Af resumen guias 2014

JUAN PABLO HERNÁNDEZ

Medico general

FACULTAD DE MEDICINA – JUAN N. CORPAS

2014

Introducción

• ACV y fibrilación auricular

• Cardioembolia 15 % casos

– Origen mas frecuente la aurícula izquierda

CLASIFICACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA

DEFINICIÓNLa fibrilación atrial es una taquiarritmia supra

ventricular con activación auricular no coordinada, que provoca una disfunción mecánica de ambas

aurículas.

1/3 es silenciosa

Aumenta 5 veces el riesgo de ACV

isquémico

FISIOPATOLOGÍA

• Se produce cuando las anomalías estructurales y/o electrofisiológicas alteran el tejido auricular y promueven la formación y/o la propagación anormal del impulso.

• Estas anomalías son causadas por diversos mecanismos fisiopatológicos

Taquicardia auricular

Activación del sistema Renina-angiotensina-aldosterona

Inflamación Estrés oxidativo

Anormalidades estructurales de la

aurícula: Fibrosis, dilatación,

isquemia, infiltración, hipertrofia.

Factores extracardiacos:

HTA, Obesidad, apnea del sueño,

hipertiroidismo, alcohol/drogas

Activación del sistema nervioso

autónomo

Anormalidades eléctricas de la aurícula:-Aumento Heterogeneidad

-Diminución de la Conducción-Disminuye: Acción potencial duración/refractariedad

-Automatismo-Anormalidad en la concentración intracelular de Ca++

Variantes genéticas:

Canalopatíamiocardiopatía

CLASIFICACIÓNTÉRMINO DEFINICIÓN

FA PAROXÍSTICA -FA que termina espontaneamente o con intervención durante los 7 días de inicio-Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.

FA PERSISTENTE -FA continua >7 días

FA PERSISTENTE DE LARGA DURACIÓN

- FA continua >12 meses de duración

FA PERMANENTE -Se ha tomando una decisión conjunta por parte del paciente y el clínico de cesar los esfuerzos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal.-La aceptación de la FA representa una actitud terapéutica por parte del paciente y clínico inherente a la explicación fisiopatológica de la FA.

FA NO VALVULAR - FA en ausencia de estenosis mitral reumática, recambio valvular sea mecánica o biológica o la reparación de la válvula mitral.

FACTORES

DE

RIESGO

EVALUACIÓN CLÍNICA - DIAGNÓSTICO

(clase I)

EKG(evidencia C)

R-R variable

Ausencia de onda P

Recomendaciones clase I para terapia antitrombótica

se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de accidente cerebrovascular. (B)

la terapia antitrombótica debe ser individualizada sobre la base de la toma de decisiones compartida después de la discusión de los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia , y los valores y preferencias del paciente (C). e independientemente de si el patrón de AF es paroxística , persistente o permanente.(B)

Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas , se recomienda la Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la prótesis. (B)

Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente isquémico transitorio (AIT ) o una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación oral . Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrán, rivaroxabán, o apixabán (B)

Estratificación del riesgo: CHA2DS2-VASc

Reevaluar la necesidad y la elección del tratamiento antitrombótico en intervalos periódicos es recomienda para revalorar los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia. (C)

Para los pacientes que no pueden mantener un nivel de INR terapéutico con Warfarina, el uso de un inhibidor directo de la trombina o del factor Xa ( dabigatrán , rivaroxabán o apixabán ) es recomendada . (C)

La terapia puente con heparina no fraccionadas o heparina de bajo peso molecular es recomendada para pacientes con FA y sometidos a procedimientos mecánicos de válvulas cardiacas que requieren la interrupción de la Warfarina. Las decisiones concernientes a la terapia puente deben compensar los riesgos para ACV y sangrado. (C)

Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe determinar al menos semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos mensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A)

La función renal debe ser evaluada antes de la iniciación de Inhibidores de la trombina o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente (B)

Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombótica se recomienda de acuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA. (C)

Para los pacientes con FA sin válvulas cardíacas mecánicas que requieren la interrupción de la Warfarina o nuevos anticoagulantes para los procedimientos, las decisiones sobre la terapia puente (HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos de accidente cerebrovascular y la hemorragia y la duración de tiempo que un paciente no será anticoagulado . (C)

Recomendaciones clase IIa para terapia antitrombótica

Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc de 0, es razonable omitir el tratamiento antitrombótico (81, 82). (B)

Para los pacientes con FA no valvular con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que tienen ERC en fase terminal (aclaramiento de Creatinina [CrCl] <15 ml / min) o están en hemodiálisis, es razonable prescribir Warfarina (INR 2.0 a 3.0) para anticoagulación oral. (B)

Recomendaciones clase IIb para terapia antitrombótica

Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2 -VASc de 1 , ninguna terapia antitrombótica o tratamiento con un anticoagulante oral o aspirina puede ser considerado. (C)

Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crónica moderada a severa con puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor , el tratamiento con dosis reducidas de inhibidor directo de la trombina o del factor Xa puede ser considerado (por ejemplo, el Dabigatrán, rivaroxabán o apixabán) , pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas . (C)

En los pacientes con FA sometidos a intervención coronaria percutánea, los stentsconvencionales pueden ser considerados para minimizar la duración requerida del tratamiento antiplaquetario dual. La anticoagulación puede ser interrumpida en el momento del procedimiento para reducir el riesgo de sangrado en el lugar periférico de la punción arterial . (C)

Tras la revascularización coronaria ( percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor , puede ser razonable usar clopidogrel ( 75 mg una vez al día ) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina . (B)

Recomendación Clase IIb: La extirpación u oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda puede ser considerada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. (C)

Recomendaciones clase III para terapia antitrombótica

Ningún Beneficio 1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, y el inhibidor del factor Xa, rivaroxabán, no son recomendados en pacientes con FA y en la fase final de la ERC o en hemodiálisis debido a la falta de pruebas en los ensayos clínicos en relación con el balance de riesgos y beneficios. (C)

Daño 1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, no debe utilizarse en pacientes con FA y válvula mecánica de corazón. (B)

Consideraciones para la elección del anticoagulante*

Función Renal Warfarina Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Normal/ Leve Deterioro

Ajustar dosis para INR 2-3

150 mg BID(CrCl >30 mL/min)

20 mg HS(CrCl >50 mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID

DeterioroModerado


75 ó 150 mg BID(CrCl >30 mL/min)

15 mg HS(CrCl 30–50 mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID

DeterioroSevero


75 mg BID(CrCl 15–30 mL/min)

15 mg HS(CrCl 15–30 mL/min)

No hay recomendación

Etapa final de la ERC sin Diálisis


No recomendado(CrCl <15 mL/min)



Etapa final de la ERC con Diálisis





*La función renal debe ser evaluada antes iniciar inhibidores directos de la trombina o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente . CrCl debe medirse por el método de Crockoft -Gault .

Recomendaciones Clase I sobre Control de frecuencia

El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador beta o antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos Se recomienda para los pacientes con FA paroxística, persistente o permanente. (B)

La administración intravenosa de un bloqueador beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos es recomendada para disminuir la frecuencia cardíaca ventricular en la fase aguda en pacientes sin preexcitación. En pacientes hemodinámicamente inestables , la cardioversión eléctrica se indica (B)

En los pacientes que presenten síntomas relacionados con la FA durante la actividad, el adecuado control de la frecuencia cardíaca se debe evaluar durante el esfuerzo, ajustando el tratamiento farmacológico cuando sea necesario para mantener la frecuencia ventricular dentro del rango fisiológico. (C)

Recomendaciones Clase IIa y IIb sobre Control de frecuencia

El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo <80 lpm) es una estrategia razonable para el tratamiento sintomático de la FA. (B)

Amiodarona intravenosa puede ser útil para controlar la frecuencia en los pacientes críticamente enfermos sin preexcitación. (B)

La Ablación del nodo AV con la estimulación ventricular permanente es razonable para controlar el ritmo cardíaco cuando la terapia farmacológica es inadecuada y el control del ritmo no es alcanzable. (B)

Una estrategia de control de la frecuencia de forma laxa (frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm), puede ser razonable, siempre y cuando los pacientes se encuentran asintomáticos y la función sistólica del VI se conserva. (B)

Amiodarona oral puede ser útil para el control de la frecuencia ventricular cuando otras medidas no tienen éxito o contraindicados. (C)

Recomendaciones Clase III sobre Control de frecuencia

Ablación del nodo AV con la estimulación ventricular permanente no se debe realizar para mejorar el control de la frecuencia sin intentos previos para lograr control de la frecuencia con medicamentos. (C)

Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos no deben utilizarse en pacientes con IC descompensada, ya que pueden conducir a un mayor compromiso hemodinámico. (C)

En los pacientes con preexcitación y FA, la digoxina, los antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos, ó la amiodarona intravenosa no debe ser administrados, ya que pueden aumentar la respuesta ventricular y pueden dar lugar a la fibrilación ventricular. (B)

La dronedarona no debe utilizarse para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA permanente, ya que aumenta el riesgo de la variable combinada de ictus, IM, embolia sistémica, o la muerte cardiovascular. (B)

Pacientes con FA o flutter atrial de ≥ 48 h o duración desconocida :Anticoagulación con warfarina: 3 sem antes y 4 sem después de cardioversión (independiente de puntaje CHADS2 y método.

Si requiere cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, iniciar anticoagulación lo más pronto posible y continuar por 4 sem

FA o flutter atrial de < 48 h + alto riesgo de ataque: Heparina IV, HBPM, factor Xa o inhibidor directo de trombina: antes o inmediatamente después de CV, seguido de terapia de anticoagulación de larga duración.

Recomendaciones clase I para prevención de la tromboembolia

Recomendaciones clase IIa y IIb para prevención del tromboembolia

Pacientes con FA o flutter atrial de ≥ 48 h o duración desconocida: - Sin anticoagulación 3 semanas previas:TEE antes de CV Si NO se identifican trombos en atrio izquierdo : CV

SI hay presencia de trombo: Anticoagular antes de CV y 4 sem después

Anticoagulación con dabigatrán, rivaroxaban o apixaban es razonable por 3 sem antes a CV 4 sem después de CV

• Pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de tromboembolia: heparina IV, HBPM, nuevos anticoagulantes orales pueden ser considerados para CV

Recomendaciones clase I y IIa para cardioversión de corriente directa

Está indicada:Para revertir a ritmo sinusal , si no es eficiente, repetir CV Con RVR que no responde a terapias farmacológicasSi pre-excitación o taquicardia asociada a inestabilidad hemodinámica

• Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene durante un tiempo clínicamente considerable entre procedimientos

Recomendaciones clase I y IIa para cardioversión farmacológica

• Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida IV son útiles en CV de FA o flutter atrial

• Amiodarona es una opción razonable para CV farmacológica de FA

• Propafenona o flecainida (“pildora en el bolsillo”) para continuar terapia ambulatoria una vez observada la seguridad en su uso.

• No iniciar Dofetilida fuera del hospital ya que prolonga QT y puede llevar a torsade de pointes

• Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese mantiene durante un tiempo clínicamente considerable entre procedimientos

Recomendaciones clase I para el uso de Antiarrítmicos y control de ritmo sinusal

Antes de iniciar terapia antiarrítmica, tratar los precipitantes o causas reversibles de FA

Dependiendo de la enf cardiaca de base y las comorbilidades se recomienda el uso de:

A) Amiodarona D) FlecainidaB) Dofetilide E) PropafenonaC) Dronedarona F) Sotatol

• Considerar riesgo de pro-arritmia antes de iniciar terapia con cada medicamento

• Debido a su potencial toxicidad, Amiodarona puede usarse considerando el riesgo de su uso y la falla o contraindicación de otros agentes.

Recomendaciones clase II y III para el uso de Antiarrítmicos y control de ritmo sinusal

• La estrategia de control del ritmo con fármacos pude ser útil en pacientes con FA y taquicardiomiopatía.

• Continuar con la terapia actual con fármacos antiarrítmicos en el contexto de frecuentes recurrencias, bien toleradas de FA, cuando el fármaco ha reducido la frecuencia o los síntomas de la FA

• Los fármacos antiaritmicos pueden suspenderse si FA pasa a ser permanente, incluyendo dronedarona

• No se recomienda en uso de Dronedarona para FA en pacientes con clase funcional NYHA III y IV de falla cardiaca, o que hayan tenido un episodio de descompensación de la falla cardiaca en las últimas 4 semanas

Recomendaciones sobre ablación con catéter

Útil para la FA paroxística sintomática, refractaria o intolerante a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrítmicos , como estrategia de control del ritmo. Antes del procedimiento evaluar los riesgos del y resultados relevantes para cada paciente en particular

Razonable en FA persistente sintomática refractaria o intolerante a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrítmicos.

Considerada para FA sintomática prolongada (> 12 meses) FA persistente refractaria o intolerante a a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrítmicos.

La ablación con catéter puede ser considerada antes de la iniciación de la terapia con medicamentos antiarrítmicos

No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la terapia anticoagulante durante y después del procedimiento. No se debe realizar con la única intención de obviar la necesidad de anticoagulación.

Recomendaciones clase II y III en terapia Upstream

• El uso de un IECA o ARAII es razonable para prevencionprimaria de nuevos episodios de FA en pacientes con Falla cardíaca con LVEF

• El uso de IECA o ARA II puede ser útil en el contexto de hipertensión

• El uso de estatinas puede ser razonable en prevención primaria de FA después de cirugía de arterias coronarias

• Terapia con IECA, ARAII, o estatinas no es benéfico en prevención primaria de AF en pacientes sin enfermedad cardiovascular.

.Recomendaciones clase II para cirugía

• Recomendable en determinados pacientes con FA sometidos a cirugía cardiaca por otras indicaciones

• Un procedimiento quirúrgico único puede ser razonable en pacientes con FA altamente sintomática, sin adecuado manejo con otros enfoques

GRUPOS ESPECIALESMIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

- Anticoagulación independiente del CHA2DS2-VASc (nivel de evidencia B) -Antiarrítmicos pueden ser usados para disminuir recurrencia de FA. Puede ser terapia con amiodarona ,o disopiramida con beta-bloqueador o calcio-antagonista. (nivel de evidencia C)

-La ablación cuando de desea hacer control del ritmo y los medicamentos antiarrítmicos fallan o no se toleran. (nivel de evidencia B) -Sotalol, dofetilide y dronedarona pueden ser usados para control del ritmo. (nivel de evidencia C)

FALLA CARDIACA

- Está recomendado el uso de beta bloqueador o calcio antagonista no dihidropiridínicos en ICC compensada con fracción de eyección conservada. (nivel de evidencia B)

- Paciente con respuesta ventricular rápida por FA , se puede usar un beta-bloqueador IV (o un calcio antagonista) excluyéndose pre-excitación, congestión o fracción de eyección disminuida. (nivel de evidencia B)

- Ante la falta de pre -excitación , digoxina o amiodarona intravenosa se recomienda el control FC. (nivel de evidencia B)

- Control de la FC durante el ejercicio y en juste del tratamiento farmacológico. (nivel de evidencia C)

- Digoxina es eficaz para controlar la frecuencia cardiaca en reposo. (nivel de evidencia C)

- Digoxina + beta bloqueador ( o calcio antagonista) para controlar FC en reposo y durante el ejercicio. (nivel de evidencia C)

ENFERMEDAD PULMONAR

-Se recomienda un calcio-antagonista para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA y EPOC. (nivel de evidencia C) -La cardioversión urgente puede intentarse en pacientes con enfermedad pulmonar que a consecuencia de la FA entren en falla hemodinámica. (nivel de evidencia C)

- Cuando el tratamiento farmacológico es insuficiente o no se toleran se puede dar Amiodarona IV para control del ritmo y además es útil la ablación. (nivel de evidencia B)

- Taquicardiomiopatía y respuesta ventricular rápida se debe considerar ablación o estrategia de control del ritmo. (nivel de evidencia B)

- Amiodarona oral cuando no se controla la FC en reposo y con ejercicio a pesar del uso de Beta-bloqueador (calcio-antagonista) o digoxina, solos o combinados. (nivel de evidencia C)

- Falla cardiaca descompensada: No se debe usar Beta-bloqueador IV, calcio antagonistas IV ni dronedarona. (nivel de evidencia C)

-La administración de amiodarona o digoxina puede ser usada para disminuir la respuesta ventricular en paciente con FA + síndrome coronario agudo + disfunción severa del ventrículo izquierdo , falla cardiaca o inestabilidad hemodinámica (nivel de evidencia C)-la administración de calcio-antagonistas puede ser considerada para frenar una respuesta ventricular rápida, sólo en la ausencia de falla cardiaca significativa o inestabilidad hemodinámica. (nivel de evidencia C)

SINDROME CORONARIO AGUDO

- Cardioversión urgente en FA de novo con compromiso hemodinámico, isquemia en curso y necesidad de control de frecuencia. (nivel de evidencia C)

- Se recomiendan los Beta-bloqueadores IV en quienes se requiera disminuir la respuesta ventricular, y que esta FA curse sin: falla cardiaca, inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo. (nivel de evidencia C)-

- Puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o más, está aprobada la anticoagulación con Warfarina, a menos que ésta esté contraindicada. (nivel de evidencia C

HIPERTIROIDISMO

- Se recomiendan los beta-bloqueadores para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con tirotoxicosis a menos que esté contraindicado. (nivel de evidencia C)- Cuando este contraindicado el beta-bloqueador se recomienda el uso de un calcio-antagonista . (nivel de evidencia C)

WPWP

- FA + WPW + respuesta ventricular rápida + compromiso hemodinámico = Cardioversión. (nivel de evidencia C)

- FA +WPW + respuesta ventricular rápida SIN compromiso hemodinámico= Procainamida. IV, Ibutilide o se puede considerar ablación. (nivel de evidencia C)

- amiodarona IV, adenosina, digoxina (oral o IV), o calcio antagonistas CONTRAINDICADOS en WPW + pre-excitación . (nivel de evidencia B)

POST OPERATORIO DE CIRUGÍA CARDAIACA Y TORÁCICA

- Paciente de alto riesgo de FA post operatoria está indicado en uso de Amiodarona profiláctica. nivel de evidencia A)

- Usar beta bloqueador a menos que esté contraindicado. (nivel de evidencia A)

- Si no controla la FC con el beta bloqueador se puede usar un calcio antagonista. (nivel de evidencia B)

- para restaurar el ritmo sinusal se puede usar ibutilida o cardioversión.(nivel de evidencia B)

- Se debería administrar medicación antitrombótica. (nivel de evidencia C)- La administración profiláctica de Sotalol puede considerarse para

pacientes con riesgo de desarrollar FA o de colchicina post operatoria.(nivel de evidencia C)

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