LAS PRIMERAS RECOMENDACIONES SOBRE TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA

República Dominicana

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Presentación

1. Retos psicológicos de las inyecciones Niños Adultos 2. Educación terapéutica Adultos 3. Sitios de inyección 4. Cuidados del sitio de inyección 5. Almacenamiento y suspensión de la insulina Adultos 6. Proceso de inyección 7. El uso correcto del dispositivo tipo lapicera 8. El uso correcto de las jeringas 9. Tasas de absorción Insulina humana Insulinas premezcladas Análogos de insulina 10. Largo de la aguja Niños y adolescentes Adultos 11. Pliegue 12. Lipohipertrofia 13. Rotación de los sitios de inyección 14. Sangrado y hematomas 15. Embarazo 16. Cuestiones de seguridad 17. Desechando el material de inyección

Referencias

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Índice

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El Foro para la Técnica de Inyección (ForTI) se desarrolló para esta-blecer y promover mejores prácticas en la técnica de inyección por todos los involucrados en el cuidado de la diabetes.

Estas recomendaciones tienen el objetivo de concientizar sobre los resultados de las investigaciones más recientes relacionadas a la técnica de inyección y el impacto que puede tener ésta en la salud de las personas que requieren la aplicación subcutánea de insulina.

El ForTI se estableció después de la Tercera Reunión Internacional sobre técnica de inyección (Atenas 2009). A partir de esta reunión se hizo un consenso en donde se establecieron las recomendacio-nes internacionales sobre técnica de inyección.

Estas son las primeras recomendaciones sobre técnica de inyec-ción que surgen en República Dominicana y serán revisadas pe-riódicamente para incluir las conclusiones que surjan de futuros estudios.

El ForTI es un organismo autónomo convocado por la Sociedad Dominicana de Endocrinología y Nutrición, cuya misión es la de apoyar a las personas con diabetes que utilizan terapias inyecta-bles para lograr mejores resultados de control, que pueden ser influenciados al corregir la técnica de inyección. En la actualidad existen cerca de 1.13 millones de personas con diabetes en Re-pública Dominicana y de éstas, aproximadamente 57 mil utilizan terapias con inyectables.

El desarrollo del ForTI y las subsecuentes recomendaciones sobre técnica de inyección realizado con el apoyo de BD México HUB, con el respaldo de la industria farmacéutica cuyos tratamientos in-cluyen la inyección subcutánea de insulina y agonistas de GLP-1.

El ForTI se compromete a apoyar las recomendaciones de todos los involucrados en el cuidado de la diabetes y al desarrollo de las recomendaciones correspondientes. Cualquier comentario o su-gerencia son bienvenidos para garantizar que las recomendacio-nes siguen siendo relevantes y útiles para el presente y el futuro.

Presentación

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CLAVESUn consejo científico consultivo (Atenas, 2009) lideró una revisión de toda la evidencia disponible y decidió que para fortalecer la recomendación se debería usar lar siguiente escala:

Altamente recomendado

Recomedado

Punto no resuelto

Para un soporte científico se utilizó la siguiente escala:

Por lo menos se hizo un estudio aleatorio.

Por lo menos se realizó un estudio no aleatorio (o no controlado o epidemiológico).

Consenso de las opiniones de expertos basados en su extensa experiencia con pacientes.

Entonces, cada recomendación es seguida por una letra y un nú-mero (ej. A2 ). La letra indica el peso que debe tener cada re-comendación en la práctica diaria y el número, es el grado de soporte que tiene en la literatura médica. Las publicaciones más relevantes en una recomendación también están citadas. Existen pocos estudios clínicos aleatorios en el campo de la técnica de inyección (en comparación, con estudios sobre el control de la pre-sión arterial), así que la diferencia entre altamente recomendado versus recomendado se basa en la combinación del peso de la evidencia clínica, las implicaciones para el tratamiento de la diabe-tes y el juicio del grupo de expertos.

Estas indicaciones aplican a la mayoría de las personas con dia-betes que usan terapia inyectada, pero es inevitable que existan excepciones individuales para las cuales estas indicaciones deben ajustarse.

Estas recomendaciones se basan en el artículo llamado The New Injection Recommendations for patients with Diabetes (publicado en Diabetes & Metabolismo 2010, vol. 36).

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Retos psicológicos de las inyecciones

Los niños tienen un menor umbral al dolor en comparación con los adultos por lo que algunas veces encuentran a las inyeccio-nes incómodas. El profesional de la salud deberá hablar sobre el dolor, ya que muchos niños con diabetes no tocarán el tema de manera espontánea.18, 20

Para facilitar la aceptación del tratamiento inyectable, es reco-mendable hablar con el niño sobre la razón del uso de la insulina y explicarle los beneficios en su salud. Se pueden usar historie-tas, cuentos o dibujos.

A los niños más pequeños les pueden ayudar técnicas de dis-tracción (siempre y cuando no impliquen engaños) o la tera-pia de juego (por ejemplo, inyectar a un muñeco de peluche), mientras que niños mayores pueden responder mejor a Terapias Cognitivo Conductuales (TCC) cuando estén disponibles.19

TCC pueden incluir entrenamiento de relajación, visualización guiada, la exposición gradual, ensayo conductual activo, mode-lado y reforzamiento, así como la programación de incentivos.19

Algunos ejemplos de técnicas simples pero efectivas son:

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Niños

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Se recomienda que el profesional de la salud prepare a todas las personas con diabetes tipo 2 para un futuro tratamiento in-yectable, explicando la progresión normal de la enfermedad, señalando que puede incluir el tratamiento con insulina, lo cual no es signo de falla por parte del paciente.30

Hacer énfasis en los beneficios a corto y a largo plazo del buen control glucémico. El objetivo debe ser encontrar la combina-ción correcta de diferentes terapias incluyendo medicamentos inyectables que lleven a un buen control de la glucosa.31, 32

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Adultos

Para facilitar la adherencia a la terapia inyectable en niños y ado-lescentes, puede ser útil promover que decoren o personalicen las lapiceras o el estuche en donde guarden la insulina y/o de-más elementos que utilicen para su autocuidado.

Cantar y llevar el compás A manera de distracción se le puede pedir al niño que cante su canción favorita en el momento de la inyección.

Juegos matemáticosPara mantener la atención del niño, le puede pedir que lleve la cuenta regresiva desde 100, pero de dos en dos. Otra alternativa, es hacer que cuente todos los objetos de determinado color que se encuentran en la habitación.

RelajaciónCuando los músculos están relajados, sentirá menos do-lor. Pedirle al niño que apriete la mano de uno de sus padres y que al mismo tiempo tense el cuerpo mien-tras cuenta hasta 5, debe mantener la tensión por unos segundos; luego, contar despacio del 5 al 1, relajando gradualmente el cuerpo.

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Mediante imágenes e historias culturalmente apropiadas, el profesional de la salud puede mostrar cómo la terapia con insu-lina mejora tanto la duración como la calidad de vida.31

Es conveniente que el profesional de la salud refleje sus propias percepciones de la terapia con insulina y evite usar cualquier tér-mino que implique que dicho tratamiento es signo de fracaso, una forma de castigo o amenaza.33,34

Los dispositivos tipo lapicera tienen ventajas psicológicas sobre las jeringas y por eso suelen ser mejor aceptadas.31, 35-37

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3.

3.

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Educación terapéutica

El profesional de la salud debe tomarse su tiempo para explorar las ansiedades del individuo sobre el proceso de inyección y el tratamiento con medicamentos inyectables por si mismo.33,40

Se recomienda que el material educativo utilizado tenga más imágenes y menos texto.

Al principio del tratamiento con insulina u otro medicamento inyectable (y por lo menos cada año después de haber empeza-do la terapia), el profesional de la salud debería discutir:32-35, 38-41

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Adultos

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• Elrégimendeinyección.

• Elecciónymanejodeldispositivodeinyecciónusado.

• Selección,cuidadoyautoexploracióndelossitios de inyección.

• Técnicadeinyeccióncorrecta(incluyendorotacióndel sitio, ángulo de aplicación y el uso de pliegue o pellizco).

• Complicacionesdelainyecciónycomoevitarlas.

• Largoóptimodelaaguja.

• Desechosegurodepunzocortantesusados.

Asegurarse que cada uno de estos tópicos ha sido totalmente entendido.34

Se recomienda que la educación sobre la técnica de inyección se revise periódicamente y se lleve un registro en el plan indivi-dual de cuidado.

Se sugiere discutir la práctica de la inyección y, si es posible debería ser supervisada. Los sitios de inyección deben ser exa-minados y palpados, si es posible en cada visita o por lo menos cada mes.38, 40,41

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Sitios de inyección

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El diagrama muestra los sitios más comunes recomendados para la inyección subcutánea.

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Figura 1. Sitios de inyección recomendados.

Cuidados del sitio de inyección

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Los sitios deberían ser revisados y palpados por el paciente an-tes de la inyección.5, 6

Evitar el uso del sitio si muestra signos de lipohipertrofia, infla-mación, edema o infección hasta que el problema haya sido re-suelto.15, 49, 50 -55

Las inyecciones deben aplicarse en un sitio aseado y con las ma-nos limpias.56

Cuando el sitio de inyección no esté limpio puede lavarse con agua y jabón.56

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Brazos

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Abdomen

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Generalmente no se requiere la desinfección del sitio de inyec-ción; sin embargo, se pueden usar las toallitas con alcohol para hacer la asepsia antes de la aplicación en el hospital o en casa.6, 57-60

Si se utiliza alcohol antes de la inyección, se aconseja esperar a que seque antes de introducir la aguja para evitar ardor.

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Almacenamiento y suspensión de la insulina

La insulina en uso puede mantenerse a una temperatura fresca (menor a 28 °C) por un máximo de un mes después de su uso inicial y antes de la fecha de caducidad. Si la temperatura am-biente supera los 28 ºC, se recomienta mantener la insulina en refrigeración.

Evitar la exposición directa a la luz del sol y lugares con tem-peraturas extremas. Almacenar los medicamentos que no han sido abiertos en un área de la nevera en donde no sea viable la congelación.66, 67

La insulina turbia (ej. NPH y premezclas) se debe rotar suave-mente diez veces o invertirla diez veces (no agitar) hasta que los cristales de insulina se resuspendan y la solución se vuelva de color blanco lechoso.

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Adultos

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Proceso de inyección

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Consejos para hacer una inyección menos dolorosa:

• Si guarda la insulina en la nevera es recomendable sacarla por lo menos 10 minutos antes de su aplicación, para lograr una inyección más cómoda, debido a que la inyección de la insulina fría puede ser dolorosa.66, 67

• Usar agujas más cortas y más delgadas.157

• Utilizar una aguja nueva en cada aplicación.5, 6, 17, 36, 68

• Insertar la aguja con un movimiento suave y rápido a través de la piel.69

• Inyectar lentamente y asegurarse que el émbolo (jeringa) o el botón del pulgar (lapicera) ha sido totalmente presionado.69

• Si utiliza toallitas con alcohol, inyectar cuando el alcohol se ha secado totalmente.

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Rotar 10 veces Invertir 10 veces Inspección visual

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El uso correcto del dispositivo tipo lapicera

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A los dispositivos tipo lapicera se les debe hacer la prueba de seguridad (observar por lo menos una gota en la punta de la aguja), de acuerdo con las instrucciones del fabricante, antes de cada inyección. Una vez que se verifica el flujo de medicamen-to, se debe marcar la dosis deseada y posteriormente aplicar la inyección.36, 68

Las agujas para lapicera y los cartuchos de insulina deben ser usados por una sola persona y nunca deben compartirse debido al riesgo de una contaminación cruzada.37, 57

Las agujas para lapicera deben ser usadas una sola vez.3, 5, 6, 17, 59,

76, 77

Usar una aguja nueva en cada ocasión puede: reducir el riesgo de ruptura de la aguja dentro de la piel, obstrucción de la aguja y costos indirectos (ejemplo: abscesos).77

Despuésdeoprimirelbotóndelpulgarporcompleto,elindi-viduo debe contar 10 segundos antes de retirar la aguja con la finalidad de administrar la dosis completa y prevenir la fuga de medicamento. En caso de dosis altas puede ser necesario con-tar por más de 10 segundos.61, 69, 71, 74, 78, 79

Las aguja debe ser desechada con seguridad inmediatamente después de cada inyección y no se debe dejar colocada en la la-

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1. Verifique la fecha de caducidad y tipo de insulina.

5. Verifique el paso de la insulina, haciendo la prueba de seguridad.

9. Oprima el botón del pulgar comple-tamente y cuente hasta 10 o siga las recomendaciones del fabricante.

3. Resuspenda si es necesario.

7. Seleccione el sitio de inyección.

11. Quite la aguja de la lapicera.

2. Asegúrese de que hay suficiente insuli-na para una dosis.

6. Marque la dosis deseada.

10. Retire la aguja de la piel.

4. Coloque una aguja nueva.

8. Inserte la aguja en un ángulo de 90° ó 45º, según el largo de la aguja.

12. Desechelaagujacon seguridad.

picera. Esto previene la entrada de aire (u otros contaminantes) dentro del cartucho así como la fuga de medicamento, lo cual afecta la exactitud en la dosis siguiente.71-75

Ni se debe inyectar a través de la ropa. Como el largo de las agu-jas ha disminuido, con esta práctica aumenta el riesgo de que la insulina no llegue al tejido subcutáneo, sino sólo a la dermis.

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El uso correcto de las jeringas

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Una jeringa debe ser usada una sola vez y desecharse con segu-ridad.3, 5, 6, 17, 59, 76, 77

Para cargar la jeringa con insulina, primero se debe llenar la je-ringa con una cantidad de aire equivalente a la dosis que se va a aplicar y después inyectarlo dentro del vial para facilitar la extracción de la insulina.

Si se ven burbujas de aire en la jeringa, sujete la jeringa con la aguja hacia arriba, dé unos golpes al barril para llevarlas hacia arriba, luego expulse las burbujas de aire empujando el émbolo.

Para evitar fuga de la insulina después de la inyección, se re-comienda presionar lentamente el émbolo al momento de la inyección y esperar por lo menos 10 segundos antes de retirar la aguja.

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Tasas de absorción

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La inyección intramuscular de cualquier tipo de insulina debe evitarse debido a que una absorción más rápida puede provo-car hipoglucemia severa.95, 96

Los muslos y caderas son los sitios de inyección recomendados cuando se utiliza la insulina NPH (acción intermedia) como insu-lina basal, ya que la absorción es más lenta en éstos sitios.43, 97

El abdomen es el sitio recomendado para la insulina de acción rápida, debido a que la absorción es más rápida ahí.16, 44, 46, 98-100

La absorción de la insulina humana de acción rápida en el adulto mayor puede ser lenta, por lo que este tipo de insulina no debe ser usada cuando se requiere un efecto rápido.14, 101

Nota: La acción de la insulina puede sobreponerse.

Masajear el sitio de inyección antes o después de la aplicación puede acelerar la absorción por lo que no es recomendable.5, 6, 70

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Insulina humana

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La premezcla de insulina (humana o análoga) debería aplicarse en el abdomen por la mañana para aumentar la velocidad de

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Insulinas premezcladas

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Los análogos de insulina tanto de acción rápida o prolon-gada pueden aplicarse en cualquier sitio de inyección, debido a que la tasa de absorción no es sitio especifica.81-85

La aplicación de los análogos de acción rápida no debe ser in-tramuscular (IM).82, 83, 86

Las inyecciones intramusculares de los análogos de acción pro-longada deben evitarse por el riesgo de hipoglucemia severa o control errático.89, 90

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Análogos de insulina

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Día. Noche.

absorción de la insulina de acción rápida con la finalidad de cu-brir la glucosa después del desayuno.12

La insulina premezclada debería aplicarse en los muslos o cade-ras antes de la comida de la tarde ya que provoca una absorción más lenta y disminuye el riesgo de hipoglucemia nocturna.93, 97

Masajear el sitio de inyección antes o después de la aplicación puede acelerar la absorción por lo que no es recomendable.5, 6, 70

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Cuando se inyecten análogos tanto de acción rápida como pro-longada, se deben aplicar en diferentes sitios, aún si se inyectan varias veces al día.

Es conveniente repartir las dosis altas de insulina en dos inyec-ciones, (aplicadas simultáneamente). El límite para dividir la do-sis no esta establecido pero lo aceptable sería a partir de 40 unidades de insulina.5, 6

Darmasajeantesodespuésdelainyecciónpuedeacelerarlaabsorción de la insulina, por lo que no es recomendable.5, 6, 70

Los análogos de insulina de acción prolongada (glargina o dete-mir) no se deben mezclar.

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Largo de la aguja

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No hay ninguna razón clínica para recomendar agujas más lar-gas de 6 mm para los niños y adolescentes.118

Niños y adolescentes que utilizan agujas de 5 ó 6 mm deberían hacer pliegue en cada inyección.9, 83, 86, 110, 112-117, 156, 157

En la mayoría de los casos, la aguja de 4 mm puede insertarse en ángulo de 90° sin hacer pliegue.9

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Niños y adolescentes

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Si sólo hay disponible la aguja de 8 mm (como es generalmente el caso de los usuarios de jeringa), es indispensable hacer plie-gue para aplicar la insulina en los muslos.111, 118, 119

Las inyecciones en los brazos se recomiendan hacer con pliegue y de ser necesario con ayuda de un tercero.

Evite introducir el dispositivo de lapicera haciendo presión para evitar el sangrado de la piel durante la inyección, además de que la aguja puede penetrar más profundamente de lo previsto y entrar en el músculo.

No existe ninguna razón clínica para recomendar agujas de más de 8 mm de largo.105, 119, 132

Las agujas para lapicera de 4, 5 y 6 mm son adecuadas para to-das las personas con diabetes sin importar el IMC; no se requiere hacer pliegue; particularmente usando la aguja para lapicera de 4 mm.9, 74, 104, 106 – 108, 156, 157

Las inyecciones con agujas más cortas (4, 5, 6 mm) deberían ha-cerse en ángulo de 90°.9, 74, 106-108, 130

Para prevenir posibles inyecciones intramusculares, cuando se inyecte en muslos o abdómenes muy delgados, aún con agujas cortas (4, 5 y 6 mm), se puede justificar el uso de pliegue.9, 105, 106,

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Adultos

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Individuos que utilizan agujas de 13 mm de largo deberían ase-gurarse de hacer pliegue e insertar la aguja en un ángulo de 45° al inyectar, para evitar la inyección IM.105, 131

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Pliegue

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Todas las personas con diabetes deberían ser entrenadas sobre la técnica correcta de la aplicación de insulina con pellizco, des-de el inicio de la terapia inyectable. (Ver fig. 2)

El pliegue de la piel no debe hacerse apretando con tanta fuer-za que provoque palidez de la piel o dolor.

La secuencia óptima debería ser:

• Hazunpliegueenlapiel.

• Insertalaagujaenángulode90°.(Ver figura 3)

• Administrarelmedicamento.

• Dejalaagujadentrodelapielporalmenos10seg.despuésde haber presionado el émbolo completamente.

• Retiralaagujadelapiel.

• Desechalaagujausadaconseguridad.(Ver sección 17)

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Largo de aguja 4 y 5 mm 6 y 8 mm 13 mm

Inyección 90º (ángulo recto) Con pellizco a 90º Con pellizco a 45º*

* No recomendable en niños y adolescentes.

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Figura 2. Correcto a la izquierda, incorrecto al centro y a la derecha

Figura 3. El ángulo correcto cuando se hace pliegue es de 90°

Lipohipertrofia12

Se recomienda examinar los sitios de inyección en cada visita al médico, si se detecta cualquier anormalidad debe ser documen-tada dentro del plan de cuidado individual. Si ya existen lipo-hipertrofias en los sitios es conveniente monitorearlas en cada visita.41, 138

Se sugiere capacitar a las personas para que ellas mismas exami-nen los sitios de inyección y detecten lipohipertrofias.41, 138

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Utilizando diversas herramientas disponibles, tales como hacer dos marcas de tinta en los bordes opuestos de la lipohipertrofia permite medir el tamaño de la “lipo” y llevar un registro para seguimiento a largo plazo. Si está visible el área de la lipohiper-trofia también podría ser fotografiado con la misma finalidad.

Se debe advertir al paciente que no debe inyectarse en áreas en donde hay lipohipertrofia hasta que el tejido regrese a la norma-lidad (lo cual puede llevar de meses a años).139, 140

Al cambiar el área de inyección de lipohipertrofia a sitios en donde el tejido es normal, a menudo requiere una disminución en la dosis de insulina inyectada. La cantidad de cambio varía de un individuo a otro y debe estar guiada por el resultado del monitoreo de glucosa.50, 140

Se debe tener precaución, debido a que una excesiva reducción de la dosis podría conducir a una descompensación metabólica.

La mejor medida preventiva para las lipohipertrofias incluye la rotación del sitio de aplicación en cada inyección, y no reutilizar las jeringas o agujas para lapicera.136, 137, 139, 141-143

A pesar de ser menos frecuente la lipoatrofia (que es un desga-te del tejido subcutáneo), también en caso de detectar una se debe dejar descansar el sitio de inyección.

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Ejemplos de lipohipertrofia.

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Rotación de los sitios de inyección

13

A la persona con diabetes se le debe enseñar un esquema de rotación que sea fácil de seguir, desde que se indica el trata-miento con inyecciones.146, 147

Un esquema con una efectividad probada consiste en dividir el sitio de la inyección en cuadrantes (o mitades, cuando se utili-zan los muslos o caderas), utilizando un cuadrante por semana y siempre en movimiento en la misma dirección, ya sea en senti-do de las manecillas del reloj o al contrario.148 (Ver figuras 4 y 5)

Las inyecciones deben estar espaciadas por lo menos 1 cm con la finalidad de evitar repetir el trauma en el tejido.

El profesional de la salud debe verificar que el esquema de ro-tación se está siguiendo en cada visita y, en caso necesario, dar alguna recomendación.

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Figura 4. El patrón de rotación para el abdomen por cuadrantes.

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Figura 5. Patrón de rotación en mitades, para muslos y glúteos.

Sangrado y hematomas

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Las personas deben estar seguras de que el sangrado y hema-tomas no parecen tener consecuencias adversas clínicas en la absorción o la acción de las terapias inyectables.149, 150

Si persiste la aparición de hematomas se recomienda revisar la técnica de inyección.

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Embarazo15

Las mujeres embarazadas con diabetes (de cualquier tipo) quie-nes continúen inyectándose en el abdomen deberán aplicarse la insulina haciendo pellizco.151

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Darmasajeantesodespuésdelainyecciónpuedeacelerarlaabsorción de la insulina, por lo que no es recomendable.5, 6, 70

Bajo ninguna circunstancia ningún profesional de la salud debe reenfundar agujas usadas; por lo tanto, deberían utilizar ya sea jeringas o agujas de seguridad.153

Cualquier profesional de la salud que requiera hacer pliegue para administrar insulina a un paciente, debe tener cuidado para evitar pincharse a si mismo con una aguja que traspase la piel del paciente.

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Cuestiones de seguridad

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Duranteelúltimotrimestresedebeevitarlazonadeinyecciónabdominal, es más recomendable utilizar los laterales del abdo-men haciendo pellizco.

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Los profesionales de la salud deben ser conscientes de las regu-laciones locales en relación con el desecho de objetos punzo-cortantes y deben tener presente las consecuencias del desecho inadecuado de éstos (por ejemplo, las lesiones por pinchazo de aguja para otros, como niños, personal de limpieza, etcétera).154

A las personas con diabetes se les debe instruir sobre el correc-to desecho de punzo cortantes desde que empiezan con algún tratamiento inyectable.

Cuando sea posible, se puede utilizar un dispositivo que corte la aguja. Se puede llevar en el kit de inyección.

Bajo ninguna circunstancia materiales punzantes deben ser eli-minados en la basura pública o sistema de residuos domésticos.

Los dispositivos tipo lapicera vacíos pueden ser desechados en los residuos domésticos siempre y cuando se les haya removido la aguja.

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Desechandoel material de inyección

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Dispositivoparacortaragujas.

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Esperanza Amoros

María Rosa Belliard

Yicenia Brito

Nalini Campillo

Alejandra Cuevas González

Alicia García García

Edgar González Mañón

Ricardo Martínez

Gabriela Pérez Arias

Sandra Reyes

JoséRodríguezDespradel

Carmen Luisa Santana

Zoila Suero

Radyvelka Then

Jacqueline Urbáez

Confesora Valdez

Janet Vélez

Colaboradores

Impreso con el apoyo de

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