ADOLESCENCIA.

ESTRATEGIAS PARA VACUNAR

Mª Inés Hidalgo Vicario

Pediatra Centro de Salud Barrio del Pilar.

Madrid

Adolescencia. Edad. Fases y objetivos

OMS: Adolescencia 10- 19 años. Juventud 19 y 25 años de edad.

AAP ( American Academy of Pediatrics ) 1972 y 1988 recomendaba

seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, los 21 años

SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia)

la sitúa entre los 10-21 años:

• Adolescencia inicial: 10 - 13 años; cambios puberales.

• Adolescencia media: 14 - 17años; conflictos familiares (grupo)

• Adolescencia tardía: 18 - 21 años; reaceptación de los valores

paternos y asumir tareas y responsabilidades de la madurez

- Crecimiento y desarrollo físicos

- Desarrollo psicosocial

Fases

Objetivos

Problemas de los adolescentes

Periodo más sano vida (orgánico).

Buena salud --- No atención a su salud

Periodo problemático y de más riesgo:

- Problemas familiares, escolares

- Problemas nutricionales. No vacunarse

- Consumo de tabaco, alcohol, otras drogas

- Conductas sexuales riesgo: infecciones, embarazo

- lesiones, accidentes. Violencia, delincuencia

- Problemas de salud mental, del aprendizaje y

TIC, abusos, entre otras.

Conductas de riesgo prevenibles

Problemas de los adolescentes

Problemas desarrollo biológico (escoliosis, acné,

dismenorrea...)

Enfermedades infecciosas

Patologías del adulto detectadas asintomática en

esta etapa (HTA, hiperlipemia, obesidad, diabetes)

Patologías crónicas, hace años se fallecía antes

de llegar a la adolescencia (enfermedades

crónicas, cánceres, FQP, cardiopatías congénitas)

Salud integral del adolescente

Desarrollar necesidades y capacidades:

Biológicas: ritmos de vida (sueño, trabajo, ocio),

alimentación, vacunación, ejercicio físico y deporte

Psicológicas

Afectivas, espirituales

Intelectuales

Sociales

Reducir factores, situaciones, y conductas riesgo

Mortalidad: 0,3 por mil.

-Accidentes/violencia

-Tumores,

-E. Apto circulatorio,

respiratorio y SN

OMS-2012 (10-19 a) España INE- 2011 (10-19 a)

EPIDEMIOLOGÍA. Causas de Mortalidad

Características personales: Autoestima, autonomía, asertividad, empatía, manejo emociones, pensamiento crítico, creativo, Orientación social positiva… Características familiares: Cohesión Calidez Bajo nivel de discordia… Sistemas de apoyo social: Estímulos adecuados Apropiados intentos de adaptación (escuela, instituciones...)

Factores de

protección en

la

adolescencia

Contra el riesgo --- Protección

Para preservar la salud integral: Fortalecer FP y prevenir los FR

Calendario CAV-AEP 2018

(*)informar y administración individualizada a partir 14 años

Coberturas vacunales de primovacunación

España 2007- 2016

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2016

Cobertura vacunal 2012 2013 2014 2015 2016

Td vacuna refuerzo,

14-16 años

74,6% 77,1 80,6% 83,2% 82%

VPH tres dosis,

11-14 años

70,8% 74,7% 73,1% 79% 77,8%

Meningitis C

12 Años

74,7%

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012-16

Coberturas vacunales adolescentes

• Retos/desafíos para la vacunación:

Acuden menos a la consulta -dificultad acceso-

Cambios según el estadio del desarrollo:

inmadurez, influencia de pares, independencia, riesgos…

Desconocen sus necesidades de salud/profesional

Riesgos y CR, aunque las conocen...

Viajes al extranjero, intercambios, inmigración…

Se importan infecciones y sociedad no preparada

• Barreras para vacunar

Generales y específicas del joven

VACUNACIÓN EN ADOLESCENCIA.

Retos/desafíos y barreras

Barreras para vacunar en la adolescencia

1.-Falta conocimientos del profesional: Debe estar formado y recomendar la vacunación universal. Pediatrics 2016 (solo 60% de P y MF recomendaron PMV)

2.-Falta de tiempo del profesional para informar y educar 3.- Inadecuado almacenaje (cadena del frio) 4.- Falsas contraindicaciones 5.- Pérdida de oportunidades para vacunar

Generales

Barreras para vacunar en la adolescencia

6.- Preocupaciones de los padres. 7.- Preocupaciones del adolescente 8.- No acudir a los controles de salud 9.- Falta de conocimiento familias. Cambios calendario 10.- Económicas: PMV, vacuna meningococo B …

11.- Problema de suministro de las vacunas 12.- Diferencias raciales y étnicas (aproximación)

Generales

Barreras para vacunar en la adolescencia Preocupaciones de los padres

Vacilación padres: amplio espectro de creencias y preocupaciones.

Muchos padres se mueven de un espectro a otro

Vaccine acceptance spectrum. From: Leask, J. (2015, May 12). Improving communication about vaccination –

En nuestro país la

mayoría padres vacunan

Barreras para vacunar en la adolescencia-

Preocupaciones de los padres ¿ Cómo se ha llegado a esto?

• Sentimiento de violar la voluntad divina • Mejor pasar la enfermedad natural • Rechazo por razones religiosas: gelatina porcina…

• Siglo XVIII Reino Unido, epidemia de viruela, resistencia a vacunar

obligación vacunar. Igual en EE.UU. 1905

• Alta actividad antivacunas. Wakefield (Lancet: SRP-autismo) • EE.UU.: Grupo importante de “celebrities” (D. Trump) • Peligros de medios comunicación (internet, prensa)

• Falta de confianza con el profesional • España. Los diferentes calendarios vacunales… • Lo científico se expande menos: la ciencia ha destruido mitos: tiomersal

y SRP no produce autismo, aluminio y adyuvantes no son perjudiciales, ….

• Vacunas victimas de su propio éxito

La falsedad y el miedo sobre vacunas no es fenómeno nuevo

Barreras para vacunar en la adolescencia-

Preocupaciones de los padres ¿ como se ha llegado?

Chen RT et al. Vaccine 1994;12:542-550

Interacción entre cobertura vacunal, incidencia enfermedad y efectos adversos

Barreras para vacunar en la adolescencia

Adolescencia inicial ( 9-13 a): -Inmadurez. Poco interés.

-Viven el presente. -Desconocen consecuencias de sus actos y los beneficios futuros de las vacunas. -Miedo a las agujas y al dolor. -Los padres deciden. -Educar

Adolescencia media (14-17 a): -> habilidad cognitiva, exige participar en decisiones que le afecta. -Preocupados por cuidar su cuerpo. -Luchas de poder con los padres (independencia). -Se implican en riesgos (experimentar, omnipotencia…). -Los padres suelen decidir. - Educar

Específicas

adolescente

Pensamiento concreto (9-13 años)- pensamiento abstracto (A. media y tardía)

Barreras para vacunar en la adolescencia

Específicas

adolescente

Pensamiento concreto (9-13 años)- pensamiento abstracto (A. media y tardía)

Adolescencia tardía (18-21 a): - Mayor habilidad cognitiva - Aceptan sus cambios, inician relaciones de pareja…

- Deben comprender: -La importancia de las enfermedades que previenen -El riesgo individual -Y la potencialidad de ser reservorio -Algunas vacunas ( ) tienen potencial protección a su descendencia (Tétanos, rubeola, tosferina, hepatitis B, gripe) -Tratarles como adultos. Implicarles en las decisiones -Educar

Estrategias de los profesionales

para superar las barreras en la

vacunación del adolescente

Estrategias para mejorar la vacunación

Generales

Cada consulta debe verse como una oportunidad para vacunar. “Ahora o nunca” con el adolescente

Recomendar firmemente y de forma universal las vacunas:

rigor y claridad. No priorizar.

Explorar los valores y las preocupaciones

Si hay vacilación/dudas… responder a todo. Preguntas abiertas, es nuestro trabajo, evitar la confrontación y excesiva información: “fragmentar y control”, aclarar errores, adaptar culturalmente…

Centrarnos en los beneficios (enfermedades que previenen), información actualizada…)

Informar del calendario: que vacunas necesita, porque, cuando. Programar los recuerdos…

Si hay rechazo, perseverar (30-60% aceptan posteriormente)

Estrategias para mejorar la vacunación

Aproximación al adolescente

1.-Cada visita es una oportunidad completar el Calendario vacunal

2.-Las visitas mejoran fomentando una buena relación con los padres y el

adolescente.

3.-Educar en cada visita sobre todos sus problemas/necesidades de salud:

- Con una atención individualizada

- Informar + aspectos emocionales (actitudes y motivaciones)

+ entrenar las habilidades sociales

- Analizar FR, promover los FP (Resiliencia)-- desarrollo juvenil positivo

- Aprendizaje continuo en el tiempo

Intervenciones han demostrado ser efectivas

Estrategias para mejorar la vacunación

Aproximación al adolescente

4.- Comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente

5.- Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias

de las Conductas de Riesgo

6.-Una parte de la visita será a solas entre profesional y

adolescente y la confidencialidad

- Hablar con Interés, respeto y empatía. Lenguaje sencillo sin interrogar

preguntas abiertas.

- Abogado/consejero, sin juzgar. Informar según el desarrollo

- Evitar papel sustituto del padre u otro adolescente

- Felicitar por conductas saludables. Resaltar sus esfuerzos y puntos fuertes

- Criticar la actividad, nunca al adolescente

- Expresar nuestro interés y preocupación por el

- Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… FP

- Consultoría (no consiste en dar consejos al joven, sino en orientar para

buscar soluciones tras reflexionar)

Estrategias para mejorar la vacunación

Aproximación al adolescente

7.- La entrevista motivacional.

Estimula la autorreflexión. Es una forma de guiar centrada en la persona para

obtener y fortalecer la motivación para el cambio

(Ej necesidad de protección frente a enfermedades Infecciosas).

El joven a través de las preguntas del profesional – razonamientos propios– descubre

que le conviene un cambio y que posee capacidad de realizarlo.

8.- Programas comunitarios con participacion juvenil

La colaboración de padres, médicos y comunidad…. facilita que

El Adolescente pase de ser “mero receptor” a ser

un individuo activo e informado que busca opciones sanas

En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de

conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas (etapas del cambio)

Principios básicos: empatía, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las

resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.

El cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar

Entrevista motivacional

Inicialmente para abandono tabaquismo en fumadores… ejercicio, dieta, riesgo VIH…

Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres

1.- Déficit de información:

*la simple información no cambia conductas y puede producir < receptivos. “Guiding style” ( de ayuda) Consejos -Establecer que la vacunación es una elección normal -Evitar repetir información equivocada (puede reforzar la falsa creencia) -Identificar el mito como mito y decir que es falso -Centrarse en hechos simple (si la verdad es complicada, + fácil aceptar mitos) -En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar nueva información -Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen -Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a tus propios hijos… Intentar evitar tácticas de miedo

Poca evidencia para comunicación con padres y comunidad

Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres

2.- Médicos papel crucial (confianza)

-Aproximación “asumida” (Juan tiene vacunas hoy) mejor que “participativa”

(¿Que opina sobre las vacunas de Juan?) -Adaptarse a la posición paterna 3.- Efectos positivos de recordatorios (EE.UU.) mensajes de texto: correos electrónicos o postal, teléfono, folletos en sala de espera… 4.- Entrevista motivacional con los padres (AAP): El profesional debe trasmitir empatía y comprensión y reconocer la autonomía paterna

Poca evidencia científica para comunicación con los padres y comunidad

Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres

• Escuchar, evaluar y categorizar

• Reconocer las preocupaciones

• Adaptarnos al contexto

• Contrarrestar la información equivocada

• Dar información correcta

• Reconocer que es la decisión de los padres

(Respeto a la autonomía), pero sin olvidar

nuestra responsabilidad

• Educar sobre las consecuencias potenciales

• Dar recomendaciones claras

¿Cómo responder ante padres indecisos?

Bernstein HH, Bocchini JA, AAP COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches

to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3):e20164187

Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres

Mensajes claros:

“Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado,

pueden producirse enfermedades graves”

“No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros como

un hermano recién nacido con tosferina grave”.

“La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente no

funciona…

Supuestos ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave

por no haberle vacunado?

Usar siempre cifras positivas “La vacuna es efectiva al 99%”

Mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”

Estrategias para vacunar en la adolescencia

Aproximación a los padres según situación

Posición paterna a vacunar

(etapa del cambio)

Estrategias

Aceptan sin cuestionar

(acción, mantenimiento)

-Establecer una buena relación

Aceptan con precaución

(acción, mantenimiento)

-Responder preguntas y preocupaciones

-Descripción verbal, % vacunación y riesgos enfermedad

-Explicar efectos 2ºs +comunes y que los riesgos son raros

-Objetivo: ser breves con flexibilidad dirigiendo hacia las

necesidades padres

Dudan

(contemplativo o preparación)

Usar “Guiding style” ( de ayuda)

Vacunación selectiva/tarde

(contemplativo o preparación)

-Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)

-Ayudar en decisión con información de calidad

-Otra cita para seguir hablando

Rehusan

(pre-contemplativo)

-Evitar debate científico. Entrevista motivacional

- Explicar importancia de proteger al niño contra infecciones.

Mostrar confianza en la vacuna y responder a las preguntas

-Explorar receptividad a un esquema vacunal individual

-Objetivo: ser breves dejando la puerta abierta si los padres

cambian de opinión.

Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación ante la vacilación de los padres

Profesional: Parece que esta preocupado por la vacuna VPH. Es comprensible. (empatía).

He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? ( permiso y observar lenguaje verbal)

Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por

RS, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas

Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 11 años (empatía). ¿le paree

bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso, lenguaje verbal)

Padre: Claro.

Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus, así

que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis

pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna(recomendar). Es una decisión que solo

usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal)

Ejemplo conversación con padre sobre vacuna VPH :

La negativa de los padres a vacunar plantea

un conflicto de valores entre:

El derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias

El de justicia, al poner en riesgo la inmunidad del grupo

En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no

obligar al cumplimiento del calendario oficial.

Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede

establecerlo

Riaño I, Martínez González C, Sánchez Jacob M. y Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría.

Recomendaciones para la toma de decisiones ante la negativa de los padres a la vacunación de sus hijos: análisis ético.

An Pediatr (Barc). 2013;79(1):50.e1---50.e5

Niños/adolescentes sufren las decisiones de los padres

Límites

Los niños/adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio

de su representación legal y patria potestad.

Hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

•El bien del hijo menor de edad (derecho a que se proteja su bienestar.)

•El bien de la comunidad (derecho a no poner en peligro Inmunidad de

grupo)

¿Y si todos hicieran lo mismo?

Brotes de sarampión en EE.UU.

La mayoría de los que cogieron el sarampión estaban sin vacunar

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-

monitoring-first-quarter-2015.pdf

Sarampión en Italia 2014

• Para administrarlas se requiere la aceptación de los padres, un

Consentimiento Informado verbal suficiente si los padres están presentes.

• Tras informar a los padres, si no aceptan, se pueden establecer futuras

visitas.

• Una negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia,

registro de vacunación, como a través de un

Certificado/Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:

- Identificar niño/adolescente, padres y pediatra

- Aclarar que se ha recibido información

- Comprensión-capacidad

- Responsabilidad de la decisión

- Especificar la negativa a cada vacuna

- Posibilidad de vacunar si cambia de opinión

En España las vacunas no son obligatorias

Consentimiento informado/ o de rechazo

Grupo

JMª Corretger

MªJ Cilleruelo

N García

Luis Ortigosa

Hndez. Sampelayo

AEP

Propuesta de “Documento

de negativa a Vacunación”

• Responsabilidad profesional de vacunar a la población bajo su

cuidado (adolescentes).

• ¿Por qué?

Las vacunas son seguras

Proporcionan beneficios individuales y colectivos

Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios

La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo

No existen alternativas eficaces

La existencia de no vacunados aumenta posibilidades de adquisición

No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse…

• ¿Cuándo?

En los controles periódicos de salud, certificados escolares,

deportivos… y de forma oportunista

VACUNACIÓN EN ADOLESCENCIA.

Necesidad de vacunar

• Historia clínica (saber entrevistar/abordar al A y a los padres):

Evaluar si tiene el calendario

Valorar los riesgos escolares

Conductas de riesgo del joven

Marginación, inmigración…

• Circunstancias especiales iguales normas que a otras edades:

Adolescente embarazada, inmunodeficiencias, adolescente viajero,

enfermedades crónicas ó profilaxis post-exposición ante infecciones de

trasmisión sexual, pinchazo accidental o mordeduras de animales.

VACUNACIÓN EN ADOLESCENCIA.

Necesidad de vacunar

CONCLUSIONES

-Adolescencia: Periodo + sano, pero problemático y alto riesgo (prevenibles)

-Tienen necesidades de salud propias. Estimular la Resiliencia (FP)

-Cada consulta es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca”

-Importancia de la formación del profesional. Debe recomendar firmemente y

de forma universal la vacunación

-Debe explorar los valores/las preocupaciones y responder a todas las dudas

de adolescentes y padres, centrándose en los beneficios (enfermedades que

previenen). Si hay rechazo perseverar

- Estrategia adolescentes. Saber abordarles, adaptados al nivel de desarrollo,

con privacidad y confidencialidad. Fundamental la Educación, la Entrevista

motivacional y Programas comunitarios con participación del joven

- Estrategias en padres: Saber aproximarse según su posición frente a las

vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Usar “Guiding Style”,

Entrevista motivacional, recordatorios y educar en posibles consecuencias

- En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de padres plantea

un conflicto de valores entre el derecho de educar según creencias y la justicia

(riesgo hijo y comunidad)

- Se debe utilizar el consentimiento informado verbal/ y de rechazo

- Necesidad de vacunar. Rentable invertir en los jóvenes para garantizar el

futuro de todos

CONCLUSIONES