AETNA BETTER HEALTH SM FIDA PLAN Manual del Participante
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Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de atención médica administrada que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para ofrecer a los participantes beneficios de ambos programas a través de la demostración del plan de FIDA (Fully Integrated Duals Advantage, doble ventaja completamente integrado).
Manual del ParticipanteAETNA BETTER HEALTHSM FIDA PLAN
www.aetnabetterhealth.com/newyork
www.aetnabetterhealth.com/newyork
Información útil
Servicios para Participantes1-855-494-9945 (número gratuito)
Transporte que no es de EmergenciaMedical Transportation Management (MTM)1-866-334-8919
Servicios para Personas con Dificultades de Audición (TTY)New York Relay 711
DirecciónAetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th Street, Suite 1300New York, NY 10027
Información personal
Mi número de ID
Mi PCP (médico de atención primaria)
Número de teléfono de mi PCP
Nombre y número de teléfono de mi administrador de atención
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711)
las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Aetna Better Health FIDA Plan
Manual para el participante
Enero 2015 – Diciembre 2015
Cobertura de salud y medicamentos de Aetna Better Health FIDA
Plan
Este manual brinda información sobre su cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan (plan
de Medicare y Medicaid) desde la fecha de inscripción en Aetna Better Health FIDA Plan
hasta el 31 de diciembre de 2015. Explica de qué manera Aetna Better Health FIDA Plan
cubre los servicios de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos
recetados, sin costo alguno para usted. También explica los servicios de atención médica,
los servicios de la salud del comportamiento, los medicamentos recetados y los servicios y el
apoyo a largo plazo que cubre Aetna Better Health FIDA Plan. Entre los servicios y el apoyo
a largo plazo, se incluyen la atención en centros a largo plazo y los servicios y el apoyo
comunitarios a largo plazo. Los servicios y el apoyo comunitarios a largo plazo ofrecen la
atención que necesita en su hogar y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir la
posibilidad de necesitar un centro de enfermería o un hospital.
Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de doble ventaja completamente integrado (Fully
Integrated Duals Advantage, FIDA) que ofrece Aetna Better Health of New York. En este
Manual para el participante, las palabras “nosotros”, “nos” o “nuestro/a” hacen referencia a
Aetna Better Health of New York. Cuando se dice “el plan” o “nuestro plan”, se hace
referencia a Aetna Better Health FIDA Plan.
Exención de responsabilidad
Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de atención médica administrada que tiene un
contrato con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid)
para ofrecer los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la
demostración del plan de doble ventaja completamente integrado (FIDA).
Pueden aplicarse límites y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al
Participante de Aetna Better Health FIDA Plan o lea el Manual para el participante de Aetna
Better Health FIDA Plan. Esto significa que debe respetar ciertas normas para que Aetna
Better Health FIDA Plan pague los servicios.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y de
proveedores pueden cambiar de forma periódica durante el año y el 1.º de enero de cada
año.
Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Puede llamar al 1-855-494-9945
(TTY/TDD: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la semana.Esta llamada es gratuita.
Puede recibir esta información en otros idiomas de forma gratuita. Puede llamar al
1-855-494-9945 o al 711 (línea TTY/TDD) las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
Esta llamada es gratuita.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero
1-855-494-9945 e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno 7
giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-855-494-9945 ak 711 pou
TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis.
您可以免費取得本資訊的其他語言版本。請撥打 1-855-494-9945,若使用 TTY/TDD 請撥打
711,每週 7 天、每天 24 小時均提供服務。此為免費電話。
Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните
по телефону 1-855-494-9945. Линия работает круглосуточно и без выходных. Звонки
бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711.
다른 언어로 이 정보를 무료로 받으실 수 있습니다. 연중 무휴 24시간 1-855-494-9945 번 또는
TTY/TDD의 경우 711 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다.
Puede solicitar este manual en otros formatos, como braille o letra grande. Llame al
1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
El estado de Nueva York ha creado un programa de defensa del pueblo para participantes
llamado ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa
del Consumidor) a fin de ofrecer a los participantes asistencia gratuita y confidencial acerca
de los servicios que brinda Aetna Better Health FIDA Plan. Puede comunicarse con la ICAN
llamando al 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
Índice
A. Bienvenido a Aetna Better Health FIDA Plan ............................................................................. 4
B. ¿Qué son Medicare and Medicaid? ........................................................................................... 4
Medicare .................................................................................................................................. 4
Medicaid .................................................................................................................................. 4
C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan FIDA? ............................................................................ 5
D. ¿Qué es el área de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan? ............................................... 6
E. ¿Qué requisitos debe reunir para ser participante del plan? ....................................................... 6
F. Qué esperar cuando se inscribe en el plan FIDA por primera vez ............................................... 7
G. ¿Qué es un Plan de servicios enfocado en la persona? ............................................................. 8
H. ¿Aetna Better Health FIDA Plan tiene una prima mensual del plan? ........................................... 8
I. Acerca del Manual del participante ............................................................................................ 8
J. ¿Qué otro tipo de información le proporcionaremos? ................................................................. 9
Su tarjeta de identificación para el participante de Aetna Better Health FIDA Plan....................... 9
Directorio de proveedores y farmacias....................................................................................... 9
Lista de medicamentos cubiertos ............................................................................................ 10
Explicación de beneficios ........................................................................................................ 11
K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro del participante? ............................................ 11
¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud? ........................................... 12
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 1: Cómo comenzar como participante
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A. Bienvenido a Aetna Better Health FIDA Plan
Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de doble ventaja completamente integrado (FIDA).
Un plan FIDA es una organización formada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores
de servicios y apoyo a largo plazo y otros tipos de proveedores. También cuenta con
administradores de atención y equipos interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) para
ayudarle a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto
para brindarle la atención que usted necesita.
Aetna Better Health FIDA Plan cuenta con la aprobación del estado de Nueva York y de los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,
CMS) para proporcionarle servicios como parte de la demostración del plan FIDA.
El plan FIDA es un programa de demostración que dirigen el estado de Nueva York y el
gobierno federal de forma conjunta para ofrecer una mejor atención médica a las personas
que tienen Medicare y Medicaid. A través de esta demostración, el estado y el gobierno
federal buscan probar nuevas maneras de mejorar el suministro de servicios de atención
médica de Medicare y Medicaid. Actualmente, se prevee que esta demostración se
prolongue hasta el 31 de diciembre de 2017.
Aetna Better Health of New York ha estado prestando servicios a los miembros del programa de
atención administrada a largo plazo (Managed Long Term Care, MLTC) en Nueva York desde 2011.
Nuestra empresa matriz, Aetna, ha estado administrando la atención médica de las personas
inscritas en Medicaid y Medicare desde hace más de 20 años. Comprendemos las necesidades de
nuestros participantes. Trabajaremos con los proveedores y los grupos comunitarios locales de
Nueva York para satisfacer esas necesidades.
Aetna es una empresa nacional líder que presta servicio a aproximadamente 44 millones de
personas de las cuales más de 2 millones son beneficiarias de Medicaid.
B. ¿Qué son Medicare and Medicaid?
Medicare
Medicare es un programa federal de seguro médico para las siguientes personas:
personas de 65 años o más;
determinadas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y
personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
Medicaid
Medicaid es un programa que dirigen el gobierno federal y el estado de Nueva York para
ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y el apoyo a
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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largo plazo y los costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no cubre
Medicare.
Cada estado decide qué elementos se consideran ingresos y recursos y quiénes reúnen los
requisitos. Cada estado también decide qué servicios están cubiertos y el costo de los
servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas siempre y cuando
sigan las normas federales.
Aetna Better Health FIDA Plan debe contar con la aprobación de Medicare y del estado de
Nueva York cada año. Usted puede recibir los servicios de Medicare y de Medicaid a través
de nuestro plan siempre y cuando:
sea elegible para participar en la demostración del plan FIDA;
nosotros decidamos ofrecer el plan FIDA; y
Medicare y el estado de Nueva York aprueben que Aetna Better Health FIDA Plan
participe en la demostración del plan FIDA.
Si nuestro plan deja de ofrecerse en cualquier momento, su elegibilidad para recibir servicios
de Medicare y de Medicaid no se verá afectada.
C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan FIDA?
A través de la demostración del plan FIDA, Aetna Better Health FIDA Plan le ofrecerá todos
los servicios cubiertos de Medicare y de Medicaid, incluidos los servicios y el apoyo a largo
plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y los medicamentos recetados. Usted no
debe pagar nada para unirse ni para recibir los servicios a través de este plan.
Aetna Better Health FIDA Plan contribuirá a mejorar los beneficios de Medicare y de
Medicaid y a mejorar el modo en que se le suministran. Estas son algunas de las ventajas
de Aetna Better Health FIDA Plan:
Usted contará con un equipo interdisciplinario que ayudará a formar. Un equipo
interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerá sus necesidades y
trabajará con usted para crear y ejecutar un Plan de servicios enfocado en la persona
(Person-Centered Service Plan, PCSP) específico según sus necesidades. Su IDT
puede estar formado por un administrador de atención, por médicos, por proveedores
de servicios u otros tipos de profesionales de la salud que lo ayudarán a recibir la
atención que necesita.
Usted tendrá un administrador de atención. Esta es una persona que trabaja con
usted, con Aetna Better Health FIDA Plan y con sus proveedores de servicios para
asegurarse de que usted obtenga la atención que necesita.
Usted podrá dirigir su propia atención con la ayuda de su IDT y de su administrador
de atención.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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El IDT y el administrador de atención trabajarán con usted para diseñar un Plan de
servicios enfocado en la persona específicamente diseñado para satisfacer sus
necesidades. El IDT estará a cargo de coordinar los servicios que usted necesite.
Esto significa lo siguiente:
» su IDT se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que
usted toma de modo que puedan reducir cualquier efecto secundario;
» su IDT se asegurará de que todos sus médicos y proveedores obtengan los
resultados de las pruebas que le realicen;
» su IDT le ayudará a programar citas con médicos y con otros proveedores.
D. ¿Qué es el área de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan?
Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados: Kings, Nassau, Nueva York,
Queens y Suffolk.
Solo las personas que residen en nuestra área de servicios pueden inscribirse en Aetna
Better Health FIDA Plan.
Si se muda fuera de nuestra área de servicios, no puede mantener este plan.
E. ¿Qué requisitos debe reunir para ser participante del plan?
Usted es elegible para ser participante de nuestro plan siempre y cuando cumpla con los
siguientes puntos:
viva en nuestra área de servicios;
tenga derecho a recibir Medicare Parte A, esté inscrito en Medicare Parte B y sea
elegible para recibir Medicare Parte D;
sea elegible para recibir Medicaid;
tenga 21 años o más al momento de inscribirse;
necesite 120 días o más de servicios y apoyo comunitarios o en un centro a largo
plazo, sea elegible según criterios clínicos para recibir atención en un centro de
enfermería y esté recibiendo servicios de apoyo en un centro a largo plazo, o sea
elegible para recibir servicios de transición y traslado de hogares de ancianos
(Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) según la exención 1915(c); y
su derecho a inscribirse no esté limitado por una de las exclusiones que se
describen arriba.
No podrá inscribirse en nuestro plan en los siguientes casos:
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si es residente de un centro psiquiátrico o un centro de la Oficina de Salud Mental del
Estado de Nueva York (Office of Mental Health, OMH);
si está recibiendo servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con
Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities,
OPWDD), independientemente de que los esté recibiendo en una institución o un
centro de tratamiento de la OPWDD o a través de una exención de la OPWDD, o de
que podría estar recibiéndolos en un centro de cuidados intermediarios para
discapacitados mentales (Intermediate Care Facility for the Mentally Retarded,
ICF/MR) pero decidió no hacerlo;
si reunirá los requisitos para recibir Medicaid por un período inferior a seis meses;
si reúne los requisitos para recibir beneficios de Medicaid solo para servicios
relacionados con la tuberculosis, el cáncer de mama o el cáncer de cuello uterino;
si está recibiendo servicios en un centro para enfermos terminales (al momento
de inscribirse);
si reúne los requisitos del programa de expansión de planificación familiar;
si es miembro de un programa de tratamiento residencial a largo plazo por abuso de
alcohol o sustancias;
si reúne los requisitos para recibir Medicaid para emergencias;
si está inscrito en el programa de exención 1915(c) por lesión cerebral traumática
(Traumatic Brain Injury, TBI);
si es miembro de un programa de residencia asistida y vive en un centro de este
programa; o
si forma parte de la demostración de atención médica de familias sustitutas.
F. Qué esperar cuando se inscribe en el plan FIDA por primera vez
Cuando se inscribe en el plan por primera vez, recibe una evaluación integral de sus
necesidades dentro de los primeros 30 o 60 días, según el tipo de inscripción y la fecha en la
que se inscriba. La evaluación está a cargo de un enfermero registrado de Aetna Better
Health FIDA Plan.
Si Aetna Better Health FIDA Plan es nuevo para usted, puede seguir usando los médicos
que consulta generalmente y recibir los servicios actuales durante un determinado período
de tiempo. Esto se denomina “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período
de transición dura 90 días o hasta que se termine e implemente su Plan de servicios
enfocado en la persona, lo que sea posterior.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Después del período de transición, deberá usar otros médicos y proveedores de la red de
Aetna Better Health FIDA Plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con
Aetna Better Health FIDA Plan. Consulte el Capítulo 3, Sección B, página 31 para obtener
más información sobre cómo recibir atención.
Hay dos excepciones al período de transición que se explica arriba:
Si vive en un centro de enfermería, puede continuar viviendo allí mientras dure la
demostración del plan FIDA, incluso aunque el centro no forme parte de la red de
Aetna Better Health FIDA Plan.
Si recibe servicios de un proveedor de la salud del comportamiento al momento de
inscribirse, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que
termine el tratamiento, pero no durante más de dos años. Esto se aplica incluso
aunque el proveedor no forme parte de la red de Aetna Better Health FIDA Plan.
G. ¿Qué es un Plan de servicios enfocado en la persona?
Una vez que el enfermero registrado de Aetna Better Health FIDA Plan lleve a cabo la
evaluación integral, usted conocerá a los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para
conversar sobre sus necesidades y diseñar su Plan de servicios enfocado en la persona
(PCSP). El PCSP define los servicios de salud, los servicios y el apoyo a largo plazo y los
medicamentos recetados que recibirá y de qué manera los recibirá.
Le realizarán una revaluación integral cuando sea necesario, pero no con una frecuencia
menor a los seis meses. Su IDT trabajará con usted para actualizar su PCSP dentro de los
30 días posteriores a la revaluación integral. Usted puede llamar a su administrador de
atención para solicitar una nueva evaluación o una actualización de su PCSP en cualquier
momento.
H. ¿Aetna Better Health FIDA Plan tiene una prima mensual del plan?
No. No debe pagar una prima mensual del plan ni ningún otro costo por ser participante de
Aetna Better Health FIDA Plan.
I. Acerca del Manual del participante
Este Manual para el participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa
que debemos seguir todas las normas que se describen en este documento. Si cree que
hemos hecho algo que infringe estas normas, puede presentar una apelación o cuestionar
nuestra acción. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el
Capítulo 9, Sección 5.3, página 188 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o al
Defensor del pueblo para los participantes al 1-844-614-8800. También puede llamar a
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la
semana para presentar quejas sobre la calidad de los servicios que ofrecemos.
El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en Aetna Better Health
FIDA Plan, entre enero de 2015 y diciembre de 2015.
J. ¿Qué otro tipo de información le proporcionaremos?
Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación para el participante, un Directorio de
proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.
Su tarjeta de identificación para el participante de Aetna Better Health FIDA Plan
A través de nuestro plan, recibirá una tarjeta para sus servicios de Medicare y de Medicaid,
incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo y las recetas. Deberá mostrar esta tarjeta
cuando reciba servicios o recetas. A continuación, encontrará una muestra de la tarjeta para
que vea cómo será la suya:
Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban,
llame a Servicios al Participante de inmediato para que le enviemos una nueva.
Mientras sea participante de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare ni la tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde estas tarjetas en un lugar
seguro en caso de que las necesite más adelante.
Directorio de proveedores y farmacias
El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores y las farmacias que
forman parte de la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Debe usar los proveedores de la
red para recibir servicios cubiertos mientras sea participante de nuestro plan. Existen
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algunas excepciones si se inscribe a nuestro plan por primera vez (consulte la página 8).
También hay algunas excepciones en caso de que no logre encontrar un proveedor de
nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá conversar sobre esto con su
equipo interdisciplinario (IDT).
Recibirá un Directorio de proveedores y farmacias por año.
También puede acceder al Directorio de proveedores y farmacias en
www.aetnabetterhealth.com/newyork. Tanto el Servicio al Participante como el sitio
web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red
de proveedores.
¿Qué son los proveedores de la red?
Son médicos, enfermeros, profesionales de la atención médica y otros proveedores a
quienes puede consultar como participante de nuestro plan. Dentro de los
proveedores de la red, también se incluyen clínicas, hospitales, centros de
enfermería y otros lugares que ofrecen servicios de salud a través de nuestro plan.
También se incluyen agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de
equipo médico y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través
de Medicare o Medicaid.
Los proveedores de la red han acordado aceptar el monto que paga nuestro plan por
los servicios cubiertos como pago total. Si usa estos proveedores, usted no deberá
pagar nada por los servicios cubiertos.
¿Qué son las farmacias de la red?
Son farmacias que han acordado surtir recetas para los participantes de nuestro plan.
Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar una farmacia de la red.
Usted debe abastecer sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere
que el plan las pague, excepto que se trate de una emergencia. Si abastece sus
recetas en una farmacia de la red, no deberá pagar nada.
Puede llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y
los 7 días de la semana para obtener más información sobre el Directorio de proveedores y
farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en
www.aetnabetterhealth.com/newyork o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio al
Participante como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los
cambios en nuestra red de proveedores y farmacias.
Lista de medicamentos cubiertos
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos que denominamos “lista
de medicamentos” para abreviar y que ofrece información sobre los medicamentos
recetados que cubre Aetna Better Health FIDA Plan.
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También le informa si hay alguna norma o restricción para algún medicamento, como un
límite en la cantidad que puede recibir. Consulte el Capítulo 5, Sección C, página 132 para
obtener más información sobre estas normas y restricciones.
Todos los años, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, pero es posible que
se produzcan algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada
sobre los medicamentos que están cubiertos, puede ingresar en
www.aetnabetterhealth.com/newyork o llamar al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas
del día y los 7 días de la semana.
Explicación de beneficios
Cuando utilice sus beneficios para los medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos
un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar un registro de los pagos realizados
por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe se denomina Explicación de
beneficios o EOB (Explanation of Benefits).
Esta Explicación de beneficios indica el monto total que hemos pagado por sus
medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6, Sección A, página
143 encontrará más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a
hacer un seguimiento de la cobertura de medicamentos.
Si lo solicita, también podrá recibir un resumen de la Explicación de beneficios. Para obtener
una copia, comuníquese con Servicios al Participante.
K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro del participante?
Para mantener actualizado su registro del participante, debe informarnos los cambios que se
produzcan en sus datos.
Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan contar con la información
correcta sobre usted. Esto se debe a que usan su registro del participante para saber
los servicios y medicamentos que usted recibe. Por ello, es muy importante que nos
ayude a mantener su información actualizada.
Debe informar lo siguiente:
Si se producen cambios en su nombre, dirección o número telefónico.
Si se producen cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico, como la que
recibe a través de su empleador, el empleador de su cónyuge o la compensación
para trabajadores.
Si usted enfrenta una reclamación por responsabilidad, como una reclamación por un
accidente automovilístico.
Si lo internan en un centro de enfermería o un hospital.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área de
servicios o fuera de la red.
Si cambia de cuidador o persona responsable.
Si forma parte de un estudio de investigación clínica.
Si se producen cambios en sus datos, puede llamar a Servicios al Participante al
1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la semana para informarlos.
¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud?
Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y su
información personal de salud. Garantizamos que su información de salud esté protegida.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud,
consulte el Capítulo 8, Sección D, página 162.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Índice
A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de Aetna Better Health FIDA Plan ................. 15
Comuníquese con Servicios al Participante acerca de lo siguiente: .......................................... 15
Preguntas sobre el plan; ................................................................................................ 15
Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación para el
participante; .................................................................................................................. 15
Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos. ................................................. 15
Apelaciones sobre sus servicios y artículos .................................................................... 16
Reclamaciones sobre sus servicios y artículos ............................................................... 16
Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos ......................................................... 16
Apelaciones sobre sus medicamentos ........................................................................... 17
Reclamaciones sobre sus medicamentos....................................................................... 17
Pago de la atención médica o de los medicamentos que ya pagó ................................... 17
B. Cómo comunicarse con su administrador de atención .............................................................. 17
Comuníquese con su administrador de atención acerca de lo siguiente: ................................... 18
Preguntas sobre su atención y los servicios, artículos y medicamentos cubiertos; ........... 18
Ayuda para hacer citas y trasladarse a estas;................................................................. 18
Preguntas sobre cómo recibir servicios de salud del comportamiento, servicios de
transporte y servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports,
LTSS); .......................................................................................................................... 18
Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos; ........................................................ 18
Solicitudes de una reevaluación integral o de cambios en el Plan de Servicios
Enfocado en la Persona. ............................................................................................... 18
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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?
C. Cómo comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería ............................................ 18
Comuníquese con la línea de asesoramiento de enfermería acerca de lo siguiente: .................. 19
Preguntas inmediatas sobre su salud. ............................................................................ 19
D. Cómo comunicarse con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento ................... 19
Comuníquese con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento acerca de
lo siguiente: ........................................................................................................................ 20
Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento; ........................................... 20
Cualquier problema que pueda tener. ............................................................................ 20
E. Cómo comunicarse con la agencia de inscripción .................................................................... 20
Comuníquese con New York Medicaid Choice acerca de lo siguiente: ...................................... 21
Preguntas sobre sus opciones del plan FIDA ................................................................. 21
F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State
Health Insurance Assistance Program, SHIP) .......................................................................... 21
Comuníquese con el HIICAP acerca de lo siguiente:................................................................ 22
Preguntas sobre el seguro de salud de Medicare ........................................................... 22
G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality
Improvement Organization, QIO) ............................................................................................. 23
Comuníquese con Livanta acerca de lo siguiente:.................................................................... 23
Preguntas sobre su atención de la salud ........................................................................ 23
H. Cómo comunicarse con Medicare ........................................................................................... 24
I. Cómo comunicarse con Medicaid ............................................................................................ 25
J. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo para los participantes de FIDA ......................... 26
K. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo de atención a largo plazo del estado de
Nueva York ............................................................................................................................ 26
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
visite www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de Aetna Better
Health FIDA Plan
LLÁMENOS:
1-855-494-9945. Esta llamada es gratuita.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no
hablan inglés.
TTY: 711. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar
o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo
telefónico especial.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
ESCRÍBANOS: Aetna Better Health FIDA Plan
55 West 125th Street, Suite 1300
New York, NY 10027
SITIO EN
INTERNET:
www.aetnabetterhealth.com/newyork
Comuníquese con Servicios al Participante acerca de lo siguiente:
preguntas sobre el plan;
preguntas sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación para el
participante;
decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos.
Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede recibir determinados artículos y
servicios cubiertos, o qué cantidad de determinados artículos y servicios cubiertos puede
recibir.
Llámenos o llame a su administrador de atención si tiene preguntas sobre la decisión de
cobertura que tomó Aetna Better Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario
(Interdisciplinary Team, IDT) sobre sus artículos y servicios.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el
Capítulo 9, Sección 4, página 180.
Apelaciones sobre sus servicios y artículos
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión tomada
por nosotros o por su IDT sobre su cobertura, y de solicitarnos que la cambiemos si usted
cree que se cometió un error.
Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Sección 4,
página 180.
Reclamaciones sobre sus servicios y artículos
Usted puede presentar una reclamación (también se denomina “presentar un reclamo”)
sobre nosotros o sobre cualquier proveedor (incluidos proveedores dentro y fuera de la
red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con Aetna Better Health FIDA
Plan. También puede presentar una reclamación sobre la calidad de la atención que
recibió ante nosotros o ante la Organización para la Mejora de la Calidad (consulte la
Sección G más adelante en la página 24).
Nota: Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura tomada por Aetna Better
Health FIDA Plan o por su IDT sobre los artículos o servicios, puede presentar una
apelación (consulte la sección anterior en esta página).
También puede enviar una reclamación sobre el derecho de Aetna Better Health FIDA
Plan a Medicare. También puede usar el formulario en línea en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O bien, puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.
Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación, consulte el
Capítulo 9, Sección 3, página 179.
Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos
Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede recibir determinados
medicamentos cubiertos, o qué cantidad de un medicamento cubierto determinado puede
recibir. Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, a los medicamentos con receta
de Medicaid y a los medicamentos de venta libre de Medicaid según la cobertura de
Aetna Better Health FIDA Plan. Para obtener más información sobre los beneficios de sus
medicamentos y cómo obtener los medicamentos cubiertos, consulte la Lista de
medicamentos cubiertos y el Capítulo 5, Sección A, página 125.
Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos
con receta, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Apelaciones sobre sus medicamentos
Una apelación es una manera de solicitar que modifiquemos una decisión de cobertura.
Para presentar una apelación relacionada con los medicamentos, comuníquese con
Servicios al Participante. Puede encontrar la información de contacto en la página 16.
Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus
medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.
Reclamaciones sobre sus medicamentos
Usted puede presentar una reclamación (también se denomina “presentar un reclamo”)
sobre nosotros o sobre cualquier farmacia. Esta incluye una reclamación sobre los
medicamentos con receta.
Nota: Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos
con receta, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior en la página
16).
También puede enviar una reclamación sobre el derecho de Aetna Better Health FIDA
Plan a Medicare. También puede usar el formulario en línea en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O bien, puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.
Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación relacionada con
sus medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.
Pago de la atención médica o de los medicamentos que ya pagó
Para saber cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7, Sección B, página
151.
B. Cómo comunicarse con su administrador de atención
Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, se le asignará un administrador de
atención. Esta es una persona que trabaja con usted y con sus proveedores de atención
médica para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Su administrador de
atención le brindará su número de teléfono y dirección de correo electrónico para que se
pueda comunicar con él. Para comunicarse con su administrador de atención, llame a
Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). Es importante que tenga una buena
relación con su administrador de atención. Si desea cambiar de administrador de atención,
llame a Servicios al Participante.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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LLÁMENOS:
1-855-494-9945. Esta llamada es gratuita.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no
hablan inglés.
TTY: 711. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar
o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo
telefónico especial.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
ESCRÍBANOS: Aetna Better Health FIDA Plan
55 West 125th Street, Suite 1300
New York, NY 10027
SITIO EN
INTERNET:
www.aetnabetterhealth.com/newyork
Comuníquese con su administrador de atención acerca de lo siguiente:
preguntas sobre su atención y los servicios, artículos y medicamentos cubiertos;
ayuda para hacer citas y trasladarse a estas;
preguntas sobre cómo recibir servicios de salud del comportamiento, servicios de
transporte y servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports,
LTSS);
solicitudes de servicios, artículos y medicamentos;
solicitudes de una reevaluación integral o de cambios en el Plan de Servicios
Enfocado en la Persona.
C. Cómo comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería
Aetna Better Health FIDA Plan tiene una línea de asesoramiento de enfermería disponible para
responder sus preguntas médicas, brindarle consejos sobre las opciones de tratamiento y confirmar
la inscripción. La línea de asesoramiento de enfermería no reemplaza la función que cumple su
proveedor de atención primaria, sino que es un recurso adicional. Puede llamar las 24 horas del día,
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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los 7 días de la semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. Puede comunicarse con la
línea de asesoramiento de enfermería al 1-855-494-9945 (TTY: 711).
LLÁMENOS:
1-855-494-9945. Esta llamada es gratuita.
La línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las
24 horas del día, los 7 días de la semana.
Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no
hablan inglés.
TTY: 711. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar o
hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo telefónico
especial.
La línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las
24 horas del día, los 7 días de la semana.
Comuníquese con la línea de asesoramiento de enfermería acerca de lo
siguiente:
preguntas inmediatas sobre su salud.
D. Cómo comunicarse con la línea para casos de crisis de salud del
comportamiento
Aetna Better Health FIDA Plan ofrece una línea para casos de crisis de salud del
comportamiento. Si necesita atención de salud del comportamiento inmediata y no sabe a
quién debe llamar, puede llamar a nuestra línea para casos de crisis de salud del
comportamiento. Esta línea cuenta con profesionales médicos que pueden ayudarlo a
obtener la atención que necesita cuando necesita ayuda inmediata por una crisis de salud
mental, alcohol o adicción a las drogas. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
A continuación, se incluyen algunos síntomas de una crisis de salud del
comportamiento:
» desesperanza, sentir que no hay otra salida;
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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» ansiedad, agitación, insomnio, cambios de humor;
» sensación de que no hay motivos para vivir;
» furia o ira;
» involucrarse en actividades riesgosas sin pensarlo;
» aumento del abuso de drogas o alcohol;
» apartarse de la familia y los amigos.
LLÁMENOS:
1-855-494-9945. Esta llamada es gratuita.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no
hablan inglés.
TTY: 711. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar o
hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo telefónico
especial.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Comuníquese con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento
acerca de lo siguiente:
preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento;
cualquier problema que pueda tener.
E. Cómo comunicarse con la agencia de inscripción
New York Medicaid Choice es la agencia de inscripción del estado de Nueva York para el
programa FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoramiento gratuito sobre sus
opciones del plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse o a cancelar su inscripción en un plan
FIDA.
New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna empresa de seguros, plan de
atención administrada ni plan FIDA.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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LLAME: 1-855-600-FIDA. Esta llamada es gratuita.
La agencia de inscripción se encuentra disponible de lunes a viernes,
de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
TTY: 1-888-329-1541. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para
escuchar o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un
equipo telefónico especial.
ESCRIBA: New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITIO EN
INTERNET:
http://www.nymedicaidchoice.com
Comuníquese con New York Medicaid Choice acerca de lo siguiente:
Preguntas sobre sus opciones del plan FIDA
Los asesores de New York Medicaid Choice pueden hacer lo siguiente:
» ayudarlo a comprender sus derechos;
» ayudarlo a comprender sus opciones del plan FIDA;
» responder las preguntas relacionadas con el cambio a un nuevo plan FIDA.
F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program,
SHIP)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece asesoramiento
gratuito sobre seguros de salud a las personas con Medicare. En el estado de Nueva York,
el SHIP se denomina Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de
Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP).
El HIICAP no está relacionado con ninguna empresa de seguros, plan de atención
administrada ni plan FIDA.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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LLAME: 1-800-701-0501. Esta llamada es gratuita.
SITIO EN
INTERNET:
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
También puede comunicarse con la oficina local del HIICAP directamente:
OFICINA LOCAL LLAME: ESCRIBA:
Condado de Nassau 516-485-3754 Office of Children And Family Services
400 Oak Street
Garden City, New York 11530
Ciudad de Nueva
York
212-602-4180 Department for the Aging
Two Lafayette Street, 16th Floor
New York, NY 10007-1392
Condado de Suffolk 631-853-8200 Office for the Aging
H. Lee Dennison Building
100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor
Hauppauge, NY 11788-0099
Condado de
Westchester
914-813-6651 Department of Senior Programs & Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
Comuníquese con el HIICAP acerca de lo siguiente:
Preguntas sobre el seguro de salud de Medicare
Los asesores del HIICAP pueden hacer lo siguiente:
» ayudarlo a comprender sus derechos;
» ayudarlo a comprender sus opciones del plan de Medicare;
» responder las preguntas relacionadas con el cambio a un nuevo plan de Medicare.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la
Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)
Nuestro estado tiene una organización llamada Livanta. Este es un grupo de médicos y otros
profesionales en atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención que
reciben las personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan.
LLAME: 1-866-815-5440.Esta llamada es gratuita.
Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a
5:00 p. m., y los sábados y domingos de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.
TTY: 711.
Este número es para las personas que tienen dificultad para
escuchar o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un
equipo telefónico especial.
ESCRIBA: BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
CORREO
ELECTRÓNICO:
SITIO EN
INTERNET:
http://bfccqioarea1.com
Comuníquese con Livanta acerca de lo siguiente:
Preguntas sobre su atención de la salud
Puede presentar un reclamo sobre la atención recibida en los siguientes casos:
» tiene un problema con la calidad de la atención;
» cree que su internación en el hospital finaliza demasiado pronto;
» piensa que los servicios de atención médica a domicilio, la atención en un centro de
enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral para pacientes
ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) están
finalizando demasiado pronto.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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H. Cómo comunicarse con Medicare
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o
mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o
un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare es el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid
(Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS).
LLAME: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana.
TTY: 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar
o hablar.
Para llamar a este número, debe contar con un equipo telefónico
especial.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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SITIO EN
INTERNET:
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial para Medicare. Le ofrece información
actualizada sobre Medicare. También contiene información sobre
hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de atención de la
salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que puede
imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar la
información de contacto de Medicare en su estado si selecciona
“Forms, Help & Resources” (Formularios, ayuda y recursos) y luego
hace clic en “Phone numbers & websites” (Números telefónicos y
sitios web).
El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para
ayudarlo a encontrar los planes en su área:
Buscador de planes de Medicare: Brinda información
personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de
Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap
(seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find
health & drug plans” (Encontrar planes de salud y de
medicamentos).
Si no posee una computadora, en la biblioteca local o en los centros
para personas mayores pueden ayudarlo a visitar este sitio web
utilizando sus computadoras. O puede llamar a Medicare al número
que figura arriba e indicarles qué información está buscando. Ellos
buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.
I. Cómo comunicarse con Medicaid
Medicaid ayuda con los costos médicos y de los servicios y el apoyo a largo plazo para
algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados.
Puede inscribirse tanto en Medicare como en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda
que recibe de Medicaid, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid.
LLAME: 1-800-541-2831. Esta llamada es gratuita.
La línea de ayuda de Medicaid se encuentra disponible de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a
1:00 p. m.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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TTY: 1-877-898-5849. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar o
hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo telefónico
especial.
J. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo para los
participantes de FIDA
El Defensor del pueblo para los participantes de FIDA llamado ICAN (Independent
Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del Consumidor) ayuda a las
personas inscritas en un plan FIDA con el acceso a los artículos y servicios cubiertos, con
las preguntas relacionadas con la facturación y con otras preguntas y problemas. Puede
ayudarlo a presentar una reclamación o apelación ante su plan.
LLÁMENOS: 1-844-614-8800. Esta llamada es gratuita
La línea se encuentra disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
TTY: 711. Esta llamada es gratuita.
Este número es para las personas que tienen dificultad para
escuchar o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un
equipo telefónico especial.
SITIO EN
INTERNET:
www.icannys.org
K. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo de atención a largo
plazo del estado de Nueva York
El Programa del Defensor del Pueblo de Atención a Largo Plazo ayuda a que las personas
obtengan información sobre los centros de enfermería y otros ámbitos de atención a largo
plazo. Además, ayuda a resolver los problemas entre estos ámbitos y los residentes o sus
familias.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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LLAME: 1-800-342-9871. Esta llamada es gratuita.
SITIO EN
INTERNET:
http://www.ltcombudsman.ny.gov
También puede comunicarse con el Defensor del pueblo de atención a largo plazo local
directamente. Puede encontrar la información de contacto del defensor del pueblo en su
condado en el directorio en el siguiente sitio web:
http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
visite www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su
atención médica y otros servicios y artículos cubiertos
Índice
A. Acerca de los “servicios y artículos”, los “servicios y artículos cubiertos”, los “proveedores”
y los “proveedores de la red” ....................................................................................................... 30
B. Normas generales para que sus servicios de atención médica, salud del comportamiento
y servicios y apoyo a largo plazo sean cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan ..................... 30
C. Su equipo interdisciplinario (IDT) ............................................................................................. 32
D. Su administrador de atención .................................................................................................. 33
¿Qué es un administrador de atención? .................................................................................. 33
¿Quién obtiene los servicios de un administrador de atención? ................................................ 33
¿Cómo puedo ponerme en contacto con mi administrador de atención? ................................... 33
¿Cómo puedo cambiar mi administrador de atención? ............................................................. 33
E. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria, especialistas y otros
proveedores de la red, y proveedores fuera de la red ................................................................... 34
Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ....................................... 34
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red ....................................... 35
¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?............................................ 35
Cómo recibir atención de los proveedores fuera de la red ........................................................ 36
F. Cómo obtener la aprobación para recibir servicios y artículos que requieren
autorización previa ...................................................................................................................... 37
G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ............................................................. 38
H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento .............................................................. 39
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros
servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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I. Cómo recibir atención dirigida por el paciente .......................................................................... 39
J. Cómo recibir servicios de transporte........................................................................................ 40
K. Cómo recibir los servicios cubiertos en caso de una emergencia médica o necesidad
urgente de atención .................................................................................................................... 40
Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica ................................................... 40
Atención de urgencia .............................................................................................................. 42
L. ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios y artículos
cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan? .............................................................................. 43
¿Qué debería hacer si los servicios o artículos no están cubiertos por nuestro plan? ................ 43
M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando está en un estudio de
investigación clínica? .................................................................................................................. 44
¿Qué es un estudio de investigación clínica?........................................................................... 44
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa? .................... 45
Más información ..................................................................................................................... 45
N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando está en una institución
religiosa no médica de atención de la salud? ............................................................................... 46
¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud? ...................................... 46
¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud está
cubierta por nuestro plan? ...................................................................................................... 46
O. Normas para ser propietario de equipo médico duradero ......................................................... 47
¿Tendrá su propio equipo médico duradero? ........................................................................... 47
¿Qué ocurre si pierde la cobertura de Medicaid? ..................................................................... 47
¿Qué sucede si cambia su plan FIDA o se retira de FIDA y se une al plan MLTC? ................... 48
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servicios y artículos cubiertos
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A. Acerca de los “servicios y artículos”, los “servicios y artículos
cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red”
Servicios y artículos son la atención médica, los servicios y el apoyo a largo plazo, los
suministros, los servicios de salud del comportamiento, los medicamentos de venta bajo
receta y de venta libre, los equipos y otros servicios. Servicios y artículos cubiertos son
cualquiera de los servicios y artículos por los cuales Aetna Better Health FIDA Plan paga. La
atención médica y los servicios y el apoyo a largo plazo cubiertos incluyen aquellos
enumerados en el Cuadro de artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4, Sección D,
página 53 y cualquier otro servicio que Aetna Better Health FIDA Plan, su equipo
interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o un proveedor autorizado decidan que son
necesarios para su atención.
Proveedores son médicos, personal de enfermería y otras personas que le prestan servicios
y atención. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de atención
domiciliaria, clínicas y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos y servicios y
apoyo a largo plazo.
Proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos
proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red
nos facturan directamente la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la
red, usted no paga nada por los servicios o artículos cubiertos.
B. Normas generales para que sus servicios de atención médica,
salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo sean
cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan
Aetna Better Health FIDA Plan cubre todos los servicios y los artículos cubiertos por
Medicare y Medicaid más algunos servicios y artículos adicionales disponibles a través del
programa FIDA. Estos incluyen salud del comportamiento, servicios y apoyo a largo plazo y
medicamentos de venta bajo receta.
Aetna Better Health FIDA Plan generalmente pagará los servicios y artículos que usted
necesita si cumple las normas del plan sobre cómo obtenerlos. Se cubrirá lo siguiente:
La atención que recibe debe ser un servicio o un artículo cubierto por el plan. Esto
significa que debe estar incluida en el Cuadro de artículos y servicios cubiertos del plan.
(Este cuadro está en el Capítulo 4, Sección D, página 53 de este manual). Otros
servicios que no están incluidos en el cuadro también pueden estar cubiertos si su IDT
determina que son necesarios para usted.
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servicios y artículos cubiertos
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La atención debe ser médicamente necesaria. Esto incluye aquellos servicios y
artículos necesarios para la prevención, el diagnóstico, la corrección o la cura de
afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, causan una
enfermedad o una dolencia, interfieren en su capacidad para realizar actividades con
normalidad o pueden provocar una discapacidad. Esto incluye también atención que
evita que tenga que acudir a un hospital o a una instalación de enfermería. También
significa que los servicios, los suministros o los medicamentos cumplen con los
estándares aceptados de la práctica médica.
Usted contará y deberá cooperar con un equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT
evaluará sus necesidades, trabajará junto a usted o a la persona designada a fin de
planificar su atención y sus servicios, y se asegurará de que reciba la atención y los
servicios que sean necesarios. Puede encontrar más información sobre el IDT en la
Sección C, página 51.
o En la mayoría de los casos, debe obtener la aprobación de Aetna Better Health
FIDA Plan, de su IDT o de un proveedor autorizado antes de poder acceder a los
servicios y artículos cubiertos. Esto se denomina autorización previa. Para
obtener más información sobre la autorización previa, consulte la página 38.
o No necesita autorización previa para obtener atención de emergencia o atención
de urgencia, o para ver a un proveedor de atención para mujeres. También
puede obtener otros tipos de atención sin que sea necesaria una autorización
previa. Consulte la página 38 para obtener más información sobre esto.
Contará con un administrador de atención, quien será el principal punto de contacto
con su IDT. Puede encontrar más información sobre el administrador de atención en la
Sección D, página 53.
Debe elegir un proveedor de la red para que sea su proveedor de atención primaria
(Primary Care Provider, PCP). Su PCP también será miembro de su IDT. Para obtener
más información sobre cómo elegir o cambiar de PCP, consulte la página 35.
Debe obtener los servicios y artículos de proveedores que pertenezcan a la red.
En general, Aetna Better Health FIDA Plan no cubrirá los servicios y artículos de un
proveedor que no se ha unido a la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Esta regla no
se aplica en los siguientes casos:
» El plan cubre atención de emergencia y atención de urgencia de proveedores
fuera de la red. Para obtener más información y para conocer el significado de
atención de emergencia y atención de urgencia, consulte la página 41.
» Si necesita atención médica que nuestro plan cubre y los proveedores de
nuestra red no pueden brindársela, puede recibirla de un proveedor fuera de la
red. En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de un
proveedor de la red y sin costo alguno para usted. Para obtener información
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servicios y artículos cubiertos
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sobre cómo obtener la aprobación para visitar un médico fuera de la red,
consulte la página 37.
» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red
cuando un proveedor o una farmacia no están disponibles a una distancia
razonable de su hogar.
» El plan cubre servicios de diálisis renal cuando esté fuera del área de servicios
del plan de manera temporal. Puede obtener estos servicios en un centro de
diálisis certificado por Medicare.
» Cuando se une por primera vez al plan, puede continuar yendo a los
proveedores a los cuales asiste en ese momento durante el “período de
transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o
hasta que su Plan de Servicios Enfocado en la Persona se finalice e implemente,
lo que ocurra más tarde. No obstante, su proveedor fuera de la red debe aceptar
brindar tratamiento continuo y aceptar el pago según nuestras tarifas. Después
del período de transición, ya no cubriremos la atención si continúa visitando a
proveedores fuera de la red.
» Si es un residente en un centro de enfermería, puede continuar viviendo en
dicho centro de enfermería mientras dure el programa FIDA, aunque dicho
centro no participe en la red de Aetna Better Health FIDA Plan.
» Si recibe servicios de un proveedor de salud del comportamiento en el momento
de su inscripción, puede continuar recibiendo dichos servicios hasta que se
complete el tratamiento, pero por no más de dos años.
C. Su equipo interdisciplinario (IDT)
Cada participante tiene un IDT. El IDT incluirá a las siguientes personas:
usted y las personas designadas;
su administrador de atención;
su PCP o una persona designada de la clínica de su PCP que tenga experiencia y
conocimientos clínicos sobre sus necesidades;
su profesional de salud del comportamiento (Behavioral Health, BH) si tiene uno, o una
persona designada de la clínica de su profesional de BH que tenga experiencia y
conocimientos clínicos sobre sus necesidades;
sus proveedores de servicios de atención domiciliaria o una persona designada con
experiencia clínica de la agencia de atención domiciliaria que tenga conocimientos
sobre sus necesidades, en el caso de que reciba atención domiciliaria y apruebe la
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participación del proveedor de servicios de atención domiciliaria o de la persona
designada en el IDT;
un representante clínico del centro de enfermería, si recibe atención de un centro de
enfermería;
otras personas, incluidas las siguientes:
» otros proveedores solicitados por usted o por la persona designada, o
recomendados por miembros del IDT según sea necesario para la planificación
de la atención y aprobados por usted o por la persona designada;
» el enfermero registrado (Registered Nurse, RN) que completó su evaluación si
usted o la persona designada lo aprueban.
El administrador de atención de FIDA Plan es el líder del IDT. El IDT se encarga de dirigir la
planificación de servicios y desarrolla su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (Person-
Centered Service Plan, PCSP). Su IDT autoriza los servicios en su PCSP. Aetna Better
Health FIDA Plan no puede modificar estas decisiones.
D. Su administrador de atención
¿Qué es un administrador de atención?
El administrador de atención de FIDA Plan coordina el equipo interdisciplinario (IDT). El
administrador de atención garantizará la integración de su atención médica, servicios de
salud del comportamiento, atención por abuso de sustancias, servicios y apoyo a largo plazo
(long-term services and supports, LTSS) basados en la comunidad y basados en
instalaciones, y sus necesidades sociales. El administrador de atención coordinará estos
servicios según se especifique en su Plan de Servicios Enfocado en la Persona.
¿Quién obtiene los servicios de un administrador de atención?
Todos los participantes tienen un administrador de atención. La asignación o selección de un
administrador de atención ocurre cuando se inscribe en Aetna Better Health FIDA Plan.
¿Cómo puedo ponerme en contacto con mi administrador de atención?
Cuando se le asigna o selecciona un administrador de atención, Aetna Better Health FIDA
Plan le proveerá la información de contacto de su administrador de atención. Servicios al
Participante también puede brindarle esta información en cualquier momento durante su
participación en Aetna Better Health FIDA Plan.
¿Cómo puedo cambiar mi administrador de atención?
Puede cambiar su administrador de atención en cualquier momento, pero deberá elegir uno
nuevo de una lista de administradores de atención de Aetna Better Health FIDA Plan. Si ya
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servicios y artículos cubiertos
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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tiene un administrador de atención (de un plan de atención administrada a largo plazo
[Managed Long-Term Care, MLTC], por ejemplo), puede solicitar que la misma persona sea
su administrador de atención de FIDA Plan. Si el administrador de atención también está
disponible en el FIDA Plan, y si la carga de trabajo del administrador de atención lo permite,
Aetna Better Health FIDA Plan debe satisfacer su solicitud. Para cambiar de administrador
de atención, llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana.
E. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria,
especialistas y otros proveedores de la red, y proveedores fuera de
la red
Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria (PCP)
Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y administre su
atención médica. Aetna Better Health FIDA Plan le ofrecerá la opción de elegir entre al
menos tres proveedores de atención primaria. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede
cambiar de PCP en cualquier momento comunicándose con Servicios al Participante
al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿Qué es un "PCP" y qué hace por usted?
Su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico principal y será el responsable de
brindar muchos de los servicios preventivos y la atención primaria. Su PCP formará parte de
su equipo interdisciplinario (IDT). Su PCP participará en el desarrollo de su Plan de Servicios
Enfocado en la Persona, tomará decisiones de cobertura como miembro de su IDT y
recomendará o solicitará muchos de los servicios y artículos que su IDT o Aetna Better
Health FIDA Plan autorizarán.
¿Cómo obtendré un PCP?
Le daremos la opción de elegir entre al menos tres PCP. Si usted no elige un PCP, nosotros
le asignaremos uno. Al asignarle un PCP, consideraremos la distancia a la que se encuentra
el PCP de su hogar, sus necesidades especiales de atención médica y cualquier necesidad
de idioma especial que usted tenga.
Si ya tiene un PCP cuando se une al plan, podrá seguir viéndolo durante el período de
transición (consulte la página 33 para obtener más información). Después de este período,
puede continuar viéndolo siempre y cuando el PCP participe en nuestra red.
¿Puede una clínica ser mi PCP?
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servicios y artículos cubiertos
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No. Su PCP no puede ser una clínica y debe ser un tipo específico de proveedor que cumpla
con ciertos requisitos. Si el PCP trabaja en una clínica y cumple todos los criterios, ese
proveedor puede designarse como PCP.
Cómo cambiar de PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Simplemente debe
llamar a Aetna Better Health FIDA Plan y solicitar un PCP nuevo. El plan procesará su
solicitud y le informará la fecha de entrada en vigencia del cambio, la cual será dentro de
cinco días hábiles desde su solicitud.
Si su PCP actual se retira de nuestra red o no está disponible por otro motivo, Aetna Better Health FIDA Plan le dará una oportunidad de elegir un PCP nuevo.
Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte
del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.
Los cardiólogos atienden a pacientes con problemas cardíacos.
Los traumatólogos atienden a pacientes con problemas óseos, articulares y musculares.
Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT autorizarán las visitas al especialista que sean
adecuadas según sus afecciones. El acceso a un especialista debe estar aprobado por
Aetna Better Health FIDA Plan o por su IDT por medio de una autorización permanente o a
través de una aprobación previa de una cantidad fija de visitas al especialista. Esta
información se incluirá en su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP).
¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?
Es posible que el proveedor de la red que está utilizando se retire del plan. Si uno de
nuestros proveedores se retira de nuestro plan, usted tiene determinados derechos y
protecciones que se resumen a continuación:
Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos
brindarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.
Cuando sea posible, lo notificaremos con al menos 15 días de anticipación para que
tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo.
Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe con la
administración de sus necesidades de atención médica.
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Si se está realizando un tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar que el
tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa, y nosotros
trabajaremos con usted para garantizarlo.
Si cree que no hemos reemplazado su proveedor anterior por uno calificado o que su
atención no se está administrando debidamente, tiene derecho a presentar una
apelación de nuestra decisión.
Si descubre que uno de nuestros proveedores se retirará de nuestro plan, comuníquese con
nosotros para que lo ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que administre su atención.
Llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
Cómo recibir atención de los proveedores fuera de la red
Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red no
pueden brindarle, puede obtener permiso de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT
para recibir atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos la atención
como si la hubiera recibido de un proveedor de la red y sin ningún costo. Para que se cubra
la atención, el proveedor fuera de la red debe comunicarse con nosotros para obtener
autorización previa antes de que usted reciba la atención.
Recuerde, cuando se une por primera vez al plan, puede continuar yendo a los proveedores
que visita en ese momento durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el
período de transición durará 90 días o hasta que su Plan de Servicios Enfocado en la
Persona finalice y se implemente, lo que ocurra más tarde. Durante el período de transición,
nuestro administrador de atención se comunicará con usted para buscar y cambiar de
proveedores dentro de nuestra red. Después de este período, ya no pagaremos su atención
si continúa yendo a proveedores fuera de la red, a menos que Aetna Better Health FIDA
Plan o su IDT lo hayan autorizado a continuar viendo al proveedor fuera de la red.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, trabaje
junto con Aetna Better Health FIDA Plan o con su IDT para obtener la aprobación para
visitar a un proveedor fuera de la red y encontrar uno que cumpla con los requisitos
correspondientes de Medicare o Medicaid. Si visita a un proveedor fuera de la red sin
antes obtener la aprobación del plan o de su IDT, es posible que deba pagar el costo total
de los servicios.
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F. Cómo obtener la aprobación para recibir servicios y artículos que
requieren autorización previa
Su equipo interdisciplinario (IDT) es responsable de autorizar todos los servicios y artículos
que se consideren necesarios durante el desarrollo de su Plan de Servicios Enfocado en la
Persona (PCSP). Aetna Better Health FIDA Plan y determinados proveedores autorizados
son los responsables de autorizar la mayoría de los servicios y artículos de atención médica
que usted podría necesitar entre las reuniones de planificación de servicios del IDT y las
actualizaciones del PCSP. Estos son servicios y artículos que no podrían haberse planeado
o previsto y, por lo tanto, no fueron incluidos en su PCSP.
Servicios que puede obtener sin autorización previa
En la mayoría de los casos, necesitará la aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan, de
su IDT o de determinados proveedores autorizados antes de que pueda ver a otros
proveedores. Esta aprobación se llama “autorización previa”. Puede obtener servicios como
los que se detallan a continuación sin obtener la aprobación previa:
servicios de emergencia, obtenidos de proveedores que pertenezcan o no a la red;
atención de urgencia de parte de proveedores de la red;
atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no pueda obtenerla de los
proveedores de la red porque usted está fuera del área de servicios del plan;
servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando esté fuera del área de servicios del plan (llame a Servicios al Participante antes
de irse del área de servicios; podemos ayudarlo a recibir diálisis mientras está de viaje);
vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre que
las obtenga de un proveedor de la red;
servicios de planificación familiar y atención médica de rutina para mujeres, esto incluye
exámenes mamarios, mamografías (radiografías de las mamas), pruebas de
Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de un proveedor de
la red;
visitas a un proveedor de atención primaria (PCP);
atención paliativa;
otros servicios preventivos;
servicios de instalaciones de organismos de salud pública para la detección, el
diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis, incluida la terapia de observación directa
(Directly Observed Therapy, TB/DOT);
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servicios y artículos cubiertos
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servicios para la vista a través de las clínicas que se describen en el Artículo 28, que
brindan servicios de optometría y están afiliadas a la Facultad de Optometría de la
Universidad Estatal de Nueva York, a fin de recibir los servicios de optometría cubiertos;
servicios dentales que se proporcionen a través de las clínicas que se describen en el
Artículo 28, operadas por centros dentales académicos;
rehabilitación cardíaca para el primer curso de tratamiento (se requiere la autorización
de un médico o un enfermero registrado para los tratamientos luego de este primer
curso de tratamiento);
servicios de educación, bienestar y administración de la salud complementarios;
además, si es elegible para recibir servicios de proveedores de salud indios, puede
visitar a estos proveedores sin la necesidad de una aprobación de Aetna Better Health
FIDA Plan o de su IDT.
G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)
Los LTSS basados en la comunidad son una variedad de servicios médicos, de habilitación,
de rehabilitación, de atención domiciliaria u otros servicios sociales que una persona
necesita en meses o años para mejorar o mantener su funcionamiento o salud. Estos
servicios se brindan en el hogar de la persona o en un entorno comunitario, como un centro
de residencia asistida. Los LTSS basados en instalaciones son servicios prestados en un
centro de enfermería u otros entornos de atención residencial a largo plazo.
Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted recibirá una evaluación integral
de sus necesidades, incluida su necesidad de LTSS basados en la comunidad o en
instalaciones. Todas sus necesidades, según se identifiquen en su evaluación, serán
abordadas en su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP). Este plan detallará qué
LTSS recibirá, de quién y con qué frecuencia.
Si tiene un plan de servicios preexistente a su inscripción en Aetna Better Health FIDA Plan,
continuará recibiendo los LTSS basados en la comunidad o en instalaciones incluidos en el
plan preexistente. El plan de servicios preexistente se cumplirá por 90 días o hasta que su
PCSP finalice y se implemente, lo que ocurra más tarde.
Si tiene preguntas sobre los LTSS, comuníquese con Servicios al Participante o con su
administrador de atención.
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H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento
Los servicios de salud del comportamiento son una variedad de servicios que pueden
satisfacer las necesidades de salud mental y de abuso de sustancias que usted pueda tener.
Este apoyo puede ser emocional, social, educativo, vocacional, de pares y puede incluir
servicios de recuperación, además de los servicios psiquiátricos o médicos más
tradicionales.
Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted recibirá una evaluación integral
de sus necesidades, incluida su necesidad de recibir servicios de salud del comportamiento.
Todas sus necesidades, según se identifiquen en su evaluación, serán abordadas en su
Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP). Su PCSP detallará qué servicios de
salud del comportamiento recibirá, de quién y con qué frecuencia.
Si está recibiendo servicios de un proveedor de servicios de salud del comportamiento
cuando se inscribe en Aetna Better Health FIDA Plan, puede continuar recibiendo estos
servicios de ese proveedor hasta que se complete el tratamiento, pero por no más de
dos años. Este es el caso si el proveedor no participa en la red de Aetna Better Health
FIDA Plan.
Si tiene preguntas sobre servicios de salud del comportamiento, comuníquese con
Servicios al Participante o con su administrador de atención.
I. Cómo recibir atención dirigida por el paciente
Tiene la oportunidad de dirigir sus servicios por medio del programa de Servicios de
asistencia personal orientada al consumidor (Consumer Directed Personal Assistance
Services, CDPAS).
Si usted padece una enfermedad crónica o una discapacidad física y tiene una necesidad
médica de recibir ayuda con las actividades de la vida diaria (Activities of Daily Living, ADL)
o servicios de enfermería especializada, puede recibir servicios a través del programa de
CDPAS. Los servicios pueden incluir cualquiera de los servicios que proporcione un
ayudante de cuidado personal (asistente en el hogar), un ayudante domiciliario o un
enfermero. Tiene la flexibilidad y la libertad de elegir sus cuidadores.
Debe tener la capacidad y la voluntad de tomar decisiones informadas con respecto a la
administración de los servicios que recibe, o tener un tutor legal o familiar designado, u otro
adulto que tenga la capacidad y la voluntad de ayudar a tomar decisiones informadas.
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servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Usted o la persona designada también deben ser responsables de reclutar, contratar,
capacitar, supervisar y despedir a los cuidadores, y deben hacer los arreglos necesarios
para la cobertura de respaldo cuando sea necesario, acordar y coordinar otros servicios, y
mantener registros de nómina.
Su administrador de atención y su equipo interdisciplinario (IDT) revisarán la opción de los
CDPAS con usted durante las reuniones del IDT. Puede seleccionar esta opción en
cualquier momento comunicándose con su administrador de atención.
J. Cómo recibir servicios de transporte
Aetna Better Health FIDA Plan le brindará transporte de emergencia y de no emergencia. Su
equipo interdisciplinario (IDT) analizará con usted sus necesidades de transporte y
planificará cómo satisfacerlas. Llame a su administrador de atención en cualquier momento
que necesite trasladarse para visitar a un proveedor a fin de obtener los servicios y artículos
cubiertos.
La cobertura de transporte incluye un asistente de traslados que lo acompañe al lugar, de
ser necesario.
El servicio de transporte también está disponible para eventos o servicios de carácter no
médico, como servicios religiosos, actividades comunitarias o visitas al supermercado.
K. Cómo recibir los servicios cubiertos en caso de una emergencia
médica o necesidad urgente de atención
Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica?
Una emergencia médica es una afección médica reconocible por síntomas como dolor
o lesión graves. La afección es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata,
usted o cualquier persona prudente y común con conocimientos promedio de salud y
medicina podrían esperar que la afección:
ponga en grave riesgo su salud;
provoque un daño grave a las funciones corporales;
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros
servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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provoque disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo;
si está embarazada, provoque el trabajo de parto, el cual puede producirse en casos
como los siguientes:
» en los que no hay suficiente tiempo para trasladarlo a otro hospital de forma
segura antes del parto;
» en los que el traslado puede poner en peligro su salud o seguridad o la del hijo
por nacer.
¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?
Si tiene una emergencia médica, haga lo siguiente:
Consiga ayuda lo antes posible. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias u
hospital más cercanos. Llame una ambulancia si la necesita. No necesita obtener
aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT.
Asegúrese de informar su emergencia a nuestro plan lo antes posible.
Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona
deben llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente
dentro de las 48 horas.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Puede recibir cobertura de atención de emergencia en cualquier momento en que la
necesite, en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una
ambulancia para llegar a la sala de emergencias, Aetna Better Health FIDA Plan la cubrirá.
Para obtener más información, consulte el cuadro de artículos y servicios cubiertos en el
Capítulo 4, Sección D, página 53.
Si tiene una emergencia, su administrador de atención hablará con los médicos que le estén
brindando la atención de emergencia. Estos médicos le informarán a su administrador de
atención cuando la emergencia médica haya finalizado.
Luego de que la emergencia médica haya finalizado, es posible que necesite atención de
seguimiento para garantizar su mejora. Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá la atención de
seguimiento. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, su
administrador de atención intentará hacer los arreglos necesarios para que los proveedores
de la red se ocupen de su atención tan pronto como sea posible.
¿Qué sucede si no era una emergencia médica después de todo?
A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Puede suceder que usted
consulte por atención de emergencia y que el médico le diga que, en realidad, no era una
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servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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emergencia médica. Siempre que haya sido razonable que usted considerara que su salud
corría un riesgo grave, cubriremos su atención.
Sin embargo, luego de que los médicos hayan manifestado que no fue una emergencia,
cubriremos la atención adicional solo si ocurre lo siguiente:
si visita a un proveedor de la red; o
si la atención adicional que recibe se considera “atención de urgencia” y usted sigue las
normas para recibir esta atención (consulte la próxima sección).
Atención de urgencia
¿Qué es la atención de urgencia?
La atención de urgencia es la atención que recibe por una enfermedad, lesión o afección
que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Por ejemplo, puede
tener un ataque de una afección existente y necesitar tratamiento.
Cómo recibir atención de urgencia cuando está en el área de servicios del plan
En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia únicamente en los
siguientes casos:
si recibe la atención de un proveedor de la red;
si sigue otras normas descritas en este capítulo.
Sin embargo, si no puede acceder a un proveedor de la red, cubriremos la atención de
urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
Si considera que necesita atención de urgencia, llame a su PCP. Si necesita atención de urgencia,
su PCP debe darle una cita en un plazo de 24 horas. No recurra a la sala de emergencias para
recibir atención de urgencia.
Puede llamar a su PCP durante el día o la noche. Si tiene una urgencia, su PCP o el proveedor de
guardia le indicarán qué debe hacer. Si el PCP no se encuentra en el consultorio, déjele un mensaje
a través del servicio de atención de llamadas, y el PCP se comunicará con usted.
Su PCP puede indicarle que vaya a algún centro de atención de urgencia. Puede encontrar un
centro de este tipo en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/newyork o llamando a
Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
En caso de tener preguntas de carácter médico, también puede llamar a nuestra línea de
asesoramiento de enfermería. Este número está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la
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servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. El número de teléfono es 1-855-494-9945
(TTY: 711). Seleccione la opción de la línea de asesoramiento de enfermería.
Cómo recibir atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicios
del plan
Es posible que no pueda recibir atención de proveedores de la red cuando se encuentre
fuera del área de servicios. En este caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que
reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre la atención de urgencia ni ningún otro tipo de atención que no sea
de emergencia que usted reciba fuera de los Estados Unidos.
L. ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los
servicios y artículos cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan?
Los proveedores solo deben facturar a Aetna Better Health FIDA Plan el costo total de los
servicios y artículos cubiertos. Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviársela a
Aetna Better Health FIDA Plan, puede enviárnosla para que la paguemos. No debe pagar la
factura. Pero si lo hace, Aetna Better Health FIDA Plan puede reembolsarle el monto.
Si ha pagado por servicios o artículos cubiertos, o si recibió una factura por servicios o
artículos cubiertos, consulte el Capítulo 7, Sección A, página 148 para saber qué hacer.
¿Qué debería hacer si los servicios o artículos no están cubiertos por
nuestro plan?
Aetna Better Health FIDA Plan cubre los servicios y artículos que:
son médicamente necesarios;
están detallados en el cuadro de artículos y servicios cubiertos o que el equipo
interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted (consulte el Capítulo 4,
Sección D, página 53); y
usted recibe por seguir las normas del plan.
Si recibe servicios o artículos que no están cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan,
usted debe pagar el monto total.
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servicios y artículos cubiertos
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Si desea saber si pagaremos algún servicio o artículo, tiene derecho a preguntarnos. Si
decimos que no pagaremos los servicios o artículos, tiene derecho a apelar nuestra
decisión.
En el Capítulo 9, Sección 5, página 184 explicamos qué debe hacer si desea que el plan
cubra un servicio o artículo médico. También le informa cómo apelar una decisión sobre la
cobertura. También puede llamar a Servicios al Participante para obtener más información
sobre sus derechos de apelación.
Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el plan, puede comunicarse con la ICAN
(Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del
Consumidor) para que lo ayude a apelar la decisión. La ICAN brinda información y asistencia
sin cargo. Puede llamar a la ICAN al 1-844-614-8800, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando
está en un estudio de investigación clínica?
¿Qué es un estudio de investigación clínica?
Un estudio de investigación clínica (también denominado ensayo clínico) es una forma en la
que los médicos prueban nuevos tipos de atención médica o medicamentos. Solicitan a
voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si
una nueva forma de atención médica o un nuevo tipo de medicamento funcionan y si son
seguros.
Si se ofrece como voluntario para participar en un estudio de investigación clínica, le
pagaremos los costos si Medicare aprueba el estudio. Si participa en un estudio que
Medicare no aprobó, deberá pagar los costos por participar en el estudio.
Una vez que Medicare apruebe el estudio del cual usted quiere formar parte, alguna persona
que trabaje en él se comunicará con usted. Esa persona le informará sobre el estudio y
evaluará si usted reúne los requisitos para participar. Puede participar en el estudio siempre
que cumpla con las condiciones requeridas. También debe comprender y aceptar lo que
debe hacer como parte del estudio.
Si participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, Medicare pagará
la mayoría de los servicios cubiertos que usted reciba. Mientras participe en el estudio,
puede seguir inscrito en nuestro plan. La forma en que continúe recibiendo atención no se
relaciona con el estudio.
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servicios y artículos cubiertos
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene
que obtener una aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan, de su IDT ni de su proveedor
de atención primaria. No es necesario que los proveedores que le brindan atención como
parte del estudio sean proveedores de la red.
Debe informarnos antes de participar en un estudio de investigación clínica.
Le explicamos por qué:
Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
Podemos decirle cuáles son los servicios que obtendrá de los proveedores del estudio
de investigación clínica en lugar de obtenerlos de nuestro plan.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su administrador de
atención deben comunicarse con Servicios al Participante.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga
cada cosa?
Cuando se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted
tiene cobertura para la mayoría de los artículos y servicios que reciba como parte del
estudio. Esto incluye lo siguiente:
comida y alojamiento por una internación en el hospital que Medicare pagaría incluso si
no participara en el estudio;
una cirugía u otro procedimiento médico que sea parte del estudio de investigación;
el tratamiento de cualquier efecto secundario y complicaciones resultantes de la
atención nueva.
Medicare pagará la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte
del estudio. Una vez que Medicare pague su parte del costo de estos servicios, nuestro plan
también pagará el resto de los costos.
Más información
Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación
clínica en "Medicare and Clinical Research Studies" en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). También puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando
está en una institución religiosa no médica de atención de la salud?
¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud?
Una institución religiosa no médica de atención de la salud es un centro que proporciona
atención que, normalmente, recibiría en un hospital o en un centro de enfermería
especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en
contra de sus creencias religiosas, brindaremos cobertura de atención en una institución
religiosa no médica de atención de salud. Puede elegir recibir atención médica en cualquier
momento, por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solo para los servicios para
pacientes internados de la Parte A de Medicare (servicios no médicos de atención de la
salud). Medicare solo pagará los servicios no médicos de atención de la salud provistos por
instituciones religiosas de servicios no médicos de atención de la salud.
¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud
está cubierta por nuestro plan?
Para obtener atención de una institución religiosa no médica de atención de salud, usted
debe firmar un documento legal que diga que se opone a obtener tratamiento médico que
sea "no excluido".
Un tratamiento médico “no excluido” es cualquier atención médica que es voluntaria y
no exigida por ninguna ley federal, estatal o local.
Un tratamiento médico “excluido” es cualquier atención médica que no es voluntaria y
que es exigida por la ley federal, estatal o local.
Para que nuestro plan la cubra, la atención que reciba de una institución religiosa no
dedicada a la atención de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:
El centro que provee la atención debe estar certificado por Medicare.
La cobertura de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan está limitada a aspectos no
religiosos de la atención.
Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá los servicios que reciba de la institución en su
hogar, siempre que estos estuvieran cubiertos si fueran brindados en su hogar por
agencias de atención domiciliaria no religiosas y no médicas de atención de la salud.
Si usted recibe servicios de esta institución que se proveen en un centro, se aplican las
siguientes condiciones:
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servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para
atención de paciente hospitalizado o atención en un centro de enfermería
especializada.
o Debe obtener aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT antes
de ser ingresado en el centro o su hospitalización no estará cubierta.
Para obtener más información sobre la cobertura de internaciones hospitalarias, consulte el
cuadro de beneficios en el Capítulo 4, Sección D, página 53.
O. Normas para ser propietario de equipo médico duradero
¿Tendrá su propio equipo médico duradero?
Equipo médico duradero son determinados artículos recetados por un proveedor para su uso
en el hogar. Algunos ejemplos de estos artículos son equipos de oxígeno y suministros,
sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y camas de hospital.
Siempre será dueño de algunos artículos, como las prótesis. Otros tipos de equipos médicos
duraderos serán alquilados por Aetna Better Health FIDA Plan para que usted los use.
Algunos ejemplos de artículos que deben alquilarse son sillas de ruedas, camas de hospital
y dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (continuous positive
airway pressure, CPAP).
En Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero adquieren
la propiedad luego de 13 meses. No obstante, como miembro de Aetna Better Health FIDA
Plan, usted generalmente no obtendrá la propiedad del equipo alquilado,
independientemente del tiempo que lo alquile.
En determinadas situaciones, transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico
duradero. Comuníquese con Servicios al Participante para obtener información sobre los
requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué ocurre si pierde la cobertura de Medicaid?
Si pierde la cobertura de Medicaid y abandona el programa FIDA, deberá realizar 13 pagos
seguidos según Original Medicare para ser propietario del equipo en los siguientes casos:
si no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras participaba
en nuestro plan;
si recibe los beneficios de Medicare en el programa Original Medicare.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros
servicios y artículos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Si realizó los pagos por el equipo médico duradero en Original Medicare antes de unirse a
Aetna Better Health FIDA Plan, estos pagos anteriores en Medicare tampoco se tienen en
cuenta para los 13 pagos que debería realizar después de que Medicaid finalice. Deberá
realizar otros 13 pagos seguidos según Original Medicare para ser propietario del equipo.
No existen excepciones en estos casos cuando regresa a Original Medicare. Si se une al
plan de salud de Medicare (como el plan Medicare Advantage) en lugar de Original
Medicare, debe consultar en el plan la cobertura de equipos médicos duraderos.
¿Qué sucede si cambia su plan FIDA o se retira de FIDA y se une al plan
MLTC?
Si se une a otro plan FIDA o a un plan de atención administrada a largo plazo (Managed
Long-Term Care, MLTC), su administrador de atención de su nuevo plan trabajará con usted
para garantizar que continúe teniendo acceso al equipo médico duradero que recibe a través
de Aetna Better Health FIDA Plan.
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Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Índice
A. Información sobre los artículos y servicios cubiertos ................................................................ 50
B. Aetna Better Health FIDA Plan no permite que los proveedores le cobren por los artículos
y servicios cubiertos .................................................................................................................... 50
C. Acerca del cuadro de artículos y servicios cubiertos................................................................. 50
D. Cuadro de artículos y servicios cubiertos ................................................................................. 52
E. Beneficios que no cubren Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare ni Medicaid ..................... 116
F. Beneficios que están cubiertos por fuera de Aetna Better Health FIDA Plan ........................... 118
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A. Información sobre los artículos y servicios cubiertos
Este capítulo describe los artículos y servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan.
También ofrece información sobre los servicios que no están cubiertos. La información sobre
los beneficios para medicamentos se encuentra en el Capítulo 5, Sección A, página 125.
Este capítulo también explica las limitaciones de algunos servicios.
Debido a que usted es participante de FIDA, no paga nada por los artículos y servicios
cubiertos siempre y cuando siga las normas de Aetna Better Health FIDA Plan. Consulte el
Capítulo 3, Sección B, página 31 si desea obtener información sobre las normas del plan.
Si necesita ayuda para entender qué servicios están cubiertos, llame al administrador de
atención o a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).
B. Aetna Better Health FIDA Plan no permite que los proveedores le
cobren por los artículos y servicios cubiertos
No permitimos que los proveedores de Aetna Better Health FIDA Plan le cobren por los
artículos y servicios cubiertos. Le pagamos a nuestros proveedores directamente; usted no
debe pagar ningún cargo. Esto es así incluso aunque le paguemos al proveedor menos que
lo que este cobra por un servicio.
No debería recibir nunca una factura de un proveedor. En caso de que reciba una,
consulte el Capítulo 7, Sección A, página 148.
C. Acerca del cuadro de artículos y servicios cubiertos
Este cuadro de artículos y servicios cubiertos indica los artículos y servicios que paga Aetna
Better Health FIDA Plan. Enumera los artículos y servicios en orden alfabético y explica los
artículos y servicios cubiertos.
Pagaremos los artículos y servicios que se describen en el cuadro de artículos y
servicios cubiertos solo cuando se cumplan las siguientes normas. Usted no deberá
pagar nada por los artículos y servicios que se describen en el cuadro de artículos y
servicios cubiertos siempre y cuando cumpla los requisitos de cobertura que se
detallan a continuación.
Los artículos y servicios cubiertos de Medicare y Medicaid deben proporcionarse de
acuerdo con las normas que establecen Medicare y Medicaid.
Los artículos y servicios (incluidos atención médica, servicios, suministros, equipos y
medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Esto significa que usted debe
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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necesitar los artículos y servicios para la prevención, el diagnóstico, la corrección o la
cura de afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro su vida,
causan una enfermedad o una dolencia, interfieren en su capacidad para realizar
actividades con normalidad o pueden provocar una discapacidad.
Usted debe recibir atención de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un
proveedor que trabaja con Aetna Better Health FIDA Plan. En la mayoría de los
casos, Aetna Better Health FIDA Plan no pagará la atención que usted reciba de un
proveedor fuera de la red a menos que cuente con la aprobación de su equipo
interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o de Aetna Better Health FIDA Plan.
Encontrará más información sobre cómo usar los proveedores de la red y los
proveedores fuera de la red en el Capítulo 3, Sección E, página 35.
Usted tiene un IDT que organizará y administrará su atención. Para obtener más
información sobre su IDT, consulte el Capítulo 3, Sección C, página 33.
La mayoría de los artículos y servicios detallados en el cuadro de artículos y servicios
cubiertos se cubren solo si su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un proveedor
autorizado los aprueba. Esto se denomina autorización previa. El cuadro de artículos
y servicios cubiertos explica los casos en los que no se requiere autorización previa
para un artículo o un servicio.
Aetna Better Health FIDA Plan cubre todos los servicios preventivos. Verá esta manzana
junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
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D. Cuadro de artículos y servicios cubiertos
Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Aetna Better Health FIDA Plan pagará un único ultrasonido
de detección para las personas en riesgo. Una persona
está en riesgo si tiene antecedentes familiares de
aneurismas aórticos abdominales o si es un hombre de
entre 65 y 75 años y ha fumado al menos 100 cigarrillos
durante su vida.
Para esta prueba de detección, debe pedir una receta
médica durante la visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”.
$0
Acupuntura
Aetna Better Health FIDA Plan pagará 6 tratamientos por
año.
Este servicio requiere autorización previa.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de salud diurna para adultos
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la atención de salud
diurna para adultos a los participantes que tengan un
deterioro funcional, no estén confinados en su hogar y
necesiten ciertos artículos o servicios para prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o atención paliativa.
La atención de salud diurna para adultos incluye los
siguientes servicios:
médico;
enfermería;
alimentación y nutrición;
servicios sociales;
terapia de rehabilitación;
actividades recreativas que formen parte de un programa
planificado de diversas actividades significativas;
dental;
servicios farmacéuticos;
otros servicios auxiliares.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de salud diurna para adultos con sida
Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de atención
de salud diurna para adultos con sida (AIDS Adult Day Health
Care Programs, ADHCP) a los participantes que tengan VIH.
El ADHCP incluye los siguientes servicios:
asesoramiento y educación individual y grupal a través
de un programa estructurado;
atención de enfermería (incluidos servicios de prioridad y
evaluación de síntomas nuevos);
apoyo para cumplir con la toma de medicamentos;
servicios nutricionales (incluidos desayuno o almuerzo);
servicios de rehabilitación;
servicios por abuso de sustancias;
servicios de salud mental;
servicios de reducción de riesgo del VIH.
$0
Prueba de detección y asesoramiento por abuso
del alcohol
El plan pagará una prueba de detección de abuso del
alcohol a los adultos que abusen del alcohol pero que no
sean dependientes de él. Esto incluye a las mujeres
embarazadas.
Si se confirma su abuso del alcohol, puede obtener hasta
cuatro breves sesiones de asesoramiento personal por año
(si es competente y presta atención durante la sesión)
provistas por un proveedor de atención primaria calificado
o un profesional en un centro de atención primaria.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios
de ambulancia terrestre y aérea de ala fija y rotatoria. La
ambulancia lo llevará al lugar más cercano donde puedan
brindarle atención.
Su afección debe ser lo suficientemente grave, de manera
que utilizar otros medios de transporte a un centro de
atención podría poner en riesgo su vida o su salud. Los
servicios de ambulancia para otros casos deben contar con
la aprobación de su IDT o de Aetna Better Health FIDA
Plan.
En casos que no son emergencias, su IDT o Aetna Better
Health FIDA Plan pueden autorizar el uso de una
ambulancia. Su afección debe ser lo suficientemente
grave, de manera que utilizar otros medios de transporte a
un centro de atención podría poner en riesgo su vida o su
salud.
$0
Servicios en centros de cirugía ambulatoria
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los procedimientos
quirúrgicos cubiertos que se realicen en centros de cirugía
ambulatoria.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Visita anual de bienestar/Examen físico de rutina
Si tiene Medicare Parte B desde hace más de 12 meses,
puede recibir un control anual de bienestar. El objetivo de
este control es crear o actualizar un plan de prevención
según su estado de salud actual y sus factores de riesgo.
Aetna Better Health FIDA Plan lo pagará una vez cada
12 meses.
Nota: No puede recibir el primer control anual dentro
de los 12 meses posteriores a su visita preventiva
“Bienvenido a Medicare”. Los controles anuales estarán
cubiertos una vez que haya tenido la Parte B durante
12 meses. No es necesario haber realizado una visita
“Bienvenido a Medicare” primero.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Tratamiento asertivo en la comunidad (Assertive
Community Treatment, ACT)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de ACT. El
ACT es un enfoque basado en equipos móviles que ofrecen
tratamiento, rehabilitación, administración de casos y
servicios de apoyo integrales y flexibles a las personas en su
entorno de vida natural.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Programa de Residencia Asistida
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios del Programa
de Residencia Asistida que se proporcionen en una
residencia para adultos o en una vivienda con prestaciones.
Los servicios incluyen los siguientes:
atención personal;
cuidado del hogar;
supervisión;
atención médica domiciliaria;
servicio personal de respuesta ante emergencias;
enfermería;
fisioterapia y terapia ocupacional y del habla;
suministros y equipos médicos;
atención de salud diurna para adultos;
una amplia variedad de servicios de atención médica
domiciliaria;
servicios de administración de casos proporcionados por
enfermeros profesionales registrados.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Tecnología de asistencia
Aetna Better Health FIDA Plan pagará las adaptaciones
físicas en la residencia privada del participante o de la familia
del participante. Las adaptaciones deben ser necesarias para
garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del participante
o para permitirle a este moverse con mayor independencia en
el hogar.
Entre las adaptaciones cubiertas, se incluyen las siguientes:
instalación de rampas y barras de agarre;
ensanchamiento de puertas;
modificación de baños;
instalación de sistemas eléctricos y tuberías
especializados.
$0
Examen de densitometría ósea
Aetna Better Health FIDA Plan pagará ciertos
procedimientos a los participantes que reúnan los
requisitos (generalmente, las personas con riesgo de
perder masa ósea o de tener osteoporosis). Estos
procedimientos permiten identificar la masa ósea, detectar
la pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios una
vez cada 24 meses o con una frecuencia mayor en caso
de que sean médicamente necesarios. Aetna Better Health
FIDA Plan también pagará los servicios de un médico para
que vea y analice los resultados.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Prueba de detección de cáncer de mamas (mamografías)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
Una mamografía inicial entre las edades
de 35 y 39 años.
Una mamografía de detección cada 12 meses
para las mujeres de 40 años o más.
Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de
rehabilitación cardíaca como ejercicio, educación y
asesoramiento. Los participantes deben reunir ciertas
condiciones y contar con una receta de un proveedor.
Aetna Better Health FIDA Plan también cubre programas
de rehabilitación cardíaca intensivos, que son más
intensos que los programas tradicionales.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Visita de reducción de riesgo de enfermedades
cardiovasculares (terapia para enfermedades cardíacas)
Aetna Better Health FIDA Plan paga una visita por año con
su proveedor de atención primaria (Primary care
Provider,PCP) para ayudarlo a disminuir el riesgo de sufrir
enfermedades cardíacas. Durante esta visita, es posible
que el médico:
converse con usted sobre el uso de aspirina;
controle su presión sanguínea; o
le dé consejos para asegurarse de que se alimente
correctamente.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Exámenes y pruebas de detección de enfermedades
cardiovasculares (cardíacas)
Aetna Better Health FIDA Plan paga análisis de sangre
para detectar enfermedades cardiovasculares una vez
cada cinco años (60 meses). Estos análisis de sangre
también permiten detectar anomalías producto del riesgo
elevado de sufrir una enfermedad cardíaca.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Administración de la atención (coordinación de
servicios)
La administración de la atención es una intervención
diseñada de forma individual que ayuda al participante a
obtener los servicios que necesita. Estas intervenciones de
administración de la atención están diseñadas para
garantizar la salud y el bienestar del participante y aumentar
su independencia y calidad de vida.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello
uterino
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
Para todas las mujeres: pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos una vez cada 24 meses.
Para las mujeres con un riesgo elevado de tener cáncer
de cuello uterino: una prueba de Papanicolaou y un
examen pélvico cada 12 meses.
Para las mujeres que recibieron un resultado anormal de
la prueba de Papanicolaou y están en edad fértil: una
prueba de Papanicolaou y un examen pélvico cada
12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Quimioterapia
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de
quimioterapia a los pacientes con cáncer. La quimioterapia
estará cubierta si se la recibe en una unidad ambulatoria o
de internación de un hospital, en el consultorio de un
proveedor o en una clínica independiente.
$0
Servicios de quiropráctica
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
ajustes de la columna vertebral para corregir
la alineación.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Prueba de detección de cáncer de colon
Aetna Better Health FIDA Plan pagará lo siguiente:
Enema de bario
» Se cubre una vez cada 48 meses si tiene 50 años o
más y una vez cada 24 meses si tiene un riesgo
elevado de tener cáncer de colon cuando se usa esta
prueba en lugar de una sigmoidoscopia flexible o una
colonoscopia.
Colonoscopia
» Se cubre una vez cada 24 meses si tiene un riesgo
elevado de tener cáncer de colon. Si no tiene un
riesgo elevado de tener cáncer de colon, Medicare
cubre esta prueba una vez cada 120 meses, o
48 meses después de haberse realizado una
sigmoidoscopia flexible.
Pruebas de sangre oculta en materia fecal
» Se cubren una vez cada 12 meses si tiene 50 años
o más.
Sigmoidoscopia flexible
» Se cubren una vez cada 48 meses para la mayoría de
las personas de 50 años o más. Si no tiene un riesgo
elevado, Medicare cubre esta prueba 120 meses
después de haberse realizado una colonoscopia
de detección.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Asesoramiento para la integración comunitaria
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el asesoramiento para
la integración comunitaria. Este es un servicio de
asesoramiento que se ofrece a los participantes que han
sufrido una alteración de sus habilidades y capacidades y
deben revisar sus expectativas a largo plazo o enfrentarse a
cambios de roles respecto de sus seres queridos.
Se ofrece principalmente en el consultorio del proveedor o en
el hogar del participante. Por lo general, se basa en sesiones
individuales. No obstante, en algunos casos es más
apropiado ofrecer el servicio al participante a través del
asesoramiento familiar o grupal.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios comunitarios de transición
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios comunitarios
de transición (Community Transitional Services, CTS). Estos
servicios están orientados a ayudar al participante a
adaptarse a la vida en la comunidad después de haber
estado en un centro de enfermería.
Los CTS incluyen lo siguiente:
el costo del traslado de muebles y otros bienes;
el costo de ciertos artículos esenciales, como ropa de
cama y platos;
depósitos de seguridad, incluidos los honorarios del
agente inmobiliario para alquilar un apartamento o
una casa;
el costo de mobiliario esencial;
tarifas o depósitos para la instalación de servicios (por
ejemplo, teléfono, electricidad o calefacción);
el costo de medidas de salud y seguridad, como la
eliminación de plagas, el control de alérgenos o una
limpieza única antes de mudarse.
Los CTS no pueden usarse para comprar artículos de
entretenimiento o recreación, tales como televisores,
grabadores de video y reproductores de DVD o sistemas
de música.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de asistencia personal orientados al
consumidor (Consumer Directed Personal Assistance
Services, CDPAS):
Aetna Better Health FIDA Plan pagará estos servicios a las
personas con una enfermedad crónica o una discapacidad
física para quienes sea médicamente necesario recibir ayuda
con las actividades de la vida diaria (Activities of Daily Living,
ADL) o recibir servicios de enfermería especializada. Los
servicios pueden incluir cualquiera de los que proporcione un
ayudante de cuidado personal (asistente en el hogar), un
ayudante domiciliario o un enfermero.
Los participantes que quieran recibir CDPAS tendrán
flexibilidad y libertad para elegir a sus cuidadores. El
participante o la persona que actúe en su nombre (como el
padre/la madre de un niño con una discapacidad o una
enfermedad crónica) es responsable de elegir, contratar,
capacitar, supervisar y, si es necesario, despedir a los
cuidadores que proporcionan los CDPAS.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Tratamiento diurno continuo
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el tratamiento diurno
continuo. Este servicio ayuda a los participantes a mantener
o mejorar su funcionamiento o sus habilidades actuales, vivir
en la comunidad y desarrollar su autoconocimiento y su
autoestima.
Los servicios incluyen los siguientes:
evaluación y planificación del tratamiento;
planificación del alta;
terapia de medicamentos;
educación sobre los medicamentos;
administración de casos;
examen de salud y remisión;
preparación para la rehabilitación;
determinación de la preparación para la rehabilitación
psiquiátrica y remisión;
control de síntomas.
$0
Tratamiento diurno
Aetna Better Health FIDA Plan pagará seis (6) meses de
tratamiento diurno. El tratamiento diurno es una combinación
de procedimientos de diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que incluyen los servicios del programa de
tratamiento de la clínica, capacitación social, capacitación de
tareas y habilidades, y actividades de socialización.
$0
Desfibrilador (automático implantable)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará desfibriladores para
ciertas personas a quienes se les haya diagnosticado
insuficiencia cardíaca según el lugar donde se realice la
cirugía (centro de internación hospitalaria o centro
ambulatorio).
$0
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios dentales
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios dentales:
exámenes orales una vez cada seis meses;
limpiezas una vez cada seis meses;
radiografías dentales una vez cada seis meses;
servicios de diagnóstico;
servicios restaurativos;
endodoncia, periodoncia y extracciones;
prótesis dentales y dispositivos ortopédicos necesarios
para tratar una afección grave, incluidas aquellas que
afectan la capacidad del participante para conseguir un
empleo;
otras cirugías orales;
emergencias dentales;
otros tipos de atención dental necesaria.
Los exámenes orales y las limpiezas requieren la autorización
previa del plan o de su IDT. Las radiografías y otros servicios
dentales deben contar con la autorización de su dentista. Sin
embargo, los servicios dentales que se proporcionen a través
de las clínicas que se describen en el Artículo 28 y que están
operadas por centros dentales académicos no requieren
autorización previa.
$0
Prueba de detección de depresión
Aetna Better Health FIDA Plan pagará una prueba de
detección de depresión por año. La prueba debe realizarse
en un centro de atención primaria que pueda brindar un
tratamiento de seguimiento y recomendaciones para llevar
a cabo otros tratamientos.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Prueba de detección de diabetes
Aetna Better Health FIDA Plan pagará esta prueba (que
incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene cualquiera
de los siguientes factores de riesgo:
presión arterial alta (hipertensión);
antecedentes de niveles anormales de colesterol y
triglicéridos (dislipidemia);
obesidad;
antecedentes de niveles elevados de azúcar (glucosa)
en sangre.
Es posible que se cubran las pruebas en otros casos; por
ejemplo, si tiene sobrepeso y antecedentes familiares de
diabetes.
Según los resultados de las pruebas, es posible que reúna
los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de
detección de diabetes cada 12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol
de la diabetes
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios a todas las personas que tengan diabetes
(independientemente de que usen insulina o no).
Suministros para controlar la glucosa en sangre, entre los
que se incluyen los siguientes:
» un medidor de glucosa en sangre;
» tiras reactivas para medir la glucosa en sangre;
» lancetas y dispositivos de lancetas;
» soluciones de control de la glucosa para verificar la
precisión de las tiras reactivas y los medidores.
Para las personas que tengan diabetes y un caso grave
de enfermedad de pie diabético, Aetna Better Health
FIDA Plan pagará lo siguiente:
» un par de zapatos terapéuticos moldeados a medida
(incluidas las plantillas) y dos pares de plantillas
adicionales por año calendario; o
» un par de zapatos con prótesis y tres pares de
plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no
personalizadas que se entregan con los zapatos).
Aetna Better Health FIDA Plan también pagará el ajuste
de los zapatos terapéuticos moldeados a medida o los
zapatos con prótesis.
En algunos casos, Aetna Better Health FIDA Plan pagará
la capacitación para ayudar a controlar la diabetes.
$0
Pruebas de diagnóstico
Consulte la sección “Pruebas de diagnóstico y servicios y
suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios” en este
cuadro.
$0
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Para obtener una definición de “equipo médico duradero”,
consulte el Capítulo 12, página 241 de este manual).
El equipo médico duradero incluye los siguientes artículos,
entre otros:
sillas de ruedas; equipos de oxígeno;
muletas; bombas de infusión
intravenosa (IV);
camas hospitalarias; andadores;
nebulizadores.
Pagaremos todos los equipos médicos duraderos
médicamente necesarios que generalmente pagarían
Medicare y Medicaid. Si el proveedor de su área no cuenta
con una marca o un fabricante específico, puede solicitar
que haga un pedido especial para usted.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de emergencia
Los servicios de atención de emergencia son aquellos que:
son proporcionados por un proveedor capacitado para
brindar servicios de emergencia; y
son necesarios para tratar una emergencia de salud
médica o conductual.
Una emergencia de salud médica o conductual es una
afección que produce síntomas graves, un dolor intenso o
una lesión grave. La afección es tan grave que, si no se
recibe atención médica inmediata, cualquier persona con
un conocimiento promedio de salud y medicina podría
esperar que la afección:
ponga en grave peligro la salud de la persona (o, si se
trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer y la
de su hijo por nacer) o, en caso de una afección
conductual, la salud de la persona o de los demás;
provoque un deterioro grave de las funciones corporales;
provoque disfunciones graves en cualquier órgano o
parte del cuerpo;
provoque una deformación grave en la persona;
provoque el trabajo de parto (si se trata de una mujer
embarazada) en situaciones en las que:
» no hay suficiente tiempo para trasladar a la
participante a otro hospital de forma segura antes del
parto, o
» el traslado puede poner en peligro la salud o la
seguridad de la participante o del hijo por nacer.
Las emergencias de salud médicas o conductuales solo
están cubiertas dentro de los Estados Unidos y sus
territorios.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Si recibe atención
de emergencia en
un hospital fuera de
la red y necesita
atención de
internación después
de que la
emergencia se
estabilizó, debe
dirigirse a un
hospital de la red
para que su
atención siga
estando cubierta.
Puede permanecer
en el hospital fuera
de la red para recibir
atención de
internación solo si
Aetna Better Health
FIDA Plan lo
aprueba.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Modificaciones del entorno y dispositivos de adaptación
Aetna Better Health FIDA Plan pagará las adaptaciones
físicas internas y externas en el hogar que sean necesarias
para garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del
participante.
Entre las modificaciones en el entorno, pueden incluirse
las siguientes:
instalación de rampas y barras de agarre;
ensanchamiento de puertas;
modificación de baños;
instalación de sistemas eléctricos y tuberías
especializados para el equipo médico necesario;
cualquier otra modificación necesaria para garantizar la
salud, el bienestar o la seguridad del participante.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de planificación familiar
Por ley, puede elegir a cualquier proveedor para recibir
ciertos servicios de planificación familiar. Es decir,
cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio
de planificación familiar.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
examen y tratamiento médico para la planificación
familiar;
pruebas de laboratorio y de diagnóstico para la
planificación familiar;
métodos de planificación familiar (píldoras
anticonceptivas, parches, anillos, DIU, inyecciones,
implantes);
suministros con receta para la planificación familiar
(preservativos, esponjas, espumas, láminas, diafragmas,
capuchones, anticonceptivos de emergencia, pruebas de
embarazo);
asesoramiento, diagnóstico de infertilidad y servicios
relacionados;
asesoramiento y pruebas de detección de infecciones de
transmisión sexual (Sexually Transmitted Infection, STI),
sida y otras afecciones relacionadas con el VIH;
tratamiento de infecciones de transmisión sexual (STI);
Esterilización voluntaria (debe tener 21 años o más y
firmar un formulario federal de consentimiento de
esterilización; la cirugía debe efectuarse al menos
30 días, y no más de 180 días, después de haber firmado
el formulario);
aborto.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de centros de maternidad independientes
Aetna Better Health FIDA Plan pagará todos los servicios
que se proporcionen en centros de maternidad
independientes.
$0
Programas de educación sobre salud y bienestar
Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de
educación sobre salud y bienestar que incluyen lo siguiente
a los participantes y a sus cuidadores:
clases, grupos de apoyo y talleres;
materiales y recursos educativos;
comunicaciones a través de sitios web, correo electrónico
o aplicaciones móviles.
Estos servicios abarcan temas entre los que se incluyen
los siguientes, entre otros: prevención de ataques
cardíacos y accidentes cerebrovasculares, asma, cómo
vivir con afecciones crónicas, cuidado de la espalda,
control del estrés, alimentación saludable y control del
peso, higiene oral y osteoporosis.
Este beneficio también incluye recordatorios de atención
preventiva anual y recursos para cuidadores.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios para la audición
Aetna Better Health FIDA Plan paga las pruebas de
audición y equilibrio que realice su proveedor. Estas
pruebas permiten determinar si necesita tratamiento
médico. Si las indica un médico, un audiólogo u otro
proveedor calificado, se cubren como atención
ambulatoria.
Los servicios y productos de audición se cubren cuando
son médicamente necesarios para tratar una discapacidad
ocasionada por la pérdida o el deterioro de la audición.
Los servicios incluyen los siguientes:
la selección, la colocación y el suministro de audífonos;
controles de los audífonos luego del suministro;
evaluaciones de conformidad y reparaciones de
audífonos;
servicios de audiología, incluidos los exámenes y las
pruebas;
evaluaciones y recetas de audífonos;
productos para la audición, incluidos los audífonos, los
moldes auditivos, los ajustes especiales y las piezas de
repuesto cuando se cuenta con la autorización de un
audiólogo.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Prueba de detección del VIH
Aetna Better Health FIDA Plan paga un examen de
detección del VIH cada 12 meses a las personas que:
soliciten una prueba de detección del VIH; o
tengan un riesgo mayor de contraer una infección
por VIH.
Para las mujeres embarazadas, Aetna Better Health FIDA
Plan paga hasta tres pruebas de detección de VIH durante
el embarazo.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Servicios de apoyo comunitario y domiciliario (Home and
Community Support Services, HCSS)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará HCSS a los siguientes
participantes:
aquellos que requieran asistencia con tareas para el
cuidado personal; y
aquellos cuya salud y bienestar en la comunidad estén
en riesgo debido a que es necesario supervisar al
participante cuando no se están realizando tareas de
cuidado personal.
$0
Comidas a domicilio o en ámbitos grupales
Aetna Better Health FIDA Plan pagará comidas a domicilio y
en ámbitos grupales. Este es un servicio diseñado de forma
individual que ofrece comidas a participantes que no pueden
prepararlas ni obtener comidas nutritivas y adecuadas por
sus propios medios, o en casos en los que proporcionar
dichas comidas reduce la necesidad de preparar comidas
adecuadas más costosas en el hogar. Este beneficio incluye
tres comidas por día durante 52 semanas al año.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de atención médica domiciliaria
Para que usted pueda recibir servicios de atención médica
domiciliaria, un proveedor debe indicar que los necesita, y
los servicios deben proporcionarse a través de una
agencia de atención médica domiciliaria.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios (y puede pagar otros servicios que no se incluyen
en esta lista):
Terapia física, ocupacional y del habla
Servicios médicos sociales
Suministros y equipos médicos
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Infusión en el domicilio
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la administración de
medicamentos y suministros de infusión en el domicilio.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de mantenimiento del hogar
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de
mantenimiento del hogar. Entre los servicios de
mantenimiento del hogar, se incluyen los quehaceres y
servicios domésticos necesarios para mantener la sanidad, la
seguridad y el funcionamiento del hogar de una persona. Se
proporcionan dos tipos de servicios de quehaceres
domésticos.
Quehaceres domésticos sencillos: limpieza o lavado de
ventanas, paredes y techos; remoción de nieve o tareas
de jardinería; fijación de alfombras o azulejos; y limpieza
de azulejos en baños o cocinas. Los servicios de
quehaceres domésticos sencillos se proporcionan
cuando son necesarios.
Quehaceres domésticos complejos: son servicios o
tareas de limpieza intensivos que se realizan solo por
única vez, excepto en situaciones extraordinarias. Entre
los quehaceres domésticos complejos pueden incluirse,
entre otros, tareas como el raspado o la limpieza de
pisos.
$0
Visitas a domicilio de personal médico
Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá las visitas a domicilio
que realice el personal médico para ofrecer diagnósticos,
tratamientos y controles de bienestar. El objetivo de estas
visitas a domicilio es preservar la capacidad funcional del
participante para permanecer en la comunidad. Los controles
de bienestar incluyen la prevención de enfermedades, la
educación sobre la salud y la identificación de riesgos de
salud que pueden reducirse.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Vacunas
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
vacuna contra la neumonía;
vacunas contra la gripe una vez al año, en otoño o
invierno;
vacuna contra la hepatitis B, si tiene un riesgo elevado o
intermedio de tener hepatitis B;
otras vacunas, si es una persona en riesgo y si estas
cumplen con las normas de cobertura de Medicare
Parte B.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará otras vacunas que
cumplan con las normas de cobertura de Medicare Parte
D. Consulte el Capítulo 6, Sección D, página 146 para
obtener más información.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Capacitación y habilidades para una vida independiente
Los servicios de capacitación y desarrollo de habilidades para
una vida independiente (Independent Living Skills Training
and Development, ILST) están diseñados de manera
individual para mejorar o mantener la capacidad del
participante para vivir en la comunidad de la forma más
independiente posible. Estos servicios pueden proporcionarse
en la residencia del participante y en la comunidad.
Entre los servicios, pueden incluirse la evaluación, la
capacitación, la supervisión o la asistencia en relación con lo
siguiente:
cuidado personal;
administración de medicamentos;
realización de tareas;
habilidades comunicativas;
habilidades interpersonales;
socialización;
habilidades sensoriales o motoras;
movilidad;
habilidades para el transporte comunitario;
reducción o eliminación de conductas inadecuadas;
habilidades de resolución de problemas;
manejo del dinero;
habilidades prevocacionales;
capacidad para mantener un hogar.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Cuidado intensivo en un hospital, incluidos los servicios
de rehabilitación y los servicios por abuso de sustancias
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios (y puede pagar otros servicios que no se incluyen
en esta lista):
habitación semiprivada (o habitación privada si fuera
médicamente necesario);
comidas, incluidas dietas especiales;
servicios de enfermería regulares;
costos de las unidades de atención especial, como las
unidades de cuidados intensivos o coronarios;
fármacos y medicamentos;
pruebas de laboratorio;
radiografías y otros servicios radiológicos;
suministros médicos y quirúrgicos necesarios;
aparatos, como sillas de ruedas;
servicios de quirófano y sala de recuperación;
fisioterapia y terapia ocupacional y del habla;
servicios por abuso de sustancias para pacientes
internados;
sangre, incluidos el almacenamiento y la administración;
servicios de médicos;
en ciertos casos, se cubren los siguientes tipos de
trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón y páncreas, de
corazón, de hígado, de pulmón, de corazón y pulmón, de
médula ósea, de células madre y de intestino y vísceras
múltiples.
La descripción de este beneficio continúa en la página siguiente
$0
Para continuar
recibiendo atención
de internación en un
hospital fuera de la
red después de que
se controló la
emergencia, debe
contar con la
aprobación de Aetna
Better Health FIDA
Plan.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Cuidado intensivo en un hospital, incluidos los servicios
de rehabilitación y los servicios por abuso de sustancias
(continuación)
Si necesita un trasplante, un centro de trasplante aprobado
por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es
candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes
pueden ser locales o pueden estar fuera del área de servicios
de nuestro plan. Si el proveedor de trasplantes local está
dispuesto a aceptar la tarifa de Medicare, usted puede elegir
si quiere obtener su servicio de trasplante localmente o en un
lugar lejano, fuera del área de servicios. Si Aetna Better
Health FIDA Plan ofrece servicios de trasplante en un lugar
lejano que está fuera del área de servicios y usted decide que
el trasplante se realice allí, organizaremos o pagaremos los
costos de alojamiento y transporte para usted y un
acompañante.
Atención de la salud mental para pacientes internados
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de
atención de la salud mental que requieran una internación en
un hospital, incluidos los días adicionales a los 190 días como
máximo de por vida que paga Medicare.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de hospitalización cubiertos durante una
internación no cubierta
Si la internación no es razonable ni necesaria, Aetna Better
Health FIDA Plan no la pagará.
Sin embargo, en algunos casos, Aetna Better Health FIDA
Plan pagará los servicios que usted recibirá mientras esté
en el hospital o en un centro de enfermería especializada
(Skilled Nursing Facility, SNF). Aetna Better Health FIDA
Plan pagará los siguientes servicios (y puede pagar otros
servicios que no se incluyen en esta lista):
servicios al proveedor;
pruebas de diagnóstico, como análisis de laboratorio;
radiografías, terapias con isótopos y radioterapia,
incluidos los servicios del técnico y los materiales que
utilice;
vendajes quirúrgicos;
férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir
fracturas y dislocaciones;
aparatos protésicos y ortopédicos (que no sean
dentales), incluidas las sustituciones y las reparaciones.
Estos son dispositivos que:
» reemplazan total o parcialmente un órgano interno del
cuerpo (incluido el tejido circundante); o
» reemplazan total o parcialmente la función de un
órgano interno del cuerpo que no funciona o tiene una
disfunción;
férulas para brazos y piernas, corsés, collarines,
bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales; incluidas
las modificaciones, reparaciones y sustituciones que se
necesiten en caso de rotura, desgaste o pérdida del
elemento o de un cambio en la afección del participante;
terapia física, ocupacional y del habla.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Programas de tratamiento para la rehabilitación
psiquiátrica intensiva
Durante un período limitado, Aetna Better Health FIDA Plan
pagará la rehabilitación psiquiátrica activa diseñada para
lograr lo siguiente:
ayudar al participante a establecer y lograr metas
acordadas mutuamente en los entornos social, de vida,
de aprendizaje y de trabajo;
intervenir mediante tecnologías de rehabilitación
psiquiátrica para ayudar al participante a superar
discapacidades funcionales.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios y suministros para las enfermedades renales,
incluidos los servicios para enfermedad renal en etapa
terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
servicios de educación sobre la enfermedad renal para
enseñar el cuidado de los riñones y ayudar a los
participantes a tomar buenas decisiones sobre su
cuidado (debe tener enfermedad renal crónica en etapa
IV y contar con la autorización de su IDT o de Aetna
Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan
cubrirá hasta seis sesiones de servicios de educación
sobre la enfermedad renal de por vida);
tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios,
incluidos tratamientos de diálisis cuando se encuentre
temporalmente fuera del área de servicios, como se
explica en el Capítulo 3, Section F, página 38;
tratamientos de diálisis para pacientes internados (si se
lo admite como paciente internado en un hospital para
atención especial);
entrenamiento de autodiálisis, incluido el entrenamiento
para usted y para cualquier persona que lo ayude con
sus tratamientos de diálisis en el hogar;
equipos y suministros para la diálisis en el hogar;
determinados servicios de apoyo en el hogar, como
visitas necesarias de trabajadores capacitados en diálisis
para verificar la diálisis en el hogar, ayudar en
emergencias y controlar el equipo para diálisis y el
suministro de agua.
Determinados medicamentos para la diálisis tienen la
cobertura del beneficio de medicamentos de Medicare
Parte B. Para obtener más información, consulte
“Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare” a
continuación.
Los servicios de educación sobre la enfermedad renal no
requieren autorización previa.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Terapia nutricional médica
Este beneficio es para participantes con diabetes o con
enfermedad renal que no se realicen diálisis. Si lo indica su
proveedor, este beneficio también puede usarse después
de un trasplante de riñón.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará tres horas de
servicios de asesoramiento individual durante el primer año
en el que reciba servicios de terapia nutricional médica con
cobertura de Medicare. (Esto incluye Aetna Better Health
FIDA Plan, un plan Medicare Advantage o Medicare).
Después de este período, pagaremos dos horas de
servicios de asesoramiento individual por año. Si su
afección, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que
reciba más horas de tratamiento si lo solicita un proveedor
y lo aprueba su IDT o Aetna Better Health FIDA Plan. Un
proveedor deberá recetar estos servicios y renovar la
solicitud al IDT o a Aetna Better Health FIDA Plan cada
año en caso de que usted necesite este tratamiento
durante el próximo año calendario.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Servicios médicos sociales
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios médicos
sociales, incluida la evaluación de los factores sociales y
ambientales relacionados con la enfermedad y la necesidad
de atención del participante.
Los servicios incluyen los siguientes:
visitas domiciliarias para el individuo, su familia o ambos;
visitas para preparar al participante para su transición a
la vida en la comunidad;
asesoramiento para el paciente y su familia, incluidos el
asesoramiento personal, financiero y de otros tipos.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Medicamentos recetados de Medicare Parte B
Estos medicamentos están cubiertos a través de Medicare Parte B. Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes medicamentos:
medicamentos que, por lo general, no pueden autoadministrarse y que se inyectan o infunden mientras recibe los servicios de un proveedor, en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de cirugía ambulatoria;
medicamentos que reciba al usar equipo médico duradero (como nebulizadores) autorizado por su IDT o por Aetna Better Health FIDA Plan;
factores de coagulación que se autoadministran con inyecciones si tiene hemofilia;
medicamentos inmunodepresores, si se inscribió en Medicare Parte A en el momento del trasplante del órgano;
medicamentos inyectables para la osteoporosis. Estos medicamentos se pagan si usted está confinado en su hogar, tiene una fractura ósea que el médico certifica que se relaciona con osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento;
antígenos;
ciertos medicamentos orales anticancerígenos y antináuseas;
ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar, como la heparina, el antídoto para la heparina (cuando sea médicamente necesario), los anestésicos tópicos y los agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Procrit);
inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de las enfermedades de deficiencia inmunológica primaria.
La información sobre los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios se encuentra en el Capítulo 5, Sección A, página 124. Allí se explican las normas que debe seguir para recibir la cobertura de las recetas.
En el Capítulo 6, Sección C, página 144 encontrará
información adicional sobre la cobertura de
medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de administración de la terapia con
medicamentos (Medication Therapy Management, MTM)
Aetna Better Health FIDA Plan ofrece servicios de
administración de la terapia con medicamentos (MMT) a los
participantes que tomen medicamentos para diferentes
afecciones médicas. Los programas de MMT ayudan a los
participantes y a sus proveedores a asegurarse de que los
medicamentos que toma el participante funcionen y mejoren
su salud.
En el Capítulo 5, Sección G, página 138 encontrará
información adicional sobre los programas de MMT.
$0
Tratamiento móvil de salud mental
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el tratamiento móvil
de salud mental, que incluye sesiones de terapia individual
a domicilio. Este servicio está disponible para los
participantes que tengan una afección médica o una
discapacidad que dificulte su traslado a un consultorio para
participar en las sesiones de terapia ambulatoria comunes.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Asistencia para mudanza
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de asistencia
para mudanza. Estos son servicios diseñados de forma
individual para trasladar las pertenencias y el mobiliario de un
participante en casos en los que el participante debe
abandonar su vivienda porque no es segura o adecuada y
mudarse a un ambiente que satisfaga sus necesidades en
términos de salud y bienestar y, a la vez, reduzca el riesgo de
tener que recurrir a un centro de enfermería.
La asistencia para mudanza no incluye depósitos de
seguridad, incluidos los honorarios del agente inmobiliario
para alquilar un apartamento o una casa; costos de
instalación o depósitos para servicios o el acceso a estos (por
ejemplo, teléfono, electricidad, calefacción); ni el costo de
medidas de salud y seguridad, como la eliminación de plagas,
el control de alérgenos o una limpieza única antes de
mudarse.
$0
Oficina de residencias de salud mental comunitarias
autorizadas del estado de Nueva York
Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de salud
conductual en residencias que ofrecen servicios de
rehabilitación y apoyo. Estos servicios se basan en una
intervención intensiva y orientada a metas, en el contexto
de un programa estructurado, para satisfacer las
necesidades de los residentes en términos de la
integración en la comunidad. También incluyen
intervenciones orientadas a metas que se basan en
mejorar o mantener la capacidad de los residentes para
vivir en viviendas comunitarias.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Línea de asesoramiento de enfermería
Aetna Better Health FIDA Plan tiene una línea gratuita de
asesoramiento de enfermería a la que los participantes
pueden llamar las 24 horas y los 7 días de la semana para
hacer preguntas relacionadas con la salud en general y
recibir asistencia para acceder a los servicios a través de
Aetna Better Health FIDA Plan.
$0
Atención en centro de enfermería
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la atención en centros
de enfermería a los participantes que necesiten atención y
supervisión permanente fuera de un hospital.
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Nutrición (incluye asesoramiento nutricional y servicios
educativos)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios
nutricionales que proporcione un nutricionista calificado.
Los servicios incluyen los siguientes:
asesoramiento de las necesidades nutricionales y los
patrones alimentarios;
planificación de los alimentos y las bebidas adecuadas
para las necesidades físicas y médicas del paciente y las
condiciones ambientales.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Prueba de detección de obesidad y terapia para evitar el
aumento de peso
Si usted presenta un índice de masa corporal de 30 o más,
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el asesoramiento
para ayudarle a bajar de peso. Debe recibir asesoramiento
en un centro de atención primaria. De este modo, puede
administrarse junto con un plan completo de prevención.
Comuníquese con su administrador de atención o con su
proveedor de atención primaria (PCP) para obtener más
información.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Otros servicios de apoyo que el IDT considere necesarios
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios o
artículos de apoyo adicionales que el IDT del participante
considere necesarios. Este beneficio está destinado a cubrir
artículos o servicios que generalmente no se incluyen en los
programas de Medicare o Medicaid, pero que son necesarios
y adecuados para el participante. Por ejemplo, una licuadora
para triturar los alimentos para un participante que no puede
masticar.
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Servicios de sangre para pacientes ambulatorios
A través de estos servicios, se proporciona sangre, incluidos
el almacenamiento y la administración, a partir de la primera
pinta que necesite.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y
servicios y suministros terapéuticos
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios (y puede pagar otros servicios que no se incluyen
en esta lista):
tomografías computarizadas (Computed Tomography,
CT), resonancias magnéticas (Magnetic Resonance
Imaging, MRI), electrocardiogramas (Electrocardiogram,
EKG) y radiografías que solicite un proveedor como parte
del tratamiento de un problema médico;
radioterapia (con isótopos y radio), incluidos los
materiales y suministros del técnico;
suministros quirúrgicos, como vendajes;
férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir
fracturas y dislocaciones;
servicios y análisis de laboratorio clínico médicamente
necesarios que solicite un proveedor para ayudar a
diagnosticar o descartar una posible enfermedad o
afección;
sangre, incluidos el almacenamiento y la administración;
otras pruebas de diagnóstico para pacientes
ambulatorios.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Aetna Better Health FIDA Plan paga los servicios
médicamente necesarios que reciba en el departamento
para pacientes ambulatorios de un hospital para el
diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios (y puede pagar otros servicios que no se incluyen
en esta lista):
servicios en un departamento de emergencias o en una
clínica para pacientes ambulatorios, como servicions de
observación o cirugía como paciente ambulatorio;
pruebas de laboratorio y de diagnóstico que facture el
hospital;
atención de la salud mental, incluida la atención en un
programa de hospitalización parcial, si un proveedor
certifica que se necesitaría un tratamiento para pacientes
internados sin esa atención;
radiografías y otros servicios radiológicos que factura el
hospital;
suministros médicos, como férulas y yesos;
determinados servicios preventivos y de detección;
determinados medicamentos que no puede
autoadministrarse.
Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden
para que se lo admita como paciente internado en el
hospital, se lo considera un paciente ambulatorio. Incluso
si se queda en el hospital durante una noche, quizás
todavía se lo considere "paciente ambulatorio". Si no está
seguro de si es considerado paciente ambulatorio, consulte
al personal del hospital.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de la
salud mental que proporcionen los siguientes
profesionales:
un psiquiatra o un médico autorizado por el estado;
un psicólogo clínico;
un trabajador social clínico;
un especialista en enfermería clínica;
un enfermero profesional;
un asistente de médico; o
cualquier otro profesional de la atención de la salud
mental calificado por Medicare, según lo permitido por las
leyes vigentes en el estado.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
sesiones de terapia individual;
sesiones de terapia de grupo;
servicios clínicos;
tratamiento diurno;
servicios de rehabilitación psicosocial.
Los participantes pueden obtener una evaluación
directamente de un proveedor de la red en un período de
doce (12) meses sin autorización previa.
$0
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de
fisioterapia (Physical Therapy, PT), terapia ocupacional
(Occupational Therapy, OT) y terapia del habla (Speech
Therapy, ST).
Puede recibir servicios de rehabilitación para pacientes
ambulatorios en departamentos para pacientes
ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas
independientes, centros de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facilities, CORF) y otros centros.
Los servicios de OT, PT y ST están limitados a veinte (20)
consultas por terapia por año calendario, excepto para las
personas con discapacidades intelectuales o lesiones
cerebrales traumáticas y para las personas menores de 21
años.
$0
Cirugía ambulatoria
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la cirugía y los
servicios ambulatorios en centros hospitalarios para
pacientes ambulatorios y en centros de cirugía
ambulatoria.
$0
Suministros de venta libre
Aetna Better Health FIDA Plan le ofrece $20 por mes para
suministros que se encuentren en nuestro catálogo de venta
libre. El catálogo incluye suministros que Medicare y Medicaid
no cubren. Para obtener más información, consulte a su
administrador de atención o llame a Servicios al Participante.
También puede encontrar más información en nuestro sitio
web: www.aetnabetterhealth.com/newyork.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención paliativa
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la atención
interdisciplinaria en la etapa final de la vida y la consulta con
el participante y sus familiares. Estos servicios están
diseñados para ayudar a prevenir o a reducir el dolor y el
sufrimiento y mejorar la calidad de vida del participante.
Los servicios incluyen los siguientes:
educación sobre la atención paliativa a familiares;
control del dolor y los síntomas;
servicios para el duelo;
terapia de masajes;
terapias para la expresión.
Estos servicios no requieren autorización previa.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Hospitalización parcial
La hospitalización parcial es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo que se brinda en un hospital
para pacientes ambulatorios o en un centro comunitario de
salud mental. La hospitalización parcial es más intensa que
la atención que se recibe en el consultorio de un proveedor
o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de
pacientes internados.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la hospitalización
parcial como alternativa a la hospitalización de pacientes
internados o para reducir la duración de la internación en el
marco de un programa con supervisión médica. Los
servicios incluyen los siguientes:
evaluación y planificación del tratamiento;
examen de salud y remisión;
control de síntomas;
terapia de medicamentos;
educación sobre los medicamentos;
terapia verbal;
administración de casos;
determinación de la preparación para la rehabilitación
psiquiátrica;
remisión e intervención por crisis.
$0
Servicios proporcionados por pares
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de apoyo
entre pares que proporcione un proveedor de apoyo entre
pares. Esta es una persona que ayuda a otras a recuperarse
de enfermedades mentales o trastornos de abuso de
sustancias.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Orientación entre pares
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la orientación entre
pares a los participantes que hayan dejado recientemente un
centro de enfermería para reincorporarse a la comunidad o a
los participantes que estén atravesando una crisis. Este es un
servicio diseñado de forma individual cuyo objetivo es mejorar
la autosuficiencia y la autoconfianza del participante y su
capacidad para acceder a los servicios, productos y
oportunidades necesarios en la comunidad. Esto se logra
mediante la educación, la enseñanza, la instrucción, el
intercambio de información y la práctica de la autoafirmación.
$0
Servicios para el cuidado personal (Personal Care
Services, PCS)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará PCS para ayudar a los
participantes a mantener su higiene personal, vestirse y
alimentarse, y para tareas de apoyo nutricional y ambiental
(preparación de comidas y quehaceres domésticos). Los PCS
deben ser médicamente necesarios y deben ser solicitados
por el médico del participante y proporcionados por una
persona calificada conforme a un plan de atención.
$0
Servicio personal de respuesta ante emergencias
(Personal Emergency Response Services, PERS)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el PERS, un
dispositivo electrónico que permite que determinados
participantes de alto riesgo pidan ayuda durante una
emergencia.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios personalizados orientados a la recuperación
(Personalized Recovery Oriented Services, PROS)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará PROS para ayudar a
los participantes a recuperarse de los efectos incapacitantes
de una enfermedad mental. Este beneficio incluye servicios
coordinados y personalizados de rehabilitación, tratamiento y
apoyo en centros tradicionales y en lugares externos.
$0
Beneficios de farmacia (para pacientes ambulatorios)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará determinados
medicamentos genéricos, de marca y de venta libre
necesarios para tratar la enfermedad o afección del
participante. En el Capítulo 5, Sección A, páginas 125 y 127,
y Sección C, página 132, encontrará información adicional
sobre los beneficios de farmacia.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de médicos o proveedores, incluidas las visitas
al consultorio de un proveedor de atención primaria
(PCP)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente
necesarios que se proporcionen en lugares como los
siguientes:
» consultorio del médico como paciente ambulatorio;
» centro quirúrgico ambulatorio certificado;
» departamento para pacientes ambulatorios de un
hospital.
Consulta, diagnóstico y tratamiento realizado por un
especialista.
Exámenes de audición y equilibrio básicos que realice su
PCP o un especialista si su médico lo solicita para saber
si necesita tratamiento.
Segunda opinión antes de un procedimiento médico.
Los participantes pueden consultar a los PCP sin obtener
primero la autorización previa.
$0
Servicios de podología
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios:
atención para determinadas afecciones médicas en las
extremidades inferiores, incluidos el diagnóstico y el
tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades en los pies (como dedo en martillo o
espolón calcáneo);
cuidado rutinario de los pies para participantes con
enfermedades que afecten las piernas, como la diabetes.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Intervenciones y apoyo conductuales positivos (Positive
Behavioral Interventions and Support, PBIS)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará PBIS a los
participantes que presenten dificultades conductuales
significativas que pongan en peligro su capacidad para
permanecer en la comunidad. El objetivo principal de este
servicio es disminuir la intensidad o la frecuencia de las
conductas problemáticas y enseñarle al participante
conductas más seguras o adecuadas en términos sociales.
El servicio de PBIS incluye lo siguiente:
una evaluación integral del participante;
el desarrollo y la implementación de un plan de
tratamiento conductual estructurado y holístico;
la capacitación de los familiares, los apoyos naturales y
otros proveedores;
una evaluación periódica de la efectividad del plan de
tratamiento conductual del participante.
$0
Servicios preventivos
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los exámenes y las
pruebas de detección preventivas que cubran Medicare y
Medicaid para ayudar a prevenir, detectar o controlar un
problema médico. Este beneficio incluye, entre otros, todos
los servicios preventivos que se describen en este cuadro.
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos que
figuran en este cuadro.
$0
Servicios de enfermería privada
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de
enfermería privada que se cubren para la atención de
enfermería especializada continua o intermitente. Estos
servicios se proporcionan en el hogar del participante e
incluyen otras prestaciones además de las que puede ofrecer
una agencia de atención médica domiciliaria.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Pruebas de detección de cáncer de próstata
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios a los hombres de 50 años o más una vez cada 12
meses:
un examen de tacto rectal;
una prueba de antígeno prostático específico (Prostate
Specific Antigen, PSA).
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Los dispositivos protésicos reemplazan total o
parcialmente un órgano o una función corporal. Aetna
Better Health FIDA Plan pagará los siguientes dispositivos
protésicos (y puede pagar otros dispositivos que no se
incluyen en esta lista):
bolsas de colostomía y suministros relacionados con la
atención de la colostomía;
marcapasos;
aparatos de ortodoncia;
zapatos protésicos;
brazos y piernas artificiales;
prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico para
usar después de una mastectomía);
aparatos y dispositivos ortopédicos;
medias de soporte;
calzado ortopédico.
Aetna Better Health FIDA Plan también pagará
determinados suministros relacionados con los dispositivos
protésicos. Además, pagará las reparaciones y las
sustituciones de los dispositivos protésicos.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de rehabilitación pulmonar
Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de
rehabilitación pulmonar a los participantes que tengan un
caso entre moderado y muy grave de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, COPD). El participante debe tener una
receta aprobada por el IDT o por Aetna Better Health FIDA
Plan para recibir servicios de rehabilitación pulmonar del
proveedor que trata la COPD.
$0
Servicios de atención respiratoria
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la terapia respiratoria,
un servicio diseñado de forma individual que se proporciona
en el hogar. La terapia respiratoria incluye técnicas y
procedimientos de prevención, mantenimiento y rehabilitación
relacionados con las vías respiratorias.
$0
Servicios de atención para el descanso temporario de la
familia
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de atención
para el descanso temporario de la familia a fin de permitir el
relevo programado de los cuidadores no remunerados que
ofrecen atención y apoyo primarios al participante. Este
servicio puede proporcionarse en un período continuo de
24 horas si se lo solicita.
Se ofrece en el hogar del participante, pero también puede
ofrecerse en otras instalaciones o centros comunitarios
aprobados por el participante.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Detección y asesoramiento para las infecciones de
transmisión sexual (STI)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará pruebas de
detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas
pruebas están cubiertas para las embarazadas y para
determinadas personas con un riesgo mayor de contraer
una STI. Un PCP u otro médico de atención primaria debe
solicitar las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez
cada 12 meses o en ciertos momentos del embarazo.
Aetna Better Health FIDA Plan también pagará hasta dos
sesiones personales de asesoramiento conductual de alta
intensidad para adultos sexualmente activos que tengan un
riesgo mayor de contraer infecciones de transmisión
sexual. Cada sesión puede durar entre 20 y 30 minutos.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará estas sesiones de
asesoramiento como un servicio preventivo solo si las
indica un PCP. Las sesiones deben llevarse a cabo en un
lugar donde se ofrezca atención primaria, como el
consultorio de un médico.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención en un centro de enfermería especializada
Aetna Better Health FIDA Plan cubre una cantidad ilimitada de días en un centro de enfermería especializada sin necesidad de que exista una hospitalización previa.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes
servicios (y puede pagar otros servicios que no se incluyen
en esta lista):
habitación semiprivada, o habitación privada si fuera médicamente necesario;
comidas, incluidas dietas especiales;
servicios de enfermería;
terapia física, ocupacional y del habla;
medicamentos que recibe como parte del plan de atención, incluidas las sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como los factores de coagulación de la sangre;
sangre, incluidos el almacenamiento y la administración;
suministros médicos y quirúrgicos que proporcionan los
centros de enfermería;
pruebas de laboratorio que realizan los centros de enfermería;
radiografías y otros servicios de radiología que proporcionan los centros de enfermería;
aparatos, como sillas de ruedas, que generalmente proporcionan los centros de enfermería;
servicios de médicos o proveedores.
Por lo general, la atención se proporciona en centros de la
red. No obstante, puede recibir atención en un centro que
no esté dentro de nuestra red. Puede usar los siguientes
centros si aceptan los montos que paga Aetna Better
Health FIDA Plan:
un centro de enfermería o una comunidad de atención
continua para jubilados donde vivía antes de ir al hospital
(siempre que brinde atención de centros de enfermería
especializada);
un centro de enfermería donde viva su cónyuge en el
momento en que usted abandone el hospital.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco
(asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco)
Si consume tabaco pero no tiene signos ni síntomas de
una enfermedad relacionada con este consumo, si
consume tabaco y le diagnosticaron una enfermedad
relacionada con el consumo o si toma medicamentos cuyo
efecto pueda verse afectado por el tabaco:
Aetna Better Health FIDA Plan pagará dos sesiones de
asesoramiento para dejar de fumar dentro de un período
de 12 meses como servicio preventivo. Este servicio es
gratuito. Cada intento de asesoramiento incluye hasta
cuatro visitas en persona.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará sesiones de
asesoramiento para dejar de fumar a embarazadas y mujeres
durante hasta seis meses después de haber dado a luz. Este
asesoramiento para dejar de fumar se ofrece además de los
beneficios de recetas y productos de venta libre para dejar de
fumar.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Apoyo social y ambiental
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios y artículos
para apoyar las necesidades médicas del participante. Los
servicios incluyen los siguientes:
tareas de mantenimiento del hogar;
servicios domésticos/de quehaceres domésticos;
mejora de la vivienda;
atención para descanso temporario de la familia.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención social diurna
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de atención
social diurna durante menos de 24 horas por día a los
participantes que tengan un deterioro funcional.
Este beneficio incluye tareas de socialización, supervisión y
control, cuidado personal y nutrición en un ambiente de
contención.
$0
Transporte a las instalaciones de atención social diurna
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el transporte desde el
hogar del participante hasta las instalaciones donde se ofrece
atención social diurna.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Programa de día estructurado
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de un
programa de día estructurado que se proporcionen en un
centro de atención ambulatorio o en la comunidad. Los
servicios están diseñados para mejorar o mantener la
capacidad del participante para vivir en la comunidad de la
forma más independiente posible.
Los servicios incluyen los siguientes:
evaluación;
capacitación y supervisión para el cuidado personal;
realización de tareas;
habilidades comunicativas;
habilidades interpersonales;
habilidades de resolución de problemas;
socialización;
habilidades sensoriales y motoras;
movilidad;
habilidades para el transporte comunitario;
reducción o eliminación de conductas inadecuadas;
habilidades para la administración del dinero;
capacidad para mantener un hogar.
$0
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios por abuso de sustancias: Servicios de
tratamiento con opiáceos
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de
tratamiento con opiáceos a fin de ayudar a los participantes a
controlar su adicción a los opiáceos, como la heroína. Los
programas de tratamiento con opiáceos ofrecen
medicamentos, generalmente metadona recetada, además
de diversos servicios clínicos.
Estos programas ayudan a los participantes a controlar los
problemas físicos relacionados con la dependencia a los
opiáceos y les dan la oportunidad de hacer cambios
significativos en sus estilos de vida con el paso del tiempo.
Este servicio no incluye el mantenimiento con metadona, el
cual se ofrece a través de Medicaid pero no de Aetna Better
Health FIDA Plan.
$0
Servicios por abuso de sustancias: Abstinencia
ambulatoria con supervisión médica
Aetna Better Health FIDA Plan pagará la supervisión médica
a los siguientes participantes:
aquellos que tengan un síndrome de abstinencia de leve
a moderado;
aquellos que corran el riesgo de tener un síndrome de
abstinencia de leve a moderado;
aquellos que estén experimentando complicaciones
físicas o psiquiátricas que no sean agudas y que estén
relacionadas con su dependencia química.
Los servicios deben proporcionarse bajo la supervisión y la
dirección de un médico con licencia.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios por abuso de sustancias: Servicios por abuso
de sustancias para pacientes ambulatorios
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de abuso
de sustancias para pacientes ambulatorios, incluidas las
visitas individuales y grupales.
Los participantes pueden obtener una evaluación
directamente de un proveedor de la red en un período de
doce (12) meses sin autorización previa.
$0
Servicios por abuso de sustancias: Programa contra el
abuso de sustancias
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de un
programa contra el abuso de sustancias a fin de ofrecer
intervenciones diseñadas de forma individual para reducir o
eliminar el consumo de alcohol u otras sustancias que, de no
tratarse efectivamente, interferirá en la capacidad de la
persona para permanecer en la comunidad.
$0
Servicios de telesalud
Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de telesalud
a los participantes que tengan afecciones que exijan un
control frecuente, atención médica o de enfermería
especializada frecuente o servicios de atención intensivos
para reducir la necesidad de realizar visitas al consultorio.
Entre los participantes elegibles para este servicio, se
incluyen los que reúnen las siguientes condiciones: aquellos
que tienen insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica; aquellos que
necesitan recibir servicios de cuidado de heridas o de
polifarmacia; aquellos que tienen problemas mentales o
conductuales que limitan su capacidad de cuidar de sí
mismos; y aquellos que necesitan atención mediante
dispositivos tecnológicos, como oxígeno permanente,
respirador, nutrición parenteral total o alimentación enteral.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Servicios de transporte (para casos de emergencia y
casos que no sean de emergencia)
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el transporte de
emergencia y el transporte que no sea de emergencia. El
transporte se ofrece para citas y servicios médicos. También
está disponible para eventos o servicios que no tienen
carácter médico, como servicios religiosos, actividades
comunitarias o visitas al supermercado, a través de los
siguientes medios, entre otros:
taxi;
autobús;
tren subterráneo;
furgoneta;
transporte médico;
ambulancia;
transporte aéreo de ala fija o avión;
vehículo para inválidos;
vehículos de alquiler;
otros medios.
$0
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de urgencia
La atención de urgencia se proporciona para tratar lo
siguiente:
una afección que no es una emergencia;
una enfermedad repentina;
una lesión; o
una afección que requiere atención inmediata.
Si necesita atención de urgencia, primero debe tratar de
recibirla de un proveedor de la red. No obstante, si no
puede acceder a uno, puede usar proveedores fuera de la
red.
La atención de urgencia no incluye servicios de atención
primaria ni servicios para tratar una afección médica de
emergencia.
La atención de urgencia solo se cubre dentro de los
Estados Unidos y sus territorios.
Estos servicios no requieren autorización previa.
$0
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de la visión: Exámenes oculares y de la visión y
atención de los ojos
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el diagnóstico y el
tratamiento de anomalías visuales y enfermedades y
lesiones oculares. Este beneficio incluye el tratamiento de
la degeneración macular relacionada con la edad. Los
exámenes de refracción están limitados a un intervalo de
dos (2) años a menos que sean médicamente necesarios.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará una prueba de
detección de glaucoma por año a las personas que tengan
un riesgo elevado de presentar esta enfermedad. Entre las
personas con un riesgo elevado de tener glaucoma, se
incluyen:
personas con antecedentes familiares de glaucoma;
personas con diabetes; y
personas afroamericanas de 50 años o más.
Los participantes pueden acceder directamente a los
servicios de las clínicas que se describen en el Artículo 28
sin la autorización previa de Aetna Better Health FIDA Plan
o de su IDT.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Atención de la visión: Anteojos (lentes y marcos) y lentes
de contacto
Aetna Better Health FIDA Plan pagará anteojos, lentes de
contacto y lentes de policarbonato médicamente
necesarios, ojos artificiales (en existencia o hechos a
medida) y dispositivos y servicios para personas con
problemas de la vista cuando los autorice un optometrista
o un oftalmólogo. La cobertura también incluye la
reparación o el reemplazo de piezas.
Los anteojos y los lentes de contacto se proporcionan una
vez cada dos años a menos que sea médicamente
necesario proporcionarlos con una menor frecuencia o que
los anteojos o lentes de contacto se pierdan, dañen o
rompan.
Aetna Better Health FIDA Plan pagará un par de anteojos o
de lentes de contacto después de cada cirugía de
cataratas en la que el médico inserte un lente intraocular.
(Si se somete a dos cirugías de cataratas separadas, debe
recibir un par de anteojos después de cada cirugía. No
puede recibir dos pares de anteojos después de la
segunda cirugía, incluso aunque no haya recibido un par
antes de la primera cirugía). Aetna Better Health FIDA Plan
también pagará lentes correctivos, marcos y reemplazos
en caso de que los necesite después de una extracción de
cataratas sin implante de lente.
Los participantes pueden acceder directamente a los
servicios de las clínicas que se describen en el Artículo 28
sin la autorización previa de Aetna Better Health FIDA Plan
o de su IDT.
$0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe
pagar usted
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”
Aetna Better Health FIDA Plan cubre una visita preventiva
única “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye lo
siguiente:
una revisión de su salud;
educación y asesoramiento sobre los servicios
preventivos que necesita (incluidas las pruebas de
detección y las vacunas); y
remisiones para otro tipo de atención en caso de que la
necesite.
Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a
Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses a partir de
la fecha en que comienza a recibir la cobertura de
Medicare Parte B. Cuando haga la cita, infórmele al
consultorio del médico que desea programar su visita
preventiva “Bienvenido a Medicare”.
$0
Asesoramiento sobre bienestar
Aetna Better Health FIDA Plan pagará el asesoramiento
sobre bienestar para ayudar a los participantes médicamente
estables a mantener su buen estado de salud.
Un enfermero profesional registrado (Registered Professional
Nurse, RN) trabaja con el participante para reforzar o
enseñarle hábitos saludables, como la necesidad de hacer
ejercicio todos los días, controlar el peso o no fumar. El RN
también puede ofrecer apoyo para controlar enfermedades o
trastornos como la presión arterial alta, la diabetes, la
obesidad mórbida, el asma o el colesterol alto. El RN puede
ayudar al participante a identificar signos y síntomas que
quizás requieran atención para evitar las complicaciones de
la enfermedad o el trastorno.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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E. Beneficios que no cubren Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare
ni Medicaid
En esta sección, se indican los tipos de beneficios que están excluidos de Aetna Better
Health FIDA Plan. Excluidos significa que Aetna Better Health FIDA Plan no los paga.
La lista a continuación detalla los servicios y artículos que Aetna Better Health FIDA Plan no
cubre en ningún caso y algunos artículos y servicios que Aetna Better Health FIDA Plan no
cubre solo en determinados casos.
Aetna Better Health FIDA Plan no pagará los beneficios médicos excluidos que se detallan
en esta sección (o en cualquier otra parte de este Manual para el participante). Medicare y
Medicaid tampoco los pagarán. Si considera que deberíamos pagar un servicio que no está
cubierto, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9, Sección 5, página 188 para
obtener información sobre cómo presentar una apelación.
Además de las exclusiones o limitaciones que se describen en el Cuadro de artículos y
servicios cubiertos o en otra parte de este Manual para el participante, Aetna Better Health
FIDA Plan no cubre los siguientes artículos y servicios:
Servicios que no se consideran
médicamente necesarios de acuerdo
con los estándares de Medicare y
Medicaid, a menos que se encuentren
en la lista de servicios cubiertos de
nuestro plan.
Tratamientos médicos y quirúrgicos,
artículos y medicamentos
experimentales, a menos que tengan
cobertura a través de Medicare o que
sean parte de un estudio clínico de
investigación aprobado por Medicare o
por Aetna Better Health FIDA Plan.
Consulte el Capítulo 3, Sección M,
página 45 para obtener más información
acerca de los estudios clínicos de
investigación. Los tratamientos y
artículos experimentales son aquellos
que no cuentan con la aceptación
general de la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad
mórbida, salvo cuando sea
médicamente necesario y Medicare lo
cubra.
Habitación privada en un hospital, salvo
cuando sea médicamente necesaria.
Artículos personales en la habitación de
un hospital o en un centro de
enfermería, como un teléfono o un
televisor.
Las tarifas impuestas por parientes
directos o miembros de su familia.
Procedimientos o servicios de estética
optativos o voluntarios (incluidos los de
pérdida de peso, crecimiento capilar,
desempeño sexual, desempeño atlético,
fines estéticos, rejuvenecimiento y
desempeño mental), a menos que sean
médicamente necesarios.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Cirugías u otro tipo de intervenciones
estéticas, a menos que sean necesarias
debido a una lesión accidental o para
corregir una malformación del cuerpo.
No obstante, Aetna Better Health FIDA
Plan pagará la reconstrucción de una
mama después de una mastectomía y el
tratamiento de la otra mama a fin de
lograr una apariencia simétrica.
Atención quiropráctica, con la excepción
de la manipulación manual de la
columna, según las pautas de cobertura
de Medicare.
Aparatos de soporte para pies, salvo
zapatos con prótesis o terapéuticos para
personas con enfermedad de pie
diabético.
Queratotomía radial, cirugía LASIK,
terapia para la visión y otros dispositivos
para las personas con problemas de la
visión.
Procedimientos para revertir la
esterilización, cirugías de cambio de
sexo y suministros de anticonceptivos
sin receta.
Servicios de naturopatía (uso de
tratamientos naturales o alternativos).
Servicios brindados a veteranos en
centros del Departamento de Asuntos
de Veteranos (VA, U.S. Department of
Veterans Affairs). Sin embargo, si los
veteranos reciben los servicios de
emergencia en un hospital de VA y el
monto de distribución de costos de VA
es mayor que el de Aetna Better Health
FIDA Plan, se les reembolsará la
diferencia. Los participantes deben
pagar los montos correspondientes de la
distribución de costos de todos modos.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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F. Beneficios que están cubiertos por fuera de Aetna Better Health
FIDA Plan
Los siguientes cuatro servicios no están cubiertos a través de Aetna Better Health FIDA Plan, pero
están disponibles a través de Medicare o Medicaid. Su equipo interdisciplinario (IDT) le ayudará a
acceder a estos servicios.
Servicios de planificación familiar fuera de la red
Medicaid paga los servicios de planificación familiar fuera de la red directamente. Entre los
servicios, se incluyen el diagnóstico y todos los tratamientos médicamente necesarios, la
esterilización, las pruebas de detección y el tratamiento de enfermedades de transmisión
sexual y las pruebas de detección de embarazos y enfermedades. También se incluyen el
asesoramiento y las pruebas de VIH cuando se llevan a cabo durante una visita de
planificación familiar. Además, la atención médica reproductiva incluye la cobertura de todos
los abortos médicamente necesarios. Los servicios de fertilidad no están cubiertos.
Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone
Maintenance Treatment Program, MMTP)
El MMTP es un servicio de desintoxicación de las drogas, asesoramiento sobre la
dependencia a las drogas y rehabilitación que incluye el tratamiento químico con metadona.
No incluye servicios de tratamiento con opiáceos, que están cubiertos por Aetna Better
Health FIDA Plan (consulte el Cuadro de artículos y servicios cubiertos a continuación). Los
centros que ofrecen el tratamiento de mantenimiento con metadona son centros dedicados a
este fin que cuentan con la certificación de la Oficina de Servicios contra el Alcoholismo y el
Abuso de Sustancias (Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS) conforme a
la Parte 828 del Título 14 del Código de Normas y Reglamentos de Nueva York (New York
Codes, Rules and Regulations, NYCRR).
Terapia de observación directa para la tuberculosis
La terapia de observación directa para la tuberculosis (Tuberculosis Directly Observed
Therapy, TB/DOT) es la supervisión directa de la ingestión oral de los medicamentos contra
la tuberculosis para asegurarse de que el paciente cumpla el régimen de medicamentos que
le recetó el médico. Si bien Aetna Better Health FIDA Plan cubre el tratamiento clínico de la
tuberculosis, Medicaid cubre la TB/DOT cuando la ofrece un proveedor de TB/DOT
aprobado.
Servicios de centros para enfermos terminales
Medicare paga directamente los servicios de centros para enfermos terminales que se
proporcionen en centros para enfermos terminales aprobados por Medicare. Este es un
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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programa coordinado de atención domiciliaria y para pacientes internados que ofrece servicios
médicos no curativos y servicios de apoyo a personas que tienen una enfermedad terminal
certificada por un médico y una expectativa de vida de seis (6) meses o menos. Los programas
de centros para enfermos terminales ofrecen atención paliativa y de apoyo a los participantes y a
sus familias a fin de satisfacer las necesidades especiales que surjan de las dificultades físicas,
psicológicas, espirituales, sociales y económicas que se producen durante las etapas finales de
la enfermedad, la muerte y el duelo.
Los centros para enfermos terminales son organizaciones que deben contar con la certificación
correspondiente conforme al Artículo 40 de la Ley de Salud Pública de Nueva York y con la
aprobación de Medicare. Los servicios deben estar a cargo de empleados y voluntarios
calificados del centro o de personal calificado que se contrate para brindarlos según lo permitan
las normas federales y estatales. Todos los servicios deben proporcionarse conforme a un plan
de atención escrito, que debe incorporarse al Plan de servicios enfocado en la persona (PCSP) y
reflejar las necesidades cambiantes del participante o su familia.
Si un participante del plan contrae una enfermedad terminal y recibe servicios de centros para
enfermos terminales, puede seguir estando inscrito y continuar recibiendo el paquete de
beneficios de FIDA Plan. Original Medicare pagará los servicios de centros para enfermos
terminales y los servicios que cubren Medicare Parte A y Medicare Parte B que estén
relacionados con la enfermedad terminal del participante.
Servicios de centros para enfermos terminales y servicios que cubren Medicare Parte A
y Medicare Parte B que están relacionados con la enfermedad terminal del participante:
El centro para enfermos terminales facturará a Medicare los servicios proporcionados al
participante. Medicare pagará los servicios de centros para enfermos terminales y cualquier
servicio que cubran Medicare Parte A y Medicare Parte B. Los participantes no pagan nada
por estos servicios.
Servicios que cubren Medicare Parte A y Medicare Parte B que no están relacionados
con la enfermedad terminal del participante (excepto para atención de emergencia o
atención requerida de urgencia):
El centro para enfermos terminales facturará a Medicare los servicios proporcionados al
participante. Medicare pagará los servicios que cubran Medicare Parte A y Medicare Parte B.
Los participantes no pagarán nada por estos servicios.
Servicios que cubre Aetna Better Health FIDA Plan pero que no cubren Medicare Parte
A ni Medicare Parte B:
Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios cubiertos por el plan que no cubren
Medicare Parte A ni Medicare Parte B, más allá de que estén o no relacionados con la
enfermedad terminal de un participante. Los participantes no pagarán nada por estos
servicios.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Medicamentos que pueden estar cubiertos a través del beneficio de Medicare Parte D de
Aetna Better Health FIDA Plan:
Los medicamentos nunca cuentan con la cobertura de los centros para enfermos terminales
y de nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5,
Sección F, página 137.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta bajo
receta y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Índice
Introducción .............................................................................................................................. 123
Normas de cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan ........................ 123
A. Cómo abastecer las recetas .................................................................................................. 124
Abastezca su receta en una farmacia de la red ...................................................................... 124
Muestre su tarjeta de identificación cuando abastezca una receta. ......................................... 124
¿Qué sucede si desea cambiarse a una farmacia de la red diferente? .................................... 124
¿Qué ocurre si la farmacia que usted usa deja la red? ........................................................... 124
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?........................................................... 125
¿Puede utilizar los servicios de venta por correo para obtener sus medicamentos? ................ 125
¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ............................................ 127
¿Puede usar una farmacia que no es de la red del plan? ....................................................... 127
¿El plan le brindará un reembolso si paga una receta en una farmacia fuera de la red
del plan? .............................................................................................................................. 128
B. La lista de medicamentos del plan......................................................................................... 128
¿Qué se encuentra en la lista de medicamentos? .................................................................. 129
¿Cómo puede saber si un medicamento se encuentra en la lista de medicamentos? .............. 129
¿Qué no está incluido en la lista de medicamentos? .............................................................. 129
¿Qué son los niveles? .......................................................................................................... 130
C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................. 131
¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? ................................................................... 131
¿Qué tipos de reglas existen? ............................................................................................... 131
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos? ................................................... 132
D. Por qué su medicamento puede no estar cubierto.................................................................. 133
Puede obtener un suministro temporal .................................................................................. 133
E. Modificaciones en la cobertura de sus medicamentos ............................................................ 135
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales.................................................................. 136
Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo.......................................................... 136
Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un miembro
nuevo del plan ...................................................................................................................... 136
Si se encuentra en un programa para enfermos terminales certificado por Medicare ............... 137
G. Programas sobre seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ............ 138
Programas que ayudan a los participantes a usar los medicamentos de forma segura ............ 138
Programas que ayudan a los participantes a administrar sus medicamentos .......................... 138
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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Introducción
Este capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos de venta bajo receta como
paciente ambulatorio y otros medicamentos cubiertos. Estos son medicamentos que su
proveedor le receta para que adquiera en una farmacia o por pedido por correo. Incluyen
medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y Medicaid.
Aetna Better Health FIDA Plan también cubre los siguientes medicamentos, aunque no
serán analizados en este capítulo:
Los medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare. Estos incluyen algunos
medicamentos administrados mientras se encuentra en un hospital o centro de
enfermería.
Los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos incluyen algunos
medicamentos para quimioterapia, algunos medicamentos para inyecciones
suministrados durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor, y los
suministrados en una clínica de diálisis. Para obtener más información sobre los
medicamentos de la Parte B de Medicare que están cubiertos, consulte el Cuadro de
artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4, Sección D, página 88.
Normas de cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga las normas
detalladas en esta sección.
1. La receta debe ser emitida por un proveedor o un médico. Se requiere una receta para
los medicamentos de venta bajo receta y de venta libre (over-the-counter, OTC).
2. Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta, a menos que
Aetna Better Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT) hayan autorizado el uso
de una farmacia fuera de la red.
3. Su medicamento recetado debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos. La
denominamos "lista de medicamentos" para abreviar.
Si no se encuentra en la lista de medicamentos, podemos cubrirlo al brindarle una
excepción. Consulte la página 135 para saber cómo solicitar una excepción.
4. El medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Esto significa
que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos
(Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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A. Cómo abastecer las recetas
Abastezca su receta en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, el plan pagará sus recetas únicamente si las surte en las
farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que aceptó abastecer
las recetas de los miembros de nuestro plan. Puede ir a cualquiera de las farmacias de
nuestra red.
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el directorio de farmacias y
proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o con
su administrador de atención.
Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando abastezca una receta.
Para abastecer una receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en la farmacia de
la red. La farmacia de la red le facturará al plan los medicamentos de venta bajo receta o de
venta libre (OTC) cubiertos.
Si no tiene consigo la tarjeta de identificación de su plan cuando abastezca su receta, pídale
a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el
costo total de la receta cuando la recoja. Luego puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA
Plan que le efectúe un reembolso. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese con
Servicios al Participante de inmediato. Haremos lo posible por ayudarlo.
Para saber cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7, Sección B, página 151.
Si necesita ayuda para abastecer una receta, puede comunicarse con Servicios al
Participante o con su administrador de atención.
¿Qué sucede si desea cambiarse a una farmacia de la red diferente?
Si cambia de farmacia y necesita reabastecer una receta, puede solicitarle a la farmacia que
transfiera la receta a la nueva farmacia.
Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios
al Participante o con su administrador de atención.
¿Qué ocurre si la farmacia que usted usa deja la red?
Si la farmacia que usted usa deja la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia
que esté en la red.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el directorio de farmacias
y proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o su
administrador de atención.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
A veces, es necesario abastecer las recetas en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen las siguientes:
Farmacias que suministran medicamentos para una terapia de infusión a domicilio.
Farmacias que suministran medicamentos a residentes de un centro de cuidado a
largo plazo, como un centro de enfermería. Generalmente, los centros de atención a
largo plazo tienen sus propias farmacias. Los residentes pueden obtener sus
medicamentos de venta bajo receta y OTC en la farmacia del establecimiento
siempre y cuando esta sea de nuestra red. Si la farmacia del centro de atención a
largo plazo no es de nuestra red, comuníquese con su administrador de atención o
con Servicios al Participante.
Farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud
Indígena Tribal/Urbano (Tribal/Urban Indian Health Program). Salvo en caso de
emergencia, únicamente los nativos americanos o de Alaska pueden usar estas
farmacias.
Farmacias que suministran medicamentos que tienen instrucciones de uso y
requieren manipulación especial.
Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el directorio de farmacias y
proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o con
su administrador de atención.
¿Puede utilizar los servicios de venta por correo para obtener sus
medicamentos?
Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de venta por correo de la red
del plan. En general, los medicamentos disponibles por correo son aquellos que usted toma
de manera regular, debido a una afección médica crónica o de largo plazo. Los
medicamentos que no están disponibles a través del servicio de venta por correo del plan
están marcados con la sigla NM, que significa “no disponible para venta por correo”.
El servicio de venta por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro para hasta 90
días como máximo.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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¿Cómo abastezco mis recetas por correo?
Para obtener formularios de órdenes e información sobre el abastecimiento de sus recetas
por correo, comuníquese con su administrador de atención o con Servicios al Paciente.
Por lo general, una receta solicitada por correo llegará dentro de los 14 días. Si la farmacia
de venta por correo se demora 14 días o más en procesar la solicitud por correo, nos
comunicaremos con usted y le informaremos sobre la demora. Si no ha recibido los
medicamentos dentro de los 14 días calendario a partir de la fecha en la cual envió la
solicitud, comuníquese con Servicios de Atención al Cliente de CVS Caremark
al 1-800-552-8159 (para personas con problemas de audición únicamente,
TTY 1-800-231- 4403) y comenzarán a procesar una solicitud de reemplazo. Le enviarán de
inmediato los medicamentos que solicitó. Las llamadas a este número son gratuitas.
¿Cómo procesa mi receta el servicio de venta por correo?
El servicio de venta por correo tiene diferentes procedimientos para las recetas nuevas que
recibe de usted, las recetas nuevas que recibe directamente del consultorio de su proveedor
y los reabastecimientos de sus recetas de venta por correo:
1. Recetas nuevas que la farmacia reciba de usted
La farmacia abastecerá automáticamente y le entregará las recetas nuevas que reciba
de usted.
2. Recetas nuevas que la farmacia reciba directamente del consultorio de su
proveedor
Una vez que la farmacia haya recibido una receta de un proveedor de atención médica,
se comunicará para averiguar si usted desea abastecer la receta inmediatamente o en
otro momento. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregue el
medicamento correcto (incluso la concentración, la cantidad y la forma) y, de ser
necesario, le permitirá detener o retrasar el pedido antes de que se envíe. Es importante
que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para informarles qué
hacer con la nueva receta y para evitar retrasos en los envíos.
3. Reabastecimientos de recetas de venta por correo
Para reabastecer sus medicamentos, tiene la opción de suscribirse a un programa de
reabastecimiento automático Abastecimiento listo por correo (Ready Fill at Mail). Según
este programa, comenzaremos a procesar su próximo reabastecimiento automáticamente
cuando nuestros registros indiquen que usted está por quedarse sin su medicamento. La
farmacia se comunicará con usted antes de enviar cada reabastecimiento a fin de
asegurarse de que necesita más medicamentos, y usted puede cancelar los
reabastecimientos programados si tiene suficientes medicamentos o si cambió de
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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medicamentos. Si elige no usar nuestro programa de reabastecimiento automático,
comuníquese con su farmacia 14 días antes de la fecha en que considere que los
medicamentos que tiene se le acabarán, a fin de asegurarse de que el próximo pedido se
envíe a tiempo.
Para no participar en nuestro programa Abastecimiento listo por correo, que prepara
automáticamente los reabastecimientos de pedido por correo, comuníquese con nosotros
a Servicios de Atención al Cliente de CVS Caremark al 1-800-552-8159.
Para que la farmacia pueda comunicarse con usted y confirmar su pedido antes de enviarlo,
asegúrese de informar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted. Llame
a Servicios al Participante o a su administrador de atención para asegurarse de que
tengamos su información de contacto correcta. Si no sabemos cómo comunicarnos con
usted, es probable que pierda la oportunidad de indicarnos si desea un reabastecimiento y
sus medicamentos recetados podrían acabarse. Recuerde, sus medicamentos no se
enviarán a menos que confirme que todavía desea recibir el pedido. Esta política no afectará
a los programas de recordatorio de reabastecimiento en los que usted asiste personalmente
a buscar la receta y no se aplicará a las farmacias de cuidados a largo plazo que distribuyen
y entregan los medicamentos recetados.
¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la lista de
medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que
usted toma de manera regular, debido a una afección médica crónica o de largo plazo.
Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro de medicamentos de
mantenimiento a largo plazo. El directorio de farmacias y proveedores le indica qué
farmacias pueden ofrecerle un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo.
También puede llamar a su administrador de atención o a Servicios al Participante para
obtener más información.
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de venta por correo de
la red del plan a fin de obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo
plazo. Consulte la sección anterior para obtener información sobre los servicios de venta
por correo.
¿Puede usar una farmacia que no es de la red del plan?
Generalmente, pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo
cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Contamos con farmacias de la red fuera
del área de servicios donde puede abastecer sus recetas como participante de nuestro plan.
Pagaremos las recetas abastecidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Recetas obtenidas en relación con atención de emergencia cubierta.
Recetas obtenidas en relación con atención de urgencia cubierta cuando el
proveedor de la red no está disponible.
Si no puede obtener un medicamento con receta cubierto de manera oportuna dentro
de nuestra área de servicio porque no hay una farmacia de la red dentro de una
distancia razonable en automóvil que brinde servicio las 24 horas.
Si intenta adquirir un medicamento con receta que, por lo general, no está en
existencia en una farmacia accesible al por menor de la red o una farmacia de
órdenes por correo (estos medicamentos con receta incluyen medicamentos
huérfanos y otros medicamentos de farmacias especializadas).
Si viaja fuera de su área de servicio (dentro de los Estados Unidos) y se queda sin su
medicamento, si pierde su medicamento o si se enferma y no puede tener acceso a
una farmacia de la red.
Si recibe un medicamento con receta de la Parte D, que adquiere en una farmacia
dentro de un establecimiento, pero fuera de la red, mientras se encuentra en el
departamento de emergencias, en la clínica de un proveedor, en un ámbito de cirugía
ambulatoria o en otro ámbito ambulatorio.
Si no ha recibido su medicamento con receta durante una declaración de desastre
federal o estatal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que usted
es evacuado o de otro modo desalojado de su área de servicio o lugar de residencia.
En estos casos, comuníquese primero con el Servicio al Participante para verificar si
tiene una farmacia de la red cerca de usted.
En estos casos, comuníquese primero con el Servicio al Participante para verificar si tiene
una farmacia de la red cerca de usted.
¿El plan le brindará un reembolso si paga una receta en una farmacia fuera de
la red del plan?
A veces, una farmacia que no esté en la red del plan exigirá que pague el costo total del
medicamento y que nos exija luego el pago a nosotros. Puede solicitarle a Aetna Better
Health FIDA Plan que le efectúe un reembolso.
Para obtener más información sobre esto, consulte el Capítulo 7, Sección A, página 148.
B. La lista de medicamentos del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La denominamos "lista
de medicamentos" para abreviar.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista de medicamentos también le informa si hay alguna norma que debe
seguir para obtener los medicamentos.
Por lo general, cubriremos un medicamento que figure en la lista del plan, siempre y cuando
usted siga las normas que se explican en este capítulo.
¿Qué se encuentra en la lista de medicamentos?
La lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y
algunos medicamentos de venta bajo receta y de venta libre (OTC) cubiertos por sus
beneficios de Medicaid.
La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Los
medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca.
En general, funcionan del mismo modo que los medicamentos de marca y, a menudo, su
costo es menor.
Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre. Algunos
medicamentos de venta libre son más baratos que los medicamentos de venta bajo receta y
funcionan igual de bien. Puede llamar a su administrador de atención o a Servicios al
Participante para obtener más información.
¿Cómo puede saber si un medicamento se encuentra en la lista de
medicamentos?
Para saber si un medicamento se encuentra en la lista de medicamentos, puede hacer
lo siguiente:
Consulte la lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
Visite el sitio web del plan en www.aetnabetterhealth.com/newyork. La lista de
medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.
Llame a Servicios al Participante para saber si un medicamento está en la lista de
medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.
¿Qué no está incluido en la lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos de venta bajo receta ni todos los medicamentos de
venta libre (OTC). Algunos medicamentos no se encuentran en la lista de medicamentos
porque la ley no permite que ningún plan cubra esos medicamentos. En otros casos, hemos
decidido no incluir un medicamento en la lista de medicamentos.
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venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Aetna Better Health FIDA Plan no pagará los medicamentos que se detallan en esta sección.
Estos se denominan medicamentos excluidos. Si recibe una receta de un medicamento
excluido, debe pagarlo usted. Si cree que debemos pagar un medicamento excluido debido
a su caso, puede presentar una apelación. (Para saber cómo presentar una apelación,
consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 203).
A continuación, presentamos tres reglas generales de los medicamentos excluidos:
La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan no
puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de
Medicare. Los medicamentos que estarían cubiertos por la Parte A o la Parte B de
Medicare están cubiertos conforme a los beneficios médicos de nuestro plan.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos
y sus territorios.
El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Drogas y
Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia como tratamiento para su
afección. El médico puede recetar un determinado medicamento para tratar su
afección, aunque no esté aprobado para tratar la afección. A esto se lo llama uso no
indicado en la etiqueta. Nuestro plan generalmente no cubre medicamentos cuando
se recetan para usos no indicados en la etiqueta.
Además, por ley, los tipos de medicamentos que figuran a continuación no están cubiertos
por Medicare ni Medicaid.
medicamentos que se utilizan para favorecer la fertilidad;
medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para favorecer el crecimiento
del cabello;
medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,
como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®;
medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la anorexia, para bajar de peso y
para aumentar de peso;
medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los
medicamentos indica que debe realizarse pruebas o servicios que son
proporcionados por esta compañía únicamente.
¿Qué son los niveles?
Todos los medicamentos que forman parte de la lista de medicamentos del plan pertenecen
a uno de 3 niveles.
Nivel 1 Medicamentos genéricos
elegibles de la Parte D. Sin
copago.
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venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Nivel 2 Medicamentos de marca
elegibles de la Parte D. Sin
copago
Nivel 3 Medicamentos de venta bajo
receta y venta libre elegibles
que no pertenecen a la Parte
D. Sin copago.
Para saber en qué nivel se encuentra su medicamento, busque en la lista de medicamentos
del plan.
C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?
Existen normas especiales que limitan cómo y cuándo nuestro plan cubre ciertos
medicamentos de venta bajo receta y medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos. En
general, nuestras normas le recomiendan que obtenga un medicamento que funcione para
su afección médica y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento de bajo costo y
seguro funcione del mismo modo que un medicamento de costo más alto, el plan espera que
su proveedor recete el medicamento de menor costo.
Si existe una regla especial para su medicamento, por lo general, significa que el
proveedor que receta deberá brindarnos al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT)
información adicional, o usted o su proveedor deberán tomar medidas adicionales
para que cubramos el medicamento. Por ejemplo, es posible que su proveedor deba
decirnos su diagnóstico o brindarnos resultados de análisis de sangre. Si usted o su
proveedor consideran que la regla no debe aplicarse a su situación, debe solicitarle a Aetna
Better Health FIDA Plan o a su IDT que haga una excepción. Aetna Better Health FIDA Plan
o su IDT pueden o no permitir el uso del medicamento sin tomar medidas adicionales.
Para obtener más información sobre la solicitud de excepciones, consulte el Capítulo 9,
Sección 6.2, página 198.
¿Qué tipos de reglas existen?
1. Limitar el uso de un medicamento de marca cuando se encuentra disponible una
versión genérica
Un medicamento genérico funciona del mismo modo que un medicamento de marca y, por lo
general, es menos costoso. En la mayoría de los casos, si se encuentra disponible una
versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le brindarán la
versión genérica. En general, no pagaremos el medicamento de marca si existe una versión
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venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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genérica. Sin embargo, si su proveedor nos informó al plan o al IDT la razón médica por la
que el medicamento genérico y otros medicamentos cubiertos no funcionarán para usted o
ha escrito "DAW" (entregar tal como se receta) en la receta para el medicamento de marca,
entonces Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT aprobarán el medicamento de marca.
2. Obtención de la aprobación previa del plan o del IDT
Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación del plan o del
IDT antes de abastecer la receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos
el medicamento. El IDT puede aprobar los medicamentos como parte de su Plan de
Servicios Enfocado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PSCP) o puede solicitar
la aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan.
Durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, no necesita que el plan o el IDT
aprueben una solicitud de abastecimiento para una receta existente, aunque el medicamento
no esté en nuestra lista de medicamentos o tenga algún tipo de límite. Consulte la página
134 para obtener más información sobre cómo obtener un suministro temporal.
3. Probar un medicamento diferente primero
En general, el plan pretende que usted pruebe medicamentos de menor costo (que
frecuentemente tienen la misma eficacia) antes de que el plan cubra medicamentos que
cuesten más. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección
médica, y el medicamento A cuesta menos que el medicamento B, las reglas de Aetna
Better Health FIDA Plan pueden exigirle que pruebe primero el medicamento A. Si el
medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Esto se
denomina terapia escalonada.
4. Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener de cada medicamento.
Por ejemplo, el plan puede limitar lo siguiente:
cuántos reabastecimientos puede obtener;
o qué cantidad de un medicamento puede obtener cada vez que abastece su receta.
¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos?
Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica al medicamento que toma o desea tomar,
consulte la lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a
Servicios al Participante o visite nuestro sitio web en
www.aetnabetterhealth.com/newyork.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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D. Por qué su medicamento puede no estar cubierto
Intentamos que la cobertura de medicamentos funcione para usted, pero es posible que a
veces un medicamento no esté cubierto de la manera en que usted lo desearía. Por ejemplo:
El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. Es posible que el
medicamento no esté en la lista de medicamentos. Es posible que se cubra una
versión genérica del medicamento, pero que la versión de marca que usted desea no
tenga cobertura. Un fármaco puede ser nuevo y podemos no haberlo revisado en
cuanto a su seguridad y eficacia.
El medicamento está cubierto, pero existen reglas o límites especiales para la
cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior, algunos de
los medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas que limitan su uso.
En algunos casos, usted o el proveedor que lo receta deben solicitar a Aetna Better
Health FIDA Plan o al equipo interdisciplinario (IDT) (a través de su administrador de
atención) una excepción a la regla.
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que desea.
Puede obtener un suministro temporal
En algunos casos, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento
cuando este no se encuentre en la lista de medicamentos o cuando tenga algún límite. Esto
le da tiempo para que hable con su proveedor sobre recibir un medicamento diferente o
solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que aprueben el medicamento.
Para recibir un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir estos dos
requisitos:
1. El medicamento que estuvo tomando:
ya no está en la lista de medicamentos del plan;
nunca estuvo en la lista de medicamentos del plan;
ahora está limitado.
2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
Cubriremos un suministro temporal del medicamento (o suministros) durante los
primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal durará hasta 90 días.
Si la receta fue emitida por menos días, permitiremos suministros múltiples por un
máximo de 90 días de medicamento. Debe abastecer la receta en una farmacia de
la red.
Es nuevo en el plan y no vive en un centro de atención a largo plazo.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Cubriremos un suministro temporal del medicamento (o suministros) durante los
primeros 90 días de su membrecía en el plan. Este suministro temporal durará hasta
90 días. Si la receta fue emitida por menos días, permitiremos suministros múltiples
por un máximo de 90 días de medicamento. Debe abastecer la receta en una farmacia
de la red.
Es nuevo en el plan y vive en un centro de atención a largo plazo.
Cubriremos un suministro temporal del medicamento (o suministros) durante los
primeros 90 días de su membrecía en el plan. El suministro total será para un
suministro máximo de al menos 91 días y puede extenderse hasta 98 días, según los
días de incremento en el expendio. Si la receta fue emitida por menos días,
permitiremos suministros múltiples por un máximo de 91 días de medicamento. (Tenga
en cuenta que la farmacia del centro de atención a largo plazo puede proporcionar el
medicamento en cantidades más reducidas en determinados momentos para evitar las
pérdidas).
Ha estado en el plan más de 90 días y reside en un centro de atención a largo
plazo y necesita un suministro de inmediato.
Cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta indica menos días. Esto
se suma al suministro de transición para atención a largo plazo mencionado antes.
Para los miembros actuales que cambien su nivel de atención (p. ej., recibe el alta de
un hospital o es hospitalizado en un centro de atención a largo plazo, o es dado de
alta de este): Su farmacia puede obtener una bonificación por un suministro para
hasta 90 días. Llame a Servicios al Participante para obtener más información.
Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios al
Participante.
Cuando obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor
para decidir qué hacer cuando se termine el suministro. Estas son sus opciones:
Puede cambiar de medicamento.
Es posible que exista un medicamento diferente cubierto por el plan que funcione para
usted. Puede llamar a Servicios al Participante para solicitar una lista de
medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. La lista puede ayudar a
su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted.
O
Puede solicitar una excepción.
Usted y su proveedor pueden solicitar a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que
hagan una excepción. Por ejemplo, puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan
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venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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o a su ITD que aprueben un medicamento aunque no esté en la lista de
medicamentos. O puede solicitare a Aetna Better Health FIDA Plan o a su ITD (al
comunicarse con su administrador de atención) que aprueben y cubran un
medicamento sin límites. Si el proveedor indica que usted tiene una buena razón
médica para solicitar una excepción, este puede ayudarlo a solicitarla.
Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9,
Sección 6.2, página 198.
Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios al
Participante o con su administrador de atención.
E. Modificaciones en la cobertura de sus medicamentos
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1.º de enero. No
obstante, el plan puede realizar modificaciones a la lista de medicamentos durante el año. El
plan puede hacer lo siguiente:
Agregar medicamentos porque se pusieron a disposición nuevos medicamentos,
incluidos medicamentos genéricos, o el gobierno aprobó un nuevo uso para un
medicamento existente.
Eliminar medicamentos porque fueron retirados del mercado o porque medicamentos
más baratos funcionan del mismo modo.
Agregar o eliminar un límite en la cobertura de un medicamento.
Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.
Si alguno de los siguientes cambios afecta al medicamento que está tomando, el cambio no
lo afectará hasta el 1.º de enero del siguiente año:
Establecemos un nuevo límite para el uso del medicamento.
Retiramos el medicamento de la lista de medicamentos, pero no debido a un retiro
del mercado o a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.
Antes del 1.º de enero del siguiente año, usted generalmente no percibirá un incremento en
los pagos o límites adicionales al uso del medicamento. Los cambios lo afectarán el 1.º de
enero del siguiente año.
En los siguientes casos, usted estará afectado por el cambio en la cobertura antes del
1.º de enero:
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venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe enviarle una notificación con, por lo menos, 60
días de anticipación sobre el cambio.
» El plan puede otorgarle un reabastecimiento de 60 días para su medicamento de
marca en una farmacia de la red.
» Debe trabajar junto con su administrador de atención o proveedor durante esos 60
días para cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que el
plan cubra.
» Usted y su administrador de atención o proveedor puede solicitar al plan que
continúe cubriendo el medicamento de marca. Para obtener más información,
consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, página 198.
Si un medicamento es retirado del mercado porque se descubre que no es seguro o
por otras razones, el plan lo quitará de la lista de medicamentos. Le informaremos
este cambio de inmediato.
» Su administrador de atención y su proveedor también sabrán de este cambio. Ellos
pueden trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le
enviará una notificación. Normalmente, el plan le informa al menos 60 días antes de
que ocurra el cambio.
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales
Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo
Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un centro de enfermería) cuenta
con su propia farmacia o con una farmacia que le provee medicamentos a todos sus
residentes. Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener
sus medicamentos de venta bajo receta a través de la farmacia del centro, siempre y cuando
esta sea de nuestra red.
Consulte el directorio de farmacias y proveedores para averiguar si la farmacia de su centro
de atención a largo plazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más
información, comuníquese con su administrador de atención o con Servicios al Participante.
Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un
miembro nuevo del plan
Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o que tiene
algún tipo de restricción, el plan le cubrirá un suministro temporal o suministros múltiples
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y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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temporales para hasta 91 días, y posiblemente hasta 98 días cuando solicite un
reabastecimiento durante los primeros 90 días de su membresía.
Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que
no está en nuestra lista de medicamentos, cubriremos un suministro para 31 días. También
cubriremos un suministro para 31 días si el plan tiene un límite en la cobertura de
medicamentos. Si su receta fue emitida por menos de 32 días, pagaremos el monto que sea
menor.
Cuando obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su
administrador de atención o proveedor para decidir qué hacer cuando se termine el
suministro. Es posible que exista un medicamento cubierto diferente en nuestro plan que
pueda servirle. O usted y su administrador de atención o proveedor pueden solicitar al plan
que haga una excepción y cubra el medicamento del modo en que a usted le gustaría.
Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9,
Sección 6, página 198.
Si se encuentra en un programa para enfermos terminales certificado
por Medicare
Los medicamentos nunca cuentan con la cobertura del centro para enfermos terminales y de
nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro para enfermos terminales de
Medicare y requiere un medicamento para el dolor, para las náuseas, un laxante o un
medicamento para la ansiedad no cubiertos por el centro para enfermos terminales porque
no están relacionados con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan
debe recibir una notificación del médico que lo receta o del proveedor del centro que indique
que el medicamento no está relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento.
A fin de evitar demoras en la recepción de medicamentos que deben ser cubiertos por
nuestro plan, puede solicitar al proveedor del centro para enfermos terminales o al médico
que receta que se asegure de que recibamos la notificación de que el medicamento no está
relacionado antes de solicitar a la farmacia que abastezca su receta.
Si se retira del centro para enfermos terminales, nuestro plan debe cubrir todos sus
medicamentos. A fin de evitar demoras en la farmacia cuando su beneficio del centro para
enfermos terminales de Medicare finaliza, debe llevar documentación a la farmacia que
verifique que se ha retirado del centro. Consulte las partes previas de este capítulo que
explican las normas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D.
Para obtener más información sobre el beneficio de centros para enfermos terminales,
consulte el Capítulo 4, Sección F, página 119.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
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G. Programas sobre seguridad de los medicamentos y administración
de medicamentos
Programas que ayudan a los participantes a usar los medicamentos
de forma segura
Cada vez que usted abastece una receta, buscamos posibles problemas, como
los siguientes:
Errores en los medicamentos.
Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro fármaco que
tiene la misma función.
Medicamentos que pueden no ser seguros para su edad o sexo.
Medicamentos que podrían dañarlo si los toma al mismo tiempo.
Medicamentos que están fabricados con ingredientes a los cuales usted es alérgico.
Si observamos un problema potencial en el uso que usted hace de los medicamentos de
venta bajo receta, notificaremos a su administrador de atención y haremos que su equipo
interdisciplinario (ITD) trabaje con su proveedor para corregir el problema.
Programas que ayudan a los participantes a administrar sus medicamentos
Si toma medicamentos para diferentes afecciones médicas, puede ser elegible para recibir
servicios, sin costo, por medio de un programa de administración de terapia de
medicamentos (medication therapy management, MTM). Este programa lo ayuda a usted y a
su proveedor a asegurarse de que los medicamentos funcionen para mejorar su salud. Un
farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus
medicamentos y hablará con usted sobre lo siguiente:
cómo aprovechar al máximo los medicamentos que toma;
cualquier inquietud que tenga, como costos de los medicamentos y reacciones a los
medicamentos;
cómo tomar sus medicamentos de la mejor manera;
cualquier pregunta o problema que tenga con sus recetas y medicamentos
de venta libre.
Obtendrá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de
medicamentos que recomienda qué puede hacer para lograr un mejor uso de sus
medicamentos. También obtendrá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los
medicamentos que esté tomando y el motivo por el que los está tomando.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de
venta bajo receta para pacientes ambulatorios
y otros medicamentos cubiertos a través del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
139
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Es buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de su visita anual de
bienestar, para poder hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de
medicamentos. Lleve con usted el plan de acción y la lista de medicamentos a su visita o
cuando hable con médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. También
lleve con usted la lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias.
Estos programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos
para los participantes que reúnen los requisitos. Si contamos con un programa que se
adapte a sus necesidades, su equipo interdisciplinario analizará si debe inscribirse en el
programa.
Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios al
Participante o con su administrador de atención.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Capítulo 6: Cómo entender la cobertura de medicamentos
del plan
Índice
Introducción .............................................................................................................................. 141
A. Explicación de Beneficios (EOB) ........................................................................................... 142
B. Registro de sus medicamentos ............................................................................................. 142
1. Use su tarjeta de identificación del plan. ............................................................................ 142
2. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos en el caso de que
sea necesario efectuarle un reembolso.............................................................................. 142
3. Controle los informes que le enviamos. ............................................................................. 143
C. Un resumen de su cobertura de medicamentos ..................................................................... 143
Los niveles del plan .............................................................................................................. 143
Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento .............................................. 143
D. Vacunas ............................................................................................................................... 145
Antes de vacunarse .............................................................................................................. 145
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Introducción
Este capítulo analiza la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios a través de
Aetna Better Health FIDA Plan. Cuando decimos “medicamentos”, nos referimos a lo
siguiente:
medicamentos de venta bajo receta de la Parte D;
medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid; y
medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.
Debido a que usted está inscrito en la demostración de plan de doble ventaja
completamente integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), no tiene costos por
ningún medicamento cubierto.
Para obtener más información sobre medicamentos de venta bajo receta, puede buscar en
los siguientes lugares:
La lista de medicamentos cubiertos de Aetna Better Health FIDA Plan. La
llamamos la “lista de medicamentos”. En ella encontrará información sobre los
siguientes temas:
» Medicamentos que paga Aetna Better Health FIDA Plan.
» En cuál de los 3 niveles se encuentra cada medicamento.
» Si existen límites en los medicamentos.
Si necesita una copia de la lista de medicamentos, llame a Servicios al Participante.
También puede obtener la lista de medicamentos en nuestro sitio web
www.aetnabetterhealth.com/newyork. La lista de medicamentos en el sitio web es
siempre la más actualizada.
Capítulo 5 de este Manual para el participante. El Capítulo 5 explica cómo obtener
sus medicamentos de venta bajo receta a través de Aetna Better Health FIDA Plan.
Incluye algunas normas que debe respetar. También explica qué tipos de
medicamentos de venta bajo receta no están cubiertos por Aetna Better Health
FIDA Plan.
Directorio de proveedores y farmacias de Aetna Better Health FIDA Plan. En la
mayoría de los casos, usted debe usar una farmacia de la red para adquirir sus
medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red han acordado trabajar con Aetna
Better Health FIDA Plan. El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de
las farmacias de la red. Puede leer más sobre las farmacias de la red en el Capítulo 5.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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A. Explicación de Beneficios (EOB)
Aetna Better Health FIDA Plan mantiene un registro de sus medicamentos y de los costos
totales de sus medicamentos, incluido el monto que Medicare paga por usted.
Cuando usted obtiene medicamentos de venta bajo receta por medio de Aetna Better Health
FIDA Plan, le enviamos un informe llamado Explicación de beneficios. Lo abreviamos EOB
por sus siglas en inglés. La EOB incluye lo siguiente:
Información del mes. El informe explica qué medicamentos de venta bajo receta
adquirió. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan y lo que
Medicare pagó por usted. La EOB no es una factura. Es solo para nuestros registros.
Información del año hasta la fecha. Esta información incluye los medicamentos
utilizados durante el año y los pagos totales que hicieron Aetna Better Health FIDA
Plan y Medicare desde el 1.º de enero.
Ofrecemos cobertura de medicamentos no cubiertos por Medicare. También pagamos
algunos medicamentos de venta libre. Para averiguar qué medicamentos cubre Aetna
Better Health FIDA Plan, consulte la lista de medicamentos.
B. Registro de sus medicamentos
Para llevar un registro de sus medicamentos, utilizamos los registros que nos proveen las
farmacias. Usted puede colaborar de la siguiente manera:
1. Use su tarjeta de identificación del plan.
Muestre su tarjeta de identificación de Aetna Better Health FIDA Plan cada vez que
abastezca una receta. Esto nos ayudará a saber qué recetas abastece.
2. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos en el caso
de que sea necesario efectuarle un reembolso.
Usted no tiene que pagar por medicamentos cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan.
En el caso de que ocurra una confusión en la farmacia o que por cualquier otro motivo usted
termine pagando un medicamento cubierto, entréguenos copias de los recibos. Puede
solicitarnos un reembolso por los medicamentos.
Estos son algunos de los casos en los que debe brindarnos copia de los recibos:
Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de
Aetna Better Health FIDA Plan.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Cuando paga un copago por medicamentos que obtiene conforme a un programa de
asistencia al paciente del fabricante de medicamentos.
Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.
Cuando paga el precio total de un medicamento cubierto.
Para saber cómo solicitarnos un reembolso del medicamento, consulte el Capítulo 7.
3. Controle los informes que le enviamos.
Cuando reciba una Explicación de beneficios por correo, asegúrese de que la información
sea correcta y esté completa. Si usted cree que falta algo en el informe o que alguna
información es incorrecta, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Participante.
Asegúrese de conservar estos informes.
C. Un resumen de su cobertura de medicamentos
Los niveles del plan
Los niveles son grupos de medicamentos. Todos los medicamentos que forman parte de la
lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de 3 niveles. Los medicamentos de
cualquier nivel no tienen costo para usted.
Los medicamentos del nivel 1 son medicamentos genéricos de la Parte D.
Los medicamentos del nivel 2 son medicamentos de marca de la Parte D.
Los medicamentos del nivel 3 son medicamentos genéricos y de marca que no
pertenecen a la Parte D.
Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento
Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también
denominado “suministro extendido”) cuando abastece su receta. Un suministro a largo plazo
es un suministro de hasta 90 días. Este suministro está a su disposición sin costo.
Si desea obtener detalles sobre cómo obtener un suministro a largo plazo de un
medicamento, consulte el Capítulo 5 o el Directorio de proveedores y farmacias.
Su cobertura de un suministro por un mes o a largo plazo de un medicamento
cubierto de:
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Una
farmacia
de la red
Un
suministro
para un
mes o para
hasta 90
días.
El servicio
de pedido
por correo
del plan
Un
suministro
para un
mes o para
hasta 90
días.
Una
farmacia
de un
centro de
atención
a largo
plazo de
la red
Un
suministro
de hasta
90 días.
Una farmacia
fuera de la
red
Un suministro
de hasta 90
días. La
cobertura se
limita a
determinados
casos.
Consulte el
Capítulo 5
para obtener
detalles.
Nivel 1
Los
medicamentos del
nivel 1 son
medicamentos
genéricos de la
Parte D.
$0 $0 $0 $0
Nivel 2
Los medicamentos
del nivel 2 son
medicamentos de
marca de la Parte D.
$0 $0 $0 $0
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Una
farmacia
de la red
Un
suministro
para un
mes o para
hasta 90
días.
El servicio
de pedido
por correo
del plan
Un
suministro
para un
mes o para
hasta 90
días.
Una
farmacia
de un
centro de
atención
a largo
plazo de
la red
Un
suministro
de hasta
90 días.
Una farmacia
fuera de la
red
Un suministro
de hasta 90
días. La
cobertura se
limita a
determinados
casos.
Consulte el
Capítulo 5
para obtener
detalles.
Nivel 3
Los medicamentos
del nivel 3 son
medicamentos
genéricos y de
marca que no
pertenecen a la
Parte D.
$0 El servicio
de pedido
por correo
no está
disponible
en el nivel
3.
$0 $0
Para obtener información sobre qué farmacias pueden brindarle suministros a largo plazo,
consulte el Directorio de proveedores y farmacias del plan.
D. Vacunas
Aetna Better Health FIDA Plan cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. Las vacunas
que están cubiertas por Aetna Better Health FIDA Plan no tienen costo.
Antes de vacunarse
Le recomendamos que consulte con su administrador de atención siempre que desee
colocarse una vacuna. Su equipo interdisciplinario (IDT) analizará las vacunas adecuadas.
Es mejor usar un proveedor y una farmacia de la red para vacunarse. Si no puede usar un
proveedor y una farmacia de la red, debe pagar el costo total de la vacuna en sí y del
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura
de medicamentos del plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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servicio de vacunación. Si usted se encuentra en esta situación, le recomendamos que llame
a su administrador de atención antes de tomar cualquier medida. Si paga el costo total de la
vacuna en el consultorio de un proveedor, podemos informarle cómo solicitarnos un
reembolso.
Para saber cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos
una factura que usted recibió por servicios,
artículos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios, artículos o medicamentos cubiertos
Índice
A. ¿Cuándo puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan que pague servicios, artículos
o medicamentos?...................................................................................................................... 147
B. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago ............................................................................. 150
C. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT tomarán una decisión sobre la cobertura .................. 150
D. Puede apelar la decisión sobre la cobertura .......................................................................... 151
A. ¿Cuándo puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan que
pague servicios, artículos o medicamentos?
No debería recibir una factura por ningún servicio, artículo o medicamento adquirido dentro
de la red. Los proveedores de la red deben facturar a Aetna Better Health FIDA Plan los
servicios, artículos y medicamentos que ya fueron adquiridos. Un proveedor de la red es un
proveedor que trabaja con el plan FIDA.
Si recibe una factura por atención médica o medicamentos, no pague la factura. En lugar de
eso, envíe la factura a Aetna Better Health FIDA Plan o a su equipo interdisciplinario (IDT).
Para enviar una factura a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT, consulte la página 151.
Puede comunicarse con su IDT por medio del Departamento de Servicios al Participante
del plan.
Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos, Aetna Better Health FIDA
Plan le pagará al proveedor directamente.
Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura,
Aetna Better Health FIDA Plan le efectuará un reembolso. Es su derecho recibir un
reembolso si pagó los servicios, artículos o medicamentos.
Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos, Aetna Better Health
FIDA Plan o su IDT se lo informarán. Puede apelar la decisión.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Participante o con su
administrador de atención. Si recibe una factura y no sabe qué hacer, Servicios al
Participante puede ayudarlo. También puede comunicarse si desea brindarnos más
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos
una factura que usted recibió por servicios,
artículos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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información sobre una solicitud de pago que ya envió a Aetna Better Health FIDA Plan o a
su IDT.
La ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del
Consumidor) también puede brindarle información y asistencia sin cargo sobre su
cobertura y sus derechos en el plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al
1-844-614-8800.
A continuación, presentamos algunos ejemplos de casos en los que puede recibir una
factura y puede necesitar solicitar a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que decidan si
el plan realizará un reembolso o pagará la factura que usted recibió:
1. Cuando recibe atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la red
Debe solicitar al proveedor que le facture a Aetna Better Health FIDA Plan.
Si paga el monto total cuando recibe atención, debe solicitarnos un reembolso. Envíe la
factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado a Aetna Better Health FIDA Plan o
a su IDT.
Puede suceder que reciba una factura de un proveedor que le solicita un pago que
usted considera que no es su responsabilidad. Envíe la factura y la prueba de
cualquier pago que haya realizado a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT.
» Si se le debe pagar al proveedor, Aetna Better Health FIDA Plan le pagará a este
directamente.
» Si ya pagó por el servicio, Aetna Better Health FIDA Plan le efectuará un
reembolso.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura
Los proveedores de la red siempre deben facturar a Aetna Better Health FIDA Plan.
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Aetna
Better Health FIDA Plan se comunicará directamente con el proveedor y se ocupará
del problema.
Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíe a Aetna Better Health FIDA
Plan o a su IDT la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado. Aetna
Better Health FIDA Plan le reembolsará por los servicios, artículos y medicamentos
cubiertos.
3. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para abastecer su receta
Si va a una farmacia fuera de la red, deberá pagar el costo total de la receta.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos
una factura que usted recibió por servicios,
artículos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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En algunos casos, Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT aprobarán las recetas
abastecidas en farmacias fuera de la red. Envíe a Aetna Better Health FIDA Plan o a su
IDT una copia de su recibo cuando solicite a Aetna Better Health FIDA Plan que le
efectúe un reembolso. Para obtener más información sobre farmacias fuera de la red,
consulte el Capítulo 5, Sección A, página 128.
4. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de
identificación de Aetna Better Health FIDA Plan
Si no tiene consigo la identificación de su plan, puede solicitar a la farmacia que llame a
Aetna Better Health FIDA Plan o que busque su información de inscripción en nuestro
plan. Si la farmacia no obtiene la información que necesita de inmediato, es posible que
usted deba pagar el costo total de la receta.
Envíe a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT una copia de su recibo cuando
solicite a Aetna Better Health FIDA Plan que le efectúe un reembolso.
5. Cuando paga el costo total de una receta de un medicamento que no está cubierto
Es posible que deba pagar el costo total de la receta debido a que el medicamento no
está cubierto.
El medicamento puede no estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos por
Aetna Better Health FIDA Plan (lista de medicamentos); o puede estar sujeto a un
requisito o a una restricción que usted no conocía o que no considera que deba
aplicarse a su caso. Si decide adquirir el medicamento, es posible que deba pagar el
costo total.
» Si no paga el medicamento pero considera que debería estar cubierto, puede
solicitar una decisión sobre la cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT
(consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 199).
» Si usted y su médico u otro proveedor que emite la receta consideran que el
medicamento debería estar cubierto de inmediato, puede solicitar una decisión
rápida sobre la cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT (consulte el
Capítulo 9, Sección 6, página 196).
Envíe una copia de su recibo a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT cuando
solicite a Aetna Better Health FIDA Plan que le efectúe un reembolso. En algunas
situaciones, es posible que Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT necesiten más
información de su médico o del otro proveedor que emite la receta para que Aetna
Better Health FIDA Plan efectúe el reembolso por el medicamento.
Cuando envía una solicitud de pago a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT, su
solicitud será revisada y se tomará una decisión con respecto a si el servicio, artículo o
medicamento debería estar cubierto. Esto se llama “decisión sobre la cobertura”. Si Aetna
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos
una factura que usted recibió por servicios,
artículos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Better Health FIDA Plan o su IDT deciden que el servicio, artículo o medicamento debe
estar cubierto, Aetna Better Health FIDA Plan pagará por este. Si Aetna Better Health
FIDA Plan o su IDT le niegan la solicitud de pago, puede apelar la decisión.
Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9,
Sección 6, página 196.
B. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago
Envíe la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado a Aetna Better Health
FIDA Plan o a su equipo interdisciplinario (IDT). La prueba de pago puede ser una copia del
cheque que emitió o un recibo del proveedor. Es una buena idea hacer una copia de su
factura y de los recibos para sus registros. Puede comunicarse con su administrador de
atención para obtener ayuda.
Envíenos su solicitud de pago junto con toda factura o recibo por correo a la siguiente
dirección:
Aetna Better Health FIDA Plan
Attn: Participant Services
55 West 125th Street, Suite 1300
New York, NY 10027
También puede llamar a Aetna Better Health FIDA Plan para solicitar un pago. Llame a
Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
C. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT tomarán una decisión sobre
la cobertura
Cuando Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT reciban su solicitud de pago, esta será
revisada y se tomará una decisión sobre la cobertura. Esto significa que Aetna Better Health
FIDA Plan o su IDT tomarán una decisión sobre si la atención médica o el medicamento
están cubiertos por el plan. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT también tomarán una
decisión sobre el monto, si corresponde, que debe pagar por la atención médica o el
medicamento.
Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT le informarán si necesitan más información
sobre usted.
Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT deciden que los servicios, artículos o
medicamentos están cubiertos y que usted siguió las normas, el plan pagará por estos.
Si ya pagó por el servicio, artículo o medicamento, Aetna Better Health FIDA Plan le
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos
una factura que usted recibió por servicios,
artículos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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enviará un cheque por lo que pagó. Si no pagó por los servicios, artículos o
medicamentos aún, Aetna Better Health FIDA Plan le pagará al proveedor
directamente.
En el Capítulo 4, Sección F, página 119 se explican las normas que debe seguir para
obtener la cobertura de sus servicios. En el Capítulo 5, Sección A, página 125 se
explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de medicamentos
recetados de la Parte D.
Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT deciden que el plan no debería pagar el
servicio, artículo o medicamento, el plan enviará una carta que explique el motivo. La
carta también explicará sus derechos de presentar una apelación.
Para obtener más información sobre las decisiones sobre la cobertura, consulte el
Capítulo 9, Sección 4, página 180.
D. Puede apelar la decisión sobre la cobertura
Si considera que Aetna Better Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT)
cometieron un error al rechazar su solicitud de pago, puede solicitarle a Aetna Better Health
FIDA Plan que cambie la decisión. Esto se denomina presentar una apelación. También
puede presentar una apelación si no está de acuerdo con el monto que Aetna Better Health
FIDA Plan pagará o que su IDT determina que el plan pagará.
El proceso de apelación es un proceso formal que consta de procedimientos detallados y
plazos importantes. Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el
Capítulo 9, Sección 5, página 188.
Si quiere presentar una apelación para que le devuelvan el dinero que pagó por un
servicio o artículo, consulte el Capítulo 9, Sección 5, página 194.
Si quiere presentar una apelación para que le devuelvan el dinero que pagó por un
medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.
La ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del
Consumidor) también puede brindarle información y asistencia sin cargo con cualquier
apelación que presente ante Aetna Better Health FIDA Plan. Para comunicarse con la
ICAN, llame al 1-844-614-8800.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Índice
Introducción .............................................................................................................................. 154
A. Tiene derecho a que le brindemos información en un formato que se adecúe a sus
necesidades. ............................................................................................................................ 154
B. Debemos brindarle un trato respetuoso, justo y digno en todo momento. ................................ 158
C. Debemos asegurarnos de que usted tenga un acceso oportuno a los servicios, artículos y
medicamentos cubiertos............................................................................................................ 160
D. Debemos proteger su información de salud personal. ............................................................ 161
Cómo protegemos su información de salud ........................................................................... 162
Tiene derecho a ver sus expedientes médicos ....................................................................... 162
E. Debemos brindarle información sobre Aetna Better Health FIDA Plan, los proveedores de
la red y los servicios cubiertos. .................................................................................................. 163
F. El proveedor no puede cobrarle directamente a usted ............................................................ 164
G. Tiene derecho a retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan en cualquier momento ................ 164
H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención de salud ............................................... 164
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre
sus servicios......................................................................................................................... 164
Tiene derecho a expresar lo que desea que suceda si no puede tomar decisiones de
atención de la salud por usted mismo. ................................................................................... 166
¿Qué debe hacer si no se respetan sus instrucciones? .......................................................... 167
I. Tiene derecho a pedir ayuda ................................................................................................. 167
J. Tiene derecho a presentar una reclamación y pedirnos que reconsideremos decisiones
que hayamos tomado. ............................................................................................................... 167
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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¿Qué debe hacer si cree que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no están
siendo respetados? .............................................................................................................. 168
Cómo obtener más información acerca de sus derechos........................................................ 168
Cómo obtener ayuda para entender sus derechos o ejercerlos .............................................. 169
K. Usted tiene derecho a sugerir cambios. ................................................................................. 169
L. Usted también tiene responsabilidades como participante de Aetna Better Health
FIDA Plan. ................................................................................................................................ 169
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Introducción
En este capítulo, encontrará información sobre los derechos y las responsabilidades que
tiene como participante de Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan
debe respetar sus derechos.
A. Tiene derecho a que le brindemos información en un formato que
se adecúe a sus necesidades.
Debemos informarle sobre los beneficios de Aetna Better Health FIDA Plan y sus derechos
de una manera en que pueda entenderlos. Debemos informarle sobre sus derechos cada
año en que usted sea un participante en Aetna Better Health FIDA Plan. Además, debemos
informarle sobre todos sus derechos y cómo ejercerlos por escrito antes de la fecha de
entrada en vigencia de la cobertura.
Tiene derecho a recibir información sobre los cambios de Aetna Better Health FIDA Plan de
manera oportuna. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales
de mercadeo, de servicios a la comunidad y de comunicaciones para el participante. Esto
también significa que tiene derecho a recibir avisos sobre cualquier cambio importante en el
modo en que se le brindan los servicios al menos 30 días antes de la fecha de entrada en
vigencia pretendida del cambio.
Tiene derecho a que le expliquen de modo completo todos los beneficios, las reglas y las
opciones del plan, lo que incluye el uso de un intérprete calificado en caso de ser necesario.
Para obtener información de forma tal que usted la comprenda, llame a Servicios al
Participante. Aetna Better Health FIDA Plan cuenta con personal que puede responder sus
preguntas en diferentes idiomas. Los materiales escritos se encuentran disponibles en
español, chino, ruso, italiano, criollo haitiano y coreano. También contamos con la
posibilidad de ofrecerle información en otros formatos, por ejemplo, impreso en braille, en
letra grande y en audio. Esta información es gratuita.
Si tiene algún inconveniente para obtener información de Aetna Better Health FIDA Plan
por problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad y desea presentar un
reclamo, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Además, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud
del Estado de Nueva York (New York State Department of Health) en cualquier momento.
Puede llamar al 1-800-206-8125.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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We must tell you about Aetna Better Health FIDA Plan benefits and your rights in a way that
you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a Participant
in Aetna Better Health FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to
exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage.
You have the right to receive timely information about Aetna Better Health FIDA Plan
changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and
Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice
of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days
prior to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including
through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can
understand, please call Participant Services. Aetna Better Health FIDA Plan has people who
can answer questions in different languages. Written materials are available in Spanish,
Chinese, Russian, Italian, Haitian-Creole, and Korean. We can also give you information in
other formats such as Braille, audio, and large print. This information is free.
If you are having trouble getting information from Aetna Better Health FIDA Plan because
of language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY
users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with the New York State
Department of Health at any time. You can call them at 1-800-206-8125.
我們必須以您能夠理解的方式告知您有關 Aetna Better Health FIDA
計劃的福利以及您所享有的權利。在您參與 Aetna Better Health FIDA
計劃的期間,我們每年皆必須告知您有關您所享有的權利。我們也必須在承保生效日期前以書
面方式告知您所有您所享有的權利以及您可行使權利的方式。
您有權及時獲得有關 Aetna Better Health FIDA
計劃變更的資訊。其中包括獲得行銷、推廣及計劃參與者通訊年度更新資料的權利。這也表示
,若是服務的提供方式發生任何重大變更,您有權在預定變更生效日期的至少 30
天前收到通知。
您有權獲得所有計劃選項、規定及福利的完整說明,包括在需要時使用合格口譯員為您說明。
如欲以您能夠理解的方式取得資訊,請致電計劃參與者服務部。Aetna Better Health FIDA
計劃有會說不同語言的工作人員可回答您的問題。書面資料有西班牙文、中文、俄文、義大利
文、海地克里奧爾文及韓文版本可供索取。我們也可以其他格式(如點字版、語音版及大字版
)為您提供資訊。此類資訊均為免費提供。
如果您因語言問題或因殘障而無法取得 Aetna Better Health FIDA
的計劃資訊並想提出申訴,請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare
聯絡。您每週 7 天,每天 24 小時均可致電。TTY 使用者請致電
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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1-877-486-2048。您也可隨時向紐約州衛生部提出投訴。您可致電 1-800-206-8125
與他們聯絡。
Nou dwe pale ak ou sou avantaj Plan Aetna Better Health FIDA ak dwa w yon fason w ap ka
konprann. Nou dwe pale ak ou sou dwa ou yo chak ane ou se yon patisipan Plan Aetna
Better Health FIDA. Epi tou nou dwe pale ak ou sou dwa ou yo ak jan pou egzèse dwa ou yo
sou papye avan dat asirans w kòmanse.
Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon sou chanjman nan Plan Aetna Better Health FIDA a
tan. Sa gen ladan dwa pou w resevwa chak ane chanjman nan materyèl Maketing,
Sansibilizasyon ak Kominikasyon Patisipan. Epi tou sa vle di ou gen dwa pou resevwa anons
sou nenpòt chanjman ki genyen nan fason nou ba ou sèvis omwen
30 jou avan chanjman sa a ap kòmanse.
Ou gen dwa pou yo eksplike w tout opsyon, règ, ak avantaj plan an konplètman epi yo ka
itilize yon entèprèt ki kalifye si w bezwen pou w ka konprann bagay sa yo byen tou. Pou
jwenn enfòmasyon yon fason w ap ka konprann, tanpri rele depatman Sèvis Patisipan an.
Plan Aetna Better Health FIDA gen moun ki ka reponn kesyon w yo nan diferan lang. Nou
gen materyèl ki disponib an panyòl ,chinwa, ris, italyen, kreyòl ayisyen, ak koreyen. Epi nou
ka ba w enfòmasyon nan lòt fòma tankou Bray pou moun avèg, odyo, ak sa ki ekri ak gwo
lèt. Enfòmasyon sa yo gratis.
Si w gen difikilte pou jwenn enfòmasyon nan men Plan Aetna Better Health FIDA akòz
pwoblèm lang oswa yon andikap epi w vle pote pent, rele Medicare nan
Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou mèt rele nou 24 sou 24, chak jou nan semèn
nan. Moun ki itilize TTY yo rele 1-877-486-2048. Ou ka pote plent nan New York State
Department of Health - Depatman Sante Eta New York tou. Tanpri rele yo nan
1-800-206-8125.
Abbiamo l’obbligo di comunicarLe i benefit del Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA e
i Suoi diritti per ogni anno di Sua partecipazione a questo Piano Assicurativo, utilizzando un
linguaggio a Lei comprensibile. Inoltre, abbiamo l’obbligo di spiegarLe per iscritto tutti i Suoi
diritti e come esercitarli prima della data effettiva di inizio della Sua copertura assicurativa.
Lei ha diritto a ricevere in tempo utile tutte le informazioni relative a qualsiasi modifica
apportata al Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA. Tra questi diritti ci sono anche
quelli relativi a ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di Marketing, di Presenza
Comunitaria e di Comunicazioni ai Soci. Questo significa inoltre che Lei ha diritto a ricevere
avvisi di modifiche significative previste per i servizi a Lei erogati con almeno 30 giorni di
anticipo rispetto alla data attuale di modifica.
È suo diritto ricevere spiegazioni chiare e complete di tutte le opzioni, le regole e i benefit del
piano assicurativo, anche mediante l’uso di un interprete qualificato, qualora fosse
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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necessario. Per ottenere tutte le informazioni in maniera chiara e comprensibile, La
preghiamo di chiamare il Servizio di Assistenza Soci. Il Piano Assicurativo Aetna Better
Health FIDA ha dipendenti che possono rispondere a domande in varie lingue. Inoltre, sono
disponibili materiali stampati in spagnolo, cinese, russo, italiano, creolo di Haiti e coreano.
Possiamo anche consegnarLe opuscoli informativi in altri formati, come il Braille, oppure su
registrazioni audio e anche stampati grandi per ipovedenti. Questi materiali sono gratuiti.
Qualora dovesse avere difficoltà ad ottenere queste informazioni relative al Piano
Assicurativo Aetna Better Health FIDA a causa di problemi di lingua o di altro handicap e
volesse presentare un reclamo, deve rivolgersi a Medicare al numero 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Il numero è attivo 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Le persone
deboli di udito che usano il servizio TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048.
Inoltre, è possibile anche presentare un reclamo al New York State Department of Health
in qualsiasi momento, al numero 1-800-206-8125.
당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방식으로 Aetna Better Health FIDA Plan 혜택과
귀하의 권리에 대해 설명해 드려야 합니다. 당사는 반드시 귀하께서 Aetna Better Health FIDA
Plan에 가입하고 있는 매년마다 귀하의 권리에 대해 알려드려야 합니다. 또한 귀하의 모든
권리 및 보험 보장의 효력발생일 이전에 서면으로 귀하의 권리를 행사할 수 있는 방법에 대해
반드시 공지해 드려야 합니다.
귀하에게는 Aetna Better Health FIDA Plan 변경사항에 관한 정보를 적시에 받을 권리가
있습니다. 이것에는 마케팅, 봉사활동, 가입자 통신문의 연간 최신 업데이트를 받을 권리가
포함됩니다. 또한 이것은 변경사항의 효력이 발휘되는 예정일의 최소 30일 전에 서비스가
귀하께 제공되는 방식으로 중요 변경사항에 대한 공지를 받을 권리가 있는 것을 의미합니다.
귀하에게는 필요한 경우 유자격 통역사 이용을 통한 방식을 포함한 모든 플랜 옵션, 규정,
혜택에 대한 충분히 설명을 받을 권리가 있습니다. 귀하께서 이해하실 수 있는 방식으로
정보를 얻으려면 가입자 서비스(Participant Services)로 전화해 주십시오. Aetna Better Health
FIDA Plan에는 다른 언어들로 질문에 답해드릴 수 있는 직원들이 근무하고 있습니다. 서면
자료는 스페인어, 중국어, 러시안어, 이탈리아어, 아이티어, 한국어로 구비되어 있습니다. 또한
점자, 음성, 대형 인쇄체와 같은 다른 형식으로 정보를 받으실 수 있습니다. 이러한 정보는
무료입니다.
언어 문제 또는 장애로 인해 Aetna Better Health FIDA Plan으로부터 정보를 받는데 곤란을
겪고 있기에 고충처리를 제기하고자 하신다면 Medicare 번호인
1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오. 연중무휴 24시간 운영되므로
항시 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화하실 수 있습니다.
귀하는 또한 언제든지 뉴욕주 보건부에 불만을 제기하실 수 있습니다.
1-800-206-8125번으로 전화하여 그러하실 수 있습니다.
В наши обязанности входит сообщать Вам о том, какие виды обслуживания
(бенефиты) покрывает план Aetna Better Health FIDA Plan, и какие у вас есть права. Мы
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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должны сообщать об этом в понятной для Вас форме. Пока Вы остаетесь участником
плана Aetna Better Health FIDA Plan, мы должны сообщать Вам о Ваших правах
ежегодно. Кроме того, мы должны сообщить Вам обо всех Ваших правах и о том, как их
использовать, еще до того, как план начнет покрывать Ваше обслуживание.
У Вас есть право своевременно получать информацию об изменениях в плане Aetna
Better Health FIDA Plan, в том числе о ежегодных изменениях в маркетинговых и
информационных материалах и в материалах для участников плана. Это означает
также то, что Вы имеете право получать уведомления о любых существенных
изменениях в том, какое обслуживание мы покрываем. Мы должны посылать такие
уведомления не позднее 30 дней до вступления изменения в силу.
У Вас есть право на то, чтобы Вам понятным языком объясняли все предоставляемые
планом возможности и бенефиты и все действующие в плане правила. При
необходимости Вам предоставляется помощь устного переводчика. За понятными
объяснениями обращайтесь в наш отдел обслуживания. В плане Aetna Better Health
FIDA Plan работают люди, которые могут отвечать на вопросы участников плана,
говорящих на разных языках. Печатные материалы доступны в переводе на испанский,
китайский, русский, итальянский, гаитянский креольский и корейский. Кроме того, мы
можем присылать вам информацию в других форматах, например напечатанную
шрифтом Брайля или крупным шрифтом. Эта информация предоставляется
бесплатно.
Если из-за ограниченности Ваших возможностей или недостаточного знания
английского языка вам трудно разбираться в информации, которую план Aetna
Better Health FIDA Plan Вам сообщает, вы можете подать жалобу в программу
Medicare. Для этого позвоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Линия работает круглосуточно и без выходных. Если Вы пользуетесь линией TTY,
звоните по телефону 1-877-486-2048. Кроме того, Вы можете в любое время подать
жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State
Department of Health). Телефон Департамента 1-800-206-8125.
B. Debemos brindarle un trato respetuoso, justo y digno en todo
momento.
Aetna Better Health FIDA Plan debe cumplir con las leyes que lo protegen de la
discriminación y del trato injusto. No discriminamos a los participantes por ninguno de los
siguientes motivos:
raza,
grupo étnico,
nacionalidad,
religión,
sexo,
orientación sexual,
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edad,
capacidad mental,
comportamiento,
discapacidad física o mental,
estado de salud,
color,
estado civil,
recepción de atención de salud,
uso de los servicios,
experiencia en reclamos,
apelaciones,
antecedentes médicos,
información genética,
prueba de asegurabilidad,
región geográfica dentro del área de servicios.
Conforme a las reglas de Aetna Better Health FIDA Plan, usted tiene derecho a estar libre de
cualquier tipo de restricción física o reclusión que pueda usarse como medida de coerción,
fuerza, disciplina, por conveniencia o represalia. Usted tiene derecho a no ser abandonado,
intimidado, maltratado física o mentalmente, o explotado. También tiene derecho a ser
tratado con consideración, respeto y a que se tengan en cuenta su dignidad, su privacidad y
su individualidad.
No podemos negarle los servicios ni castigarlo por ejercer sus derechos. El uso activo de
sus derechos no afectará de manera negativa el modo en que Aetna Better Health FIDA
Plan y sus proveedores, el estado de Nueva York o los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services) le ofrecen o coordinan la
prestación de los servicios.
Para obtener más información o si tiene algún problema relacionado con discriminación o
trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human
Services) al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697).
También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. También puede
comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Bureau) de la Oficina del
Procurador General del estado de Nueva York al (212) 416-8250.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para recibir atención o comunicarse con un
proveedor, llame a Servicios al Participante. Si desea presentar una queja, como un
problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios al Participante puede ayudarlo.
Puede comunicarse con Servicios al Participante al 1-855-494-9945, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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C. Debemos asegurarnos de que usted tenga un acceso oportuno a
los servicios, artículos y medicamentos cubiertos.
Si no puede obtener los servicios dentro de un período razonable, debemos pagar por la
atención fuera de la red.
Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted tiene los siguientes derechos:
Tiene derecho a recibir los medicamentos, los artículos y los servicios medicamente
necesarios según se indican para satisfacer sus necesidades, de manera que se
tenga en cuenta su idioma y cultura, y que se le brinde en un ambiente de atención
adecuado, por ejemplo, su hogar o la comunidad.
Tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP, Primary Care
Provider) en la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Un proveedor de la red es un
proveedor que trabaja con Aetna Better Health FIDA Plan. También puede pedirnos
los servicios de un especialista como su PCP.
» Llame a Servicios al Participante o busque en el Directorio de proveedores y
farmacias para obtener información sobre los proveedores que aceptan nuevos
pacientes.
Tiene derecho a tomar decisiones en cuanto a los proveedores y la cobertura, lo que
incluye el derecho a elegir y cambiar de proveedores dentro de nuestra red.
Tiene derecho a consultar a un ginecólogo u otro especialista de salud de la mujer
sin necesidad de una remisión o autorización previa.
» Una remisión es una aprobación de su proveedor de atención primaria para visitar a
otro proveedor. No se necesitan remisiones en Aetna Better Health FIDA Plan.
» Autorización previa significa que usted debe obtener una aprobación de su equipo
interdisciplinario (IDT, Interdisciplinary Team), de Aetna Better Health FIDA Plan o
de otro proveedor específico antes de poder recibir determinados servicios,
artículos o medicamentos, o consultar a un proveedor fuera de la red.
Tiene derecho a acceder a otros servicios que no requieran autorización previa,
como la atención de emergencia o urgencia necesarias, los servicios de diálisis fuera
del área y las visitas al proveedor de atención primaria. Consulte el Capítulo 4 para
obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa y
sobre los que no la necesitan.
Tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red dentro de un
período razonable.
» Esto incluye el derecho a recibir los servicios de especialistas oportunamente.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Tiene derecho a tener acceso telefónico a sus proveedores a través de los servicios
de turno. También tiene el derecho a tener acceso a la línea de asesoramiento de
enfermería de Aetna Better Health FIDA Plan, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, para obtener ayuda o atención de emergencia o urgencia necesarias.
Tiene derecho a que le abastezcan sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias
de la red sin demoras pronunciadas.
Tiene derecho a acceder a la atención sin enfrentar obstáculos físicos. Esto incluye el
derecho a entrar y salir del consultorio de un proveedor, incluido el acceso sin
obstáculos si tiene discapacidades u otras enfermedades que limitan su movilidad, en
conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with
Disabilities Act).
Tiene derecho a tener acceso a una red adecuada de proveedores primarios y
especialistas que puedan satisfacer sus necesidades en relación con el acceso físico
y sus necesidades de comunicación y programación.
Tiene derecho a recibir alojamiento razonable al acceder a la atención, al interactuar
con Aetna Better Health FIDA Plan y los proveedores, y al recibir información sobre
su atención y cobertura.
Tiene derecho a recibir información sobre dónde, cuándo y cómo recibir los servicios
que necesita, incluido cómo recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red
si no están disponibles dentro de la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Para
obtener información sobre los proveedores fuera de la red, consulte el Capítulo 3.
El Capítulo 9 explica lo que puede hacer si considera que no le están proporcionando los
servicios, artículos o medicamentos dentro de un período razonable. Además, el Capítulo
9 le informa lo que puede hacer si hemos negado la cobertura de sus servicios, artículos o
medicamentos, y no está de acuerdo con nuestra decisión.
D. Debemos proteger su información de salud personal.
Protegemos su información de salud personal según lo establecen las leyes federales
y estatales.
Tiene derecho a la privacidad durante el tratamiento y a la confidencialidad de todos
los registros y comunicaciones.
Su información de salud personal incluye la información que usted nos proporcionó
cuando se inscribió en Aetna Better Health FIDA Plan. También incluye las
conversaciones con los proveedores, los expedientes médicos y demás información
médica y de salud.
Tiene derecho a recibir información y a controlar cómo se utiliza su información de
salud. Le enviamos un aviso escrito, denom inado “Aviso de prácticas de privacidad”,
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en el que se informa sobre estos derechos. El aviso también explica cómo
protegemos la privacidad de su información de salud.
Tiene derecho a solicitar que cualquier tipo de comunicación que contenga
información de salud protegida de Aetna Better Health FIDA Plan se envíe por
medios alternativos o a una dirección alternativa.
Cómo protegemos su información de salud
Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean ni tengan acceso a
sus registros.
En la mayoría de los casos, no proporcionamos su información de salud a ninguna
persona que no le brinda atención o no paga su atención. Si lo hacemos, debemos
obtener primero el permiso de usted por escrito. Usted o cualquier persona a la que
le haya otorgado un poder legal para tomar decisiones por usted puede proporcionar
el permiso por escrito.
Existen ciertos casos en los que no se requiere que le solicitemos permiso por
escrito. La ley permite o establece estas excepciones.
» Estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales
que controlan nuestra calidad de atención.
» Estamos obligados a proporcionarles a Medicare y Medicaid su información de
salud y sobre medicamentos. En caso de que Medicare o Medicaid divulgue
información relacionada con usted con fines de investigación u otros propósitos,
deberá hacerlo según las leyes federales. Tiene derecho a saber sobre cómo Aetna
Better Health FIDA Plan divulgó su información de salud y otro tipo de información.
Tiene derecho a ver sus expedientes médicos
Tiene derecho a ver sus expedientes médicos y obtener una copia de estos.
Tiene derecho a solicitarnos que actualicemos o corrijamos información en sus
expedientes médicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de atención de la
salud a fin de decidir si se deben realizar los cambios.
Tiene derecho a saber si se ha revelado su información de salud a otros y cómo se
ha revelado.
Si tiene dudas o inquietudes acerca de la privacidad de su información de salud personal,
llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
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E. Debemos brindarle información sobre Aetna Better Health FIDA
Plan, los proveedores de la red y los servicios cubiertos.
Como Participante de Aetna Better Health FIDA Plan, tiene derecho a recibir información
oportuna y actualizaciones de nuestra parte. Si no habla inglés, debemos brindarle la
información sin cargo en un idioma que pueda entender. Además, debemos proporcionarle
un intérprete calificado sin cargo, en caso de que necesite uno durante las citas con los
proveedores. Si tiene preguntas sobre Aetna Better Health FIDA Plan o necesita los
servicios de un intérprete, simplemente llámenos al 1-855-494-9945 (TTY: 711). Este es un
servicio gratuito. Los materiales escritos se encuentran disponibles en español, chino, ruso,
italiano, criollo haitiano y coreano. También podemos brindarle la información en otros
formatos, por ejemplo, impreso en braille, en letra grande y en audio.
Si usted necesita cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al
Participante.
Información sobre cómo elegir o cambiar de plan
Información sobre Aetna Better Health FIDA Plan, como por ejemplo:
» información financiera;
» cómo los participantes clasificaron Aetna Better Health FIDA Plan;
» la cantidad de apelaciones realizadas por los participantes;
» cómo retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan.
Información sobre nuestros proveedores de la red y las farmacias de nuestra
red, como por ejemplo:
» cómo elegir o cambiar los proveedores de atención primaria;
» las calificaciones de nuestras farmacias y proveedores de la red;
» cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.
Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red de Aetna Better Health
FIDA Plan, consulte el Directorio de proveedores y farmacias. Para obtener
información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a
Servicios al Participante o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com.
Información sobre los servicios, artículos y medicamentos cubiertos, y sobre
las reglas que debe seguir, como por ejemplo:
» servicios, artículos y medicamentos cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan;
» límites de su cobertura y medicamentos;
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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» reglas que debe seguir para obtener los servicios, artículos y medicamentos
cubiertos.
Información sobre por qué un servicio, artículo o medicamento no está cubierto
y qué puede hacer al respecto, como por ejemplo:
» solicitarnos que establezcamos por escrito el motivo por el cual algo no está
cubierto;
» solicitarnos que cambiemos una decisión que tomamos;
» solicitarnos que paguemos una factura que recibió.
F. EL PROVEEDOR NO PUEDE COBRARLE DIRECTAMENTE A USTED
Los médicos, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden cobrarle los
servicios, artículos o medicamentos cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si pagamos menos
de lo que el proveedor nos cobra o si no les pagamos en absoluto. Tiene derecho a que no
se le cobre ningún copago, prima, deducible u otra distribución de costos. Para obtener más
información sobre lo que tiene que hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle los
servicios, artículos o medicamentos cubiertos, consulte el Capítulo 7 o llame a Servicios al
Participante.
G. Tiene derecho a retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan en
cualquier momento
Nadie puede obligarlo a permanecer en el plan si usted no lo desea. Puede retirarse del plan
en cualquier momento. Si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan, aún seguirá teniendo
los beneficios de los programas de Medicare y Medicaid. Tiene derecho a obtener la mayor
parte de sus servicios de salud a través de Original Medicare o de un plan de Medicare
Advantage. Puede obtener sus beneficios para medicamentos con receta de Medicare
Parte D de un plan de medicamentos con receta o de un plan de Medicare Advantage.
También tiene derecho a recibir los servicios de Medicaid a través de otros programas, como
el Programa de Salud Integral para Personas Mayores (Program of All-Inclusive Care for the
Elderly, PACE), Medicaid Advantage Plus, el Programa de Atención Administrada a Largo
Plazo o el Pago por Servicio de Medicaid (Original Medicaid).
H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención de salud
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones
sobre sus servicios.
Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y de otros proveedores de
atención de la salud cuando reciba los servicios. También tiene derecho a tener acceso a
médicos y a otros proveedores que puedan satisfacer sus necesidades. Esto incluye
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proveedores que puedan ayudar a satisfacer sus necesidades de atención de la salud,
comunicarse con usted de manera que pueda entender y brindarle los servicios en lugares a
los que usted puede acceder físicamente. Es posible que también quiera que un miembro de
la familia o un cuidador participe de las conversaciones relacionadas con los servicios y el
tratamiento. Tiene derecho a asignar a alguien para que hable por usted sobre la atención
que necesita.
Conozca sus opciones. Tiene derecho a que le informen sobre todos los tipos de
tratamiento. Tiene derecho a hablar con los proveedores y recibir información de
estos sobre todas las alternativas y opciones de tratamiento disponibles,
independientemente del costo, y tiene derecho a que le informen sobre estas
opciones de una manera que entienda.
Conozca los riesgos. Tiene derecho a saber acerca de cualquier riesgo relacionado
con la atención que recibe. Se le debe informar con anticipación si algún servicio o
tratamiento forma parte de un experimento de investigación. Tiene derecho a
rechazar un tratamiento experimental.
Puede recibir una segunda opinión. Tiene derecho a visitar a otro proveedor antes
de decidir sobre un tratamiento.
Puede decir “no”. Tiene derecho a aceptar o rechazar un tratamiento. Esto incluye
el derecho a dejar un hospital u otro centro médico, incluso si el proveedor le
aconseja lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento. Si
rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento, no se lo retirará de Aetna
Better Health FIDA Plan. Sin embargo, si rechaza un tratamiento o deja de tomar los
medicamentos, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le pueda suceder.
Puede pedirnos que le expliquemos el motivo por el cual un proveedor negó la
atención. Tiene derecho a recibir nuestra explicación si un proveedor le niega la
atención que usted cree que debería recibir.
Tiene derecho a recibir una explicación por escrito. Si se le negaron los servicios,
artículos o medicamentos cubiertos, usted tiene derecho a recibir una explicación por
escrito sin tener que solicitarla.
Puede pedirnos que cubramos un servicio, artículo o medicamento que se le
negó o que por lo general no está cubierto. En el Capítulo 9 se explica cómo
solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) una
decisión sobre la cobertura.
Usted puede participar de la planificación de su atención. Como participante de
Aetna Better Health FIDA Plan, recibirá una evaluación integral en persona cuando
se inscriba. También se reunirá con su IDT para elaborar su Plan de Servicios
Enfocado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) y actualizarlo,
cuando sea necesario. Tiene derecho a solicitar una nueva evaluación integral o una
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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actualización de su PCSP en cualquier momento. Para obtener más información,
consulte el Capítulo 1.
Tiene derecho a recibir información completa y precisa relacionada con el
estado de su salud o funcional de su proveedor, de su IDT y de Aetna Better
Health FIDA Plan.
Tiene derecho a expresar lo que desea que suceda si no puede tomar
decisiones de atención de la salud por usted mismo.
En algunas oportunidades, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí
mismas acerca de su atención de la salud. Antes de que esto le suceda, usted puede tomar
las siguientes medidas:
Puede completar un formulario escrito a fin de otorgarle a alguien el derecho a
tomar decisiones de atención de la salud en su nombre.
Puede otorgarles a sus proveedores instrucciones por escrito acerca de cómo
deben manejar su atención de la salud si usted no está en condiciones de tomar sus
propias decisiones.
El documento legal que puede utilizar para indicar sus instrucciones se denomina
instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes
denominaciones. Estos son algunos ejemplos: testamento vital y poder legal para la atención
de salud. Cuando se inscriba en el plan, le informaremos sobre su derecho a preparar una
instrucción anticipada. También se le informará sobre este derecho cuando se actualice su
Plan de servicios enfocado en la persona.
No es necesario que use una instrucción anticipada, pero puede hacerlo si lo desea. A
continuación, le indicamos lo que debe hacer:
Obtenga el formulario. Puede solicitar un formulario a un proveedor de atención
primaria, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Las
organizaciones que les brindan a las personas información sobre Medicare o
Medicaid (como el Departamento para Personas Mayores de Nueva York, el Colegio
de Abogados del Estado de Nueva York y AARP) también tienen formularios de
instrucciones anticipadas. También puede comunicarse con Servicios al Participante
para solicitar estos formularios.
Complete y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Es
aconsejable que le pida a un abogado que lo ayude a completarlo.
Entrégueles copias a las personas que deben saber sobre esto. Debe entregarle
una copia del formulario a su proveedor de atención primaria. También debe
entregarle una copia a la persona que usted designe para tomar decisiones por
usted. Es posible que quiera entregarles copias a sus familiares y amigos cercanos.
Asegúrese de guardar una copia en su domicilio.
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Si será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve al hospital una copia
con usted.
El hospital le preguntará si firmó un formulario de instrucciones anticipadas y si lo
tiene a mano.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, en el hospital hay
formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde que es su decisión si desea completar una instrucción anticipada o no.
¿Qué debe hacer si no se respetan sus instrucciones?
Aetna Better Health FIDA Plan y nuestros proveedores deben respetar sus instrucciones. Si
firmó una instrucción anticipada y cree que un proveedor no siguió sus instrucciones, puede
presentar un reclamo ante el Departamento de Salud de Nueva York o llamar a la Línea de
reclamos del hospital al 1-800-804-5447 o al Centro de Asistencia Técnica de Cuidado a
Largo Plazo Administrado al 1-866-712-7197.
I. Tiene derecho a pedir ayuda
El Capítulo 2 tiene los números de contacto de numerosos recursos útiles. Tiene derecho a
pedir ayuda sin que Aetna Better Health FIDA Plan interfiera. Puede solicitar ayuda de
agencias, como por ejemplo, la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red
Independiente de Defensa del Consumidor) o el Defensor del pueblo de atención a largo
plazo del estado de Nueva York.
La ICAN puede proporcionar información y brindar ayuda relacionadas con su
cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan. Se puede comunicar con la ICAN al
1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
El Defensor del pueblo de atención a largo plazo del estado de Nueva York puede
proporcionar información y brindar ayuda relacionadas con sus derechos como
residente de un centro de atención a largo plazo. Llame al 1-800-342-9871 para
obtener información sobre cómo comunicarse con su defensor del pueblo de atención
a largo plazo local.
Existen otros recursos disponibles para usted, incluidos aquellos que se indican en el
Capítulo 2. Tiene derecho a pedir ayuda de las entidades que se indican en el Capítulo 2 o
de cualquier otra entidad que identifique.
J. Tiene derecho a presentar una reclamación y pedirnos que
reconsideremos decisiones que hayamos tomado.
En el Capítulo 9 se indica lo que puede hacer si tiene inconvenientes o inquietudes acerca
de la atención o los servicios cubiertos. Por ejemplo, puede solicitarnos que tomemos una
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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decisión sobre la cobertura, puede presentar una apelación para que modifiquemos una
decisión sobre la cobertura o puede presentar una reclamación.
Tiene derecho a obtener información sobre las apelaciones y reclamaciones que otros
Participantes hayan presentado en contra de Aetna Better Health FIDA Plan. Para obtener
esta información, llame a Servicios al Participante.
¿Qué debe hacer si cree que está recibiendo un trato injusto o que sus
derechos no están siendo respetados?
Si cree que recibió un trato injusto, y no se trata de discriminación por los motivos que se
especifican en la página 159 puede obtener ayuda de las siguientes maneras:
Puede llamar a Servicios al Participante y presentar una queja ante Aetna Better
Health FIDA Plan según se indica en el Capítulo 9.
Puede llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros
de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
HIICAP) al 1-800-701-0501.
Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-898-5849.
Puede llamar a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red
Independiente de Defensa del Consumidor) al 1-844-614-8800. Los usuarios de
TTY deben llamar al 711.
En todos los casos, tiene derecho a presentar una reclamación interna ante Aetna Better
Health FIDA Plan, una reclamación externa ante Medicare o el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York (New York State Department of Health, NYSDOH), o una apelación
de cualquier decisión de cobertura. Los procesos para presentar cualquiera de las
alternativas mencionadas anteriormente se indican en el Capítulo 9.
Cómo obtener más información acerca de sus derechos
A continuación, incluimos numerosas maneras en las que puede obtener información acerca
de sus derechos:
Puede llamar a Servicios al Participante.
Puede llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros
de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Puede comunicarse con Medicare.
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» Puede visitar el sitio web de Medicare para consultar o descargar la publicación
“Sus derechos y protecciones de Medicare” (Your Medicare Rights & Protections).
(Vaya a http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf).
» O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-898-5849.
Puede llamar a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red
Independiente de Defensa del Consumidor) al 1-844-614-8800. Los usuarios de
TTY deben llamar al 711.
Cómo obtener ayuda para entender sus derechos o ejercerlos
Puede llamar a la ICAN al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La
ICAN brinda información y asistencia sin cargo. No está afiliado a nuestro plan.
K. Usted tiene derecho a sugerir cambios.
Tiene derecho a recomendar cambios en las políticas y los servicios a Aetna Better Health
FIDA Plan, a Medicare, al Departamento de Salud del Estado de Nueva York o a cualquier
representante externo de su elección.
L. Usted también tiene responsabilidades como participante de Aetna
Better Health FIDA Plan.
Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted es responsable de lo que se
indica a continuación. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios al Participante.
Lea el Manual para el participante para obtener información sobre lo que está
cubierto y las reglas que debe seguir para obtener los servicios, artículos y
medicamentos cubiertos. Esto incluye elegir un proveedor de atención primaria y
usar los proveedores de la red para los servicios, artículos y medicamentos cubiertos.
Si no entiende algo, llame a Servicios al Participante.
» Para obtener más información sobre los servicios y artículos cubiertos, consulte los
Capítulos 3 y 4. Estos capítulos brindan información sobre lo que está cubierto, lo
que no está cubierto, las reglas que se deben seguir y lo que debe pagar.
» Para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos, consulte los
Capítulos 5 y 6.
Infórmenos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos con
receta que tenga. Llame a Servicios al Participante para informarnos.
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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» Debemos asegurarnos de que usted utilice todas sus opciones de cobertura en el
momento de obtener sus servicios. Esto se denomina coordinación de beneficios.
» Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el
Capítulo 1.
Infórmeles a su proveedor de atención primaria y a otros proveedores que está
inscripto en Aetna Better Health FIDA Plan. Muestre su tarjeta de identificación de
Aetna Better Health FIDA Plan cada vez que reciba servicios, artículos o
medicamentos.
Ayude a su proveedor de atención primaria y a otros proveedores para que le
brinden la mejor atención posible.
» Llame a su proveedor de atención primaria o administrador de atención si está
enfermo o lesionado para pedir ayuda de manera inmediata. Cuando necesite
atención de emergencia de proveedores fuera de la red, infórmele a Aetna Better
Health FIDA Plan tan pronto como sea posible. En caso de emergencia, llame
al 911.
» Debe brindarles a sus proveedores la información que necesiten sobre usted y su
salud. Infórmese lo mejor posible sobre los problemas de su salud. Siga los
tratamientos y las instrucciones que ha acordado con sus proveedores.
» Asegúrese de que su proveedor de atención primaria y otros proveedores conozcan
todos los medicamentos que toma. Esto incluye los medicamentos con receta y los
de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
» Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus proveedores deben brindar
explicaciones de forma tal que usted las comprenda. Si hace una pregunta y no
comprende la respuesta, vuelva a preguntar.
» Entienda la función de su proveedor de atención primaria, su administrador de
atención y su equipo interdisciplinario (IDT) al brindarle atención y al coordinar otros
servicios de atención de la salud que pueda necesitar.
» Participe en la elaboración de su Plan de servicios enfocado en la persona (PCSP)
con su IDT, y cumpla con las citas o informe a su administrador de atención o IDT si
no puede asistir a una cita.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros participantes respeten los
derechos de los otros participantes. También esperamos que sea respetuoso en el
consultorio del proveedor de atención primaria, en los hospitales, en los consultorios
de otros proveedores, y cuando hable con los empleados de Aetna Better Health
FIDA Plan.
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Pague lo que deba. Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, es
responsable de pagar el costo completo de cualquier servicio, artículo o
medicamento que no esté cubierto por el plan.
Si está en desacuerdo con la decisión de su IDT o de Aetna Better Health FIDA
Plan de no cubrir algún servicio, artículo o medicamento, puede presentar una
apelación. Consulte el Capítulo 9 para obtener información acerca de cómo
presentar una apelación.
Infórmenos si se muda. Si planifica mudarse, es importante que nos lo comunique
de inmediato. Llame a Servicios al Participante.
» Si se muda fuera de nuestra área de servicios, no puede ser participante de
Aetna Better Health FIDA Plan. En el Capítulo 1, se describe nuestra área de
servicios. La agencia de inscripción puede ayudarlo a identificar si se muda fuera de
nuestra área de servicios y puede ayudarlo a obtener una cobertura de Medicare y
Medicaid alternativa. Además, asegúrese de informarle a Medicare y Medicaid su
nueva dirección cuando se mude. Consulte el Capítulo 2 para obtener los números
de teléfono de Medicare y Medicaid.
» Si se muda dentro de nuestra área de servicios, de todas formas debe
informárnoslo. Tenemos que mantener su registro de membresía actualizado y
saber cómo comunicarnos con usted.
Infórmenos si se produce algún cambio en su información personal, incluidos
sus ingresos o activos. Debe brindarle a Aetna Better Health FIDA Plan información
precisa y completa.
» Es importante que nos informe de inmediato si se produce algún cambio en la
información personal, como número de teléfono, dirección, estado civil,
incorporaciones a su familia, elegibilidad u otra cobertura de seguro de salud.
» Si se produce algún cambio en sus activos en las cuentas bancarias, su dinero en
efectivo, sus certificados de depósito, sus acciones, sus pólizas de seguro de vida o
cualquier otro activo, informe a Servicios al Participante y al estado de Nueva York.
Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicios al Participante para obtener
ayuda. Infórmenos cualquier problema de manera inmediata.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo
(decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamaciones)
¿Qué incluye este capítulo?
Este capítulo contiene información sobre las decisiones sobre la cobertura y su derecho a
presentar una reclamación o apelación. Lea este capítulo para averiguar qué debe hacer si
sucede algo de lo siguiente:
Tiene un problema con Aetna Better Health FIDA Plan o un reclamo.
Necesita un servicio, artículo o medicamento que su equipo interdisciplinario
(Interdisciplinary Team, IDT) o Aetna Better Health FIDA Plan ha establecido que
Aetna Better Health FIDA Plan no pagará.
Está en desacuerdo con una decisión que su IDT o Aetna Better Health FIDA Plan ha
tomado con respecto a su atención.
Piensa que sus servicios y artículos cubiertos finalizan antes de lo previsto.
Si tiene un problema o una inquietud, lea solo las partes de este capítulo que se relacionan
con su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a
encontrar fácilmente información sobre qué debe hacer con respecto a su problema o
inquietud.
Si tiene un problema con su salud o sus servicios y apoyos a largo plazo
Usted debe recibir la atención médica, los medicamentos y los servicios y apoyos a largo
plazo que su IDT determine que son necesarios para su atención, ya sea que estén incluidos
en su Plan de servicios enfocado en la persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) o se
deban a una necesidad que surge fuera de su PCSP. Si tiene un problema con su atención,
puede llamar a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de
Defensa del Consumidor) al 1-844-614-8800 para obtener ayuda. Este capítulo explica las
diferentes opciones que usted tiene para diferentes problemas y reclamos, pero usted
siempre puede llamar a la ICAN para que lo guíen con respecto a su problema.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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Índice
¿Qué incluye este capítulo? ...................................................................................................... 172
Si tiene un problema con su salud o sus servicios y apoyos a largo plazo ................................... 172
Sección 1: Introducción ............................................................................................................. 176
Sección 1.1: Qué debe hacer si tiene un problema ................................................................ 176
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales? ................................................................ 176
Sección 2: Dónde puede llamar para pedir ayuda....................................................................... 177
Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda ................................................. 177
Sección 3: Problemas con su cobertura ..................................................................................... 178
Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o reclamación ............................. 178
Sección 4: Decisiones sobre la cobertura y apelaciones ............................................................. 179
Sección 4.1: Información general sobre las decisiones sobre la cobertura y apelaciones......... 179
Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones..... 179
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le resultará de ayuda? ........................................ 181
Sección 5: Problemas con los servicios, artículos y medicamentos (excepto los
medicamentos de la Parte D de Medicare) ................................................................................. 183
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ................................................................................. 183
Sección 5.2: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura .................................................. 184
Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (excepto los
medicamentos de la Parte D de Medicare) ............................................................................ 187
Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (excepto los
medicamentos de la Parte D de Medicare) ............................................................................ 191
Sección 5.5: Problemas con el pago...................................................................................... 193
Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare ................................................................. 195
Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la
Parte D o si desea que efectuemos un reembolso por un medicamento de la Parte D ............. 195
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?................................................................................... 197
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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Sección 6.3: Información importante que se debe tener en cuenta sobre la solicitud
de excepciones .................................................................................................................... 198
Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura para un medicamento de la
Parte D o un reembolso para un medicamento de la Parte D, incluida una excepción ............. 198
Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D ...................................... 202
Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D ...................................... 204
Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura para una internación más prolongada......................... 207
Sección7.1: Cómo conocer sus derechos de Medicare .......................................................... 207
Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad para
cambiar la fecha del alta hospitalaria ..................................................................................... 208
Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización para la Mejora de la Calidad para
cambiar la fecha del alta hospitalaria ..................................................................................... 211
Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo con el plazo de apelación? ....................................... 212
Sección 8: Qué debe hacer si piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria,
atención en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral
para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) está
finalizando demasiado pronto .................................................................................................... 215
Sección 8.1: Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura ...................... 215
Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad para
continuar con su atención ..................................................................................................... 216
Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización para la Mejora de la Calidad para
continuar con su atención ..................................................................................................... 218
Sección 8.4: ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar la apelación de
Nivel 1 ante la QIO? ............................................................................................................. 219
Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2 ........................................................... 222
Sección 9.1: Próximos pasos para servicios, artículos y medicamentos (excepto los
medicamentos de la Parte D de Medicare) ............................................................................ 222
Sección 9.2: Próximos pasos para medicamentos de la Parte D de Medicare ......................... 222
Sección 10: Cómo presentar una reclamación ........................................................................... 223
Sección 10.1: Reclamaciones internas .................................................................................. 224
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Sección 10.2: Reclamaciones externas ................................................................................. 225
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o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Sección 1: Introducción
Sección 1.1: Qué debe hacer si tiene un problema
Este capítulo le explicará qué debe hacer si tiene un problema con Aetna Better Health FIDA
Plan o con sus servicios o pagos. Estos procesos tienen la aprobación de Medicare y
Medicaid. Cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que deben
ser cumplidos por nosotros y por usted.
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales?
Existen términos legales difíciles para algunas de las normas y los plazos que se explican en
este capítulo. Muchos de estos términos pueden resultarle difíciles de comprender. Por esta
razón, hemos usado un vocabulario sencillo en lugar de ciertos términos legales. Se ha
reducido en lo posible el uso de abreviaturas.
Por ejemplo:
Usaremos “decisión sobre la cobertura” en vez de “determinación de la organización” o
“determinación de cobertura”.
Usaremos “decisión rápida sobre la cobertura” en vez de “determinación expeditiva”.
Comprender y conocer el significado de los términos legales apropiados puede ayudarle a
comunicarse con más claridad; por eso, también se los proporcionamos.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 2: Dónde puede llamar para pedir ayuda
Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda
A veces, iniciar o seguir un proceso para la resolución de un problema puede ser confuso.
En especial, puede ser confuso si no se siente bien o se siente agotado. En otras ocasiones,
tal vez no sepa cómo seguir adelante.
Puede obtener ayuda de la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network,
Red Independiente de Defensa del Consumidor)
Si necesita ayuda para comenzar, siempre puede llamar a la ICAN para los participantes de
FIDA. Este puede responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué debe hacer para
manejar su problema. La ICAN no tiene ninguna conexión con Aetna Better Health FIDA
Plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Puede ayudarle a comprender
sus derechos y cómo compartir sus inquietudes o disconformidades. También puede
ayudarle a comunicarnos sus inquietudes o disconformidades. El número de teléfono
gratuito de la ICAN es 1-844-614-8800. Los servicios son gratuitos.
Puede obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros
de Salud
También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP,
State Health Insurance Assistance Program). En el estado de Nueva York, el SHIP se
denomina Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud (Health
Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). Los asesores del
HIICAP pueden responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué debe hacer para
manejar su problema. El HIICAP no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna
compañía de seguros o plan de salud. El HIICAP tiene asesores capacitados y los servicios
son gratuitos. El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.
Cómo obtener ayuda de Medicare
También puede llamar directamente a Medicare para obtener ayuda con sus problemas.
Estas son dos formas de obtener ayuda de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada
es gratuita.
Visite el sitio en Internet de Medicare (http://www.medicare.gov).
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 3: Problemas con su cobertura
Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o
reclamación
Si tiene un problema o una inquietud, solo tiene que leer las partes de este capítulo que
describen el proceso para su tipo de inquietud. El cuadro que figura a continuación le
ayudará a encontrar la sección adecuada de este capítulo para las apelaciones y las
reclamaciones.
¿Su problema o inquietud se relaciona con su cobertura?
(Esto incluye problemas relacionados con determinar si se cubren ciertos servicios,
artículos o medicamentos con receta, de qué forma están cubiertos y problemas
relacionados con el pago de los servicios, artículos o medicamentos con receta).
Sí. Mi problema está relacionado con
la cobertura.
Consulte la siguiente sección de este
capítulo, Sección 4, “Decisiones sobre la
cobertura y apelaciones”.
No. Mi problema no está relacionado con
la cobertura.
Vaya a la Sección 10 al final de este
capítulo: “Cómo presentar una
reclamación”.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 4: Decisiones sobre la cobertura y apelaciones
Sección 4.1: Información general sobre las decisiones sobre la
cobertura y apelaciones
El proceso para solicitar decisiones sobre la cobertura y presentar apelaciones se aplica en
caso de problemas relacionados con los beneficios y la cobertura. Esto también incluye los
problemas con los pagos.
¿Qué es una decisión sobre la cobertura?
Una decisión sobre la cobertura es una decisión inicial que toma su IDT, Aetna Better Health
FIDA Plan o un especialista autorizado acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del
monto que Aetna Better Health FIDA Plan pagará por sus servicios médicos, artículos o
medicamentos. Su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o su especialista autorizado toma
una decisión sobre la cobertura cada vez que decide qué está cubierto y cuánto pagará
Aetna Better Health FIDA Plan. Los especialistas autorizados incluyen dentistas,
optometristas, oftalmólogos y audiólogos.
Si usted o su proveedor no están seguros sobre si un servicio, artículo o medicamento está
cubierto por Aetna Better Health FIDA Plan, cualquiera de los dos puede solicitar una
decisión sobre la cobertura antes de que el proveedor brinde el servicio, artículo o
medicamento.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión tomada por
su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado y la cambiemos si usted
cree que se cometió un error. Por ejemplo, su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un
especialista autorizado pueden decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted
desea no está cubierto. Si usted o su proveedor están en desacuerdo con la decisión, usted
puede presentar una apelación.
Nota: Usted es un miembro de su IDT. Puede presentar una apelación incluso si usted
participó en las discusiones que dieron origen a la decisión sobre la cobertura que usted
desea apelar.
Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones sobre la
cobertura y las apelaciones
¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar decisiones sobre la cobertura
o presentar una apelación?
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si necesita ayuda, usted puede consultar a alguna de las siguientes personas:
Puede llamarnos a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).
Puede llamar a su administrador de atención al 1-855-494-9945 (TTY: 711).
Llame a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente
de Defensa del Consumidor) para obtener ayuda gratis. El número de teléfono es
1-844-614-8800.
Llame al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de
Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
HIICAP) para obtener ayuda gratis. El HIICAP es una organización independiente. No
tiene ninguna relación con este plan. El número de teléfono es 1-800-701-0501.
Hable con su proveedor. Su proveedor puede solicitar una decisión sobre la cobertura
o presentar una apelación en su nombre.
Pídale a un amigo o familiar que actúe en su nombre. Puede designar a otra persona
para que lo “represente” en la solicitud de una decisión sobre la cobertura o la
presentación de una apelación.
» Si desea que un amigo, familiar o cualquier otra persona sea su representante,
puede completar un formulario de designación de representante o puede escribir y
firmar una carta en la que indique quién desea que sea su representante.
o Para completar un formulario de designación de representante, llame a
Servicios al Participante y solicítelo. También puede obtener el formulario en
el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio
web en www.aetnabetterhealth.com/newyork. Este es un formulario
mediante el cual usted autoriza a otra persona a actuar en su nombre. Debe
entregarnos una copia del formulario firmado.
o O bien, puede escribir una carta y enviarla a Aetna Better Health FIDA Plan o
pedirle a la persona indicada en la carta como su representante que se la
entregue a Aetna Better Health FIDA Plan.
También tiene el derecho a contratar a un abogado que actúe en su nombre.
Puede llamar a su propio abogado o solicitar que le recomienden uno en su colegio de
abogados local u otro servicio de remisiones. Existen grupos que le brindarán
asistencia legal gratuita si reúne los requisitos. Si desea que un abogado lo
represente, usted deberá completar el formulario de designación de representante.
Sin embargo, no es necesario que contrate a un abogado para solicitar cualquier
tipo de decisión sobre la cobertura o presentar una apelación.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le resultará de ayuda?
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que implican decisiones sobre la cobertura y
apelaciones. Cada situación tiene diferentes normas y plazos. Separamos este capítulo en
diferentes secciones para ayudarle a encontrar las normas que debe cumplir. Solo tiene que
leer la sección que corresponda a su problema:
La Sección 5 de este capítulo le brinda información sobre qué debe hacer si tiene
problemas con los servicios, artículos y medicamentos (excepto los medicamentos de
la Parte D de Medicare). Por ejemplo, utilice la Sección 5 si ocurre lo siguiente:
o No recibe la atención médica que desea y cree que esta atención está
cubierta por Aetna Better Health FIDA Plan.
o El Equipo interdisciplinario (IDT), Aetna Better Health FIDA Plan o un
especialista autorizado no aprobó servicios, artículos o medicamentos que su
proveedor quiere brindarle a usted, y usted cree que esta atención debería
estar cubierta.
NOTA: Solo utilice la Sección 5 si estos medicamentos no están
cubiertos por la Parte D. Los medicamentos que figuran en la Lista de
medicamentos cubiertos con un * no están cubiertos por la Parte D.
Consulte la Sección 6 para conocer las instrucciones del proceso de
apelaciones para los medicamentos de la Parte D.
o Usted recibió servicios o artículos que cree que deberían estar cubiertos, pero
su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado decidió
que Aetna Better Health FIDA Plan no pagará esta atención.
o Usted recibió o pagó servicios o artículos que pensaba que estaban cubiertos,
y quiere que Aetna Better Health FIDA Plan le efectúe un reembolso.
o Se le informa que la cobertura de la atención que ha estado recibiendo se
verá reducida o interrumpida, y está en desacuerdo con la decisión.
NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es para servicios de
atención hospitalaria, atención médica domiciliaria, atención en
un centro de enfermería especializada o en un centro de
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF,
Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility), debe leer una
sección aparte de este capítulo debido a que se aplican normas
especiales a estos tipos de atención. Consulte las Secciones 7 y 8.
La Sección 6 de este capítulo le brinda información sobre los medicamentos de la
Parte D. Por ejemplo, use esta sección si ocurre lo siguiente:
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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o Quiere solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que realice una
excepción para que cubra un medicamento de la Parte D que no está en la
Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.
o Quiere solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT una exención al
límite en la cantidad del medicamento que puede adquirir.
o Quiere solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que cubra un
medicamento que requiere aprobación previa.
o Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT no aprobaron su solicitud o
excepción, y usted o su proveedor creen que deberíamos haberlo hecho.
o Quiere que Aetna Better Health FIDA Plan pague un medicamento con receta
que usted ya compró. (Se trata de una solicitud a Aetna Better Health FIDA
Plan o a su IDT de una decisión sobre la cobertura relacionada con el pago).
La Sección 7 de este capítulo le brinda información sobre cómo solicitarnos
cobertura para una internación más prolongada si cree que su proveedor le está
dando el alta demasiado pronto. Use esta sección si ocurre lo siguiente:
o Está internado en el hospital y cree que el proveedor le solicitó que deje el
hospital demasiado pronto.
La Sección 8 de este capítulo le brinda información si cree que su atención médica
domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o en un centro de
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility, CORF) finaliza demasiado pronto.
Si no está seguro sobre qué sección debe consultar, llame a Servicios al Participante
al 1-855-494-9945 (TTY: 711). También puede recibir ayuda o información de la Red
Independiente de Defensa del Consumidor llamando al 1-844-614-8800.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 5: Problemas con los servicios, artículos y medicamentos
(excepto los medicamentos de la Parte D de Medicare)
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección
Esta sección trata sobre qué debe hacer si tiene problemas con la cobertura de sus servicios
de atención médica, de salud del comportamiento y de atención a largo plazo. También
puede usar esta sección si tiene problemas con los medicamentos que no están cubiertos
por la Parte D. Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos cubiertos con un
* no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6 para obtener información sobre las
apelaciones para medicamentos de la Parte D.
En esta sección, se explica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco
situaciones que se describen a continuación:
1. Usted cree que Aetna Better Health FIDA Plan cubre un servicio de
atención médica, de salud del comportamiento o de atención a largo
plazo que necesita, pero que no puede recibir.
Qué puede hacer: Puede solicitarle al IDT, a Aetna Better Health FIDA Plan
o a un especialista autorizado que tome una decisión sobre la cobertura. Vaya
a la Sección 5.2 (página 185) para obtener información sobre cómo solicitar
una decisión sobre la cobertura. Si está en desacuerdo con esa decisión
sobre la cobertura, puede presentar una apelación.
2. El IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado no
aprobó atención que su proveedor quiere brindarle, y usted cree que
debería hacerlo.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de no aprobar sus servicios.
Vaya a la Sección 5.3 (página 188) para obtener información sobre cómo
presentar una apelación.
3. Usted recibió servicios o artículos que cree que el plan cubre, pero su
IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado ha
decidido que el plan no pagará.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de Aetna Better Health FIDA
Plan de no pagar. Vaya a la Sección 5.4 (página 192) para obtener
información sobre cómo presentar una apelación.
4. Usted recibió o pagó servicios o artículos que pensaba que estaban
cubiertos, y quiere que Aetna Better Health FIDA Plan le reembolse los
servicios o artículos.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Qué puede hacer: Puede solicitarle a su IDT, a Aetna Better Health FIDA
Plan o a un especialista autorizado que autorice al plan a que le efectúe un
reembolso. Vaya a la Sección 5.5 (página 194) para obtener información
sobre cómo solicitar un pago.
5. Su cobertura para un determinado servicio se reducirá, cambiará o se
interrumpirá, y usted está en desacuerdo con la decisión.
Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de reducir, cambiar o interrumpir
el servicio.
NOTA: Si la cobertura que se interrumpe es para servicios de atención
hospitalaria, atención médica domiciliaria, atención en un centro de
enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facility), se aplican normas especiales. Lea las Secciones 7 u 8 para obtener
más información.
En todos los casos en los que le informamos que se interrumpirán los servicios
que ha estado recibiendo, use la información en la Sección 5.2 a continuación
como su guía para lo que debe hacer.
Sección 5.2: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura
Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura para obtener un servicio de atención
médica, de salud del comportamiento o de atención al largo plazo
Si hay un servicio o un artículo que usted cree que necesita, pídale a su Equipo
interdisciplinario (IDT), a Aetna Better Health FIDA Plan o a un especialista autorizado que
apruebe ese servicio o artículo para usted. Puede hacer esto comunicándose con su
administrador de atención para decirle que quiere una decisión sobre la cobertura. O bien,
puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax, o pedirle a su representante o proveedor
que se comunique con nosotros y nos solicite una decisión sobre la cobertura.
o Puede llamarnos al: 1-855-494-9945. Los usuarios de TTY deben llamar al: 7-1-1.
o Puede enviarnos un fax al 1-855-264-3822.
o Puede escribirnos a Aetna Better Health FIDA Plan
Attn: Grievance and Appeals Department
55 West 125th Street, Suite 1300
New York, NY 10027
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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El término legal para “decisión rápida sobre la cobertura” es “determinación
expeditiva”.
Una vez que la haya solicitado, su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista
autorizado tomará una decisión sobre la cobertura.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión sobre la cobertura?
Generalmente, lleva hasta 3 días después de su solicitud. Si no recibe una decisión dentro
de los 3 días hábiles, puede presentar una apelación.
A veces, el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado necesita
más tiempo para tomar una decisión. En este caso, recibirá una carta en la que se le
informará que puede tardar hasta 3 días calendario más. La carta le explicará por qué se
requiere más tiempo.
Existen tres excepciones al plazo para la decisión descrito anteriormente:
Para decisiones sobre la cobertura con respecto a la continuación de sus servicios
actuales de atención médica o a la adición a estos, usted recibirá una decisión dentro
de 1 día hábil.
Para decisiones sobre la cobertura con respecto a la atención médica domiciliaria
después de una internación, usted recibirá una decisión dentro de 1 día hábil. Sin
embargo, si el día posterior a su solicitud es un día de fin de semana o un feriado,
usted recibirá una decisión dentro de las 72 horas.
Para decisiones sobre la cobertura con respecto a un servicio o artículo que usted ya
recibió, recibirá una decisión dentro de los 14 días calendario.
¿Puedo obtener una decisión sobre la cobertura de forma más rápida?
Sí. Si necesita una respuesta de forma más rápida debido a su salud, debería solicitar una
“decisión rápida sobre la cobertura”. Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un
especialista autorizado aprueba la solicitud, recibirá una decisión dentro de las 24 horas.
Sin embargo, a veces, el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado
necesita más tiempo. En este caso, recibirá una carta en la que se le informará que puede
tardar hasta 3 días calendario más. La carta le explicará por qué se requiere más tiempo.
Si desea solicitar una decisión rápida sobre la cobertura, puede optar por una de
estas tres acciones:
Llamar a su administrador de atención.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) o enviarnos un fax
al 1-855-264-3822.
O bien, puede pedirle a su proveedor o representante que llame a Servicios al
Participante.
Estas son las normas para solicitar una decisión rápida sobre la cobertura:
Usted debe cumplir estos dos requisitos a continuación para obtener una decisión rápida
sobre la cobertura:
o Puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si solicita cobertura para
atención médica o un artículo que aún no ha recibido. (No puede obtener una
decisión rápida sobre la cobertura si su solicitud está relacionada con el pago de
atención médica o un artículo que ya ha recibido).
o Usted puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si el hecho de
utilizar el plazo estándar de 3 días hábiles pudiera ocasionarle un daño grave a su
vida, salud o su capacidad de alcanzar, mantener o recobrar el máximo desempeño.
Si su proveedor dice que usted necesita una decisión rápida sobre la
cobertura, usted recibirá una de forma automática.
Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura sin el respaldo de su
proveedor, el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado
decidirá si usted recibirá una decisión rápida sobre la cobertura.
Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado
decide que su salud no cumple los requisitos para una decisión rápida
sobre la cobertura, recibirá una carta. El IDT, Aetna Better Health
FIDA Plan o un especialista autorizado también usará el plazo
estándar de 3 días hábiles en su lugar.
En la carta, le explicaremos que si su proveedor solicita la decisión
rápida sobre la cobertura, usted la recibirá automáticamente.
En la carta, también le explicaremos cómo puede presentar una
“reclamación rápida” sobre la decisión de brindarle una decisión
estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la
cobertura que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso
para presentar reclamaciones, incluidas las reclamaciones rápidas,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si la decisión sobre la cobertura es sí, ¿cuándo obtendré el servicio o artículo?
Usted podrá obtener el servicio o artículo dentro de los 3 días hábiles (para una decisión
estándar sobre la cobertura) o de las 24 horas (para una decisión rápida sobre la cobertura)
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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desde el momento en que realizó la solicitud. Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un
especialista autorizado extiende el tiempo necesario para tomar una decisión sobre la
cobertura, podrá recibir el servicio para el final de este período extendido.
Si la decisión sobre la cobertura es no, ¿cómo lo sabré?
Si la respuesta es no, usted recibirá una carta en la que se le explica el motivo. El plan o su
IDT también se lo notificará por teléfono.
Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado dice que no, usted
tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos –y cambiemos– la decisión. Puede
hacer esto presentando una apelación. Presentar una apelación implica pedirle a Aetna
Better Health FIDA Plan que revise la decisión de negar la cobertura.
Si decide presentar una apelación, esto significa que utilizará el Nivel 1 del proceso de
apelaciones, como se describe a continuación en la Sección 5.3.
Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y
medicamentos (excepto los medicamentos de la Parte D de
Medicare)
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos la decisión sobre la
cobertura y la modifiquemos si cree que hubo un error. Si usted o su proveedor están en
desacuerdo con la decisión, puede presentar una apelación.
En todos los casos, debe comenzar con una apelación en el Nivel 1.
¿Qué es una apelación de Nivel 1?
Una apelación de Nivel 1 es la primera apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna
Better Health FIDA Plan revisará su decisión sobre la cobertura para ver si fue adecuada. El
revisor será alguien de Aetna Better Health FIDA Plan que no forme parte de su IDT y que
no haya participado en la decisión original sobre la cobertura. Cuando completemos la
revisión, le enviaremos nuestra decisión por escrito. Si necesita una decisión rápida debido a
su salud, también intentaremos notificarlo a usted por teléfono.
Si la decisión que tomamos en la apelación de Nivel 1 no es a su favor, reenviaremos
automáticamente su apelación a la Sala de audiencias administrativas integradas para una
apelación de Nivel 2.
¿Cómo puedo presentar una apelación de Nivel 1?
o Para comenzar con su apelación, usted, su proveedor o su representante debe
comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-855-494-9945 (TTY: 711) o puede
presentar la apelación por escrito. Para obtener detalles adicionales sobre cómo
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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comunicarse con nosotros con respecto a las apelaciones, consulte la página 16 del
Capítulo 2.
o Puede solicitarnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
o Para solicitar una apelación rápida, debe llamarnos al 1-855-494-9945. Los usuarios
de TTY deben llamar al 7-1-1.
o Para solicitar una apelación estándar, puede solicitarla por escrito o por teléfono.
Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:
Aetna Better Health FIDA Plan
Attn: Grievance and Appeals Department
55 West 125th Street, Suite 1300
New York, NY 10027
También puede solicitar una apelación llamándonos al 1-855-494-9945. Los
usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1.
¿Puede otra persona presentar la apelación en mi nombre?
Sí. Su proveedor puede presentar la apelación en su nombre. Además, otra persona que no
sea su proveedor puede presentar la apelación en su nombre, pero primero debe completar
un formulario de designación de representante o puede escribir y firmar una carta en la que
indique quién desea que sea su representante. El formulario o la carta autorizan a la otra
persona a actuar en su nombre.
Para completar un formulario de designación de representante, llame a Servicios al
Participante y solicítelo. También puede obtener el formulario en el sitio web de
Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro
sitio web en www.aetnabetterhealth.com/newyork. Este es un formulario mediante
el cual usted autoriza a otra persona a actuar en su nombre. Debe entregarnos una
copia del formulario firmado.
O bien, puede escribir una carta y enviarla a Aetna Better Health FIDA Plan o pedirle
a la persona indicada en la carta como su representante que se la entregue a Aetna
Better Health FIDA Plan.
El término legal para “apelación rápida” es “apelación expeditiva”.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si la apelación es presentada por una persona que no sea usted ni su proveedor,
debemos recibir el formulario de designación de representante completo o la carta para
que podamos revisar la apelación.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?
Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha en la que
usted recibió la carta en la que se le informaba sobre la decisión sobre la cobertura.
Si usted no cumplió con este plazo y tiene un buen motivo para no haberlo hecho, podemos
otorgarle más tiempo para que presente su apelación. Ejemplos de un buen motivo son si
usted tuvo una enfermedad grave o si le dimos información incorrecta sobre el plazo para
solicitar una apelación.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted presenta una apelación porque le informaron que
un servicio que usted recibe cambiará o se interrumpirá, debe hacerlo más rápido si
quiere que el plan siga brindándole ese servicio mientras la apelación está en proceso.
Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1?” en la página 192
para obtener más información.
¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?
Sí. Solicítenos una copia.
¿Puede mi proveedor brindarle al plan más información sobre la apelación?
Sí, usted y su proveedor pueden brindarnos más información para sustentar su apelación.
¿Cómo tomará Aetna Better Health FIDA Plan la decisión sobre la apelación?
Examinamos detalladamente toda la información acerca de la solicitud de cobertura de
servicios o artículos. Luego, revisamos todo para ver si seguimos todas las normas en el
momento en que el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado le dijo
que no a su solicitud. El revisor será alguien que no forme parte de su IDT y que no haya
participado en la decisión original.
Si necesitamos más información, podemos pedírsela a usted o a su proveedor.
¿Cuándo sabré la respuesta a una decisión sobre una apelación “estándar”?
Si su apelación es sobre medicamentos con receta de Medicaid, debemos darle una
respuesta dentro de los 7 días calendario desde la fecha de recepción de su apelación. Para
todas las demás apelaciones, debemos darle una respuesta dentro de los 30 días calendario
desde la fecha de recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes de ese lapso
si su estado de salud así lo requiere.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos utilizar días
adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta para informarle por qué
necesitamos más tiempo.
Si cree que no deberíamos utilizar días adicionales para tomar la decisión, puede
presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de utilizar días adicionales.
Cuando presenta una reclamación rápida, nosotros responderemos a esta dentro de
las 24 horas.
Si no le brindamos una respuesta a su apelación “estándar” dentro de los 7 días
calendario (para apelaciones sobre medicamentos con receta de Medicaid) o de los
30 días calendario (para el resto de las apelaciones), o para el final de los días
adicionales (si se requirieron), enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del
proceso de apelaciones. Se le informará cuando esto suceda.
Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos aprobar el servicio o artículo
dentro de los 7 días calendario desde que recibimos su apelación para medicamentos
con receta de Medicaid o de los 30 días calendario desde que recibimos otro tipo de
apelación de su parte.
Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta. La carta le
informará que enviamos su caso a la Sala de audiencias administrativas integradas para
una apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones
de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.
¿Qué sucede si solicito una apelación “rápida”?
Si solicita una apelación rápida, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas desde la
recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes de ese lapso si su estado de
salud así lo requiere.
Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos utilizar días
adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta para informarle por qué
necesitamos más tiempo.
Si no le brindamos una respuesta dentro de las 72 horas o para el final de los días
adicionales (si se requirieron), enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del
proceso de apelaciones. Se le informará cuando esto suceda.
Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar o proporcionarle la
cobertura dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.
Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta. La carta le
informará que enviamos su caso a la Sala de audiencias administrativas integradas para
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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una apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones
de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.
¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1?
Si su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado decidió cambiar o
interrumpir la cobertura para un servicio, artículo o medicamento que usted ha estado
recibiendo, le enviaremos una notificación antes de tomar la medida propuesta.
Si está en desacuerdo con la medida, puede presentar una apelación de Nivel 1.
Continuaremos cubriendo el servicio, artículo o medicamento si usted solicita una apelación
de Nivel 1 dentro de los 10 días calendario de la fecha del matasellos en nuestra notificación
o para la fecha de entrada en vigencia efectiva de la medida, lo que ocurra después.
Si se cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio, artículo o medicamento sin
cambios mientras la apelación se encuentre pendiente. Todos los otros servicios, artículos o
medicamentos (que no estén sujetos a su apelación) también continuarán sin cambios.
Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y
medicamentos (excepto los medicamentos de la Parte D de
Medicare)
Si Aetna Better Health FIDA Plan rechaza la apelación de Nivel 1, ¿qué sucede
después?
Si rechazamos, en todo o en parte, su apelación de Nivel 1, enviaremos su caso
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones para la revisión por parte de la Sala
de audiencias administrativas integradas.
¿Qué es una apelación de Nivel 2?
Una apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, la cual es realizada por la Sala de
audiencias administrativas integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). La
IAHO es una organización independiente que no está relacionada con Aetna Better Health
FIDA Plan. La IAHO es parte de la Unidad de Audiencias Administrativas de FIDA en la
Oficina Estatal de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados (Office of Temporary
and Disability Assistance, OTDA).
¿Qué sucederá en la apelación de Nivel 2?
Aetna Better Health FIDA Plan enviará automáticamente cualquier denegación de Nivel 1 a
la IAHO para una apelación de Nivel 2. Aetna Better Health FIDA Plan le informará que su
caso fue enviado al Nivel 2 y que la IAHO se comunicará con usted. La notificación también
le proporcionará información de contacto de la IAHO en caso de que esta no se comunique
con usted para programar su audiencia para la apelación de Nivel 2. Usted debería recibir
una notificación sobre la audiencia administrativa de parte de la IAHO, al menos, 10 días
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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calendario antes de la fecha de su audiencia. Su audiencia será realizada por un funcionario
de audiencias personalmente o por teléfono. Usted puede solicitarle a Aetna Better Health
FIDA Plan que le envíe una copia de su expediente.
Su apelación de Nivel 2 podrá ser una apelación “estándar” o una apelación “rápida”. Si tuvo
una apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá automáticamente una apelación rápida en
el Nivel 2. Además, si la IAHO determina que usted necesita una apelación rápida, nosotros
se la otorgaremos. De otro modo, usted tendrá una apelación estándar.
Apelación estándar de Nivel 2: Si su apelación estándar es sobre medicamentos con
receta de Medicaid, la IAHO debe darle una respuesta dentro de los 7 días calendario
desde la fecha de recepción de su apelación. Para todas las otras apelaciones, la IAHO
debe darle una respuesta dentro de los 90 días calendario desde la fecha de su solicitud
de una apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan. La IAHO le dará una respuesta
antes si su estado de salud así lo requiere.
Apelación rápida de Nivel 2: La IAHO debe darle una respuesta dentro de las 72 horas
desde la fecha de recepción de su apelación.
¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?
Si usted reunió los requisitos para la continuación de los beneficios cuando presentó su
apelación de Nivel 1, sus beneficios para el servicio, artículo o medicamento sujeto a la
apelación también continuarán durante el Nivel 2. Vaya a la página 192 para obtener
información sobre la continuación de sus beneficios durante las apelaciones de Nivel 1.
Todos los otros servicios, artículos y medicamentos (que no estén sujetos a su apelación)
también continuarán sin ningún cambio.
¿Cómo sabré cuál es la decisión?
Cuando la IAHO tome una decisión, le enviará una carta en la que le explicará su decisión y
le brindará información sobre sus derechos a seguir apelando. Si reunió los requisitos para
una apelación rápida, la IAHO también le informará la decisión por teléfono.
Si la IAHO acepta, en todo o en parte, su solicitud, Aetna Better Health FIDA Plan debe
autorizar los artículos o servicios de inmediato (dentro de no más de 1 día hábil desde la
fecha de la decisión).
Si la IAHO rechaza, en todo o en parte, su solicitud, esto significa que están de acuerdo
con la decisión del Nivel 1. Esto se conoce como "confirmar la decisión". También se
conoce como "rechazar su apelación". Puede seguir apelando la decisión de la IAHO.
Si la decisión de la IAHO es rechazar, en todo o en parte, su solicitud, ¿puedo
realizar otra apelación?
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si está en desacuerdo con la decisión de la IAHO, puede apelar esa decisión ante el
Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) para obtener una
apelación de Nivel 3. La decisión de la IAHO no se envía automáticamente al MAC. En su
lugar, usted tiene que solicitar esa apelación. En la notificación sobre la decisión de la IAHO,
se incluirán instrucciones sobre cómo presentar una apelación ante el MAC.
Consulte la Sección 9 de este capítulo para obtener más información sobre los niveles
adicionales de apelación.
Sección 5.5: Problemas con el pago
Aetna Better Health FIDA Plan cuenta con normas para la obtención de servicios, artículos y
medicamentos. Una de esas normas es que los servicios, artículos y medicamentos que
usted reciba deben estar cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan. Otra norma es que
usted debe obtener sus servicios de proveedores con los que trabaje Aetna Better Health
FIDA Plan. En el Capítulo 3, Sección B, página 31 se explican las normas. Si usted cumple
todas las normas, entonces Aetna Better Health FIDA Plan pagará sus servicios.
Si no está seguro sobre si Aetna Better Health FIDA Plan pagará un servicio, consulte a su
administrador de atención. Su administrador de atención podrá decirle si es posible que
Aetna Better Health FIDA Plan pague sus servicios o si usted necesita solicitar a Aetna
Better Health FIDA Plan una decisión sobre la cobertura.
Si usted elige obtener un servicio, artículo o medicamento que no está cubierto por Aetna
Better Health FIDA Plan, o si usted obtiene un servicio, artículo o medicamento de un
proveedor con el que Aetna Better Health FIDA Plan no trabaja, entonces Aetna Better
Health FIDA Plan no pagará automáticamente el servicio, artículo o medicamento. En ese
caso, es posible que tenga que pagar el servicio, artículo o medicamento usted mismo. Si
desea solicitarnos el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este
cuadernillo: Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios,
artículos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las situaciones en las
que puede necesitar solicitar un reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor.
Además, se explica cómo enviar la documentación para solicitarnos el pago.
¿Cómo le solicito a Aetna Better Health FIDA Plan que me efectúe un
reembolso por servicios o artículos que yo pagué?
Si solicita que le efectúen un reembolso, está solicitando a Aetna Better Health FIDA Plan o
a su IDT una decisión sobre la cobertura. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT decidirá si
el servicio, artículo o medicamento que usted pagó está cubierto y verificará si usted siguió
todas las normas para utilizar su cobertura.
Si los servicios, artículos o medicamentos que usted pagó están cubiertos y usted
siguió todas las normas, le reembolsaremos el costo de esos servicios, artículos o
medicamentos dentro de los 60 días calendario de haber recibido su solicitud.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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O bien, si no ha pagado los servicios, artículos o medicamentos, le enviaremos el pago
directamente a su proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su
solicitud de una decisión sobre la cobertura.
Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos o usted no siguió todas
las normas, le enviaremos una carta en la que le informaremos que no pagaremos los
servicios, artículos o medicamentos y le explicaremos el motivo.
¿Qué sucede si Aetna Better Health FIDA Plan dice que no pagará?
Si está en desacuerdo con la decisión de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT, usted
puede presentar una apelación. Siga el proceso de apelaciones descrito en la Sección 5.3.
Al seguir estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
Si presenta una apelación para un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de
los 60 días calendario desde la recepción de su apelación.
Si solicita que efectuemos un reembolso por servicios, artículos o medicamentos que
ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida.
Si rechazamos su apelación, enviaremos su caso automáticamente a la Sala de
audiencias administrativas integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO).
Lo notificaremos por carta si esto sucede.
o Si la IAHO revierte la decisión del plan y dice que debemos pagarle, debemos
enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario.
Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después
del Nivel 2, Aetna Better Health FIDA Plan debe enviarle el pago solicitado a usted
o a su proveedor dentro de los 60 días calendario.
o Si la IAHO rechaza su apelación, significa que esta está de acuerdo con la
decisión del plan de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como "confirmar la
decisión" o como “rechazo de la apelación”). Usted puede apelar esta decisión
ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, como se describe en la Sección 9 de
este capítulo.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare
Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que efectuemos un
reembolso por un medicamento de la Parte D
Su cobertura como participante de Aetna Better Health FIDA Plan incluye muchos medicamentos
con receta. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Existen algunos
medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre, pero que es posible que cubra Medicaid. Esta
sección solo se aplica a las apelaciones para medicamentos de la Parte D.
o La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) incluye algunos medicamentos
con un *. Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o
decisiones sobre la cobertura para medicamentos con el símbolo * siguen el proceso
descrito en la Sección 5.
¿Puedo solicitar una decisión sobre la cobertura o presentar una apelación
para medicamentos con receta de la Parte D?
Sí. Estos son ejemplos de decisiones sobre la cobertura que usted puede solicitar a Aetna
Better Health FIDA Plan o a su IDT acerca de sus medicamentos de la Parte D:
Usted le solicita a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que haga una excepción
como las siguientes:
» Que Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT cubra un medicamento de la Parte D
que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).
» Que Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT no aplique una restricción en nuestra
cobertura para un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que
usted puede adquirir).
Usted le pregunta a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT si un medicamento está
cubierto (por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de
medicamentos de Aetna Better Health FIDA Plan, pero exigimos que obtenga nuestra
aprobación antes de cubrir el medicamento).
» Tenga en cuenta lo siguiente: Si en su farmacia le dicen que su receta no puede
abastecerse como está indicado, recibirá una notificación en la que se le explicará
cómo comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión sobre la cobertura.
Usted le solicita a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que decida que Aetna
Better Health FIDA Plan debe pagar por un medicamento con receta que usted ya
compró. Se trata de la solicitud de una decisión sobre la cobertura relacionada con
el pago.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si está en desacuerdo con una decisión sobre la cobertura tomada por el plan o por su IDT,
usted puede presentar una apelación. En esta sección, se describe cómo solicitar una
decisión sobre la cobertura y cómo presentar una apelación.
Utilice el siguiente cuadro para determinar qué parte contiene información sobre su
situación.
¿En cuál de estas situaciones se
encuentra usted?
¿Necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción para un medicamento que cubrimos?
Usted puede solicitarle al plan o a su IDT que haga una excepción. (Este es un tipo de decisión sobre la cobertura).
Comience con la Sección 6.2 de este capítulo. También consulte las Secciones 6.3 y 6.4.
¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra lista de medicamentos y considera que cumple con las normas o restricciones (por ejemplo, obtener aprobación previa) para obtener el medicamento que necesita?
Usted puede solicitarle al plan o a su IDT una decisión sobre la cobertura.
Vaya a la Sección 6.4 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos un reembolso por un medicamento que ya recibió y pagó?
Usted puede solicitarle al plan o a su IDT que el plan le efectúe un reembolso. (Este es un tipo de decisión sobre la cobertura).
Vaya a la Sección 6.4
¿Ya le hemos comunicado que no cubriremos o pagaremos el medicamento de la forma en que usted desea que se cubra o pague?
Puede realizar una apelación. (Esto significa que usted le solicita al plan una reconsideración).
Vaya a la Sección 6.5
El término legal para una decisión sobre sus medicamentos de la Parte D es
“determinación sobre la cobertura".
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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¿En cuál de estas situaciones se
encuentra usted?
de este capítulo.
de este capítulo.
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?
Una excepción es un permiso para obtener la cobertura para un medicamento que,
generalmente, no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos, o para usar el
medicamento sin ciertas normas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista
de medicamentos cubiertos o si no está cubierto de la manera en que le gustaría que lo
esté, puede pedirle al plan o a su IDT que haga una “excepción”.
Cuando solicita una excepción, el emisor de la receta tendrá que explicar las razones
médicas por las que necesita la excepción.
A continuación, se describen tres ejemplos de excepciones que usted o el emisor de recetas
puede solicitar al plan o a su IDT:
1. Que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra Lista de medicamentos
cubiertos (Lista de medicamentos).
2. Que eliminemos una restricción en nuestra cobertura. Existen otras normas o restricciones que
se aplican a ciertos medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos (para obtener
más información, consulte el Capítulo 5, Sección C, página 132).
Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos
incluyen las siguientes:
» Uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento
de marca.
» Obtención de una aprobación antes de que Aetna Better Health FIDA Plan cubra el
medicamento. (Esto a veces se llama "autorización previa").
» Exigencia de que pruebe primero un medicamento diferente antes de que Aetna
Better Health FIDA Plan acepte cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto se
denomina a veces "terapia escalonada").
» Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, Aetna Better Health FIDA Plan
establece límites en la cantidad del medicamento que usted puede adquirir.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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Sección 6.3: Información importante que se debe tener en cuenta
sobre la solicitud de excepciones
El emisor de la receta debe informarnos las razones médicas
Su médico debe enviar a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT una declaración en la
que se expliquen las razones médicas por las que solicita una excepción. La decisión sobre
la excepción será más rápida si incluye esta información provista por el emisor de la receta
cuando solicite la excepción.
Generalmente, nuestra lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el
tratamiento de una afección determinada. Estas diferentes posibilidades se llaman
medicamentos "alternativos". Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el
medicamento que usted solicita y no causara más efectos secundarios u otros problemas de
salud, Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT generalmente no aprobará su solicitud de
excepción.
Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT aceptará o rechazará su solicitud de excepción
Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT acepta su solicitud de excepción, esta dura
generalmente hasta el final del año calendario. Esto regirá siempre que su proveedor
continúe recetándole el medicamento y que el medicamento siga siendo seguro y
efectivo para el tratamiento de su afección.
Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT rechaza su solicitud de excepción, usted
puede solicitar una revisión de la decisión mediante una apelación. En la Sección 6.5
(página 203) se explica cómo presentar una apelación.
En la siguiente sección se informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción.
Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura para un
medicamento de la Parte D o un reembolso para un medicamento
de la Parte D, incluida una excepción
Qué debe hacer
Averigüe el tipo de decisión sobre la cobertura que desea. Llame, escriba o envíe un
fax a su administrador de atención o a Servicios al Participante para realizar su
solicitud. Usted, su representante o el emisor de la receta puede hacer esto. Puede
El término legal para pedir que se elimine una restricción en la cobertura para
un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”.
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o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). Puede llamar a su
administrador de atención al 1-855-
494-9945 (TTY: 711).
Usted, el emisor de la receta u otra
persona que actúe en su nombre
puede solicitar una decisión sobre
la cobertura. Asimismo, puede
representarlo un abogado.
Lea la Sección 4 (página 180 de
este capítulo) para saber cómo
otorgar permiso a otra persona
para que actúe como su
representante.
Usted no necesita otorgarle al
emisor de la receta un permiso
por escrito para que solicite una
decisión sobre la cobertura en su
nombre.
Si desea solicitar a Aetna Better
Health FIDA Plan que le efectúe un
reembolso por un medicamento, lea
el Capítulo 7, Sección A,
página 148 de este manual. En el
Capítulo 7, se describen las
situaciones en las que es posible
que necesite solicitar un reembolso.
Además, se explica cómo enviar la
documentación para solicitar a
Aetna Better Health FIDA Plan que
le reembolse su parte del costo de
un medicamento que usted ha
pagado.
En caso de que solicite una excepción, adjunte la declaración que justifique su
solicitud. Su proveedor debe enviar al plan o a su IDT las razones médicas por las que
solicita una excepción para el medicamento. Esto se denomina “declaración que
justifica la solicitud”.
El emisor de la receta puede enviarnos la declaración por fax o por correo. O bien, el
emisor de la receta puede hablar con nosotros por teléfono y luego enviarnos una
declaración por fax o por correo.
Algunos datos: Cómo solicitar una
decisión sobre la cobertura para un
medicamento o un pago
Llame, escriba o envíe un fax a su
administrador de atención o a Servicios al
Participante. O bien, pídale a su
representante o al emisor de la receta
que solicite una decisión sobre la
cobertura en su nombre. Obtendrá una
respuesta acerca de la decisión estándar
sobre la cobertura dentro de las 72 horas.
Obtendrá una respuesta con respecto al
reembolso de un medicamento de la
Parte D que usted ya pagó dentro de los
14 días calendario.
Si usted solicita una excepción,
incluya la declaración del emisor de la
receta que justifique su solicitud.
Usted o el emisor de la receta puede
solicitar una decisión rápida. (Por lo
general, las decisiones rápidas se
toman dentro de las 24 horas).
Lea este capítulo para asegurarse de
que reúne los requisitos para una
decisión rápida. Léalo también para
obtener información sobre los plazos
de las decisiones.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si su salud lo requiere, solicite una “decisión rápida sobre la cobertura”
Se aplicarán los “plazos estándares” a menos que el plan o su IDT hayan aceptado usar los
“plazos rápidos”.
Una decisión estándar sobre la cobertura implica que el plan o su IDT le proporcionará
una respuesta dentro de las 72 horas desde la recepción de la declaración del emisor
de la receta.
Una decisión rápida sobre la cobertura implica que el plan o su IDT le proporcionará
una respuesta dentro de las 24 horas desde la recepción de la declaración del emisor
de la receta.
» Puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si está solicitando un
medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de
cobertura si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que ya adquirió.
» Usted puede obtener una decisión rápida solo si el hecho de utilizar los plazos
estándares pudiera ocasionarle un daño grave a su salud o dañar su capacidad de
mantener sus funciones.
» Si el emisor de la receta nos informa que su estado de salud requiere una “decisión
rápida sobre la cobertura”, el plan o su IDT automáticamente accederá a brindarle
una y, en la carta, le informaremos eso.
Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta (sin el respaldo del
emisor de la receta), el plan o su IDT decidirá si recibirá una decisión rápida sobre
la cobertura.
Si el plan o su IDT decide otorgarle una decisión estándar, usted recibirá una carta
en la que le informaremos eso. En ella, se detallará cómo realizar un reclamo sobre
la decisión de otorgarle una decisión estándar. Usted puede presentar un “reclamo
rápido” y obtener una decisión dentro de las 24 horas.
» Si el plan o su IDT decide que el estado de su salud no cumple los requisitos para
una decisión rápida sobre la cobertura, usted será notificado por carta (y, en su
lugar, se usarán los plazos estándares).
El término legal para “decisión rápida sobre la cobertura” es “determinación
expeditiva sobre la cobertura”.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Plazos para una “decisión rápida sobre la cobertura”
Si el plan o su IDT usa los plazos rápidos, usted recibirá una respuesta dentro de las
24 horas. Esto significa dentro de las 24 horas desde que el plan o su IDT recibió su
solicitud. O bien, si usted solicita una excepción, esto significa dentro de las 24 horas
desde que el plan o su IDT recibió la declaración del emisor de la receta en la que se
justifica su solicitud. Usted recibirá una respuesta antes si su estado de salud así lo
requiere.
Si el plan o su IDT no cumple este plazo, enviaremos su solicitud a la Entidad de
Revisión Independiente, una organización externa e independiente que revisará su
solicitud y emitirá una decisión.
Si esta acepta, en todo o en parte, su solicitud, debemos otorgarle la cobertura dentro
de las 24 horas desde la recepción de su solicitud o de la declaración del emisor de la
receta en la que se justifica su solicitud.
Si esta rechaza, en todo o en parte, su solicitud, usted recibirá una carta en la que se le
explicará el motivo. En la carta, también se explicará cómo puede apelar nuestra
decisión.
Plazos para una “decisión estándar sobre la cobertura” con respecto a un
medicamento que aún no ha recibido
Si el plan o su IDT usa los plazos estándares, usted recibirá una respuesta dentro de
las 72 horas desde la recepción de su solicitud o, si solicita una excepción, recibirá
una respuesta dentro del mismo período desde la recepción de la declaración del
emisor de la receta en la que se justifica su solicitud. Usted recibirá una respuesta
antes si su estado de salud así lo requiere.
Si el plan o su IDT no cumple este plazo, enviaremos su solicitud a la Entidad de
Revisión Independiente para que la revise.
Si esta acepta, en todo o en parte, su solicitud, debemos aprobar u otorgarle la
cobertura dentro de las 72 horas desde la recepción de su solicitud o, si solicita una
excepción, recibirá una respuesta dentro del mismo período desde la recepción de la
declaración del emisor de la receta en la que se justifica su solicitud.
Si esta rechaza, en todo o en parte, su solicitud, usted recibirá una carta en la que se le
explicará el motivo. En la carta, también se explicará cómo puede apelar la decisión.
Plazos para una “decisión estándar sobre la cobertura” relacionada con el
pago de un medicamento que ya compró
El plan o su IDT deben proporcionarle una respuesta dentro de los 14 días calendario
desde la recepción de su solicitud.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si el plan o su IDT no cumple este plazo, enviaremos su solicitud a la Entidad de
Revisión Independiente para que la revise.
Si esta acepta, en todo o en parte, su solicitud, le efectuaremos el pago dentro de los
14 días calendario desde la recepción de esta.
Si esta rechaza, en todo o en parte, su solicitud, usted recibirá una carta en la que se le
explicará el motivo. En esta carta, también se explicará cómo puede apelar la decisión.
Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D
Para comenzar con su apelación,
usted, el emisor de la receta o su
representante debe comunicarse
con nosotros.
Para solicitar una apelación
estándar, puede hacerlo
enviándola por escrito. También
puede solicitar una apelación
llamándonos al 1-855-494-9945
(TTY: 711).
Para solicitar una apelación
rápida, puede presentar su
apelación por escrito o puede
llamarnos.
Debe presentar su apelación
dentro de los 60 días calendario
desde la fecha que figura en la
notificación que le indica la
decisión. Si usted no cumple con
este plazo y tiene un buen motivo
para no haberlo hecho, podemos
otorgarle más tiempo para que
presente su apelación. Por
ejemplo, buenos motivos para no
cumplir con el plazo podrían ser si
usted tiene una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o que le
hayamos brindado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para presentar
una apelación.
Algunos datos: Cómo presentar una
apelación de Nivel 1
Usted, el emisor de la receta o su
representante puede realizar la solicitud
por escrito y enviárnosla por correo o por
fax. También puede solicitar una
apelación llamándonos.
Debe presentar la apelación dentro de
los 60 días desde la fecha de la
decisión que está apelando. Si no
cumple con el plazo por un buen
motivo, aún puede presentar una
apelación.
Usted, el emisor de la receta o su
representante puede llamarnos para
solicitar una apelación rápida.
Lea este capítulo para asegurarse de
que reúne los requisitos para una
decisión rápida. Léalo también para
obtener información sobre los plazos
de las decisiones.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Puede solicitar una copia de la información en la apelación y agregar más información.
Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.
» Si lo desea, usted y el emisor de la receta pueden aportarnos información adicional
para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, “solicite una apelación rápida”
Si usted apela una decisión que el plan o su IDT tomó acerca de un medicamento que
aún no ha adquirido, usted y el emisor de la receta deberán decidir si es necesaria una
“apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión rápida sobre la cobertura” en la Sección 6.4 de este capítulo (página 199).
Aetna Better Health FIDA Plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión
Examinamos detalladamente toda la información sobre la solicitud de cobertura.
Revisamos todo para ver si se siguieron todas las normas cuando el plan o su IDT
rechazó su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con el emisor de la receta
para obtener más información.
Plazos para una “apelación rápida”
Cuando usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las
72 horas desde la recepción de su apelación o antes si su salud así lo requiere.
Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, enviaremos su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión
Independiente revisará nuestra decisión.
Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos proporcionarle la cobertura
dentro de las 72 horas desde la recepción de su apelación.
El término legal para una apelación ante el plan acerca de una decisión sobre
la cobertura para un medicamento de la Parte D se denomina
“redeterminación” del plan.
El término legal para “apelación rápida” es “apelación expeditiva”
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta que explique
por qué la rechazamos y cómo puede apelar nuestra decisión.
Plazos para una “apelación estándar”
Cuando aplicamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de
los 7 días calendario desde la recepción de su apelación, o antes, si su salud así lo
requiere. Si piensa que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.
Si no le damos una decisión dentro de los 7 días calendario, enviaremos su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión
Independiente revisará nuestra decisión.
Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud:
» Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura tan pronto
como su salud lo requiera, pero antes de los 7 días calendario desde la recepción
de su apelación.
» Si aprobamos su solicitud de efectuarle un reembolso por un medicamento que ya
compró, le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario desde la recepción
de su solicitud de apelación.
Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta que explique
por qué la rechazamos y cómo puede apelar nuestra decisión.
Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D
Si rechazamos su apelación, usted decidirá si
acepta esta decisión o si continúa con otra
apelación. Si decide avanzar con una apelación
de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente
revisará nuestra decisión.
Si desea que la Entidad de Revisión
Independiente revise su caso, su solicitud
de apelación debe ser por escrito. En la
carta que le enviamos acerca de nuestra
decisión en la apelación de Nivel 1, le
explicaremos cómo solicitar la apelación
de Nivel 2.
Algunos datos: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si desea que la Organización de Revisión Independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe ser por escrito. Debe presentar la apelación
dentro de los 60 días desde la fecha de la decisión que está apelando. Si no cumple con el plazo por un buen motivo, aún puede presentar una apelación.
Usted, el emisor de la receta o su representante puede solicitar la apelación de Nivel 2.
Lea este capítulo para asegurarse de que reúne los requisitos para una decisión rápida. Léalo también para obtener información sobre los plazos de las decisiones.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Cuando presente una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente, nosotros
enviaremos la información del expediente de su caso a estaorganización.
Usted tiene derecho a solicitar una copia del expediente de su caso.
Usted tiene derecho a proporcionarle a la Entidad de Revisión Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente contratada
por Medicare. No está relacionada con Aetna Better Health FIDA Plan ni se trata de
una agencia del gobierno.
Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda
la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta en la
que le explicará su decisión.
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Entidad de Revisión
Independiente.
Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, esta debe darle una
respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas desde la recepción de su
solicitud de apelación.
Si la Entidad de Revisión Independiente acepta, en todo o en parte, su solicitud,
debemos autorizar o proporcionarle la cobertura para un medicamento dentro de las
24 horas desde la recepción de la decisión.
Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2
Si presentó una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente
debe otorgarle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario
desde la recepción de su apelación.
» Si la Entidad de Revisión Independiente acepta, en todo o en parte, su solicitud,
debemos autorizar o proporcionarle la cobertura para un medicamento dentro de las
72 horas desde la recepción de la decisión.
» Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba su solicitud de efectuarle un
reembolso por un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago dentro de los
30 días calendario desde la recepción de la decisión.
¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente rechaza su apelación de
Nivel 2?
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Este rechazo significa que la Entidad de Revisión Independiente está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se conoce como "confirmar la decisión".
También se conoce como "rechazar su apelación".
Si el valor en dólares de la cobertura para el medicamento que usted desea cumple un cierto
monto mínimo, puede presentar otra apelación en el Nivel 3. En la carta que reciba de la
Entidad de Revisión Independiente, se le comunicará el monto en dólares que se necesita
para continuar con el proceso de apelaciones. Un juez de un tribunal administrativo decidirá
sobre su apelación de Nivel 3 (ALJ).
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura para una internación más
prolongada
Cuando es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios
que cubrimos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.
Durante su internación en el hospital, su médico, el Equipo interdisciplinario (IDT) y el
personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que deje el hospital.
También lo ayudarán a organizar toda la atención que pueda necesitar después de dejar
el hospital.
El día que abandona el hospital se llama su "fecha de alta". La cobertura de Aetna
Better Health FIDA Plan de su internación termina ese día.
Su médico, el IDT o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta.
Si cree que le están dando de alta demasiado pronto, puede solicitar una internación más
prolongada. Existe un proceso especial más rápido para apelar las decisiones sobre el alta
hospitalaria. Es llevado a cabo por la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality
Improvement Organization, QIO) designada por Medicare. Se recomienda enfáticamente que
usted use el proceso más rápido en lugar del proceso regular de apelaciones descrito en la
Sección 5 arriba; no obstante, las dos están disponibles para usted. En esta sección, se le
informa cómo puede solicitar una apelación ante la QIO y también se le recuerda sobre la
opción de apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan.
Sección7.1: Cómo conocer sus derechos de Medicare
Dentro de los dos días desde su admisión en el hospital, un trabajador social o un enfermero
le dará una notificación llamada Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Si no
recibe esta notificación, solicítesela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda,
comuníquese con Servicios al Participante (los números de teléfono figuran en el dorso de
este cuadernillo). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Lea esta notificación con cuidado y haga preguntas si no la entiende. En el Mensaje
importante, se explican sus derechos como paciente del hospital, incluidos los siguientes:
El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante la internación en el
hospital y después de esta. Usted tiene derecho a conocer cuáles son estos servicios,
quién los pagará y dónde puede acceder a ellos.
El derecho a participar en la toma de cualquier decisión sobre la duración de su
internación en el hospital.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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El derecho a saber dónde informar cualquier inquietud que tenga acerca de la calidad
de su atención hospitalaria.
El derecho a apelar si cree que le están dando el alta demasiado pronto.
Debe firmar la notificación de Medicare para indicar que la recibió y que comprende sus
derechos. La firma de la notificación no significa que usted acepta la fecha de alta que le
informó su médico o el personal del hospital.
Guarde su copia de la notificación firmada, así tendrá a mano la información en caso de
necesitarla.
Para ver una copia de esta notificación con anticipación, puede llamar a Servicios al
Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). También puede llamar
al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.
También puede consultar la notificación en línea en
https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Si necesita ayuda, llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada
es gratuita.
Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización para la
Mejora de la Calidad para cambiar la fecha del alta hospitalaria
Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados por un período
más prolongado, debe solicitar una apelación. En esta sección, se le informa cómo solicitar
una apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality
Improvement Organization, QIO). La QIO revisará la apelación de Nivel 1 para verificar si la
fecha planificada de alta es médicamente adecuada para usted.
Para presentar una apelación de Nivel 1 ante la QIO a fin de cambiar la fecha del alta, llame
a Livanta (la QIO para el estado de Nueva York) al 1-866-815-5440.
¡Llame de inmediato!
Comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y
no después de la fecha planificada de alta. En el Mensaje importante de Medicare sobre sus
derechos, se le informa cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Si llama antes de irse, tiene permitido
permanecer en el hospital después de
la fecha planificada de alta sin pagar
mientras espera recibir la decisión de su
apelación de parte de la Organización
para la Mejora de la Calidad.
Si usted no llama para apelar y decide
permanecer en el hospital después de
su fecha planificada de alta, es posible
que tenga que pagar todos los costos
de la atención hospitalaria que reciba
después de su fecha planificada de alta.
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la
Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelación directamente ante
Aetna Better Health FIDA Plan en su lugar. Para obtener detalles, consulte la
Sección 5.3 (página 188) de este capítulo.
Queremos asegurarnos de que usted comprenda qué debe hacer y cuáles son los plazos.
Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento, comuníquese con Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).
También puede llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre
Seguros de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance
Program, HIICAP) al 1-800-701-0501. También puede llamar a la Red Independiente
de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800.
¿Qué es una Organización para la Mejora de la Calidad?
Es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que les paga el
gobierno federal. Estos expertos no forman parte de Aetna Better Health FIDA Plan.
Medicare le paga a estos expertos para que controlen y mejoren la calidad de la atención
para las personas con Medicare.
Solicite una “revisión rápida”
Debe solicitarle a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su
fecha de alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que le está solicitando a la organización
que aplique los plazos rápidos para la apelación en vez de los plazos estándares.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación de Nivel 1 ante la QIO
para cambiar su fecha de alta
Llame a la Organización para la Mejora
de la Calidad de su estado
al 1-866-815-5440 y solicite una
“revisión rápida”.
Llame antes de dejar el hospital y
antes de su fecha planificada de alta.
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o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
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horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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¿Qué sucede durante la revisión?
Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o
a su representante por qué cree que la cobertura debería continuar después de la
fecha planificada de alta. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo
si lo desea.
Los revisores consultarán su registro médico, hablarán con su proveedor y revisarán
toda la información en relación con su internación en el hospital.
Para el mediodía del día posterior al día en que los revisores nos informen sobre su
apelación, recibirá una carta en la que se le indicará la fecha planificada de alta. En la
carta, se le explicarán las razones por las cuales su proveedor, el hospital y nosotros
pensamos que es correcto que usted sea dado de alta en esa fecha.
¿Qué sucede si se acepta la apelación?
Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar proporcionando
los servicios hospitalarios siempre que estos servicios sean médicamente necesarios.
¿Qué sucede si se rechaza la apelación?
Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha planificada
de alta es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para los
servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará al mediodía del día
posterior al día en que la Organización para la Mejora de la Calidad responda a su
apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, entonces es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria
que reciba después del mediodía del día posterior al día en que la Organización para
la Mejora de la Calidad le brinde una respuesta sobre la apelación.
El término legal para “revisión rápida” es “revisión inmediata”.
El término legal para esta explicación escrita es “Notificación detallada de alta”.
Puede recibir una muestra llamando a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY:
711). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O bien,
puede ver una notificación de muestra en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted
permanece en el hospital después de la fecha planificada de alta, puede presentar una
apelación de Nivel 2.
Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización para la
Mejora de la Calidad para cambiar la fecha del alta hospitalaria
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza la apelación y usted permanece en
el hospital después de la fecha planificada de alta, puede presentar una apelación de
Nivel 2. Deberá comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad otra vez y
solicitar otra revisión.
Debe solicitar la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario desde el día en que la
Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar
esta revisión solo si permaneció en el hospital después de que finalizara la fecha de la
cobertura de la atención.
Puede comunicarse con Livanta (la QIO para el estado de Nueva York) al 1-866-815-5440.
Los revisores de la Organización para
la Mejora de la Calidad
reconsiderarán detenidamente toda la
información relacionada con su
apelación.
Dentro de los 14 días calendario, los
revisores de la Organización para la
Mejora de la Calidad tomarán una
decisión.
¿Qué sucede si se acepta la
apelación?
Debemos pagarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió
desde el mediodía del día posterior a la fecha de su primera decisión de apelación.
Debemos continuar brindando la cobertura para su atención hospitalaria para
pacientes internados, siempre que sea médicamente necesaria.
Usted debe continuar pagando su participación en los costos y tal vez haya
limitaciones de cobertura.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta
Llame a la Organización para la
Mejora de la Calidad de su estado y
solicite otra revisión.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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¿Qué sucede si se rechaza la apelación?
Significa que la Organización para la Mejora de la Calidad está de acuerdo con la decisión
de Nivel 1 y no la cambiará. En la carta que usted recibe, se explica qué puede hacer si
desea continuar con el proceso de apelaciones.
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible
que usted tenga que pagar el costo completo de su internación después de la fecha
planificada de alta.
Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo con el plazo de apelación?
Si no cumple con el plazo de apelación de Nivel 1 ante la QIO, aún puede presentar una
apelación directamente ante Aetna Better Health FIDA Plan siguiendo el mismo proceso
descrito anteriormente en la Sección 5, que también se resume a continuación.
Apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta hospitalaria
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la
Calidad, puede presentar una apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan. Solicítenos una
“revisión rápida”. La revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en vez de
los plazos estándares.
Durante esta revisión, verificamos toda la
información sobre la internación.
Verificamos si la decisión acerca de
cuándo debería dejar el hospital fue justa
y si respetaron todas las normas.
Usaremos los plazos rápidos en vez de
los plazos estándares a fin de darle una
respuesta para esta revisión. Le
comunicaremos nuestra decisión tan
pronto como su afección lo requiera, pero
no después de las 72 horas de haber
solicitado una “revisión rápida”.
Si aceptamos su revisión rápida,
significa que aceptamos que usted aún necesita permanecer en el hospital después de
la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los servicios hospitalarios siempre que sean
médicamente necesarios.
También significa que aceptamos pagarle nuestra parte de los costos de la atención
que recibió desde la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación alternativa de
Nivel 1
Llame al número de nuestros
Servicios al Participante y solicite
una “revisión rápida” de su fecha
de alta hospitalaria.
Le daremos nuestra decisión
dentro de las 72 horas.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si rechazamos su revisión rápida, significa que creemos que la fecha planificada de
alta es médicamente adecuada. Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios
para pacientes internados finaliza el día en que le comunicamos que finalizaría.
» Si permaneció internado en el hospital después de la fecha planificada de alta,
entonces es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que
recibió después de dicha fecha.
Para asegurarnos de haber seguido todas las normas al momento de rechazar su
apelación rápida, le enviaremos la apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas. Cuando hagamos esto, significa que su caso irá automáticamente al Nivel 2
del proceso de apelaciones.
Apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta hospitalaria
Si estamos en desacuerdo con usted en que la fecha del alta hospitalaria debería
cambiarse, enviaremos la información para su apelación de Nivel 2 a la Oficina de
Audiencias Administrativas Integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO)
dentro de las 24 horas desde que le comunicamos nuestra decisión de Nivel 1. Si cree que
no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la
Sección 10 (página 224) de este capítulo, se explica cómo realizar un reclamo.
Durante la apelación de Nivel 2, la IAHO
revisa la decisión que tomamos cuando
rechazamos su “revisión rápida”. Esta
organización decide si la decisión que
tomamos debe ser modificada.
La IAHO realiza una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le dan una
respuesta dentro de las 72 horas.
La IAHO no está relacionada con Aetna
Better Health FIDA Plan.
Un funcionario de audiencias de la IAHO
analizará detenidamente toda la
información relacionada con su
apelación del alta hospitalaria.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación alternativa de
Nivel 2
Usted no necesita hacer nada. El
plan enviará automáticamente su
apelación a la Oficina de
Audiencias Administrativas
Integradas (Integrated
Administrative Hearing Office,
IAHO).
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación
expeditiva”.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si la IAHO acepta su apelación, debemos pagarle nuestra parte de los costos de la
atención hospitalaria que ha recibido desde la fecha planificada de alta. Además,
debemos continuar la cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan de sus servicios
hospitalarios siempre que sea médicamente necesario.
Si la IAHO rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que la
fecha planificada de alta hospitalaria es médicamente adecuada.
En la carta que usted recibe de la IAHO, se explica qué puede hacer si desea
continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo proceder
con la apelación en el Nivel 3, a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare
(Medicare Appeals Council, MAC). En la Sección 9 de este capítulo, hay más
información sobre los niveles adicionales de apelación.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 8: Qué debe hacer si piensa que sus servicios de atención
médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería
especializada o en un centro de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation
Facility, CORF) está finalizando demasiado pronto
Esta sección se trata solo de los siguientes tipos de atención:
Servicios de atención médica domiciliaria.
Atención de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada.
La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de
Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility, CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto implica que
recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se recupera de una
operación importante.
Con cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo los
servicios cubiertos, siempre que su proveedor o equipo interdisciplinario (Interdisciplinary
Team, IDT) considere que son necesarios.
Cuando decidimos dejar de cubrir cualquiera de estos tipos de atención, debemos
informárselo antes de que finalicen sus servicios. Cuando finaliza la cobertura de dicha
atención, dejamos de pagar sus servicios.
Si cree que la cobertura de la atención finaliza demasiado pronto, puede apelar nuestra
decisión. Existe un proceso especial más rápido para apelar estos tipos de decisiones sobre
la cobertura. Es llevado a cabo por la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality
Improvement Organization, QIO) designada por Medicare. Se recomienda enfáticamente que
usted use el proceso más rápido en lugar del proceso regular de apelaciones descrito en la
Sección 5 arriba; no obstante, las dos están disponibles para usted. En esta sección, se le
informa cómo puede solicitar una apelación ante la QIO y también se le recuerda sobre la
opción de apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan.
Sección 8.1: Le informaremos con anticipación cuándo terminará
su cobertura
Al menos dos días antes de que dejemos de cubrir sus servicios, la agencia o el centro que
proporciona su atención le otorgará una notificación.
En la notificación escrita, se indica la fecha en la que dejaremos de cubrir sus
servicios.
En ella, también se le informa cómo apelar esta decisión.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Usted o su representante deben firmar la notificación escrita para indicar que la recibió.
Firmarla no implica que esté de acuerdo con Aetna Better Health FIDA Plan en que es el
momento de dejar de recibir los servicios.
Cuando finaliza su cobertura, dejamos de pagar sus servicios.
Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización para la
Mejora de la Calidad para continuar con su atención
Si cree que la cobertura de sus servicios finaliza demasiado pronto, puede presentar una apelación. En esta sección, se le informa cómo solicitar una apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO).
Antes de comenzar, sepa qué debe hacer y cuáles son los plazos.
Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y cumplir los
plazos que se aplican a lo que usted debe hacer. También existen plazos que Aetna
Better Health FIDA Plan debe cumplir. (Si cree que no cumplimos con los plazos, puede
presentar un reclamo. En la Sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar un
reclamo).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
comuníquese con el Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). O puede
llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud
(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP)
al 1-800-701-0501.
Durante una apelación de Nivel 1 ante la QIO,
esta organización revisa su apelación y decide
si cambiar la decisión que tomamos nosotros.
Para saber cómo comunicarse con ellos, lea la
Notificación de no cobertura de Medicare.
¿Qué es una Organización para la Mejora
de la Calidad?
Es un grupo de médicos y otros profesionales
de atención médica a los que les paga el
gobierno federal. Estos expertos no forman
parte de nuestro plan. Medicare le paga a estos
expertos para que controlen y mejoren la
calidad de la atención para las personas con
Medicare.
¿Qué debería solicitar?
Solicítele que realice una revisión independiente de si es médicamente adecuado que
finalicemos la cobertura de los servicios que usted recibe.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación de Nivel 1 ante la
QIO para solicitarle a Aetna Better
Health FIDA Plan que continúe
brindando su atención
Llame a la Organización para la
Mejora de la Calidad de su estado al
1-866-815-5440 y solicite otra
revisión.
Llame antes de dejar la agencia o el
centro que está brindando su atención
y antes de su fecha planificada de
alta.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización?
Debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad antes del
mediodía del día posterior al día en que recibió la notificación escrita en la que se le
comunicó que finaliza la cobertura de la atención que recibe.
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la
Calidad con respecto a su apelación, puede presentar una apelación directamente
ante Aetna Better Health FIDA Plan. Para obtener más información acerca de esta otra
forma de presentar una apelación, consulte la Sección 8.4 (página 220 de este
capítulo).
¿Qué sucede durante la revisión de la Organización para la Mejora de
la Calidad?
Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o
a su representante por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar.
No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
Cuando usted solicita una apelación, Aetna Better Health FIDA Plan debe escribir una
carta en la que explique por qué sus servicios deberían finalizar.
Los revisores también evaluarán sus registros médicos, hablarán con su proveedor y
revisarán la información que Aetna Better Health FIDA Plan les ha proporcionado.
En el transcurso de un día completo después de que los revisores obtengan toda
la información que necesitan, le comunicarán su decisión. Usted recibirá una carta
con la explicación de la decisión.
El término legal para la notificación escrita es “Notificación de no cobertura de
Medicare”.
Para obtener una copia de muestra, puede llamar a Servicios al Participante
al 1-855-494-9945 (TTY: 711) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. O puede ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?
Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir brindando los
servicios cubiertos siempre que sean médicamente necesarios.
¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?
Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le
informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte del costo para esta atención.
Si decide seguir recibiendo los servicios de atención médica domiciliaria, de un centro
de enfermería especializada o de un centro de rehabilitación integral para pacientes
ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la
fecha en que finaliza la cobertura, deberá pagar el costo total de esta atención usted
mismo.
Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 ante la Organización para la
Mejora de la Calidad para continuar con su atención
Si la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)
rechazó su apelación de Nivel 1 ante la QIO y usted decide continuar recibiendo la atención
después de la finalización de la cobertura,
puede presentar una apelación de Nivel 2 ante
la QIO.
Usted puede solicitar a la Organización para la
Mejora de la Calidad que reconsidere la
decisión que tomó en el Nivel 1. Si dicen que
están de acuerdo con la decisión con respecto
a la apelación de Nivel 1 ante la QIO, es
posible que usted deba pagar el costo total de
los servicios de atención médica domiciliaria,
en un centro de enfermería especializada o en
un centro de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)
después de la fecha en que dijimos que
finalizaría la cobertura. La Organización para la
Mejora de la Calidad revisa su apelación y
decide si cambiar la decisión que tomamos
El término legal para la carta con la explicación sobre por qué sus servicios
deberían finalizar es “Explicación detallada de no cobertura”.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación de Nivel 2 ante la
QIO para solicitarle a Aetna Better
Health FIDA Plan que cubra su
atención por más tiempo
Llame a la Organización para la
Mejora de la Calidad de su estado al
1-866-815-5440 y solicite otra
revisión.
Llame antes de dejar la agencia o el
centro que está brindando su atención
y antes de su fecha planificada de
alta.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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nosotros. Para saber cómo comunicarse con ellos, lea la Notificación de no cobertura de
Medicare.
Debe solicitar la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario desde el día en que la
Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1 ante la QIO.
Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo atención después de la fecha de
finalización de su cobertura.
Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad reconsiderarán
detenidamente toda la información relacionada con su apelación.
La Organización para la Mejora de la Calidad tomará una decisión dentro de los
14 días calendario.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
Debemos pagarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha
en que dijimos que finalizaría la cobertura. Debemos seguir brindando la cobertura
para la atención que reciba siempre que sea médicamente necesario.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Significa que dicha organización está de acuerdo con la decisión que tomó con
respecto a la apelación de Nivel 1 ante la QIO y que no la modificará.
En la carta que usted recibe, se explica qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Se incluyen detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de
apelación, que está a cargo de un juez.
Sección 8.4: ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar
la apelación de Nivel 1 ante la QIO?
Si no cumple con el plazo de apelación de Nivel 1 ante la QIO, aún puede presentar una
apelación directamente ante Aetna Better Health FIDA Plan siguiendo el mismo proceso
descrito en la Sección 5 arriba, que también
se resume a continuación.
Apelación de Nivel 1 para continuar
con su atención por más tiempo
Si no cumple con el plazo para
comunicarse con la Organización para la
Mejora de la Calidad, puede presentar una
apelación ante Aetna Better Health FIDA
Plan. Solicítenos una “revisión rápida”. La
revisión rápida es una apelación que usa
los plazos rápidos en vez de los plazos
estándares.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación alternativa de Nivel 1
Llame al número de nuestros
Servicios al Participante y solicite una
“revisión rápida”.
Le daremos nuestra decisión dentro
de las 72 horas.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Durante esta revisión, verificamos toda la información sobre la internación. Verificamos
si la decisión acerca de cuándo deberían finalizar sus servicios fue justa y si respetó
todas las normas.
Usaremos los plazos rápidos en vez de los plazos estándares a fin de darle una
respuesta para esta revisión. Le comunicaremos nuestra decisión tan pronto como su
afección lo requiera, pero no después de las 72 horas de haber solicitado una “revisión
rápida”.
Si aceptamos su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo en que debemos
seguir cubriendo sus servicios siempre que sea médicamente necesario.
También significa que aceptamos pagarle nuestra parte de los costos de la atención
que recibió desde la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría.
Si rechazamos su revisión rápida, significa que creemos que la finalización de sus
servicios fue médicamente adecuada. La cobertura finaliza a partir del día en que le
comunicamos que dicha cobertura finalizaría.
» Si continúa recibiendo los servicios después del día en que dijimos que la cobertura
de estos finalizaría, es posible que deba pagar el costo total de los servicios.
Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando rechazamos su apelación
rápida, enviaremos la apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas.
Cuando hagamos esto, significa que su caso irá automáticamente al Nivel 2 del proceso
de apelaciones.
Apelación de Nivel 2 para continuar con su atención por más tiempo
Si estamos en desacuerdo con usted en que los servicios deberían continuar, enviaremos la
información para su apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) dentro de las 24 horas desde
que le comunicamos nuestra decisión de Nivel 1. Si cree que no estamos cumpliendo con
este u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10 (página 224) de este
capítulo, se explica cómo realizar un reclamo.
Durante la apelación de Nivel 2, la IAHO revisa la decisión que tomamos cuando
rechazamos su “revisión rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe
ser modificada.
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación
expeditiva”.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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La IAHO realiza una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le dan una
respuesta dentro de las 72 horas.
La IAHO no está relacionada con
nuestro plan.
Un funcionario de audiencias de la
IAHO analizará detenidamente toda la
información relacionada con su
apelación.
Si esta organización acepta su
apelación, debemos pagarle nuestra
parte de los costos de la atención.
También debemos continuar con nuestra cobertura de sus servicios siempre que sea
médicamente necesario.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con
nosotros en que la finalización de la cobertura de los servicios fue médicamente
adecuada.
En la carta que usted recibe de la IAHO, se explica qué puede hacer si desea continuar con
el proceso de revisión. Además, le brindará detalles acerca de cómo proceder con la
apelación en el Nivel 3, a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals
Council, MAC). En la Sección 9 de este capítulo, hay más información sobre los niveles
adicionales de apelación.
Algunos datos: Cómo presentar
una apelación de Nivel 2 para
solicitar que el plan continúe con
su atención
Usted no necesita hacer nada. El plan
enviará automáticamente su
apelación a la Oficina de Audiencias
Administrativas Integradas (Integrated
Administrative Hearing Office, IAHO).
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2
Sección 9.1: Próximos pasos para servicios, artículos y
medicamentos (excepto los medicamentos de la Parte D de
Medicare)
Si ha presentado una apelación de Nivel 1 y otra de Nivel 2 como se describe en las
Secciones 5, 7 u 8, y ambas apelaciones han sido rechazadas, es posible que tenga
derecho a niveles adicionales de apelación. En la carta que usted recibe de la Oficina de
Audiencias Administrativas Integradas (Administrative Hearing Office, IAHO), se explica qué
puede hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una revisión realizada por el Consejo de
Apelaciones de Medicare. Después de eso, usted tiene derecho a solicitarle a un tribunal
federal que evalúe su apelación.
Si necesita ayuda con cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con
la Red Independiente de Defensa del Consumidor. El número de teléfono es1-844-614-8800.
Sección 9.2: Próximos pasos para medicamentos de la Parte D
de Medicare
Si ha presentado una apelación de Nivel 1 y otra de Nivel 2 para los medicamentos de la
Parte D de Medicare como se describe en Sección 6, y ambas apelaciones han sido
rechazadas, es posible que tenga derecho a niveles adicionales de apelación. En la carta
que usted recibe de la Entidad de Revisión Independiente, se explica qué puede hacer si
desea continuar con el proceso de apelaciones.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un Juez de Derecho
Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Si desea que un ALJ revise su caso, los
medicamentos que usted solicite tendrán que cumplir con un monto mínimo en dólares. Si el
valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no podrá continuar con la apelación. Si el valor
en dólares es lo suficientemente alto, usted puede solicitar a un ALJ que escuche su
apelación.
Si está en desacuerdo con la decisión del ALJ, usted puede recurrir al Consejo de
Apelaciones de Medicare. Después de eso, usted tiene derecho a solicitarle a un tribunal
federal que evalúe su apelación.
Si necesita ayuda con cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con
la Red Independiente de Defensa del Consumidor. El número de teléfono es
1-844-614-8800.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Sección 10: Cómo presentar una reclamación
¿Qué tipo de problemas deberían ser reclamaciones?
”Presentar una reclamación” es otra forma de decir “realizar un reclamo”. El proceso de
reclamaciones se utiliza solo para determinados tipos de problemas, como problemas
relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al
cliente. A continuación, se describen algunos ejemplos de los tipos de problemas que se
resuelven mediante el proceso de reclamaciones.
Reclamaciones sobre la calidad
No está satisfecho con la calidad de
la atención, como la atención que
recibió en el hospital.
Reclamaciones sobre la privacidad
Considera que alguien no respetó su
derecho a la privacidad o que
compartió información suya que es
confidencial.
Reclamaciones sobre un servicio de
atención al cliente deficiente
Un proveedor o un miembro del
personal de atención médica se
comportó de manera grosera o
irrespetuosa con usted.
El personal de Aetna Better Health
FIDA Plan lo trató de manera
deficiente.
Considera que lo están expulsando
de Aetna Better Health FIDA Plan.
Reclamaciones sobre la accesibilidad física
No puede acceder físicamente a los servicios y centros de atención médica en el
consultorio de un proveedor.
Reclamaciones sobre los tiempos de espera
Tiene problemas para obtener una cita o debe esperar demasiado para obtenerla.
Algunos datos: Cómo realizar una
reclamación
Llame a Servicios al Participante o
envíenos una carta con su
reclamación.
Si su reclamación es sobre la
calidad de la atención, usted tiene
más opciones. Puede hacer lo
siguiente:
1. Realizar su reclamación ante la
Organización para la Mejora de la
Calidad.
2. Realizar su reclamación ante
Servicios al Participante y la
Organización para la Mejora de la
Calidad.
3. O bien, realizar su reclamación
ante Medicare.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Ha tenido que esperar demasiado para que lo atiendan proveedores, farmacéuticos u
otros profesionales de la salud, o Servicios al Participante u otros miembros del
personal de Aetna Better Health FIDA Plan.
Reclamaciones sobre la limpieza
Considera que la clínica, el hospital o el consultorio del proveedor no están limpios.
Reclamaciones sobre el acceso a idiomas
Su proveedor no le ofrece los servicios de un intérprete durante su cita.
Reclamaciones sobre comunicaciones de nuestra parte
Considera que no le enviamos una notificación o carta que usted debería haber
recibido.
Considera que la información que le enviamos por escrito es muy difícil de
comprender.
Reclamaciones sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las
apelaciones o decisiones sobre la cobertura
Cree que nosotros no cumplimos con los plazos para tomar una decisión sobre la
cobertura o para responder su apelación.
Cree que, después de haber recibido una decisión sobre la cobertura o una apelación
a su favor, nosotros no cumplimos con los plazos para aprobar u otorgarle los servicios
o para reembolsarle ciertos servicios.
Cree que nosotros no reenviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas o a la Entidad de Revisión Independiente a tiempo.
¿Existen diferentes tipos de reclamaciones?
Usted puede presentar una reclamación interna o una reclamación externa. Una reclamación
interna se presenta ante Aetna Better Health FIDA Plan y este la revisa. Una reclamación
externa se presenta ante una organización que no está afiliada a Aetna Better Health FIDA
Plan y esta la revisa. Si necesita ayuda para presentar una reclamación interna o externa,
puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800.
Sección 10.1: Reclamaciones internas
Para presentar una reclamación interna, llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945
(TTY: 711). La reclamación debe presentarse dentro de los 60 días calendario de haber
tenido el problema por el cual desea reclamar.
Servicios al Participante le indicará si debe realizar alguna otra acción.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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También puede redactar su reclamación y enviárnosla. Si presenta su reclamación por
escrito, le responderemos por escrito.
La mayoría de las reclamaciones se responden dentro de los 30 días calendario. De ser
posible, le contestaremos de inmediato. Si nos llama por una reclamación, probablemente
podamos darle una respuesta en esa misma llamada. Si su estado de salud requiere que le
brindemos una respuesta rápida, así lo haremos.
Si necesita una respuesta más rápido debido al estado de su salud, le daremos una
respuesta dentro de las 48 horas de haber recibido toda la información necesaria (pero
antes de los 7 días calendario desde la recepción de su reclamación).
Si usted presenta una reclamación porque rechazamos su solicitud de una “decisión
rápida sobre la cobertura” o una “apelación rápida”, responderemos su reclamación
dentro de las 24 horas.
Si usted presenta una reclamación porque nos tomamos más tiempo para tomar una
decisión sobre la cobertura, responderemos su reclamación dentro de las 24 horas.
Si no estamos de acuerdo con todo o con parte de su reclamación, se lo informaremos y le
daremos los motivos. Responderemos si estamos de acuerdo con la reclamación o no. Si
está en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una reclamación externa.
Sección 10.2: Reclamaciones externas
Puede comunicar a Medicare su reclamación
Puede enviar su reclamación (reclamo) a Medicare. El formulario de reclamos de Medicare
se encuentra disponible en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare recibirá sus reclamos con seriedad y usará esta información para ayudar a mejorar
la calidad del programa Medicare.
Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no se está ocupando de
su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD
pueden llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.
Su reclamación se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa a Aetna Better
Health FIDA Plan y al programa FIDA.
Puede llamar al Departamento de Salud del Estado de Nueva York con respecto
a su reclamación
Para presentar una reclamación ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York
(New York State Department of Health, NYSDOH), llame a la Línea de ayuda del NYSDOH
al 1-866-712-7197. Su reclamación se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que
supervisa a Aetna Better Health FIDA Plan y al programa FIDA.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema
o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,
las apelaciones y las reclamaciones)
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Puede presentar reclamaciones sobre el acceso para personas discapacitadas
o la asistencia con idiomas ante la Oficina de Derechos Civiles
Si tiene una reclamación sobre el acceso para personas discapacitadas o la asistencia con
idiomas, puede presentar una reclamación ante la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-537-7697). Es posible que también tenga derechos conforme a la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disability Act). Puede llamar a la Red
Independiente de Defensa del Consumidor para obtener ayuda.
Puede presentar reclamaciones sobre la calidad de la atención ante la
Organización para la Mejora de la Calidad
Cuando su reclamación es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:
Si lo prefiere, puede presentar su reclamación sobre la calidad de la atención
directamente ante la Organización para la Mejora de la Calidad (sin necesidad de
presentar la reclamación ante nosotros).
O bien, puede presentar su reclamación ante nosotros y también ante la Organización
para la Mejora de la Calidad. Si presenta una reclamación ante esta organización,
trabajaremos junto con ellos para resolver su reclamación.
La Organización para el Mejoramiento de la Calidad consta de grupos de médicos en
actividad y otros expertos en atención de la salud a quienes el gobierno federal paga para
controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.
El número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad es 1-866-815-5440.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro plan FIDA
Índice
A. ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA? ........................................... 228
B. ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA? .............................................. 228
C. ¿Cómo unirse a otro plan FIDA? ........................................................................................... 229
D. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan FIDA, ¿cómo obtendrá los
beneficios de Medicare y Medicaid de un plan único?................................................................. 229
E. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan FIDA, PACE o MAP,
¿cómo obtendrá los servicios de Medicare y Medicaid?.............................................................. 230
Cómo obtendrá los servicios de Medicare ............................................................................. 230
Cómo obtendrá los servicios de Medicaid .............................................................................. 232
F. Hasta que su participación finalice, usted seguirá recibiendo los servicios médicos y los
medicamentos a través de nuestro plan FIDA ............................................................................ 233
G. Su participación finalizará en determinadas situaciones (incluso si no solicita que finalice) ...... 233
H. No podemos solicitar que se le cancele la inscripción de nuestro plan FIDA por ningún
motivo relacionado con su salud ................................................................................................ 235
I. Es posible que tenga derecho a solicitar una audiencia imparcial si el programa FIDA
finaliza su participación en nuestro plan FIDA ............................................................................ 235
J. Tiene derecho a presentar una reclamación ante Aetna Better Health FIDA Plan si le
solicitamos al programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan FIDA ........................ 235
K. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo finalizar su participación en nuestro
plan FIDA? ............................................................................................................................... 235
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Introducción
Este capítulo le informa cómo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA y tener
acceso a las opciones de cobertura de Medicare y Medicaid después de que se retira de
Aetna Better Health FIDA Plan. Continuará reuniendo los requisitos para recibir los
beneficios de Medicare y Medicaid si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan.
A. ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA?
Puede finalizar su participación en Aetna Better Health FIDA Plan en cualquier momento. Su
participación finalizará el último día del mes en que recibamos la solicitud de cambiar el plan.
Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura con nuestro plan finalizará
el 31 de enero. Su nueva cobertura comienza el primer día del mes siguiente.
Para obtener información sobre las opciones de Medicare cuando se retira de Aetna
Better Health FIDA Plan, consulte la tabla de las página 231 y 232.
Para obtener información sobre los servicios de Medicaid cuando se retira de Aetna
Better Health FIDA Plan, consulte la página 233.
Puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su participación de
la siguiente manera:
Llame a la Agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA de
lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
Llame al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud
(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). El
número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
La ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del
Consumidor) también puede brindarle información y asistencia sin cargo con cualquier
problema que usted tenga con su plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al
1-844-614-8800.
B. ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA?
Si decide finalizar su participación en Aetna Better Health FIDA Plan, llame a la Agencia de
inscripción o a Medicare, e infórmeles que desea retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan:
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
NY-14-07-01 H8056_14_002R_Combined-SPA
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Llame a la Agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA de
lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando
llame al 1-800-MEDICARE, también puede inscribirse en otro plan de salud o de
medicamentos de Medicare. Para obtener más información sobre cómo obtener los
servicios de Medicare cuando se retira de Aetna Better Health FIDA Plan, consulte el
cuadro de la página 231.
C. ¿Cómo unirse a otro plan FIDA?
Si desea seguir recibiendo los beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un plan único,
puede unirse a otro plan FIDA.
Para inscribirse en otro plan FIDA, debe seguir los pasos a continuación:
Llame a la Agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA de
lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Infórmele a la Agencia de
inscripción que desea retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan y unirse a otro plan
FIDA. Si no está seguro del plan al que desea unirse, la Agencia de inscripción
puede informarle sobre otros planes en su área.
O bien, si conoce el nombre del plan FIDA al que desea unirse, envíele a la Agencia
de inscripción un Formulario de cambio de inscripción. Puede obtener el formulario
en http://www.nymedicaidchoice.com o puede obtenerlo al llamar a la Agencia de
inscripción al 1-855-600-FIDA si necesita que le envíen uno por correo. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
Su cobertura con Aetna Better Health FIDA Plan finalizará el último día del mes en que
recibamos su solicitud. Su cobertura con el nuevo plan FIDA que seleccione comienza el
primer día del mes siguiente.
D. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan
FIDA, ¿cómo obtendrá los beneficios de Medicare y Medicaid de un
plan único?
Si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan y desea seguir recibiendo los servicios de
Medicare y Medicaid juntos de un plan único, puede inscribirse en el Programa de salud
integral para personas mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o en
el Programa Medicaid Advantage Plus (MAP).
Para inscribirse en el PACE o MAP, siga los pasos a continuación:
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Llame a la Agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA de
lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Infórmele a la Agencia de
inscripción que desea retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan e inscribirse en el
PACE o MAP. Si no está seguro del plan PACE o MAP al que desea unirse, la
Agencia de inscripción puede informarle sobre otros planes en su área.
E. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan
FIDA, PACE o MAP, ¿cómo obtendrá los servicios de Medicare y
Medicaid?
Si no desea inscribirse en otro plan FIDA, PACE o MAP después de que se retira de Aetna
Better Health FIDA Plan, volverá a recibir los servicios de Medicare y Medicaid de manera
separada según se describe a continuación.
Cómo obtendrá los servicios de Medicare
Usted podrá elegir cómo recibir los beneficios de Medicare.
Tendrá tres opciones para recibir los servicios de Medicare. Al inscribirse en una de estas
opciones, finalizará automáticamente su participación en Aetna Better Health FIDA Plan.
1. Puede cambiarse al siguiente
plan:
Un plan de salud de Medicare,
como un plan Medicare Advantage
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048 para
inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare únicamente.
Si necesita ayuda o desea más
información:
Llame al Programa de Asistencia,
Asesoría e Información sobre Seguros
de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Se le dará de baja en Aetna Better
Health FIDA Plan automáticamente
cuando comience la cobertura de su
nuevo plan.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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2. Puede cambiarse al siguiente
plan:
Original Medicare con un plan de
medicamentos con receta de
Medicare por separado
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o desea más
información:
Llame al Programa de Asistencia,
Asesoría e Información sobre Seguros
de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Se le dará de baja en Aetna Better
Health FIDA Plan automáticamente
cuando comience la cobertura de
Original Medicare.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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3. Puede cambiarse al siguiente
plan:
Original Medicare sin un plan de
medicamentos con receta de
Medicare por separado
NOTA: Si se cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un plan
de medicamentos con receta de
Medicare por separado, es posible
que Medicare lo inscriba en un plan
de medicamentos, a menos que le
haya informado a Medicare que no
desea inscribirse.
Solo debe retirarse de la cobertura de
medicamentos con receta si recibe
una cobertura de medicamentos de
un empleador, un sindicato u otra
fuente. Si tiene preguntas sobre si
necesita una cobertura de
medicamentos, llame al Programa de
Asistencia, Asesoría e Información
sobre Seguros de Salud (HIICAP) al
1-800-701-0501.
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o desea más
información:
Llame al Programa de Asistencia,
Asesoría e Información sobre Seguros
de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Se le dará de baja en Aetna Better
Health FIDA Plan automáticamente
cuando comience la cobertura de
Original Medicare.
Cómo obtendrá los servicios de Medicaid
Si se retira del plan FIDA, aún seguirá recibiendo los servicios de Medicaid.
Tendrá la posibilidad de cambiarse a un plan de cuidado administrado a largo plazo
de Medicaid para recibir los servicios y apoyos a largo plazo, y de recibir los servicios
físicos y de salud del comportamiento de Medicaid a través del Pago por servicio de
Medicaid. Puede elegir dejar de recibir por completo los servicios y apoyos a largo
plazo. Sin embargo, es posible que tome más tiempo completar un proceso de alta
seguro.
» Si elige dejar de recibir por completo los servicios y apoyos a largo plazo,
debemos asegurarnos de que estará seguro sin recibir estos servicios. Para
hacer esto, completaremos un proceso de alta seguro. Es posible que esto tome
unas semanas a partir de la fecha en que nos informe que desea dejar de recibir
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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los servicios y apoyos a largo plazo. Durante este tiempo, se lo inscribirá en el
plan de cuidado administrado a largo plazo de Medicaid operado por la misma
compañía que Aetna Better Health FIDA Plan. Su solicitud de cambio sobre su
cobertura de Medicare no se demorará y entrará en vigencia el primer día del
mes posterior a que recibamos su solicitud de cambio de plan.
Si usted recibía servicios a través de la Exención de Transición y Traslado de
Hogares de Ancianos 1915(c) antes de inscribirse en un plan FIDA, tendrá la
posibilidad de volver a solicitar los servicios de la exención. Seguirá recibiendo los
servicios existentes de transición y traslado de hogar de ancianos de Aetna Better
Health FIDA Plan o se lo inscribirá en un plan de cuidado administrado a largo plazo
de Medicaid para recibir los servicios de Medicaid hasta que se apruebe su solicitud
para la Exención de Transición y Traslado de Hogares de Ancianos 1915(c). La
agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) puede ayudarlo con su solicitud.
Recibirá una nueva tarjeta de identificación para el participante de Medicaid, un
nuevo Manual para el participante y un nuevo Directorio de proveedores y farmacias.
F. Hasta que su participación finalice, usted seguirá recibiendo los
servicios médicos y los medicamentos a través de nuestro plan
FIDA
Si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan, puede pasar cierto tiempo antes de que
finalice su participación y comience la nueva cobertura de Medicare y Medicaid. Consulte la
página 230 para obtener más información. Durante este tiempo, seguirá recibiendo los
servicios, artículos y medicamentos a través de Aetna Better Health FIDA Plan.
Debe usar las farmacias de nuestra red para obtener el abastecimiento de sus
recetas. En general, los medicamentos con receta solo se cubren si se abastecen en
una farmacia de la red, incluidos los servicios de farmacia de venta por correo.
Si usted es hospitalizado el día en que finaliza su participación, generalmente
la internación estará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta. Esto
sucederá incluso si su nueva cobertura comienza antes de que le den el alta.
G. Su participación finalizará en determinadas situaciones (incluso si
no solicita que finalice)
A continuación, se indican los casos en los que las reglas del programa FIDA exigen que
finalice su participación:
Si hay una interrupción en la cobertura de Medicare Parte A y Parte B.
Si ya no reúne los requisitos para Medicaid.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Si se muda de manera permanente fuera de nuestra área de servicios.
Si se encuentra fuera de nuestra área de servicios durante más de seis meses
consecutivos.
» Si se muda o emprende un viaje largo, debe llamar a Servicios al Participante
para averiguar si el nuevo lugar de residencia o el lugar de destino de su viaje se
encuentra en el área de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan.
Si es encarcelado, va a prisión o a un centro correccional.
Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga de atención de la salud o
de medicamentos con receta.
En cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente, la agencia de inscripción (New
York Medicaid Choice) le enviará un aviso de cancelación de inscripción y estará disponible
para explicarle sus otras opciones de cobertura.
Además, podemos solicitar que el programa FIDA lo retire de Aetna Better Health FIDA Plan
por los siguientes motivos:
Si nos proporciona información incorrecta de manera intencional cuando se inscribe
en Aetna Better Health FIDA Plan y esa información afecta los requisitos que debe
reunir para formar parte de nuestro plan.
Si continuamente se comporta de manera inapropiada y nos dificulta la tarea de
proporcionarle atención de la salud a usted y a otros participantes de Aetna Better
Health FIDA Plan incluso después de que hagamos todo lo posible por resolver los
problemas que pueda tener y los documentemos.
Si deliberadamente no completa y no presenta los formularios necesarios de
divulgación y consentimiento que permiten que Aetna Better Health FIDA Plan y los
proveedores tengan acceso a la información sobre el servicio y la atención de la
salud que es necesaria para que podamos brindarle la atención que necesita.
Si permite que otra persona use su tarjeta de identificación para obtener atención de
la salud.
» Si cancelamos su participación por este motivo, Medicare puede solicitar al
inspector general que investigue su caso.
En cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente, le informaremos nuestra
inquietud antes de que solicitemos la aprobación del programa FIDA para que se le cancele
la inscripción de Aetna Better Health FIDA Plan. Haremos esto para que usted tenga la
posibilidad de resolver los problemas primero. Si los problemas no son resueltos, le
volveremos a informar una vez que hayamos presentado la solicitud. Si el programa FIDA
aprueba nuestra solicitud, recibirá un aviso de cancelación de inscripción. La agencia de
inscripción estará disponible para explicarle sus otras opciones de cobertura.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación
en nuestro plan FIDA
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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H. No podemos solicitar que se le cancele la inscripción en nuestro
plan FIDA por ningún motivo relacionado con su salud
Si cree que solicitamos que se le cancele la inscripción de Aetna Better Health FIDA Plan
por un motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Además, debe llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.
I. Es posible que tenga derecho a solicitar una audiencia imparcial si
el programa FIDA finaliza su participación en nuestro plan FIDA
Si el programa FIDA finaliza su participación en Aetna Better Health FIDA Plan, este debe
informarle los motivos por escrito. También debemos explicar cómo puede solicitar una
audiencia imparcial acerca de la decisión de finalizar su participación.
J. Tiene derecho a presentar una reclamación ante Aetna Better
Health FIDA Plan si le solicitamos al programa FIDA que finalice su
participación en nuestro plan FIDA
Si le solicitamos al programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan, debemos
informarle nuestros motivos por escrito. Además, debemos explicar cómo puede presentar
una reclamación acerca de nuestra solicitud para finalizar su participación. Para obtener más
información sobre cómo presentar una reclamación, consulte el Capítulo 9, Sección 10,
página 224.
Nota: Puede usar el proceso de reclamaciones para expresar su disconformidad
relacionada con nuestra solicitud para finalizar su participación. Sin embargo, si desea
solicitar que se cambie la decisión, debe presentar una audiencia imparcial según se
describe en la Sección I anterior.
K. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo finalizar su
participación en nuestro plan FIDA?
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su
participación, puede llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945, las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
La ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del
Consumidor) también puede brindarle información y asistencia sin cargo con cualquier
problema que usted tenga con su plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al
1-844-614-8800.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Capítulo 11: Avisos legales
Índice
A. Aviso sobre leyes ................................................................................................................. 236
B. Notificación sobre antidiscriminación ..................................................................................... 236
C. Aviso sobre Aetna Better Health FIDA Plan como pagador secundario ................................... 237
Derecho de subrogación de Aetna Better Health FIDA Plan ................................................... 237
Derecho de reembolso de Aetna Better Health FIDA Plan ...................................................... 237
Sus responsabilidades .......................................................................................................... 237
D. Confidencialidad de los participantes y aviso sobre prácticas de privacidad ............................ 238
E. Aviso de acción .................................................................................................................... 238
A. Aviso sobre leyes
Muchas leyes se aplican a este Manual para el participante. Estas leyes pueden afectar sus
derechos y responsabilidades, aunque no se incluyan o se expliquen en este manual. Las
leyes principales que se aplican a este manual son leyes federales sobre los programas de
Medicare y Medicaid. Es posible que se apliquen otras leyes federales y estatales también.
B. Notificación sobre antidiscriminación
Toda empresa o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. Usted no puede
ser tratado de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, discapacidad,
edad, religión, sexo, orientación sexual, identidad de género, salud, origen étnico o credo. Si
considera que se lo trató injustamente debido a alguno de estos motivos, comuníquese con
la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY (personas que son sordas, tienen
problemas de la audición o del habla) deben llamar al 1-800-537-7697. También puede
visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 11: Notificaciones legales
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más
información, ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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C. Aviso sobre Aetna Better Health FIDA Plan como pagador
secundario
A veces, alguien debe pagar primero los servicios, artículos y medicamentos que ofrecemos.
Por ejemplo, si usted sufre un accidente automovilístico o se lesiona en el trabajo, el seguro
o la compensación para trabajadores debe pagar primero.
Aetna Better Health FIDA Plan tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago de los
servicios, artículos y medicamentos cubiertos cuando alguien más los debe pagar primero.
Derecho de subrogación de Aetna Better Health FIDA Plan
La subrogación es el proceso por el cual Aetna Better Health FIDA Plan recupera de otra
compañía aseguradora una parte o la totalidad del costo de la atención médica. Algunos
ejemplos de estas compañías incluyen los siguientes:
su seguro del automóvil o del hogar;
el seguro del automóvil o del hogar de una persona que le ocasionó una enfermedad
o lesión;
la compensación para trabajadores.
Si una compañía aseguradora que no sea Aetna Better Health FIDA Plan debe pagar los
servicios, artículos o medicamentos relacionados con una enfermedad o lesión, Aetna Better
Health FIDA Plan tiene derecho a solicitar que dicha compañía aseguradora nos reembolse.
A menos que la ley exija lo contrario, la cobertura según esta política por parte de Aetna
Better Health FIDA Plan será secundaria cuando otro plan, incluido otro plan de seguro, le
brinde cobertura de los servicios, artículos o medicamentos cubiertos por FIDA.
Derecho de reembolso de Aetna Better Health FIDA Plan
Si usted obtiene dinero como resultado de una demanda o un acuerdo debido a una
enfermedad o lesión, Aetna Better Health FIDA Plan tiene el derecho de solicitarle un
reembolso del costo de los servicios cubiertos por los que pagamos. No podemos obligarlo a
reembolsar más que el monto de dinero que obtuvo por la demanda o el acuerdo.
Sus responsabilidades
Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted acepta lo siguiente:
Informarnos sobre cualquier evento que pueda afectar los derechos de subrogación o
reembolso de Aetna Better Health FIDA Plan.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más
información, ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Cooperar con Aetna Better Health FIDA Plan cuando solicitemos información y
asistencia con la coordinación de los beneficios, la subrogación o los reembolsos.
Firmar documentos para ayudar a Aetna Better Health FIDA Plan con sus derechos
de subrogación y reembolso.
Autorizar a Aetna Better Health FIDA Plan a investigar, solicitar o divulgar
información necesaria para llevar a cabo la coordinación de los beneficios, la
subrogación o los reembolsos, en la medida que lo permita la ley.
Si no está dispuesto a ayudarnos, es posible que deba reembolsarnos los costos de hacer
efectivos nuestros derechos según este plan, incluidos los honorarios razonables
de abogados.
D. Confidencialidad de los participantes y aviso sobre prácticas
de privacidad
Nos aseguraremos de que toda información, registro, datos y elementos de datos
relacionados con usted, utilizados por nuestra organización, empleados, subcontratistas y
socios comerciales, estén protegidos en contra de divulgaciones no autorizadas, conforme al
título 42, parte 431, subparte F; título 45, parte 160; y título 45, parte 164, subpartes A y E
del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR).
Por ley, debemos enviarle un aviso que describa de qué manera puede utilizarse y revelarse
información médica relacionada con usted y de qué modo usted puede obtener acceso a
esta información. Revise este aviso de prácticas de privacidad detenidamente. Si tiene
preguntas, puede llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las
24 horas del día, los 7 días de la semana.
E. Aviso de acción
Debemos usar el formulario de aviso de denegación de cobertura médica para notificarlo
sobre una denegación, una finalización y un retraso o una modificación de los beneficios. Si
no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación a nuestro plan. No
deberá pagar por ninguno de estos procedimientos. Para obtener más información sobre
apelaciones, consulte el Capítulo 9, Sección 4, página 180.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Actividades de la vida diaria: Lo que hacen las personas en un día normal, como
comer, ir al baño, vestirse, bañarse, caminar o cepillarse los dientes.
Ayuda pagada pendiente: La posibilidad de continuar recibiendo los servicios o
artículos que dependen de su apelación mientras espera la decisión de una apelación de
Nivel 1, 2 o 3. Esta continuación de la cobertura se denomina “ayuda pagada pendiente” o
“continuación de beneficios”. Todos los demás servicios y artículos continúan ofreciéndose
en niveles aprobados durante su apelación.
Apelación: Un modo de cuestionar una decisión de cobertura si cree que es incorrecta.
Puede solicitar que modifiquemos una decisión de cobertura mediante una apelación. En el
Capítulo 9, Sección 4, página 180 se explican qué son las apelaciones y cómo presentarlas.
Facturación del saldo: Una situación en la que un proveedor (como un médico o un
hospital) le factura a una persona cuando solo debería facturarle a Aetna Better Health FIDA
Plan. No permitimos que los proveedores le facturen el saldo. Debido a que Aetna Better
Health FIDA Plan paga la totalidad de los costos de los servicios, usted no debe recibir
facturas de los proveedores. Llame a Servicios al Participante si recibe facturas que no
comprende.
Medicamento de marca: Un medicamento recetado que fabrica y vende la empresa que
lo produce originalmente. Los medicamentos de marca tienen los mismos principios activos
que sus versiones genéricas. Los medicamentos genéricos son los que fabrican y venden
otros laboratorios.
Administrador de atención: Una persona que trabaja con usted, con el plan FIDA, con
sus proveedores de atención médica y con su equipo interdisciplinario (IDT) para asegurarse
de que usted reciba la atención médica que necesita.
Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &
Medicaid Services, CMS): La agencia federal a cargo de Medicare y Medicaid. En el
Capítulo 2, Sección H, página 25 se explica cómo contactarse con los CMS.
Evaluación integral: Una revisión de sus antecedentes médicos, sus necesidades, sus
preferencias y sus afecciones actuales. Se utiliza para que su equipo interdisciplinario (IDT)
y usted creen su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP). El término se usa para
referirse tanto a la evaluación integral que se lleva a cabo cuando se inscribe en Aetna
Better Health FIDA Plan por primera vez como a las revaluaciones integrales posteriores que
se llevan a cabo al menos cada seis meses (o más frecuentemente si es necesario debido a
cambios en sus necesidades). La evaluación integral inicial y las evaluaciones posteriores
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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estarán a cargo de un enfermero registrado, y usted las recibirá en su hogar, en un hospital,
en un centro de enfermería o en cualquier otro lugar en el que esté viviendo al momento de
la evaluación.
Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF): Un centro que
ofrece, principalmente, servicios de rehabilitación después de una enfermedad, un accidente
o una operación importante. Ofrece varios servicios, entre ellos, fisioterapia, servicios
sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios
de evaluación del hogar.
Continuación de los beneficios: Consulte la definición de “ayuda pagada
pendiente”.
Decisión de cobertura: Una decisión que toma su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan u
otro proveedor autorizado para determinar si Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá un
servicio o no. Incluye decisiones sobre servicios, artículos y medicamentos cubiertos. En el
Capítulo 9, Sección 4, página 180 se explica cómo pedir una decisión de cobertura.
Medicamentos cubiertos: El término que usamos para referirnos a todos los
medicamentos recetados y los demás medicamentos que cubre Aetna Better Health FIDA
Plan.
Servicios y artículos cubiertos: El término general que usamos para referirnos a toda
la atención médica, los servicios y apoyos a largo plazo, los suministros, los medicamentos
recetados y de venta libre, el equipo y los demás servicios que cubre Aetna Better Health
FIDA Plan. Los servicios y artículos cubiertos se describen de forma individual en el
Capítulo 4, Sección D, página 53.
Baja: El proceso por el cual se cancela su membrecía en Aetna Better Health FIDA Plan. La
baja puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).
Nivel de medicamentos: Un grupo de medicamentos del mismo tipo (por ejemplo, de
marca, genéricos o de venta libre). Cada medicamento de la Lista de medicamentos
cubiertos se encuentra dentro de uno de los cinco niveles.
Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME): Este término se usa para
referirse a determinados artículos recetados por un proveedor para su uso en el hogar. Algunos
ejemplos de estos artículos son equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, bastones,
muletas, andadores y camas de hospital.
Emergencia: Una emergencia médica se produce cuando usted o cualquier otra persona
con un conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que usted tiene síntomas
médicos que requieren atención médica de inmediato a fin de prevenir la muerte o la pérdida
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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de una parte del cuerpo o de su función. Los síntomas médicos pueden ser una lesión grave
o un dolor intenso.
Atención de emergencia: Son servicios cubiertos proporcionados por un proveedor
capacitado para brindar servicios de emergencia y necesarios para tratar una emergencia
médica. El plan cubre la atención de emergencia proporcionada por proveedores fuera de
la red.
Agencia de inscripción: La entidad independiente (New York Medicaid Choice) que
maneja las inscripciones y las bajas en relación con el plan FIDA para el estado
de Nueva York.
Excepción: El permiso para obtener la cobertura de un medicamento que generalmente
no se cubre o para usar un medicamento sin respetar determinadas normas y limitaciones.
Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB): Un resumen de los
medicamentos que recibió durante un mes determinado. También muestra los pagos totales
que hicieron Aetna Better Health FIDA Plan y Medicare desde el 1.º de enero.
Ayuda adicional: Un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y
recursos limitados a pagar los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. La ayuda
adicional también se denomina “subsidio por bajos ingresos” o “LIS” (Low-Income Subsidy).
Audiencia imparcial: La posibilidad que se le ofrece de manifestar su problema en un
tribunal del estado de Nueva York y demostrar que una decisión que tomamos sobre su
elegibilidad para participar en el Programa de Medicaid o de FIDA es incorrecta.
Plan de Doble Ventaja Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA): Una organización de atención administrada que tiene un contrato con
Medicare y con Medicaid para proporcionar a las personas elegibles todos los servicios
disponibles a través de ambos programas, además de cualquier servicio nuevo. El plan está
formado por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros
proveedores. También ofrece administradores de atención para ayudarle a administrar todos
sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para brindarle la atención que
usted necesita.
Programa de Doble Ventaja Completamente Integrado (Fully Integrated
Duals Advantage, FIDA): Un programa de demostración que dirigen el estado de Nueva
York y el gobierno federal de forma conjunta para ofrecer una mejor atención médica a las
personas que tienen Medicare y Medicaid. A través de esta demostración, el estado y el
gobierno federal buscan probar nuevas maneras de mejorar el suministro de servicios de
atención médica de Medicare y Medicaid.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Medicamento genérico: Un medicamento recetado con la aprobación del gobierno
federal para usarse en lugar de un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos
tienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Por lo general, son
menos costosos y ofrecen los mismos resultados que los medicamentos de marca.
Reclamación: Una declaración escrita u oral donde usted manifiesta un problema o una
inquietud sobre su atención o sus servicios cubiertos. Puede manifestar cualquier inquietud
sobre la calidad de su atención, nuestros proveedores o las farmacias de la red.
Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud
(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,
HIICAP): El HIICAP es el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud de
Nueva York. A través de este programa, se ofrece asesoramiento gratuito sobre seguros de
salud a las personas con Medicare. El HIICAP no está relacionado con ninguna empresa de
seguros, plan de atención administrada ni plan FIDA.
Centro para enfermos terminales: Un programa de atención y apoyo que ayuda a que
las personas con una enfermedad terminal vivan de forma más cómoda. Un equipo de
profesionales y cuidadores especialmente capacitados ofrece atención integral a los
participantes, incluidos servicios para satisfacer sus necesidades físicas, emocionales,
sociales y espirituales. Los participantes que tengan seis meses de vida o menos tienen el
derecho a elegir el centro. Aetna Better Health FIDA Plan debe proporcionarle una lista de
centros para enfermos terminales en su área geográfica.
Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer
Advocacy Network, ICAN): Una oficina que le brinda ayuda en caso de que tenga
problemas con Aetna Better Health FIDA Plan. Los servicios de la ICAN son gratuitos.
Consulte el Capítulo 2, Sección J, página 27 para obtener información sobre cómo
contactarse con la ICAN.
Pacientes internados: Aquellos que han sido admitidos formalmente en el hospital para
recibir servicios médicos especializados. Si no se lo admitió formalmente, es posible que se
lo considere un paciente ambulatorio y no un paciente internado aunque pase la noche en el
hospital.
Audiencia administrativa integrada: Una reunión ante la Oficina de Audiencias
Administrativas Integradas durante la cual puede explicar por qué piensa que Aetna Better
Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT) tomaron la decisión incorrecta.
Oficina de Audiencias Administrativas Integradas: Una unidad de la Oficina de
Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados de Nueva York que lleva a cabo
muchas de las apelaciones de Nivel 2, como se describe en el Capítulo 9, Sección 5.4,
página 192.
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT): Su IDT está formado por
su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP), su administrador de
atención y otros profesionales de la salud que le ayudarán a obtener la atención que
necesita. El IDT también le ayudará a crear un Plan de Servicios Enfocado en la Persona
(PCSP) y a tomar decisiones de cobertura.
Lista de medicamentos cubiertos (Drug List): Una lista de los medicamentos
recetados que cubre Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan
selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista
de medicamentos explica si hay normas que debe seguir para obtener sus medicamentos. A
veces, se la denomina “formulario”.
Servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS):
Servicios que contribuyen a mejorar una afección médica prolongada. La mayoría de estos
servicios permiten que usted se quede en su casa para que no tenga que dirigirse a un
centro de enfermería u hospital. A veces, los LTSS también se denominan “atención a largo
plazo”, “servicios y apoyo a largo plazo” o “servicios comunitarios y domiciliarios”.
Programa de Atención Administrada a Largo Plazo (Managed Long-Term
Care Program, MLTCP): El Programa de atención administrada a largo plazo es el
programa de Medicaid a través del cual las personas elegibles pueden recibir servicios y
apoyo comunitarios o en un centro a largo plazo (LTSS) mediante un plan de atención
administrada con un contrato para proporcionar estos y otros servicios de Medicaid.
Medicaid (o asistencia médica): Un programa que dirigen el gobierno federal y el
estado de Nueva York para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar
la atención médica, los servicios y el apoyo a largo plazo, y los costos médicos. Cubre
servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Los programas de Medicaid
varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están
cubiertos si cumple los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el
Capítulo 2, Sección I, página 26 para obtener información sobre cómo contactarse con
Medicaid en su estado.
Programa Medicaid Advantage Plus (MAP): Un programa que ofrece un plan de
atención administrada de Medicare y Medicaid disponible para las personas elegibles como
alternativa al programa de FIDA. Consulte el Capítulo 10, Sección D, página 230 para
obtener más información sobre cómo seleccionar el plan MAP.
Médicamente necesario: Servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar,
corregir o curar afecciones que provocan un dolor agudo, ponen en peligro la vida, causan
una enfermedad o una dolencia, interfieren en su capacidad para realizar actividades con
normalidad o pueden generar una discapacidad significativa. Aetna Better Health FIDA Plan
le proporcionará cobertura de acuerdo con las normas actuales más favorables de Medicare
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of
Health, NYSDOH), según lo determinan el NYSDOH y las pautas de cobertura y las normas
federales.
Medicare: El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más,
determinadas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con
enfermedad renal en etapa terminal (generalmente, aquellas con insuficiencia renal
permanente que necesitan hacerse diálisis o recibir un trasplante de riñón). Es posible recibir
cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan de atención
administrada.
Consejo de Apelaciones de Medicare: La entidad que se encarga de las apelaciones
de Nivel 3, según se describe el Capítulo 9, Sección 9, página 223.
Servicios y artículos cubiertos por Medicare: Servicios y artículos cubiertos por
Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluido Aetna Better
Health FIDA Plan, deben cubrir todos los servicios y artículos que cubren Medicare Parte A y
Parte B.
Medicare Parte A: El programa de Medicare que cubre la mayor parte de la atención
domiciliaria, en hospitales, en centros de enfermería especializada y en centros para
enfermos terminales.
Medicare Parte B: El programa de Medicare que cubre servicios (como análisis de
laboratorio, cirugías y consultas médicas) y suministros (como sillas de ruedas y
caminadoras) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o afección.
Medicare Parte B también cubre muchos servicios preventivos y de detección.
Medicare Parte C: El programa de Medicare que permite que las empresas privadas de
seguros de salud ofrezcan beneficios de Medicare a través de un plan Medicare Advantage.
Medicare Parte D: El programa de beneficios de medicamentos recetados de Medicare.
(Para abreviar, lo denominamos “Parte D”). La Parte D cubre los medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios, las vacunas y algunos suministros que no cubren Medicare
Parte A, Medicare Parte B o Medicaid. Aetna Better Health FIDA Plan incluye Medicare
Parte D.
Medicamentos de Medicare Parte D: Medicamentos que cubre Medicare Parte D. El
Congreso excluyó específicamente de la cobertura de la Parte D ciertas categorías de
medicamentos. Es posible que Medicaid cubra algunos de ellos.
Farmacias de la red: Farmacias que han acordado surtir recetas para los participantes
de Aetna Better Health FIDA Plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han acordado
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
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trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, las recetas se cubren únicamente si
se abastecen en una de las farmacias de nuestra red.
Proveedores de la red: El término “proveedor” es el término general que usamos para
referirnos a los médicos, enfermeros y demás profesionales que le proporcionan servicios y
atención. La definición también incluye hospitales, agencias de atención domiciliaria, clínicas
y otros centros donde puede recibir servicios de atención médica, equipo médico y servicios
y apoyo a largo plazo. Cuentan con la autorización o la certificación de Medicare y del
estado para ofrecer servicios de atención médica. Los denominamos “proveedores de la red”
porque han aceptado trabajar con el plan de salud y recibir nuestro pago sin cobrarles un
monto adicional a nuestros participantes. Mientras sea participante de Aetna Better Health
FIDA Plan, debe usar proveedores de la red para recibir servicios y artículos cubiertos, a
menos que se trate de situaciones específicas, como casos de emergencia o urgencia. Los
proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan”.
Centro de enfermería: Un lugar donde se ofrece atención a personas que no pueden
recibirla en sus hogares, pero que no necesitan permanecer en un hospital.
Determinación de la organización: Aetna Better Health FIDA Plan toma una
determinación de la organización cuando el plan o uno de sus proveedores toma una
decisión sobre la cobertura de servicios y artículos o el monto que usted deberá pagar por
los servicios y artículos cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan
“decisiones de cobertura” en este manual. En el Capítulo 9, Sección 4, página 180 se explica
cómo pedir una decisión de cobertura.
Original Medicare (Medicare tradicional o Medicare de tarifa por servicio):
Original Medicare es un plan que ofrece el gobierno federal. Este plan cubre los servicios de
Medicare a través de pagos que se hacen a los médicos, hospitales y otros proveedores de
atención médica y que establece el Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital u
otro proveedor de atención de la salud que acepta Medicare. Original Medicare consta de
dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Original Medicare
está disponible en cualquier parte de los Estados Unidos. Si no quiere ser participante de
Aetna Better Health FIDA Plan, puede elegir Original Medicare.
Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha acordado trabajar con Aetna Better
Health FIDA Plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los participantes
del plan. Aetna Better Health FIDA Plan no cubre la mayoría de los medicamentos que
obtenga en farmacias fuera de la red, a menos que se trate de situaciones específicas.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o un centro que
Aetna Better Health FIDA Plan no usa, posee ni opera y que no tiene un contrato con el plan
para proporcionar servicios y artículos cubiertos a los participantes del plan. En el Capítulo 3,
Sección E, página 35 se explica qué son los proveedores y los centros fuera de la red.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
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Parte A: Consulte “Medicare Parte A”.
Parte B: Consulte “Medicare Parte B”.
Parte C: Consulte “Medicare Parte C”.
Parte D: Consulte “Medicare Parte D”.
Medicamentos de la Parte D: Consulte “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.
Plan parcial/de MLTC: Un programa de atención médica administrada de Medicaid
disponible para las personas elegibles como alternativa al programa de FIDA para los
servicios y el apoyo a largo plazo (LTSS) de Medicaid.
Participante (participante de nuestro plan o participantes del plan): Una
persona con Medicare y Medicaid que reúne los requisitos para recibir servicios y artículos
cubiertos a través del programa de FIDA y cuya inscripción en Aetna Better Health FIDA
Plan ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y
el estado.
Manual para el participante e información para el consumidor: Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto,
modificación o documento de cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura,
nuestras obligaciones, y sus derechos y obligaciones como participante de Aetna Better
Health FIDA Plan.
Servicios al Participante: Un departamento de Aetna Better Health FIDA Plan
encargado de responder preguntas sobre la membrecía, los beneficios, las reclamaciones y
las apelaciones. Consulte el Capítulo 2, Sección A, página 16 para obtener información
sobre cómo contactarse con Servicios al Participante.
Plan de Servicios Enfocado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP): Un plan que describe los servicios y artículos que recibirá, el modo en que los
recibirá y los objetivos de su atención. Su equipo interdisciplinario (IDT) y usted mismo
colaboran para crear el PCSP.
Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): Su médico
principal u otro proveedor que le proporcione la mayoría de los servicios y artículos de
atención primaria y preventiva. Su PCP formará parte de su equipo interdisciplinario (IDT).
Además, participará en la creación del Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP),
tomará decisiones de cobertura sobre los servicios y artículos solicitados para usted y
aprobará las autorizaciones de los servicios y artículos que se incluirán en su PCSP. Puede
ser un médico de atención primaria, un enfermero profesional o un asistente de médico.
Para obtener más información, consulte el Capítulo 3, Sección E, página 35.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Autorización previa: La aprobación necesaria para poder recibir ciertos servicios,
artículos o medicamentos cubiertos. Algunos servicios, artículos y medicamentos se cubren
solo si Aetna Better Health FIDA Plan, su IDT u otro proveedor específico los autoriza. Los
servicios y artículos cubiertos que requieren autorización previa se encuentran en el cuadro
de artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4, Sección D, página 53. Algunos
medicamentos se cubren solo si obtiene la autorización previa de Aetna Better Health FIDA
Plan o de su IDT. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa se
encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos.
Programa de Salud Integral para Personas Mayores (Program of All-
Inclusive Care for the Elderly, PACE): Un programa que ofrece un plan de atención
administrada de Medicare y Medicaid disponible para las personas elegibles como
alternativa al programa de FIDA. Consulte el Capítulo 10, Sección D, página 230 para
obtener más información sobre cómo seleccionar el PACE.
Organización para la Mejora de la Calidad (QIO): Un grupo de médicos y otros
expertos en atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención que reciben las
personas con Medicare. El gobierno federal les paga para controlar y mejorar la atención
que ofrecen a los participantes. Consulte el Capítulo 2, Sección G, página 24 para obtener
información sobre cómo contactarse con la QIO de su estado.
Límites de cantidad: Un límite para la cantidad de un medicamento que puede obtener.
Los límites pueden aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o a la
cantidad de reabastecimientos que puede obtener.
Atención dirigida por el paciente: Un programa que le ofrece flexibilidad para elegir y
administrar a sus cuidadores. Usted (o la persona que usted designe) es responsable de
elegir, contratar, capacitar, supervisar y despedir a los cuidadores. Para obtener más
información, consulte el Capítulo 3, Sección I, página 40.
Área de servicios: Un área geográfica en la que un plan de salud acepta participantes.
Para los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, generalmente también
es el área en la que puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). Aetna
Better Health FIDA Plan puede solicitar permiso al programa de FIDA para cancelar su
participación en el plan FIDA si usted se muda fuera del área de servicios del plan. Para
obtener más información sobre el área de servicios del plan FIDA, consulte el Capítulo 1,
Sección D, página 6.
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF): Un centro
de enfermería que cuenta con el personal y el equipo necesarios para ofrecer atención de
enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación
especializada y otros servicios de salud relacionados.
MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,
ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.
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Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): Servicios de atención
de enfermería especializada y servicios de rehabilitación recibida de manera continua, todos
los días, en un centro de enfermería especializada. Entre algunos ejemplos de este tipo de
atención, se incluyen la fisioterapia o las inyecciones intravenosas (IV), que pueden
administrar los enfermeros registrados o los médicos.
Especialista: Un médico que ofrece atención médica para una enfermedad o una parte
del cuerpo específica.
Agencia estatal de Medicaid: La Agencia de Medicaid del estado de Nueva York es la
Oficina de Programas de Seguro de Salud (Office of Health Insurance Programs, OHIP) del
Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH).
Terapia escalonada: Una norma de cobertura que exige que primero pruebe otro
medicamento antes de que cubramos el medicamento que está solicitando.
Atención de urgencia: Atención que recibe por una enfermedad, lesión o afección
repentina que no es una emergencia pero que exige atención inmediata. Puede recibir
atención de urgencia de proveedores fuera de la red si los proveedores de la red no están
disponibles o no puede acceder a ellos.
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