completarsecon el detalle de todos y cada uno de suspacientes a fin de prestar una mejor atenciónmédica. A este respecto, contándose conmedios de procesamiento de datos un pocomás evolucionados, tales como equipos elec-tromecánicos de tabulación, se hace posiblellegar a niveles de evaluación muy satisfac-torios.

Como ejemplo se puede mencionar el sis-tema hospitalario venezolano, en el que, me-diante un reconocimiento meramente inicial

" "Hospital Statistics from both the Administrativeand Morbidity Points of View". Documento de laOrganización Mundial de la Salud No. WHO/1IS/Nat.Com./66.183 (mimeografiado).

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para examinar la posibilidad de trabajar conun sistema estadístico mecanizado de mayoralcance, se pudo observar que una vez quelos médicos mismos palparon los beneficiosque se podían derivar de él, se mostrarondeseosos de disponer en el futuro de un tipode información semejante que pudiese tra-ducirse en mejor atención médica de suparte. En algunos países hay centros pilotoque trabajan en forma regular con este tipode estudio estadístico, cuyos resultados hansido sumamente alentadores hasta la fecha.

Actividades de registros hospitalarios

En lo que se refiere a la información de losregistros médicos, en otro trabajo sobreestadística hospitalaria se ha descrito lapolítica de la oPs en materia de asesoría,enseñanza y adiestramiento de oficiales deregistros hospitalarios.7

Actividades administrativas, contables yafines

Por razones de tradición, sólo una pe-queña parte de las labores administrativas seconsideran pertinentes a la estadística hospi-talaria. Nunca ha estado muy claro por quése examinan en publicaciones estadísticas al-gunas labores de este tipo mientras se omitenotras. La explicación quizá resida en la in-capacidad de procesamiento derivada delgran volumen de datos a analizar. Actual-mente, sin embargo, es perfectamente claroque, hecha una síntesis razonable, toda lainformación es necesaria para hacer fun-cionar en la mejor forma posible una institu-ción hospitalaria y sus servicios correspon-dientes. El administrador debe estar enteradode todos los hechos de su hospital, desde laeficiencia de la lavandería y servicios demantenimiento hasta el costo de cada inter-vención quirúrgica de importancia.

Con este propósito, la oPs está prestando

Véase págs. 34-42.

asistencia directa o indirecta mediante diver-sos proyectos para la implantación de siste-mas contables regulares en hospitales y servi-cios de salud de los países latinoamericanos.Estos sistemas permitirán que se pueda con-tar con los datos necesarios, siempre ycuando contabilicen abastecimientos, per-sonal, etc., vale decir, realicen una contabi-lidad tradicional simplemente, y no existerazón para que no funcionen sistemas aunen el más pobre de los hospitales, debido aque las técnicas de contabilidad son bienconocidas y no presentan mayor complejidaden los aspectos de recopilación, clasificación,procesamiento y análisis de los datos perti-nentes.

La oPs ha dado los primeros pasos parahacer una evaluación de los recursos queposeen los países de las Américas para elprocesamiento de datos. En esa evaluaciónse tendrán en cuenta el carácter cuantita-tivo de los datos relacionados con la aten-ción médica, la importancia que tiene elavance de las ciencias de la información y,como complemento, la posibilidad de ob-tener, por medios modernos de trabajo, otrosvaliosos productos tales como las estadísticashospitalarias. Estos medios abarcan desdeel control en forma integral de las estadísticasvitales, los sistemas contables, los registrosde personal, los abastecimientos, hasta lafacilitación del procesamiento rápido yexacto de los datos de investigaciones, super-visiones y otras muchas aplicaciones me-nores.

Como paso práctico inicial se elaboró uncuestionario que se envió a todos los países,y en el que se requerían datos sobre loscomputadores electrónicos utilizados en ma-teria de salud, tipo de información proce-sada, aplicaciones y personal. Los resultadosde esta encuesta se ofrecieron en un docu-mento de trabajo presentado en la CuartaReunión del Comité Regional Asesor sobreEstadísticas de Salud, llevada a cabo en

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Campos Santillán ESTADfSTICA HOSPITALARIA

junio de 1966 en la sede de la Oficina Sani-taria Panamericana, Washington, D.C., Esta-dos Unidos.

Esa encuesta proporcionó a la oPs lasbases prácticas para prestar asistencia a lospaíses en dos etapas de evolución, las cualesse consideraron según la posición geográfica,disponibilidad de mano de obra, capacidadreal de procesamiento de datos y capacidadeconómica de cada país. Debe indicarse unavez más que, cualquiera que sea la acciónemprendida, hay que establecer un nivelmínimo de normas a fin de obtener los indi-cadores, índices y tasas elementales paraevaluar la utilización de los servicios hospi-talarios.

En la primera etapa de evolución, se puedeiniciar la promoción de sistemas de mecani-zación mediante tabuladores electromecáni-cos y simples tarjetas perforadas. Afortuna-damente, la mayor parte de nuestros paísesse encuentra en condiciones de utilizar, almenos, este tipo de equipos de procesamientode datos. Es conveniente recordar que antesde la planeación e instalación de cualquiermáquina de este tipo debe hacerse un cuida-doso estudio de factibilidad económica a finde que las aplicaciones que vaya a tener lamáquina compensen la inversión, tanto eco-nómica como de personal. En esta etapa yapuede pensarse en una cobertura total de lamasa de información, pero es evidente quese requiere una selección muy cuidadosa delos datos fuente a fin de obtener la imagenmás verídica posible de la utilización de losservicios de salud, especialmente los hospi-talarios.

La limitación de velocidad de procesa-miento de esos equipos intermedios obligaa utilizar en parte el tipo de indicadoresmencionados al principio de este trabajoaunque a este nivel ya se puede obtener, sinembargo, una imagen mucho más amplia delos trabajos individuales de cada médicodentro de cada servicio hospitalario. De

hecho, la única limitación de estos tabula-dores, en comparación con los más avanza-dos computadores electrónicos, estriba envelocidad y capacidad lógica reducidas loque a su vez implica menor capacidad decálculos avanzados. A pesar de ello, el ta-bulador es capaz de efectuar la mayor partede los estudios e investigaciones avanzadosrequeridos para lograr una evaluación bas-tante detallada de la atención médica.

Algunos países, ya en la segunda etapa,han dado los pasos necesarios para utilizaren forma regular y sistemática los másmodernos equipos de procesamiento electró-nico de datos, lo que a su vez permitirá eluso de complejos sistemas de teleprocesa-miento y aun de lectura óptica de documen-tos fuente por el computador electrónico. Porsupuesto esto sólo es posible en países dealto desarrollo económico donde el volumende datos, la capacidad presupuestaria y lahumana permiten recuperar la inversión quedemanda alquilar o comprar equipos de tele-tipo o computadores, así como contar enforma permanente con sistemas de comuni-cación fidedignos.

En estos países es donde el planeamientoy la evaluación tienen por objetivo el conoci-miento completo de los trabajos de salud, ydonde el control óptimo de la información,a fin de establecer una retroalimentacióndinámica que permita a las autoridades delsector salud tomar las decisiones apropiadas,no es una meta lejana, sino una ambiciónlegítima realizable a corto plazo. Es evi-dente que existen aún muchos problemaspor resolver en cada uno de los países, perociertamente existen todos los medios paraafrontarlos y darles debida solución. Se handado ya los primeros pasos en la Argentina,Chile y Venezuela, y se espera pronto iniciar-los en otros países. Sea cual fuere el nivelde trabajo, el deseo de progreso es visible entodas partes, lo que alienta a la oPs a prestartoda la asistencia posible.

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SERVICIOS DE ENFERMERIA HOSPITALARIA

Julia S. RandallP

Caracferísticas en América Latina

Los servicios de enfermería hospitalariaen América Latina se enfrentan con los mis-mos problemas de otras regiones del mundoal tratar de satisfacer la creciente demandade servicios y conocimientos técnicos exigi-dos por la medicina moderna. La escasez depersonal debidamente formado, la insufi-ciencia de recursos económicos para obtenerequipo, suministros y buenas condiciones detrabajo, y la falta de instalaciones físicasadecuadas son problemas ampliamente cono-cidos en el mundo. Si bien los problemasbásicos son análogos, existen marcadas dife-rencias en cuanto a su alcance y pautas,tanto sociales como culturales, que han con-tribuido a su desarrollo. Es necesario con-siderar estos factores al examinar los servi-cios de enfermería hospitalaria en AméricaLatina, ya sea para compararlos con los deotras regiones o para preparar programasencaminados a mejorarlos.

Sería arriesgado describir a grandes rasgoslos servicios de enfermería de la comunidadlatinoamericana, ya que cada país tiene supropia fisonomía-población, costumbres,recursos y características geográficas-quees preciso comprender. Sin embargo, sepueden hacer las generalizaciones siguientes:

1) Existen considerables diferencias enla calidad de los servicios. Algunos hos-pitales están dotados totalmente de personalempírico, donde la dirección del médico esmuy limitada y se carece de instalaciones

'Asesora en Enfermería Hospitalaria, OPS/OMS.

para atender a las necesidades más elemen-tales. En contraste, se observan hospitalesde diseño y equipo más modernos, dondelos servicios están a cargo de personal capa-citado y los programas de tratamiento depacientes son dirigidos por médicos alta-mente capacitados. De ahí que dos personasque visiten América Latina recibirán impre-siones completamente distintas que depen-derán de la clase de institución que hayanvisitado.

2) Las condiciones de trabajo, que com-prenden también la disponibilidad de sumi-nistros y equipo adecuados para dar buencuidado médico, con frecuencia son inferio-res al nivel mínimo aceptable. Los sueldosy prestaciones no son lo suficientemente ha-lagieños para atraer a un número adecuadode enfermeras y, en muchos casos, para re-tener a las graduadas. La emigración de en-fermeras a países donde encontrarán mássatisfacción en el trabajo y mejores condicio-nes económicas constituye un problema, máso menos grave, en todos los países.

3) Es de gran relieve el hecho de quelas enfermeras han adquirido conciencia desu responsabilidad profesional en el cuidadode sus semejantes, y la han asumido contodo lo que esta significa. Los resultadosde esta labor organizada han contribuidoa mejorar los cuidados hospitalarios de dosmaneras. En primer lugar, y en proporcióncreciente, los programas educativos para elpersonal de enfermería están dirigidos porenfermeras. Como consecuencia, los cursos

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Randall SERVICIOS DE ENFERMERÍA HOSPITALARIA

de enfermería en los programas de estudiosse han ampliado, a la vez que se exime a losmédicos-de los que hay escasez-de esasactividades para que dediquen más tiempoa atender al paciente. En segundo lugar, haaumentado el número de hospitales en losque se organizan departamentos de serviciosde enfermería para relevar a los médicos deldetalle administrativo. La administracióncentralizada de la enfermería permite apro-vechar mejor los recursos existentes y unasupervisión más esmerada de los servicios.

4) Es también digna de mención la rapi-dez con que se producen cambios. Las en-fermeras tienen cada vez más oportunidadde poner al día sus conocimientos, tanto enlos aspectos clínicos como en los administra-tivos, y, una vez adquiridos, desean ponerlosen práctica. Es grato observar en un hos-pital el entusiasmo, interés y dedicación delas enfermeras cuando reconocen la necesi-dad de efectuar un cambio y deciden planearla acción necesaria.

Cambios en los servicios

Los cambios varían desde los que sonrelativamente fáciles de introducir y puedenllevarse a cabo en poco tiempo, hasta losque requieren mayor estudio y, en conse-cuencia, un tiempo más prolongado. Comoejemplo de los primeros, se puede citar larevisión de las técnicas de esterilización, elestablecimiento de técnicas más eficientes ysu enseñanza al personal. Estos cambiosson relativamente sencillos porque existe lainformación científica exacta sobre la esteri-lización total, lo que facilita la formula-ción de normas escritas. Empleamos eltérmino "relativamente" para indicar ciertaslimitaciones en la facilidad con que puedehacerse esta tarea, puesto que para algunosseres humanos, cuando se trata de cambiarhábitos muy arraigados, aun el cambio mássencillo puede hacerse complicado.

En este trabajo se estudia un ejemplo delsegundo tipo de cambio, que exige mayortiempo: el de la orientación de los progra-mas de salud pública hacia mayor atencióna los hospitalizados. Esto constituye un as-pecto a cuyo esclarecimiento puede aportarmucho esta Primera Conferencia Regionalde Hospitales dedicándole grupos de trabajoque lo exploren y faciliten cierta pauta a losque tienen la responsabilidad de llevarlo acabo.

Este cambio ha revelado que la mayoríadel personal de enfermería de hospitales noposee el adiestramiento requerido para de-sempeñar las funciones que se le exigen ensu campo. En América Latina se suele asig-nar a las enfermeras, con adiestramiento osin él, funciones que en muchos países co-rresponden exclusivamente al médico: laatención de partos, normales o complicados;procedimientos de cirugía menor; transfu-siones, y toda clase de tratamiento intra-venoso. Por consiguiente, como cabría espe-rar, se dan elevadas tasas de infección, hos-pitalizaciones prolongadas y estadísticas demorbilidad y mortalidad innecesariamentealtas. Las enfermeras se han percatado delproblema y se está tratando de proporcio-narles adiestramiento. Sin embargo, comono se han determinado claramente los di-versos niveles de preparación necesarios, nose han podido organizar programas de al-cance suficiente para remediar la situación.

Esfrucfuración de funciones

Como base para discusión se describiráuna estructura que está bajo estudio y ensayoen varias instituciones. Se trata de un sis-tema que parece permitir un nivel seguro deatención y que, al mismo tiempo, tiene encuenta la responsabilidad de los serviciosde enfermería en cuanto al uso eficaz delos recursos económicos del hospital. Estambién un plan flexible que permitirá me-jorar la calidad de los cuidados de enfer-

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meria a medida que se obtengan mayoresrecursos.

En general, las actividades de enfermeríaque corresponden al hospital actual, puedenagruparse en cuatro amplios campos, asaber: cuidado del paciente, supervisión,enseñanza y administración.

Cuidado del paciente. Las actividades deatención del paciente varían desde las mássencillas, que pueden enseñarse en el trabajopor demostración, hasta las más complejas,que requieren diversos niveles de formaciónpara su desempeño inteligente. Además, lapericia y el conocimiento necesarios pararealizar cualquiera de las actividades depen-den de la condición de cada paciente. Elprocedimiento para tomar el pulso es elmismo para un paciente al cuarto o quintodía de una apendicectomía sin complica-ciones, que para el que está sometido adigitalización o acaba de sufrir una enferme-dad coronaria. Sin embargo, la necesidadde exactitud e interpretación de los resulta-dos exige una preparación de distinto nivel.

Supervisión. La supervisión es una esferaimportante de actividad debido a la diversi-dad de personal en los servicios de enferme-ría, la dispersión de estos por el hospital yla propia naturaleza de los servicios que hande prestarse sin interrupción, mañana, tardey noche, todos los días incluso los festivos.

Enseñanza. Las actividades agrupadas enla categoría de enseñanza constituyen unafunción importantísima del servicio de en-fermería hospitalaria por una serie de ra-zones. En primer lugar, tiene que haberalgún miembro del personal de enfermeríaencargado de la coordinación de los pro-gramas destinados a los distintos grupos dealumnas que hacen sus prácticas en el hos-pital. Las instituciones docentes han seguidola práctica de enviar a las alumnas al hos-pital sin tomar en consideración la época, elnúmero y el sector del hospital, práctica que,

dado el movimiento existente en los hospi-tales de hoy, puede continuarse sólo a expen-sas del cuidado del paciente. En segundolugar, en cualquier hospital de gran actividadse establecen constantemente nuevos proce-dimientos, y es preciso explicar el funciona-miento de nuevo equipo y aclarar nuevasnormas, por lo que, al organizar los serviciosde enfermería, es necesario que se preveanesas explicaciones. En tercer lugar, es pre-ciso orientar al nuevo personal y capacitaren técnicas básicas a aquellos que no hayantrabajado nunca en hospitales ni se hayanbeneficiado de un curso preparatorio.

Administración. La organización general,la coordinación y el control de la labor ylas aptitudes del personal de enfermería sonactividades que corresponden a la adminis-tración. El establecimiento de normas deorientación, la preparación de manuales, elmantenimiento del personal y el fomentode programas de investigación para mejorarla atención del paciente constituyen algunasde las actividades que requieren trámitesadministrativos.

Cafegorías de personal

Ante la inmensa variedad de aptitudesnecesarias para atender a las necesidades deestas cuatro áreas de actividad, resulta an-tieconómico y, desde el punto de vista delpaciente, innecesario planear la misma clasede preparación para todo el personal deenfermería. Está en estudio el estableci-miento de tres categorías, cada una de ellascon un programa organizado de instrucciónque prepara al personal para el debido de-sempeño de las funciones que se le asignen.

Enfermeras

A la primera categoría pertenecería laenfermera que posea una amplia preparaciónbásica para actuar en los cuatro camposmencionados. Se supone que esta enfermera

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Randall SERVICIOS DE ENFERMERfA HOSPITALARIA

conoce bien todos los procedimientos y estáen condiciones de aplicar personalmentecualquiera de ellos cuando la condición delpaciente exija mayor pericia o conocimiento.Ella sería la conocedora del cómo y del porqué de la reacción del paciente, y, basándoseen este conocimiento, usaría su juicio enplanificar y supervisar la atención del pa-ciente. Para proveer este tipo de formaciónse ofrecen programas de tres o cuatro añosque exigen de las aspirantes el haber comple-tado la enseñanza secundaria. Se espera,además, que la recién graduada tendrá laoportunidad de adquirir experiencia bajosupervisión, antes de ocupar un puesto ad-ministrativo importante y que continuarásu educación a medida que sienta la necesi-dad de ampliar sus conocimientos.

Auxiliares de enfermería

A la segunda categoría corresponde la"auxiliar de enfermería". Conviene señalarque la denominación es "auxiliar de enfer-mería", y no "auxiliar de enfermera". En lospaíses de habla inglesa se emplean los títulosde "practical nurse" (enfermera empírica) o"nurse technician" (técnica enfermera) paraeste grupo.

La definición de "auxiliar de enfermería"aceptada en 1963 por un grupo de enferme-ras que se reunieron para examinar los pro-gramas de adiestramiento de personal auxi-liar es la siguiente: "La auxiliar de enfer-mería es la persona preparada mediante unprograma educativo oficialmente reconocidopara participar, bajo la dirección y supervi-sión de la enfermera, en las actividades delos servicios de salud que requieren menorgrado de conocimientos científicos y capaci-dad técnica en enfermería". Los programasexistentes comprenden la capacitación paraejecutar todos los procedimientos de enfer-mería hospitalaria, pero constan sólo decursos elementales o de introducción sobrealgunas ciencias como anatomía, fisiología y

bacteriología, y sólo incluyen los aspectospsicológicos y sociales cuando se relacionencon determinados procedimientos o activi-dades.

Así pues, la auxiliar está preparada pararealizar todos los cuidados de enfermería ypuede atender a toda clase de pacientes, perocarece de los conocimientos necesarios paratomar decisiones bien fundadas sobre el plande atención de cada paciente. Los pro-gramas de adiestramiento de auxiliares va-rían considerablemente según los países,tanto en lo que se refiere a su organizacióncomo a su eficacia. Ahora bien, por lo comúndichos programas son de nueve a 12 mesesy, para la participación en ellos, se exigenseis años de educación previa. Es intere-sante señalar que el nivel de preparación delas aspirantes va en aumento: en muchasescuelas hay alumnas que han cursado doso tres años de estudios además de los seisexigidos y otras han completado el cursosecundario.

Ayudantes de enfermería

La tercera categoría es la de ayudante deenfermería. También en este caso es ayu-dante "de enfermería" y no "de enfermera",porque psicológicamente se acepta esta ex-presión con más facilidad. La ayudanterecibe su formación en servicio mediante uncurso organizado a cargo de una enfermeradel hospital, para desarrollar un númerolimitado de labores de enfermería con ungrupo seleccionado de pacientes. Estos tra-bajos pueden compararse con los que realizala madre en el hogar cuando atiende a algúnfamiliar enfermo y consisten, entre otros, entomar la temperatura, servir las comidas, darde comer a los pacientes, ayudarles a levan-tarse de la cama o a acostarse, regular laventilación, etc. La enseñanza se orientatotalmente hacia cómo desempeñarlos, sinprofundizarse en el por qué. De ahí que lamejor manera de enseñar a la ayudante es en

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el propio hospital donde ha de trabajar. Cadainstitución tiene su propia manera de realizarsus tareas y esta clase de adiestramiento notiene por objeto preparar a la interesadapara adaptarse a distintos métodos.

La ayudante de enfermería no debe con-fundirse con el gran número de empleadasde hospitales, generalmente denominadas"empíricas", que han aprendido en el tra-bajo, sin orden ni sistema. A la ayudantese le permite realizar aquellas actividadesque no encierran riesgo alguno a juicio delpersonal administrativo del hospital, y se ledebe enseñar, con el debido adiestramientoy bajo supervisión, a realizar esos trabajos.Se debe también estar al tanto de las limita-ciones de la ayudante.

Esta clase de adiestramiento, si se limitaa los trabajos mencionados, requiere aproxi-madamente de 45 a 50 horas de instruccióny práctica supervisada por un período dedos o tres meses. Durante el período deadiestramiento, la ayudante pasa a ser partedel grupo de trabajo, aunque al principiosus actividades son limitadas. No se esta-blecen requisitos en cuanto a la educaciónoficial de esta categoría de personal, sinoque se le exigen únicamente determinadasaptitudes como saber leer, escribir y en-tender. Debido a la falta de oportunidadesde instrucción en la mayoría de los paíseslatinoamericanos y al hecho de que las mu-jeres no tenían, y a veces no tienen todavía,posibilidades de ir a la escuela, no se haexigido una preparación académica al per-sonal de este grupo, pero su falta de instruc-ción no revela en forma alguna su grado deinteligencia. Este personal representa ungran recurso y debe ser considerado en cual-quier planificación.

Disfribución del personal

Desde el punto de vista económico, estastres categorías de personal ofrecerán unamejor atención en relación con los fondos

invertidos. La determinación del volumen detrabajo de cada categoría y en cada unidadhospitalaria mejorará la distribución delpersonal. En la unidad de enfermería hos-pitalaria media, de 30 a 50 camas, el per-sonal de cada categoría se mantendrá bas-tante ocupado realizando las tareas para lasque ha sido preparado. En unidades espe-cializadas, es preciso variar los porcentajesde horas destinadas a cada nivel. Una unidadde cuidado intensivo o de niños nacidosprematuramente necesita mayor porcentajede horas de enfermera y de auxiliar, mien-tras que a las unidades de pacientes crónicoso a la de "autocuidados" se les puede asignarmás tiempo de ayudante.

No puede establecerse ningún criteriogeneral sobre el personal de cada categoríarequerido por las distintas unidades, porqueello dependerá de los recursos de cada hos-pital, pero no debe planearse nunca unadotación de personal mayor de la que puedesufragar la comunidad.

Tal vez sea de interés citar dos casos enlos que se han ensayado las tres categoríasde personal y se han establecido porcentajes.En un hospital general se proyectó asignar alas unidades de medicina y de cirugía el20% del tiempo de enfermera, el 50% delde auxiliar y el 30% del de ayudante. Enotro, un hospital pediátrico, se dedica a lasunidades de medicina el 30%, el 50% y el20% del tiempo de enfermera, auxiliar yayudante, respectivamente, y a la unidad deniños prematuros, el 50% del tiempo deenfermera y otro tanto del de auxiliar. Estosejemplos corresponden a dos países distintosdonde la dotación de enfermeras es tambiéndistinta. No cabe duda de que hay hospitalesdonde los porcentajes de cualquiera de lascategorías podrían ser diferentes.

Adiesframiento del personalEl establecimiento de categorías de per-

sonal que prestan atención directa al paciente

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Randall SERVICIOS DE ENFERMERfA HOSPITALARIA

tiene por finalidad principal mejorar dichaatención mediante una mejor preparacióndel personal. Hasta la fecha, no ha sidoposible proporcionar la ayuda necesaria ala gran variedad de programas de adiestra-miento existentes porque en ellos se procurapreparar al personal para desempeñar todaclase de funciones. Es preciso determinarcon más claridad la clase de personal quecada programa trata de preparar, y una vezlogrado este objetivo, además del mejora-miento de los cuidados, cabe esperar que seformulen con más exactitud los innumerablesproyectos destinados a pronosticar las necesi-dades de personal en los hospitales.

Cualquier plan así orientado requiere lacolaboración del personal administrativo,pues se trata de un programa a largo plazo,que necesitará tiempo para ser aplicadosatisfactoriamente al hospital. Como ocurreen todo cambio importante en política, esnecesario que la administración se lo inter-prete al personal asegurándole que se ledará preferencia en los programas de adies-tramiento o en su adaptación a las modifica-ciones. Asimismo, hará un reajuste de pues-tos para el personal que no reúna las condi-ciones exigidas. Por fortuna, en los serviciosde enfermería hay una serie de puestos queno exigen un trato directo con el paciente,como los de secretarias, personal del serviciocentral de esterilización, mensajeros y, si laenfermería tiene a su cargo la limpieza delhospital, también en este servicio.

Habida cuenta de la manera en que loshospitales operan actualmente, el problemamás difícil estriba en limitar las actividadesdel personal que está acostumbrado a hacerlo

todo y que no ve motivo alguno para inte-rrumpir esta práctica.

Es esencial establecer un programa deadiestramiento en servicio de ayudantes deenfermería, que actualmente existe sólo enun limitado número de hospitales latinoa-mericanos. Debe existir la seguridad de queel personal que se ha beneficiado de losprogramas para auxiliares y enfermeras estédispuesto a aceptar esta relación de grupo ya actuar en el nivel establecido. De no serasí, el personal directivo del hospital deberáexplicar a los directores de los programaseducativos cuáles son exactamente las difi-cultades.

Todos aquellos que se interesan por elfomento de una atención hospitalaria de altacalidad en América Latina recibirían consumo agrado las deliberaciones y recomenda-ciones de grupos de trabajo. Una pauta dediscusión podría ser:

1. ¿Cómo se deben establecer los criteriospara determinar las actividades correspon-dientes a cada categoría de personal de enfer-mería en un hospital?

2. ¿Cuáles son los factores que deciden elporcentaje de tiempo que se asignará a cadacategoría de personal?

3. ¿Cómo puede lograrse que el grannúmero de personal sin preparación, queactualmente trabaja en los servicios de enfer-mería hospitalaria, acepte una clasificaciónmás jerarquizada del personal de estecampo?

4. ¿Qué repercusiones tendrá para unhospital la iniciación de un programa deadiestramiento en servicio para ayudantes?

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I

INGENIERIA Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIOS

Carlos de Miranda I

Este trabajo aporta a la Primera Con-ferencia Regional de Hospitales algunas ob-servaciones personales y conclusiones logra-das después de largos años dedicados alplaneamiento de instalaciones hospitalariasy a problemas de mantenimiento de sussistemas de ingeniería y de equipo. Se tienela esperanza de que, analizando el tema deacuerdo con las dificultades que se presentan,se puedan enfocar los problemas básicos yespecíficos de la realidad latinoamericana.

La comunidad y la ingeniería hospitalaria

Los variados factores socioeconómicos,etnológicos y culturales junto con el creci-miento de la población, no siempre acom-pañado del desarrollo económico y tecno-lógico necesario, condicionan el problemadel planeamiento de hospitales en la AméricaLatina y obligan a abandonar patrones rígidosen lo que respecta a su planta física, instala-ciones y equipos.

La necesidad apremiante de aumentar elnúmero de camas, por una parte, exige laformulación de programas acelerados paraconstruir nuevos hospitales, que pueden con-ducir a soluciones erróneas. Por otra, eldesarrollo de programas organizados poragencias gubernamentales o instituciones deseguro social, inducen en la práctica comúna hospitales de tipo determinado, no sólo enlo concerniente a la planta física sino, lo quees peor, a sus instalaciones y equipo.

En una ciudad en la que la temperatura

'Consultor a corto plazo de la Oficina SanitariaPanamericana.

en el invierno llega a 0°C se construyó unhospital de planta idéntica a la de otrohospital de una comunidad de condicioneseconómicas distintas y de clima tropical.En cierto país se inauguraron recientementedos hospitales que, aunque diferían en laplanta física, tenían acabado idéntico (quellegaba a lo suntuoso) y contaban con losservicios generales y de medicina más moder-nos. Uno de ellos fue construido en unaciudad en la que los recursos económicos ytécnicos podían permitirlo; sin embargo, noencuadraba un hospital tan refinado dentrode las posibilidades de la otra comunidad: elcosto de cama-día era más elevado y elpersonal técnico para operar su equipo erade difícil obtención, a lo que se añadíangraves problemas de mantenimiento delequipo. Un acabado más modesto en suplanta física con sistemas de ingeniería yequipo más sencillos y económicos hubieranbastado, sin que se sacrificara ninguno de susservicios generales o de medicina y, lo que esmás, con la misma inversión se hubierapodido sufragar el costo inicial de dos hos-pitales más modestos.

Ningún argumento podría justificar la ex-cesiva mecanización de hospitales en co-munidades de pocos recursos ni aun en con-cepto de una supuesta mayor productividad,pues esta debe sacrificarse a veces con mirasa una ejecución continua del trabajo. Ade-más, entre los procedimientos rudimentariosy la automatización hay diferencias de grado,que siempre deben considerarse.

El suministro de energía eléctrica cons-

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Miranda INGENIERIA Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIOS

tituye un factor negativo para la estandari-zación de instalaciones y equipo en el mediolatinoamericano. El hospital, independiente-mente de su tamaño o situación financiera,es una institución que no puede prescindirde la energía eléctrica las 24 horas del día yademás muchos aparatos electromédicos larequieren de determinada calidad para suoperación. En muchas regiones la distribu-ción de energía eléctrica es precaria, o sola-mente disponible a ciertas horas para elalumbrado, y en otras regiones incluso noexiste en absoluto. En tales circunstancias,una planta eléctrica que en un hospital ape-nas serviría en caso de urgencia, en otra re-gión puede que sea la fuente principal deenergía, utilizándose la pública para el alum-brado y quizá para emergencias, y en unatercera región será la fuente única y exclu-siva de abastecimiento. Por lo tanto, cadacaso exige un arreglo de los sistemas eléctri-cos con características propias, que se debentomar en cuenta al seleccionar el equipo.

En la última hipótesis, en que la plantaeléctrica es fuente única de abastecimiento,al proyectar las instalaciones se deberáregular convenientemente las cargas eléc-tricas mediante el estudio minucioso de lasnecesidades del hospital, a fin de deter-minar una demanda real. Además, habráque hacer un escalafón de ciertos sectoresdel servicio por medios electromecánicos(llaves de reversión), de manera que la cargatotal y, por lo tanto, la capacidad de losgeneradores satisfaga los sectores impres-cindibles del servicio, pero sin cargas ociosas,considerando no sólo el elevado precio de lasplantas eléctricas, sino también el alto costodel combustible cuyo consumo no es directa-mente proporcional a la carga absorbida.

Otros servicios públicos, como el abaste-cimiento de agua y las redes de alcantari-llado-de los que carecen en tan alto gradolas comunidades rurales latinoamericanas-dictaminarán las variaciones en los sistemas

de instalaciones. Hay puntos en ciertos paí-ses de la costa del Pacífico que distan sóloalgunas decenas de kilómetros entre sí, cuyoclima, según la altitud, varía del tropical altemplado y al frío, e influye decisivamenteen la determinación de ciertos sistemas, talescomo el de la distribución de agua caliente yel de acondicionamiento de aire. Entonces,cada hospital deberá tener característicaspropias y cada uno, dependiendo de su ta-maño, o mejor, del número de camas y desus funciones especializadas, debe variar susinstalaciones, sus equipos, sus técnicas y ser-vicios, adaptándolos a las exigencias médi-cas del paciente y a las condiciones socioe-conómicas de la comunidad.

Estas mismas condiciones serán, hastacierto punto, factores influyentes en la selec-ción del equipo hospitalario. En hospitalesidénticos en número de camas y en su espe-cialidad, que prestan prácticamente los mis-mos servicios, el equipo podrá ser, sin em-bargo, mucho más sencillo (tanto por lo querespecta a su operación, la posibilidad dedesarreglos, y su mantenimiento) en lasáreas rurales que el de hospitales de otrascomunidades en las que los medios técnicossean más accesibles. Un aparato defectuosoen un hospital situado en una comunidadapartada, podrá paralizar el servicio por se-manas enteras, por falta de repuestos o detécnicos locales.

En definitiva, es la comunidad la que debedictar las exigencias del hospital aun en losgrandes centros industrializados, en que seconstruyen desde modestos hospitales decaridad hasta grandes centros médicos conun alto grado de automatización. En con-creto, la selección de los sistemas de in-geniería y de equipos depende no sólo deltipo y tamaño del hospital, sino de las carac-terísticas de la comunidad en que se asienta.

Si la influencia de la comunidad sobre elhospital es tan marcada y si esta es tanvariable en América Latina, los planifica-

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dores de hospitales y los responsables de laselección del equipo, tendrán que resolverproblemas más graves que los que planeenhospitales en países económicamente desa-rrollados y por lo tanto con cierto equilibriosocial. Para que el hospital y la comunidadpuedan formar un organismo en que existacierta armonía, nuestros técnicos necesitaránconocimientos bien fundados de proyectos deinstalaciones y equipos, de las variantes deesos sistemas y aun de mantenimiento. Sóloasí podrán dotar al hospital de sistemas yequipos correctos y adecuados a las condi-ciones técnicas y económicas del hospital yde la comunidad.

El equipo de planificación del hospital

El hospital es un organismo complejo, ysu planeamiento es una de las más arduastareas que los arquitectos e ingenieros tienenque ejecutar. En la planificación se requierenla habilidad y experiencia de arquitectos,administradores, consultores-en medicina yen muchos campos afines-ingenieros de ins-talaciones y de estructuras, y especialistasen equipo médico. Todos son expertos encampos disímiles y complicados, de carac-terísticas propias, pero de cuya fusión deconceptos, métodos y técnicas, traducidos enplanos de operación, resultará el hospital.

Por el contrario, la falta de coordinaciónentre los elementos del equipo de planifica-ción da como resultado construcciones im-provisadas que carecen a menudo de estética,unidad deficiente entre la planta física, laestructura y las instalaciones que muchasveces obligan a fraccionar los sistemas, com-plican sus operaciones y agravan los proble-mas de mantenimiento.

¿Cuál es la causa más común de esa faltade coordinación? Muchas veces el arqui-tecto, excelente profesional, prepara la plantafísica con la asesoría del consultor hospita-lario y, juzgando haberla dotado de todos suselementos básicos, la manda al calculista

para que disponga el plan estructural delhospital. Pero en lo que respecta a las insta-laciones, principalmente eléctricas y mecáni-cas, en las que existe mayor escasez de pro-yectistas, se distribuyen a diversas oficinas, aveces en ciudades distantes. En estas condi-ciones los ingenieros de instalaciones tropie-zan casi siempre con dificultades insupera-bles, no sólo en lo que respecta a la plantafísica con el problema de cuartos reservadosa servicios mecánicos centralizados, general-mente con deficiencia de áreas, sino tambiénen la parte estructural. Aquí los problemasse acrecientan: ¿por dónde pasarán los gran-des conductos para el acondicionamiento deaire o la ventilación mecánica y los tubos degran diámetro que han de abastecer lossistemas hidráulicos, mecánicos y eléctricos,si la estructura obstruyó todos los caminosposibles?

En otros casos la elaboración de los pro-yectos de los sistemas de instalaciones seconfía a las grandes empresas abastecedorasde sistemas de ingeniería o de equipo hos-pitalario que ofrecen gratis sus proyectos.Este acto de aparente altruismo significa laimposición de sistemas, adaptables o no alas condiciones de la institución y, la mayoríade las veces, excediendo las necesidades ope-racionales del hospital.

El futuro como elemento básico del proyecto

El arquitecto crea el medio físico en elque funcionará la institución hospitalaria yel ingeniero de instalaciones lo dota de loselementos necesarios para dar vida a lainstitución. Pero estas acciones deben ejecu-tarse con visión: al arquitecto le competecrear un medio ambiente eficientemente flexi-ble para incorporar mejoras en el futuro; alingeniero de instalaciones, proveer los siste-mas hidráulicos, mecánicos y eléctricos paraaccionar los sistemas y equipos necesarios enlas actividades normales del hospital, sinolvidar que todos ellos están sujetos a modi-

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Miranda INGENIERfA Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIOS

ficaciones con el avance de la técnica, princi-palmente la electrónica, tanto para la investi-gación y el tratamiento, como para las co-nexiones entre los distintos departamentos.Además, debe considerarse el hecho de quemuchos de los sistemas de instalaciones comolos hidráulicos y de vapor tienen una vidalimitada debido al deterioro normal. Así,hay que tener en cuenta como elementobásico del proyecto los cambios que puedanocurrir en el futuro.

Otro factor que generalmente intervienecomo consecuencia de problemas financieroses el prolongado período de construcción delas grandes instituciones hospitalarias y deenseñanza médica. Hay algunas cuya cons-trucción se prolonga 10 o más años desdeque se coloca la primera piedra hasta que seabren sus puertas al público y si no se tomaraen cuenta el futuro, antes de empezar suslabores ya serían hospitales anticuados.

¿Cómo resolver entonces esos problemas?La respuesta debe darla el arquitecto con lacolaboración directa de los proyectistas deestructura y de instalaciones. Inicialmentetendrá que dotar la planta física de conduc-tos verticales accesibles, convenientementedistribuidos, por donde pasarán las líneasprincipales abastecedoras de los diversos sis-temas de instalaciones; tendrá que disponercielos falsos, convenientemente acabadoscon paneles fácilmente removibles, cuandono en todo el hospital, que sería el ideal, porlo menos a lo largo de los pasillos amplios yen las áreas y dependencias en que se aglo-meran los sistemas de tubos, como en lasunidades de enfermería, cirugía, recupera-ción, y tratamiento intensivo, y en los labora-torios y consultorios especializados, paracitar solamente los más importantes.

La estructura tendrá que ser estudiada conmiras a que todos los canales de abasteci-miento de los sistemas y las instalaciones,principalmente las de menor importancia,corran por el exterior de la misma y estén

casi totalmente libres de albañilería, lo cualno será difícil lograr.

Un hospital así proyectado resolvería losdos problemas más serios-tiempo de cons-trucción y modificaciones futuras-y facili-taría los servicios de mantenimiento. En laconstrucción, el orden de presupuestos debeser: la estructura, la albañilería, las instala-ciones y, finalmente, el acabado. Las modi-ficaciones de sistemas exigidas por el avancede la técnica, o por el deterioro de los mis-mos, serían fácilmente resueltos con sustitu-ciones por etapas y sin el desperdicio dedinero que ocasionan las rupturas de paredeso pisos.

Sifuación del ingeniero hospitalario en laAmérica Lafina

Uno de los integrantes del equipo deplanificación de hospitales es un profesio-nal, o grupo de profesionales, que asesora oproyecta los sistemas de ingeniería y selec-ciona el equipo necesario para su funciona-miento así como el de utilización final. Enpaíses en que la ingeniería hospitalaria esconsiderada una especialidad, esos profesio-nales se conocen como "ingenieros hospita-larios". En la América Latina apenas seconocen o, cuando mucho, son advenedizos ala ingeniería. En la América del Norte, eltérmino "ingeniero hospitalario" se empleacon más frecuencia para referirse a un in-geniero de mantenimiento de hospitales, perohay quienes opinan que tanto un proyectistade instalaciones hospitalarias como un in-geniero conocedor y dedicado al manteni-miento de hospitales, es un ingeniero hospita-lario.

El proyectista del sistema de ingeniería dehospitales no puede desconocer los proble-mas de mantenimiento de las instalaciones ydel equipo, pues estos tienen que ser resueltosal elaborar los proyectos. Asimismo, elingeniero de mantenimiento de hospitales no

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puede desconocer el por qué de cada sistemade instalaciones ni los elementos básicos quedictan la selección y el proyecto de cadasistema y equipo. S61o así podrá tener loselementos seguros no s61o para controlar laoperación y mantener el equipo en buenascondiciones de funcionamiento, sino tambiénpara determinar la economía de producción,lo cual es básico en el mantenimiento.

¿Cuáles serían, entonces, las cualidades yatribuciones de los ingenieros hospitalarios?A ellos les atañe seleccionar y proyectartodos los sistemas de instalaciones hidráuli-cas, eléctricas y mecánicas, al igual que suscomponentes y controles de protección, yespecificar tanto el equipo de las instalacio-nes, como el de uso general. Para desem-peñar tan compleja misión deben poseer unanoción exacta de la dinámica hospitalaria, delas actividades que se desarrollan dentro decada sector del hospital y de la intercomuni-cación entre las diversas actividades parapoder proyectar las instalaciones y disponerel equipo de suerte que el trabajo se realicede una manera funcional con economía detiempo y de costo de producción.

Exigir que el ingeniero hospitalario seaun consumado técnico en todas las ramas dela ingeniería hospitalaria sería imposible;pero sí podrá estar debidamente capacitadopara, por ejemplo en un proyecto completode acondicionamiento de aire, orientar alespecialista en aquellos sistemas que más seadapten a las necesidades de cada sector delhospital. Sin exigirle que sea un esmeradoingeniero electricista, tendrá que estar capaci-tado para elaborar un mejor proyecto desistemas eléctricos del hospital que un pro-fesor de electricidad, quien, aunque sepatodo lo relacionado con la materia no estáfamiliarizado con las necesidades específicasde un hospital.

Técnicos con tantos conocimientos sonraros en la América Latina, pues toda espe-cialización es fruto del mercado laboral y

este es escaso por lo general. Esto se rea-firma con el hecho de que, en su mayona,los empleados de hospitales de salud públicaestán mal remunerados en muchos países y,mientras existe demanda de ingenieros y téc-nicos en el sector privado, donde las ofertasson más halagadoras, estos profesionales nose sienten atraídos por los empleos públicosy, principalmente, por los del sector salud.Sean cuales fueren las circunstancias locales,hay que encontrar la forma y trazar un pro-grama para capacitar técnicos destinados aproyectar y mantener hospitales, los cualesconsumen una parte sustancial del presu-puesto destinado por los gobiernos a susservicios de salud.

La situación parece ser mucho más fa-vorable en lo relativo a los arquitectos enAmérica Latina, por cuanto, además de laamplia divulgación de patrones de construc-ción de hospitales, en varias escuelas desalud pública ya existen cursos de posgradopara adiestramiento específico en la planifi-cación de hospitales. En cambio, se hahecho poco para formar ingenieros en elcampo de planificación y mantenimiento dehospitales y las publicaciones sobre la ma-teria son pocas y deficientes. Hace muypocos años se iniciaron cursos sobre inge-niería hospitalaria en dos escuelas de saludpública de los Estados Unidos; en cuanto ala América Latina, en Lima se dio un cursode "Mantenimiento del equipo hospitalarioy saneamiento básico en hospitales" en1966, bajo los auspicios de la Oficina Sani-taria Panamericana y de la Facultad de In-geniería de la Universidad Nacional del Perú.

¿Qué se podría hacer para formar personaltécnico especializado en ingeniería hospita-laria?

Entre otras, se podrían tomar en cuentalas siguientes medidas:

1. Organizar y publicar sobre cada ramade la ingeniería hospitalaria literatura técnicaque contenga todos los elementos necesarios

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Miranda INGENIERMA Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIOS

para la elaboración de proyectos de inge-niería y selección de equipos, y métodos ynormas para la organización de servicios demantenimiento.

2. Estimular la investigación en ingenieríahospitalaria y procurar que los hospitalesestén dotados de técnicas y materiales parael acopio de datos sobre uso y consumo. Lacasi totalidad de elementos de que dispone-mos para la orientación de los proyectos deingeniería, tales como los relativos al con-sumo de agua caliente y fría, demanda decargas eléctricas y unidades de cálculo, ne-cesidades de piezas del equipo como son lasde cocina, lavandería y otros sectores delservicio, son de procedencia europea o norte-americana y, por lo tanto, muchos de ellosinadaptables a los hábitos y condiciones delas comunidades latinoamericanas.

3. Organizar cursos regulares sobre inge-niería hospitalaria, proyectos y manteni-miento en escuelas de salud pública y asentarlas condiciones para el adiestramiento prác-tico de ingeniería hospitalaria en organismosgubernamentales u oficinas privadas de pla-nificación en las que exista un buen equipode técnicos proyectistas o en institucioneshospitalarias, no sólo para proyectistas sinotambién para ingenieros de mantenimiento.Este adiestramiento es de suma importancia,principalmente para aquellos que hayan asis-tido a cursos de ingeniería hospitalaria. Depoco le serviría al ingeniero recibir todos loselementos de que pueda disponer para ejercersu función, si no le son dados los mediosnecesarios para analizar y asimilar el modode emplearlos.

Mantenimienfo

Razón de ser en el hospital. El hospitalno puede prescindir de un servicio organi-zado de ingeniería para el mantenimiento deledificio, sus instalaciones y su equipo. Entrelas razones que lo justifican, la primera se

refiere al objetivo principal del hospital, osea, la salud del paciente. Los clínicos y loscirujanos tendrán que recurrir a aparatosmecánicos y, principalmente, eléctricos quedeben estar aptos para su uso en todomomento, pues de ello dependen vidas hu-manas. La necesidad de atender con pres-teza al paciente con economía de tiempo yde personal, obligará a que se adopte eltransporte mecanizado y los modernos siste-mas de intercomunicación.

Otra razón se relaciona con las grandessumas invertidas en construir y equipar elhospital. Cerca del 40 al 60% del capitalinvertido se dedica a los diversos sistemas deingeniería y al equipo. Para proteger estainversión será necesario establecer una buenaorganización, contar con personal capacitadotanto en la gerencia como en los servicios deadministración y mantenimiento. Además, lavida limitada de ciertas instalaciones sólo seprolongará mediante tareas específicas y unrígido programa de control para que rindanel servicio estipulado.

El mantenimiento es una conquista de laevolución de la técnica. Décadas atrás,cuando el hospital funcionaba exclusivamentea base de los conocimientos y habilidades delos médicos, y sus sistemas de instalación yequipo consistían únicamente de los necesa-rios para las actividades mínimas, el manteni-miento representaba apenas el proceso delimpieza y la sustitución de aparatos defec-tuosos, y cuando las reparaciones eran deimportancia se entregaban al llamado "ha-celotodo". Pero el desenvolvimiento alcan-zado en los últimos 20 años por los servicios,principalmente los eléctricos, así como laimportancia que han pasado a tener en eltratamiento del paciente y en la economíaoperacional, son argumentos más que sufi-cientes para justificar la importancia atri-buida a los problemas de mantenimiento delhospital.

¿Qué significa mantenimiento? La inge-

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niería de mantenimiento ha dejado de ser unadisciplina abstracta; es una especializacióndefinida, con reglas y métodos de aplicaciónpropios, que requiere tacto y amplia expe-riencia en administración y gerencia paraadaptarlo a las condiciones peculiares decada empresa. Mantenimiento, según laacepción vulgar, es conservar el estado origi-nal de alguna cosa. Tal vocablo se definemejor, de acuerdo con la forma de efectuarse,correctiva o preventivamente.

El mantenimiento correctivo se limita aesperar que un sistema o una máquina pre-sente una falla para repararla. El manteni-miento preventivo, por el contrario, procuramantener un control continuo sobre los siste-mas y equipo, efectuando las operacionesconvenientes, periódicamente, aunque no sesospeche ningún defecto. Este es el másimportante y el menos costoso para la institu-ción hospitalaria, pues eliminaría la necesi-dad del mantenimiento correctivo.

¿Cómo desarrollar un programa de mante-nimiento? El mantenimiento preventivo re-quiere que se establezca un sistema de inspec-ción periódica debidamente organizado, a finde mantener el edificio y sus sistemas yequipo en buenas condiciones para evitarmayores reparaciones con los gastos con-siguientes.

El mantenimiento incluye también: a)aumentar la eficiencia de cada sector deservicio, logrando el rendimiento máximo através de técnicas adecuadas de operaciónde la maquinaria; b) controlar el consumo delos elementos esenciales para el funciona-miento de las instalaciones con el fin demantener el costo de operación lo más bajoposible; c) garantizar la seguridad de losoperadores de los equipos, como también delos usuarios del hospital, por medio deprogramas preventivos, y d) asegurar lascondiciones de trabajo de los servicios demantenimiento, a través de programas deadiestramiento.

Los servicios de mantenimiento, princi-palmente en las grandes instituciones hospita-larias, no pueden restringirse al manteni-miento preventivo y correctivo. A ellos lescompeten tareas administrativas diversas y,básicamente, las relativas al control de losservicios de agua, electricidad, etc., parareducir al mínimo los gastos del hospital conmiras a lograr el servicio más eficiente posi-ble. Sin embargo, además de los serviciosexisten gastos "ocultos" que aumentan sus-tancialmente el presupuesto del hospital, sinque sean reconocidos. Nótese, por ejemplo,que los gastos del agua no se limitan a lascuentas pagadas por el consumo, sino que,además, son agravados por los productosquímicos necesarios para tratar el agua y porotros factores agregados.

En instituciones grandes son pocos losadministradores que tienen control sobre esosgastos, pero para que el control sea realmenteefectivo, y se puedan distinguir los gastosnecesarios de los gastos inútiles, será me-nester instalar aparatos de medición en cadasector de servicio, y anotar mensualmente elconsumo para efectos de comparación conpatrones estándar. La economía mensuallograda en una gran institución hospitalarianorteamericana después de haberse instaladolos aparatos necesarios para establecer elsistema de control fue tan considerable, quedio para pagar los sueldos de un ingeniero yvarios auxiliares.

La instalación de medidores de evasión delagua y vapor, y medidores de luz y energía,instalados en los alimentadores de los sec-tores importantes de servicio darán al super-visor del mantenimiento los elementos ne-cesarios para hacer análisis comparativos yconsecuentemente medios para reducir elconsumo superfluo y, además, para mejorarlas técnicas de operación de los servicios,tarea que corresponde al departamento deingeniería.

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Miranda INGENIERfA Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIOS

¿Cómo organizar un programa de manteni-miento? El servicio de mantenimiento de unhospital no puede establecerse por medio deun patrón estándar como se hace en unestablecimiento industrial, sino que debetomarse en consideración el tamaño del hos-pital, la mecanización de sus servicios, lacomplejidad del equipo comprado, el per-sonal técnico disponible y las condiciones dela comunidad. Un programa de manteni-miento efectivo en un hospital puede no darresultados favorables en otra institución simi-lar. En especial, no puede ser independientedel elemento humano y, por ello, está alta-mente influido por el jefe de mantenimientoy sus métodos de trabajo. Sin embargo, parasu planificación en general y organización sepueden tomar las siguientes medidas:

1. Organización del cuerpo técnico (inge-niero o supervisor de mantenimiento y obre-ros especializados).

2. Identificación y registro de todas laspiezas del equipo.

3. Preparación de normas de operaciónpara los principales sectores del servicio yprincipales piezas del equipo, de acuerdo conlos manuales de instrucción de los fabri-cantes.

4. Preparación de instrucciones de servi-cio, con guías de mantenimiento preventivopara las piezas del equipo que requieran máscuidado, según los manuales de servicio delos fabricantes.

5. Establecimiento de un rígido programade inspecciones periódicas y rutinarias com-plementadas con el debido control.

6. Establecimiento de un sistema de regis-tro y control de consumo y uso de los servi-cios, por sectores o departamentos.

7. Planificación rigurosa de la parte admi-nistrativa y económica del mantenimiento;estudio de apropiación de costos.

8. Programa de adiestramiento en servi-cio.

9. Inventario de oficinas y herramientasapropiadas para los diversos oficios.

¿Cómo poner en marcha el programa demantenimiento? El éxito de cualquier pro-grama de mantenimiento en una instituciónhospitalaria, que no puede sobrecargar supresupuesto con multiplicidad de técnicos,reside esencialmente en la habilidad, expe-riencia y capacidad de mando del jefe demantenimiento. Este deberá poseer los atri-butos ya recomendados para un ingenierohospitalario, incluso larga experiencia enmantenimiento, de modo que conozca hastalos detalles de mantenimiento específico decada pieza del equipo. Así podrá organizarsu departamento y establecerá un método demantenimiento preventivo de acuerdo conlos técnicos de que pueda disponer y deacuerdo con la complejidad de la institución.Además, planeará, organizará, supervisaráy fiscalizará el mantenimiento preventivo yorganizará un programa de adiestramiento.Igualmente controlará la economía de su de-partamento como también la de operación.Finalmente programará el trabajo con ins-trucciones apropiadas y en el tiempo exacto.Para este fin deberá contar con obrerosversátiles y herramientas adecuadas.

Después de observar hospitales que ob-tienen los mejores resultados, aun adoptandolos más diversos métodos de mantenimiento,sería temerario aconsejar uno determinadocomo el más eficaz. Se conocen dos métodos,que algunos consideran deficientes. En elprimero, las responsabilidades de manteni-miento están divididas en áreas a cargo deobreros para determinados servicios comolavandería, cocina, áreas de hospitalización,etc. Este sistema da como resultado pérdidade tiempo e incluso conflictos de responsa-bilidades pues, aunque se comprende quedebe haber en los hospitales grandes personalencargado de la operación y mantenimientode ciertos equipos como la central térmica

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ADMINISTRATION HOSPITALARIA

(caldera) y la de acondicionamiento de aire,que ciertamente ocupan el tiempo de los pro-fesionales, hay otras áreas distintas quepueden atenderse con inspecciones rutinarias.En el segundo método se opta por la separa-ción de las tareas de mantenimiento preven-tivo que requieren obreros para los serviciosde lubricación, de tuberías, de mecánica, dedistribución de sistemas eléctricos, etc. Estemétodo, además de exigir un mayor númerode profesionales, con el consecuente recargoen el presupuesto, da también por resultadopérdida de tiempo y, lo que es más grave,podría dejar un sector descuidado por en-fermedad o abandono del puesto del obreroa su cargo.

El método ideal parece ser aquel en que elpersonal de mantenimiento preventivo y ruti-nario pudiera desempeñar cualquier tareadentro de un amplio sector de actividadesrelacionadas entre sí y en el que con unmínimo número de operaciones se ejecutarael máximo de tareas. Los electricistas, porejemplo, se encargarían de todo lo concer-niente a los sistemas eléctricos aun de tra-bajos del equipo eléctrico considerados comomecánicos; los mecánicos instalarían los con-ductos y canales y velarían por la conserva-ción del equipo mecánico después de su uso.Se restringiría la especialización a la parteelectrónica y a los sectores de calefacción yacondicionamiento de aire ya mencionadoscuando el tamaño y la complejidad de losaparatos lo requieran. Este es probable-mente el método que debe ser puesto enpráctica en hospitales pequeños.

Este método debe aplicarse, en cuanto seaposible, en el mantenimiento correctivo. Noparece conveniente, por ejemplo, que loscarpinteros se dediquen exclusivamente a lacarpintería, sino que se les debe asignarresponsabilidades en el acabado y tapizadode muebles y en la pintura. Los trabajosrealizados en los talleres deben ser muy bienestudiados para determinar los servicios de

mantenimiento preventivo y correctivo que seimpongan exclusivamente por razones eco-nómicas. Diversificar los servicios de ta-lleres, convirtiéndolos en muy especializados,significará en cierto modo el fracaso delmantenimiento. Un ingeniero de manteni-miento de un hospital medio mostraba conorgullo su nuevo taller para embobinarmotores eléctricos, con lo que indicaba ladeficiencia de sus servicios de mantenimiento,pues, si estos fueran tan eficaces como de-bieran, un motor sólo se fundiría en circuns-tancias excepcionales y no hasta el puntode exigir un taller especializado para sureparación.

Hospitales situados en comunidades ru-rales alejadas necesitarán un servicio de con-servación y reparación del equipo y bienesgenerales hasta cierto punto autosuficientes,pues sus problemas tendrán que ser resueltosen sus propios talleres y con sus propiasherramientas y operarios.

Formación del personal de mantenimiento

La formación del personal de manteni-miento es considerado hoy tan importantecomo el de enfermeras, laboratoristas y de-más profesionales que prestan asistencia apacientes y, en los hospitales latinoameri-canos sobre todo, es una necesidad indeclina-ble. La enseñanza rutinaria, orientada porel supervisor de mantenimiento e impartidapor técnicos mecánicos y electricistas a susauxiliares, es esencial si se desea garantizarla normalidad del servicio.

Sería difícil establecer un método rígidopara el adiestramiento del personal. Sinembargo, la experiencia ha demostrado queel "adiestramiento en servicio" se aplica, conbuenos resultados, a todo el escalafón profe-sional y en mayor grado en los hospitales.Además de económico, es también un mé-todo práctico, objetivo y flexible que facilitasobremanera la integración del aprendiz alambiente de trabajo.

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Miranda INGENIERÍA Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIOS

Aunque el adiestramiento depende de cadasituación específica, se pueden destacar algu-nos aspectos generales del problema. Elaprendiz debe ser motivado para que com-prenda la importancia de la función quedesempeñará, lo que le hará interesarse porsu trabajo. Un modo de lograrlo sería através de un sistema de rotación en el trabajo,con el fin de que todos los aprendices tenganoportunidad de trabajar en cada uno de losdiferentes sectores de mantenimiento y en eltaller; esto podría servir también comoprueba de aptitud.

El adiestramiento de obreros habituados adeterminado oficio encuentra, muchas veces,resistencia al pasar a la práctica de activi-dades múltiples y corresponde al supervisorcrear entre ellos el sentir de que sus habili-dades están siendo reforzadas y no inhibidas,de suerte que puedan desempeñar sus servi-cios con mayor eficiencia y provecho parael hospital.

Complementarán la formación y facili-tarán mucho la tarea la literatura técnica,clara y concisa, sobre equipos eléctricos ymecánicos a la que acompañen diagramasde máquinas y aparatos, y otras ayudasvisuales.

A medida que se realiza el adiestramientose debe pedir a los aprendices que indiquencuánto han aprendido y cómo creen quepodrían aplicar esos nuevos conocimientosen sus respectivas actividades. De estaforma, tendrán noción exacta no sólo "dequé" aprendieron, sino también del "porqué".

Finalmente, todo personal de manteni-miento necesita una u otra forma de adiestra-

miento, por lo que es necesario elaborar unplan para funcionarios de todos los niveles.

El mantenimiento en los hospitales lafinoame-ricanos

El mantenimiento organizado y eficienteno es muy común en los hospitales latino-americanos. Los administradores de hos-pitales aún no han comprendido debidamentela ingeniería de mantenimiento. Sería propiopensar que esa incomprensión se basa en elhecho de que el administrador, como médicoy como profesional, olvida que el hospital esuna empresa y que como tal, debe ser dirigidapor principios administrativos y que los ser-vicios de mantenimiento influyen en su eco-nomía. El médico administrador se contentaa veces con tener a un ingeniero como jefede mantenimiento, aunque este no conozca afondo su responsabilidad.

Otro factor negativo es la ignorancia exis-tente entre los profesionales del hospitalsobre el costo del equipo disponible paraejecutar sus tareas, así como del costo opera-cional de la institución. Sin embargo, la difi-cultad más seria guarda relación con laescasez de técnicos y los bajos sueldos perci-bidos por el personal de mantenimiento.Debido a la escasez y gran demanda de in-genieros de mantenimiento en la industria, asícomo de técnicos mecánicos y electricistas,estos se sentirán atraídos a prestar servicioen los hospitales sólo cuando los adminis-tradores se convenzan de que necesitan per-sonal altamente capacitado y de que paraobtener sus servicios deben, lógicamente,ofrecer sueldos compatibles con su importan-cia en el hospital y comparables a los paga-dos por la industria.

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ADMINISTRA CION HOSPITALARIA EN LOS PROGRAMAS DE...

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